FECHA DE APERTURA DE LA FICHA

FICHA FAMILIAR

Dia

Mes

Ao

Nio 0 a < 12 aos

Adulto Mayor 60 a + aos

Adolesc 12 a < 18

Descapacitado

aos

Joven 18 a <30 aos

Gestantes

Adulto 30 a < 60 aos

Familia

RED DE SALUD

MICRO RED DE SALUD

ESTABLECIMIENTO DE SALUD

SECTOR: CENTRO POBLADO Y/O COMUNIDAD

DATOS DEL DOMICILIO

Provncia:

Distrito:

Etnia:

Urbanizacin/AA.HH/PPJJ/Anexo/Caserio:
Calle, Jr; Av;Pasaje; Choza:N lote:
Referencia:
Telfono:

Correo electrnico:

Nombre del Entrevistado:

Ubicacin
Vivienda

de

La

Rural

Firma:
Urbana

(Marcar con Una X)

Urbano
Marginal

Castellano

Quechua

Otros

Idioma predominante de la famlia

Medio de Transporte

Tiempo que demora en llegar al

EE.SS
Religin

Idioma que habla

la familia

Hrs

Minutos

Catlica

Tiempo de residncia em el
domicilio actual
Donde vivieron antes

Evangelista

otros

VISITA DOMICILIARIA
FECHA

RESPONSABLE DE LA VISITA

RESULTADODE LA VISITA (MARCAR COM UMA X)

PROXIMA CITA O
REPROGRAMACION

Dia

Mes

Ao

Atendido

Ausente

Rechazo

Abandono

Dia

Mes

Ao

INSTRUMENTOS DE EVALUACIN FAMILIAR

SIMBOLOS PARA LA ESTRUCTURA
HOMRE

MUJER
MATRIMONIO

FAMILIOGRAMA (Estructural y de Relaciones Familiares)

GESTACIN
MATRIMONIO

CION

CONVIVENCIA

SEPARACIN
MATRIMONIO

CION
DIVORCIO
MATRIMONIO

CION EN ESTUDIO
PACIENTE
ESTUDIO
CION

MATRIMONIO

MUERTE

ABORTO
PROVOCADO

NATIMUERTO
SIMBOLOS PARA LAS RELACIONES FAMILIARES:
MUY ESTRECHA
ESTRECHA
INTERRUMPIDA
DISTANTE

FECHA DE ELABORACIN: ______________________

REALIZADO POR: ______ _______________________

CONFLICTIVA
ESTECHA Y CONFLICTIVA

CICLO VITAL FAMILIAR

A. FAMLIA EN FORMACIN: Pareja que aun no tiene
hijos
B. FAMILIA EN EXPANSIN:
Pareja com nacimiento del 1er hijo
Pareja com hijo en edad pr-escolar
Pareja com hijo en edad escolar
Pareja com hijo adolescente
Pareja com hijo en edad adulta
C. FAMILIA EN DISPERSIN:Desde que se inicia la
partida del primer hijo hasta que lo hace el ltimo.
D. FAMILIA EN CONTRACCIN: Han partido los hijos y La
pareja queda sola.(o uno de los dos esposos por muerte de
uno).

Marcar
con una
(X)

TIPO DE FAMILIA
A. NUCLEAR: Ambos padres e hijos
B. EXTENDIDA:Ambos padres y los
hijos, adems de parientes en la 3ra
generacin
C. AMPLIADA: Ambos padres y los
hijos, adems de parientes como tios,
sobrinos, etc.
D. MONOPARENTAL: Un padre o
madre y los hijos
E. RECONSTITUDA: Uno de los
padres, su nueva pareja y los hijos.
F. EQUIVALENTE FAMILIAR:
Grupos de amigos, hermanos, etc.

Marcar
con una
(X)

ECOMAPA
(Apoyo que recibe la famlia de Instituciones, participacin social, organizaciones
comunitrias, religiosas, deportivas entre otras)*

Amigos y vecinos

Trabajo

Instituciones Comunitarias (municipio,

clubes, ONG,EESS, etc.)

FAMILIA
Escuela

Iglesia
Familiares
...................
*UTILIZAR LOS MISMOS SIMBOLOS USADOS PARA LAS RELACIONES FAMILIARES

NOMBRES

APELLIDOS

DNI

FECHA DE
NACIMIENTO

ESTADO CIVIL**

EDAD
Y
SEXO

PARENTESCO*

DATOS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA

GRADO DE INSTRUCCIN

ANALF

PRIM

SEC

SUP

SEGURO MEDICO
AUS/SIS
.

