NO

1
2

NAMA

NIP

Pangkat

Jabatan
Perawat Pelaksana

Tiara
ARJUK

Sopir

TINGGAL ISI DI WARNA KUNING

Maksud Tujuan
rujuk pasien
rujuk pasien

TEMPAT TUJUAN
RSU BERKAH PANDEGLANG
RSU BERKAH PANDEGLANG

Tanggal
19 Sep-16
19 Sep-16

I.

II. Tiba di
Pada Tanggal

:
:

RSUD BERKAH PANDEGLANG

19-Sep-16

Lembar ke
SPPD Nomor
Berangkat dari
Pada tanggal
Ke

:
:
:
:
:

II. Berangkat dari

Pada Tanggal
ke

:
:
:

RSUD BERKAH P

III. Tiba di
Pada Tanggal

:
:

III. Berangkat dari

Pada Tanggal
ke

:
:

IV. Tiba di
Pada Tanggal

:
:

IV. Berangkat dari

Pada Tanggal
ke

:
:

V. Tiba kembali di
Pada Tanggal

:
:

Puskesmas Saketi

RSUD BERKAH P

Puskesmas Saketi

Puskesmas Saketi
19-Sep-16

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar-benar dilakukan atas perintahnyadan semata-mata untuk kepen
yang sesingkat-singkatnya..
Kepala UPT Puskesmas Saketi

YANI SASTRANEGARA, SKM

NIP. 19710711 199103 1 002
VI. CATATAN LAIN - LAIN
VII. PERHATIAN.

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangka
bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.

Puskesmas Saketi
19-Sep-16
RSUD BERKAH PANDEGLANG

RSUD BERKAH PANDEGLANG

19-Sep-16
Puskesmas Saketi

nar-benar dilakukan atas perintahnyadan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu

Kepala UPT Puskesmas Saketi

YANI SASTRANEGARA, SKM

NIP. 19710711 199103 1 002

perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan
apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS SAKETI
KECAMATAN SAKETI
Alamat : Jl.Raya Labuan Km. 19 Saketi Pandeglang Telp. (0253) 401296
Lembar
Kode No
Nomor

:
:
:

SURAT PERJALANAN DINAS

( SPPD )
1

Pejabat yang memberi perintah

Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Saketi

Nama Pegawai yang diperintah

Tiara

a Pangkat dan Golongan

b Jabatan

b. Perawat

c Tingkat menurut peraturan perjalanan

c.

Maksud Perjalanan Dinas

Merujuk pasien

Alat angkutan yang dipergunakan

Roda Empat

6
7

a Tempat berangkat

a. Puskesmas Saketi

b Tempat tujuan

b. RSU BERKAH PANDEGLANG

a Lamanya perjalanan dinas

a. 1 ( Satu ) Hari

b Tanggal berangkat

b.

19-Sep-16

c Tanggal harus kembali

c.

19-Sep-16

Pengikut
a Nama

Arjuk

b Jabatan

Sopir

Pembebanan Anggaran
a Instansi
b Mata Anggaran

10 Keterangan lain-lain
Ditetapkan di
Pada tanggal

:
:

Saketi
19-Sep-16

Kepala UPT Puskesmas Saketi

YANI SASTRANEGARA, SKM

NIP. 19710711 199103 1 002

1296

19-Sep-16

kesmas Saketi

EGARA, SKM

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS SAKETI
KECAMATAN SAKETI
Alamat : Jl. Raya Labuan Km. 19 Saketi Pandeglang Telp. (0253) 401296

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor :

MEMERINTAHKAN :
Kepada

Untuk

1 Nama
NIP
Pangkat / Gol.
Jabatan

Tiara
:
:
:

2 Nama
NIP
Pangkat / Gol.
Jabatan

:
:
:
:

ARJUK

Tanggal
Tempat/Tujuan

:
:

19 Sep-16
RSUD BERKAH PANDEGLANG

Perawat

Supir

DITETAPKAN DI
PADA TANGGAL

: SAKETI
: 19

KEPALA UPT PUSKESMAS SAKETI

YANI SASTRANEGARA, SKM

NIP. 19710711 199103 1 002

96

SAKETI
Sep-16

T PUSKESMAS SAKETI

TRANEGARA, SKM
10711 199103 1 002