Manual de elaboracin de informes psicolgicos (2016)

Elaborado por: Azareel Macas, Diana Olvera, Laura Uribe, Nelly Hernndez, Ilse
Torres, Alejandra Chico, Pamela Ramos, Arturo Daz, Hctor Orendain, Alan Godinez,
Emilio Figueroa
Bajo la supervisin de: Psic. Minerva Romo
Para la materia de Integracin de estudios psicolgicos

 Especial dedicatoria a todos los compaeros

que trabajan o se estn preparando para ser

profesionistas en el rea de la salud mental,
esperando que este manual sea de ayuda para
su crecimiento profesional.

ndice
Introduccin ............................................................................................................................... 5
Marco terico ............................................................................................................................. 6
Aportes ticos a la evaluacin psicolgica ................................................................................. 9
Carta de consentimiento o contrato teraputico ........................................................................11
La redaccin .............................................................................................................................13
Funciones psicolgicas .............................................................................................................13
Tcnicas a implementar ............................................................................................................15
Elementos del informe ..............................................................................................................17
Referencias...............................................................................................................................20

Introduccin
El presente manual fue realizado por estudiantes de la licenciatura en Psicologa
Clnica de CETYS Universidad con el objetivo de reforzar los aprendizajes obtenidos a
lo largo de la materia de Integracin de Estudios Psicolgicos y brindar una herramienta
til para la elaboracin de informes de evaluacin psicolgica a futuras generaciones;
con el propsito de fomentar el desarrollo de nuevas habilidades y la concientizacin de
la importancia que tiene el realizar correctamente este tipo de estudios.
En este manual se podr encontrar informacin relacionada con qu es un informe
de evaluacin psicolgica, los aspectos ticos que se deben de tener a consideracin al
momento de su redaccin, la carta de consentimiento o contrato teraputico, cul es la
manera correcta de redactar los reportes, funciones psicolgicas, qu tcnicas se
pueden implementar para evaluar a un paciente y cules son los elementos por los que
se componen estos informes.
En caso de que la informacin brindada en el presente no cubra las dudas que
tiene el lector, se le invita a revisar las referencias que se utilizaron durante la elaboracin
del manual, las cuales se ubican al final del mismo.

Marco terico
Como se mencion anteriormente, el presente trabajo est enfocado en las pautas
de elaboracin de un informe psicolgico. Por eso es necesario revisar algunos
conceptos que faciliten el entendimiento tanto de la utilidad de un informe psicolgico
como de sus requerimientos. De acuerdo con Heredia, Santaella y Somarriba (2012), es
a travs del estudio psicolgico, que se evalan diversas funciones y procesos que
constituyen la estructura de la personalidad; lo cual incluye a su vez: la capacidad y
rendimiento intelectual, recursos, procesos ideacionales, intereses y aptitudes, el estilo
de la relacin interpersonal, tono afectivo predominante, formas de la demanda y
expresin del afecto y el control de los impulsos, mecanismos de defensa; as como
caractersticas de la integracin del autoconcepto y la identidad, teniendo como base los
elementos psicodinmicos que subyacen a la conducta manifiesta.
El psicodiagnstico, tiene el objetivo central de comprender y describir procesos
psicolgicos de la persona evaluada, incluye diversos procedimientos, instrumentos y
tcnicas. Entre estos se encuentran la anamnesis, el diagnstico y un pronstico, fases
que se relacionan con hechos pasados, presentes y futuros en cuanto al estado del
paciente. Este proceso se inicia con la canalizacin o demanda directa para evaluacin
de una persona o grupo. Se divide en diferentes fases de planeacin, recopilacin y
procesamiento. Por ltimo, se concluye con la comunicacin oral y/o escrita de los
resultados (Heredia, Santaella y Somarriba, 2012).
Borja y Edna (2015) comentan que, en un sentido estrecho y superficial, la
evaluacin psicolgica consiste en slo diagnosticar, lo cual implica detectar la
presencia de un estado, un conocimiento, una patologa, etc. Por otro lado, refirindose
a un sentido amplio, dicho proceso no se restringe slo al diagnstico. Sino a todo un
proceso cuya meta consiste en identificar, rotular, seleccionar, plantear objetivos,
intervenir, pronosticar y finalmente evaluar si los objetivos planteados se alcanzaron; se
puede resumir en que la importancia estriba sobre todo en su utilidad para la toma de
decisiones.
Para Tapia (2011) la evaluacin psicolgica es ante todo una actividad que
consiste en la recogida, anlisis, valoracin y uso de la informacin para resolver de la
manera ms eficaz problemas relacionados con el comportamiento humano de sujetos
o casos individuales y de grupos concretos. Entonces, se comprende que est

