Pliza Nro.

24 - 34-101810
Certificado

Cuadro Pliza - Recibo de Prima

SERVICIOS MEDICOS MERCANTIL

Fecha

21 | 03 | 2016

Pgina

de

Datos del Tomador y Asegurado

Tomador

Cdula / R.I.F.
V - 14.153.615
Cdula / R.I.F.
V - 14.153.615

SEGOVIA HERNANDEZ MAIKELL JOSE

Asegurado
SEGOVIA HERNANDEZ MAIKELL JOSE

Direccin del Tomador

EL VALLE,AV PPAL DE SAN ANTONIO, BLOQUE 8, piso 5, apto. 504

Estado

Ciudad

Zona Postal
CARACAS

DISTRITO CAPITAL

Telfono
0212 - 6053546

9999

Direccin de Cobro
EL VALLE,AV PPAL DE SAN ANTONIO, BLOQUE 8, piso 5, apto. 504

Estado

Ciudad

Zona Postal

DISTRITO CAPITAL

CARACAS

Telfono
9999

Localidad

0212 - 6053546

Correo Electronico
SEGOVIAMAIKELL@HOTMAIL.COM

Datos de la Pliza
Vigencia de la Pliza
Desde: 04/04/2016
Sucursal / Oficina

Frecuencia de Pago
12 m

12 m

Hasta:
04/04/2017
Canal de Venta

CHARALLAVE

Intermediario

Moneda

ANUAL
BOLIVARES FUERTES
35000 DIRECTO OFICINA PRINCIPAL
100 %

PRODUCTOR

Asegurados
Apellidos y Nombres

Cdula

SEGOVIA HERNANDEZ MAIKELL JOS

Parentesco

V - 14153615

Titular

Fecha
Nacimiento

Sexo

30/05/1979

MASCULINO

Fecha
Inclusin

Prima Anual

04/04/2012

45.908,78

Coberturas
Coberturas Contratadas

Deducible

Sumas Aseguradas

Prima Anual

BASICA

150.000,00

3.000,00

GASTOS POR FALLECIMIENTO

150.000,00

0,00

795,00

ASISTENCIA EN VIAJE

0,00

0,00

6.000,00

SERVICIOS MEDICOS OFTALMOLOGICOS

0,00

0,00

270,00

ATENCIN MEDICA DOMICILIARIA Y AMBULANCIA

0,00

0,00

600,00

EXCESO

300.000,00

150.000,00

9.175,78

MUERTE ACCIDENTAL

500.000,00

0,00

405,00

INVALIDEZ TOTAL Y PERMANENTE POR ACCIDENTE

500.000,00

0,00

245,00

0,00

0,00

930,00

20.000.000,00

0,00

20.500,00

SERVICIOS MEDICOS ODONTOLOGICOS

ENFERMEDADES GRAVES

Beneficiario en caso de fallecimiento del Asegurado Titular:

Herederos Legales

6.988,00

Cdula de Identidad:
-

Forman parte de la pliza las Clusulas y Anexos:

A - 023

ANEXO CONDICIONADO PLIZA DE SEGURO DE SALUD INDIVIDUAL

A - 025

ANEXO AUMENTO AUTOMATICO DE SUMA ASEGURADA (RENOVACIN)

