Professional Documents
Culture Documents
Identitas
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Suku/Bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
: ..................................................................................................
: ..................................................................................................
: ..................................................................................................
Pasien
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
Anamnesa
1. Alasan kunjungan:
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
2. Riwayat kesehatan
Ibu/........................................ mengatakan keluarga pernah/sedang/ tidak pernah menderita
Penyakit menular seperti
Hepatitis
HIV
TBC
Penyakit sistemik
Asma
Jantung
Hipertensi
Diabetes
Yang lain ..........................................................................................
Anak sudah/belum pernah menderita sakit parah hingga opname
3. Riwayat Obstetri
Ibu melahirkan pada tanggal:
secara:
BB lahir:
LK lahir:
TB Lahir:
LD lahir:
4. Riwayat Imunisasi
Waktu Diberikan
No
Macam
I
II
III
1.
BCG
2.
Hepatitis B
3.
DPT Combo
4.
Polio
5.
Campak
5. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari
a. Nutrisi
Makan :
Minum :
b. Eliminasi
BAB
BAK
c. Istirahat
d. Aktifitas
:
:
ditolong oleh:
IV
e. Personal Hygiene:
Pemeriksaan Umum
BB
TB
Status Gizi
Suhu
Pemeriksaan Khusus
Mata
Mulut
Dada
Perut
Genetalia
Ekstremitas
Motorik Kasar :
Motorik Halus :
Bahasa
Personal Sosial :
Pemeriksaan Penunjang
Tanggal:
Jam:
Tanggal:
Jam: