ARDS: Síndrome de Dificuldade Respiratória do Adulto

ARDS
Sndrome de Dificuldade
Respiratria do Adulto
Joo Joo Mendes, MD, PhD, FCCM
UCIP Professor Doutor Fernando Fonseca Hospital

UCIP CUF Hospital Infante Santo
ARDS
SNDROME DE DIFICULDADE
RESPIRATRIA DO ADULTO
1
2
3
DEFINIO
reconhecer e compreender a definio

do ARDS (nova definio de Berlim)
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
reconhecer e compreender a etiologia e fisiopatologia

do ARDS
ENQUADRAMENTO DA TERAPUTICA
DO ARDS
enquadrar a teraputica
do ARDS no seu espectro evolutivo e de gravidade
ARDS
1
2
3
DEFINIO


do ARDS
DO ARDS
definio
conceito com quase 50 anos
Ashbaugh DG et al. Acute respiratory distress in adults. Lancet. 1967 Aug 12;2(7511):319-23.
I shall not attempt further to define hard-core pornography, and perhaps I could
never succeed in intelligibly doing so, but I know it when I see it
Potter Stewart
Juz do Supremo Tribunal de Justia dos EUA
definio
conceito com quase 50 anos
Ashbaugh DG et al. Acute respiratory distress in adults. Lancet. 1967 Aug 12;2(7511):319-23.
insuficincia respiratria
hipoxemiante aguda
quo aguda?
quo hipoxemiante?
que tipo de infiltrados?
infiltrados pulmonares bilaterais

(traduzindo gua pulmonar)
no hidrosttica
edema pulmonar hidrosttico
(edema agudo do pumo cardiognico)
edema pulmonar no hidrosttico

(ARDS)
como excluir causa

hidrosttica ?
definio
Conferncia de Consenso Americano-Europeia
Bernard GR et al. The American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms,

relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med. 1994 Mar;149(3 Pt 1):818-24.
excluso do conceito de ALI (leso pulmonar aguda)

excluso da necessidade de medio invasiva da POAP
estandardizao dos critrios radiolgicos
necessidade de PEEP/CPAP para avaliao da gravidade (conjuntamente com o ratio PaO2/FiO2)
Definio de Berlim
ARDS Definition Task Force. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition.
JAMA. 2012 Jun 20;307(23):2526-33.
timing
causa
infiltrados
gravidade
inicio <1 semana
aps fator de risco conhecido
no explicado por insuficincia cardaca ou sobrecarga hdrica

excluso atravs de critrios clnicos, laboratoriais e avaliao ecocardiogrfica
opacidades bilaterais
no explicadas por derrame, atelectasia ou ndulos
PaO2/FiO2 300 com PEEP/CPAP 5 cmH2O
ligeiro
PaO2/FiO2 200 a 300
(com PEEP/CPAP 5 cmH2O)
moderado
PaO2/FiO2 100 a 200
(com PEEP 5 cmH2O)
grave
PaO2/FiO2 100
(com PEEP 5 cmH2O)
ARDS
1
2
3
DEFINIO


do ARDS
DO ARDS
etiologia e fisiopatologia
primrio (pulmonar)
60% secundrio (extrapulmonar)
pneumonia, pneumonite, contuso pulmonar, leso de inalao
leso direta
leso do epitlio alveolar

ativao de
macrfagos alveolares
produo de mediadores
inflamatrios locais
spsis , pancreatite, trauma, queimados, transfuso
leso indireta
leso do endotlio
alterao da permeabilidade
da barreira alveolo-capilar
preenchimento do espao alveolar

por exudado inflamatrio
alterao da V/Q
(shunt intrapulmonar)
hipoxemia
40%
inflamatrios sistmicos
disfuno dos
pneumcitos tipo 2
reduo da produo do
surfactante pulmonar
atelectasia
alterao da V/Q
shunt pulmonar
SvO2 60%
exudado
alvelolar
atelectasia
SO2 100%
SO2 75%
Piantadosi CA et al. The acute respiratory distress syndrome. Ann Intern Med. 2004 Sep 21;141(6):460-70.
SaO2 90%
primrio (pulmonar)
leso direta
inflamatrios locais
leso indireta
leso do endotlio

