TATALAKSANA HUMAN AVIAN INFLUENZA (H5N1) PADA ANAK

Santoso Soeroso, Sulastri Kartanida, Dewi Murniati, Elly Deliana

Bagian Ilmu Kesehatan Anak , RS Penyakit Infeksi Prof. Dr. Sulianti Saroso
Jakarta

PENDAHULUAN
Menurut Director General WHO, Dr. Lee Jong-Wook ,Human Avian Influenza
(H5N1) adalah masalah kesehatan masyarakat yang penting dewasa ini . Bukan hanya
karena angka kematiannya tinggi akan tetapi juga karena kemungkinan menimbulkan
pandemi influenza(Wilschut et al, 2006).
Human Avian Influenza disebabkan virus Influenza A subtipe H5N1. Diduga virus
berasal dari hasil genetic reassortment virus unggas di daratan Cina .Virus bertahan
hidup di air sampai 4 hari pada suhu 22 Celsius dan lebih dari 30 hari pada 0 Celcius.
Pada tubuh unggas virus akan mati setelah pemanasan 80 Celcius selama 1 menit, 60
Celcius selama 30 menit dan 56 Celcius selama 30 menit. Virus akan inaktif apabila
kontak dengan deterjen , desinfektan misalnya formalin, iodin, chlorin atau alkohol
70%. Human Avian Influenza pertama kali ditemukan di Hong Kong pada tahun 1997.
Penyakit tersebut kemudian meluas ke Vietnam, Thailand, Kambodia, Indonesia dan
berbagai negara di Asia dan Afrika. Pada 6 Juni 2006 di Indonesia tercatat 51 kasus
confirmed dengan 38 diantaranya meninggal (CFR/Case Fatality Rate = 74%).
Sedangkan di RS Penyakit Infeksi Prof.Dr.Sulianti Saroso sejak September 2005
sampai sekarang telah dirawat 78 kasus anak suspect AI menghasilkan 4 kasus anak
confirmed AI (CFR=50 %) dan 3 kasus anak probable AI (CFR=66%)
HUMAN AVIAN INFLUENZA PADA ANAK
Anak anak merupakan kelompok umur yang rentan terhadap infeksi influenza
di bandingkan orang dewasa (Wilschut et al,2006). Sangat mungkin juga usia anak
merupakan kelompok umur yang rentan terhadap virus Influenza A subtipe H5N1. Di
Indonesia kasus indeks pertama adalah anak berumur 8 tahun di kota Tangerang pada
bulan Juli 2005 yang merupakan bagian dari kluster keluarga pertama di Indonesia
(Suwandono dan Soeroso, 2005). Seluruh kluster yang pernah dilaporkan di Indonesia
selalu memiliki anggota kluster berusia anak.
Meskipun kecenderungan penyakit akhir-akhir ini lebih banyak menyerang usia dewasa
muda akan tetapi usia anak masih memiliki proporsi cukup besar (32%) dengan angka
kematian tinggi dan oleh karena penampilan klinis yang mirip dengan penyakit infeksi
lain penyakit tersebut sulit dikenali pada fase awal sehingga seringkali terlambat untuk
mendapatkan pengobatan yang memadai.

Antisipasi Ancaman Flu Burung dan Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI)
pada Anak di Jawa Timur
Hotel Hyatt Surabaya, 10-11 Juni 2006
IDAI JATIM, KOMDA KIPI & DINAS KESEHATAN PROPINSI JAWA TIMUR

Gambar 1. Lima belas dari 48 kasus confirmed di Indonesia adalah anak < 14 tahun
(Sumber :WHO Indonesia 2006)
Faktor yang berperan dalam kemungkinan penularan penyakit infeksi pada
umumnya adalah susceptibility (kerentanan) , daya tahan tubuh, virulensi agen
penyebab, jumlah agen penyebab yang menginfeksi, lamanya waktu kontak (Giesecke,
J , 2002) . Susceptibility yang memiliki keterkaitan erat dengan sifat-sifat genetik
kemungkinan menjadi penyebab munculnya kasus-kasus dalam kluster keluarga.
Di Indonesia sampai saat ini telah terjadi 6 kluster keluarga , yang terakhir pada bulan
Mei 2006 di Kaban Jahe, Kabupaten Karo , Sumatera Utara terjadi kluster keluarga
terdiri atas 8 anggota keluarga dan 7 di antaranya meninggal. Dua orang anak (R G, 10
tahun dan B B T, 1,5 tahun) terdapat di antara kluster keluarga tersebut dan keduanya
meninggal setelah dirawat di RS Haji Adam Malik, Medan. Kluster keluarga tersebut
merupakan kluster keluarga terbesar di Indonesia.

Antisipasi Ancaman Flu Burung dan Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI)
pada Anak di Jawa Timur
Hotel Hyatt Surabaya, 10-11 Juni 2006
IDAI JATIM, KOMDA KIPI & DINAS KESEHATAN PROPINSI JAWA TIMUR

Tabel 1. Kluster Kaban Jahe, 2 di antaranya berusia anak

(Sumber : Ditjen PP&PL, Depkes, 2006)
TGL
NO NAMA L/P USIA ALAMAT MULAI
I
SAKIT
1 P B G P 40 Kubu
24/04 28/04
Simbelan
Bides
g
2 RKK L
19 Kb Simblg 4/05 04/05
Bides
3