ES
SALUD

Sin
seguro

OCUPACION***
TIPO DE OCUPACIN
(COMPLETAR)
OTROS

S V D J E

Estuvo
enfermo en
los ltimos 3
meses
(MARCAR
CON X)

SI

NO

Si acudi al
servicio de
salud
(MARCAR
CON X)

SI

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hijo (H), Abuelo/Abuela (A), To/Ta (T), Nieto/Nieta (N), Padre adoptivo (PA), Madre adoptiva (MA), Sobrino/Sobrina (S), Primo/Prima (PR), Ttara-abuelo/abuela (TT), Amigo (AMG)
**ESTADO CIVIL: Soltero (S), Conviviente (CN), Casado (C), Separado (SP), Divorciado (D), Viudo (V).GRADO DE INSTRUCCIN: ANAF: Analfabeto, PRIM: Primaria, SEC: Secundaria , SUP: Superior.
***OCUPACIN: Trabajador Estable (S), Eventual (V), Desocupado (D) Jubilado (J), Estudiante (E).JEFE DE FAMILIA (Llenar)_______________ Y ENCERRAR DENTRO DE UN CIRCULO EN EL CUADRO ANTERRIOR

NO

RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA

ETAPA NIO (0 11 aos)
RIESGOS
(Encerraren un crculo)

FECHAS

Incompleto / NO tiene PAIS de

acuerdo a su edad
Recin Nacido de parto
domiciliario
Recin Nacido (< 28 das)
Nio < 6 meses sin LME
adecuada
Nio < de 5 aos con vacunas
incompletas
Nio < de 3 aos sin CRED
Nio < de 3 ao sin suplemento
de Hierro/ Vit A
Sin descarte de Parsitos
Problemas visuales

ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 aos)

RIESGOS
(Encerrar en un crculo)
FECHAS
Incompleto / NO tiene PAIS
Vacunas incompletas
Problemas visuales
Sin evaluacin Dental
Madre/Padre adolescente
Problemas de conducta y/o
alimentacin
Mal control de impulsos
Desercin Escolar/Bajo
rendimiento escolar
Intento de Suicidio

FECHAS

ETAPA ADULTO MAYOR

(> de 60 aos)
Riesgos
(Encerrar en un crculo)

Incompleto / NO tiene PAIS

Vacunas Incompletas
Sin evaluacin Dental

Incompleto/ NO tiene PAIS

Problemas Visuales

Problemas Visuales

Sin evaluacin Dental

Sin evaluacin Nutricional

Mujer(MSA) sin Papanicolaou
anual

Sin evaluacin Nutricional

Mujer(MSA) sin
Papanicolaou anual
Mujer >50 aos sin
Mamografa
Mujer >45 /Hombre >35 sin
Examen de colesterol
Hombre >50 sin evaluacin
de Prstata
MEF/HEF sin Planificacin
Familiar
Consumo de alcohol / tabaco
Consumo de otras
sustancias ilcitas
Sedentarismo
Mal control de
impulsos/violento
Conducta sexual de Riesgo

Sin evaluacin Mental

Mujer /Hombre con riesgo

cardiovascular sin Examen de
colesterol
MEF/HEF sin Planificacin
Familiar
Consumo de alcohol / tabaco
Consumo de otras sustancias
ilcitas
Sedentarismo

Sedentarismo

ETAPA ADULTO
(30 a 59 aos)
RIESGOS
FECHAS
(Encerrar en un crculo)

Incompleto / NO tiene PAIS

Vacunas Incompletas
Sin evaluacin Dental

Mujer gestante sin control

Consumo de alcohol / tabaco

Consumo de otras sustancias
ilcitas
Conductas Sexual de Riesgo
Participacin en
Pandillas/Delincuencia
Mujer gestante sin control

Sin evaluacin Dental

Desercin Escolar/Bajo
Rendimiento escolar
Problemas de conducta
Victima de agresin

ETAPA JOVEN
(18 a 29 aos)
RIESGOS
(Encerrar en un crculo)

Mal control de impulsos/violento

Conducta sexual de Riesgo

FECHAS

Vacuna incompletas

Problemas Visuales
Sin evaluacin Nutricional
Dependiente Parcial o total
Mujer(MSA) sin Papanicolaou
anual
Mujer sin Mamografa
Mujer / Hombre sin Examen
de colesterol
Hombre sin evaluacin de
Prstata
Sin actividad Fsica/sin uso de
tiempo libre
Conducta sexual de riesgo
Abandono Familiar/social

PAIS: Paquete de atencin integral de salud, LME: Lactancia Materna exclusiva; CRED: Crecimiento y Desarrollo; MEF/HEF:Mujer/Hombre en edad frtil MSA Mujer sexualmente activa; CPN: Control Prenatal, Dependiente Parcial o Total: Ver
Test (escala) de KATZ.

RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA

SI ALGUN MIEMBRO DE LA FAMILIA TIENE
RIESGOS Marcar con
(Encerrar en un crculo)

( X)

QUIEN LA PADECE

FAMILIA

GESTANTE
DESDE CUANDO

RIESGOS marcar con

Tos ms de 14 das / Fiebre/Prdida de peso

Sin / incompleto PAIS

HTA, DM. TBC, HIV u otra Enfermedad

Gestante Adolescente
vacunas incompletas
Sin/ Incompleto CPN
Sin evaluacin Dental
Sin Psicoprofilaxis
Sin Plan de parto
Con Violencia Familiar

PAIS: Paquete de atencin integral de salud, LME: Lactancia Materna exclusiva; CRED:
Crecimiento y Desarrollo; MEF/HEF: Mujer/Hombre en edad frtilMSA Mujer sexualmente
activa; CPN: Control Prenatal, Dependiente Parcial o Total: Ver Test (escala) de KATZ.

(X)

FECHAS

RIEGOS Marcar con

Familia Monoparental
Mala comunicacin intrafamiliar
Conflictos Familiares /integrante vctima de
Violencia
Con malas pautas de crianza o convivencia
Intento de suicidio de algn miembro de la
Familia
Presencia de un miembro de la Familia con
discapacidad
Presencia de un miembro con Enfermedad
Crnica

(X)

FECHAS

DATOS SOCIOECONMICOS DE LA FAMILIA

Sumarlos valores que estnenparntesis de cada dato, para obtenerelpuntaje) (Marcar com uma X)
ESTADO CIVIL

GRUPO FAMILIAR

X (5) Viudo (a)

TENDENCIA DE LA VIVIENDA

AGUA DE CONSUMO

VIVIENDA Y ENTORNO
TIPO DE VIVIENDA

ELIMINACIN DE EXCRETAS

MATERIAL DE PAREDES

(5) ms de 9miembros

(5) Alquiler

(5) Acequia

(5) Aire libre

Casa unifamiliar

Madera, estera

(4) Soltero c/familia

(4) 7 a 8 miembros

(4) Cuidador/alojado

(4) Cisterna

(4) Acequia, canal

Viviendamultifamiliar

Adobe

(3) Divorciado

(3) 5 a 6 miembros

(3) Plan Social

(3) Pozo

(3) Letrina

Pasaje

Estera y adobe

(2) Unin estable

(2) 3 a 4 miembros

(2) Alquiler venta

(2) Red pblica

(2) Bao pblico (red)

Quinta

Noble (Ladrillo y cemento)

(1) 1 a 2 miembros

(1) Propia

(1) Conexin domiciliaria

(1) Bao propio (red)

Callejn

(1) Soltero s/familia

ENERGIA ELCTRICA (EE)

NIVEL DE INSTRUCCIN DE

OCUPACIN JEFE DE

LA MADRE

FAMILIA

INGRESOS FAMILIARES

Nde personas x dormitorio

MATERIAL DEL PISO

MATERIAL DE TECHO

(5) Sin energa

(5) Ninguna

(5) Desocupado

(5) menos de 750 NS

(5) 6 y ms miembros

Tierra

Estera

(4) Lmpara (no elctrica)

(4) Primaria

(4) Trabajo eventual

(4) de 751 a 1000 NS

(4) 5miembros

Entablado y parquet

Paja u hojas

(3)Grupo electronico/paneles)