alterao da V/Q
hipoxemia
dependncia
da gravidade
ativao de
40%
disfuno dos
pneumcitos tipo 2
reduo da produo do
atelectasia
baby lung
a quantidade de pulmo normalmente ventilado em tele-expirao no ARDS grave de 200500g
(equivalente quantidade de pulmo normal de uma criana de 6 anos)
baby lung
dependncia
da gravidade
unidades alveolares
(sobre) distendidas
0 cmH2O
colapso bronquiolar
10-20 cmH2O
colapso alveolar
20-60 cmH2O
consolidao
a gravidade e o peso das estruturas mediastnicas contribuem

para o colapso pulmonar associado ao ARDS
Gattinoni L et al. Ventilation in the prone position: for some but not for all? CMAJ. 2008 Apr 22;178(9):1174-6.
primrio (pulmonar)

ativao de
inflamatrios locais
leso indireta
leso do endotlio

alterao da V/Q
VILI
atelectotrauma
fibrose
baro-volutrauma
hipoxemia
VMI
dependncia
da gravidade
fase fibrtica
fase proliferativa
fase exudativa
leso direta
40%
disfuno dos
pneumcitos tipo 2
reduo da produo do
atelectasia
baby lung
zonas poupadas
sobredisteno alvelolar
abertura e colapso cclicos

dos alvolos
consolidao
(dependente)
VILI
zonas de vidro
despolido
fase
fibroproliferativa
bronquiectasias de trao
consolidao
baro-volutrauma
atelectotrauma
biotrauma
reas de reticulao
bronquiectasias de trao
Gattinoni L et al. Ventilation in the prone position: for some but not for all? CMAJ. 2008 Apr 22;178(9):1174-6.
fase
fibrtica
Leso Pulmonar Induzida pela Ventilao
VMI
fase
exudativa
(no-dependente)
ARDS
1
2
3
DEFINIO


do ARDS
DO ARDS
teraputica no espetro evolutivo do ARDS

funo global
insulto

funo global
insulto
fase de
ressuscitao
objetivo:
salvar a vida do doente
medidas invasivas
de suporte de orgo

funo global
insulto
fase de
ressuscitao
fase de
estabilizao/recuperao
objetivo:
objetivo:
devolver o doente sua vida
medidas invasivas
de suporte de orgo
prevenir e tratar a fraqueza associada ao cuidados intensivos,

disfuno pulmonar, e alteraes cognitivas/afetivas

funo global
insulto
fase de
ressuscitao
fase de
objetivo:
objetivo:
medidas invasivas
de suporte de orgo

teraputica no espetro de gravidade do ARDS

intensidade das intervenes
ECMO
decbito ventral
bloqueio neuromuscular
VNI vs oxigenoterapia de alto dbito por cnulas nasais
estratgia de PEEP elevada manobras recrutamento
estratgia de PEEP baixa-moderada
teraputica geral (protocolo da ARDS Network + pulmo seco)

ARDS ligeiro
300
ARDS moderado
200
150
ARDS grave
100
PaO2 /FiO2 (com PEEP/CPAP 5 cmH2O)
estratgias no eficazes: ventilao de alta frequncia, xido ntrico, frmacos

ECMO
decbito ventral

ARDS ligeiro
300
ARDS moderado
200
150
ARDS grave
100
mortalidade
teraputica geral
Esteban A et al. Evolution of mortality over time in patients receiving mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med. 2013 Jul 15;188(2):220-30.
teraputica geral
protocolo da ARDS Network

1 escolher qualquer modo ventilatrio
(mais estudado VC/A)
2 calcular o peso ideal
0,91 x [altura (cms) 152,4] + 50

0,91 x [altura (cms) 152,4] + 45,5
3 programar volume corrente (Vc)
para 8cc/Kg de peso ideal (PI)

reduzir o Vc em 1cc/Kg a cada
2 horas at 6cc/Kg PI
3 programar a frequncia ventilatria (FR)
para valor prximo da FR basal
4 utilizar PEEP mnima de 5cmH2O
utilizar estratgia validada para escolher

melhor relao PEEP/FiO2
presso de plateau 30 cmH2O

pH 7,30-7,45
PaO2 55-80 mmHg (ou SpO2 88-95%)

com FiO2 <60-50%
alvos teraputicos
NO a normalizao da fisiologia/gasimetria
manipulao do Vc
manipulao do Vc ou FR / NaHCO3
estratgia de hipercpnia permissiva
manipulao da relao PEEP/FiO2

http://www.ardsnet.org
teraputica geral

presso de plateau 30 cmH2O
presso
(avaliar , pelo menos, a cada 4 horas e aps cada mudana de parmetros)

pausa inspiratria 0,5s
presso
de plateau
tempo
presso de plateau
>30 cmH2O
presso de plateau
<25 cmH2O
+
Vc <6cc/Kg PI
presso de plateau
<30 cmH2O
+
dessincronia
reduzir Vc 1cc/Kg PI
at mnimo de 4cc/Kg PI
aumentar Vc 1cc/Kg PI
at mximo de 6cc/Kg PI ou
presso de plateau >25cmH2O
at mximo de 8cc/Kg PI se
presso de plateau 30cmH2O
teraputica geral
presso de plateau
( presso transtorcica)
alvo: 30cmH2O
vs
presso transpulmonar
Ptranspulmonar = Pplauteau Ppleural (Pesofgica)

alvo: 15cmH2O
presso de pico
presso
trans-via area
presso pleural
(=presso esofgica)
presso atmosfrica
presso de plateau
presso
trans-pulmonar
presso
trans-torcica
p.e. obesidade , sndrome do compartimento abdominal
Chiumello D et al. Lung stress and strain during mechanical ventilation of the acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2008;178:346-55.
teraputica geral

pH 7,30-7,45
alcalemia
(pH < 7,45)
acidemia
(pH < 7,30)
pH 7,15-7,30
pH <7,15
aumentar FR at pH 7,30
ou PaCO2 <25mmHg
(manter FR 35cpm)
aumentar FR at pH 7,30
ou PaCO2 <25mmHg
(manter FR 35cpm)
+
considerar NaHCO3
+
presso de plateau pode >30cmH2O
reduzir FR at pH 7,45
(se possvel)
teraputica geral

PaO2 55-80 mmHg (ou SpO2 88-95%)
com FiO2 <60-50%
escolher melhor relao FiO2/PEEP
tabelas de PEEP/FiO2
(p.e. Algoritmo do National Institutes of Healths ARDS Network)
tabela PEEP baixo

FiO2
PEEP
0,3
5
tabela PEEP alto

FiO2
PEEP
0,33
0,4
0,4
8
0,33
14
0,5
8
0,4
14
0,5
10
0,4
16
0,6
0,7
10
10
0,5
16
0,7
12
0,5
18
0,7
0,8
14
14
0,5/0,8
20
0,9
14
0,8
22
0,9
16
0,9
22
0,9
1,0
18
22/24
1,0
22/24
teraputica geral
PEEP baixa vs PEEP alta
PEEP alta
para PaO2/FiO2 200
PaO2/FiO2 200
PaO2/FiO2 >200
PaO2/FiO2 200
PaO2/FiO2 >200
Briel M et al. Higher vs lower PEEP in patients with ALI and ARDS: systematic review and meta-analysis. JAMA. 2010 Mar 3;303(9):865-73.
teraputica geral
manobras de recrutamento
aplicao de presso transpulmonar elevada transitria ou intermitente
insuflao mantida
(p.e. 40/40)
PEEP incremental presso controlada

(p.e. manobra de Amato)
sobredistenso intencional do pulmo
efeito transitrio na PaO2

tem de ser seguida de
aplicao de PEEP
efeitos hemodinmicos
e cerebrais
benefcio maior potencial em doentes com ARDS extra-pulmonar, precoce

(no usar com >7 dias) e aps manobras de desrecutamento (aspirao, desconexo)
Lim SC et al. Intercomparison of recruitment maneuver efficacy in three models of acute lung injury. Crit Care Med. 2004 Dec;32(12):2371-7.
teraputica geral

