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PREMIO NACIONAL AMBIENTAL ANTONIO BRACK EGG

Ficha de Postulacin
Estimado postulante, el Sector Ambiental pone a su disposicin la Ficha de
Postulacin 2016 de Premio Nacional Ambiental Antonio Brack Egg.
Antes de iniciar el proceso de registro, tenga en cuenta que:
a. Toda experiencia debe ser presentada por quien la impuls y ejecut o por
su representante; sea persona natural o jurdica, nacional o extranjera,
incluidas cooperativas, organizaciones comunitarias y grupos de
voluntarios con al menos un (1) ao de formacin.
b. Cada postulacin debe indicar claramente los datos del representante que
presenta la experiencia, adjuntando copia de su DNI. Si es persona
jurdica, debe adjuntar copia simple de la partida registral.
c. Si una experiencia estuviese vinculada a ms de una categora y mencin
especfica, puede presentarse ms de una vez; siempre y cuando realice
inscripciones por separado y cumpla con los requisitos propios de cada
categora.
d. Las experiencias que participaron en anteriores versiones de premios
promovidos por el Sector Ambiente pueden volver a postular al Premio
Nacional Ambiental 2016; siempre y cuando cumplan con los requisitos de
las bases y no hayan sido ganadoras en ediciones previas.
e. Las experiencias y/o sus impactos debern estar vigentes a la fecha del
lanzamiento del concurso.
f. En caso de experiencias de larga data se recomienda que las postulaciones
se sustenten sobre los resultados del ltimo ao y que evidencien su
capacidad de innovacin.
g. Aquellas experiencias desarrolladas de manera conjunta debern elegir un
representante para todos los fines. De resultar ganadora la experiencia, los
involucrados que estn inscritos en la ficha de postulacin tambin sern
reconocidos mediante documento.
h. Todos los campos de la ficha son obligatorios. La omisin de informacin
anular el registro.
i. Los anexos presentados como parte de la postulacin, debern evidenciar
slo los resultados ms relevantes de la experiencia.
j. En caso el Comit Evaluador requiera mayor informacin, esta deber ser
entregada por el postulante en el plazo y condiciones establecidos por el
evaluador.
k. Toda la informacin presentada deber cumplir con las condiciones de
Veracidad y Transparencia descritas en las bases del premio.
Contenido de la Ficha
La Ficha de Postulacin est dividida en 4 formatos:
Los formatos 1, 2 y 4, deben ser llenados por todos los postulantes en
todas las categoras.
El formato 3, es para las categoras I, II, III, V, VI Y VIII. Y para las
categoras
Investigacin Ambiental y Periodismo y Publicaciones
existen formatos especficos de su mencin:
Formato 3 A: Investigacin Ambiental

Formato 3 B: Periodismo.

Categora Y Mencin
Subraye y/o elija la categora y mencin a la que postula (recuerde que por cada
postulacin deber llenar una ficha)
Categora

I. Cultura y Ciudadana
Ambiental

II. Educacin ambiental

III. Ecoeficiencia

IV. Investigacin
Ambiental
V. Gestin de la
Biodiversidad
VI. Accin frente a la
Variabilidad y Cambio
Climtico

VII. Periodismo y
Publicaciones
VIII. Categora Especial

Mencin
1. Participacin Comunitaria Ambiental.
2. Voluntariado Ambiental.
3. Expresiones Artsticas.
4.Experiencias de educacin comunitaria
ambiental
5. Docentes de educacin inicial
6. Docentes de educacin primaria
7. Docentes de educacin secundaria
8. Docentes de educacin superior
9. Micro y Pequea Empresa.
10. Mediana Empresa.
11. Gran Empresa.
12. Organizaciones Estatales.
13. Jvenes Emprendedores.
14.Investigacin Junior
15. Investigacin Senior
16.Empresas
17.Organizaciones sin fines de lucro
18. Organizaciones sociales.
19. Experiencias de adaptacin a los efectos
del cambio climtico.
20. Experiencias de mitigacin a los efectos del
cambio climtico.
21.Reportaje fotogrfico
22. Prensa radial/ televisiva
23. Prensa escrita /digital
24. Publicaciones
25. Defensor del Mar de Grau