(3) Secundaria

(3) Empleado sin seguro

(3) de 1001 a 1400NS

(3) 4miembros

Loseta, vinilicos y similar

Madera y barro

(2)EE Temporal

(2) Tcnica

(2) Contrato sin seguro

(2) de 1401 a 18000 NS

(2) 3miembros

Laminas asfalticas

(1) Profesional

(1) Profesional o productor

(1) de 1801 a ms NS

(1) 1 2 miembros

Otras .(

X (1) EE permanente

PUNTAJE SOCIOECONOMICO
RESULTADO
ARTEFACTOS
HOGAR
Radio

DEL

SI

NO

BAJO RIESGO SOCIOECONOMICO = 11 al 23

MEDIANO RIESGO SOCIOECONOMICO = 24 al 36; ALTO
RIESGO SOCIOECONOMICO = 37 al 50
2012:
2013:
2014:
2015:
COMBUSTIBLE PARA COCINAR

TENENCIA DE ANIMALES

Lea, carbn
NO

ANIMALES

Bosta

Telfono

Kerosene

Perro

DVD VHS
Refrigeradora
Lavadora
Automvil
Motocicleta
Cocina y horno electrico
Horno artesanal

Gs
Electricidad
DISPOSICIN DE BASURA
A campo abierto
Al ro
Em um pozo

Horno microonda

Se entierra, quema

Gato
Aves de corral
Cabras
Carneros
Cerdos
Vacas
Intradomiciliario
(zona de peste)
Cuy

Otros: Coloque

Carro recolector

Conejo

OBSERVACIONES:

SI

NO

SI

NO

Noble (Ladrillo y cemento)

VIVIENDA CON RIESGO PARA CADAS

NO( ) SI(X) DESCRIBIR: paredes de adobe

RIESGO X ENTORNO
VACUNAS

SI

Televisin

Calamina
)

Depsito de agua no tapada

Sin alcantarillado
Vectores (mosquitos, zancudo
roedores, etc.)
Rudos
Humos o vapores
Derrumbes
Inundaciones
Basural junto a La vivienda
Agua no clorada
Murcilago em vivienda

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________

PLAN DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM)

N CARPETA
FAMILIAR:..

LOCALIDAD:
NOMBRE DEL JEFE DE LA FAMILIA

APELLIDOS Y NOMBRES
1.
2.3.-

1 . PAQUETE DE
ATENCIN INTEGRAL
POR ETAPA DE VIDA

2. FOMENTOS DE
ESTILO DE VIDA
SALUDABLE

HIGIENE
(Utiliza jabn y agua para
lavarse las manos,
consumo de Agua segura,
etc.)
NUTRICIN Y
ALIMENTACIN
(El < de 6 meses LME
Consume verduras y/o
frutas
El > de 6 meses recibe
alimentacin
complementaria
Consume leche o
derivados, etc.)

REFERENCIA:

DESCRIPCION DEL PROBLEMA IDENTIFICADO

EJE DE INTERVENCIN

EDAD

DIRECCIN:..

PROBLEMA

ACUERDOS

RESPONSABLE
DE LA
EJECUCION

TELEFONO/CELULAR:.

VISITA FAMILIAR INTEGRAL

2da:
../../

3ra:
../../..

4ta:
../../.

5ta:
../../..

OBSERVACIONES

ACTIVIDAD FISICA
(Practica deportes, etc.)
SEGURIDAD VIAL
(Conocen y practican reglas
de seguridad vial, etc.)

DESCRIPCION DEL PROBLEMA IDENTIFICADO

APERLLIDOS Y NOMBRES

EDAD

PROBLEMA

ACUERDOS

RESPONSABLE
DE LA
EJECUCION

VISITA FAMILIAR INTEGRAL

2da

3ra

4ta

OBSERVACIONES

5ta

3. SANEAMIENTO
BASICO DE LA
VIVIENDA
(Vivienda ordenada con
separacin de espacios (no
hacinamiento ni colecho) y
en buenas condiciones de
higiene y segura, adecuada
eliminacin de excretas,
habitaciones con buena
ventilacin,buenas
condiciones de
Infraestructura,adecuado
espacio para crianza de
animales, adecuada
eliminacin de basuras etc.)

4. DESARROLLO DE
PAUTAS DE CRIANZA
EN LA FAMILIA Y
CULTURA DE PAZ
YBUEN TRATO
(Cran adecuadamente a
sus hijos, promueve la
unin entre sus miembros,
la moralidad y el
comportamiento tico, la
disciplina y el seguimiento
de reglas, la participacin
en actividades sociales yde
recreacin, los hijos ayudan
en la solucin de problemas
del hogar, Buena
comunicacin familiar, etc.)
HABILIDADES PARA LA
VIDA
(Los hijos tienen metas,
objetivos claros y sabe
como lograrlos, etc.)

OBSERVACIONES:_____________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________
______________