PaO2 55-80 mmHg (ou SpO2 88-95%)
com FiO2 <60-50%
escolher melhor relao FiO2/PEEP
tabelas de PEEP/FiO2
(p.e. Algoritmo do National Institutes of Healths ARDS Network)
tabela PEEP baixo

FiO2
PEEP
0,3
5
tabela PEEP alto

FiO2
PEEP
0,33
0,4
0,4
8
0,33
14
0,5
8
0,4
14
0,5
10
0,4
16
0,6
0,7
10
10
0,5
16
0,7
12
0,5
18
0,7
0,8
14
14
0,5/0,8
20
0,9
14
0,8
22
0,9
16
0,9
22
0,9
1,0
18
22/24
1,0
22/24
outras estratgias
mecnicas dinmicas (stress index)
mecnicas estticas (curvas de presso-volume estticas)
imagiolgicas (p.e. titulao de PEEP utilizando tomografia computadorizada)
teraputica geral
presso
fluxo
mecnicas dinmicas (stress index)
concavidade inferior
(stress index < 1)
linear
(stress index =1)
concavidade superior
(stress index > 1)
potencial de recrutamento
sobredistenso
subir PEEP
reduzir PEEP (ou Vc)
Grasso S et al. ARDSnet ventilatory protocol and alveolar hyperinflation: role of positive end-expiratory pressure. Am J Respir Crit Care Med. 2007 Oct 15;176(8):761-7.
teraputica geral
volume de insuflao (mL)
insuflao nica com fluxo lento vs super-seringa
mecnicas estticas (curvas presso volume estticas)
LIP lower inflection point
(melhor PEEP)
presso da via area (cmH2O)
Servillo G et al. Pressure-volume curves in acute respiratory failure: automated low flow inflation versus occlusion. Am J Respir Crit Care Med. 1997 May;155(5):1629-36.
teraputica geral
volume de insuflao (%)
imagiolgicas (titulao de PEEP utilizando tomografia computadorizada)
presso da via area (cmH2O)

Gattinoni L et al. What has computed tomography taught us about the acute respiratory distress syndrome? Am J Respir Crit Care Med. 2001 Nov 1;164(9):1701-11.
teraputica geral
pulmo seco
o que esperar?
menor mortalidade
piores trocas gasosas

inicialmente
ARDS Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for ALI and ARDS. N Engl J Med. 2000 May 4;342(18):1301-8.
teraputica geral
edema pulmonar (mL/unidade de tempo)
pulmo seco
ARDS
normal
presso da aurcula esquerda (mmHg)

Piantadosi CA et al. The acute respiratory distress syndrome. Ann Intern Med. 2004 Sep 21;141(6):460-70.
FACTT
teraputica geral
pulmo seco
FACTT-LITE
simplificao do protocolo FACTT
pulmo seco (PVC <4mmHg)

usando furosemida e restrio hdrica
liberal (PVC 10-14mmHg / POAP 14-18mmHg)

seco (PVC <4mmHg / POAP <8mmHg)
mortalidade
melhor oxigenao, menor leso de orgo e
menos tempo de ventilao
NHLBI ARDS Clinical Trials Network. PAC versus CVC to guide treatment of ALI. N Engl J Med. 2006 May 25;354(21):2213-24.
Grissom CK et al. Fluid management with a simplified conservative protocol for the acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med. 2015 Feb;43(2):288-95.

ECMO
decbito ventral

ARDS ligeiro
300
ARDS moderado
200
150
ARDS grave
100
ventilao no invasiva
ventiladores de tipo Bi-Nvel vs ventiladores convencionais de cuidados intensivos

oxigenoterapia
VMNI
VMI
Agarwal R et al. Is there a role for noninvasive ventilation in acute respiratory distress syndrome? A meta-analysis. Respir Med. 2006 Dec;100(12):2235-8.
ventilao no invasiva
ventiladores de tipo Bi-Nvel vs ventiladores convencionais de cuidados intensivos

oxigenoterapia
VMNI
VMI
???
Agarwal R et al. Is there a role for noninvasive ventilation in acute respiratory distress syndrome? A meta-analysis. Respir Med. 2006 Dec;100(12):2235-8.
oxigenoterapia de alto dbito por cnulas nasais

