ARTCULO DE REVISIN

Jeffrey M. Drazen, M.D., Editor

El sndrome del traslapo de asma EPOC

Dirkje S. Postma, M.D., pH.d. y Klaus F. Rabe, M.D., pH.d.

Botn 1 en 12 personas en todo el mundo se ven afectadas por el asma o la enfermedad pulmonar obstructiva crnica

(EPOC)1,2; una vez considerado como dos entidades distintas de la enfermedad, estas dos condiciones ahora son reconocidas
como hetero-heterognea y a menudo superpuestos. 3 El trmino "Sndrome del traslapo de asma EPOC" (ACOS) se ha
aplicado a la condicin en que una persona tiene clini -

cal caractersticas del asma y EPOC.

1, 2

Asma es una enfermedad inflamatoria que afecta las vas respiratorias grandes y pequeas. Normalmente
se desarrolla en la infancia y es acompaada a menudo por las alergias, aunque el asma se desarrolla en la
edad adulta en un subgrupo de pacientes. 1 Los pacientes con asma tienen episodios de disnea, opresin en el
pecho, tos y sibilancias que son debido a la obstruccin generalizada, que se manifiesta como disminucin de
caudales sobre la entera capacidad vital y un disminuido volumen expiratorio forzado en 1 segundo (FEV1)
que generalmente revierte completamente despus del ataque. Esta obstruccin de la va area resulta
predominante de espasmo del msculo liso (Fig. 1), aunque el moco de las vas respiratorias y los infiltrados
inflamatorios tambin contribuyen.Hyperresponsiveness bronquial, una broncoconstriccin mayor respuesta a
estmulos inhalados, es comn y caracterstica de base del asma pero no es suficientemente especfica para
establecer un diagnstico firme. 1
EPOC es una enfermedad inflamatoria de la va area, que afecta a las pequeas vas areas en
particular. 2 En la bronquitis crnica, hay infiltrados inflamatorios en las vas respiratorias, especialmente el
aparato secretor de moco, mientras que en el enfisema, son racimos de clulas inflamatorias cerca zonas de
ruptura de tejido alveolar (Fig. 1).Enfisema y bronquitis crnica a menudo coexisten, aunque hay pacientes en
quienes predomina un fenotipo. COPD generalmente se convierte en sintomtico con disnea en personas
mayores de 40 a 45 aos de edad y es con frecuencia como asociado con tos crnica, flemas, sibilancias o una
combinacin de estos. Obstruccin de va area resulta de la contraccin del msculo liso, moco en las vas
respiratorias, tejido avera o una combinacin de stos, con prdida de retroceso elstico pulmonar conduce al
cierre de las vas respiratorias. Esta forma de obstruccin de va area es progresiva en muchos
pacientes. EPOC es causada principalmente por tabaquismo, aunque los fumadores pasivos, contaminacin
del aire y exposiciones personas profesionales pueden causar la condicin as. 2
Inflamacin de las vas respiratorias en el asma se difiere en la EPOC. El asma es caractersticas considerado
predominante por inflamacin eosinfila e inflamacin linfocitos de T (Th2) ayudante que de tipo 2, mientras que la
EPOC se caracteriza principalmente por inflamacin neutroflica y la inflamacin que involucra los linfocitos
CD8. 1, 2 Extremos la clnica de asma y la EPOC son fcilmente reconocidas diferencias en symp-toms y en la
edad de los pacientes.Particularmente en pacientes de edad avanzada, la presentacin de asma y EPOC puede
convergen clnicamente e imitar a otros (tabla 1). Obstruccin de va area irre-versible desarrolla con el tiempo en
algunos pacientes con asma ujo-ing a la remodelacin de la va area, con el resultado que estos pacientes con asma
se asemejan a aquellos con EPOC (Fig. 1 y tabla 1). Por el contrario, puede producirse una obstruccin reversible
de las vas respiratorias en pacientes con EPOC, con el resultado que estos pacientes con EPOC

Del Departamento de Neumologa, Instituto de investigacin de Groningen para el asma y EPOC, Centro Mdico Universitario de Groningen,
Universidad de Groningen, Groningen, Pases Bajos (D.S.P.); y LungenClinic Grosshansdorf, va area investigacin centro norte, centro
alemn de investigacin de pulmn Grosshansdorf y el Departamento de medicina de la Universidad de brechts Al cristiano, Kiel tanto en
Ger-muchos (K.F.R.). Direccin las solicitudes de reimpresin a Dr. Postma en el Departamento de Pul-monology University Medical Center,
Hanzeplein 1 AA11, Groningen, Neth-erlands, o en d.s.postma@umcg.nl.