direccionada a objetivos especficos. Lo cual puede presentarse desde el psiclogo que

trata de identificar las razones del bajo rendimiento de una persona con el fin de ayudarle
a mejorar; como aqul que trata de determinar qu persona posee las mejores
cualidades para un puesto de trabajo, etc.
Las posibles razones del diagnstico son mltiples y diversas; en algunas
ocasiones puede deberse a la necesidad de emitir un diagnstico debido a que es
requerido por alguna otra fuente, es decir, una institucin (compaa de seguros, escuela,
hospital, etc.). Sin embargo, en la mayora de los casos, la realizacin del diagnstico es
una de las tareas que se presenta en el curso de la relacin clnico-paciente. Sobre todo,
cuando las conductas del paciente pudieran sugerir algn tipo de trastorno, la evaluacin
sera conveniente para analizar cul tratamiento sera el ms adecuado de utilizar
(Fernndez, 2013).
Heredia, Santaella y Somarriba, (2012) explican que cuando se hace referencia al
informe psicolgico, se habla del cierre del proceso psicodiagnstico. Es adems un
mtodo por el cual se presenta y se comunica los resultados presentado en la evaluacin
realizada. Es en este documento donde se plasma la informacin y datos relevantes
obtenidos en todo el proceso de evaluacin psicolgica. Se caracteriza por ser
organizado, sintetizado e integrado. Profundiza en lo que se ha comprendido de la
persona dentro de su contexto en el momento actual. Por ltimo, incluye una valoracin
del paciente con el objetivo de responder a las preguntas del mismo.
El informe psicolgico podr ser diferente en cuanto a la extensin, contenido,
a la forma o al lenguaje. Sin embargo, la caracterstica en comn es que tiene que
responder al objetivo de la evaluacin, ya sea psicodiagnstico clnico, informe pericial,
evaluacin psicoeducativa, diagnstico psicopedaggico, seleccin de personal, etc.
(Cattaneo, 2004).
Durante la realizacin del informe psicolgico los datos obtenidos se examinan
desde un marco de referencia, constituido por teoras del desarrollo y la personalidad.
Esto con el fin de darle un sentido psicodinmico, funcionalista, cognoscitivista,
gestaltista, etc. Los hallazgos deben ser integrados estratgicamente con el propsito de
establecer las conclusiones que guen la toma de decisiones ms conveniente, para cada
caso (Heredia, Santaella y Somarriba, 2012).
Es imprescindible enfatizar el rigor cientfico del informe psicolgico ya que este
deber ser:

 Contrastable, por otros evaluadores. Por lo tanto, deber contar con los datos
suficientes para identificar a su autor.
Comprensible, para la persona a quien va dirigido. O sea, que debe ser redactado
teniendo en cuenta el receptor. El lenguaje utilizado, su extensin y su contenido
debern adecuarse con el fin de hacer transmisibles los resultados de la
evaluacin.
til, debe presentar orientaciones concretas, en torno a los objetivos planteados
en la evaluacin (Fernndez citada por Cattaneo, 2004, p.36.).
o

El informe psicolgico es una modalidad de comunicacin de los

resultados de un proceso de evaluacin que puede ser oral o escrita, pero
en cualquier caso tiene que ser confidencial, cientfica y realizada por un
psiclogo a su paciente-cliente, representante legal o autoridad legal
competente (Olivares, Maci, y Olivares-Olivares 2012, p.132).

