BERITA ACARA PENJELASAN PEKERJAAN (Revisi)

Nomor : PL.01.02/9/014/X/2012

Pada hari ini Jumat, tanggal Sembilan Belas bulan Oktober tahun Dua Ribu Dua Belas, dimulai
pada pukul 09.00 WIB sampai dengan pukul 11.00 WIB. Panitia Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah Politeknik Kesehatan Palangka Raya Tahun Anggaran 2012, mengadakan kegiatan
penjelasan pekerjaan di website http://www.lpse.depkes.go.id Yang bertempat di ruang
sekretariat Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Politeknik Kesehatan Kemenkes Palangka
Raya, Jalan George Obos No. 30 Palangka Raya, untuk Pengadaan Alat Praktek Laboratorium
Politeknik Kesehatan Palangka Raya Tahun Anggaran 2012 (LELANG ULANG}
Hasil dari segala perubahan/penambahan/pengurangan terhadap RKS pekerjaan tersebut di
atas adalah seperti tercantum dalam lampiran Berita Acara ini.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palangka Raya, 19 Oktober 2012

PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA PEMERINTAH
POLTEKKES KEMENKES PALANGKA RAYA
TAHUN ANGGARAN 2012

LAMPIRAN PENJELASAN PEKERJAAN

(AANWIJZING)

Pada hari ini Jumat, tanggal Lima bulan Oktober tahun Dua Ribu Dua Belas, dimulai pada
pukul 09.00 WIB sampai dengan pukul 11.00 WIB. Panitia Pengadaan Alat Praktek
Laboratorium Politeknik Kesehatan Palangka Raya Tahun Anggaran 2012, mengadakan
kegiatan penjelasan pekerjaan di website http://www.lpse.depkes.go.id Yang bertempat di
ruang sekretariat Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Politeknik Kesehatan Kemenkes
Palangka Raya, Jalan George Obos No. 30/ 32 Palangka Raya, untuk Pengadaan Alat Praktek
Laboratorium Politeknik Kesehatan Palangka Raya Tahun Anggaran 2012
Adapun hasil kegiatan tersebut adalah sebagai berikut :
BAB III
DOKUMEN PENGADAAN
INSTRUKSI KEPADA PESERTA
A. UMUM
Pasal 1

Lingkup Pekerjaan (cukup jelas)

Pasal 2

Sumber Dana (cukup jelas)

Pasal 3

Peserta Pemilihan (cukup jelas)

Pasal 4

Larangan Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) serta Penipuan (cukup jelas)

Pasal 5

Larangan Pertentangan Kepentingan (cukup jelas)

Pasal 6

Pendayagunaan Produksi Dalam Negeri (cukup jelas)

Pasal 7

Satu Penawaran Tiap Peserta (cukup jelas)

B. DOKUMEN PENGADAAN
Pasal 8

Isi Dokumen Pengadaan (cukup jelas)

Pasal 9

Bahasa Dokumen Pengadaan (cukup jelas)

Pasal 10 Pemberian Penjelasan (cukup jelas)

Pasal 11 Perubahan Dokumen Pengadaan (cukup jelas)
Pasal 12 Perubahan Waktu (cukup jelas)

C. PENYIAPAN DOKUMEN PENAWARAN DAN KUALIFIKASI

Pasal 13 Biaya Dalam Penyiapan Penawaran Dan Kualifikasi (cukup jelas)
Pasal 14 Bahasa Penawaran (cukup jelas)
Pasal 15 Dokumen Penawaran (cukup jelas)
Pasal 16 Harga Penawaran (cukup jelas)
Pasal 17 Mata Uang Penawaran dan Cara Pembayaran (cukup jelas)
Pasal 18 Masa Berlaku Penawaran dan Jangka Waktu Pelaksanaan (cukup jelas)
Pasal 19 Pengisian Dokumen Isian Kualifikasi (cukup jelas )
Pasal 20 Pakta Integritas (cukup jelas)
Pasal 21 Jaminan Penawaran (cukup jelas)
Pasal 22 Bentuk Dokumen Penawaran (cukup jelas)
D. PEMASUKAN DOKUMEN PENAWARAN
Pasal 23 Penyampulan dan Penandaan Sampul Penawaran (cukup jelas)
Pasal 24 Penyampaian Dokumen Penawaran (cukup jelas)
Pasal 25 Batas Akhir Waktu Pemasukan Penawaran (cukup jelas)
E. PEMBUKAAN DAN EVALUASI PENAWARAN
Pasal 26 Pembukaan Penawaran (cukup jelas)
Pasal 27 Evaluasi Penawaran (cukup jelas)
Pasal 28 Evaluasi Kualifikasi (cukup jelas)
Pasal 29 Pembuktian Kualifikasi (cukup jelas)
F. PENETAPAN PEMENANG PELELANGAN
Pasal 30 Pengumuman Pemenang (cukup jelas)
Pasal 31 Sanggahan (cukup jelas)
Pasal 32 Sanggahan Banding (cukup jelas)
G. PENUNJUKAN PEMENANG
Pasal 33 Penunjukan Penyedia /Jasa (cukup jelas)
Pasal 34 BAHP dan Kerahasiaan Proses (cukup jelas)
H. PELELANGAN GAGAL
Pasal 35 Pelelangan Gagal (cukup jelas)
I. SURAT JAMINAN PELAKSANAAN
Pasal 36 Surat Jaminan Pelaksanaan (cukup jelas)
J. PENANDATANGANAN KONTRAK
Pasal 37 Penandatanganan Kontrak (cukup jelas)

