Casos Clinicos

Casos Clnicos, Anatoma I

Nstor G. Martnez Danes. Ciudad Universitaria de Caracas, Julio de 2009
Unidad I: Miembro Superior

Caso I
El seor Bruno Tovar de 42 aos de edad,
comerciante ha presentado dolor en el
hombro derecho de manera recurrente y con
intervalos de acalmia de ms o menos 2
meses, desde hace 3 aos. Cuando se inicia
el dolor el refiere que no puede separar su
brazo del cuerpo a mas de 30 grados, por lo
cual no puede ponerse la camisa ni peinarse.
Fue a consultar al mdico y este despus que
lo examina le indico un estudio radiolgico
de hombro.
Diagnstico
La articulacin del hombro est formada
por los huesos de la escpula y el hmero y
recubiertos por cartlago que permiten un
movimiento de la articulacin suave e
indoloro, comprende unos ligamentos que
refuerzan a la cpsula y dan estabilidad al
hombro: el ligamento coracohumeral o
superior y los ligamentos glenohumeral
superior, medio e inferior.
Sobre la cabeza del hmero se sita el
espacio subacromial, formado por las
siguientes estructuras: la articulacin
acromioclavicular, el acromion, el ligamento
coracoacromial y la apfisis coracoides.
Estudio radiolgico de hombro.
En el interior de este espacio

encontramos el manguito de los tendones
rotadores y la porcin larga del tendn del
bceps. El manguito de los rotadores est
formado por los tendones de cuatro
msculos que tienen su origen en la escpula
y se insertan en humero. Estos msculos son
el subescapular, el supraespinoso, el
infraespinoso y el redondo menor.
La funcin los msculos del manguito

rotador es estabilizar la articulacin del
hombro al elevar el brazo y a su vez realiza la
flexin y la rotacin externa del brazo.
En este espacio tenemos una bursa (bolsa
subacromial) situada entre la escpula y
manguito de los rotadores para evitar que
ste roce contra el acromion.
La causa ms frecuente de dolor de
hombro es la inflamacin de los tendones
que forman el manguito de los rotadores
(tendinitis) y la inflamacin de la bursa
subacromial (bursitis), suelen ser los
causantes
del
llamado
sndrome
subacromial, el cual se produce como
consecuencia del roce y la irritacin
mecnica del manguito de los tendones
rotadores por una disminucin del espacio
subacromial (espacio entre el acromion y la
cabeza del humero donde discurren dichos
tendones).
Las fases por las que pueden pasar las
lesiones del manguito son: primero edema e
inflamacin del manguito, especialmente
frecuente en el tendn supraespinoso, en
una segunda fase fibrosis y engrosamiento
del tendn para al final producirse si no se
trata adecuadamente una rotura del
manguito.
A travs de los estudios radiolgicos
realizados y la sintomatologa del paciente
se puede llegar a la conclusin de que su
afeccin es producto de la inflamacin de la
bolsa subacromial. Las bursas son cavidades
llenas de lquido sinovial situadas en sitios
tisulares donde tendones o msculos pasan
sobre prominencias seas cerca de las
articulaciones. Su funcin es facilitar el

movimiento y reducir la friccin entre las
partes en movimiento.
Cuando una bursa se infecta, sufre un
traumatismo o se lesiona, la condicin
resultante se llama bursitis. As
pues
encontrando la presencia en la radiografa de
una estructura blanquecina cercana al
espacio subacromial, se puede inferir que el
paciente presenta una anomala a nivel de la
bolsa subacromial. La reduccin del espacio
subacromial puede ser esttica o dinmica.
El mejor ejemplo de la reduccin esttica
de este espacio es la aparicin de osteofitos
acromiales (deformidad o excrecencia sea
que se produce en la proximidad de las
articulaciones) que se proyectan hacia la
cabeza humeral. Cuando hay una debilidad
de los msculos del manguito rotador, que
normalmente funcionan domo depresores
de la cabeza humeral en la abduccin, hay
una reduccin dinmica de este espacio al
abducir el brazo.
Inflamacin de bolsa subacromial o

subdeltoidea.
coracobraquial, pectoral mayor y

menor
Preguntas orientadoras sobre

el caso clnico
1.- Qu estructuras anatmicas se pueden
identificar en el estudio radiolgico?
Hmero: Difisis, epfisis, tubrculo

mayor, cuello anatmico, cuello
quirrgico.
Escapula: Cavidad glenoidea, apfisis
coracoides, acromion, fosa
subescapular.
Clavcula.
Arcos y espacios intercostales.
2.- Qu nervios participan en la

informacin del dolor que refiere el
paciente?
Nervio Axilar: Ramo cutneo braquial

lateral superior.
Nervio Supraclavicular
3.- Qu palabras les ayudan a aumentar su

lxico mdico?
5.- Cmo clasifica la articulacin del

hombro (Escapulohumeral)?
La articulacin escapulo humeral es una
articulacin del tipo:
Sinovial o Diartroidea
Simple, ya que posee dos superficies
articulares
Compleja, por la presencia de un
labrum glenoideo que permite
ampliar y estabilizar las superficies
articulares
Esfrica, y multiaxial
Sus superficies articulares son: la
cabeza del hmero y la fosa o
cavidad glenoidea.
Sus medios de unin son: una
capsula laxa y los ligamentos
glenohumeral y coracohumeral.
El complejo articular del hombro
incluye
a
las
articulaciones
acromioclavicular
y
esternoclavicular.
Bursitis, tendinitis.
6.- Qu funcin
supraespinoso?
4.- Qu elementos anatmicos participan
en los movimientos del hombro?
Articulacin Escapulohumeral.
Articulacin Acromioclavicular
Articulacin Esternoclavicular
Msculos: Supraespinoso,
Infraespinoso, teres menor, teres
mayor, subescapular,
tiene
el
msculo
Es el principal msculo responsable del

movimiento de abduccin y a la vez es
rotador lateral
7.- Comparado el estudio radiolgico con

el de un paciente que no refiera dolor, que
diferencias se pueden encontrar?
En un paciente que no refiere dolor no se

observara dicha mancha blanquecina
correspondiente a la afeccin de la bursa
subacromial o subdeltoidea.
3.- En dicha regin, qu podemos

identificar como contenido y continente?
Caso II
El joven L. Medina de 25 aos de edad,
estudiante, al intentar brincar una pared
perdi el equilibrio ocasionndose herida
punzo penetrante en la base de la axila
izquierda con elementos cortantes que
protegan el borde superior de la pared.
Ingresa por emergencia y el interno de
guardia se ve en la necesidad de recordar la
anatoma de la regin a fin de presentarle el
caso al cirujano.
Continente:
Preguntas Orientadoras sobre

el caso clnico
1.- Qu estructuras anatmicas pueden

estar lesionadas?
Piel de la regin axilar, tejido subcutneo,
fascia axilar, vena axilar, terminaciones de
los fascculos del plexo braquial o inicio de
sus ramos terminales, pectoral menor.
2.- Si el paciente no puede flexionar la
mano, Qu elemento anatmico es posible
que est lesionado?
El nervio mediano, y el nervio ulnar,
nervios que inervan a los msculos flexores
radial y ulnar del carpo, respectivamente as
como al musculo palmar largo (mediano).
Pared Anterior: Msculos pectoral

mayor y menor
Pared
Posterior:
Msculos
subescapular, teres mayor y dorsal
ancho.
Pared
Lateral:
Msculo
coracobraquial
Pared Medial: Msculo serrato
anterior, costillas
y
espacios
intercostales.
Base cuadrangular: Piel, tejido
subcutneo, fascia axilar.
Contenido:
Plexo Braquial
Vena Axilar
Arteria Axilar
Ganglios linfticos axilares
4.- Cmo se puede abordar dicha regin en

el cadver para su estudio?
Por la pared anterior, disecando al

msculo pectoral mayor y menor.
Participan todos
miembro superior.
5.- Qu importancia tienen los ndulos

linfticos de sta regin?
2.- Cmo denominamos la regin interna

del codo?
Estos drenan la linfa del miembro

superior, de la regin axilar y de la mama.
Caso III
El seor A. Cardozo tiene 56 aos de edad, es
economista y trabaja en la Bolsa de Caracas.
Todos los jueves en la maana va al Valle Arriba
Country Club a jugar golf. El refiere que tiene
dolor en la regin interna del codo izquierdo por
lo que se ha distanciado de su prctica deportiva.
los
elementos
del
Epicndilo medial o Epitrclea.
3.- Cmo podemos explicar el dolor que

refiere el seor Cardozo?
El codo del golfista se produce por uso

excesivo de los msculos que flexionan los
dedos y la articulacin de la mueca.
La epicondilitis medial, ocurre por
desgarro del origen de los msculos flexores
de la mueca: flexor radial del carpo, flexor
ulnar del carpo, lo que provoca una tendinitis
en el tendn de origen de estos msculos
ubicado en el epicndilo medial del hmero.
4.- Cmo clasificamos la articulacin del

codo?

el caso clnico
1.- Qu elementos anatmicos participan
en el movimiento del jugador de golf?
Articulacin hmero-radial:
Superficies articulares: Fosa radial y
cndilo humeral.
Medios de Unin: Cpsula y
ligamento colateral radial.
Sinovial o Diartroidea.
Simple, dos superficies articulares.
Articulacin hmero-ulnar:
Superficies
articulares:
Trclea
humeral y escotadura troclear.
Medios de unin: Cpsula y

ligamento colateral ulnar.
Sinovial simple o Diartroidea.
Simple, dos superficies articulares.
Bisagra o troclear, uniaxial.
Articulacin radio-ulnar proximal.

Superficies articulares: Escotadura
radial de la ulna, cpula radial y
ligamento anular.
Medios de unin: Cpsula y
ligamentos cuadrado y anular.
Sinovial o Diartroidea.
Compuesta,
tres
superficies
articulares.
Pivote o trocoide, uniaxial.
5.- Cmo est asegurada la irrigacin de

dicha zona?
Por el circuito arterial del codo,
anastomosis de las arterias colateral ulnar y
recurrente ulnar, de la colateral radial con la
recurrente radial, y de la recurrente
intersea con los circuitos anteriores.
7.- Si el Sr. Cardozo tuviera una lesin del

nervio ulnar en la regin axilar, qu
impedimento presentara?
Presentara perdida de inervacin y
movilidad de los msculos de la regin
hipotenar de la mano, del msculo flexor
ulnar del carpo, as como de la porcin
medial del msculo flexor profundo de los
dedos y del aductor del pulgar.
Caso IV
El seor C. Tlamo de 38 aos, ingeniero
mecnico que trabaja en la Ford de Valencia,
juega tenis desde que tenia 16 aos, pero en
los ltimos 4 meses practica 2 veces por
semana porque se esta preparando para un
campeonato. El refiere que ha tenido
molestias en el codo cuando hace el revs,
pero manifiesta que en los ltimos tres das
no ha podido practicar porque tiene dolor en
la regin externa del codo derecho lo cual le
impide el movimiento.
6.- Qu participacin tiene el nervio radial?
El nervio radial inerva a todos los

msculos extensores y del compartimiento
posterior del miembro superior as como al
msculo supinador y braquiorradial.

el caso clnico
1.- Qu elementos anatmicos tienen
relacin con el lado externo del codo?
Msculos: Extensor Ulnar del Carpo,

Supinador, Extensor Radial largo del
Carpo, Extensor Radial corto del
Carpo, Braquiorradial, Ancneo,
Extensor Comn de los Dedos,
Extensor del Meique.
Arterias: Braquial Profunda y
Recurrente Radial.
Vena Ceflica.
Nervios: Radial y Musculocutneo
En la supinacin participan la articulacin

Radio-Ulnar Proximal y el msculo supinador,
braquiorradial y bceps braquial.
En la extensin participan los msculos:
extensor radial largo del carpo, extensor
ulnar del carpo, extensor del meique,
extensor comn de los dedos, ancneo y
extensor radial corto del carpo.
4.- Al disecar la regin del codo Qu

elementos identificara?
Msculos epicondileos laterales y

mediales, bceps braquial, arteria braquial
bifurcndose, nervio mediano, venas ceflica
y baslica, M venosa del antebrazo.
2.- Cmo explicar el dolor que refiere el

Ing. Tlamo?
El dolor que refiere el paciente es una

inflamacin de los tendones musculares que
presentan insercin en el epicndilo lateral,
producto de la actividad intensa realizada
por el individuo.
3.- Qu estructuras anatmicas participan

cuando hace el revs?
En el movimiento de revs hay dos

movimientos, estos son el de supinacin y el
de extensin.
Caso V
El atleta M. Muoz de 20 aos,
estudiante de ingeniera perteneciente a la
seleccin de ftbol de su universidad.
Presenta una cada aparatosa como se ve en
la foto tomada por un aficionado (futbolista
de camisa azul). Al recuperarse le manifiesta
al mdico que le duele la mueca derecha y
no puede realizar movimientos de extensin.
El mdico que lo examino noto que Muoz
manifestaba dolor al palpar el fondo de la
tabaquera anatmica en la mano derecha.
2.- Qu entendemos por tabaquera

anatmica?
La Tabaquera Anatmica es la depresin
que se localiza en la extensin del dedo
pulgar, limitada anteriormente por el tendn
del abductor largo del pulgar y del extensor
corto del pulgar, y posteriormente por el
extensor largo del pulgar.

el caso clnico
1.- Qu elementos anatmicos explican la
aparicin de dolor y la dificultad de realizar
movimientos de extensin?
En la regin dorsal de la mano se

encuentran las estructuras interseas y los
ligamentos radio-Ulnar, carpometacarpianos
y intermetacarpianos. Tambin se encuentra
el ligamento radiocarpiano dorsal y el
ligamento ulnarcarpiano dorsal.
En la regin palmar de la mano se
encuentran los ligamentos radiocarpiano
palmar y el ligamento ulnarcarpiano palmar.
La mayora de los msculos extensores de
la mano se originan en el epicndilo lateral,
entindase msculos extensores del carpo y
extensores de los dedos, debido al
traumatismo es posible que estos elementos
anatmicos involucrados sean los causantes
del dolor del individuo.
3.Qu
estructuras
anatmicas
constituyen el contenido y continente de la
tabaquera anatmica?
Limitada anteriormente por el tendn del
abductor largo del pulgar y del extensor
corto del pulgar, y posteriormente por el
extensor largo del pulgar. Contiene a la
arteria Radial.
4.- A qu se puede deber el dolor que

aparece al palpar el fondo de la tabaquera
anatmica?
En el fondo de la Tabaquera Anatmica se

encuentra el Hueso Escafoides, se puede
decir que el dolor que el paciente refiere es
una fractura de dicho hueso, ya que es la
fractura ms comn en esta zona de la
mano.
5.- Qu elementos seos podemos

identificar en un estudio radiolgico de la
mano?
Radio, ulna, huesos del carpo: escafoides,
semilunar, pisiforme, piramidal, ganchoso,
grande, trapezoide y trapecio,

metacarpianos y falanges.
huesos
6.- Qu diferencias encontraramos entre

un estudio radiolgico de un nio de 5 aos
y el Sr. Muoz?
La osificacin de los huesos de la mano

sigue un patrn para cada edad es por eso
que encontramos grandes diferencias entre
un nio de 5 aos y el Sr. Muoz.
La apfisis estiloides del radio an no est
soldada a los huesos del carpo, es por eso
que en una radiografa de un nio se puede
observar una separacin, en esta separacin
se localiza un cartlago el cual es un poco
transparente. Adems la apfisis estiloides

de la ulna an no se ha formado.
Al nivel de los huesos del Carpo se puede
observar el Hueso Grande, el Ganchoso, el
Piramidal y el Trapecio, el Escafoides y el
Trapezoide puede que no sean observables.
El Pisiforme nunca se observara en una
radiografa de un nio de 5 aos porque se
desarrolla entre los 8 y 10 aos d vida.
A nivel de los Metacarpianos se puede ver
que el Primer Metacarpiano gira su ncleo
de osificacin proximal mientras que los
ltimos cuatro metacarpianos tienen sus
ncleos de osificacin distal. En las falanges
se observa que los ncleos de osificacin son
distales.
Unidad II: Miembro Inferior
Caso I
La seora Crdenas, de 78 aos de edad
es encontrada por su nieto tumbada en el
suelo, boca arriba, con un dolor muy intenso
que se produjo al resbalar sobre el suelo
pulimentado del recibidor. Ella le cuenta al
nieto que escuch un chasquido claro al caer.
Lo primero que le llam la atencin al nieto
es la rotacin lateral y el acortamiento
notable del miembro inferior derecho con
relacin al izquierdo. La abuela no se puede
levantar ni tampoco mover el pie del suelo, y

