Efektivitas pencegahan HIV dan epidemiologi konteks

Nicholas C. Grassly, 1 Geof P. Garnett, 2 Bernhard Schwartla nder, 3 Simon Gregson, 4 & Roy M. Anderson

Abstrak Perencanaan intervensi untuk mencegah infeksi dengan human immunodeficiency

virus (HIV) harus dipandu oleh kondisi epidemiologis dan sosial ekonomi lokal. Pengaturan
dan sosial ekonomi masyarakat yang ada kapasitas pelayanan menentukan apakah intervensi
dapat memiliki hasil yang signifikan dalam hal pengurangan dalam didefinisikan risiko.
Konteks epidemiologi menentukan apakah menerjemahkan pengurangan risiko tersebut
menjadi terukur berdampak pada kejadian HIV. Pengukuran variabel menggambarkan
konteks epidemiologi dapat digunakan untuk menentukan kesesuaian lokal intervensi, dengan
demikian membimbing perencana dan pembuat kebijakan dalam pilihan mereka intervensi.
Pengukuran tersebut juga mengizinkan analisis retrospektif dari dampak intervensi HIV
dimana kejadian itu tidak tercatat. Konteks epidemiologi didefinisikan untuk empat kategori
yang berbeda intervensi, terbukti efektif di negara-negara berpenghasilan rendah dengan uji
coba terkontrol secara acak. Indikator yang sesuai untuk konteks epidemiologi dan pedoman
metodologis untuk pengukuran mereka yang diusulkan. Mereka menggunakan dalam transfer
intervensi sukses dari satu konteks ke yang lain dan dalam scaling up upaya pengendalian
infeksi HIV dieksplorasi. Indikator-indikator ini harus menyediakan sumber daya yang
berguna bagi mereka yang terlibat dalam perencanaan pencegahan HIV intervensi.
Kata Kunci infeksi HIV / pencegahan dan pengendalian / transmisi; Penyakit
penularan / pencegahan dan pengendalian; Pengendalian penyakit menular /
metode,
faktor-faktor
epidemiologis,
pengukuran
Epidemiologi;
Acak
dikendalikan uji coba; model Logistik; Negara-negara berkembang (sumber:
mesh).
Mots cle 's HIV, Infeksi / pre' pernah ditemukan et contro le / transmisi;
Transmisi maladie / pernah ditemukan pra 'et le contro; Lutte contagieuse
maladie contre / me 'thodes; Facteurs e' 'miologiques; Mesures e' PIDE
miologiques PIDE '; Essai Clinique randomise '; Mode `le Logistique; Pays en de'
veloppement (sumber: INSERM).
Palabras clave Infecciones por VIH / prevencio 'ny control / transmisio' n; 'n
de enfermedad / prevencio' Transmisio ny kontrol; Control de enfermedades
transmisibles / me 'todos; Factores epidemiolo' gicos; gicas Mediciones
epidemiolo '; Ensayos controlados aleatorios; log'sticos Modelos; Pa'ses en
desarrollo (Fuente: BIREME). Buletin Organisasi Kesehatan Dunia, 2001, 79:
1121-1132.
Pengantar
Intervensi
kesehatan
masyarakat
untuk
mencegah
baru
manusia
immunodeficiency virus (HIV) infeksi dapat ditargetkan pada perilaku berisiko
yang berbeda (misalnya heteroseksual hubungan seksual, penggunaan narkoba
suntikan), berbeda aspek dari perilaku berisiko tertentu (misalnya heteroseksual
hubungan seksual: usia debut seksual, tingkat preand hubungan seksual di luar
nikah, penggunaan kondom, dll), dan berbeda pada populasi berisiko (pelacur
misalnya, remaja dan remaja sekolah, perempuan muda). Intervensi dapat
berkisar dari pendidikan untuk mempromosikan perubahan perilaku, untuk
pengobatan bakteri seksual infeksi menular (IMS) yang meningkatkan HIV
transmisi, untuk pemasaran sosial kondom. The dampak intervensi tersebut
sangat tergantung pada konteks lokal, dalam hal perilaku berisiko, sikap risiko,
prevalensi IMS kofaktor, tahap HIV epidemi, layanan kesehatan yang ada, dll
Intervensi desain harus mengambil konteks lokal ke account.