BKK

18 Kb Simblg

5/05

JG

4/05

ABG

25 Simp
VI
KJahe
28 Kb Simblg

BBT

1,5 Kb Simblg

03/05
Pustu

RG

10 Kb Simblg

T BG

DG

35 S
KJahe
32 Kb Simblg

5/05

03/05
Bides
VI 8/05

II

III

02/05
RS
Kjah
08/05
Klin
Mdl
05/05 08/05
Bides KlMd
08/05 08/05
Bides RSAM
08/05
Pr
Dokter
05/05 08/05
Klinik Pr
Melva Dokter
09/06 09/06
RS Kjh RSA
12/05
RSEliz

15/05

KET

03/06 04/05
RSEliz
08/05 09/05
RSAM (Pos)
08/05 12/05
RSAM (Pos)
RSAM
(Pos)
08/05 11/05
RSAM (Pos)
08/05 14/05
RSAM (Pos)
13/05
(Pos)
RS Eliz
(Neg)
22/05
(pos)

Banyaknya kejadian kluster baik di Vietnam, Kambodia, Thailand , Turki maupun

Indonesia juga menyebabkan dugaan adanya kemungkinan penularan dari manusia ke
manusia. Sebuah laporan kluster dari Thailand bahkan menyatakan kemungkinan telah
terjadi penularan dari manusia ke manusia , meskipun belum efektif tingkat
penularannya (Ungchusak, K et al, 2005).

Tabel 2. Riwayat 6 kluster

berusia anak

di Indonesia. Seluruh

kluster memiliki anggota kluster

Antisipasi Ancaman Flu Burung dan Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI)
pada Anak di Jawa Timur
Hotel Hyatt Surabaya, 10-11 Juni 2006
IDAI JATIM, KOMDA KIPI & DINAS KESEHATAN PROPINSI JAWA TIMUR

(Sumber : WHO Indonesia , 2006, dengan modifikasi)

Kluster

Kasus

Fatal

3
(1 confirmed,
1 pending,
1 suspect)
2
(2 confirmed)

3
(3 confirmed)

2
(2 confirmed)

4
(2 confirmed,
2 suspect)
8
(7 confirmed,
1 suspect)

Sumber
infeksi
Tidak jelas

Penularan Type Kluster

H2H
Tidak dapat
Keluarga
dikesamping sedarah (Ayah
kan
dan
2 anak)
Fertilizer/
Tidak dapat
Keluarga
kotoran unggas dikesamping sedarah (Bibi
kan
& keponakan )
Kontak
Mungkin tidak
Keluarga
langsung (ayam
ada
sedarah
sakit)
(Kakak dan
adik)
Terpajan
Mungkin tidak
Keluarga
(ayam sakit )
ada
sedarah
(Kakak dan
adik)
Kontak
Mungkin tidak
Keluarga
langsung (ayam
ada
sedarah
sakit)
(Ayah,anak)
Dalam
Tidak dapat
Keluarga
penelitian
dikesamping
sedarah
kan
(Ibu, anak,
adik,
keponakan)

MASALAH RUJUKAN
Merujuk pasien dengan Avian Influenza memerlukan persiapan, tidak hanya
karena kemungkinan sifat menularnya akan tetapi terutama karena pentingnya
stabilitas pasien selama dirujuk. Oleh karena itu kewaspadaan universal dan
pengamatan stabilitas menjadi hal yang amat penting diperhatikan. Pada waktu merujuk
ke RS Rujukan pasien sebaiknya menggunakan masker bedah sedangkan petugas
kesehatan harus menggunakan APP lengkap. Pasien dalam intubasi sangat rentan
terhadap perubahan posisi dan berbagai kemungkinan komplikasi selama dirujuk. Oleh
karena itu, sebaiknya RS yang merujuk selalu mengadakan komunikasi dengan RS
rujukan sebelum dan sesudah merujuk.
Terdapat beberapa hal teknis yang perlu diperhatikan pada saat merujuk pasien dengan
Human Avian Influenza. Pasien perlu dilakukan stabilisasi agar tidak memburuk selama
perjalanan dan sampai di RS rujukan.
Kemudian isolasikan pasien ke dalam ruang isolasi bertekanan negatif. Gunakan
masker bedah bagi pasien sedangkan semua orang yang masuk ke dalam ruangan
isolasi harus menggunakan APP lengkap. Batasi jumlah pengunjung maupun petugas
Antisipasi Ancaman Flu Burung dan Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI)
pada Anak di Jawa Timur
Hotel Hyatt Surabaya, 10-11 Juni 2006
IDAI JATIM, KOMDA KIPI & DINAS KESEHATAN PROPINSI JAWA TIMUR