High-Flow Oxygen (OptiflowTM, VapothermTM)
oxigenoterapia
VMNI
misturadora (O2 /ar)
controlo preciso do FiO2 inspirado (at 100%)

permite lavagem do espao morto
presso positiva no final da expirao
5 cmH2O 45 L/min
3 cmH2O 35 L/min
VMI
campnula e
circuito de humidificao
humidificador
potencia o clearance mucociliar
interface
(cnulas nasais)
elevada tolerncia e conforto

Frat JP et al. High-flow oxygen through nasal cannula in acute hypoxemic respiratory failure.N Engl J Med. 2015 Jun 4;372(23):2185-96.
oxigenoterapia de alto dbito por cnulas nasais

High-Flow Oxygen (OptiflowTM, VapothermTM)
oxigenoterapia
VMNI
VMI
benefcio maior em doentes com pneumonias bilaterais com PaO2/FiO2 <200

Frat JP et al. High-flow oxygen through nasal cannula in acute hypoxemic respiratory failure.N Engl J Med. 2015 Jun 4;372(23):2185-96.

ECMO
decbito ventral
teraputica geral
ARDS ligeiro
300
ARDS moderado
200
150
ARDS grave
100
PaO2/FiO2 < 150
cisatracrio (dose alta sem TOF) por 72 horas
Papazian L et al. Neuromuscular blockers in early ARDS. N Engl J Med. 2010 Sep 16;363(12):1107-16.
mecanismo ?
menos VILI
ciclo respiratrio
menos
biotrauma
menos dessincronia
presso
doente
menos barotrauma
ventilador
volume
menos Vc
ausncia de estmulo
menos volutrauma
menos atelectotrauma
Papazian L et al. Neuromuscular blockers in early ARDS. N Engl J Med. 2010 Sep 16;363(12):1107-16.

ECMO
decbito ventral
teraputica geral
ARDS ligeiro
300
ARDS moderado
200
150
ARDS grave
100
decbito ventral
PaO2/FiO2 < 150 com FiO2 >0,60
decbito ventral por 16 horas/dia (at PaO2/FiO2 150 mmHg com PEEP 10 cmH2O e FiO2 0,6
Gurin C et al. Prone positioning in severe ARDS. N Engl J Med. 2013 Jun 6;368(23):2159-68.
decbito ventral
mecanismo(s) ?
reduz a ao deformadora das estruturas mediastnicas e contedo abdominal
melhora a compliance da parede torcica
melhora a relao V/Q
estruturas mediastinicas
contedo abdominal
Gurin C et al. Prone positioning in severe ARDS. N Engl J Med. 2013 Jun 6;368(23):2159-68.

ECMO
decbito ventral
teraputica geral
ARDS ligeiro
300
ARDS moderado
200
150
ARDS grave
100
ExtraCorporeal Membrane Oxygenation

Murray score >3,0 ou pH <7,20 com insuficincia respiratria reversvel
com < 7 dias de ventilao e sem contraindicaes para heparinizao
Peek GJ et al. Efficacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus ECMO for severe adult respiratory failure (CESAR).
Lancet. 2009 Oct 17;374(9698):1351-63.
mortalidade
Murray score >3,0 ou pH <7,20 com insuficincia respiratria reversvel

com < 7 dias de ventilao e sem contraindicaes para heparinizao
4cc/kg
6cc/kg
12cc/kg
ensaios anteriores () por ser um ensaio de ventilao protetora

Lancet. 2009 Oct 17;374(9698):1351-63.
critrios:
presso de plateau > 30 cmH2O
pH <7,15
PaO2 <55 mmHg (ou SpO2 <88%)
com FiO2 >60%
falncia de todas as medidas anteriores
novos circuitos com menores riscos mais precoce ?

Lancet. 2009 Oct 17;374(9698):1351-63.
critrios:
presso de plateau > 30 cmH2O
pH <7,15
PaO2 <55 mmHg (ou SpO2 <88%)
com FiO2 >60%
falncia de todas as medidas anteriores
novos circuitos com menores riscos mais precoce ?

