Professional Documents
Culture Documents
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU JIWA
PANTI SOSIAL BINA INSAN BANGUN DAYA 1, KEDOYA
Nama
: Priscilla Nathalie
NIM
: 112015394
I.
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. S
Usia
: 30 Tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Suku Bangsa
: Sulawesi Tenggara
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Armada kapal
Status Perkawinan: Sudah menikah
Alamat
: Buton, Kediri, Sulawesi Tenggara
II.
RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis dilakukan pada hari Sabtu, 18 Juni 2016 pukul 11.00 WIB bertempat
di Panti Sosial Bina Insan Bangun Daya 1 Kedoya, Jakarta Barat.
A. KELUHAN UTAMA
nenek gila itu baru pertama kali didengar pasien saat itu. Pasien juga kerap kali
mendengar suara cekikikan selama pasien berada di panti.
Pasien mengaku pasien memiliki kemampuan untuk mendengar suarasuara makhluk halus itu dari usia 7 tahun. Dan pasien mengaku pasien adalah
keturunan dari Sultan Murhum pemilik keraton di Sulawesi, sedangkan istri
pasien adalah keturunan bangsawan (waham kebesaran). Pasien juga
mengatakan pasien bisa tahu bahwa orang lain ingin berbuat jahat atau licik
padanya hanya dengan melihat pandangan mata orang tersebut sehingga pasien
menjadi curiga (waham curiga). Pasien mengatakan istri pasien juga memiliki
kemampuan seperti pasien bahkan lebih hebat dari pasien.
Selama di panti, pasien mengaku tidurnya tidak nyenyak dan sering
terbangun di malam hari karena pasien merasa seperti ada yang membangunkan,
tetapi pasien sendiri tidak jelas apa yang membuatnya terbangun. Pasien mengaku
kemampuan yang ia miliki memang sudah turunan dari leluhurnya. Pasien
memiliki kebiasaan minum-minuman keras dan merokok sejak kelas 6 SD.
Ketereangan :
: Ayah meninggal
: OS
: Ibu meninggal
: Kakak OS
: Istri OS
bersama istrinya dengan alasan tidak memilki biaya untuk kembali ke Sulawesi.
Selama di panti, pasien memiliki teman-teman. Pasien juga ikut membantu
mebersihkan area panti seperti menyapu dan mengepel lantai.
III.
STATUS MENTAL
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Saat ditemui di panti, pasien mengenakan pakaian yang cukup rapi, rambut
rapi, kuku terawat, postur tubuh kurus dan tidak terlalu tinggi, wajah yang
terlihat sesuai denga usianya, kulit sawo matang. Secara keseluruhan, pasien
tampak lebih bersih dan rapi dibandingkan dengan pasien-pasien lainnya.
2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium/neurologik : Compos mentis
b. Kesadaran psikiatrik
: Tidak tampak terganggu
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
a. Sebelum wawancara
: Pasien sedang berbincang dengan pasien
lain.
b. Selama wawancara
: Pasien sangat kooperatif dan tenang.
c. Sesudah wawancara
: Pasien menghampiri istrinya.
4. Sikap terhadap pemeriksa : Pasien sangat kooperatif, kontak mata (+), tenang.
5. Pembicaraan
a. Cara berbicara
: Verbal lancar, koheren, kecepatan normal,
volume suara normal, spontan, kontak mata (+).