ADDENDUM
Lampiran dalam dokumen tertulis :

Semula :
K. BENTUK SURAT PERNYATAAN
[kop surat Perusahaan Peserta Lelang]
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

Jabatan

: Direktur

Perusahaan

Alamat

NPWP

Sehubungan dengan penawaran dari PT./CV/.. NomorTanggalperihal Penawaran

Pekerjaan Pengadaan ABBM untuk Laboratorium Jurusan Kebidanan, Keperawatan, Kesehatan
Lingkungan dan Analis Kesehatan Politeknik Kesehatan Palangka Raya Tahun Anggaran 2012,
bertindak untuk dan atas nama PT/CV/ ....................... dengan ini menyatakan, bahwa :
1. Barang yang kami tawarkan 100% ( seratus persen ) baru, bukan berasal dari pasar gelap (black
market), dan telah memenuhi peraturan perpajakan yang berlaku ;
2. Sanggup untuk memenuhi dan tunduk pada perpres nomor 54 tahun 2010 dan perubahanperubahannya tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah ;
3. Sanggup diuji/diperiksa baik kualitas maupun kuantitas barang yang diserahkan yang
dituangkan dalam berita acara pemeriksaan/penerimaan barang dengan ditandatangani oleh
Pemeriksa Barang/Jasa dan diketahui oleh Pejabat Pembuat Komitmen ;
4. Sanggup memberikan jaminan pelaksanaan sekurang kurangnya 5 % dari nilai kontrak ;
5. Menjamin penggantian selama kerusakan yang disebabkan oleh karena cacat produksi dari
pabrik selama 1 (satu ) tahun masa garansi termasuk suku cadang terhitung sejak barang
diserah terimakan kepada pengguna;
6. Sanggup untuk di cek fisik tentang keberadaan alamat perusahaan, keberlangsungan kegiatan
usahanya, kesiapan perusahaan apabila ditunjuk sebagai pemenang dan data data pendukung
perusahaan yang dituangkan dalam berita acara cek fisik perusahaan;
7. Kesanggupan untuk diperiksa ulang oleh Lembaga Pemeriksa (auditor ) terhadap seluruh
pekerjaan yang kami laksanakan
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya,
........................, ..............................
PT/CV ............................................

[ materai bertanggal yang dibubuhi tanda tangan dan cap

perusahaan ]
..........................................................
Direktur/ Penanggung jawab perusahaan

Menjadi :
K. BENTUK SURAT PERNYATAAN
[kop surat Perusahaan Peserta Lelang]

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Jabatan

:
: Direktur

Perusahaan

Alamat

NPWP

Sehubungan dengan penawaran dari PT./CV/.. NomorTanggalperihal Penawaran

Pekerjaan Pengadaan Alat Praktek Laboratorium (Lelang Ulang) Politeknik Kesehatan Palangka Raya
Tahun Anggaran 2012, bertindak untuk dan atas nama PT/CV/ ....................... dengan ini menyatakan,
bahwa :
1. Barang yang kami tawarkan 100% ( seratus persen ) baru, bukan berasal dari pasar gelap (black
market), dan telah memenuhi peraturan perpajakan yang berlaku ;
2. Sanggup untuk memenuhi dan tunduk pada perpres nomor 54 tahun 2010 dan perubahanperubahannya tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah ;
3. Sanggup diuji/diperiksa baik kualitas maupun kuantitas barang yang diserahkan yang
dituangkan dalam berita acara pemeriksaan/penerimaan barang dengan ditandatangani oleh
Pemeriksa Barang/Jasa dan diketahui oleh Pejabat Pembuat Komitmen ;
4. Sanggup memberikan jaminan pelaksanaan sekurang kurangnya 5 % dari nilai kontrak ;
5. Menjamin penggantian selama kerusakan yang disebabkan oleh karena cacat produksi dari
pabrik selama 1 (satu ) tahun masa garansi termasuk suku cadang terhitung sejak barang
diserah terimakan kepada pengguna;
6. Sanggup untuk di cek fisik tentang keberadaan alamat perusahaan, keberlangsungan kegiatan
usahanya, kesiapan perusahaan apabila ditunjuk sebagai pemenang dan data data pendukung
perusahaan yang dituangkan dalam berita acara cek fisik perusahaan;
7. Kesanggupan untuk diperiksa ulang oleh Lembaga Pemeriksa (auditor ) terhadap seluruh
pekerjaan yang kami laksanakan
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya,
........................, ..............................
PT/CV ............................................

