CASO CLNICO

1. Datos de Filiacin
Paciente masculino de 3 aos y 2 meses de edad. Informante: Madre
2. Enfermedad actual
Madre refiere que enfermedad
rinorrea en abundante cantidad.
tos seca, ronca, acompaada
rpida y alza trmica que cede
Centro de Salud.

empieza hace aproximadamente 48 horas con

En las ltimas 8 horas nota que su nio presenta
de estridor, dificultad para respirar, respiracin
con medios fsicos por lo que la madre acude a

3. Antecedentes
Madre: 36 aos de edad, G2P2002. Niega antecedentes patolgicos
Padre 38 aos con antecedente de Asma
Antecedentes Perinatales: paciente nacido por cesrea a las 37 semanas.
Llanto inmediato APGAR 8 9. Peso al nacimiento: 2151g PC: 33cm
Longitud 45cm
Antecedentes Postnatales: Hasta ahora cuenta con todas las vacunas del
esquema de vacunacin, recibe lactancia materna hasta los 8 meses de
edad, a partir del 5to mes recibe papillas a base de frutas y al 7mo mes
empieza dieta slida.
Otros: Abuelo paterno y abuela materna con HTA con tratamiento.
4. Examen Fsico
FR: 50x FC: 110x T: 38.5C SatO2: 92% Talla: 97.5 cm Peso: 15kg
Paciente consciente, febril, semihidratado, disfona al llanto con estridor
inspiratorio, audible sin estetoscopio.
Al examen: Fosas nasales con presencia de rinorrea, orofaringe hipermica, Trax
y Pulmones: retraccin intercostal leve, MV disminuido en ACP con presencia de
sibilancias Cardiovascular: ruidos rtmicos sin presencia de soplos, Abdomen:
suave, depresible, no viceromegalias, aparentemente no doloroso a la palpacin.
Extremidades: no hay presencia de edema nl clanlsls. Neurolgico paciente
irritable, no signos neurolgicos ni de focalizacin.
5.
6.
7.
8.

Impresin Diagnstica
Clasificacin
Exmenes de laboratorio
Tratamiento