al tratar de hacerlo nota un dolor
insoportable. El nieto llam a una
ambulancia a fin de trasladarla a un centro
de hospitalario de emergencias.
El mdico de guardia observ un
acortamiento llamativo del miembro inferior
derecho con relacin al izquierdo, aparte de
la rotacin lateral. Durante la palpacin de la
zona se desencadena dolor, pero no se
advierte una tumefaccin clara. El
movimiento pasivo del muslo induce un
intenso dolor.
radiolgicos.
Se
solicitaron
estudios
Explicacin de sntomas:
El paciente refiere una serie de sntomas
los cuales comprometen la porcin proximal
fmur, estos sntomas son dolor agudo y
limitacin del movimiento en la parte
afectada. Adems, dichos sntomas pueden
venir acompaados en la mayora de los
casos de: hinchazn, piel enrojecida, calor
alrededor del rea afectada y movimiento
disminuido cercano a la articulacin.
Diagnstico
Luego de la realizacin de los
exmenes correspondientes: fsicos y
radiolgicos, y el estudio de los sntomas
antes descritos, se puede derivar que la
lesin esta a nivel de la epfisis proximal del
fmur, especficamente en el macizo
trocanterico, el cual est comprendido por
los trocnteres y el cuello anatmico del
fmur. Si el cuello anatmico es el que esta
afectado, es probable que esto ocasione una
traccin en los msculos pelvitrocantericos
ocasionando el acortamiento de la pierna.
Una posible razn por la que no se observa
una tumefaccin clara podra deberse a al
ubicacin intraarticular del cuello anatmico
evitando as la observacin de algn tipo de
sangrado, si lo hubiera.
Caso II
El Sr. A. Fermn de 54 aos de edad al
trasladarse como pasajero entre el
aeropuerto de Maiqueta y la ciudad de
Caracas, recibe traumatismo en miembros
inferiores al chocar el vehculo donde
viajaba. Logra bajarse del carro y al intentar
caminar descubre que no puede mover la
pierna derecha y menos apoyarse en la
misma. Es atendido por el servicio de
emergencia vial colocando inmovilizacin
con frula neumtica y es traslado a un
centro asistencial donde es atendido y
operado a las 24 horas.
Un estudio radiolgico realizado en el post
operatorio demuestra cmo qued su
miembro inferior derecho.
10
Diagnstico
Luego de la realizacin de los exmenes
correspondientes, se puede determinar que
la lesin es a nivel de la epfisis distal del
fmur, ya que la radiografa revela una
fractura a este nivel, provocando as la
inmovilizacin de la pierna y la incapacidad

de apoyarse en ella debido a la perdida de
continuidad sea.
Unidad III: Cabeza y Cuello

Caso I
Diagnstico
El joven A. Meja de 18 aos de

edad, estando disfrutando de unas fiestas de
carnaval en la ciudad de Carpano, es
agredido con vidrio de botellas rotas en la
regin lateral de la cara, ocasionndole una
herida punzo penetrante en la mejilla
izquierda a 1 cm. por debajo del hueso
malar.
Acude al hospital de la localidad
donde es atendido por el mdico de guardia
quien luego de hacer asepsia y antisepsia,
procede a suturar la herida.
El joven Meja, adems del dolor en
la zona afectada, comienza a notar a las 24
horas aumento de volumen, rubor, calor, y a
las 48 horas secrecin acuosa por la herida.
Dicha clnica fue aumentando
pasar las horas ameritando consultar a
cirujano mxilo facial en la ciudad
Caracas, quien hizo el diagnstico y
tratamiento adecuado.
al
un
de
el
El paciente presenta:
Dolor en la zona afectada.

Aumento de volumen a las 24 horas.
Rubor y calor en la zona afecta.
Secrecin acuosa por la herida a las
48 horas.
Debido a la ubicacin de la herida

pudieran estar afectadas entonces las
siguientes estructuras anatmicas:
El msculo masetero, que se ubica en la
regin lateral de la cara, anterior y
externamente a la glndula partida, ste se
inserta en el hueso cigomtico por lo que se
encuentra en la regin afectada, siendo la
herida un centmetro por debajo del hueso
cigomtico.
Se
encuentra
inervado
sensitivamente por ramos del nervio
trigmino que en este caso seran los
receptores del dolor que refiere el paciente.
11
El msculo buccinador en un plano ms

profundo constituye el plano muscular de la
mejilla. ste msculo se encuentra
atravesado por el conducto parotdeo o
conducto de Stenon, por lo que dicho
elemento se podra ver tambin afectado.
Diagnstico
Glndula Partida, contenida en una

celda limitada por el borde posterior del
msculo
masetero,
el
msculo
esternocleidomastoideo y la articulacin
temporo-mandibular por arriba. Es la ms
voluminosa de las glndulas salivares y est
atravesada por el Nervio Facial que si llegara
a estar comprometido en la herida se veran
afectados los msculos de la mmica a los
cuales presta inervacin.
El Conducto parotdeo (de Stenon) es el
elemento excretor de la glndula que se
origina de los lbulos de la Glndula
Partida. El seccionamiento de este, podra
explicar la secrecin acuosa que presenta el
paciente que no es ms que saliva que se
aloja en el tejido de la regin afectada y
podra producir alguna infeccin que
explicara el rubor y calor presentados.
Caso II
Una paciente femenina de 40 aos de edad,
consulta al mdico por presentar aumento
de volumen en el espacio submandibular
derecho, as mismo, el mdico la examina y
evidencia un ndulo renitente doloroso a la
palpacin y el cual se exacerba con la
ingesta de alimentos ctricos.
Aumento de volumen en el espacio

submandibular
Ndulo renitente doloroso a la
palpacin
Por lo que se pueden ver afectadas las

siguientes estructuras:
La Glndula submandibular que se
encuentra ubicada en el tringulo
submandibular contenida en una celda
aponeurtica que se adhiere al msculo
milohioideo
formando
su
pared
superomedial; al platisma y tejido celular
subcutneo formando su pared inferior y a la
mandbula formando su pared lateral. Este
elemento posee una prolongacin anterior
que da origen al conducto excretor salival
(conducto de Wharton).
El conducto de Wharton pasa por un
hiato formado entre los msculos hiogloso y
milohioideo y desemboca en la cavidad oral
en las papilas sublinguales formadas por la
glndula sublingual y a los lados del frenillo
lingual. Dicho conducto pudiera llegar a
obstruirse ocasionando una acumulacin de
saliva en la glndula, lo que explicara el
aumento del volumen en la regin.
El Nervio hipogloso pasa contra la pared
superointerna de la celda submaxilar y luego
al pasar por el tringulo de Pirogoff est
cubierto por fuera por la glndula
submandibular, por lo que si hay un aumento
de volumen a este nivel, ste se puede ver
12
afectado al estar presionado. Este nervio

posee ramas anastomticas con el Nervio
lingual quien emite filetes a la glndula
submandibular por medio del ganglio
submaxilar, siendo responsable entonces de
la recepcin del dolor.
La arteria y vena facial estn muy
relacionadas con la glndula submandibular,
la arteria pasa medial a la glndula y la vena
superficial a sta. Estos importantes
elementos
podran
comprometer
la
irrigacin y drenaje de las regiones
superficiales de la cara y de la misma
glndula (tambin por las arterias profundas
submentoniana y submandibular) debido al
aumento de tamao de la glndula. La vena
lingual atraviesa la celda submandibular y el
hiato del msculo hiogloso en compaa del
conducto de Wharton por lo que se vera
comprometido.
Al examen fsico se palpa ndulo de 2 cm

de dimetro a nivel del grupo yugular medio
de consistencia dura, fija a los planos
profundos y que permite el desplazamiento
lateral. La masa central de unos 4 cm de
dimetro,
permite el desplazamiento
lateral, pero despierta dolor en el paciente y
el traquido traqueal ha desaparecido.
Imagen obtenida de la laringoscopia indirecta
Diagnstico
Caso III
El seor P. Lara, de 50 aos de edad,
fumador desde los 18 aos de edad (3
cajetillas/das), consulta por presentar dolor
de odo (otalgia) de manera persistente
desde hace un ao, lo cual ha motivado
mltiples consultas sin mejora con los
tratamientos indicados. En los ltimos dos
meses not la aparicin de una masa laterocervical derecha, de 2 cm, y otra en la
regin anterior del cuello de 4 cm de
dimetro, refiere adems que ha presentado
ronquera (disfona) durante el ltimo ao de
manera intermitente, la misma se ha hecho
permanente en el ltimo mes.
Otalgia.
Disfona.
Ndulo de 2cm de consistencia dura