[ materai bertanggal yang dibubuhi tanda tangan dan cap

perusahaan ]
..........................................................
Direktur/ Penanggung jawab perusahaan

Semula :
BAB. V. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)
LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)
A. Lingkup
Kualifikasi

Pokja :
Panitia Pengadaan Barang/Jasa Politeknik Kesehatan Kemenkes
Palangka Raya
Alamat Pokja ULP :
Jl. George Obos No.32 Palangka Raya Kalimantan Tengah
Website LPSE :

www.lpse.depkes.go.id
Nama paket pekerjaan
Pengadaan Alat Praktek Laboratorium (LELANG ULANG)
Politeknik Kesehatan Palangka Raya Tahun Anggaran 2012
B. Persyaratan
Kualifikasi

1) peserta harus memiliki surat izin untuk menjalankan

kegiatan/usaha :
a) Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)
b) Surat Izin Penyalur/Sub Penyalur Alat Kesehatan
(PAK/Sub-PAK)
c) Persyaratan lebih lengkap terlampir di pengumuman
LPSE
2) perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya atau
peserta perorangan, tidak dalam pengawasan pengadilan,
tidak bangkrut dan tidak sedang dihentikan kegiatan
usahanya, dinyatakan dalam surat pernyataan;
3) salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya
atau peserta perorangan tidak masuk dalam Daftar Hitam;
4) memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan
tahun pajak terakhir (SPT tahunan) serta memiliki laporan
bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh
Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak)
paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir yaitu bulan Juni,Juli
dan Agustus 2012. Peserta dapat mengganti persyaratan ini
dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF);
5) peserta berbentuk badan usaha harus memperoleh paling
sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia dalam kurun
waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik di lingkungan
pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman
subkontrak, kecuali bagi penyedia yang baru berdiri kurang
dari 3 (tiga) tahun;
6) memiliki pengalaman pada sub bidang alat kesehatan/alat
laboratorium. (3.07.06).
7) dalam hal peserta berbentuk badan usaha akan melakukan
kemitraan:
a. peserta wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama
Operasi/Kemitraan yang memuat persentase kemitraan
dan perusahaan yang mewakili kemitraan tersebut; dan

b. untuk perusahaan yang melakukan kemitraan, evaluasi

persyaratan pada angka 1 sampai dengan angka 7
dilakukan untuk setiap perusahaan yang melakukan
kemitraan.

Menjadi :
BAB. V. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)
LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)
A. Lingkup
Kualifikasi

Pokja :
Panitia Pengadaan Barang/Jasa Politeknik Kesehatan Kemenkes
Palangka Raya
Alamat Pokja ULP :
Jl. George Obos No.32 Palangka Raya Kalimantan Tengah
Website LPSE :

www.lpse.depkes.go.id
Nama paket pekerjaan
Pengadaan Alat Praktek Laboratorium Politeknik Kesehatan
Palangka Raya Tahun Anggaran 2012
B. Persyaratan
Kualifikasi

1) peserta harus memiliki surat izin untuk menjalankan

kegiatan/usaha :
a) Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)
b) Surat Izin Penyalur/Sub Penyalur Alat Kesehatan
(PAK/Sub-PAK)
c) Persyaratan lebih lengkap terlampir di pengumuman
LPSE
2) perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya atau
peserta perorangan, tidak dalam pengawasan pengadilan,
tidak bangkrut dan tidak sedang dihentikan kegiatan
usahanya, dinyatakan dalam surat pernyataan;
3) salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya
atau peserta perorangan tidak masuk dalam Daftar Hitam;
4) memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan
tahun pajak terakhir (SPT tahunan) serta memiliki laporan
bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh
Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak)
paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir yaitu bulan
Juli,Agustus dan September 2012. Peserta dapat mengganti
persyaratan ini dengan menyampaikan Surat Keterangan
Fiskal (SKF);

Semula :
BAB VI BENTUK DOKUMEN PENAWARAN
A.