Pelaksanaan intervensi
Pelaksanaan intervensi untuk mencegah penyebaran HIV dapat dianggap memiliki segera
'hasil' dalam hal perubahan perilaku berisiko atau keberisikoan perilaku itu, dan 'dampak'
yang konsekuen tentang HIV kejadian (Gbr. 1). Kemungkinan dari hasil yang signifikan
dalam arti ini ditentukan oleh konteks sosial ekonomi, budaya dan legislatif, dan prasarana
pelayanan kesehatan yang ada masyarakat.
Sebagai contoh, intervensi yang mendukung akses materi pendidikan tentang seks aman
mungkin hasil yang berbeda, dalam hal perubahan seksual berisiko perilaku, di daerah yang
berbeda tergantung pada masyarakat sikap untuk seks. Apakah atau tidak hasilnya dari
intervensi diterjemahkan menjadi dampak pada HIV kejadian bergantung pada konteks
epidemiologi. Meskipun hasil program signifikan menyiratkan relatif pengurangan kejadian
HIV, hubungan antara dua parameter yang kompleks dan nonlinier (1, 2). Bahkan intervensi
dengan hasil yang besar mungkin memiliki dampak minimal terhadap kejadian HIV jika
dilaksanakan di akhir epidemi HIV atau ditargetkan pada salah orang (3). Drama kenaikan
kondom distribusi mungkin memiliki dampak yang sangat sedikit tentang HIV menyebar
sampai gunakan selama hubungan seksual dekat dengan 100% berisiko tinggi kemitraan (4).
Peneliti dan kebijakan penasihat karenanya harus sangat berhati-hati dalam melakukan
advokasi intervensi yang telah terbukti sukses hanya menggunakan ukuran hasil program dan
tidak dampak (1).
Epidemiologi konteks
Konteks epidemiologi akan tergantung pada intervensi kepentingan, tetapi dapat
secara luas didefinisikan sebagai keadaan saat ini dan kecenderungan dalam
perilaku dan biologi faktor yang menentukan transmisi dinamika penyakit
tertentu dan dampak dari ditentukan intervensi. Kesesuaian dari intervensi untuk
konteks lokal dapat dinilai oleh penggunaan percobaan intervensi, yang paling
ketat oleh percobaan terkontrol acak (RCT). Namun, untuk mayoritas HIV /
manajer program AIDS ini bukan pilihan, dan pilihan intervensi biasanya hasil
dengan proses analogi: mereka
intervensi yang telah terbukti efektif dalam serupa konteks sosial ekonomi dan
epidemiologi yang diambil sebagai model untuk intervensi lokal. Ini proses
seringkali hasil dalam pemilihan tersebut intervensi terbukti efektif oleh
beberapa diterbitkan dan dipublikasikan dengan baik RCT. Ketika sama intervensi
dilakukan dalam konteks yang berbeda telah dampak yang berbeda,
kebingungan dapat timbul atas nya kesesuaian. Misalnya, penurunan HIV
kejadian yang dihasilkan dari penawaran intervensi meningkatkan sindrom
pengobatan IMS kofaktor dalam Republik Serikat Tanzania tidak direplikasi oleh
program perawatan masyarakat luas IMS di Uganda (5, 6). Meskipun intervensi
diimplementasikan IMS pengobatan dalam cara yang berbeda, yang signifikan
menimbulkan dampak yang berbeda mungkin telah perbedaan konteks (7). Di
Uganda, prevalensi satu kofaktor IMS (herpes simpleks virus tipe 2) adalah lebih
tinggi dan epidemi HIV / AIDS di kemudian tahap-titik di mana proporsi HIV baru
infeksi yang timbul dari kehadiran IMS cenderung lebih rendah dari sebelumnya,
ketika kelompok-kelompok inti dengan IMS yang tinggi prevalensi mungkin
bertanggung jawab untuk lebih umum penyebaran HIV.
Artikel ini menjelaskan epidemiologi konteks untuk berbagai jenis intervensi yang
bertujuan untuk mencegah penyebaran HIV di berpenghasilan rendah negara.
Indikator yang tepat yang diusulkan, bersama-sama dengan panduan untuk
pengukuran mereka. Cara menggunakan indikator untuk memandu pilihan
intervensi dan peran mereka dalam proses scaling intervensi sampai ke tingkat

nasional juga dipertimbangkan. Hubungan antara indikator rekaman konteks

epidemiologi dan pemantauan nasional dan evaluasi indikator (8) dieksplorasi,
dan komplementer peran program nasional monitoring dan evaluasi, dan
intervensi lokal perencanaan yang disorot. Artikel ini dimulai dengan review
intervensi dipilih yang telah terbukti efektif mengurangi penyebaran HIV di
Negara-negara berpenghasilan rendah melalui RCT ketat.
Percobaan acak terkendali
Para''''baku emas untuk menangani dengan pengaruh konteks penilaian
intervensi spesifik dengan berarti suatu RCT sebelum mereka luas implementasi
(9). Pengacakan seluruh individu atau masyarakat bertujuan menghilangkan
pengaruh variasi bahwa faktor-faktor kontekstual mungkinterhadap keberhasilan
program jelas atau kegagalan. Dalam 1122 Buletin Organisasi Kesehatan Dunia,
2001, 79 (12) Tema Khusus - HIV / AIDS praktek, RCT, terutama yang dilakukan di
masyarakat, harus dilakukan dalam cukup sempit batas geografis dan politik dan
mungkin sehingga gagal untuk mengendalikan isu kontekstual yang lebih luas.
Ini membatasi penerapan umum hasil dan dapat memberikan hasil yang
bertentangan untuk RCT yang berbeda (7). Dalam Selain itu, mungkin ada desain
masalah, seperti kontaminasi dan dokumentasi mencukupi implementasi atau
kesulitan dalam replikasi (9).