latero-cervical.
Masa central de 4cm.
De acuerdo con la informacin que se

refiere pudieran estar afectados los
siguientes elementos:
Principalmente la Laringe que se

encuentra ubicada en la parte anterior y
medial del cuello. Este rgano cumple
funciones de fonacin y respiracin y consta
de estructuras cartilaginosas, ligamentosas,
13
musculares y mucosas de las cuales se veran

afectadas:
con el meato acstico, explicando as la

otalgia que refiere el paciente.
Los Pliegues vocales

y los pliegues
vestibulares (cuerdas vocales superiores
falsas) dividen la cavidad larngea en tres
niveles. Los pliegues vocales o cuerdas
inferiores son las llamadas cuerdas
verdaderas y limitan lateralmente a la
glotis, nico espacio para la entrada de aire
a la trquea, al encontrarse ndulos
aumentados de tamao se ven presionados
impidiendo la movilidad necesaria para la
fonacin, lo que explicara la disfona del
paciente. Estos pliegues estn revestidos por
una mucosa inervada sensitivamente por el
nervio larngeo superior, responsable de la
recepcin del dolor al movilizar el ndulo
central.
Mediante la laringoscopia indirecta se

puede inferir que se trata de una masa de
clulas ubicadas cercanas a la glotis, la
formacin de clulas cancerosas se ubica en
la glotis, en donde se encuentran las cuerdas
vocales, a esto puede atribursele la disfona,
y los ganglios linfticos aumentados de
tamao; la disfona es, entonces, el principal
sntoma que puede indicar el cncer, a pesar
de esto, la disfona es tambin un signo
presente en diferentes patologas de
naturaleza benigna, pero en personas
fumadoras si podra indicar la presencia de
un cncer de laringe.
Los
ventrculos
larngeos
son
evaginaciones formadas entre los dos
pliegues, tambin revestidas por mucosa
sensible. stos tambin se encuentran en
estrecha
relacin
con
los
ndulos
encontrados.
Los
ganglios
linfticos
yugulares
superficiales y profundos son los encargados
de drenar la linfa de los vasos linfticos de
los pliegues vocales, stos se ven
directamente afectados ya que se pueden
observar en una laringoscopia en caso de
que se encuentren aumentados de tamao.
El formen farngeo de la trompa
farngeo timpnica o auditiva se encuentra
en una estrecha relacin con la laringe por
encontrarse en la pared lateral de la faringe
(la cual se comunica con la laringe),
probablemente al verse afectada las
estructuras de la laringe es posible que se
vea afectado este elemento que comunica
Caso IV
La Seora N. Trillado de 47 aos de edad,
consulta por haberse palpado un ndulo en
la cara anterior del cuello, no doloroso, de
pocos das de aparicin. El mdico al
examinarla confirma la presencia de dicho
ndulo en la regin infrahioidea, hacia el
lado izquierdo de la lnea media, de 2 x 2 cm
de dimetro, de consistencia dura, el cual se
mueve al mandar a deglutir a la paciente.
Una laringoscopia indirecta demuestra buena
movilidad de las cuerdas vocales
Se realiz una captacin y cintilograma a
la paciente.
La paciente fue tratada quirrgicamente.
14
Diagnstico
Captacin de I-131 a las 24 horas en los
lmites inferiores de la normalidad.
Glndula aumentada de tamao, nodular.
Directamente est afectada la Glndula
Tiroides que cumple con una funcin
endocrina y se encuentra en la parte
anterolateral del compartimiento del cuello,
en la regin infrahioidea. En la cara
posteromedial de sus lbulos se encuentran
las glndulas paratiroides que podran verse
afectadas en caso de la intervencin
quirrgica de la tiroides, afectando as el
metabolismo del calcio. Se encuentra
irrigada por las arterias tiroideas superiores
e inferiores (la arteria tiroidea IMA es
inconstante) y su drenaje venoso por venas
tiroideas superior, media e inferior las
cuales crecen de tamao cuando la glndula
ha aumentado. Estos elementos vasculares
junto con los ganglios linfticos podran
verse afectados en caso de que alguno de los
ndulos, probablemente el no captante de
Ndulo hipocaptante en el lbulo

derecho.
Ndulo no captante en la mitad superior
del lbulo izquierdo.
Se encuentran afectadas las siguientes
estructuras:
consistencia dura, haga compresin en
estructuras adyacentes. La glndula Tiroides
puede ser estudiada por un gammagrama
tiroideo (cintilograma tiroideo) que permite
obtener una imagen acerca de la
distribucin del material radioactivo dentro
del rgano. Se puede inferir que la paciente
posee restos del conducto tirogloso, el cual
persiste y es mvil al deglutir o sacar la
lengua.
Los nervios larngeos recurrentes, ramos
del nervio vago, podran verse afectados por
el aumento de tamao de la Tiroides que
podra
presionarlos contra las paredes
traqueales. El nervio larngeo recurrente
derecho se encuentra ms anterior que el
izquierdo,
por
lo
que
tiene
ms
probabilidades de verse afectado.
Unidad IV: Columna Vertebral y Trax.

Caso I
La joven E. Crdova de 20 aos de edad
consulta por presentar deformacin a nivel
de la regin superior de la espalda.
Deformacin que ha ido apareciendo y
progresando desde hace 6 aos con
disminucin de su estatura. Lleva consigo un
estudio radiolgico reciente solicitado para
un certificado de salud, el cual se anexa.
15

el caso clnico
1.- Cules son las curvaturas fisiolgicas de

la columna vertebral?
Curvatura Cervical
Curvatura Torcica
Curvatura Lumbar
Curvatura Sacra
3.- Qu nombre reciben las curvaturas

patolgicas de la columna vertebral?
2.- Qu son las curvaturas primarias y

secundarias? Cundo se forman?
Las curvaturas se clasifican en primarias o

secundarias dependiendo del momento en
que se forman.
Las curvaturas primarias son las que se
desarrollan en la etapa del desarrollo
embrionario y en el proceso embrionario,
que es cuando el organismo todava se
encuentra en estado de feto. Estas
curvaturas son la curvatura torcica y la
curvatura Sacra. Estas curvaturas presentan
la misma direccin y concavidad anterior.
Las curvaturas secundarias son las que, a
pesar que comienzan su formacin en el
perodo embrionario, se desarrollan luego
del nacimiento.
Estas curvaturas son:
Curvatura Cervical: Se comienza a

desarrolla definitivamente cuando el
nio comienza a mantener la posicin
erguida de la cabeza, por lo tanto se

hace prominente esta curvatura.
Curvatura Lumbar: Se desarrolla
definitivamente cuando comienza el
Proceso de Bipedestacin, es decir,
cuando el nio comienza a caminar.
Xifosis: Es la acentuacin de la
Curvatura normal de las Vrtebras
Torcicas. Tambin es conocida
comnmente como joroba.
Escoliosis: Curvatura lateral que va
acompaada por rotacin vertebral.
Lordosis: Aumento anmalo de la
Curvatura Lumbar, caracterizada por
una rotacin anterior de la Pelvis.
4.- Qu medios de fijacin intervienen en

la columna vertebral?
Ligamento
Longitudinal
Anterior:
Recubre los cuerpos y discos de las
Vrtebras en su porcin anterior.
Ligamento
Longitudinal
Posterior:
Recubre la porcin posterior de los
cuerpos y discos vertebrales, pasa a lo
largo del Agujero Vertebral.
Ligamento Amarillo: Este ligamento se
extiende desde la Lmina de la Vrtebra
Superior hasta la Lmina de la Vrtebra
Inferior, integra la pared posterior del
Agujero Vertebral.
Ligamento Interespinoso: Ligamento que
une las Apfisis Espinosas entre s
16
Ligamento Supraespinoso: Ligamento

que une las Apfisis Espinosas desde la
Vrtebra C7 hasta el Sacro.
Ligamento Intertransverso: Une las
Apfisis Transversas adyacentes.
Ligamento Nucal: Ancho y fuerte se
extiende desde la Protuberancia Occipital
Externa y el borde posterior del Foramen
Magno hasta las Apfisis Espinosas de la
7 vrtebra cervical.
6.- Qu tipo de curvatura presenta el

jorobado de Notre Dame?
La curvatura patolgica que presenta
el Jorobado de Notre Dame es una Xifosis, la
cual es una deformacin de la Columna
Vertebral a nivel de las Vrtebras Torcicas,
ya que a este nivel de la columna, esta
adopta una concavidad anterior muy
pronunciada, produciendo la denominada
joroba o xifosis.
5.- Qu
vrtebras?
Diagnstico
caractersticas
tienen
las
Hay de 33 a 34 Vrtebras, dividas en 5

porciones o segmentos, los cuales con:
Siete (7) Vrtebras Cervicales
Doce (12) Vrtebras Torcicas
Cinco (5) Vrtebras Lumbares
Cinco (5) Vrtebras Sacras, fusionadas
formando el Hueso Sacro
De Cuatro (4) a Cinco (5) Vrtebras
Coccgeas, fusionadas formando el
Hueso Cccix
Las Caractersticas Generales de las