La evaluacin es todo un proceso, el cual no involucra nicamente aplicar una

batera de pruebas, en este proceso se distinguen dos fases: la primera sera la
identificacin de cules sern los atributos que se medirn, de acuerdo al objetivo que
se plante de la evaluacin; y la segunda ser la seleccin y el diseo de tcnicas
confiables y vlidas para medir y evaluar los atributos identificados. DE acuerdo a
Pelechano (citado por Aragn, 2015) la evaluacin es multidimensional, por lo que se
puede evaluar ms de un atributo, utilizar ms de un mtodo de obtencin de
informacin, recoger informacin de ms de una fuente y participar incluso ms de un
evaluador (Aragn, 2015).
Cuando se habla del informe psicolgico, nos estamos refiriendo al cierre del
proceso psicodiagnstico, es una forma tradicional de presentar y comunicar los
resultados de la evaluacin, es el documento en donde se plasma la informacin esencial
obtenida de la evaluacin psicolgica realizada, expresa de manera organizada,
sintetizada e integrada, lo que se ha comprendido de la persona dentro de un contexto
particular y en un momento dado, e incluye una descripcin valorativa del mismo, con el
objetivo de dar respuesta a las preguntas especficas del derivante/demandante.
(Heredia, Santaella y Somarriba.)
Maggio y lvarez mencionan que el informe psicolgico ms all del rea de
aplicacin constituye una sntesis y a la vez un medio formal de comunicacin entre el
evaluador y un destinatario que podr ser:

 Otro profesional (en casos de derivacin),

El Juez, si se trata de una causa judicial (casos de tenencia, adopciones, violencia

familiar, homicidios)
Una Empresa o cliente (en el caso de informes laborales)
Una Institucin escolar (informes educacionales)
El sujeto consultante (informes clnicos - vocacionales a pedido del propio
interesado)

Aportes ticos a la evaluacin psicolgica

Segn el Cdigo tico establecido por la Sociedad Mexicana de Psicologa, se
establecen 13 artculos en relacin a la evaluacin y aplicacin de pruebas dentro de la
prctica psicolgica, los cuales se describen a continuacin.

Artculo

15
La atencin al paciente

16
Sobre las herramientas a utilizar

17
Sobre las herramientas a utilizar
18
Consideraciones sobre la
aplicacin de pruebas

Interpretacin
El psiclogo debe trabajar con tcnicas
actuales y adecuadas para dar atencin
a lo que el paciente solicita. Las
valoraciones y todo lo que el psiclogo
menciona dentro del informe, se debe
basar en los datos que el paciente
proporcione en sesin y en la
informacin que las tcnicas aplicadas
arrojen.
Es responsabilidad del psiclogo utilizar
mtodos,
herramientas
cientficas,
estandarizadas y actualizadas para la
realizacin
de
investigaciones
y
evaluaciones.
El psiclogo debe cerciorarse de que las
tcnicas, valoraciones, escalas y
diagnsticos que utiliza proceden de
bases de datos slidos, donde se pueda
garantizar la validez y confiabilidad de
las mismas.
El psiclogo debe reconocer cuando
ciertas normas o valores no se pueden
aplicar, debido a factores como raza,
orientacin sexual, idioma. etc. Por lo
cual debe buscar tcnicas que hayan

19
Poblaciones indgenas

20
Interpretacin

sido validadas y traducidas de acuerdo a

la poblacin que atender.
Cuando se trabaja con pueblos
indgenas en Mxico se debe tomar en
cuenta el contexto cultural y las pruebas
deben ser adaptadas correctamente
para su aplicacin.
Al interpretar los resultados el psiclogo
debe tomar en cuenta los factores que la
prueba arroje, las caractersticas que la
persona presente y debe indicar si hay
alguna caracterstica que pueda afectar
la precisin o limitaciones de la
interpretacin.

21
Sobre quin aplica las pruebas

El psiclogo no puede pedir ni ayudar a

que personas no calificadas apliquen e
interpreten pruebas. En el caso de los
estudiantes de psicologa, estos debern
ser supervisados por un psiclogo que
cuente con la formacin adecuada sobre
el tema.

22
Sobre el uso de pruebas obsoletas

El psiclogo no puede basar los

resultados de su informe en datos,
normas o resultados que estn
obsoletos, por lo cual es importante
verificar cuando se utilice alguna prueba
si es la versin ms reciente. Adems,
es importante considerar que las escalas
con las cuales se trabaja sean
funcionales en relacin a la problemtica
que el paciente presenta.

23
Del psiclogo que labora a travs
de internet o telfono.

24
Cuando el psiclogo presta el
servicio de evaluador.

El psiclogo que labore mediante

internet o va telefnica, debe considerar
las limitaciones que implica trabajar
sobre este mtodo al evaluar e
interpretar las pruebas aplicadas. Debe
informar al paciente sobre los lmites de
confidencialidad que existen y ser
cauteloso en el establecimiento de la
misma.
El psiclogo que ofrece el servicio de
evaluador a otros profesionales debe
explicarle el propsito de la evaluacin,
el procedimiento y la funcionalidad de los
resultados. Se debe apoyar en
informacin que sea vlida, de carcter
cientfico y que corresponda a la
poblacin tratada.