PREMIO NACIONAL AMBIENTAL ANTONIO BRACK EGG - 2016


FICHA DE POSTULACIN: FORMATO 01 / DATOS GENERALES

PARA TODAS LAS CATEGORAS


I. DATOS GENERALES DEL POSTULANTE
Seale si es:
Jurdica ( )1

A. Persona Natural ( )

B.

Persona

A. Datos del postulante como persona natural


Nombre completo (nombre que figurar en diploma, de resultar ganador):
_____________________________________________________________________
D.N.I:
Fecha de nacimiento:
Edad:
Ocupacin:
Correo electrnico (Este correo ser el canal regular para toda
comunicacin sobre la postulacin):
Nmero telefnico (cdigo de rea) + (nmero de telfono):
Direccin postal:
Redes sociales de la experiencia (opcional):
Sitio Web (si tiene):
B. Datos del postulante como persona jurdica
Nombre completo de la persona jurdica (nombre que figurar en diploma,
de resultar ganador). Pueden ser dos distintos, especificar.
1.2.R.U.C.:
Nombre del representante legal:
Nmero telefnico de la organizacin
: (cdigo de rea) + (nmero
de telfono):
Redes sociales de la organizacin (opcional):
Sitio Web de la organizacin (si tiene)
Direccin postal de la organizacin:
C. Tipo de organizacin (Indique)
Club
Organizacin de
vecinos

( )

Organizacin no gubernamental

( )

( )

Universidad

( )

Cooperativa

( )

institucin pblica
Empresa

( )
( )

Instituciones educativas, UGEL,


APAFA
Medios de comunicacin
Otros:

( )
( )
( )

1 Persona jurdica, es una organizacin con derechos y obligaciones que existe


como institucin y que es creada por una o ms personas fsicas para cumplir un
objetivo social que puede ser con o sin nimo de lucro.(Enciclopedia Jurdica)

II. DATOS DE LA PERSONA QUE EFECTUA LA POSTULACIN (*)


Nombre:
Cargo:
D.N.I:
Telfono:
Fax:
Correo electrnico:
(*) Esta persona ser el contacto a la que el equipo tcnico evaluador
podr recurrir en caso de necesitar ms informacin sobre la buena
prctica presentada.

PREMIO NACIONAL AMBIENTAL ANTONIO BRACK EGG - 2016


CUADERNO DE POSTULACIN: FORMATO 02 / RESUMEN DE LA
POSTULACIN

PARA TODAS LAS CATEGORAS

I.

II.

DATOS GENERALES
Ttulo:
Lugar:
Regin:
Provincia:
Distrito:
Localidad (de ser el caso):

DESCRIPCION
a. Breve resumen

(Escribir un mximo de 150 palabras)

b. Logros alcanzados
(Describir los tres logros ms importantes)
1.-

2.-

3.-

c. Duracin: _____ aos _____ meses:


Fecha inicio (da/mes/ao):
/
/
.
Fecha trmino (da/mes/ao):
/
/
.
d. Poblacin beneficiaria (describa el pblico objetivo beneficiado con su
experiencia)
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________ .

Tipo de poblacin beneficiada:


o
o
o

Urbana: Nmero
Rural Nmero
Ambas: Nmero

e. Particip en otros premios convocados por Sector Ambiental?


Si (

No ( )

Si su respuesta es afirmativa, seale


Ao _______
Nombre: _________________________________________________________________

PREMIO NACIONAL AMBIENTAL ANTONIO BRACK EGG - 2016


CUADERNO DE POSTULACIN: FORMATO 03 / DESCRIPCIN DE LA
POSTULACIN

PARA LAS CATEGORAS I, II, III ,V, VI Y VIII

I.