Vrtebras son:
Cuerpo Vertebral
Conducto Medular o Agujero Vertebral
Apfisis Articulares
Apfisis Espinosas
Apfisis Transversas
Lmina
Pedculo
La paciente presenta una deformacin a

nivel de la regin superior de la espalda. Lo
que puede explicarse segn el estudio
radiolgico debido a una curvatura lateral
anormal (patolgica) en la columna vertebral
(escoliosis), probablemente formada por
malas posturas. Anatmicamente esto
ocasiona un desplazamiento lateral de cada
uno de los ncleos pulposos de los discos
intervertebrales que unen a una vrtebra
con otra, dependiendo del lado hacia donde
se proyecte la curvatura, as como una
posible elongacin de los ligamentos
intertransversos y msculos espinales del
lado opuesto a la proyeccin de la curvatura.
Caso II
La joven J. Neuman de 23 aos de edad,
desde hace 72 horas presenta tos hmeda
productiva con escalofros y fiebre de 39 C.,
dificultad para respirar (disnea). Actualmente
presenta acentuacin de la disnea y aparece
17
dolor en hemitrax derecho que aumenta

con la inspiracin.
La va aferente, que comprende al nervio

vago y ramas del glosofarngeo que llegan al
centro de la tos, ubicado en el sistema
nervioso central, a nivel de la mdula
oblonga.
La va eferente, que comprende los
nervios vago, frnico y espinales motores,
que van a inervar faringe, diafragma,
msculos de la pared torcica, msculos de
la pared abdominal y del piso plvico.
Estudios radiolgicos realizados

el caso clnico
ver involucradas en sta paciente?
El lbulo inferior del pulmn derecho,
pleura visceral y parietal y receso
costodiafragmtico.
2.- Qu es la tos? Qu nervios participan

en la tos?
La tos es un mecanismo reflejo para
mantener la permeabilidad de la va area
cuya finalidad es limpiar el rbol trqueobronquial de las partculas extraas,
sustancias txicas y secreciones mucosas,
completando el limpiado mucociliar.
Los nervios que participan en la tos son:
vago, frnico e intercostales.
Sin embrago se sabe que la tos tiene 2
vas nerviosas:
3.- Cmo explicara usted la presencia de

dolor en hemitrax derecho que aumenta
con la inspiracin?
Debido al colapso de parte del pulmn
derecho, de alguna manera la presin
intratorcica se encuentra aumentada, lo
cual genera dolor, que se intensifica al
inspirar ya que esto incrementa aun ms la
presin para el alojamiento de mayores
cantidades de aire.
4.- Qu se ve en un estudio radiolgico

normal?
Se aprecian con claridad las siluetas
pulmonares sin presentar ningn tipo de
opacidad, costillas, silueta del corazn,
clavcula, esternn, escapula, etc.
5.-
Qu es fiebre?
La fiebre (tambin llamada pirexia) se

define como una temperatura del cuerpo
mayor que la normal en una determinada
persona. Es decir cuando es mayor a los
18
37,8C si se mide en algn punto externo del

cuerpo, y mas de 38C cuando se mide por
va rectal. Generalmente indica que existe
algn proceso infeccioso en el cuerpo.
6.- Qu es la segmentacin pulmonar que

importancia tiene?
Tiene gran importancia, debido a que
gracias a que los pulmones presentan reas
individualizadas donde realizar la hematosis,
en caso de existir algn colapso de sus
segmentos, puede seguirse dando el
intercambio gaseoso por parte de los otros
segmentos no afectados, as mismo tiene
importancia
quirrgica
ya
que
la
segmentacin le da una individualidad a las
regiones del pulmn permitiendo la
intervencin sin afectar otros segmentos.
7.- Qu son los senos costodiafragmticos?

Son espacios que se originan por la reflexin
de la porcin costal y la porcin
diafragmtica de la pleura parietal. Ellos
suelen llenarse parcialmente durante la
inspiracin pero normalmente se les observa
vacos.
Diagnstico
La paciente presenta:
Tos hmeda productiva

Escalofros fiebre 39 C
Disnea y dolor en hemitrax derecho.
Se ven afectadas las siguientes estructuras:
El lbulo inferior pulmonar derecho

presenta una afeccin inflamatoria causada
probablemente por agentes bacterianos. Al
estar
inflamado
estos
segmentos
pulmonares pertenecientes al lbulo inferior,
se pone en contacto la pleura visceral con la
parietal quien esta inervada sensitivamente,
lo que explica el dolor en el hemitrax.
Los bronquolos se ven afectados al estar

llenos de esputo (moco), imposibilitando la
buena respiracin y causando as disnea.
Esto provoca un reflejo de tos para liberar las
vas respiratorias, por medio de nervios
intercostales y del nervio frnico, quien
inerva al msculo diafragma, principal
msculo de la inspiracin.
Por los sntomas y la opacidad en la base
del pulmn derecho, que se observa
radiografa se puede diagnosticar neumona
basal derecha, la neumona es ms frecuente
en el pulmn derecho debido a la disposicin
mas vertical del bronquio derecho.
Caso III
El Seor H. Medina de 53 aos de edad,
consulta por presentar desde hace tres
semanas febrculas, tos, disnea, disfagia. Un
estudio radiolgico revel signos de
atelectasias en pulmn derecho. Se le
practic una broncoscopia a fin de buscar la
causa de sus sntomas. Das despus
comenz a presentar signos de estasis
venosa de la cava superior.
19
4.- Cmo explicara usted la presencia de

stasis venoso de la cava superior?
Imagen localizada en el bronquio derecho a

travs de una broncoscopia

el caso clnico
1.- Qu es atelectasia?
Es el estado de colapso, y falta de aire en
un rea en todo el pulmn.

ver a travs de una broncoscopia?
Pues sin duda puede deberse a que la

presencia de esta estructura obstructiva a
nivel del bronquio principal derecho, est
ocasionando cierta inflamacin del mismo, y
al estar estrechamente relacionado con la
V.C.S en su parte anterior, puede estar
comprimindola lo que origina si xtasis
venoso.
5.- Qu
relacin
anatmicas
contemplar el mdico en este caso?
debe
Los elementos Vasculares y Nerviosos que

se encuentran cerca del bronquio derecho e
incluso los que estn en relacin con la
trquea.
Diagnstico
El Seor H. Medina, presenta una
obstruccin al inicio del bronquio principal
derecho.
La trquea, la carina, los bronquios

principales.
3.- Qu se entiende por stasis venoso de

la cava superior?
Es el estancamiento de la sangre a nivel
de este vaso, por mltiples causas que
afectan a los mecanismos que permiten el
retorno de la sangre no oxigenada al
corazn.
El paciente presenta fiebre, debido a que

est desarrollando un cuadro infeccioso, a
causa de la estructura elemento
obstructivo que presenta en el bronquio
principal derecho. La tos se debe a un
intento del organismo por despejar las vas
respiratorias, mientras que la disnea existe
en favor de que presenta un impedimento
para el paso normal del aire por la totalidad
20
de las vas respiratorias. Adems la dificultad

para deglutir (disfagia) se debe a la gran
relacin que guarda el bronquio principal
derecho (que en este momento ha de estar
inflamado) con el esfago, pudiendo
comprimirlo un poco, lo que dificulta el paso
de los alimentos y por ende su deglucin.
intenso que haba sentido jams, y cerr el

puo para indicar su naturaleza torturante.
Afirm que cuando not el dolor tuvo una
sensacin de debilidad y nuseas. En la
auscultacin, el mdico encontr una
arritmia ocasional. El ECG tambin era
anormal.
Caso IV
A la paciente se le diagnstico: infarto