kesehatan. Setiap kali menyentuh pasien atau cairan tubuh pasien dan alat yang kontak
atau digunakan oleh pasien lakukan hand-hygiene tidak peduli menggunakan sarung
tangan ataupun tidak. Bersihkan ruangan minimal sekali sehari sesuai dengan
ketentuan hygiene rumah sakit. Selanjutnya perhatikan hal-hal sbb.
A. Airway : Bebaskan saluran nafas, Jika dalam intubasi periksalah posisinya apakah
sudah tepat setiap kali pasien bergerak. Pasang Nasogastric Tube(NGT) untuk
dekompresi
B. Breathing : Berikan Oksigen 100%. Jika tidak mampu bernafas spontan dan tidak
dalam intubasi lakukan nafas bantuan dengan masker dan ambu-bag. Gunakan
oksigen tidak kurang dari 5 liter/menit pada frekuensi nafas normal. Jika dalam
keadaan intubasi , sesuaikan ventilator ke posisi normal (pCO2 35-40 mmHg) ikuti
dengan seksama menggunakan pulse oxymetry
( Saturasi O2 > 90%)
C. Circulation : Pasang infus dengan larutan infus yang tepat untuk menjamin volume
intravaskular secara memadai untuk menjamin fungsi jantung yang sebaik-baiknya
(gunakan obat inotropik, vasodilator dan vasopressor bilamana perlu). Monitor
pengisian kapiler (akral dingin), tekanan darah, EKG, keluaran urine, analisis gas
darah. Pasang paling tidak 2 selang infus di 2 tempat.
D. Disability :Lakukan penilaian cepat dan tambahkan penilaian neurologik. Monitor
kadar gula darah dan pertahankan agar selalu berada pada tingkat normal. Bila
kejang berikan obat anti kejang. Lakukan pemeriksaan analisis gas darah, elektrolit,
hematokrit dan foro toraks.
E. Exposure and Environment : Monitor secara ketat suhu tubuh, cegah dan segera
obati hipertermia ( suhu tubuh > 39,5 C lebih). Juga cegah dan obati hipotermia (<
36 C), karena keduanya menambah prognosis menjadi buruk
G. Gastrointestinal : Dekompresi dengan NGT dan perhatikan jika terjadi diare
R. Renal and Restraint : Monitor keluaran urine dan jaga agar produksi urine tetap
berjumlah > 1 ml/kg/jam. Pastikan dan jaga keselamatan pasien dengan baik
GAMBARAN KLINIK
Masa inkubasi Human Avian Influenza agak lebih panjang daripada influenza
biasa yaitu 2 8 hari. Sedangkan pada kasus yang diduga penularan dari manusia ke
manusia dapat terjadi antara 8 17 hari (Ungchusak.K et al , 2005)
Human Avian Influenza pada umumnya diawali dengan gejala demam tinggi > 38 C
dan batuk (67-100%), sesak nafas ( 76-100%) sedangkan pada anak sering juga
ditemukan diare (41-70%).( Hien et al, 2005, MOPH Thailand, 2006) Demikian pula 2
kasus anak pertama dari kluster keluarga di Tangerang dilaporkan menunjukkan gejala
awal diare (Suwandono dan Soeroso, 2005). Dua kasus anak dilaporkan di Vietnam
menunjukkan gejala diare disertai gejala neurologis seperti stupor, kejang atau coma
(de Jong et al, 2005)
Dalam penelitan di Vietnam yang melaporkan 10 kasus , terdapat 8 kasus anak (5 13
tahun) dan 4 kasus dewasa (16 23 tahun) dengan angka kematian 80%.
Gangguan fungsi ginjal, fungsi hati dan pengendalian glikemik yang terganggu
ditemukan pada 6 kasus yang dapat di monitor (Hien etal, 2005). Selanjutnya dalam
pemeriksaan laboratorium dijumpai leukopenia (100%), limfopenia (100%),
thrombositopenia (90%) dan terdapat rasio sel CD4 : CD8 terbalik. Pada 2 kasus yang
Antisipasi Ancaman Flu Burung dan Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI)
5
pada Anak di Jawa Timur
Hotel Hyatt Surabaya, 10-11 Juni 2006
IDAI JATIM, KOMDA KIPI & DINAS KESEHATAN PROPINSI JAWA TIMUR

hidup terjadi perbaikan limfopenia dan rasio CD4:CD8 ( Hien et al , 2005). Sebagian
besar kasus akan disertai pneumonia , Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)
yang rata-rata terjadi 6 hari setelah awitan ( rentang 4 13 hari). Pada akhirnya dapat
terjadi gagal organ ganda (multi organ failure/MOF) Kelainan yang terjadi pada paru
umumnya dianggap disebabkan karena peristiwa cytokine storm akibat produksi sitokin
yang belebihan terutama TNF dan interleukin 2, Il 6 dan Il -10 maupun interferon
dan INF-. Adanya sitokin yang berlebihan menyebabkan kerusakan pada alveoli. Virus
Avian Inflenza A H5N1 dikenal sebagai virus yang tidak mempan dinon-aktifkan oleh
sitokin sebagaimana dibuktikan pada percobaan di laboratorium (Seo, Hoffman dan
Webster, 2002).
Alveoli yang berisi cairan dan debris serta timbul lapisan membran hyalin menyebabkan
terganggunya transport oksigen melalui membran alveoli dan akhirnya menimbulkan
gagal nafas diikuti gagal organ ganda. Keadaan tersebut terkait erat dengan gambaran
klinik dan prognosis pasien. Gambaran beratnya penyakit Human Avian Influenza
adalah sebagai berikut (MOPH, Thailand, 2006)
Derajat 1 : Pasien tanpa pneumonia
Derajat 2 : Pasien dengan pneumonia derajat sedang tetapi tanpa gagal nafas
Derajat 3 : Pasien dengan pneumonia berat dan dengan gagal nafas
Derajat 4 : Pasien dengan pneumonia berat dan Sindroma gagal nafas akut dengan
gagal organ ganda
KLASIFIKASI KASUS
a. Kasus Suspek AI H5N1
1. Seseorang yang menderita demam/ panas 38 o C, batuk, sakit tenggorokan, pilek
dan sesak nafas (pneumonia) disertai satu atau lebih keadaan di bawah ini :
pernah kontak dengan unggas (ayam, itik, burung) sakit/mati mendadak yang
belum diketahui penyebabnya dan atau babi serta produk mentahnya dalam 7
hari terakhir sebelum timbul gejala di atas
pernah tinggal di daerah yang terdapat kematian unggas yang tidak biasa dalam
14 hari terakhir sebelum timbul gejala di atas
pernah kontak dengan penderita AI konfirmasi dalam 7 hari terakhir sebelum
timbul gejala di atas
pernah kontak dengan spesimen AI H5N1 dalam 7 hari terakhir sebelum timbul
gejala di atas (bekerja di laboratorium untuk AI)
ditemukan adanya titer antibodi terhadap H5 dengan pemeriksaan HI test
menggunakan eritrosit kuda
atau