OBJETIVOS GENERAL Y ESPECFICOS


a) Objetivo general

b) Objetivo(s) especfico(s) (opcional)


1.2.-

II.

CREATIVIDAD Y ORIGINALIDAD EN EL ENFOQUE


a) Estrategias o metodologas usadas

(Describir las estrategias, por etapas, para la implementacin de la experiencia o


proyecto. Escribir un mximo de 150 palabras).

b) Descripcin de los materiales y/o recursos utilizados


(Detallar los materiales o recursos que se usaron para el desarrollo de la experiencia o
proyecto. Seale ejemplos de los ms importantes).

c) Considera que su experiencia es innovadora? Por qu?


(Escribir un mximo de 100 palabras).

III.

RELEVANCIA AMBIENTAL.

Aporte de la temtica abordada en la postulacin para la gestin ambiental.


a) Cmo y por qu es relevante la temtica abordada en su experiencia
para la gestin ambiental?
(Escribir un mximo de 100 palabras).

b) Cul es la contribucin de su postulacin para mejorar la situacin


ambiental?
(Escribir un mximo de 100 palabras

c) Describa los 3 principales indicadores y seale los mecanismos de


seguimiento utilizados para evaluar su experiencia, por cada uno.
1.-

2.-

3.-

IV.

LECCIONES APRENDIDAS
a) Qu problemas ambientales ha buscado resolver con su experiencia?

Escribir un mximo de 100 palabras

b) Seale los aprendizajes significativos de su experiencia:

Logros
1.2.3.-

Dificultades
1.2.3.-

V.

ALIANZAS Y COORDINACIONES
a) Logr alianzas? Describa aquellos actores u organizaciones que
apoyaron la implementacin de la experiencia y que no son parte del
grupo impulsor.

b) La experiencia incluy el enfoque participativo? Detalle cmo la


experiencia o proyecto aborda este enfoque.

VI.

REPLICABILIDAD Y PERTINENCIA

a) Considera que su experiencia puede replicarse en otros escenarios?


Cmo?
(Escribir un mximo de 100 palabras).

VII.

SOSTENIBILIDAD DE LA EXPERIENCIA
a) Cuenta con alguna estrategia para asegurar la sostenibilidad del
proyecto?
Explique.

(Escribir un mximo de 100 palabras).

VIII.

ANEXOS DE SUSTENTO. Adjunte evidencias que contribuyan


al
entendimiento de su postulacin. Pueden ser: publicaciones, audios y/o
videos (*) de la cobertura en medios de comunicacin, otros (fotos, notas
de prensa, etc.).

(*) Nota: Para el envo de videos, publicarlos previamente en YouTube y


nicamente anotar el link.

PREMIO NACIONAL AMBIENTAL ANTONIO BRACK EGG 2016


FORMATO 03 A / INVESTIGACIN AMBIENTAL

Consideraciones para
Ambiental

las postulaciones en la categora Investigacin

Se valorarn especialmente, en la edicin del Premio 2016, aquellas


investigaciones que busquen responder a las interrogantes de los temas que han
cobrado en la actualidad una gran relevancia. Los temas ambientales priorizados
son:

I.

Valoracin econmica de los servicios ecosistmicos.


Aprovechamiento de Recursos Naturales.
Cambio climtico.
Contaminacin del aire.
Ordenamiento Territorial.
RESUMEN DE LA INVESTIGACIN.

Ttulo de la investigacin:

Ttulo:
_______________________________________________________________________________
Anotar:
Autor23,
Seccin,
rea
/ Facultad
/Institucin / Ciudad, Pas.
________________________ ,___________,________/ ____________/__________/______, ____.
E-mail: ___________________________
Slo si hubiera ms de un autor, indique:
Coautor ,
Seccin,
rea
/ Facultad
/Institucin / Ciudad, Pas.
________________________ ,___________,________/ ____________/__________/______, ____.
E-mail: ___________________________
Coautor ,
/Institucin / Ciudad, Pas.