RCT intervensi untuk mencegah heteroseksual dan perinatal HIV transmisi yang telah
menunjukkan hasil statistik signifikan atau dampak yang diilustrasikan dalam Tabel 1
(24/10). Ini update 1997 Bank Dunia studi intervensi yang dipilih untuk mencegah infeksi
HIV di negara berkembang (10), dan berfokus pada penelitian yang diterbitkan dalam tiga
tahun terakhir tahun. Sebuah tinjauan baru-baru ini intervensi dalam mengembangkan
negara-negara yang ditargetkan transmisi heteroseksual dan pengguna narkoba suntik, yang
juga termasuk calon kohort dan ulangi survei cross-sectional, dengan dan tanpa kelompok
pembanding, telah dilakukan oleh Merson et al. (11).
RCT telah mengidentifikasi sejumlah besar intervensi yang memiliki potensi untuk
implementasi yang lebih luas dan juga scaling-up. Intervensi jatuh menjadi empat kategori,
berdasarkan pada hasil mereka: seksual perubahan perilaku, peningkatan penggunaan layanan
IMS dan kualitas; peningkatan jumlah ibu menerima terapi antiretroviral untuk mencegah
ibu-ke-anak transmisi, dan peningkatan penggunaan alternatif yang aman untuk menyusui.
Sejumlah percobaan lainnya sedang berlangsung, misalnya informasi, pendidikan dan
konseling (IEC) dengan dan tanpa IMS pengobatan di daerah pedesaan Uganda (25), makan
penggantian bayi dan ibu ART untuk mencegah penularan dari ibu-ke-anak di Co te Gading
(26), dan rekan pendidikan dan manajemen IMS di pedesaan Zimbabwe (S. Gregson, pribadi
komunikasi, 2001). Penurunan relatif kejadian infeksi HIV adalah tujuan yang jelas
intervensi, dan dapat dianggap sebagai akhir ukuran keberhasilan intervensi (lihat Gambar
1.). Namun, ukuran keberhasilan selain intervensi dampak biasanya dicatat, seperti penurunan
rata-rata jumlah pasangan seksual di luar nikah, lebih konsisten penggunaan kondom, atau
peningkatan rata-rata usia di debut seksual. Dari RCT dari intervensi perilaku yang tercantum
dalam Tabel 1, empat perubahan dicatat dalam perilaku seksual, tiga dicatat pengetahuan dan
sikap, dan satu mencatat berdampak pada kejadian STI - tidak mencatat berdampak pada
kejadian HIV. Pola ini mencerminkan bahwa dilihat et al Merson. (11) dan Bank
Dunia (10)

Konteks epidemiologi
Dampak terhadap kejadian HIV dari suatu intervensi dengan hasil yang signifikan di lokasi

tertentu tergantung pada konteks epidemiologi. Oleh karena itu penting untuk menilai
konteks epidemiologi di untuk memprediksi kemungkinan dampak dari suatu intervensi dan
menentukan apakah berpotensi dipindahtangankan kepada lokasi lainnya. Usulan indikator
menggambarkan epidemiologi konteks untuk empat sebelumnya jenis intervensi yang
teridentifikasi dalam Tabel 2 (27-35). Alasan untuk dimasukkan mereka, dan bagaimana
mereka menentukan dampak dari intervensi terhadap HIV kejadian yang diuraikan dalam
Lampiran (tersedia di www.who.int / buletin). Pedoman untuk mereka pengukuran yang
diberikan, dan informasi ini disediakan sebagai dokumen hypertext dengan yang relevan link
(tersedia di www.epidem.org / indicators.htm). Comments on kegunaan indikator dan saran
untuk perbaikan menyambut dan harus dikirimkan ke penulis yang sesuai.
Jika indikator ini diukur dalam cara yang tepat, kesesuaian lokal suatu intervensi bisa dinilai
dan dampaknya terhadap kejadian HIV diperkirakan sebelum pelaksanaan. Demikian pula,
jika intervensi telah mengurangi perilaku berisiko oleh tertentu jumlah, namun kejadian HIV
tidak tercatat, dampak intervensi ini pada insiden bisa diperkirakan oleh pertimbangan yang
relevan indikator kontekstual. Sebagai contoh, HIV nasional / Manajer program AIDS
mungkin tertarik dalam menentukan apakah pendidikan pemerintah dan program distribusi
kondom ditargetkan pada komersial pekerja seks telah berhasil dalam mengurangi Kejadian
HIV pada populasi setempat. Intervensi telah dievaluasi dalam hal perubahan tarif
penggunaan kondom dengan klien dan jumlah rata-rata klien per hari. Yang relevan
epidemiologi indikator kontekstual karena itu akan menjadi fase epidemi HIV, prevalensi
IMS kofaktor dalam target dan populasi umum, perilaku seksual populasi umum, dan pola
pencampuran seks pekerja dengan populasi umum. Ini mungkin muncul bahwa, walaupun
infeksi HIV cukup lazim seluruh populasi, kofaktor IMS terkonsentrasi kalangan pekerja seks
dan klien pria mereka, sementara yang dilaporkan sendiri perilaku seksual dalam umum
menunjukkan populasi risiko intrinsik rendah. Hal ini akan menunjukkan bahwa banyak
infeksi HIV baru muncul karena dari tingkat tinggi terhadap penularan dari pekerja seks
untuk klien mereka (ditingkatkan dengan IMS kofaktor), dan kemudian kepada pasangan dan
lainnya seksual mitra klien. Dengan demikian intervensi ditujukan bagi para pekerja seks
komersial cenderung memiliki telah efektif dalam mengurangi kejadian HIV secara
keseluruhan, dan pelaksanaan lebih lanjut karena itu kunci penting. Selanjutnya, hal itu
mungkin menjadi jelas bahwa klien pekerja seks tidak proporsional merupakan khususnya
bagian dari masyarakat, seperti migran buruh, dan bahwa sebuah intervensi penargetan ini
individu juga akan efektif.
Jika manajer program selanjutnya dapat mempertimbangkan untuk melakukan intervensi ini
di tempat lain, indikator kontekstual yang sama harus tercatat di lokasi baru. Jika
epidemiologi konteks menguntungkan, pelaksanaan intervensi dapat mengikuti. Sebagai
contoh, epidemi dapat berada pada tahap awal di lokasi yang baru, dan sehingga sebagian
besar infeksi HIV baru pada populasi umum akan karena kontak dengan pekerja seks yang
mungkin HIV-positif. Seorang pekerja seks intervensi penargetan karenanya harus sangat
efektif dalam mengurangi HIV secara keseluruhan kejadian.
Pengukuran komponen konteks epidemiologi memungkinkan kesesuaian lokal
dari intervensi dengan hasil prediksi dalam hal pengurangan risiko yang akan
ditentukan. Setelah kami mengidentifikasi set intervensi dengan yang cocok
hasil, kita perlu menilai apakah dan bagaimana mereka dapat diterapkan untuk
mencapai hasil ini. Ini adalah tergantung pada luas sosial ekonomi, budaya dan
legislatif faktor, seperti penentu dari individu kemampuan untuk mengendalikan