N Engl J Med 2015; 373:1241-9. DOI: 10.1056/NEJMra1411863

Copyright 2015 Massachusetts sociedad mdica.

1241

N ENGL J MED 373; 13 NEJM . ORG 24 de septiembre de 2015

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Figura 1. Curso hipottico de la funcin pulmonar en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) y asma.
EPOC es una enfermedad inflamatoria de las pequeas vas areas en particular e implica la bronquitis crnica y ruptura de tejidos
(enfisema). La enfermedad puede comenzar con un bajo nivel de la funcin pulmonar tan pronto como 25 aos de edad, seguido
por un declive acelerado en el volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV 1) en comparacin con la cada normal. FEV1 puede
disminuir hasta el 50% del valor predicho (normal) a los 60 aos de edad y puede ir tan bajo como 25% del valor predicho. Durante
las exacerbaciones, FEV1 cae, la cada y la recuperacin son ms graduales que en el asma. En el asma, obstruccin de va
area resulta predominante de espasmo del msculo liso y la hipersecrecin de moco. Las exacerbaciones pueden acompaar un
declive acelerado en VEF1 , con una cada rpida y recuperacin ms rpida que en la EPOC. Progresin de la enfermedad puede
ocurrir en un subgrupo de personas con asma, llevando a un VEF 1 del 50% del valor predicho a los 60 aos de edad. FEV1 rara
vez se los pliegues a los bajos niveles que ocurren ms frecuentemente en la EPOC. Sobre la base de un FEV1 del 55% del valor
predicho a los 60 aos de edad, uno no puede distinguir el asma de EPOC. ACOS es el sndrome del traslapo de asma EPOC.

Tabla 1. Cuatro ejemplos de pacientes con Disease.* obstructiva de la va area

Caracterstica
Edad (aos)

Paciente con
"Fcil" EPOC

No

21

Atopia
Fumador actual
Pack-aos

Paciente con
Asma "Fcil"

65
No

45

45
S

S
95

Paciente con
ACOS que
de EPOC

No

Recurrente

Crnica

Crnica con las

llamaradas

20
Crnica con las
llamaradas

Sibilancias
Obstruccin de va area
reversible

No

No

No

Hyperresponsiveness bronquial

No

S o no

Disnea

Paciente con
ACOS que
de asma

* "Fcil" asma y EPOC "fcil" son los extremos fcilmente reconocidos de asma y EPOC. Los dos pacientes con
el sndrome del traslapo de asma EPOC (ACOS) tienen una edad similar, y ambos tienen atopia. A pesar de

no ser un fumador, el pa-tient con ACOS de asma tiene obstruccin irreversible, que se acompaa de disnea
crnica y reagudizacin de las sibilancias y bronquial hyperresponsiveness. El paciente con ACOS de EPOC
tiene algunos reversibilidad de la obstruccin de va area despus de uso de broncodilatador, disnea crnica y
reagudizacin de las sibilancias, que pueden o no puede ser acompaada por hipersensibilidad. En los dos
pacientes con ACOS, si el sndrome proviene de asma o de EPOC no puede fcilmente distinguirse por su
fenotipo.

se asemejan a sos con asma. La iniciativa Global para el asma (GINA) y la Global Ini-iniciativa para la
enfermedad crnica obstructiva pulmonar (oro) ha publicado recientemente un documento conjunto (disponible en