BENTUK SURAT PENAWARAN

[KOP BADAN USAHA/KEMITRAAN(KSO)/PESERTA PERORANGAN]

Nomor
Lampiran

:
:

_______, _____________ 20___

Kepada Yth.:
Panitia Pengadaan Barang/Jasa
Politeknik Kesehatan Kemenkes Palangka raya
di
PALANGKA RAYA
Perihal :Pengadaan

Alat Praktek Laboratorium Politeknik Kesehatan Kemenkes

Palangka Raya Tahun Anggaran 2012

Sehubungan dengan Pengumuman Pengadaan Nomor : PL.01.02/9/012/X/2012 tanggal 15 Oktober

2012 dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan, Berita Acara Pemberian
Penjelasan [dan adendum Dokumen Pengadaan], dengan ini kami mengajukan penawaran untuk
pekerjaan Pengadaan Alat Praktek Laboratorium Politeknik Kesehatan Palangka Raya Tahun Anggaran
2012, sebesar Rp. ____________ ( _____________________ ).
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen
Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama 60
(enam puluh) hari kalender
Penawaran ini berlaku selama 14 (empat belas) hari kalender sejak tanggal surat penawaran ini.

Sesuai dengan persyaratan dokumen pengadaan, bersama surat penawaran ini kami lampirkan
:
1. Hasil pemindaian (scan) asli Jaminan Penawaran;
2. Daftar kuantitas dan harga;
3. Surat kuasa bermeterai 6000 apabila mewakili selain Direktur.
4. Surat perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi (apabila ada);
5. Surat dukungan bank sebesar 5%
6. Surat Izin Penyalur/Sub Penyalur Alat Kesehatan (PAK/Sub-PAK);
7. Dokumen penawaran teknis, terdiri dari :
(a) Spesifikasi teknis barang yang ditawarkan;
(b) Brosur asli/foto copy yang dilegalisir oleh Distributor/Agen Tunggal ;
(c) Daftar perbandingan spesifikasi teknis barang yang diminta dan spesifikasi teknis
barang yang ditawarkan;
(d) Asli surat dukungan/penunjukan pabrikan/prinsifal.
(e) Untuk pabrikan dari luar negri harus melampirkan bukti adanya agen/ditributor di
Indonesia.
(f) Surat terdaftar di kementerian kesehatan RI yang dilengkapi dengan data nomor
registrasi Kementerian kesehatan RI/tanda terima Kementerian Kesehatan RI atau
Certivicate Mutu SNI/SII/ISO/TUV/CE atau sejenisnya,untuk barang yang termasuk alat
kesehatan.
(g) Surat dukungan dari Distributor/Agen Tunggal dari Produk yang ditawarkan
bermaterai Rp.6000,00, materai bertanggal dan cap perusahaan serta melampirkan
bukti keagenan dari pabrikan (LA) yang masih berlaku dan dilegalisir oleh Pabrikan
(bagi penyedia barang/jasa yang berstatus bukan sebagai Distributor/Agen Tunggal);
(h) Jadwal waktu pelaksanaan/pengiriman barang;
(i) Surat pernyataan adanya jaminan purnajual, garansi dan memiliki tenaga teknis;
Dan bersedia untuk memberikan pelatihan (training) kepada SDM Poltekkes Kemenkes
Palangka Raya.
(j) Formulir rekapitulasi perhitungan TKDN

8. Dokumen isian kualifikasi yang dikirim melalui aplikasi SPSE;

9. KTP Pengurus dan Pemilik Perusahaan;
10. Perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya atau peserta perorangan, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak bangkrut dan tidak sedang dihentikan usahanya, dinyatakan
dalam surat pernyataan.
11. Pakta Integritas
12. Dokumen lain yang dipersyaratkan, berupa hasil pemindaian (scan) :
a. Surat Keterangan Pendaftaran Perusahaan Berbadan Hukum pada Pengadilan Negeri /
Pengesahan Badan Hukum Perseroan dari Kemenkumham;
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada
semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.
PT/CV/Firma/Kemitraan (KSO)/Peserta Perorangan
___________________

[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

..........................
Jabatan

Menjadi :
BAB VI BENTUK DOKUMEN PENAWARAN
A.