HIV nya sendiri risiko, ibu dan anak jasa yang ada, ketersediaan konseling
sukarela dan fasilitas pengujian, kerentanan individu-individu mengungkapkan
mereka Status HIV, sikap masyarakat terhadap risiko seksual perilaku, kepatuhan
terhadap terapi obat antiretroviral, konsumsi alkohol, dan masalah logistik
dengan pelaksanaan program (31, 36). Adiscussion dari faktor-faktor di luar
lingkup tulisan ini (8, 36).

Konteks epidemiologis menunjukkan kurang baik dampak yang rendah untuk intervensi
tertentu tidak belum tentu mengesampingkan pelaksanaan yang intervensi, terutama jika
konteks sedemikian rupa sehingga hasil intervensi besar dapat dicapai dengan biaya rendah.
Sebaliknya, kurang baik komponen konteks epidemiologi dapat diri mereka target intervensi
lain. Untuk Misalnya, tingginya prevalensi IMS di antara klien pekerja seks komersial akan
membuat IMS ditingkatkan perlakuan terhadap pekerja seks saja tidak efektif dalam
mengurangi kejadian HIV secara keseluruhan. Dengan penargetan lain Pengobatan IMS
intervensi pada klien, misalnya dengan menawarkan perawatan tempat kerja IMS dan
konseling, konteks epidemiologi untuk intervensi asli mungkin menjadi baik.
Penentu luas sosial ekonomi, budaya dan konteks legislatif juga dapat menjadi
target intervensi. Intervensi tersebut biasanya disebut ''''''atau''struktur
lingkungan, yang pertama yang dihasilkan dalam perubahan undang-undang,
kebijakan atau administratif prosedur, dan yang terakhir kondisi hidup, sumber
daya atau peluang (11, 37).

Penggunaan model epidemiologi

Dengan menilai dan merekam indikator untuk epidemiologi konteks, program manajer dan
para pembuat kebijakan akan dapat mengidentifikasi intervensi mungkin efektif dalam
pengaturan lokal mereka, subjek dengan kendala implementasi dibahas di atas. Nilai dari
proses ini dapat ditingkatkan melalui penggunaan model matematika yang memprediksi
dampak intervensi pada jumlah baru Infeksi HIV, sementara termasuk, secara eksplisit dan
kuantitatif, variabel kontekstual berpotensi penting. Model akan sangat berguna ketika
menentukan dampak dari suatu intervensi yang tidak hanya hasil dari penurunan kerentanan
individu yang ditargetkan, tetapi juga dari penurunan transmisi HIV ke orang lain.
Banyak matematika model intervensi untuk mencegah penyebaran HIV dan hasil yang
diperoleh oleh menerapkan mereka untuk skenario tertentu telah dilaporkan dalam literatur
(4, 38-42). Meskipun secara matematis kompleks, model seperti baru-baru ini
diimplementasikan sebagai perangkat lunak yang user-friendly dirancang untuk membantu
para pembuat kebijakan dan nasional HIV / AIDS manajer. Dua aplikasi tersebut adalah
menunjukkan pada Konferensi AIDS Internasional XIII di Durban, Afrika Selatan, 2000.
Suite, pertama program berjudul HIVTools, telah dirancang untuk menilai intervensi
ditargetkan pada populasi yang berbeda termasuk pekerja seks, remaja sekolah, dan
suntik narkoba user (43). Program-program ini termasuk biaya spreadsheet
untuk intervensi model, dan
baru-baru ini digunakan untuk menilai program pengurangan bahaya- ditujukan
untuk pengguna narkoba suntikan di Svetlogorsk, Belarus (44). Aplikasi kedua,
AIDS Intervensi Strategis Dukungan Tool (ASIST), yang dikembangkan oleh AS
Institut Nasional Kesehatan Mental, model intervensi
HIV. Intervensi yang dapat dimodelkan meliputi distribusi kondom, pendidikan
untuk perilaku seksual perubahan, bakteri pengobatan IMS, gel microbicidal
distribusi, dan terapi antiretroviral.