SNDROME DEL TRASLAPO DE ASMA EPOC

debe reunir las caractersticas para asma y EPOC que mejor describen al paciente y com-pare el nmero de
funciones a favor de cada diag-nosis. En la prctica, si hay tres o ms caractersticas del asma o EPOC, que
diagno-sis es sugerido;Si hay un nmero similar de caractersticas del asma y la EPOC, debe considerarse el
diagnstico de ACOS. El vari-ables relevantes son la edad en el curso de inicio, patrn y tiempo de los
sntomas, historia personal o historia familiar, variable o limitacin persistente del flujo de aire, funcin
pulmonar entre los sntomas y la hiperinflacin severa.
Segn una definicin de caso de ACOS que ha sido promulgado extensamente, el sndrome se estima en 15
a 45% de la poblacin con enfermedad obstructiva de las vas respiratorias, y la prevalencia aumenta con la
edad. 4, 5 Sin embargo, pesar de esta prevalencia alta presunta, ningn estudio doble ciego, prospectivo se han
realizado para proporcionar informacin sobre cmo tratar este tipo de pacientes. De hecho, estudios de
EPOC han excluidos los no fumadores y pacientes con cierta reversibilidad de broncodilatador, considerando
que estudios del asma han excluido reversibilidad broncodilatador substancial sin fumadores y pacientes. Por
lo tanto, se desconoce el tratamiento ms eficaz de los pacientes con ACOS.
En esta revisin, nos dirigimos a las dos preguntas siguientes: Cmo uno determina en un paciente si una
etiqueta diagnstica de asma, EPOC o ACOS es apropiada? Y qu tratamiento reciban pacientes con
ACOS? La respuesta a estas preguntas no puede ser basada en evidencia, porque estudios abordando ACOS
como una entidad de la enfermedad y explorar estrategias de tratamiento relevante todava tienen que
realizarse.

PROGR ESIVO DE LA VA AREA OBS TRUC CIN

El pulmn humano crece constantemente desde el nacimiento hasta la edad adulta temprana; crecimiento se detiene
en la tercera dcada de la vida. Crecimiento pulmonar conduce a aumento de vol-volmenes pulmonares y la
funcin pulmonar mejora segn lo medido por la FEV1. De la edad adulta temprana, FEV1 ly normal disminuye por
aproximadamente 25 a 50 ml annu-aliado. 6 En pacientes con enfermedad obstructiva de la va area, la
disminucin puede ser mayor, hasta de 80 ml por ao en algunos pacientes con asma y hasta 150 ml por ao en
algunos pacientes con EPOC. 7, 8 Sin embargo, es no convincente evidencia de que la tasa de FEV1 descenso se

puede utilizar para cara-guish entre asma y EPOC (Fig. 1).

La tendencia de aumentar la esperanza de vida cambia la edad mediana de la poblacin con asma hacia
arriba. Esto aumenta la probabilidad de superposicin con EPOC definida por FEV1; la prevalencia estiacoplado de ACOS es de hecho altamente dependientes de la edad. 4 Las posibles poblaciones de
superposicin con un fondo de asma son por lo tanto pacientes con asma de muchos aos (con inicio en la
infancia o edad adulta) 5 y aquellos con asma grave.

H BRONQUIAL HIPERTEXTO R ESPONSIVENESS

La respuesta de broncoconstriccin aumento que significa hyperresponsiveness bronquial 9 puede ser especfica a
los alergenos, pero tambin pueden ser no especficos, como la respuesta al aire fro y seco o agentes bronchoactive
tales como la histamina o metha-colina. Hyperresponsiveness bronquial durante mucho tiempo ha sido considerada
como una caracterstica del asma y de hecho es muy comn en el asma y un factor de riesgo para el desarrollo de la
enfermedad (Fig. 2). Actualmente no es parte de la definicin del asma, 1 porque no definitivamente diferenciar

asma de EPOC. 9,10 Hyperresponsiveness bronquial es impulsado por mltiples factores, tales como va area
reducida diam-eter, espesor de la pared de las vas respiratorias mayores, mayor masa de msculo liso y msculo
liso reactiv-dad, vascularizacin bronquial aumento (peri), prdida de retroceso elstico, inflamacin de las vas
respiratorias, epitelial en el jurado y aumento de la actividad neurgeno. 9 En pa-pacientes con asma, hay buena
evidencia que el grado de hyperresponsiveness bronquial se relaciona con la inflamacin eosinfila
subyacente 11 alteraciones fenotpicas y funcionales de msculo liso de las vas respiratorias (particularmente
aumentado proliferacin), 12 respuesta de glucocorticoides, alterada 13 y disfuncin de las vas respiratorias
pequeas. 14 Es discutible si hyperresponsiveness bronquial es Asociacin-ado con VEF acelerado 1 disminuir en
pacientes con asma, 15 pero hyperresponsiveness bronquial se ha demostrado para ser reducido grandemente
despus de 3 meses de tratamiento con glucocorticoides inhalados, 16 que no es convincente el caso en pacientes
con EPOC. 17,18 En particular, el tratamiento prolongado con glucocorticoides inhalados incluso puede normalizar
hyperresponsiveness bronquial en pacientes con asma. 16

