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DE LA SEGURIDAD SOCIAL
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GOBIERNO
DE ESPAA
MINISTERIO
DE EMPLEO
Y SEGURIDAD SOCIAL
INSTITUTO NACIONAL DE LA
SEGURIDAD SOCIAL
Deben imprimirse dos copias, una para la administracin y otra para el interesado
D/D
de la Seguridad Social
domicilio en
, con nmero
, con DNI, NIE, Pasaporte
, y con
declara bajo su responsabilidad que:
Gestionado por:
A.- Familiar:
D/D
/
Nmero de la Seguridad Social:
DNI, NIE, Pasaporte:
Cdigo de cuenta cotizacin de la empresa:
Parentesco:
INSSprenta/2008
C-005
Cese temporal o definitivo de la actividad durante la situacin de incapacidad temporal / maternidad / paternidad
/ riesgo durante el embarazo o la lactancia natural (tchese lo que no proceda), del titular del establecimiento.
3.-
O por el contrario, declara que se encuentra incluido en el Rgimen especial de trabajadores por cuenta
propia o Autnomos en razn de la actividad econmica de
domicilio en
,a
de
de 20
Firma,
(1) La Resolucin citada establece que la declaracin deber presentarse dentro de los 15 das siguientes a la fecha de la baja mdica, en el caso
de incapacidad temporal; 15 das siguientes a la suspensin de la actividad, en los supuestos de riesgo durante el embarazo y riesgo durante
la lactancia natural; en la maternidad, dentro de los 15 das siguientes a la fecha del parto o inicio del descanso maternal, o de la fecha de la
resolucin administrativa o judicial mediante la que se constituye el acogimiento o la adopcin; en la paternidad en los 15 das siguientes al
inicio del descanso.
(2) Si marca la casilla S deber indicar el nombre del establecimiento. Si marca la casilla NO deber cumplimentar el punto 3.