BENTUK SURAT PENAWARAN

[KOP BADAN USAHA/KEMITRAAN(KSO)/PESERTA PERORANGAN]

Nomor
Lampiran

:
:

_______, _____________ 20___

Kepada Yth.:
Panitia Pengadaan Barang/Jasa
Politeknik Kesehatan Kemenkes Palangka raya
di
PALANGKA RAYA
Perihal :Pengadaan

Alat Praktek Laboratorium Politeknik Kesehatan Kemenkes

Palangka Raya Tahun Anggaran 2012 (Lelang Ulang)

Sehubungan dengan Pengumuman Pengadaan Nomor : PL.01.02/9/012/X/2012 tanggal 15 Oktober

2012 dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan, Berita Acara Pemberian
Penjelasan [dan adendum Dokumen Pengadaan], dengan ini kami mengajukan penawaran untuk
pekerjaan Pengadaan Alat Praktek Laboratorium Politeknik Kesehatan Palangka Raya Tahun Anggaran
2012 (Lelang Ulang), sebesar Rp. ____________ ( _____________________ ).
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen
Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama 60
(enam puluh) hari kalender
Penawaran ini berlaku selama 14 (empat belas) hari kalender sejak tanggal surat penawaran ini.

Sesuai dengan persyaratan dokumen pengadaan, bersama surat penawaran ini kami lampirkan
:
1. Hasil pemindaian (scan) asli Jaminan Penawaran;
2. Daftar kuantitas dan harga;
3. Surat kuasa bermeterai 6000 apabila mewakili selain Direktur.
4. Surat perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi (apabila ada);
5. Surat dukungan bank sebesar 5%
6. Surat Izin Penyalur/Sub Penyalur Alat Kesehatan (PAK/Sub-PAK);
7. Dokumen penawaran teknis, terdiri dari :
(a) Spesifikasi teknis barang yang ditawarkan;
(b) Brosur asli/foto copy yang dilegalisir oleh Distributor/Agen Tunggal ;
(c) Daftar perbandingan spesifikasi teknis barang yang diminta dan spesifikasi teknis
barang yang ditawarkan;
(d) Asli surat dukungan/penunjukan pabrikan/prinsifal.
(e) Untuk pabrikan dari luar negri harus melampirkan bukti adanya agen/ditributor di
Indonesia.
(f) Surat terdaftar di kementerian kesehatan RI yang dilengkapi dengan data nomor
registrasi Kementerian kesehatan RI/tanda terima Kementerian Kesehatan RI atau
Certivicate Mutu SNI/SII/ISO/TUV/CE atau sejenisnya,untuk barang yang termasuk alat
kesehatan.
(g) Surat dukungan dari Distributor/Agen Tunggal dari Produk yang ditawarkan
bermaterai Rp.6000,00, materai bertanggal dan cap perusahaan serta melampirkan
bukti keagenan dari pabrikan (LA) yang masih berlaku dan dilegalisir oleh Pabrikan
(bagi penyedia barang/jasa yang berstatus bukan sebagai Distributor/Agen Tunggal);
(h) Jadwal waktu pelaksanaan/pengiriman barang;
(i) Surat pernyataan adanya jaminan purnajual, garansi dan memiliki tenaga teknis;
Dan bersedia untuk memberikan pelatihan (training) kepada SDM Poltekkes Kemenkes
Palangka Raya.
(j) Formulir rekapitulasi perhitungan TKDN

8. Dokumen isian kualifikasi yang dikirim melalui aplikasi SPSE;

9. KTP Pengurus dan Pemilik Perusahaan;
10. Perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya atau peserta perorangan, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak bangkrut dan tidak sedang dihentikan usahanya, dinyatakan
dalam surat pernyataan.
11. Pakta Integritas
12. Dokumen lain yang dipersyaratkan, berupa hasil pemindaian (scan) :
a. Surat Keterangan Pendaftaran Perusahaan Berbadan Hukum pada Pengadilan Negeri /
Pengesahan Badan Hukum Perseroan dari Kemenkumham;
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada
semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.
PT/CV/Firma/Kemitraan (KSO)/Peserta Perorangan
___________________

[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

..........................
Jabatan

Semula :
BAB. V. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)
LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)
A. Lingkup
Kualifikasi

Pokja :
Panitia Pengadaan Barang/Jasa Politeknik Kesehatan Kemenkes
Palangka Raya
Alamat Pokja ULP :
Jl. George Obos No.32 Palangka Raya Kalimantan Tengah
Website LPSE :

www.lpse.depkes.go.id
Nama paket pekerjaan
Pengadaan Alat Praktek Laboratorium (LELANG ULANG)
Politeknik Kesehatan Palangka Raya Tahun Anggaran 2012

Menjadi :
BAB. V. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)
LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)
A. Lingkup
Kualifikasi