Hyperresponsiveness bronquial es tambin un riesgo Riesgos

Patrones genticos
Fumar maternal
Enfermedades de la infancia
Alergia
IgE
Eosinofilia
xido ntrico exhalado
Inflamacin Th2-relacionados
Rinitis
INFLUENCIA DEL MEDIO AMBIENTE Y ENVEJECIMIENTO EN LA SEVERIDAD Y
CRONICIDAD DE LA ENFERMEDAD
Patrones genticos
Envejecimiento
Fumar
Fumar maternal
Exposicin a humo de combustibles de biomasa
Riesgos del trabajo
Nutricin deficiente

 BHR
Enfisema
DISPLASIA BRONCOPULMONAR

Figura 2. Factores de riesgo para asma y EPOC y la influencia del medio ambiente y el envejecimiento.
Hay un gran nmero de factores de riesgo establecidos para el asma y EPOC. Aunque algunos de estos factores estn claramente
relacionadas con una enfermedad y no otra, ya hay un considerable solapamiento temprano en la vida y el desarrollo-cin de
cualquier enfermedad. Con el tiempo y aumento de la edad de los pacientes, riesgos ambientales acumulativos y el ing resultado
cronicidad de las enfermedades, las presentaciones clnicas aparecen ms similares, lo que es a veces imposible-sible claramente
diferenciar asma de EPOC en determinada persona. Aunque se superpone una serie de caractersticas, algunas de las
caractersticas de uno o la otra enfermedad subyacente todava pueden ser ms prominentes. Examen cuidadoso de estos fac-Tor
puede ser til para identificar el fenotipo predominante de la enfermedad cuando los valores de la funcin pulmonar predicha solos
no son suficientes. Espirometra (grfico) muestra limitada reversibilidad de la obstruccin de las vas respiratorias despus del uso
de broncodilatadores (BD) de pacientes con ACOS. BHR denota hyperresponsiveness bronquial, la displasia broncopulmonar DBP,
enfermedad por reflujo gastroesofgico ERGE y Th2 tipo 2 linfocitos T.

Asma
Funcin pulmonar baja
Las sibilancias episdicas
Sntomas nocturnos
BHR
Eosinoflia
GERD

ACOS

Limitada reversibilidad de la obstruccin de va area

Hiperinflacin
Composicin anormal del cuerpo
Coexisting condiciones cardacas

Infecciones
Disnea

COPD

factor para el desarrollo de la EPOC 19 (Fig. 2). La prevalencia de hyperresponsiveness bronquial en los pacientes
con EPOC se ha divulgado para ser 60%,20 y puede ocurrir incluso en pacientes con enfermedad leve, en el cual el
nivel basal de FEV1deberan influir mnimamente en la medicin de hyperresponsiveness bronquial. 20 Un estudio
demostr hyperresponsiveness bronquial en el 90% de los pacientes con EPOC que no tena un su tory del
asma. 21 Un estudio reciente mostr que ms severa hyperresponsiveness bronquial es Asociacin-ado con mayor
volumen residual (una medida del aire reventado que es relacionado con las vas respiratorias pequeas dis-funcin)
en la EPOC. 22 Adems, se asocia con las vas respiratorias inflam-mation hiperreactividad bronquial, es decir,
aumento de los niveles de neutrfilos, macrfagos y linfocitos en muestras de esputo y biopsia bronquial 22 y
aumento de los niveles de CD8 linfocitos y eosinfilos en perif tejido pulmonar eral 23 en pacientes con