agudo del miocardio, causado por
aterosclerosis coronaria.
Mientras
sostena
una
discusin
acalorada con un cliente, una ejecutiva de 48
aos experiment un dolor retroesternal
repentino y opresivo en el trax, que se
irradi por la cara medial del brazo izquierdo.
El cliente le ayud a acomodarse en un sof,
mientras la mujer trataba de aliviar el dolor
retorcindose, estirndose y eructando. La
secretaria la encontr plida, sudorosa y
retorcida de dolor, por lo que llam al
mdico y a una ambulancia. El equipo de la
ambulancia le administr oxigeno y la
traslad de inmediato al hospital, donde
ingres en la unidad de cuidados intensivos
(UCI). Se mantuvo bajo observacin, con
monitorizacin del ECG, para la deteccin de
posibles arritmias mortales. La presin
arterial era baja (signos de shock).
Durante la anamnesis, el residente

encontr que la paciente haba sufrido
ataques previos de dolor retroesternal
durante el estrs, que se resista a describir
como dolor. Ella indicaba que la molestia
sola desaparecer con el reposo. Cuando el
mdico residente le pidi que describiera el
dolor actual, dijo que era el dolor ms

el caso clnico
1.- Defina el infarto agudo del miocardio y
la ateroesclerosis coronaria?
Se denomina infarto del miocardio a la
muerte celular de las miofibrillas causada por
falta de aporte sanguneo a una zona del
corazn que es consecuencia de la oclusin
aguda y total de la arteria que irriga dicho
territorio.
La ateroesclerosis coronaria, es un
trastorno producido por el endurecimiento y
estrechamiento de las paredes de las arterias
coronarias, a causa de cmulos de colesterol.
Disminuyendo o dificultando completamente
el riego sanguneo del territorio del corazn
que cubre la arteria coronaria en especfico.
2.- Explique la base anatmica del dolor

referido por esta paciente en el lado
izquierdo del trax, hombro y cara medial
de brazo.
Pues la paciente refiere dolor del
lado izquierdo del trax a causa de los
21
nervios intercostales de la regin, a nivel del

hombro a causa de los nervios
supraclaviculares que adems inervan parte
de la regin anterosuperior del trax y
finalmente en la cara medial del brazo,
mediante el nervio cutneo braquial medial,
debido a que ste se comunica en la axila
con el nervio intercostobraquial, que es un
ramo cutneo lateral del segundo nervio
intercostal, uno de los cuales ya vena
conduciendo la sensacin dolorosa.
Diagnstico
La paciente, tuvo algn tipo de afeccin a
nivel de alguna de las estructuras que se
encuentran en la parte media de la cavidad
torcica, que sin duda le genero gran dolor,
especialmente del lado izquierdo del trax,
incluso hasta la cara medial del brazo
izquierdo. Lo que aunado a los otros
sntomas presentados (que han sido
explicados mas adelante) permite decir que
dicha estructura es el corazn, y que ste
pudo verse afectado por algn problema en
su irrigacin la cual esta a cargo de las
arterias coronarias, coincidiendo as con el
diagnstico aportado por el residente que la
atendi al diagnosticar que present infarto
agudo del miocardio, causado por
aterosclerosis coronaria.
La palidez tambin se debe a la falta de

un inadecuado riego sanguneo, en este caso
del suministrado a la piel. Por otra parte la
sudoracin es una reaccin del organismo
producto del temor propio de la situacin. Y
finalmente el hecho de que el dolor
retroesternal se irradie a la cara medial del
brazo izquierdo, obedece al hecho de que los
nervios intercostales que conducen la
sensacin dolorosa del lado izquierdo del
trax, tienen comunicaciones con el Nervio
cutneo braquial medial (que inerva
sensitivamente la cara medial del brazo),
especficamente a nivel de la axila, cuando
este recibe un ramo cutneo del segundo
nervio intercostal que es el nervio
intercostobraquial.
Presenta debilidad y nuseas, a causa del

dficit del riego sanguneo del organismo
debido al bombeo inadecuado del corazn
por falta de irrigacin de uno de sus
territorios por colapso de una arteria
coronaria. Los eructos se producen en un
intento del organismo por aliviar las nuseas.
22
Unidad V: Abdomen.
Caso I
El joven A. Neuman de 22 aos de edad,
ingresa a la emergencia presentando una
herida por arma blanca en epigastrio. Al
examen se encuentra estable aunque ha
presentado un episodio de vmito con
sangre y en la radiografa de abdomen
(tomografa) se evidencia neumoperitoneo.
Es la presencia de gas en la cavidad

peritoneal, que puede ser patolgica cuando
es causada por una perforacin estomacal o
intestinal, o por insuflacin mdica
(laparoscopia, etc.)

estar involucradas en este caso?
El estmago, parte del duodeno, los
vasos y nervios que a ellos irrigan e inervan,
los msculos de la pared anterior del
abdomen.
4.- Cmo explicara usted el vmito de

sangre?
Imagen radiolgica

el caso clnico
Este podra deberse a que el estmago,

que es una vscera hueca ha sido lesionado y
por ende el paciente presenta una prdida
de sangre en el tracto gastrointestinal
superior, que es expulsada por va bucal.
1.- Dentro del lxico mdico, como se

denomina el vmito de sangre?
5.- Cmo explica que se haya formado un

neumoperitoneo?
Es denominado hematemesis. Y es un
flujo retrgrado (regurgitacin) de sangre a
travs del tracto digestivo superior. ste
abarca el intestino delgado, el estmago, la
boca, la garganta y el esfago.
Se formo un neumoperitoneo a favor de

que el paciente presenta una herida de arma
blanca a nivel del epigastrio, en donde al
estar recubiertas por peritoneo las
estructuras a este nivel, el mismo es
lesionado y por ende la cavidad peritoneal
que es un espacio que se encuentra entre sus
2.- Qu es un neumoperitoneo?
23
dos hojas (parietal y viceral) contiene una

pequea cantidad de fluido lubricante
(alrededor de 50 ml) que permite a ambas
capas deslizarse entre s, sta deja de estar al
vaco y se llena de aire.
sangre y en la radiografa de abdomen

(tomografa) se evidencia neumoperitoneo.

el caso clnico
Diagnstico
El joven Neuman, presenta una herida a
nivel de epigastrio que lesiono parte del
estmago (rgano intraperitoneal), y al estar
recubierta dicha vscera hueca por peritoneo,
el mismo es lesionado y por ende la cavidad
peritoneal deja de estar al vaco y se llena de
aire, provocando el neumoperitoneo que se
observa en los estudios radiolgicos.
1.- Qu diferencia encuentra con el caso

anterior?
La diferencia principal que se puede
observar es que en el caso anterior las
lesiones fueron provocadas por un agente
externo (arma blanca) y en este caso la
naturaleza de las lesiones puede ser de
origen interno, por ejemplo bacteriano o
causado por las secreciones internas propias
de las vsceras que se hayan dentro de la
cavidad peritoneal.
Caso II
El seor P. Ulciano, de 30 aos de edad,
ingresa a la emergencia refiriendo dolor en
epigastrio de poco tiempo de aparicin. Al
examen se encuentra estable aunque ha
presentado un episodio de vmito con

estar comprometidas en este caso?
Podrn estar comprometidas aquellas
estructuras que se hayan ubicadas en la
24
regin donde se refiere el dolor,

principalmente el grupo de vsceras huecas
de la regin (estomago, esfago, intestino,
etc.)
Diagnstico
El paciente presenta dolor localizado en la
pared abdominal anterior, adems a
presentado episodios de vmitos con sangre
tambin podramos encontrar sntomas
como: sudoracin fra, debilidad general, se
podra observar sangre en la materia fecal,
dolores sbitos y severos, entre otros
sntomas.
como lo es el consumo de medicamento en

gran cantidad, especialmente los de tipo
antiinflamatorio.
Caso III
Infante de 18 meses de nacido cuyos
padres lo llevan al pediatra por observar la
presencia de tumefaccin a nivel de los
genitales externos y un bulto a nivel del
ombligo que aumenta de tamao con el
llanto. Los padres informan que el nio no ha
tenido fiebre ni vmitos. El mdico tratante
lo refiere al servicio de ciruga peditrica
para su tratamiento.
En los estudios tambin se puede

observar la presencia de un neumoperitoneo
causado probablemente por la perforacin
de algunas de las vsceras huecas que se
encuentra en la regin.
Con el conocimiento de los sntomas que
presenta nuestro paciente y la observacin
de los exmenes necesarios podemos
diagnosticar que existe una posible
perforacin de una de las vsceras huecas
que se hallan en el interior de la cavidad
abdominal, razn por la cual se ha
desarrollado el neumoperitoneo que
presenta el paciente. Ya que no se observan
evidencias de un traumatismos podemos
suponer que dicha perforacin fue causada
por agentes internos, ya sean patolgicos
(bacterias), agentes propios existentes en el
interior de la vscera afectada (cidos) O bien
por el deterioro del tejido de revestimiento
del tracto digestivo, lo cual es causado
mayoritariamente por agentes externos
Foto del nio en quirfano

el caso clnico
1.- Cul es su diagnstico anatmico?