Pokja :
Panitia Pengadaan Barang/Jasa Politeknik Kesehatan Kemenkes
Palangka Raya
Alamat Pokja ULP :
Jl. George Obos No.30 Palangka Raya Kalimantan Tengah
Website LPSE :

www.lpse.depkes.go.id
Nama paket pekerjaan
Pengadaan Alat Praktek Laboratorium (LELANG ULANG)
Politeknik Kesehatan Palangka Raya Tahun Anggaran 2012

Semula :
BAB IV. LEMBAR DATA PEMILIHAN

LEMBAR DATA PEMILIHAN

A. LINGKUP PEKERJAAN

1. Pokja/Panitia :
Panitia Pengadaan Barang/Jasa Politeknik
Kesehatan Kemenkes Palangka Raya.
2.

Alamat Pokja ULP/Panitia :

Jl. George Obos No.
Kalimantan Tengah.

32

Palangka

Raya

3. Website LPSE :

www.lpse.depkes.go.id
4. Nama paket pekerjaan :
Pengadaan Alat Praktek Laboratorium (LELANG
ULANG) Politeknik Kesehatan Palangka Raya
Tahun Anggaran 2012
5. Uraian singkat pekerjaan :
Untuk menunjang proses belajar mengajar dan
praktek di laboratorium Poltekkes Kemenkes
Palangka Raya maka diperlukan sarana dan
prasarana yang lengkap dan sesuai dengan
kebutuhan, sehubungan dengan hal tersebut
maka
pihak
direktorat
mengusulkan
penambahan alat praktek laboratorium yang
lebih memadai dalam menunjang pembelajaran
dan praktek di laboratorium Politeknik
Kesehatan Kemenkes Palangka Raya.
6. Jangka waktu penyelesaian pekerjaan :
60 (enam puluh) hari kalender

B. SUMBER DANA

Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan :

APBNP Poltekkes Kemenkes Palangka Raya Tahun
Anggaran 2012

C. METODE PEMILIHAN

Pemilihan penyedia ini dilaksanakan dengan metode

Pelelangan Umum Pascakualifikasi

D. PESERTA YANG DAPAT

MENGIKUTI PEMILIHAN

Pemilihan ini terbuka dan diikuti oleh penyedia dalam

negeri yang berbentuk badan usaha.

E. PEMBERIAN PENJELASAN
DOKUMEN PENGADAAN

(lihat jadwal pengadaan dalam aplikasi SPSE)

F. PENINJAUAN LAPANGAN

Tidak ada

[apabila diperlukan]
G. DOKUMEN PENAWARAN
H. MATA UANG PENAWARAN
DAN CARA PEMBAYARAN
I. MASA BERLAKUNYA
PENAWARAN

Bagian pekerjaan yang disubkontrakkan tidak ada

1. Mata uang yang digunakan Rupiah
2. Pembayaran dilakukan dengan cara
angsuran/termin.

secara

Masa berlaku penawaran selama 14 (empat belas)

hari kalender sejak batas akhir waktu pemasukan
penawaran.

Menjadi :
BAB IV. LEMBAR DATA PEMILIHAN

LEMBAR DATA PEMILIHAN

A. LINGKUP PEKERJAAN

1. Pokja/Panitia :
Panitia Pengadaan Barang/Jasa Politeknik
Kesehatan Kemenkes Palangka Raya.
2.

Alamat Pokja ULP/Panitia :

Jl. George Obos No.
Kalimantan Tengah.

32

Palangka

Raya

3. Website LPSE :

www.lpse.depkes.go.id
4. Nama paket pekerjaan :
Pengadaan Alat Praktek Laboratorium (LELANG
ULANG) Politeknik Kesehatan Palangka Raya
Tahun Anggaran 2012
5. Uraian singkat pekerjaan :
Untuk menunjang proses belajar mengajar dan
praktek di laboratorium Poltekkes Kemenkes
Palangka Raya maka diperlukan sarana dan
prasarana yang lengkap dan sesuai dengan
kebutuhan, sehubungan dengan hal tersebut
maka
pihak
direktorat
mengusulkan
penambahan alat praktek laboratorium yang
lebih memadai dalam menunjang pembelajaran
dan praktek di laboratorium Politeknik
Kesehatan Kemenkes Palangka Raya.
6. Jangka waktu penyelesaian pekerjaan :
57 (lima puluh tujuh) hari kalender

B. SUMBER DANA

Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan :

APBNP Poltekkes Kemenkes Palangka Raya Tahun
Anggaran 2012

C. METODE PEMILIHAN

Pemilihan penyedia ini dilaksanakan dengan metode

Pelelangan Umum Pascakualifikasi

D. PESERTA YANG DAPAT

MENGIKUTI PEMILIHAN

Pemilihan ini terbuka dan diikuti oleh penyedia dalam

negeri yang berbentuk badan usaha.