EPOC. La Asociacin del aumento de los niveles del eosin3ofilo con hyperresponsiveness bronquial una vez
fue pensada para ser limitado a pacientes con asma. 11
Cules son las implicaciones clnicas del hyperresponsiveness bronquial en la EPOC? Estudios han demostrado
que la disminucin de la FEV1 se acelera en los pacientes con EPOC con hiperreactividad bronquial, 24,25 y que la
disminucin es an ms prominente en los fumadores. 25 As, la associa-tion de hyperresponsiveness bronquial con
el curso del cambio de la funcin pulmonar y respuesta a los glucocorticoides inhalados diferencia entre EPOC y
asma. Hyperresponsiveness bronquial es un factor de riesgo de muerte por EPOC en la poblacin en
general. 26,27 As, bronquial hyperresponsive-ness es un marcador para la enfermedad ms severa en asma y EPOC,
pero no hay datos no adecuados para indicar si es a largo plazo beneficio de reduccin bronquial

hyperresponsive-ness y si es as, cmo lograr esto en pacientes con asma y EPOC.

R SIEMPRE SIBILIT Y DE LAS VAS RESPIRATORIAS

OBS TRUC CIN

Medicamento reversibilidad de la obstruccin de va area despus de inhala-cin de un broncodilatador

como el salbutamol es un sello en el asma temprano y durante mucho tiempo ha sido considerada como un
criterio para diferenciar asma de EPOC. Sin embargo, la cantidad de reversibil-dad puede disminuir o incluso
desaparecer con asma desde hace mucho tiempo. 1 Est bien establecido que la funcin pulmonar puede
normalizarse despus de la inhalacin de medicamentos broncodilatadores 1 o despus de que el uso de inhala
glucocorticoides 16 en formas ms leves de asma. Por el contrario, puede haber reversibilidad limitada en el
asma ms grave; por lo tanto, falta de reversibil completo-dad no descarta un diagnstico de asma.
Reversibilidad de la obstruccin de va area es frecuente-mente presentes en la EPOC as como 28-31 en dos
estudios, se observ reversibilidad en hasta un 44% 30 y el 50% 31 de pacientes con EPOC. Reversibilidad no se
asociaron significativamente con el riesgo de exacer-bation, hospitalizacin o muerte en pacientes con
EPOC. 29 Estudios de la asociacin entre re-versibility y FEV 1 disminucin han demostrado resultados de
contraste-ing, 16,25 , pero en general, no como-cin significativa cuando se encontr referencia FEV 1 fue tomado en
cuenta. 27 En particular, los estudios tienen que reversibilidad ocurre en las vas areas ms grandes de pacientes
con EPOC, pero de manera ms extensa en pacientes con asma de sug-gested. 32,33

EN LA ATOPIA COMO THM A Y EPOC

Atopia es un factor de riesgo para el asma (Fig. 2), y la mayora de las personas con asma es atpica. 1 Asma
alrgica generalmente responde al tratamiento con glucocorticoides inhalados. Atopia tambin puede pres ent en la
EPOC, y es incluso un factor de riesgo para el desarrollo de EPOC. 34 Dos estudios han investi-bloqueado cohortes
de personas con EPOC la presencia de atopia y han mostrado prevalencias del 18% y 30%. 35,36 El estudio de la

sociedad respiratoria Europea en enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EUROSCOP), 35 un estudio

prospectivo al azar-parte, ensayo controlado de la eficacia a largo plazo de los glucocorticoides inhalados en la
EPOC leve a moderada, demostr que aproximadamente el 18% de los pacientes tena atopia. Pacientes con atopia
algo ms joven, eran ms propensos a ser macho y tuvieron un mayor ndice de masa corporal (IMC) que las sin
atopia. Sexo masculino y el IMC alto tambin fueron asociadas a la eosinoflia de la sangre, un marcador de atopia,
en la evaluacin de la EPOC longitudinalmente al estudio de puntos finales de sustituto predictivo identificar
(ECLIPSE), un estudio observacional de 1 ao en pacientes con EPOC leve a grave. 36 En EUROSCOP, atopia fue
no signifi-cativamente asociados a la severidad inicial de obstruccin de va area o la tasa de
FEV 1 declinar, 35 pero atopia se asoci con tos y flema en sos reciben placebo, y pacientes con atopia que
recibieron budesonida tratamiento tenan menos tales sntomas que hicieron las sin atopia.Esta observacin es
consistente con los resultados de un estudio anterior que sugiere que los pacientes con EPOC que tienen atopia
benefician ms del tratamiento con glucocorticoides. 37