Kedua program ini dapat mengatasi secara eksplisit dengan konteks epidemiologi seperti
yang dijelaskan oleh indikator yang tercantum dalam Tabel 2 sampai masuknya parameter
yang relevan, dan dapat memprediksi efektivitas intervensi di bawah skenario yang berbeda.
Dalam ASIST, wizard''sederhana''panduan pengguna melalui proses pengaturan parameter
yang konsisten dengan skenario yang didefinisikan secara luas. Dua cara menggunakan
program seperti diilustrasikan dalam Kotak 1.
Scaling sampai ke tingkat nasional
Sejauh mana yang bisa dan harus intervensi yang sukses di tingkat lokal akan dilaksanakan
pada tingkat nasional? Dapatkah intervensi terbukti efektif oleh RCT di sebuah berbeda
tertentu konteks epidemiologi diambil sebagai model untuk komponen dari nasional HIV /
AIDS? Pertanyaan ini menyangkut proses scaling up.
Efektivitas di tingkat nasional dari intervensi ditargetkan pada kelompok risiko tertentu
ditentukan sebagian oleh konteks epidemiologi dan bagaimana itu bervariasi di seluruh
negeri, misalnya, pencampuran dari populasi target intervensi (misalnya penambang atau
supir truk) dengan atrisk kelompok-kelompok di seluruh negeri. Namun, ada adalah isu-isu
yang secara khusus relevan dengan tingkat nasional, seperti distribusi heterogen populasi
berisiko di kabupaten dari negara, baik dari segi jenis risiko dan konsentrasi. Yang paling
jelas perbedaan dalam kasus ini adalah desa / perbedaan perkotaan dalam penanggulangan
HIV prevalensi dan risiko perilaku. Seperti heterogenitas memiliki implikasi baik untuk
surveilans HIV / AIDS (29), dan dampak dari berbagai jenis intervensi. Sebagai contoh,
sebuah intervensi ditargetkan pada pekerja seks komersial mungkin lebih efektif dalam
daerah perkotaan, di mana pekerjaan seks adalah lebih jelas didefinisikan aktivitas, dan
jumlah pekerja seks dan aksesibilitas mereka sering kali lebih tinggi. Epidemiologi konteks
juga dapat bervariasi dari satu daerah perkotaan lain atau dari satu daerah pedesaan yang lain
dalam negara yang sama. Sebagai contoh, peran relatif penggunaan narkoba suntikan dan
seks komersial dalam menyebarkan HIV di India, dan interaksi-ini berisiko populasi
bervariasi dari negara ke negara (National AIDS Control Organisation di India, data tidak
dipublikasikan).
Sebuah nasional HIV / AIDS harus Oleh karena itu memungkinkan pendekatan regional
terhadap HIV / Epidemi AIDS, dan ini tentu menyiratkan tertentu jumlah desentralisasi
organisasi dan pembiayaan kegiatan pencegahan. Penggunaan fleksibel struktur pembiayaan
sangat penting untuk desentralisasi seperti (45), yang memungkinkan dana khusus untuk HIV
/ AIDS akan digunakan untuk intervensi mencerminkan budaya lokal diadaptasi praktek
terbaik (46). Relevansi lokal dapat didirikan dengan memeriksa konteks epidemiologi serta
lebih luas struktural dan faktor lingkungan, dan dengan membawa keluar biaya studi. Untuk
melaksanakan analisis biaya dan efektivitas mungkin terpusat terletak atau berdasarkan dalam
organisasi eksternal dan diakses melalui program bantuan teknis. Atau, pembiayaan dan
bantuan instrumen mungkin dirancang sedemikian rupa untuk meningkatkan kapasitas lokal
dalam melaksanakan analisis tersebut. Organisasi dan peningkatan kapasitas kelembagaan
untuk HIV / AIDS kegiatan dapat dibuat tujuan eksplisit pengaturan pembiayaan. Indikator
untuk dimensi kapasitas ini telah dirancang dan mereka kinerja diperiksa (47).
Meningkatkan intervensi dapat menghasilkan skala ekonomi, tidak hanya dalam
hal biaya, namun juga dalam hal efektivitas. Sebagai contoh, di Rakai, Uganda,
salah satu masalah dengan massa IMS perlakuan kecepatan dari reinfeksi akibat
migrasi dan kontak dengan yang terinfeksi tidak diobati individu (7). Sebuah

intervensi yang bertujuan pengobatan IMS ditingkatkan dan dilaksanakan di

tingkat nasional ini akan mengurangi tingkat reinfeksi.

Dengan kata lain, intervensi memiliki''positif eksternalitas''. Meningkatkan mereka intervensi

yang telah eksternalitas positif dapat mengakibatkan peningkatan tingkat pengembalian
dalam hal efektivitas. Kesimpulan logis dari intervensi seperti itu bisa pemberantasan
penyakit, yang merupakan alasan di balik banyak dipercepat program kesehatan (seperti
imunisasi terhadap polio). Namun, pemberantasan HIV tidak realistis mengingat
pemeliharaan infeksi pada sulit dijangkau kelompok seperti seks komersial pekerja dan
pengguna narkoba suntikan, durasi panjang dari tanpa gejala infeksi, dan kurangnya efektif
vaksin.
Sebagai program intervensi yang ditingkatkan untuk pertanyaan tingkat regional
dan nasional, secara alami muncul tentang kemungkinan menargetkan diperluas
berbagai kelompok risiko. Sebagai contoh, IMS dan HIV / AIDS program
pendidikan yang ditargetkan pada komersial pekerja seks dapat diperluas untuk
mencakup orang dewasa semua peserta klinik IMS. Ini kekhawatiran intervensi
desain daripada scaling up. Sebelum pelaksanaan, konteks epidemiologi dan
sosial ekonomi yang relevan lingkungan akan perlu ditinjau kembali sehubungan
dengan ini intervensi baru dengan yang berbeda target populasi.
Meskipun pertimbangan epidemiologi konteks yang dapat memberikan beberapa
indikasi mengenai kemungkinan efektivitas paket intervensi nasional, program
percontohan tetap penting mendasar.
Program Pilot berbeda dari RCT di mereka cenderung untuk tidak menyertakan
kelompok kontrol cocok. Meskipun mereka berguna dalam menjelaskan relatif
pentingnya komponen-komponen yang berbeda dari epidemiologi konteks, peran
utama mereka adalah dalam mengidentifikasi lebih luas sosial ekonomi dan
keuangan hambatan efektif pelaksanaan program. Pemantauan dan evaluasi
program percontohan harus Oleh karena itu termasuk indikator hasil program,
biaya dan kesinambungan keuangan, di samping kepada mereka untuk konteks
epidemiologi. Untuk Misalnya, daftar indikator untuk pemantauan dan evaluasi
program percontohan untuk terpadu pencegahan penularan dari ibu ke anak
harus mencakup konteks epidemiologi, dengan indikator seperti prevalensi HIV di
hamil wanita, tetapi juga efektivitas indikator (misalnya penerimaan obat
antiretroviral) dan indikator biaya (misalnya biaya obat) (31).