2 . Kematian akibat Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) dengan satu atau
lebih keadaan di bawah ini :
Leukopenia dengan atau tanpa trombositopenia
Foto toraks menggambarkan pneumonia atipikal atau infiltrat baru di
kedua sisi paru yang makin meluas pada pengambilan serial
Antisipasi Ancaman Flu Burung dan Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI)
pada Anak di Jawa Timur
Hotel Hyatt Surabaya, 10-11 Juni 2006
IDAI JATIM, KOMDA KIPI & DINAS KESEHATAN PROPINSI JAWA TIMUR

b. Kasus probable AI H5N1

Adalah kasus yang memenuhi kriteria kasus suspek ditambah dengan satu atau lebih
keadaan di bawah ini :
Ditemukan adanya kenaikan titer antibodi 4 kali terhadap H5 dengan
pemeriksaan HI test menggunakan eritrosit kuda
Hasil laboratorium terbatas untuk Influenza H5 ( dideteksi antibodi spesifik H5
dalam spesimen serum tunggal) menggunakan neutralisasi test.
Dalam waktu singkat menjadi pneumonia berat/gagal nafas/meninggal dan
terbukti tidak ada penyebab lain.
c. Kasus Confirmed AI H5N1
Adalah kasus suspek atau kasus probabel dengan satu atau lebih keadaan di bawah ini:
Kultur virus positif Influenza A H5N1
PCR positif Influenza A H5N1
Pada Imunofluorescence (IFA) test ditemukan antibodi positif dengan
menggunakan antibodi monoklonal Influenza A H5N1
Kenaikan titer antibodi spesifik Influenza H5 sebanyak 4 kali dalam serum
sepasang ( paired serum)

Gambar 2. Sumber penularan pada 48 kasus confirmed di Indonesia

(Sumber: WHO Indonesia, 2006 )
DIAGNOSIS
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik lengkap terkait
gejala dan tanda klinik dan pemeriksaan laboratorium. Diagnosis dini adalah sangat
penting karena pasien harus segera diisolasi dan diberikan pengobatan anti viral.
Sayang sampai saat ini belum ada rapid test yang mampu membantu diagnosis dini
secara cepat. Pemeriksaan dengan Directigen A / Rapid test untuk Influenza A di Rumah
Sakit Penyakit Infeksi- Prof.Dr.Sulianti Saroso hasilnya negatif pada semua kasus
confirmed.
Hal ini menunjukkan bahwa test antigen tersebut tidak sensitif untuk
mendiagnosis cepat Human Avian Influenza.
Anamnesis sekurangnya harus mencakup :
1) Ada atau tidaknya kontak langsung dengan unggas mati atau sakit seminggu yang
lalu. Ada tidaknya unggas sakit atau mati di rumah atau disekitar rumah
Antisipasi Ancaman Flu Burung dan Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI)
pada Anak di Jawa Timur
Hotel Hyatt Surabaya, 10-11 Juni 2006
IDAI JATIM, KOMDA KIPI & DINAS KESEHATAN PROPINSI JAWA TIMUR

2) Adanya anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama

3) Awitan gejala klinis
4) Urutan kejadian/kronologis sejak kontak dengan unggas sampai munculnya gejala
Pemeriksaan Fisik lengkap:
1) Tanda vital
2) Pemeriksaan Fisik sebagaimana lazimnya dan berika perhatian khususnya mata
(conjuctivitis?), THT, Paru, Jantung, Abdomen dll
Uji Diagnostik
Ada dua macam uji untuk Avian Influenza yaitu Uji yang ditujukan untuk melakukan
penapisan (screening) dan uji diagnostik. Uji konfirmasi saat ini hanya dilakukan di
Laboratorium Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan (Balitbangkes) dan US
NAMRU II di Jakarta. Sampel kemudian juga dikirim ke Laboratorium Virologi
Universitas Hong Kong sebagai Laboratorium Rujukan WHO untuk Influenza untuk
penelitian lebih lanjut. Bahan usap orofaring dan usap nasofaring segera dikirim dalam
larutan Hanks + antibiotika dalam cryotube .
Uji konfirmasi :
1. Biakan dan identifikasi virus Influenza`A subtipe H5N1
2. Uji RT-PCR (Real Time Polymerase Chain Reaction) untuk Antigen H5
3. Uji serologi :
a. Immmuno Flourescence Assay (IFA) dengan menggunakan antibody monoclonal
Influenza A subtype H5N1
b. Uji netralisasi : didapatkan kenaikan titer antibodi spesifik Influenza H5N1
sebanyak 4 kali lipat dalam jangka waktu 2 minggu
Uji Penapisan :
a. Uji Haemagglutinasi Inhibisi (HI) dengan eritrosit kuda
b. Enzyme Immuno Assay (EIA) untuk mendeteksi virus Influenza A subtype H5N1
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang terdiri atas Laboratorium klinik , Mikrobiologi, Radiologi dan
EKG.
Pemeriksaan hematologi antara lain hemoglobin, hematokrit, leukosit, trombosit, hitung
jenis leukosit, limfosit total. Kimia klinik antara lain Albumin, Globulin, SGOT/SGPT,
Ureum, Kreatinin, Kreatin Kinase, Analisis gas darah.
Berikut adalah pemeriksaan yang dianjurkan dalam Pedoman Klinik, MOPH Thailand
(2006)