VA AREA UN MM DE INFL ACIN EN COMO THM A

Y LA EPOC
Existe un amplio consenso que el asma tiene tpicamente un eosinfilo y un patrn de citoquinas Th2-conducido de
la inflamacin, 38 mientras que la inflamacin neutroflica domina en la EPOC. Estudios de biopsia bronquial,
estudios de esputo y aliento exhalado estudios han proporcionado evidencia de la heterogeneidad de la sub-stantial
en la inflamacin mucosa. 39 Pacientes con asma que tienen severa o enfermedad de inicio tardo o infecciones
crnicas o que fuman tambin pueden presentar inflamacin neutroflica 39,40 y CD8 clulas en las vas
respiratorias, 40 tanto de

que una vez se crea caractersticas distintivas de la EPOC. 2 Porque el nmero de neutrfilos en las vas areas
aumenta con la edad, 41 este patrn inflamatorio puede mmico EPOC en personas mayores con asma. Los datos
recientes sugieren que re-cruitment del eosin3ofilo se rige por varias vas que no sean la va Th2 clsica 42 : tipo de
vas que involucran clulas linfoides innatas 2, inter-leukin-33, GATA-3, 43 y receptores CRTH2. Esto implica que
los marcadores y los cambios inflamatorios son probablemente ms diversos de lo que alguna vez se pens en el
asma. Es importante sealar que la ausencia de eosinofilia y la falta de un re-respuesta a los glucocorticoides
inhalados en un paciente no descarta asma. 16,38

Una firma inflamatoria Th2 tambin puede estar presente en la EPOC. Por ejemplo, interleukin-13 (una
citoquina Th2) se expres en las clulas de T ms

en lquido de lavado broncoalveolar en pacientes con EPOC que en aquellos sin EPOC. En un subgrupo de
pacientes con EPOC, un Th2 firma inflamma-cin relacionadas con genes para arriba-fue regulado en
especmenes de la biopsia de las vas respiratorias las paredes, un hallazgo similar a la de pacientes con
asma. 44 Este perfil de expresin gnica tambin se asoci con inflamacin eosinfila en la EPOC. El perfil
Th2 fue, sin embargo, no asociado con un FEV1respuesta a inhalado glucocorticoids,44 como en el asma, pero
algo se asoci con un-pliegue en el cociente del volumen residual a capacidad pulmonar total, un marcador de
la hiperinflacin. Estos resultados demuestran la complejidad y las deficiencias de la traduccin de un
fenotipo de asma que se basa en Th2 o a un patrn de respuesta a los glucocorticoides inhalados en la EPOC
la inflamacin eosinfila.

Los eosinfilos estn presentes en 15 a 40% de los pa-pacientes con EPOC estable, en esputo, lavado
alveolar broncho y tejido pulmonar incluso despus de cuidadosa exclusin de pacientes con reversibilidad
de la obstruccin de va area, hyperresponsive-dad bronquial, atopia o una historia de infancia de asma;
activacin de eosinfilos se asocia con la severidad de la enfermedad. 3 Tambin pueden aumentar niveles de
eosinfilos en el esputo de pacientes con EPOC exacerba-ciones. 3 En el estudio ECLIPSE, 37,4% de los
pacientes con EPOC de 1483 tena sangre persistente eosino-philia (nivel de eosinfilos > 2%) durante 3 aos
de seguimiento. 45 En comparacin con pacientes sin eosinofilia, con eosinofilia eran menos propensos a ser
fumadores actuales, fueron un poco mayores, eran ms propensos a ser hombre y tenan menos sntomas, una
mejor calidad de vida, un mayor ndice de masa libre de grasa y mayor VEF 1 valores de . En ningn otro
estudio, pacientes con EPOC que tenan mayor cuentas de eosinfilos de sangre, aunque en su mayora en el
rango normal, mantuvieron FEV1 valores en seguimiento, mientras que aquellos con cuentas de eosinfilos de
sangre inferiores haban acelerado disminucin FEV dilatador postbroncho1. 46
Pacientes con asma o EPOC que tienen eosinofilia spu-tum tiene una mejor respuesta a glucocorticoides in
arrastrado que aquellos que no tienen eosinofilia. 3,29 Llevado a cabo el tratamiento con glucocorticoides inhalados
para reducir los niveles del eosin3ofilo en los pacientes con EPOC ha demostrado para prevenir las exacerbaciones
y hospitalizaciones, y los glucocorticoides han demostrado ser eficaces en el tratamiento de las exacerbaciones
acompaadas de eosino-philia. 29 Estos datos sugieren la inflamacin eosinfila en sangre, esputo o tejido
pulmonar significa una endotype de la EPOC con enfermedad ms severa, tal como se refleja por las