10

25
Cuando se emplean otros recursos
para interpretar

Si el psiclogo emplea servicios

automatizados o requiere de la ayuda de
otro psiclogo para interpretar las
pruebas, l se debe hacer responsable
por la informacin entregada al paciente.

26
Sobre el uso de las pruebas

El psiclogo debe respetar las normas

establecidas por cada prueba con
relacin a su uso y distribucin. No debe
proporcionar este tipo de herramientas a
personas que no sean psiclogos.

27
Sobre la tica del psiclogo en
relacin a los resultados de las
pruebas

El psiclogo debe esforzarse para

mantener la integridad de las pruebas en
relacin a lo que Cdigo tico marca. No
da a conocer los resultados de las
pruebas a no psiclogos, ni estudiantes
de esta licenciatura sin la correcta
supervisin; en cambio debe ensear a
los estudiantes sobre la tica en la
aplicacin de pruebas.

28
Sobre el testimonio forense

En testimonios forenses el psiclogo

debe ser honesto, objetivo y consciente
del procedimiento legal que esta prctica
implica. Siempre que sea necesario para
ser lo ms honesto posible da a conocer
las limitaciones de sus datos o
conclusiones.

Carta de consentimiento o contrato teraputico

Para la presente seccin es de suma importancia dejar en claro las especificacin
y elementos que conforman la carta o contrato. Adems de conocer que es, de acuerdo
Milln y Serrano (2002, p.285) Es la relacin que se establece de forma verbal y por
escrito entre la familia o pareja y el profesional. De esta manera se llega a un acuerdo
el cual tiene sus reglas y clusulas establecidas. Por ejemplo tambin comprende
acuerdos sobre el tiempo, el precio, y cualquier otro punto que pueda corresponder a la
interaccin teraputica (Bellak y Small, 1970, p.114). Es importante que todos los puntos
en el contrato sean ledos y claros al momento de pasar a las firmas.

11

Existen elementos esenciales para la conformacin del contrato, uno de ellos es

el consentimiento mutuo que implica que ambas partes, el cliente o paciente y el
terapeuta o facilitador, se han puesto de acuerdo para definir y decidir lo que van a
trabajar, consentimiento que es producto de una transaccin adulto-adulto, entre dos
Castedano (2008, p.169). Por lo que nos lleva a otro punto que permite complementar la
esencia del formato.
Es importante definir y detallar los siguientes puntos:
1. El tiempo de sesin y manera de pago; es decir especificar los minutos que van
desde 45-50 min., hasta extenderse a 80 como mximo de acuerdo a cada
terapeuta. Fijar el tipo de moneda con la que se pagar, la modalidad del mismo
si es por cada sesin, semanal, por quincena o mensual.
2. Existen ocasiones en las cuales se presentarn ausencias o posibles retrasos por
cualquier situacin. Es necesario estipular cuantas sesiones se van a tolerar, si
esta se paga o no hasta concretar si se pueden abonar a las sesiones o no. Hasta
al nmero de ausencias permitidas antes de que se decline el proceso.
3. Punto clave del proceso teraputico es establecer los das y horas de atencin.
Determinar si se vern cada 7, 10 o 15 das por colocar un ejemplo dependiendo
de la situacin econmica y diagnstico. (Ceberio,2002, p.7-14)
De manera tal que los anteriores puntos son considerados como aquellos que
deben ser ms claros que otros. El contrato se complementa con clusulas de
confidencialidad, Consentimientos de grabacin de video y/o audio, Trabajo teraputico
y Avisos de privacidad. Como direccin, telfonos, nombres completos y firmas para la
creacin de uno.
Saber definir las clusulas, tiempos, dinero y explicar cada punto hasta que quede
claro comienza por fortalecer la relacin teraputica y dar un paso hacia el objetivo que
se busca cumplir. Es claro que hay distintos tipos y variables de elementos que lo
conforman pues cada sujeto como terapeuta es distinto, sin embargo, los elementos
bsicos han sido ya comentados. Por lo que no hay que pasar desapercibido y detallar y
aclarar cualquier punto.