Seccin,

rea

/ Facultad

2
3 El campo de los autores debe incluir el nivel acadmico ms alto, cargo, compaa o universidad, correo electrnico. El ttulo
de Maestra se describe M. Sc. y el de Doctorado como D.Sc. o Ph.D. segn el caso.

________________________ ,___________,________/ ____________/__________/______, ____.


E-mail: ___________________________

Resumen/abstract
(El resumen debe sintetizar el trabajo realizado en un solo prrafo. Debe iniciar
expresando con claridad en qu consiste el estudio. Aqu se debe mencionar el objetivo,
los resultados ms relevantes y la conclusin principal del trabajo. Escribir un mximo de
150 palabras).

Palabras claves/tags: De 3 a 5 palabras claves en espaol, ordenadas por


relevancia.
Escriba:
/
/
/
/
I.

Introduccin
(La introduccin debe contener la justificacin cientfica del problema o temtica, as
como el estado de la investigacin y/o antecedentes que den racionalidad o
relevancia al trabajo. Escriba en tiempo presente. En esta seccin se deben
mencionar tambin los objetivos de la investigacin. Escribir un mximo de 150
palabras)

II.

Materiales y mtodos
(Explique en esta seccin cmo se ejecut la investigacin, las hiptesis defendidas, las
muestras y tcnicas utilizadas, as como los procedimientos de anlisis empleados, entre
otros). (Puede adjuntar la informacin como anexo).

III.

Resultados
(Se debe describir objetivamente cada resultado, de acuerdo a la aplicacin de la
metodologa).

IV.

Discusin
(Presente la discusin en prrafos separados. Seale las condiciones que pudieron
influenciar sobre los resultados, as como la comparacin con resultados de otros
autores). (Mximo 150 palabras).

V.

Relevancia del Resultado y su aporte a la Realidad Nacional, Regional o


Local
(Busque absolver las siguientes interrogantes: para qu sirve su investigacin?, qu
problema busca resolver? A quines les servirn los nuevos conocimientos generados?
y cmo contribuye su investigacin en la resolucin de problemas actuales de la
realidad nacional, regional o local? Identifique adems, con qu rea temtica de la
Agenda de Investigacin Ambiental se relaciona su investigacin y como puede
contribuir. (Descargar la Agenda de Investigacin Ambiental de:
http://www.minam.gob.pe/wp-content/uploads/2016/02/RM-N%C2%B0-044-2016MINAM.pdf)

VI.

Conclusiones
(Las conclusiones deben de ser redactadas de forma clara, precisa y concisa y expresar
el balance final de la investigacin o la aplicacin del conocimiento de acuerdo al
problema real que se busca resolver y su incidencia a nivel local, regional o nacional).

VII.

Referencias

(Las citas y las referencias deben considerar el formato de la Asociacin Estadounidense


de Psicologa (APA). [Se sugiere revisar la Gua para elaborar citas y referencias en
formato APA de la ULACIT de Costa Rica].

4 Deber existir una perfecta correspondencia entre las citas en el texto y las referencias, salvo las fuentes por
comunicacin personal empleadas. No se podrn citar resmenes de congresos, mimeografiados, folletos y
ninguna otra fuente que sea slo informacin preliminar y de procedencia dudosa. Sern consideradas como
citas revistas cientficas o tcnicas con registro ISSN o de gran prestigio, libros o textos con registro ISB, tesis de
maestra o doctorado.

VIII.

ANEXOS DE SUSTENTO.
Adjunte evidencias que contribuyan al entendimiento de su investigacin. Puede
adjuntar la copia de la investigacin conteniendo tablas, figuras, apndices, con
sus respectivas leyendas.