exacerbaciones pero la enfermedad menos severa cuando se evalu por el VEF 1 rechazar.

XH E IC ALED NITR EN EL XIDO COMO THM A

Y LA EPOC
Exhalada de xido ntrico (FeNO) ha sido descrito como un marcador de la inflamacin de las vas
respiratorias asmticas. 47 F e NO pueden servir para establecer un diagno-sis de asma, aunque su papel en el
seguimiento de la enfermedad, especialmente en nios, 48 todava est siendo debatido. FeNO niveles son ms
bajos en fumadores que en no fumadores, que hace mediciones de Feno hay niveles menos tiles para
diferenciar asma de EPOC. 48 F e Niveles de NO asocian con eosinofilia esputo (y sangre) en el asma, no se
sabe si esto es cierto en la EPOC. Aunque Feniveles en pacientes con asma no pueden eliminar arrugas
dramticamente despus del tratamiento con glucocorticoides inhalados, algunos pacientes tienen elevaciones
persistentes a pesar del tratamiento con altas dosis de glucocorticoides oral. En estos casos, las vas que no
sean la va Th2 clsica pueden ser operativas (segn lo discutido arriba).

ES ACOS R ELEVANT PARA CLNICA

TICE DE LA AC DEL PR?
Aunque los traslapos entre asma y EPOC son una realidad clnica (Fig. 2), documentos de GINA y el oro no
le han dado una definicin especfica de ACOS y han declarado que se necesitan ms pruebas sobre
"fenotipos clnicos y la mecha subyacente-nisms". 1, 2 El peligro de ver ACOS como una entidad de la
enfermedad es que puede desdibujar las lneas entre asma y EPOC, porque se carecen de estudios abordando
especficamente la poblacin de pacientes con ACOS, que podra conducir a un tratamiento excesivo,
especialmente con gluco-corticoides inhalados. Otro problema es que se estn aplicando diferentes
definiciones de ACOS en varios estudios (tabla S1 en el suplementario Appen-dix, disponible con texto

completo de este artculo en NEJM.org), imposibilitando as la severidad clnica de conclusiones definitivas

re-garding, gestin y prog-nosis para ACOS. Definiciones inconsistentes en estudios de tratamiento hacen
casi imposible determinar el tratamiento ms eficaz para un paciente indi-persona. Por lo tanto, sugerimos
extensa caracterizacin fenotpica de los pa-pacientes antes de inclusin en ensayos clnicos.

ENT R E TR ATMENT DE COMO THM A

Y LA EPOC

GINA y oro ofrecen tratamiento bien definido y planes de manejo de claros casos de asma y EPOC,
respectivamente. 1, 2 Por ejemplo, para el paciente con asma "fcil" (tabla 1), se recomienda un enfoque paso a paso
en base a la severidad de la enfermedad, con el objetivo clnico de control de enfermedades y reduccin de riesgos
futuros. El pil-lars principales del tratamiento son inhalar glucocorticoides en combinacin con medicamentos
broncodilatadores, en concreto las beta-agonistas de accin corta y beta-agonistas de accin prolongada
(ABAP). Leukotriene receptor an-tagonists son una opcin alternativa en ms dis-facilidad. 1 Para el asma alrgica
severa con apropiados niveles de IgE, tratamiento anti-IgE es una op-cin aprobada; Antagonistas muscarnicos de
accin prolongada (LAMAs) han demostrado en ensayos controlados y ahora se incluyen en el tratamiento del asma
severo 1 pero no estn aprobados por la Food and Drug Administration para este uso.