12

La redaccin
Una de las partes ms importantes del informe psicolgico es la redaccin, puesto
que es la informacin que el paciente leer. Al momento en que se est redactando el
informe, se pueden ir presentando distintos obstculos si los objetivos no estn claros. A
continuacin, se brindarn puntos claves para que la redaccin se pueda llevar con
facilidad.
Ser neutrales y objetivos, esto con la finalidad de evitar plasmar posibles
prejuicios en la redaccin.
La informacin tiene que ser clara para que pueda ser comprendida
completamente por el paciente.
La informacin que se presenta en el informe tiene que ser relevante al
motivo de consulta.
El informe tiene que ser breve, utilizando solamente las hojas necesarias
para que la informacin sea presentada de manera completa y objetiva.
Ser definitivo en base a los hallazgos que se hagan durante la evaluacin
para que no se presten a interpretaciones ambiguas.
Evitar citar directo del manual, se tiene que llevar a cabo una
interpretacin de los resultados.
Cuidar la confidencialidad del paciente (Esquivel, Heredia y Gmez,
2007; Heredia, Santaella y Somarriba, 2012).

Funciones psicolgicas
Las funciones psicolgicas hacen referencia al tipo de informe que se va a realizar
de acuerdo con las circunstancias y con el objetivo inicial. Ya que no hay un slo tipo de
informe psicolgico, se describirn algunas de sus funciones. El propsito de los informes
es el obtener datos relevantes de la persona, mediante entrevista y pruebas psicolgicas,
entre otras. Dentro de esto, se evalan diversas reas referentes a la problemtica que
la persona presenta. Dichos propsitos pueden ser: de seleccin, diagnstico,
intervencin o seguimiento y varan en cuanto a su estructura, contenido, extensin y

13

profundidad, segn el contexto donde nace la demanda: escolar, laboral, legal o clnico,
y la persona que hace la solicitud: padres, autoridades escolares o laborales, maestros,
abogados u otros profesionistas del sector salud. (Esquivel, Heredia y Gmez, 2007)
De este modo, estos son algunos de los diferentes tipos de informes segn su funcin:
Informes psicolgicos judiciales: Est conformado por pruebas
psicolgicas con el propsito de evaluar el comportamiento de ciertas personas,
requerido exclusivamente para situaciones legales.
Informes psicolgicos dirigidos a padres y maestros: Este informe es
un reporte de evaluacin psicolgica de menores de edad. Su propsito es el de
evaluar el comportamiento, funciones psicolgicas en reas escolares, de
inteligencia, atencin, conducta, trastornos de aprendizaje, lenguaje, entre otros.
Es parte de una asesora a los padres y maestros sobre la conducta de un nio.
Informe de evaluacin psicolgica (Informe clnico): Segn Esquivel,
Heredia y Gmez (2007) el propsito de un informe psicolgico es el de
comunicar los resultados de la evaluacin, es el documento en donde se plasma
la informacin esencial obtenida de la evaluacin psicolgica realizada, expresa
de manera organizada, sintetizada e integrada, lo que se ha comprendido de la
persona dentro de un contexto particular y en un momento dado, e incluye una
descripcin valorativa del mismo, con el objetivo de dar respuesta a las preguntas
especficas del derivante/demandante. (pg. 3).
Informe laboral: En cuanto al rea laboral, pueden elaborarse informes
incluyendo pruebas psicolgicas para medir la capacidad, habilidades o destrezas
de una persona que aplica para un puesto en especfico. As como para medir
personalidad, fortalezas relacionadas con el trabajo a realizar, entre otras. En
casos de orientacin vocacional, este es el tipo de reporte que se realizara,
igualmente que en el caso de seleccin de personal o cambios de puestos dentro
de una empresa u organizacin.