El paciente presenta dos tumefacciones o
bultos ubicados, uno en la regin umbilical,
25
la cual se ubica en la lnea media a la altura

de disco intervertebral entre la tercera y
cuarta vrtebra lumbar, la segunda
tumefaccin la podemos observar en la
regin inguinal, inferior al ligamento inguinal.
En la regin umbilical encontramos la
cicatriz umbilical, estructura por la cual en el
periodo prenatal el feto en desarrollo se
comunica con la placenta de la madre a
travs del cordn umbilical. Este cordn se
abre paso a travs de una pequea abertura
en los msculos abdominales para poder
comunicar el feto con la madre. Luego del
nacimiento dicha abertura tiende a cerrarse
por completo, en situaciones en las cuales
esta abertura no cierra por completo debido
al aumento de la presin intraabdominal y la
debilidad de la pared abdominal puede
producirse un brote de piel umbilical
acompaada de vsceras abdominales
(intestinos) con su respectiva capa da grasa
que la recubre (omento mayor), lo cual
determina el aumento de tamao presente
en la regin, esto se le conoce como hernia
umbilical.
En la regin inguinal sucede un proceso
similar, en el periodo prenatal A medida que
el feto varn crece y madura durante el
embarazo, los testculos se desarrollan en el
abdomen y despus se desplazan al escroto a
travs de la zona denominada canal o
trayecto inguinal. Luego del nacimiento, el
trayecto inguinal se cierra, impidiendo que
los testculos regresen de nuevo al abdomen.
Si esta zona no se cierra completamente,
parte del contenido de la cavidad abdominal
(intestinos) puede desplazarse al interior de
dicho trayecto a travs de la zona debilitada
de la pared abdominal inferior, produciendo

una tumefaccin o aumento de tamao
como la que se observa en el estudio, en este
paciente se observa una hernia inguinal
indirecta, ya que las vsceras salen por el
anillo inguinal profundo y se desplazan hacia
la bolsa escrotal por el conducto inguinal.

estn comprometidas?
En primer lugar respecto a la tumefaccin
que se puede observar en los genitales
externos la principal estructura que puede
estar comprometida es el trayecto inguinal o
conducto inguinal, esto se debe a la
ubicacin de la patologa y a que representa
una de las zonas dbiles de la pared
abdominal, y por el cual puede emerger
cierto contenido de la cavidad abdominal
(intestinos, etc.). El contenido principal de
este conducto es el cordn espermtico, en
los hombres y el ligamento redondo en las
mujeres junto con las ramas nerviosas
genitofemoral y Ilioinguinal en ambos casos.
Con respecto a la tumefaccin presente
en la regin umbilical podramos encontrar
comprometido los diferentes planos que
conforman la pared abdominal la cual consta
de piel y de tejido subcutneo, vaina de los
msculos rectos, y msculo recto del
abdomen,
fascia
profunda,
grasa
extraperitoneal y peritoneo parietal.
3.- Qu conceptos anatmicos debe tener
en cuenta el cirujano tratante?
En primer lugar la constitucin y el
contenido del conducto inguinal que es una
26
de las regiones donde se presenta la

patologa. Este conducto es una abertura
oblicua en la pared abdominal entre los
anillos inguinales interno y externo, situado
un poco por arriba y paralelo al ligamento
inguinal. La pared anterior esta formada por
la aponeurosis del oblicuo externo reforzada
hacia fuera, por delante del anillo interno,
por la insercin de origen del oblicuo
interno. El techo es constituido por las fibras
arqueadas del oblicuo interno y el
transverso. El tendn conjunto forma la
parte principal de la pared posterior del
conducto detrs del anillo inguinal externo,
pero por delante del tendn se halla la
porcin refleja del ligamento inguinal, y por
detrs la fascia transversalis, que forma el
resto de la pared posterior. La fascia
transversalis limita al conducto hacia abajo al
unirse al ligamento inguinal, pero parte de la
porcin interna del suelo est formada por la
porcin pectnea del ligamento inguinal. Por
el conducto pasan el cordn espermtico o el
ligamento redondo del tero, que llevan
consigo envolturas que continan las de la
pared abdominal; a saber, fascia espermtica
interna o tnica fibrosa, procedente de la
fascia transversalis en el anillo interno; fascia
cremastrica o tnica muscular, derivada del
tendn conjunto, y fascia espermtica
externa o tnica celulosa, procedente de la
aponeurosis del oblicuo externo en el anillo
externo. Incluidos en la fascia cremastrica
se encuentran los fascculos del cremster,
festoneado sobre el cordn espermtico
entre el oblicuo menor y la espina del pubis;
recibe su inervacin de la rama genital del
genitofemoral.
En segundo lugar es necesario conocer la

regin umbilical asiento de una de las dos
tumefacciones que presenta el paciente. En
esta regin encontramos la cicatriz umbilical
la cual se situada aproximadamente en la
lnea media a nivel del disco intervertebral
que separa la tercera y la cuarta vrtebra
lumbar. En esta regin podemos encontrar la
lnea blanca o alba, banda media vertical y a
vascular formada por las aponeurosis
fusionadas de los msculos rectos del
abdomen, en la cara profunda se aprecian
los restos obliterados de la vena umbilical,
las arterias umbilicales, el uraco, entre otras
estructuras.
27
Unidad VI: Pelvis y perin.

Caso I
Mujer de 40 aos, inconsciente, que es
trasladada inmediatamente al hospital tras
haber sufrido mltiples traumatismos
durante un accidente de trfico. En primer
lugar se asegur la permeabilidad de la va
area, introduciendo un tubo endotraqueal;
luego se iniciaron medidas de emergencia
para controlar la hemorragia y combatir el
shock. Una vez estabilizada la situacin
clnica general de la paciente, se efectuaron
radiografas de las regiones traumatizadas. Al
no haber orinado la enferma desde el
ingreso, se efectu un cateterismo vesical. La
presencia de sangre junto con la orina
(hematuria) sugera la rotura de la vejiga
urinaria. Por este motivo se inyect una
solucin de contraste diluida en la vejiga a
travs del catter y se efectuaron
radiografas de la pelvis y del abdomen.
Informe del radilogo. Fractura de los
ramos pbicos de ambos lados. El
cistograma muestra extravasacin del
material de contraste por la cara superior de
la vejiga.
Diagnstico
Fractura de pelvis y rotura de la vejiga
urinaria.

el caso clnico
1.- Hacia dnde se dirige la orina
extravasada?
Hacia la cavidad peritoneal, ya que la

fractura de pelvis ocasion rotura de las
paredes vesicales y del peritoneo
suprayacente, esto se confirma ya que el
lquido de contraste se extravas por la cara
superior de la vejiga
2.- Qu estructura recubre la cara superior
de la vejiga urinaria?
El peritoneo que recubre la cavidad
abdominal, en caso del sexo femenino el
tero generalmente estn en contacto en la
parte posterosuperior de la vejiga
delimitando el fondo de saco uterovesical.
3.- Con sus conocimientos anatmicos,
indique qu va abordara el cirujano para
reparar la vejiga rota.
Abordaje por la cavidad abdominal con el fin
de cerrar la cpula vesical y reparar el
peritoneo.
Caso II
Varn de 49 aos que consulta por dolor
espontneo y a la palpacin en el lado
derecho del ano. Este dolor aumenta con la
defecacin y al sentarse. Este enfermo
refiere antecedentes de hemorroides y
sospecha que se trata de una recidiva de este
problema. Despus de explicar sus sntomas
y efectuar la historia clnica, el mdico
inspecciona el recto y el conducto del ano. Al
solicitar al paciente que haga fuerzas como
para defecar, aparecen las hemorroides
internas
prolapsadas,
Durante
una
28
exploracin digital cuidadosa del conducto

anal y del recto, el mdico aprecia cierta
tumefaccin de la fosa isquioanal derecha. Al
comprimir esta zona edematosa se produce
un intenso dolor.
Diagnstico
Hemorroides internas
absceso isquional.
prolapsadas
Tratamiento. El absceso, el problema

ms importante, fue drenado a travs de una
incisin en la piel entre el ano y la
tuberosidad isquitica.