Menetapkan efektivitas AIDS nasional kontrol program

Pentingnya tingkat indikator yang berbeda, sesuai dengan program input, output, hasil dan
dampak, untuk pemantauan dan evaluasi nasional HIV / AIDS baru-baru ini diklarifikasi (8,
48). Kerangka kerja ini telah diperluas untuk menjelaskan peran proksimat penentu
penyebaran HIV, yang merupakan segera biologi dan perilaku penentu penyebaran HIV,
dengan kata lain komponen-komponen.Efektivitas pencegahan HIV dan konteks
epidemiologi laju reproduksi dasar, R0: efisiensi transmisi, tingkat eksposur yang rentan
terhadap orang yang terinfeksi, dan durasi menular (48-50). Hal ini melalui membarengi
penentu bahwa dampak sosial ekonomi yang lebih luas konteks dan output dari intervensi
pada kejadian HIV terlihat.
Beberapa indikator untuk proksimat ini penentu sesuai dengan subset indikator untuk konteks
epidemiologi untuk intervensi yang berbeda, seperti yang kita telah didefinisikan dalam
makalah ini, sementara yang lain sesuai dengan orang-orang untuk hasil intervensi. Misalnya,
disarankan indikator untuk memantau perilaku seksual remaja mencakup seksual

pencampuran oleh umur, dan proporsi penduduk dengan banyak pasangan seks (8). Yang
pertama ini dapat dibandingkan dengan indikator 3 untuk epidemiologi konteks intervensi
untuk mempromosikan perilaku seksual perubahan dan / atau distribusi kondom (lihat Tabel
2). Yang kedua adalah komponen rekaman variabel hasil dari intervensi ini.
Dengan selesainya rekomendasi untuk surveilans generasi kedua pada tahun 2000, beberapa
indikator-indikator pemantauan dan evaluasi telah dimasukkan ke dalam negara-spesifik
terbaru HIV lembar fakta yang dibuat oleh WHO / UNAIDS. Mereka termasuk indikator
untuk determinan proksimat, seperti sebagai prevalensi IMS dapat disembuhkan dan yang
dilaporkan sendiri perilaku seksual (termasuk usia pada awalnya seksual pertemuan dan
kemitraan seksual non-reguler), dan konteks dan hasil indikator, seperti tingkat pengobatan
IMS dan konseling, kesehatan umum layanan indikator untuk aksesibilitas dan keamanan
darah, ketersediaan kondom, dan pengetahuan tentang metode
HIV perlindungan
Pada tingkat nasional, indikator rekaman penentu proksimat adalah selalu dibatasi, dan
karena itu kurang detail yang akan mengizinkan relevansi lokal dari intervensi akan dinilai.
Memang, ini bukan peran mereka (8). Monitoring dan evaluasi nasional program HIV / AIDS
melayani fungsi yang berbeda dengan perencanaan masa depan intervensi. Namun, dua
proses yang pelengkap. Nasional pemantauan dan evaluasi, bersama-sama dengan studi
penetapan biaya yang tepat, dapat membimbing pilihan intervensi yang harus dinilai
sehubungan dengan konteks epidemiologi di tingkat lokal. Jika konteks epidemiologi adalah
menguntungkan, pertimbangan sosial ekonomi yang lebih luas konteks dan penggunaan studi
pilot dapat menyebabkan sesuai pilihan intervensi. Setelah diimplementasikan, intervensi ini
menjadi bagian dari nasional monitoring dan evaluasi usaha.
Lampiran. Alasan untuk dimasukkan indikator konteks epidemiologi
Pendidikan untuk mengubah perilaku seksual / distribusi kondom
1. Fase epidemi HIV / AIDS
Fase epidemi HIV / AIDS, seperti yang dicatat oleh usia dan jenis kelamin-stratifikasi
prevalensi HIV untuk kelompok risiko yang berbeda akan menentukan mungkin dampak
intervensi yang ditargetkan. Awal dalam heteroseksual epidemi HIV / AIDS, infeksi HIV
cenderung terkonsentrasi pada individu dengan tingkat tinggi perubahan mitra, sebelum
menyebar dari inti seperti kelompok untuk masyarakat umum. Dengan kata lain, epidemi
umum di mana prevalensi HIV melebihi 1% pada populasi umum biasanya didahului oleh
epidemi terkonsentrasi dengan> 5% dari inti kelompok tetapi <1% dari populasi umum
terinfeksi. Intervensi yang menargetkan kelompok-kelompok inti awal epidemi dapat
memiliki proporsional dampak yang lebih besar dari satu diimplementasikan malam. A
Tantangan dalam merancang intervensi fase-khusus dalam mengidentifikasi kelompok inti,
karena ini tidak akan selalu sesuai dengan kelompok sosial yang jelas, seperti pekerja seks
komersial (1)
2. Kofaktor IMS prevalensi
Ada bukti bahwa penyakit menular seksual seperti sifilis, gonore, infeksi klamidia,
trikomoniasis, dan herpes kelamin (HSV-2) bertindak sebagai kofaktor, meningkatkan
kemungkinan penularan HIV secara seksual (2, 3). Demikian juga HIV-1 dapat bertindak
sebagai kofaktor untuk penyebaran HSV-2 dengan meningkatkan load shedding (4). Dalam
daerah dengan prevalensi tinggi IMS tidak diobati, HIV prevalensi juga sering tinggi.