PREMIO NACIONAL AMBIENTAL ANTONIO BRACK EGG 2016


FORMATO 03 B / PERIODISMO Y PUBLICACIONES
Consideraciones y requisitos para
Periodismo y Publicaciones:

las postulaciones en la categora

Reportaje Fotogrfico

Deber respetar la propiedad intelectual de terceros.

Deber constar de al menos 5 fotografas de autora propia.

Las fotos pueden ser retocadas, pero debern respetar las imgenes
originales. Est permitido recortar la fotografa para mostrar solo un
segmento de sta.

Se deber reportar el lugar o lugares y la fecha o fechas donde fueron


captadas las fotografas.

Las fotos debern haber sido publicadas o expuestas pblicamente y se


deber presentar sustento de esto.

De incluir personas, stas debern ser mayores de edad, o de lo contrario,


debern contar con la autorizacin de registro fotogrfico por parte de los
padres o tutores del menor de edad.

Se admitirn fotografas tomadas a partir de medios analgicos o digitales.

Deber ser presentado el original de la publicacin del reportaje, y ste


deber ser presentado en soporte digital tambin.

Las fotografas debern ser presentadas de forma independiente en


formato electrnico independientemente de la forma en la que fueron
capturadas. Se aceptarn los siguientes formatos: .jpg; .tif; .psd y .bmp. No
se aceptarn trabajos con un tamao inferior a 1 mega o 13 x 18 cm con
150 pxeles de resolucin.

Prensa escrita/digital

Deber respetar la propiedad intelectual de terceros.

Deber contar con una extensin mnima de 2,500 palabras.

Podr ser una crnica, un reportaje de investigacin, una nota periodstica


o cualquier formato por escrito.

Deber haberse publicado en un medio nacional, entre las fechas antes


mencionadas.

De ser prensa digital, deber haber sido publicada en un blog que cuente
con por lo menos 06 (seis) meses de existencia, durante las fechas
estipuladas anteriormente.

La historia deber citar ms de una fuente, salvo que sea una


investigacin propia.

Para el caso de soportes digitales, el jurado tomar en cuenta que el


proyecto contenga elementos multimedia (fotografas, video, infografas,
animaciones, etc.).

Deber enviarse en formato PDF y con el diseo original de medio escrito.

Prensa radial / televisiva

Deber respetar la propiedad intelectual de terceros.

Deber contar con una extensin mnima de (06) seis minutos.

Podr ser una crnica, un reportaje de investigacin o una nota


periodstica.

Podrn participar bloques, segmentos o secuencias.

Deber haberse emitido en un medio nacional, entre las fechas antes


mencionadas.

La historia deber citar ms de una fuente, salvo que sea una


investigacin propia.

Deber enviarse en digital la emisin original.

Publicaciones ambientales

Deber respetar la propiedad intelectual de terceros.

Las obras podrn tener ms de un autor. Sin embargo, no se aceptarn


compilaciones de artculos.

La extensin mnima de la publicacin deber ser de treinta (30) pginas


de cualquier formato.

Las obras debern presentarse en formato ORIGINAL, tal como se public.

Los organizadores estarn facultados para difundir informacin sobre las


obras participantes en el concurso, hayan resultado o no ganadoras (ttulo,
tema, nombre del autor, por ejemplo), siempre respetando las autoras y
publicando los crditos de ser el caso.

El autor de la obra es responsable frente a cualquier reclamo de cualquier


tercero relacionado con su contenido garantizando que es nica, original y
de su propia autora, incluidos los derechos sobre las imgenes, si las
hubiera.

La adjudicacin del premio no supone la explotacin del material


entregado a la postulacin. Los derechos siguen siendo propiedad de los
autores.