el caso clnico
1.- Diferencia entre hemorroides internas y
externas.
Son plexos vasculares que se encuentran
normalmente en el ano del ser humano, no
son vrices como algunos creen. Son parte
de la anatoma normal y se pueden
identificar incluso desde que el feto est en
el vientre materno. Ejercen un papel
importante tanto en la continencia de las
heces como en el reconocimiento del tipo de
material que se encuentra dentro del recto
(slido, lquido o gas).
Se clasifican en hemorroides internas y
externas, las primeras localizadas en el
interior del ano cubiertas de una superficie
suave y flexible llamada mucosa y las
segundas por fuera del mismo, cubiertas de
piel. As mismo, las hemorroides estn
localizadas principalmente en tres sitios
anatmicos en el ano, que son: anterior
derecho, posterior derecho y lateral

izquierdo, a esto suele llamarsele
"paquetes o hemorroides principales".
Como hemos explicado las hemorroides

son un elemento anatmico normal, sin
embargo debemos recordar que el ser
humano por el hecho de estar de pi y por el
efecto de la gravedad es mas susceptible de
sufrir sntomas por ellas. En ciertas
circunstancias, bien sea por esfuerzo al
evacuar, estreimiento, episodios de diarrea,
embarazo,
envejecimiento,
ciertas
profesiones que ameritan estar sentado
mucho tiempo, ciertas actividades fsicas o
en algunos casos sin ninguna causa aparente,
stas hemorroides pueden "enfermarse" y
producir sntomas. En este caso hablamos de
enfermedad hemorroidal. La enfermedad
hemorroidal puede clasificarse en interna,
externa o mixta.
La enfermedad hemorroidal interna se
caracteriza porque el plexo hemorroidal
interno (hemorroides internas) se empieza a
dilatar y prolapsar progresivamente al
interior del ano como consecuencia del
estiramiento
de
fibras
musculares
responsables de su fijacin normal al esfnter
del ano. Esta dilatacin y prolapso, as como
el adelgazamiento de la mucosa y de las
paredes de los vasos hace que sean
traumatizados por el paso de las heces a
travs del ano, pudindose producir diversos
sntomas que varan desde sangramiento,
picazn, sensacin de ano hmedo,
sensacin de masa anal o dolor por la
formacin de cogulos en su interior
(trombosis).
29
La enfermedad hemorroidal interna puede

clasificarse en:
hemorroidal
interna
simultneamente.
externa
2.- Qu es un absceso isquioanal?

Grado I: cuando la dilatacin y el prolapso se
producen exclusivamente en el interior del
ano.
Grado II: cuando la dilatacin y el prolapso se

producen hasta la parte externa del ano y se
introducen espontneamente.
Grado III: cuando la dilatacin y el prolapso

se producen hasta la parte externa del ano,
teniendo el paciente que reintroducirlas
digital o manualmente.
Grado IV: : cuando la dilatacin y el prolapso

se producen hasta la parte externa del ano y
no se pueden introducir, permaneciendo
siempre expuestas.
La enfermedad hemorroidal externa se
caracteriza porque al estar el plexo
hemorroidal externo fuera del ano, cubierto
de piel poco elstica, ste puede ser
traumatizado, producindose inflamacin
(edema) o formacin de cogulos en su
interior (trombosis). Esto usualmente
produce una o varias masas muy dolorosas
que
pueden
ser
confundidas
con
hemorroides internas prolapsadas que
preocupan al paciente por no poder
introducirlas nuevamente al interior del ano.
Se habla de enfermedad hemorroidal mixta
cuando el paciente presenta enfermedad
El absceso anorrectal se origina en una

cripta anal, la cual se traumatiza e infecta y
por los canales anales llega al espacio
interesfinteriano y de all se propaga a los
diferentes espacios perirrectales dando lugar
al absceso, el cual puede ser isquioanal,
submucoso, supraelevador y perianal, siendo
este ltimo el ms frecuente (75 - 80%).
El cuadro clnico de un absceso anorrectal

se caracteriza por dolor local intenso,
constante y progresivo. Generalmente es de
carcter pulstil que se acenta al sentarse,
toser, estornudar y defecar. En algunos
pacientes se agrega calofro, fiebre y cierto
grado
de
retencin
urinaria.
Al examen fsico se observa una zona de

tumefaccin con los signos propios de la
inflamacin; rubor, calor, inflamacin y
dolor. El tacto rectal demuestra hipotona
esfinteriana y la palpacin dolorosa de una
prominencia en la zona del canal anal por
encima de la tumefaccin visible. En
abscesos
pequeos,
retroanales
e
interesfinterianos es mandatorio la palpacin
bidigital.
3.- Qu nervio es ms vulnerable a la lesin
durante el tratamiento quirrgico del
absceso isquiorrectal?
30
Ramos del nervio pudendo, nervios rectales

inferiores
4.- Si se lesionara este nervio, qu
estructura o estructuras sufriran una
desnervacin parcial?
Perin, esfnter externo del ano, msculo
elevador del ano, etc.
Caso III
En la poblacin de La Esmeralda, en el
alto Orinoco, los organismos policiales estn
tratando de aclarar un crimen. Dentro de las
pocas evidencias que han encontrado con
respecto al posible homicida est una
radiografa reciente de la pelvis. Para
escuchar la opinin de un profesional de la
medicina, han solicitado la ayuda del mdico
rural.
Imagen radiolgica
31

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Casos Clnicos, Anatoma I

Casos Clnicos, Anatoma I

Unidad I: Miembro Superior

Estudio radiolgico de hombro.

En el interior de este espacio

Casos Clnicos, Anatoma I

La funcin los msculos del manguito

articulaciones. Su funcin es facilitar el

Inflamacin de bolsa subacromial o

Casos Clnicos, Anatoma I

coracobraquial, pectoral mayor y

Preguntas orientadoras sobre

Hmero: Difisis, epfisis, tubrculo

2.- Qu nervios participan en la

Nervio Axilar: Ramo cutneo braquial

3.- Qu palabras les ayudan a aumentar su

5.- Cmo clasifica la articulacin del

Es el principal msculo responsable del

7.- Comparado el estudio radiolgico con

Casos Clnicos, Anatoma I

En un paciente que no refiere dolor no se

3.- En dicha regin, qu podemos

Preguntas Orientadoras sobre

1.- Qu estructuras anatmicas pueden

Pared Anterior: Msculos pectoral

4.- Cmo se puede abordar dicha regin en

Casos Clnicos, Anatoma I

Por la pared anterior, disecando al

5.- Qu importancia tienen los ndulos

2.- Cmo denominamos la regin interna

Estos drenan la linfa del miembro

Epicndilo medial o Epitrclea.

3.- Cmo podemos explicar el dolor que

El codo del golfista se produce por uso

4.- Cmo clasificamos la articulacin del

Preguntas Orientadoras sobre

Casos Clnicos, Anatoma I

Medios de unin: Cpsula y

Articulacin radio-ulnar proximal.

5.- Cmo est asegurada la irrigacin de

7.- Si el Sr. Cardozo tuviera una lesin del

6.- Qu participacin tiene el nervio radial?

El nervio radial inerva a todos los

Casos Clnicos, Anatoma I

Preguntas Orientadoras sobre

Msculos: Extensor Ulnar del Carpo,

En la supinacin participan la articulacin

4.- Al disecar la regin del codo Qu

Msculos epicondileos laterales y

2.- Cmo explicar el dolor que refiere el

El dolor que refiere el paciente es una

3.- Qu estructuras anatmicas participan

En el movimiento de revs hay dos

Casos Clnicos, Anatoma I

2.- Qu entendemos por tabaquera

Preguntas Orientadoras sobre

En la regin dorsal de la mano se

4.- A qu se puede deber el dolor que

En el fondo de la Tabaquera Anatmica se

5.- Qu elementos seos podemos

Casos Clnicos, Anatoma I

grande, trapezoide y trapecio,

6.- Qu diferencias encontraramos entre