PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS PENDIDIKAN NASIONAL

SEKOLAH DASAR NEGERI LABUHAN JONTAL

FAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: MITHA MAHARANI, S.Pd

NIP

: 19821004 201406 2 008

NUPTK

: Su

Tempat/Tanggal Lahir :
Pangkat/Gol. Ruang

Unit Kerja

Dengan ini saya menyatakan bahwa bukti fisik di dalam berkas atau dokumen yang saya
lampirkan untuk keperluan sertifikasi Guru ini benar dan absah adanya, dan jika dikemudian hari
ternyata bukti fisik saya tidak benar, Saya bersedia menerima Sanksi sesuai peraturan perundangundangan yang berlaku.
Lab. Jontal, 20 September 2016
Peserta Sertifikasi

_____________________