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Tcnicas a implementar
Es importante que consideremos una diversidad de tcnicas de evaluacin para
que se puedan recopilar datos referentes al paciente y su motivo de consulta a fin de que
se realice un abanico estructurado de datos que se puedan analizar por separados e
integrar en un conjunto para hacer los dictmenes necesarios o requeridos. Las tcnicas
estarn divididas en cuantitativas y cualitativas.
Cuantitativas

El test
El test puede ser definido simplemente como un procedimiento o instrumento de
medicin. En psicologa el test se refiere a un dispositivo o diseado para medir variables
relacionadas con psicologa (por ejemplo; inteligencia, personalidad, aptitudes, intereses,
actitudes y valores.) Si se realiza una analoga, el examen mdico estar dirigido a
evaluar cuantitativamente el nivel de un fluido o la severidad de una enfermedad sin
embargo en psicologa la medicin estar en funcin de medir la conducta del sujeto y
con esto hacer una comparacin con un valor estandarizado que nos pueda otorgar
informacin digerida y til en la determinacin del diagnstico.
El contenido de los tests va a variar dependiendo el foco particular del test; es
decir, los tests tendrn una estructura particular para evaluar cierto constructo a partir de
los estmulos que se presenten ya sean como consignas, preguntas o actividades. Habr
diferencias tambin en su proceso de administracin o aplicacin y en las estrategias de
calificacin e interpretacin.
Dentro de los tests cuantitativos se observarn los instrumentos psicomtricos,
estos deben pasar por un proceso de estandarizacin y validacin con el fin de cumplir
con medidas estadsticamente validadas y aproximarse de manera menos errnea al
diagnstico. Tambin se presentarn otros tests que tienen como fin evaluar los
mecanismos proyectivos del sujeto y con esto hacer un anlisis ms subjetivo de las
distintas reas del sujeto como lo seran la personalidad, la inteligencia o las habilidades

15

sensoperceptuales; estas no pasan por los mismos procesos de estandarizacin que las
pruebas psicomtricas, pero estn sustentadas en un marco terico funcional que
respalda los diagnsticos otorgados por ellos.
Cualitativas

Entrevista
Sullivan (1954) y Pope (1979) (citado en Mateo & Saez, s.f.) comentan que la
entrevista es el procedimiento en la cual se revisan los siguientes aspectos: una
conversacin y/o relacin interpersonal entre dos o ms personas, con objetivos
determinados y en las que alguien solicita ayuda y otro la otorga, lo que establece una
diferencia explcita de roles en los intervinientes. Estos roles marcan una relacin
asimtrica, puesto que uno es el experto, el profesional, y otro es el que demanda la
ayuda.
Esta conversacin con objetivos especficos ayudar a recopilar datos de orden
de lo verbal pero tambin de su estructura, esto quiere decir que es importante evaluar
no solo lo que dice sino tambin como lo dice, aspectos como la coherencia y la rapidez
de su lenguaje, la capacidad de insight y la actitud o cooperacin en el compartir de su
informacin ser valioso para ir formando el collage de datos que posteriormente tendrn
que ser analizados.
La modalidad o estructura de las entrevistas van a variar dependiendo de las
necesidades del paciente o de la evaluacin, estas se dividen en estructuradas,
semiestructuradas y sin estructurar. Se recomienda que en las entrevistas iniciales se
utilice una entrevista semi-estructurada para tener objetivos delimitados, pero con
oportunidad de conocer aspectos ms amplios del paciente y recabar ms informacin
con la libertad del discurso y asociaciones del sujeto.
Aspectos como la historia clnica debern ser dilucidados a travs de tcnicas
como la entrevista.

Observaciones conductuales
As como la entrevista funge como un dispositivo de recabar informacin de orden
verbal, las observaciones conductuales sern el medio por el cual tengamos datos
acerca de su comportamiento no-verbal. Las observaciones conductuales son

16

empleadas por los profesionales de evaluacin para monitorear la conducta o las

acciones del evaluado mediante tcnicas visuales o electrnicos en las que se registra
informacin cuantitativa o cualitativa referente a la persona (Cohen & Swerdlik, 2010)
Parte fundamental de la observacin es cmo es que se presenta la persona fsicamente,
con esto el alio y la higiene personal sern datos importantes a la hora de hacer un
anlisis y realizar un perfil de la persona.