Tabel 3. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Lab / penunjang
1. Pem.Darah Lengkap

Frekuensi pemeriksaan
Saat datang, kemudian kalau diperlukan

Antisipasi Ancaman Flu Burung dan Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI)
pada Anak di Jawa Timur
Hotel Hyatt Surabaya, 10-11 Juni 2006
IDAI JATIM, KOMDA KIPI & DINAS KESEHATAN PROPINSI JAWA TIMUR

2. Urine analisis
sda
3. Kultur darah, LFT,BUN,Cr
sda
4. Gula darah
sda
5. Apus nasofarinx, apus tenggorok
atau suction trakhea atau apus hidung
untuk penelitian virus
Setiap hari sampai dikeluarkan dari isolasi
6. Apus rektal terutama jika diare Setiap hari sampai 5 hari
7. Foto Toraks dan EKG
Saat datang, kemudian kalau diperlukan
8. Serum beku
Sebelum pemberian antiviral, setiap hari
s/d 7 hari
9. Urine untuk studi virus
Sebelum pemberian antiviral
10. PCR kuantitatif darah
Sebelum pemberian antiviral
Pada awal penyakit pemeriksaan darah lengkap umumnya menunjukkan leukopenia,
limfopenia dan trombositopenia bahkan kadang-kadang pansitopenia. Pemeriksaan
ensim hati menunjukkan peningkatan pada 67-83% kasus Human Avian Influenza.
PENATALAKSANAAN DI RUANG PERAWATAN
Semua pasien suspect di rawat di ruang isolasi dengan tekanan negatif.
Pengunjung dibatasi ketat. Pasien anak diperkenankan didampingi ibunya atau seorang
keluarganya. Pasien menggunakan masker bedah. Sedangkan ibu atau keluarganya
menggunakan APP.
Prinsip kewaspadaan universal harus diperhatikan seperti misalnya cuci tangan,
penggunaan alat perlindungan pribadi (APP/PPE=Personal Protection Equipment).
Pada kasus yang ringan (derajat 1) pengawasan dilakukan meliputi : keadaan umum,
kesadaran, tanda vital, pantau saturasi oksigen dengan pulse oxymetry bila ada .
Pada kasus derajat sedang (derajat 2) pengawasan dilakukan lebih ketat karena
perburukan pneumonia dapat berlangsung cepat (pada beberapa kasus terjadi
perburukan dalam kurang lebih 8 jam ). Pasien pada umumnya kemudian mengalami
pneumonia berat dengan kriteria sebagai berikut .
1. Laju pernafasan cepat
2. Foto toraks menunjukkan pneumonia bilateral
3. Foto toraks menuunjukkan keterlibatan lebih dari 2 lobus
4. Infiltrat bertambah lebih dari 50%
5. Membutuhkan ventilasi mekanik
6. PaO2/FiO2 < 300
7. Tekanan sistolik < 90 mmHg
8. Tekanan diastolik < 60 mm Hg
9. Membutuhkan vasopressor > 4 jam
10. Serum kreatinin 2mg/dl
Pasien yang memburuk segera dirawat di ICU sesuai indikasi sebagai berikut :
Penderita dirawat di ICU jika terjadi gagal nafas atau salah satu keadaan di bawah
ini :
1. Foto thoraks menunjukkan pneumonia bilateral
2. paO2/FiO2 < 300
Antisipasi Ancaman Flu Burung dan Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI)
pada Anak di Jawa Timur
Hotel Hyatt Surabaya, 10-11 Juni 2006
IDAI JATIM, KOMDA KIPI & DINAS KESEHATAN PROPINSI JAWA TIMUR

3. Tekanan sistolik < 90 mmHg, pada anak tekanan arteri rata-rata (TAR/ Mean
Arterial Pressure = MAP) < 50 mmHg atau
4. Tanda sindroma syok
5. Membutuhkan ventilasi mekanik
6. Membutuhlkan obat inotropik/vasopressor > 4 jam
Penataan awal respirator pada anak :
1. Oksigen = 100%
2. Volume Tidal = 6 8 ml/kgBB
3. Waktu inspirasi = 0,6 1 detik
4. Tekanan Inspirasi Puncak (Peak Inspiratory Pressure) = 20 35 cmH2O
5. Laju pernafasan (Respiratory rate) = 16 -30 pernafasan/menit
6. PEEP (Peak End Expiratory Pressure) = 2 5 cm H2O ( 8 10 cm H2O pada
ARDS)
Terapi supportif : terapi oksigen, dan terapi cairan pada anak terutama yang dirawat di
ICU merupakan hal yang penting untuk diperhatikan.
Prinsip terapi cairan pada anak adalah sbb. :
A. Kebutuhan cairan pemeliharaan :
0 -10 kg = 100 ml/kg BB
10 20 kg = 100 ml/kg BB untuk 10 kg pertama + 50 ml/kg BB/ untuk selanjutnya
> 20 kg = 1500 ml untuk 20 kg pertama + 20 mg /kg BB/ untuk selanjutnya
Diperlukan koreksi kebutuhan cairan + 12% pada setiap kenaikan suhu tubuh 1
derajat celcius. Restriksi cairan harus dilakukan pada keadaan edema, gagal jantung
kongestif, gagal ginjal
B. Kebutuhan elektrolit pemeliharaan :
Natrium 2 4 mEq/kg BB/hari
Kalium 2 3 mEq /kg BB/hari
Chlorida 2 4 mEq/kg BB/hari
Phosphat 2 meq/kgBB/hari
Magnesium 0,25 0,5 mEq/kgBB/hari
C. Jenis cairan dan indikasi pemberian :
Pada prinsipnya cairan dibagi menjadi dua jenis yaitu
Cairan kristaloid : NaCl 0,9%, Ringer laktat, Ringer asetat, KaEn 1B, KaEn 3B
Cairan Koloid : Haemacel, Haes steril 6%, Gelofundin
Untuk cairan pemeliharaan : Berikan yang mengandung Kalori dan elektrolit
Sedangkan untuk Syok/Gagal sirkulasi dianjurkan sebagai berikut :
Syok hipovolemik, kardiogenik, anafilaktik, diberikan :cairan kristaloid misalnya :
Ringer laktat atau Ringer Asetat yang tidak mengandung dextrose
Syok septik diberikan : Cairan Kristaloid dan atau kolloid
Untuk gagal organ ganda seperti Gagal Ginjal Akut, Gagal Jantung, Hiper/Hiponatremia
maka pemberian cairan harus diatur secara ketat dan secara bedside dengan berbagai
intervensi dan pemeriksaan laboratorium antara lain :
1.
Restriksi cairan
2.
Koreksi kadar Natrium
3.
Koreksi kadar Kalium
Antisipasi Ancaman Flu Burung dan Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI)
pada Anak di Jawa Timur
Hotel Hyatt Surabaya, 10-11 Juni 2006
IDAI JATIM, KOMDA KIPI & DINAS KESEHATAN PROPINSI JAWA TIMUR

