NOMOR BERKAS:

BERKAS USULAN
TUNJANGAN PROFESI SEMESTER GENAP
T.P 2014/2015

Nama

: NURIANI, S.Pd.

NUPTK

: 2357 7446 4730 0003

Tempat tanggal lahir

: Luwu, 25 Oktober 1966

Unit Kerja

: SDN 34 Bara

Jenjang

: SD

Bidang Studi

: Guru Kelas

Kode Bidang studi

: 027

PEMERINTAH KOTA PALOPO

DINAS PENDIDIKAN
TAHUN 2015

FORMAT A1 PEMBAYARAN TUNJANGAN PROFESI TAHUN

ANGGARAN 2015
PESERTA LULUSAN TAHUN 2014
1. Nomor Berkas
2. NUPTK
3. Nomor Peserta Sertifikasi
4. Nomor Registrasi Guru ( NRG)
5. Nomor Sertifikat Pendidik
6. Tanggal Sertifikat Pendidik
7. Bidang Studi Tertera di Sertifikat
8. Nama Lengkap tanpa Gelar
9. Gelar Depan
10. Gelar Belakang
11. Jenis Kelamin
12. Tempat Lahir
13. Tanggal Lahir
14. Pendidikan Terakhir
15. Jurusan ( Program Studi)
16. Nama Perguruan Tinggi / Sekolah
17. Tahun Lulusan
18. Status Kepegawaian
19. TMT Pertama sebagai Guru
20. TMT Sebagai Guru PNS
21. NIP
22. Golongan
23. TMT Kenaikan Pangkat /Gol.Terakhir
24. Masa Kerja Golongan
25. TMT SK Kenaikan Gaji Berkala
26. Gaji Sesuai PP 34 Tahun 2014 (Rp.)
27. Kode Sekolah Induk (NPSN)
28. Nama Sekolah Induk
29. Jenjang
30. Kecamatan
31. Status Sekolah
32. Jumlah Rombel yang di ampuh
33. Jumlah Siswa yang diampuh
34. Mengajar Bidang Studi Pokok
35. Kode Bidang Studi Pokok
36. Jam Tatap Muka Pokok /Minggu
37. Tugas Tambahan
38. Mengajar di Sekolah Lain
39. Kode Sekolah Lain
40. Nama Sekolah Lain
41. Mengajar Bidang Studi
42. Kode Bidang Studi
43. Jam Tatap Muka /minggu
44. Nomor HP
45. Alamat Email Pribadi
46. Nomor NPWP
47. Nomor Rekening BRI
48. Nama Tertulis di Rekening
49. Alamat Sesuai KTP
50. Nama Ibu Kandung

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

2357 7446 4730 0003

14196202710263
140271913053
1241402704070
05-12-2014
Guru Kelas
NURIANI
S.Pd.
Perempuan
Luwu
25 Oktober 1966
S1.
2014
PNS
1 Mei 1994
8 September 1995
19661025 19405 2 002
IV/a
01 Oktober 2013
14 Tahun 05 Bulan
01 Mei 2011
Rp. 3.206.000
40307663
SDN 34 Bara
SD
Bara
Negeri
12 Rombel
283 Orang
Guru Kelas
027
24
Tidak
081 242 060 999
08.306.285.1-803.001
2188-01-001730-50-5
Nuriani
Jl. Gelatik II No. 799 Bara

PEMERINTAH KOTA PALOPO

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 34 BARA
Alamat : Jl. Dr. Ratulangi KM 8 Kota Palopo

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS MENGAJAR

NOMOR : 421.2/
/SDN 34/I/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri 34 Bara Kota Palopo
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama
No. Peserta
No. Sertifiksi Guru Kelas
NUPTK
Tempat ,Tanggal Lahir
Jabatan

:
:
:
:
:
:

Nuriani, S.Pd.
14196202710263
1241402704070
2357 7446 4730 0003
Luwu , 25 Oktober 1966
Guru

Pada saat ini masih melaksanakan tugas mengajar sebagai guru kelas dengan :
- Jumlah jam mengajar sebanyak
: 24 jam /minggu
- No. SK Beban Mengajar/Tanggal
: 421.2/10/SDN.34/I/2015 / 5 Januari 2015
- Jam Tambahan mengajar sebanyak : - No. SK Beban Mengajar /Tanggal : - Tugas Tambahan Sebagai
: - Masa Kerja Sebagai Guru Selama : 20 Tahun 9 bulan
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya dan apabila di kemudian hari
ditemukan bahwa yang bersangkutan ternyata tidak menjalankan tugas sesuai dengan surat
pernyataan ini, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku atas kelalaian, kekeliruan dan kesalahan tersebut dan yang bersangkutan bersedia
mengembalikan dana dan biaya tunjangan profesi guru yang telah diterimanya .

Dikeluarkan di : Palopo
Pada Tanggal : 11 Februari 2015
Yang Membuat Pernyataan
Kepala SDN 34 Bara

Hj.Sudarminca Rampean, S.Pd

NIP/:19640301 198411 2 003