Para el paciente con EPOC "fcil" (tabla 1), un acercamiento paso a paso del tratamiento es tambin
recomendado-mended, centrndose en la reduccin de los sntomas y las exacerbaciones y el reconocimiento
del papel de coexistentes. El principales ven-sis est en dejar de fumar y el uso de LA BAs y LAMAs. El
papel de glucocorti-rinitis inhalados ha sido debatido por aos y se limita a pacientes con enfermedad ms
severa y aquellos con exacerbaciones frecuentes. 2
PACIENTES CON ASMA Y SNTOMAS DE LA EPOC CONCOMITANTE

Dada la falta de intervencin al azar de stud ies del ACOS, es difcil orientar firme treat-ment para los
pacientes con el sndrome (tabla 1). Creemos que debe continuar tratamiento con glucocorticoides inhalados
en pacientes con asma de muchos aos incluso si se desarrolla un componente de obstruccin irreversible de
las vas respiratorias; modificadores de Leu-kotriene pueden ser til en aquellas personas con atopia. Terapia
de combinacin con un LAMA y un ABAP es un tratamiento bien establecido y es un enfoque razonable para
pacientes con ms se-vere asma o EPOC o con superposicin de condi-ciones. Sin embargo, dado el debate
sobre la seguridad de LABAs en las personas con asma, cualquier sospecha de un componente asmtico en
una persona determinada debe definitivamente incitar el uso de glucocorticoides in arrastrado.
PACIENTES CON EPOC Y SIGNOS DEL ASMA CONCOMITANTE

Tradicionalmente, la EPOC se caracteriza por una historia de fumar rele vant, obstruccin persistente y progresivo,
falta de reversibilidad de la obstruccin de va area y la infiltracin de neutrfila en las vas respiratorias. Como se
seal anteriormente, ahora apreciamos que reversibilidad, la eosinofilia y la hiperreactividad bronquial pueden
estar presentes en pacientes con EPOC. Pensamos que los pacientes con cualquiera de estas caractersticas
asthmalike podran beneficiarse de los glucocorticoides inhalados. Este enfoque debe ser evaluado en grandes
estudios de eficacia clnica con extensa phenotyping basales. En particular, este tipo de estudios necesita ampliar
medidas fuera venidas, porque pacientes con EPOC y sntomas concomitantes de asma pueden no haber fciles de
medir cambios en el FEV1 en respuesta a treat-ment y durante un perodo corto de tiempo. 44

CONCLUSIONES
El actual debate sobre ACOS no es nueva. En 1961, una "hiptesis holandesa", presentada por Orie y colligas,49reconoce los frecuentes problemas en diferenciar entre asma y EPOC. Los mdicos e investigadores
que desarroll esta hiptesis pueden haber sido muy por delante de su tiempo: sugiere que el asma y la EPOC
pueden diferir en sus extremos, pero que en los adultos, la expresin clnica depende de factores edad, sexo y
medio ambientales (Fig. 2). Se propuso no etiquetado una enfermedad sobre la base de la impresin clnica
sino ms bien definirlo sobre la base de criterios acordados y medidos. Esto fue sin duda un precursor de los
enfoques actuales de la phenotyp-cin y en consonancia con lo que plantean Pro hoy.
Sobre la base de informacin presentada en la revisin actual, creemos que es prematuro recomendar la
designacin de ACOS como una entidad de la enfermedad en atencin primaria y especializada. Se necesita
ms investigacin para caracterizar mejor a los pacientes y para obtener una definicin estandarizada de
ACOS que se basa en marcadores que mejor predicen respuesta treat-ment en pacientes individuales que
sugieren que los profesionales de la salud mantengan registros claro con medidas objetivas en cada paciente,
incluyendo los sntomas, las exacerbaciones, la funcin pulmonar y respuesta a tratamientos. Esperamos que
estos datos ob-servational, junto con los datos de los ensayos clnicos an realizada, guiar nuestra mano en