10

Acute Hypoxemic Respiratory Failure

Penderita ARDS memiliki compliance/kelenturan paru yang rendah, intrapulmonary
shunt, dan refractory hypoxemia. Semua keadaan ini memerlukan intubasi dan harus
dimonitor :
1. tanda vital (Tensi, nadi, suhu, laju pernafasan), Pulse oxymetry dan EKG
2. Endotracheal tube yang sesuai umur. Pada anak usia > 8 tahun harus
menggunakan cuffed ET tube
3. Gunakan sedasi dan pelemas otot seperlunya
4. Infus cairan untuk hidrasi
5. Gunakan self inflating bag dengan reservoir dan PEEP valve. Pasang PEEP
antara 8 10 cm H2O sedemikian sehingga diperoleh saturasi oksigen > 90%
Jika menggunakan ventilator transport, pasang moda volume/pressure control
Obat antiviral
Ada 2 kelompok obat antiviral untuk influenza yaitu M 2 inhibitor dan Neuraminidase
Inhibitor (NAI). Termasuk dalam kelompok pertama adalah Amantadin dan Rimantadine.
Sedangkan NAI a.l. Oseltamivir (kapsul dan suspensi) dan Zanamivir (inhalasi)
(Moscona, 2005). Obat baru Peramivir (Injeksi) masih dalam penelitian.
Kelompok obat antiviral derivat adamantan (M 2 inhibitor) misalnya Amantadine dan
Rimantadine semlula digunakan pada human avian influenza di Hong Kong karena
secara in vitro virus masih sensitif. Akan tetapi sejak tahun 2003 data menunjukkan
bahwa avian influenza telah resisten terhadap obat obat tersebut sehingga tidak lagi
dianjurkan untuk pengobatan avian influenza sejak saat itu. Meskipun demikian dalam
keadaan tidak tersedia oseltamivir WHO masih menganjurkan penggunaan amantadine
100 mg , 2 kali sehari selama 5 hari (WHO-SEARO, 2006)
Pada saat ini hanya 2 obat antiviral yang dapat digunakan untuk Human Avian Influenza
yaitu Ozeltamivir dan Zanamivir. Obat tersebut harus diberikan dalam 48 jam pertama
timbulnya gejala. Pada penelitian anak usia 1 12 tahun dengan Influenza Like Ilness
(695 kasus, 65% confirmed Lab untuk influenza) dengan Oseltamivir cara tersebut
menghasilkan pengurangan lama sakit sebesar 1,5 hari (Whitley, et al, 2001).
Oseltamivir merupakan pilihan utama karena relatif lebih mudah didapat dan diberikan
secara oral. Sedangkan Zanamivir harus diberikan secara inhalasi dengan dosis 10 mg,
2 kali sehari selama 5 hari..
Oseltamivir dalam bentuk kapsul berisi 75 mg oseltamivir atau suspensi berisi 12mg/ml
diberikan pada setiap kasus yang dirawat di RS seawal mungkin pada saat datang.

Dosis untuk anak adalah sbb(WHO, SEARO-2006, Ditjen Bina Yanmedik, Depkes,
2006)
Anak 13 tahun
: 2 x 75 mg selama 5 hari
Anak < 13 th
: Berat > 40 kg : 2 x`75 mg selama 5 hari
>23-40 kg
: 2 x 60 mg selama 5 hari
> 15- 23 kg
: 2 x 45 mg selama 5 hari
<15 kg
: 2 x 30 mg selama 5 hari
Apabila berdasarkan mg/kgBB dosisnya adalah 2 mg/kgBB 2 kali sehari selama 5 hari
Antisipasi Ancaman Flu Burung dan Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI)
pada Anak di Jawa Timur
Hotel Hyatt Surabaya, 10-11 Juni 2006
IDAI JATIM, KOMDA KIPI & DINAS KESEHATAN PROPINSI JAWA TIMUR