Lancet. 2009 Oct 17;374(9698):1351-63.

funo global
insulto
fase de
ressuscitao
fase de
objetivo:
objetivo:
medidas invasivas
de suporte de orgo

Post Intensive Care Syndrome
lung bone is connected to the brain bone

disfuno pulmonar aguda
disfuno pulmonar crnica
alteraes neurocognitivas e afetivas

alterao da qualidade de vida
Jackson JC et al. Depression, post-traumatic stress disorder, and functional disability in survivors of critical illness in the BRAIN-ICU study: a longitudinal cohort
study. Lancet Respir Med. 2014 May;2(5):369-79.
bundle ABCDEF
A Assess, Prevent and Manage Pain

B Both SATs and SBTs
C Choice of Sedation
D Delirium: Assess, Prevent and Manage
E Early Mobility and Exercise
F Family Engagement and Empowerment
www.iculiberation.org
bundle ABCDEF
AB
CD
E exerccio e mobilizao precoces
F famlia (envolvimento)
avaliar, prevenir e tratar: dor, sedao e delirium

interrupo diria da sedao
teste de respirao espontnea
otimizar o manejo da dor

quebrar o ciclo de sedao profunda e ventilao mecnica
reduzir a incidncia e durao do delirium
melhorar os outcomes de morbi-mortalidade
reduzir custos
www.iculiberation.org
doente confortvel e com

sedao otimizada (RASS 0 a -2) sim
no
dor
AVALIAR
4x/turno e sempre que necessrio

capacidade de auto-relato: EVA, EN, EF
incapacidade de auto-relato: BPS
1 controlar a dor
agitao
delirium
sono

RASS

CAM-ICU
analgesia peri-procedimentos
interrupo da sedao e teste de respirao espontnea
mobilidade precoce e exerccio
evitar frmacos pr-delirium (incluindo benzodiazepinas)
envolvimento dos familiares
TRATAR
4
6
-2-0
PREVENIR
avaliar, prevenir e tratar dor, sedao e delirium
tratar e reavaliar em 30 minutos

medidas no farmacolgicas (p.e. relaxamento)
medidas farmacolgicas:
dor no neuroptica: opiides e.v. no opiides
dor neuroptica:
+ gabapentina/carbamazepina
procedimentos especficos: anestesia loco-regional
subsedado (RASS >0)
sedativos no benzodiazepnicos em perfuso contnua
(propofol, dexmedetomidina)
apenas se no tolera no benzodiazepnicos ou privao:
benzodiazepinas em blus intermitente
(midazolam)
sobresedado (RASS <-2)
suspender sedativos at -2 e reiniciar a 50% da dose
medidas no farmacolgicas
reorientao
utilizao de prtese auditivas e visuais
retirar medidas de conteno fsica, drenos e catteres
medidas farmacolgicas:
suspender frmacos pr-delirium e rivastigmina
delirium hiperativo:
haloperidol / outros neurolpticos
desmame ventilatrio: transio para dexmedetomidina
medidas no farmacolgicas (higiene do sono)
medidas farmacolgicas (p.e. trazodona, zolpidem)
interrupo da sedao e teste de respirao espontnea

repetir a cada
24 horas
screening para SAT
(teste de acordar espontneo)

falha
SAT
(teste de acordar espontneo)

reiniciar sedao
falha
(50% da dose)
screening para SBT
(teste de respirao espontnea)

falha
SBT
reiniciar
suporte ventilatrio
falha
considerar extubao
agitao ou sindrome de privao
isqumia miocrdica ativa
hipertenso intracraniana e atividade convulsiva
sinais de dificuldade respiratria ou de desconforto
FR >35cpm
SpO2/SaO2 <90%
isqumia miocrdica ativa
estado de conscincia adequado
resoluo da causa primria
PaO2/FiO2 >150mmHg com PEEP 6 cmH2O
estabilidade hemodinmica com boa perfuso
incluindo ausncia de arritmias, isqumia miocrdica ou
hipotenso requerendo suporte aminrgico significativo
sinais de dificuldade respiratria ou de desconforto