b. Gangguan berbicara
: Tidak ada
B. ALAM PERASAAN (EMOSI)
1. Suasana perasaan (mood) : Eutim
2. Afek ekspresi afektif
a. Arus
: Cepat
b. Stabilisasi
: Stabil
c. Kedalaman
: Dalam
d. Skala diferensiasi
: Luas
e. Keserasian
: Serasi
f. Pengendalian impuls : Baik
g. Ekspresi
: Wajar
h. Dramatisasi
: Tidak ada
i. Empati
: Tidak dapat dirabarasakan
C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi
: Auditorik
b. Ilusi
: Tidak ada
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi
: Tidak ada
: Baik
: Baik
: Baik
PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum
2. Kesadaran
3. Tensi
4. Nadi
5. Suhu badan
6. Frekuensi pernafasan
7. Bentuk tubuh
8. Sistem kardiovaskular
9. Sistem respiratorius
10. Sistem gastrointestinal
11. Sistem muskuloskeletal
12. Sistem urogenital
B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranial
2. Rangsang meningeal
3. Mata
4. Pupil
5. Ofthalmoscopy
6. Motorik
7. Sensibilitas
8. Sistem saraf vegetatif
9. Fungsi luhur
10. Gangguan khusus
: Baik
: Compos mentis
: 120/80 mmHg
: 80x/menit
: 36,3oC
: 20x/menit
: Kurus dan tidak terlalu tinggi
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Tidak ada kelainan
: Negatif
: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/: Isokor
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada
V.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah rutin (Hb, Ht, trombosit, leukosit)
2. Fungsi hati (SGOT, SGPT)
3. Fungsi ginjal (ureum, kreatinin)
VI.
FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I
: Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini termasuk
gangguan jiwa karena adanya :
1. Gangguan jiwa, atas dasar adanya gangguan pada pikiran, perasaan, dan perilaku
yang menimbulkan penderitaan (distress) dan menyebabkan gangguan dalam
kehidupan sehari-harinya (hendaya).
2. Gangguan jiwa ini termasuk Gangguan Mental Non Organik karena tidak
ditemukannya gangguan kesadaran, gangguan kognitif, gangguan fungsi
intelektual, gangguan daya ingat, dan kelainan faktor organik spesifik.
3. Menurut PPDGJ-III, Gangguan Mental Non Organik ini termasuk golongan
psikosis karena adanya halusinasi (auditorik) serta waham (bizzare, kebesaran,
dan curiga).
4. Menurut PPDGJ-III, Gangguan Mental Non Organik ini termasuk F20.0
Skizofrenia Paranoid :
a. Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia.
b. Halusinasi dan/atau waham harus menonjol :
- Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah
-
(halusinasi auditorik).
Waham dapat berupa hampir setiap jenis (waham bizzare, kebesaran, dan
curiga).
Aksis II
Aksis III
Aksis IV
Aksis V
: Skala GAF 90-81. Gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak
lebih dari masalah harian biasa.
Differential Diagnosis
F23.1 Gangguan Psikotik Polimorfik Akut dengan Gejala Skizofrenia
1. Memenuhi kriteria yang khas untuk gangguan psikotik polimorfik akut (F23.0) :
Onset harus akut (dari suatu keadaan nonpsikotik sampai keadaan psikotik
yang jelas dalam kurun waktu 2 minggu atau kurang).
Harus ada beberapa jenis halusinasi atau waham, yang berubah dalam jenis
dan intensitasnya dari hari ke hari atau dalam hari yang sama.
Harus ada keadaan emosional yang sama beraneka ragamnya.
2. Disertai gejala-gejala yang memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia yang harus
sudah ada untuk sebagian besar waktu sejak munculnya gambaran klinis psikotik itu
secara jelas.
VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I
: F20.0 Skizofrenia Paranoid
Aksis II : Tidak ada diagnosa
Aksis III : Pasien memiliki gejala kolesterol dan jantung
Aksis IV : Stressor tidak jelas
Aksis V : GAF 90-81.
IX.
PROGNOSIS
Prognosis Baik
Gejala psikotik timbul mendadak
Prognosis Buruk
(akut)
Pasien dengan gejala positif
Sosial dan pekerjaan
X.
XI.
Quo ad vitam
Quo ad functionam
Quo ad sanationam
: ad bonam
: ad bonam
: dubia ad malam
DAFTAR PROBLEM
a. Organobiologik
b. Psikologi/psikiatrik
c. Sosial/keluarga
: Tidak ada
: Halusinasi auditorik, waham (bizzare, kebesaran, curiga)
: Tidak ada
TERAPI
1. Psikofarma
R/ Halloperidol tab 5 mg No. XV
S 2 dd tab 1
----------------------------------------- (sign)
pasien
dibimbing
untuk
menceritakan
segala
sembuh.
Desensitisasi
Diharapkan
masyarakat
akan
mengerti
sehingga
dapat