Elementos del informe

a. Ficha de Identificacin: La ficha de identificacin es la parte inicial de un informe
de evaluacin. Dicha ficha debe de contener los siguientes aspectos: nombre,
edad cronolgica, fecha de nacimiento, fecha de evaluacin, lugar de evaluacin,
sexo, ocupacin, tipo de informe, escolaridad, tipo de escuela y examinador.
b. Motivo de consulta: Es muy importante que cuando se redacte el motivo de
consulta, no se pierda la esencia de lo que refiere el paciente, es decir, que sea
lo ms similar posible a como lo indica el sujeto. Deben incluirse las razones por
las que ha sido referido y el cuadro sintomatolgico que presenta. Cabe
mencionar, que como terapeuta es esencial utilizar el ojo clnico desde la primera
sesin, debido a que en muchas ocasiones el motivo de consulta no es
precisamente lo que se relaciona con el diagnstico y es necesario encontrar el
motivo real para que la intervencin sea exitosa.
c. Tcnicas implementadas: Dentro de este punto se deben enlistar las tcnicas
aplicadas por el psiclogo, las cuales deben de ser relevantes al motivo de
evaluacin. Se recomienda:
1. Escribir el nombre completo de la prueba con su respectivo autor.
2. Objetivo de la prueba.
3. Descripcin.
4. Justificacin: por qu fue aplicada y qu informacin se desea
obtener de ella. (Aragn, 2015).
d. Descripcin de la persona y observaciones conductuales: La descripcin del
paciente no solo se refiere a los elementos fsicos, sino a las observaciones

17

generales que se hacen acerca del sujeto durante el proceso teraputico, como la
conducta a lo largo de la sesin, disposicin y cooperacin, atencin brindada,
fluidez y congruencia del lenguaje, amplitud del vocabulario y si ste es adecuado
para su nivel acadmico y cultural, estado de nimo, espontaneidad,
manifestaciones de ansiedad y agresividad, si presenta alteraciones en su
motricidad y percepcin, integracin de sus funciones psicolgicas, mecanismos
de defensa y su ubicacin en las 3 esferas de la conciencia (Ancona, Hidalgo y
Rocha, 2012).
e. Antecedentes: En este apartado se debe realizar un resumen descriptivo en el
que se plasme la historia clnica, los datos obtenidos en la entrevista con el cliente
y otros datos significativos de sus relaciones interpersonales (padres, maestros,
amigos, etc.). Esta informacin debe estar pertinente al propsito del motivo de
evaluacin y de acuerdo con los objetivos, contexto y persona que lo solicite
(Ancona, Hidalgo y Rocha, 2012).
f. Resultados: Es de suma importancia al momento de redactar los resultados de
las pruebas, no solo se enlisten los rasgos significativos, sino la completa
integracin de dichos rasgos con lo visto en sesin y cmo se relacionan con el
motivo de consulta. Algunos aspectos importantes a considerar en la redaccin
de esta seccin son: los resultados cualitativos y cuantitativos, posible dao
orgnico cerebral, personalidad, mecanismos de defensa, relacin con el medio
ambiente y contexto social, con qu partes sanas o recursos cuenta el paciente y
control de emociones (Mancilla, 2011; Aragn, 2015).
g. Resumen: En esta seccin se realizar una sntesis en la que se integre la
informacin obtenida durante el proceso de evaluacin; resultados significativos
de las pruebas aplicadas, motivo de evaluacin y entrevista.
h. Impresin Diagnstica: Segn Mancilla (2011), la impresin diagnstica tiene
como objetivo integrar toda la informacin obtenida y ubicarla en una nosologa,
ya sea en DSM o CIE (clasificacin internacional de las enfermedades). Es
importante diferenciar con claridad los sntomas y signos que presenta el paciente
y los criterios diagnsticos, esto con la finalidad de que el diagnstico sea objetivo
y claro para cualquier persona que lea el reporte psicolgico. Es esencial elaborar
concretamente la impresin diagnstica debido a que a partir de ello, se tomar la
decisin respecto al tratamiento.

18

i. Pronstico: Segn Ancona, Hidalgo y Rocha (2012), se debe realizar una

prediccin de la evolucin del sntoma. Es importante realizar dicha prediccin de
manera objetiva, visualizando la gravedad de la queja y tomando en cuenta los
recursos dentro del contexto del paciente.
j. Recomendaciones y Sugerencias: Las recomendaciones y sugerencias deben
estar basadas en la informacin que se obtuvo en el proceso de evaluacin. Se
establecen sugerencias de intervencin y tratamiento a corto, mediano y largo
plazo que puedan ayudar al sujeto a resolver el problema presentado. (Aragn,
2015). Dichas recomendaciones deben ser pertinentes al caso y motivo de
consulta, adems de ser realistas y alcanzables (Ancona, Hidalgo y Rocha, 2012).

19

Referencias
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