E. PEMBERIAN PENJELASAN
DOKUMEN PENGADAAN

(lihat jadwal pengadaan dalam aplikasi SPSE)

F. PENINJAUAN LAPANGAN

Tidak ada

[apabila diperlukan]
G. DOKUMEN PENAWARAN
H. MATA UANG PENAWARAN
DAN CARA PEMBAYARAN
I. MASA BERLAKUNYA
PENAWARAN

Bagian pekerjaan yang disubkontrakkan tidak ada

1. Mata uang yang digunakan Rupiah
2. Pembayaran dilakukan dengan cara
angsuran/termin.

secara

Masa berlaku penawaran selama 14 (empat belas)

hari kalender sejak batas akhir waktu pemasukan
penawaran.

Semula :
BAB VI BENTUK DOKUMEN PENAWARAN
B.

BENTUK SURAT PENAWARAN

[KOP BADAN USAHA/KEMITRAAN(KSO)/PESERTA PERORANGAN]

Nomor
Lampiran

:
:

_______, _____________ 20___

Kepada Yth.:
Panitia Pengadaan Barang/Jasa
Politeknik Kesehatan Kemenkes Palangka raya
di
PALANGKA RAYA
Perihal :Pengadaan

Alat Praktek Laboratorium Politeknik Kesehatan Kemenkes

Palangka Raya Tahun Anggaran 2012

Sehubungan dengan Pengumuman Pengadaan Nomor : PL.01.02/9/012/X/2012 tanggal 15 Oktober

2012 dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan, Berita Acara Pemberian
Penjelasan [dan adendum Dokumen Pengadaan], dengan ini kami mengajukan penawaran untuk
pekerjaan Pengadaan Alat Praktek Laboratorium Politeknik Kesehatan Palangka Raya Tahun Anggaran
2012, sebesar Rp. ____________ ( _____________________ ).
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen
Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama 60
(enam puluh) hari kalender
Penawaran ini berlaku selama 14 (empat belas) hari kalender sejak tanggal surat penawaran ini.

Sesuai dengan persyaratan dokumen pengadaan, bersama surat penawaran ini kami lampirkan
:
1. Hasil pemindaian (scan) asli Jaminan Penawaran;
2. Daftar kuantitas dan harga;
3. Surat kuasa bermeterai 6000 apabila mewakili selain Direktur.
4. Surat perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi (apabila ada);
5. Surat dukungan bank sebesar 5%
6. Surat Izin Penyalur/Sub Penyalur Alat Kesehatan (PAK/Sub-PAK);
7. Dokumen penawaran teknis, terdiri dari :
(a) Spesifikasi teknis barang yang ditawarkan;
(b) Brosur asli/foto copy yang dilegalisir oleh Distributor/Agen Tunggal ;
(c) Daftar perbandingan spesifikasi teknis barang yang diminta dan spesifikasi teknis
barang yang ditawarkan;
(d) Asli surat dukungan/penunjukan pabrikan/prinsifal.
(e) Untuk pabrikan dari luar negri harus melampirkan bukti adanya agen/ditributor di
Indonesia.
(f) Surat terdaftar di kementerian kesehatan RI yang dilengkapi dengan data nomor
registrasi Kementerian kesehatan RI/tanda terima Kementerian Kesehatan RI atau
Certivicate Mutu SNI/SII/ISO/TUV/CE atau sejenisnya,untuk barang yang termasuk alat
kesehatan.
(g) Surat dukungan dari Distributor/Agen Tunggal dari Produk yang ditawarkan
bermaterai Rp.6000,00, materai bertanggal dan cap perusahaan serta melampirkan
bukti keagenan dari pabrikan (LA) yang masih berlaku dan dilegalisir oleh Pabrikan
(bagi penyedia barang/jasa yang berstatus bukan sebagai Distributor/Agen Tunggal);
(h) Jadwal waktu pelaksanaan/pengiriman barang;
(i) Surat pernyataan adanya jaminan purnajual, garansi dan memiliki tenaga teknis;
Dan bersedia untuk memberikan pelatihan (training) kepada SDM Poltekkes Kemenkes
Palangka Raya.
(j) Formulir rekapitulasi perhitungan TKDN

8. Dokumen isian kualifikasi yang dikirim melalui aplikasi SPSE;

9. KTP Pengurus dan Pemilik Perusahaan;
10. Perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya atau peserta perorangan, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak bangkrut dan tidak sedang dihentikan usahanya, dinyatakan
dalam surat pernyataan.
11. Pakta Integritas
12. Dokumen lain yang dipersyaratkan, berupa hasil pemindaian (scan) :
a. Surat Keterangan Pendaftaran Perusahaan Berbadan Hukum pada Pengadilan Negeri /
Pengesahan Badan Hukum Perseroan dari Kemenkumham;
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada
semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.
PT/CV/Firma/Kemitraan (KSO)/Peserta Perorangan
___________________

[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

..........................
Jabatan

Menjadi :
BAB VI BENTUK DOKUMEN PENAWARAN
B.