RESUMEN TCNICO
Ttulo
identificador/Ttulo
_________________________________

corto

(hasta

palabras):

Fecha de publicacin (en caso de tener reimpresiones o varias publicaciones,


indicar las fechas o el rango de fechas): __________________________
Medio de comunicacin a travs del que se difundi su postulacin:
_________________
Alcance del medio: Nacional ( ) Local ( )
Otro ( )_________________

Regional ( )Internacional ( )

Descripcin y /o caractersticas del medio a travs del cual public su trabajo


(Resuma en un mximo de 50 palabras)

Resumen ejecutivo de su trabajo


(Describir en un mximo de 100 palabras)

Objetivo comunicacional
(Escribir en un mximo de 100 palabras)

Cambios que ha buscado generar a favor del ambiente


(Escribir en un mximo de 100 palabras)

CARACTERSTICAS (CREATIVIDAD, ORIGINALIDAD E INNOVACIN DEL


ABORDAJE DE LA TEMTICA DE LA POSTULACIN)
a) A qu tipo de audiencia objetivo estuvo dirigido su trabajo?
(Escribir en un mximo de 50 palabras)

a) Describa el enfoque desde el cual se analiz la temtica y el efecto


deseado en la audiencia.
(Escribir en un mximo de 100 palabras)

b) Describa el proceso de investigacin empleado.


(Detallar el proceso de investigacin, fuentes empleadas, tipo de investigacin,
detallar si hubo investigacin de campo y cunto tiempo se dedic a esta
investigacin. Escribir en un mximo de 150 palabras)

IMPACTOS, ALCANCE Y PRINCIPALES LOGROS


b) Cul ha sido el impacto de su postulacin? Describa.
(Escribir en un mximo de 100 palabras)

c) Cmo impact su trabajo periodstico en la percepcin ciudadana de la


problemtica ambiental abordada?
Escribir un mximo de 100 palabras

IX.

LECCIONES APRENDIDAS
c) Qu problemas ambientales ha buscado resolver con su experiencia?

Escribir un mximo de 100 palabras

d) Seale los aprendizajes significativos de su experiencia:


Logros
1.-

2.3.-

Dificultades
1.2.3.-

PREMIO NACIONAL AMBIENTAL ANTONIO BRACK EGG - 2016


CUADERNO DE POSTULACIN: FORMATO 04/ DECLARACIN JURADA

DECLARACIN JURADA
La organizacin postulante o el tercero que la presenta, declara formalmente
que:
1. Conoce las bases del concurso y se somete incondicionalmente a ellas y a
las decisiones del jurado.
2. Ofrece suministrar al equipo tcnico evaluador la informacin adicional
que se considere pertinente para los fines del premio.
3. Asume la responsabilidad de su postulacin.
4. Autoriza expresamente la difusin de los resultados y contenidos en su
postulacin, en todo o en parte, as como cualquier informacin adicional
que presente.
5. No tiene vnculo comercial, profesional, laboral o de consanguinidad hasta
el tercer grado con los miembros del jurado y/o del equipo tcnico
evaluador.
6. La informacin consignada en la presente Ficha de Postulacin es veraz,
completa y exacta y no comprende informacin de propiedad de terceros.
Cualquier inexactitud no compromete la responsabilidad de Sector
Ambiental, del equipo tcnico evaluador, del jurado o de los organizadores,
patrocinadores y auspiciadores del Premio, sometindose el Postulante a
las consecuencias que se deriven de ello; que podran incluir la
descalificacin de la postulacin o el eventual retiro de los premios.
La Ficha de Inscripcin tiene carcter de declaracin jurada y es prueba del
compromiso asumido por el postulante de compartir y difundir los aspectos
primordiales de sus sistemas, procesos y logros en materia de buenas prcticas y
experiencias en desempeos ambientales para el caso en que resulte ser
ganadora o finalista, de forma que pueda servir de modelo de xito para otros
ciudadanos y ciudadanas.
________, ___ de __________ del 2016
Presentado por:
(1) Postulante
Nombre del representante o persona de contacto:
DNI:
O por:
(2) Tercero que la postula
Nombre del representante:
DNI:
Quien declara conocer y estar de acuerdo con los trminos expuestos
(obligatorio)
Enve en adjunto la imagen de su D.N.I.
(subir el archivo)