11

Profilaksis dengan obat antiviral jangan diberikan terlalu berlebihan karena dapat
menimbulkan resistensi (WHO-SEARO, 2006). Telah diidentifikasi 3 kelompok terkait
profilaksis dengan obat antiviral tersebut yaitu :
1. Kelompok resiko tinggi : adalah orang serumah yang merawat pasien, orang yang
kontak dekat (jarak kurang dari 1 meter) dapat diberikan Oseltamivir 1 x 75 mg /hari
selama 7 10 hari setelah pajanan terakhir. Kecuali wanita hamil atau orang
dengan gangguan fungsi ginjal.
2. Kelompok risiko sedang : adalah orang yang menangani hewan yang sakit atau
melakukan dekontaminasi lingkungan tanpa menggunakan APP, Orang yang
terpajan langsung pada hewan mati atau sakit karena terinfeksi virus H5N1,
Petugas kesehatan yang kontak langsung dengan pasien tanpa menggunakan APP
dapat diberikan profilaksis seperti di atas
3. Kelompok risiko rendah : adalah petugas kesehatan yang menggunakan APP atau
kontak > 1 meter, Penyembelih hewan yang tidak terinfeksi H5N1, Orang yang
menangani hewan sakit atau mati dengan menggunakan APP . Kelompok ini tidak
memerlukan profilaksis.
Profilaksis hanya melindungi selama obat diminum .
Departemen Kesehatan dewasa ini telah menyediakan kapsul oseltamivir/Tamiflu di
puskesmas dan dengan tujuan akuntabilitas pemberian obat tersebut menetapkan
sistem skor sebagai mana tabel di bawah ini , dengan catatan :
Laju pernafasan (RR=Respiratory Rate) lebih dari normal jika 50/menit pada usia 1
3 tahun, RR 45 /menit pada usia 3-6 tahun, RR 40 pada usia 6-12 tahun, RR 30
pada usia 12 tahun.
Kontak diketahui dari anamnesis yang teliti. Adakalanya perlu usaha yang keras untuk
mendapatkan riwayat kontak mengingat keluarga seringkali menyembunyikan informasi
tersebut karena takut stigmatisasi dan diskriminasi serta perlakuan buruk dari
masyarakat. Pada umumnya dianggap ada kontak jika ada riwayat memiliki unggas
sakit atau mati mendadak dalam waktu 1 minggu terakhir. Atau kontak dengan
penderita suspect Human Avian Influenza dalam kurun waktu 1 minggu terakhir. Di
Vietnam kontak langsung dengan unggas mati atau sakit dalam 1 minggu terakhir
memiliki Odds Ratio 31.0 (95% Confidence Interval 3,4 10.5). Memiliki unggas mati
atau unggas sakit di rumah mempunyai Odds ratio 7,4. (96% CI 2,7-59.0).
Efek samping Oseltamivir antara lain pusing, muntah (9,4%), mual (10%), diare(6,6%),
konfusi, sakit perut, batuk, vertigo, insomnia dan perasaan lelah..
Oseltamivir tidak dianjurkan untuk anak berumur kurang dari 1 tahun.
Tabel 4. Sistem skor pemberian Oseltamivir/Tamiflu
Skor
1
Suhu tubuh
< 39 C
Respiratory rate
Normal
Ronkhi
Tidak ada
Leukopenia
Tidak ada
Riwayat Kontak
Tidak ada

2
39 C
> dari Normal
Ada
Ada
Ada

Skor 5 tidak diberikan oseltamivir, skor 6 dilakukan evaluasi 24 jam bila

meningkat kapanpun selama masa observasi itu menjadi 7 maka segera diberikan
Antisipasi Ancaman Flu Burung dan Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI)
pada Anak di Jawa Timur
Hotel Hyatt Surabaya, 10-11 Juni 2006
IDAI JATIM, KOMDA KIPI & DINAS KESEHATAN PROPINSI JAWA TIMUR

12

oseltamivir, skor 7 diberikan oseltamivir dosis pengobatan . (Ditjen Bina Yanmedik,

Depkes, 2006)
Sesak nafas juga dapat diketahui dari ketidak mampuan pasien untuk mengucapkan 1
kalimat secara utuh. Nafas tersengal dan menggunakan otot bantu pernafasan.
Antibiotika
Adakalanya terjadi infeksi sekunder pada penderita Human Avian Influenza terutama
jika pasien menggunakan ventilator . Untuk itu diperlukan pemberian antibiotika.
Pemilihan antibiotika disesuaikan dengan hasil uji biakan kuman dan uji sensitivitas
kuman. Pada anak yang menjelang dewasa digunakan pedoman empirik antibiotika
yang dianjurkan oleh Ikatan Dokter Paru Indonesia bagi Community Acquired
Pneumonia(CAP).
Antipiretika
Sebaiknya gunakan acetaminophen/ paracetamol. Jangan gunakan aspirin/ derivatnya,
untuk menghindarkan dari kejadian Reye`s Syndrome (encefalopati dan kenaikan ensim
hepatik) yang mungkin terjadi pada influenza
Indikasi pemberian Obat Golongan Steroid
Steroid dapat dipertimbangkan pada keadaan sbb. :
1. Pasien mengalami ARDS dan fase fibroproliferatif
2. Pada kasus sangat berat yang tidak merespons mengobatan dengan baik
misalnya sepsis
Steroid yang diberikan adalah hidrokortison
Kriteria pindah rawat ruang rawat isolasi ke ruang rawat biasa
1. Terbukti bukan kasus AI
2. Kasus yang PCR positif baru dipindahkan setelah PCR negatif
3. Setelah 7 hari bebas demam
4. Pertimbangan lain dari dokter