BENTUK SURAT PENAWARAN

[KOP BADAN USAHA/KEMITRAAN(KSO)/PESERTA PERORANGAN]

Nomor
Lampiran

:
:

_______, _____________ 20___

Kepada Yth.:
Panitia Pengadaan Barang/Jasa
Politeknik Kesehatan Kemenkes Palangka raya
di
PALANGKA RAYA
Perihal :Pengadaan

Alat Praktek Laboratorium Politeknik Kesehatan Kemenkes

Palangka Raya Tahun Anggaran 2012

Sehubungan dengan Pengumuman Pengadaan Nomor : PL.01.02/9/012/X/2012 tanggal 15 Oktober

2012 dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan, Berita Acara Pemberian
Penjelasan [dan adendum Dokumen Pengadaan], dengan ini kami mengajukan penawaran untuk
pekerjaan Pengadaan Alat Praktek Laboratorium Politeknik Kesehatan Palangka Raya Tahun Anggaran
2012, sebesar Rp. ____________ ( _____________________ ).
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen
Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama 57
(lima puluh tujuh) hari kalender
Penawaran ini berlaku selama 14 (empat belas) hari kalender sejak tanggal surat penawaran ini.

Sesuai dengan persyaratan dokumen pengadaan, bersama surat penawaran ini kami lampirkan
:
1. Hasil pemindaian (scan) asli Jaminan Penawaran;
2. Daftar kuantitas dan harga;
3. Surat kuasa bermeterai 6000 apabila mewakili selain Direktur.
4. Surat perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi (apabila ada);
5. Surat dukungan bank sebesar 5%
6. Surat Izin Penyalur/Sub Penyalur Alat Kesehatan (PAK/Sub-PAK);
7. Dokumen penawaran teknis, terdiri dari :
(a) Spesifikasi teknis barang yang ditawarkan;
(b) Brosur asli/foto copy yang dilegalisir oleh Distributor/Agen Tunggal ;
(c) Daftar perbandingan spesifikasi teknis barang yang diminta dan spesifikasi teknis
barang yang ditawarkan;
(d) Asli surat dukungan/penunjukan pabrikan/prinsifal.
(e) Untuk pabrikan dari luar negri harus melampirkan bukti adanya agen/ditributor di
Indonesia.
(f) Surat terdaftar di kementerian kesehatan RI yang dilengkapi dengan data nomor
registrasi Kementerian kesehatan RI/tanda terima Kementerian Kesehatan RI atau
Certivicate Mutu SNI/SII/ISO/TUV/CE atau sejenisnya,untuk barang yang termasuk alat
kesehatan.
(g) Surat dukungan dari Distributor/Agen Tunggal dari Produk yang ditawarkan
bermaterai Rp.6000,00, materai bertanggal dan cap perusahaan serta melampirkan
bukti keagenan dari pabrikan (LA) yang masih berlaku dan dilegalisir oleh Pabrikan
(bagi penyedia barang/jasa yang berstatus bukan sebagai Distributor/Agen Tunggal);
(h) Jadwal waktu pelaksanaan/pengiriman barang;
(i) Surat pernyataan adanya jaminan purnajual, garansi dan memiliki tenaga teknis;
Dan bersedia untuk memberikan pelatihan (training) kepada SDM Poltekkes Kemenkes
Palangka Raya.
(j) Formulir rekapitulasi perhitungan TKDN

8. Dokumen isian kualifikasi yang dikirim melalui aplikasi SPSE;

9. KTP Pengurus dan Pemilik Perusahaan;
10. Perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya atau peserta perorangan, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak bangkrut dan tidak sedang dihentikan usahanya, dinyatakan
dalam surat pernyataan.
11. Pakta Integritas
12. Dokumen lain yang dipersyaratkan, berupa hasil pemindaian (scan) :
a. Surat Keterangan Pendaftaran Perusahaan Berbadan Hukum pada Pengadilan Negeri /
Pengesahan Badan Hukum Perseroan dari Kemenkumham;
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada
semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.
PT/CV/Firma/Kemitraan (KSO)/Peserta Perorangan
___________________

[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

..........................
Jabatan