A - 027

ANEXO PLAN DE ATENCIN MDICA MERCANTIL - PAMM

A - 028

ANEXO DE SEGURO DE SERVICIOS ODONTOLGICOS

A - 029

ANEXO DE LA COBERTURA DE ENFERMEDADES GRAVES

A - 030

ANEXO DE INDEMNIZACION POR MUERTE ACCIDENTAL E INVALIDEZ PERMANENTE

A - 031

ANEXO DE ACCIDENTES PERSONALES

A - 090

ANEXO DE ASISTENCIA EN VIAJE

A - 17

ANEXO ENFERMEDADES GRAVES EMISION

A - 19

ANEXO DE GASTOS POR FALLECIMIENTO

A - 300

ANEXO PLAN OFTALMOLGICO - ODONTOLGICO

Mercantil Seguros, C.A. - RIF: J-000901805 - NIT: 00000-185-6-2. Inscrita en el Registro Mercantil Primero de la Circunscripcin Judicial del Distrito Federal y Estado Miranda, el 20-02-1974, bajo el Nro. 66, Tomo 7-A, autorizada por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora del Ministerio del Poder Popular de Planificacin y Finanzas, bajo el Nro. 74. Direccin Sede Principal:
Av. Libertador C/A Isaas "Ltigo" Chvez, Edif. Seguros Mercantil, piso 6, Urb. Chacao, Z.P. 1060, Caracas - Repblica Bolivariana de Venezuela. Telf. (0212) 276.2000. Apartado 61.618 (del Este) Z.P. 1060, Direc. Cable "Censeca". Telex 24119. Direccin Internet www.mercantilseguros.com

000002

000001

CLIENTE / PRODUCTOR

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Cuadro Pliza - Recibo de Prima

SERVICIOS MEDICOS MERCANTIL

Certificado
Fecha
Pgina

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de

Notas Adicionales
* Yo, El Tomador, doy fe que el dinero utilizado para el pago de prima de la pliza a suscribir proviene de una fuente de capitales, bienes, haberes, valores,
ttulos o beneficios derivados de actividades lcitas, realizadas con estricta observacin a la Legislacin Nacional y por lo tanto, no tiene relacin alguna
con los delitos de la legitimacin de capitales previstos en la Ley Orgnica Contra la Delincuencia Organizada.
* Autorizo la verificacin de la informacin suministrada, as como a suministrar datos a terceros para fines de evaluacin de riesgo.
* Con la entrega de este Cuadro Pliza - Recibo de Prima, el Tomador/Asegurado declara que: Recibe y por ende conoce todos y cada uno de los
documentos inherentes a este contrato, entindase Condiciones Generales, Condiciones Particulares, Anexos, Clusulas y dems documentos aqu
indicados, en los cuales se especifican las condiciones de aceptacin de los riesgos de esta Pliza por parte de Mercantil Seguros.
* Mercantil Seguros, Proveedor de Planes de Coberturas de Servicios Mdicos y de Prdida, Robo o Hurto de Equipaje para Viajeros autorizado por el
Ministerio del P.P. para el Turismo bajo el Nro. 020.
Este cuadro Anula y Sustituye al anterior

Datos del Recibo

Recibo Nro.

Fecha de Emisin

24 - 92569

Fecha de Cobro

04/04/2016

Referencia
0000000000-00

Forma de Pago

Vigencia del Recibo

Desde: 04/04/2016 12m Hasta: 04/04/2017 12m
Total Prima
Gastos
Bs.F

45.908,78

Nro.

Bs.F

0,00

Tipo de Movimiento
RENOVACION

Total a Cobrar
Bs.F

45.908,78

Banco

Favor emitir cheque NO ENDOSABLE, a nombre de Mercantil Seguros C.A.

Maguy C. Torres Urbina

Por Mercantil Seguros C.A.

Firma del Asegurado/Tomador

Este Cuadro Pliza Recibo tendr validez a partir de la celebracin del Contrato de Seguros
Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora, mediante Oficio Nro.
00005671

de fecha 15/04/2011

Mercantil Seguros, C.A. - RIF: J-000901805 - NIT: 00000-185-6-2. Inscrita en el Registro Mercantil Primero de la Circunscripcin Judicial del Distrito Federal y Estado Miranda, el 20-02-1974, bajo el Nro. 66, Tomo 7-A, autorizada por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora del Ministerio del Poder Popular de Planificacin y Finanzas, bajo el Nro. 74. Direccin Sede Principal:
Av. Libertador C/A Isaas "Ltigo" Chvez, Edif. Seguros Mercantil, piso 6, Urb. Chacao, Z.P. 1060, Caracas - Repblica Bolivariana de Venezuela. Telf. (0212) 276.2000. Apartado 61.618 (del Este) Z.P. 1060, Direc. Cable "Censeca". Telex 24119. Direccin Internet www.mercantilseguros.com

000002

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CLIENTE / PRODUCTOR