Program pendidikan untuk mengubah perilaku seksual dan mempromosikan penggunaan

kondom akan menghasilkan penurunan HIV dan IMS lain, penurunan masing-masing
bertindak sinergis dengan yang lain. Jadi dalam populasi dengan IMS yang tinggi prevalensi,
dampak dari program tersebut pada Kejadian HIV mungkin lebih besar daripada populasi
dengan prevalensi IMS rendah.
3. Pencampuran dari populasi target dengan lainnya
populasi berisiko atau-kelompok usia Jika ada yang luas pencampuran populasi target dengan
kelompok berisiko lainnya, intervensi dapat memiliki besar berdampak pada kejadian HIV
dalam total populasi. Hal ini terjadi jika populasi sasaran sesuai dengan jaringan menyebar
(menyebabkan untuk besar jumlah infeksi baru di lain populasi), dengan besar efektif
reproduksi rate, Re (2, 5). Sebaliknya, jika HIV kejadian dalam populasi target terutama
disebabkan seksual kontak di luar kelompok risiko, dan intrinsik Re kurang dari 1, intervensi
menargetkan grup ini mungkin memiliki dampak yang terbatas. Penilaian dari pencampuran
pola populasi sasaran melalui sosial dan geografis pemetaan, dan kuesioner
jaringan seksual, dan perilaku seksual dasar (yang enentukan Re)
memungkinkan kemungkinan dampak dari intervensi pada kejadian HIV secara
keseluruhan akan ditentukan.

4. Perilaku seksual populasi tidak

ditargetkan oleh intervensi Perilaku risiko populasi tidak ditargetkan menentukan kontribusi
relatif dari yang ditargetkan dan populasi yang tidak ditargetkan untuk kejadian infeksi HIV.
Sebagai contoh, jika target populasi bertindak sebagai jaringan menyebar, maka penilaian
seksual perilaku dalam populasi ditargetkan dapat memberikan indikasi Kemungkinan
terjadinya dampak terhadap HIV secara keseluruhan insiden penurunan sumber infeksi. Jika
laki-laki yang berkunjung pelacur tidak menggunakan kondom dengan mereka seks pasangan
rutin (pasangan misalnya), suatu intervensi pelacur menargetkan akan memiliki dampak yang
lebih besar pada HIV secara keseluruhan kejadian dibandingkan jika orang-orang
menggunakan kondom sepanjang waktu.
Ini juga mungkin penting untuk mengukur seksual perilaku dalam populasi tidak
ditargetkan oleh intervensi jika berpikir bahwa intervensi signifikan dapat
mempengaruhi keseimbangan suplai dan permintaan layanan seksual. Dengan
demikian intervensi yang memungkinkan perempuan pelacur bordil berbasis
menegakkan penggunaan kondom dapat mengurangi permintaan bordil berbasis
komersial seks dan menyebabkan meningkatnya permintaan seks komersial dari
pelacur non-bordil berbasis - sebuah kelompok yang kegiatan pencegahan HIV
mungkin tidak berada di tempat.

Peningkatan pengobatan IMS

1. Tahap epidemi IMS tertentu
Seperti dengan infeksi HIV, intervensi yang bertujuan lain
IMS akan lebih atau kurang tepat pada waktu yang berbeda
fase epidemi IMS (1).
2. Tahap epidemi HIV / AIDS
Adapun intervensi perilaku yang dijelaskan di atas.
3. Prevalensi IMS kofaktor lainnya termasuk
genital herpes (HSV-2) Intervensi untuk mengurangi kejadian HIV dengan
memperlakukan IMS bakteri, seperti gonore, mungkin kurang efektif jika

prevalensi IMS tidak diobati lainnya tinggi. Misalnya, tingginya prevalensi IMS
virus, seperti HSV-2, mungkin berarti bahwa probabilitas HIV transmisi tetap
tinggi meskipun pengobatan bakteri IMS (6). Prevalensi IMS lain Oleh karena itu
harus diukur dan, jika sesuai , intervensi untuk mencegah dan mengobati
mereka harus dilaksanakan. Konteks epidemiologi untuk satu intervensi mungkin
menjadi sasaran lain. Dengan cara ini intervensi dapat bertindak secara sinergis.
4. Pencampuran dari populasi target dengan lainnya
populasi berisiko dan kelompok usia
Adapun intervensi perilaku yang dijelaskan di atas

