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PROYECTO REHABILITACIN BASADA EN LA COMUNIDAD EIFODEC

MUNICIPIO DE SACABA

FICHA DE REGISTRO GENERAL

HISTORIA DE LA PCD

FOTO

1. DATOS PERSONALES
Nombre y apellido:
Sexo: M F
Fecha de nacimiento:..
Edad:
Direccin:
.
Va a la escuela?...............................
Nivel
de
escolaridad?.................................
Unidad Educativa:
Direccin
U.E.:
..
Telfono:..............
Discapacidad:
.
Distrito:
Comunidad/OTB.
Fecha de registro: ........................
2. ESTRUCTURA FAMILIAR
Nombres y apellidos Edad
Parentesco
Grado/Instru
Ocupacin
ccin

SITUACIN FAMILIAR (Detalles importantes de su situacin familiar)

..

3. ANTECEDENTES

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PROYECTO REHABILITACIN BASADA EN LA COMUNIDAD EIFODEC
MUNICIPIO DE SACABA

La madre tuvo dificultades durante el embarazo? SI

NO

...
Otros problemas o enfermedades? .. Tomo
medicinas o drogas durante el embarazo?
SI
NO
Cules?

..
Edad de la madre y del padre.. Al nacer el nio.
Naci en el domicilio
Naci en un centro mdico
Naci el nio antes de los 9 meses?
SI
NO
a los cuantos?
Naci ms chico o delgado de lo normal? SI
NO
cunto peso?
Fue normal el parto? .
lento o difcil?
..
Explique
.
Pareca normal el nio al nacer? SI
NO
explique los problemas:
tardo
en
respirar?

.
Naci
amarillo
o
morado?
. otros problemas?

.
4. DISCAPACIDAD PRINCIPAL DE LA
PERSONA
.
Cundo empez?................................................. Cmo?
(causa)
.
Tiene
otros
problemas?...................................................................................................................
.....
Est mejorando la discapacidad?................. Empeorando?...............
Sigue
Igual?..............
Explique:

Tiene otros miembros de la familia o parientes con el mismo

problema?.......................................

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MUNICIPIO DE SACABA

Quines?.....................................................................................................................
...........................
Ha recibido atencin mdica la persona?.............................
De
qu
tipo?..................................

Dnde?..............................................
Cundo?...............................
Usa
aparatos?....................................
Cules?.............................................................................
Los
ha
usado
en
el
pasado?......................
Explique.

.
Describa la salud general de la persona:
Est gordo?..............................
Muy flaco?..............................
Normal?................
Escucha?..........................
Explique.
Ve
bien?..........................
Explique.
Comente sobre sus habilidades o dificultades para:
Normal para su
edad?
Controlar
su
cabeza
.
Usar
las
manos
.
Se
arrastra
o
gatea
.
Pararse.
.
Caminar
.
Jugar
.
Comer
o
beber
.
Ir
al
bao..

Asearse.
.
Vestirse.
.

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MUNICIPIO DE SACABA

Habla la persona?...............
Cunto?.................................
cmo?..................
Cundo empez?..............................
Su
desarrollo
cognitivo
es
de
acorde
a
su
edad
cronolgica...........................................................
Retrasado?..............................
Qu
tanto?......................................................................
Por
qu
cree
que
lo
es?..............................................................................................................
Tiene ataques?..............................................
Qu
tan
a
menudo?.....................................
Explique

Toma
medicinas?....................................................
Cules?........................................................
Para qu?............................................................... Resultados
buenos?.......................................
Conducta
normal
para
su
edad?.............................................................................................................
Problemas
emocionales
o
de
conducta?............
Explique

.
Con
quin
vive
la
persona?..........................................................................................................
Parece:
Cuidado?..............................
Mimado
o
muy
protegido?........................................
Descuidado?..................
Qu
ha
hecho
o
conseguido
la
familia
para
ayudar
la
persona?........................................................

..
Historia de
enfermedades
Sarampin
Varicela
Tos ferina
Otras

Si / No

Vacunas
Polio
Triple
(DTT)
Sarampi
n
Tuberculo

Si / No

Reacciones
alrgicas

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MUNICIPIO DE SACABA
sis

..

Otras

5. EXAMEN FISICO
Muestra el nio seas de dao cerebral?
Cules?

..
Muestra
seas
de
sndrome
de
Down
(mongolismo)?
.
Cules? (ojos largos, rasgados
pliegue profundo en la
mano
Otras
seas
fiscas
posiblemente
relacionadas
con
la
discapacidad..
Parece
la
cabeza
del
nio
ms
chica.
o
ms
grande.. de lo normal?
Distancia alrededor de la cabeza..
cm. Diferencia del
promedio..cm.

Firma: ..

Nombre y apellidos
Resp. Llenado de datos

Firma:

Nombre y apellidos
Persona entrevistada

CROQUIS DE LA CASA
Nombre y apellidos: Discapacidad:
.
Nombre
de
la
Madre,
Padre
o
Tutor:

Telf.:
Distrito: .
Comunidad:
.