KRITERIA PEMULANGAN
1. Bebas demam selama 7 hari pada anak > 12 tahun
2. Hasil pemeriksaan laboratorium dan foto toraks menunjukkan perbaikan
3. Pada anak < 12 tahun dengan hasil pemeriksaan PCR positif dipulangkan 21 hari
setelah awitan (onset) penyakit
4. Jika kriteria tsb. Tidak dapat dipenuhi maka diperlukan pertimbangan klinik oleh
Tim Dokter
Setelah dipulangkan , pasien diminta untuk kontrol pada hari ke 3 atau jika sewaktuwaktu timbul gejala demam dan atau sesak nafas. Pasien dan keluarganya diberikan
edukasi kesehatan terutama higiene pribadi dan tindakan pengendalian infeksi seperti
cuci tangan dan menggunakan masker di rumah.
PEMULASARAAN JENAZAH
Antisipasi Ancaman Flu Burung dan Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI)
pada Anak di Jawa Timur
Hotel Hyatt Surabaya, 10-11 Juni 2006
IDAI JATIM, KOMDA KIPI & DINAS KESEHATAN PROPINSI JAWA TIMUR

13

Pasien yang meninggal segera dilakukan penyucian di kamar jenazah. Petugas yang
melaksanakan harus menggunakan APP dan jenazah kemudian dimasukkan ke dalam
kantong mayat plastik serta peti jenazah di tutup.
Jenazah tidak boleh lebih dari 4 jam berada di kamar jenazah dan harus segera
dimakamkan.
RINGKASAN
Human avian influenza (H5N1) merupakan masalah kesehatan yang penting.
Penyakit yang relatif baru ini banyak menyerang usia anak dan angka kematiannya
masih tinggi.
Keberhasilan penanganan kasus sangat tergantung diagnosis dini dan derajat beratnya
penyakit. Pada kasus derajat 3 dan 4 angka kematiannya sangat tinggi. Dalam masalah
rujukan pasien, amat penting diperhatikan stabilisasi pasien sebelum, saat merujuk dan
segera setelah tiba di ruma sakit rujukan.
Oseltamivir sebagai satu-satunya anti viral yang tersedia, tidak banyak manfaatnya
pada kasus yang telah lanjut sehingga diagnosis dini dan terapi segera menjadi amat
penting.
Makalah ini telah membicarakan berbagai aspek tatalaksana human avian influenza
(H5N1) pada anak termasuk penanganan di ICU dan cara pemulasaraan jenazah.
DAFTAR PUSTAKA
1. de Jong MD, Cam BV, Qui PT et al. Fatal Avian Influenza A (H5N1 )in a Child
Presenting with Diarrhea followed by coma. N Engl J Med 2005 ; 352 : 686-91
2. Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik , Depkes RI : Pedoman Tatalaksana
Flu Burung di Sarana Pelayanan Kesehatan. Jakarta 2006.
3. Direktorat Jenderal PP&PL , Depkes RI : Perkembangan Flu Burung di Indonesia
Juli 2005-7 Juni 2006
4. Giesecke, J : Modern Infectious Disease Epidemiology. Second Edition.Arnold,
London,2002
5. Hien TT, Liem NT, Dung NT et al : Avian Influenza A (H5N1) in 10 patients. N Engl
J Med 12; 350 : 1179-88
6. Moscona A. Neuraminidase Inhibitors for Influenza. N Engl J Med 2005;29; 353:
1363-73
7. Seo SH, Hoffman E, Webster RG. Lethal H5N1 Influenza Viruses Escape Host
Anti viral Cytokine Responses. Nature Medicine 2002; 8 : 950-64
8. Suwandono A, Soeroso,S. The first case of H5N1 in Indonesia. A Preliminary
report of Outbreak Investigation.. Presented at WHO informal consultative
meeting on Avian Flu, Bangkok , 1-2 August, 2005
9. The Writing Committee of WHO consultation on Human Influenza A/H5 . Avian
Influenza A (H5N1) Infection in Humans. N Engl J Med 2005; 353 : 137-85.
10. Ungchusak K, Auewarakul P, Dowell SF et al. Probable person to person
Transmission of Avian Influenza (H5N1). N Engl J Med 2005; 352: 333-40.
11. Whitley RJ, Hayden, RG, Reisinger KS et al . Oral Oseltamivir Treatment of
Influenza in Children. Pediatr Infect Dis J 2001; 20 : 127-33.
Antisipasi Ancaman Flu Burung dan Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI)
pada Anak di Jawa Timur
Hotel Hyatt Surabaya, 10-11 Juni 2006
IDAI JATIM, KOMDA KIPI & DINAS KESEHATAN PROPINSI JAWA TIMUR

14

12. Willschut JC, McElhaney JE, Palache AM. Influenza. Second edition. MosbyElsevier. Edinburg, 2006
13. Working Group on Therapeutic Care, Department of Medical Services, Ministry of
Public Health, Thailand, ; Clinical Practice Guideline for Human Avian Influenza
(H5N1). 2006
14. World Health Organization , Regional Office for South East Asia : Guidelines for
Clinical Management of Avian Influenza Cases, New Delhi, 2006
15. WHO-Indonesia : Indonesia situation Update, 2 June 2006

Antisipasi Ancaman Flu Burung dan Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI)
pada Anak di Jawa Timur
Hotel Hyatt Surabaya, 10-11 Juni 2006
IDAI JATIM, KOMDA KIPI & DINAS KESEHATAN PROPINSI JAWA TIMUR

15