5. Prevalensi IMS pada populasi tetangga dan pentingnya reintroduksi

setelah pengobatan Jika ada yang luas pencampuran dengan kelompok berisiko lainnya atau
seksual jaringan, sebagaimana ditentukan oleh indikator 4, maka tinggi prevalensi IMS pada
kelompok-kelompok risiko mungkin mengakibatkan cepat-introduksi kembali dari IMS ke
target populasi setelah pengobatan. Hal ini mungkin membuat pengobatan massal secara
berkala kurang efektif dibandingkan berkelanjutan dalam mengurangi gejala pengobatan IMS
dan karena itu prevalensi kejadian HIV.
Obat antiretroviral untuk mencegah
penularan ibu-ke-anak
1. Tingkat menyusui dibandingkan dengan buatan makan
Dampak dari antiretroviral (ARV) terapi pada ibu-ke-child transmission (MTCT) akan
tergantung pada tingkat pemberian ASI dalam populasi. Hal ini Diperkirakan bahwa
menyusui memberikan kontribusi antara sepertiga dan setengah dari semua kasus penularan
di menyusui populasi (7, 8). Dalam menyusui penduduk, karena itu, ARV terapi yang hanya
disediakan dalam kandungan mungkin kurang efektif dalam mencegah penularan dari dalam
menyusui non- penduduk, karena risiko ini tambahan vertikal transmisi. Dalam rekaman
mode makan itu penting untuk membedakan makan campuran dari eksklusif menyusui,
karena ada beberapa bukti bahwa yang pertama mungkin memerlukan risiko yang lebih tinggi
transmisi dari pemberian ASI eksklusif (9).
2. Prevalensi infeksi HIV pada diobati
perempuan
Di negara-negara dengan prevalensi HIV yang sangat tinggi
infeksi, strategi untuk memberikan murah satu-atau twodose
regimen obat ARV untuk wanita hamil
mungkin biaya-efektif. Dalam kasus ini prevalensi
ofHIVinfection pada wanita yang akan diobati akan menjadi
kunci penting dalam menentukan dampak
intervensi terhadap kejadian kasus perinatal
Infeksi HIV.

3. Viral load ibu

Viral load adalah penentu langsung dari probabilitas
MTCT pada periode perinatal dan selama menyusui
(10, 11). Jika viral load rata-rata hamil
wanita bervariasi antara populasi berkat
tahap epidemi HIV / AIDS, atau jika alat kelamin
penumpahan virus bervariasi karena perbedaan
status gizi (12), terapi ARV mungkin lebih

efektif dalam populasi tersebut dengan lebih tinggi berarti

ibu viral load. Pengukuran viral load atau,
sebagai proxy, tingkat CD4 pada sampel ibu mungkin
Oleh karena itu memberikan indikasi efektivitas program.
Namun, tidak jelas apakah ada kemungkinan
menjadi signifikan variasi antara populasi dalam hal
viral load ibu, khususnya sebagai HIV berkepanjangan
infeksi menyebabkan infertilitas (13).
4. Mode pengiriman dan tingkat prematur
pengiriman
Perinatal penularan HIV rata-rata lebih
kemungkinan pada saat melahirkan vagina dari caesar
bagian, dan ditingkatkan dalam penyampaian prematur (14).
Terapi ARV untuk mencegah penularan karena itu mungkin
lebih efektif dalam populasi dengan tingkat rendah
Caesar bagian dan tingkat tinggi prematur
pengiriman - fitur dari negara-negara berpenghasilan rendah.
5. Prevalensi IMS
Keberadaan IMS tertentu selama persalinan mungkin
mempromosikan penularan melalui peningkatan genital penumpahan
HIV (12, 15). ARV terapi pada populasi dengan tinggi
Prevalensi IMS karena itu mungkin lebih efektif.
Saat ini ada kemungkinan bahwa fasilitas pengobatan IMS akan
di tempat sebelum adanya pelayanan kesehatan yang mampu
penyediaan obat ARV. Namun, hal ini bisa berubah
dengan munculnya murah, satu obat-atau dua-dosis
rejimen, mis dengan nevirapine, untuk mencegah penularan (16).
Alternatif untuk menyusui
1. Viral load ibu; ketersediaan
Obat ARV
Ibu viral load, yang ditentukan oleh alam
riwayat penyakit dan ketersediaan ARV
terapi, adalah penentu transmisi pascakelahiran
(11). Jadi intervensi alternatif untuk mempromosikan
menyusui mungkin lebih efektif dalam populasi
dengan viral load tinggi. Seperti dijelaskan sebelumnya,
relevansi indikator ini untuk epidemiologi
konteks tidak jelas, karena viral load tidak mungkin bervariasi di
tingkat populasi untuk wanita hamil.
2. Tingkat mastitis dan vitamin A yang parah
kekurangan
Mastitis dan vitamin Adeficiency parah dapat meningkatkan
kemungkinan penularan HIV selama menyusui
(17, 18). Jika faktor-faktor ini bervariasi secara signifikan

antara populasi, mereka akan menjadi indikator penting

untuk konteks epidemiologi dari buatan
makan intervensi.

3. Mode pengiriman dan tingkat prematur

pengiriman, dan prevalensi IMS
Cara persalinan, tingkat kelahiran prematur dan
prevalensi IMS berdampak pada HIV
transmisi selama persalinan. Oleh karena itu mereka menentukan
tingkat intrapartum dibandingkan dengan postpartum
Penularan HIV, dan karenanya efektivitas tindakan
bertujuan untuk mengurangi transmisi postpartum (yang
viral load ibu juga dapat mempengaruhi keseimbangan ini)