FORMULARIO DE DICTAMEN PARA DETERMINACION DE ORIGEN DEL

ACCIDENTE, DE LA ENFERMEDAD Y LA MUERTE

Artculo 52 Ley 962 /2005 Res. 01971/1999 Ministerio de Proteccin S.S.S.

Dictamen No.

1. INFORMACION GENERAL DEL DICTAMEN

Fecha de solicitud:
Fecha dictamen:

Seccional:

Regional:
2. DATOS PERSONALES DEL CALIFICADO
Apellidos:
Nombres:
Documento identidad: No.
Fecha nacimiento:
Edad:
Gnero:
Estado civil:
Escolaridad:
EPS:
ARL:
AFP:
3. ANTECEDENTES LABORALES DEL CALIFICADO
Empresa:
Nit.
Actividad econmica:
Cargo actual:
Antigedad en la empresa (meses): Antigedad en el cargo (meses):
Descripcin de tareas:
4. INFORMACION CLNICA DEL AFILIADO
4.1. DESCRIPCIN ENFERMEDAD ACTUAL Y EVOLUCION

4.2 ANTECEDENTES DEL AFILIADO

EMPRESA

CARGO

FACTOR DE RIESGO

TIEMPO EXPOSICION

5. FUNDAMENTOS DE LA CALIFICACION
5.1. RELACION DE DOCUMENTOS
Documento
Se tuvo en cuenta
Fecha de diagnstico:

FUREP
Evaluaciones
mdicas
ocupacionales
de
ingreso,
peridicas o de
egreso.
Certificado de
cargos
y
funciones
Anlisis
de
Puesto
de
Trabajo (APT)
Historia
clnica.
Conceptos
o
recomendacion
es
y/o
restricciones
ocupacionales
si aplica.
Panorama de
Riesgos
5.2. DIAGNOSTICO MOTIVO DE CALIFICACION

5.3. EXAMENES O DIAGNOSTICO E INTERCONSULTAS PERTINENTES PARA

CALIFICAR
Tipo de examen o interconsulta
Resultado
1
.
2
.
3
.
4
.
6. CALIFICACION DE ORIGEN
ENFERMEDAD COMN
ENFERMEDAD LABORAL

Sustentacin:

Este estudio de origen de enfermedad es producto de la informacin suministrada

por el usuario y se realiza bajo el entendido que no existe un primer dictamen, no
obstante, si se llega a conocer que hay uno que se encuentre en firme por el mismo
diagnstico o en trmite ante alguna de las entidades competentes y/o en cualquier
instancia, es importante indicar que esta segunda calificacin no tendra validez y
tampoco sera pasible de controversia ante las Juntas Regionales de Calificacin de
Invalidez ni de demanda ante la Jurisdiccin Ordinaria Laboral.
Consideraciones legales: Basados en Ley 100 de 1993, Ley 1562 de 2012,
Decreto 1352 de 2013 y artculo 142 de la Ley 019 de 2012.
En caso de no estar de acuerdo con la calificacin realizada, los interesados podrn
presentar su apelacin o inconformidad por escrito, dentro de los 10 das hbiles
siguientes a la notificacin de la misma, de acuerdo al artculo 142 del Decreto Ley
019 de 2012. Las controversias que surjan al respecto sern resueltas por las Juntas
Regionales de Calificacin de Invalidez, de conformidad con lo establecido en el
Decreto 1352 de 2013.
Elaborado por: nombre del profesional y Lic. Numero
9. RESPONSABLES DE LA CALIFICACIN
COMIT INTERDISCIPLINARIO DE CALIFICACIN

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