SpO2/SaO2 <90% (ou PaO2 <60mmHg) com FiO2 <0,5
FR >35 cpm (ou subida da PaCO2 >10 mmHg)
FC >140 bpm
presso arterial sistlica <80 ou >160 mmHg
protocolo de mobilidade precoce
repetir a cada
24 horas
alternar decbitos
(2 em 2 horas)
mobilizao passiva
(1x/turno)
resistncia ativa
(1x/turno)
sentar na cama
20 min (1x/turno)
levante para cadeiro

20 min (1x/dia)
marcha
20 min (1x/dia)
estado de conscincia adequado
screening para
MOBILIDADE PRECOCE
nvel 1
X
X
X
responde estimulao verbal
SpO2 com FiO2 0,6 e PEEP <10cmH2O

estabilidade hemodinmica com boa perfuso
incluindo ausncia de arritmias, isqumia miocrdica ou
hipotenso requerendo suporte aminrgico significativo
nvel 2
X
X
X
X
nvel 3
X
X
X
X
X
nvel 4
X
X
X
X
X
X
envolvimento da famlia
existe teraputica
eficaz para o ARDS que
tem mostrado reduo
da morbi-mortalidade
o tratamento do
ARDS no se esgota
na melhoria fisiolgica

ARDS: Síndrome de Dificuldade Respiratória do Adulto

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ARDS

UCIP Professor Doutor Fernando Fonseca Hospital

reconhecer e compreender a definio

reconhecer e compreender a etiologia e fisiopatologia

reconhecer e compreender a definio

reconhecer e compreender a etiologia e fisiopatologia

conceito com quase 50 anos

conceito com quase 50 anos

que tipo de infiltrados?

infiltrados pulmonares bilaterais

edema pulmonar hidrosttico

(edema agudo do pumo cardiognico)

edema pulmonar no hidrosttico

como excluir causa

Conferncia de Consenso Americano-Europeia

Bernard GR et al. The American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms,

excluso do conceito de ALI (leso pulmonar aguda)

inicio <1 semana

aps fator de risco conhecido

no explicado por insuficincia cardaca ou sobrecarga hdrica

no explicadas por derrame, atelectasia ou ndulos

PaO2/FiO2 300 com PEEP/CPAP 5 cmH2O

(com PEEP/CPAP 5 cmH2O)

(com PEEP 5 cmH2O)

reconhecer e compreender a definio

reconhecer e compreender a etiologia e fisiopatologia

60% secundrio (extrapulmonar)

pneumonia, pneumonite, contuso pulmonar, leso de inalao

leso do epitlio alveolar

spsis , pancreatite, trauma, queimados, transfuso

preenchimento do espao alveolar

60% secundrio (extrapulmonar)

pneumonia, pneumonite, contuso pulmonar, leso de inalao

leso do epitlio alveolar

spsis , pancreatite, trauma, queimados, transfuso

preenchimento do espao alveolar

a gravidade e o peso das estruturas mediastnicas contribuem

60% secundrio (extrapulmonar)

pneumonia, pneumonite, contuso pulmonar, leso de inalao

leso do epitlio alveolar

spsis , pancreatite, trauma, queimados, transfuso

preenchimento do espao alveolar

abertura e colapso cclicos

Leso Pulmonar Induzida pela Ventilao

reconhecer e compreender a definio

reconhecer e compreender a etiologia e fisiopatologia

teraputica no espetro evolutivo do ARDS

teraputica no espetro evolutivo do ARDS

teraputica no espetro evolutivo do ARDS

prevenir e tratar a fraqueza associada ao cuidados intensivos,

teraputica no espetro evolutivo do ARDS

prevenir e tratar a fraqueza associada ao cuidados intensivos,

teraputica no espetro de gravidade do ARDS

estratgia de PEEP baixa-moderada

teraputica geral (protocolo da ARDS Network + pulmo seco)

PaO2 /FiO2 (com PEEP/CPAP 5 cmH2O)

estratgias no eficazes: ventilao de alta frequncia, xido ntrico, frmacos

teraputica no espetro de gravidade do ARDS

estratgia de PEEP baixa-moderada

teraputica geral (protocolo da ARDS Network + pulmo seco)

PaO2 /FiO2 (com PEEP/CPAP 5 cmH2O)

estratgias no eficazes: ventilao de alta frequncia, xido ntrico, frmacos

protocolo da ARDS Network