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Esquizofrenia
Portaria SAS/MS n 364, de 9 de abril de 2013.
1 METODOLOGIA DE BUSCA E AVALIAO DA LITERATURA
2 INTRODUO
Consultores: Rafael Henriques Candiago, Paulo Silva Belmonte de Abreu, Brbara Corra Krug,
Candice Beatriz Treter Gonalves, Karine Medeiros Amaral, Roberto Eduardo Schneiders, Ivan Ricardo
Zimmermann e Mileine Mosca
Editores: Paulo Dornelles Picon, Maria Inez Pordeus Gadelha e Rodrigo Fernandes Alexandre
Os autores declaram ausncia de conflito de interesses.
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4 D IAGNSTICO
O diagnstico de esquizofrenia clnico e baseado nos critrios da CID-10 (2). Essa classificao descreve
critrios gerais que precisam ser atendidos, sendo o primeiro deles a presena de sintomas, e o segundo, a
excluso de determinadas condies.
A classificao utiliza o descritor G para critrios gerais de cada grupo diagnstico. O critrio sintomas
(G1) dividido em 2 tipos: sintomas mais especficos (no qual a presena de um deles suficiente) e outros
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Esquizofrenia
menos especficos e que ocorrem em outros transtornos (nos quais so necessrios 2 ou mais).
Desta maneira, os sintomas dos critrios G1 devem ser preenchidos juntamente com a excluso de
diagnsticos de outros agravos descritos em G2.
No G1, pelo menos uma das sndromes, sintomas e sinais listados em 1 ou pelo menos dois
grupos dos sintomas e sinais listados em 2 devem estar presentes pela maior parte do tempo durante
um episdio de doena psictica que dure pelo menos 1 ms (ou por algum tempo durante a maioria
dos dias).
1) Sintomas de maior hierarquia:
eco, insero, roubo ou irradiao de pensamento;
delrios de controle, influncia ou passividade, claramente relacionados ao corpo ou a
movimentos dos membros ou a pensamentos, aes ou sensaes especficos; percepo
delirante;
vozes alucinatrias fazendo comentrios sobre o comportamento do paciente ou discutindo
entre si, ou outros tipos de vozes alucinatrias advindas de alguma parte do corpo; e
delrios persistentes de outros tipos que sejam culturalmente inapropriados e completamente
impossveis (por exemplo, ser capaz de controlar o tempo ou estar em comunicao com
aliengenas).
2) Sintomas de menor hierarquia:
alucinaes persistentes, de qualquer modalidade, quando ocorrerem todos os dias, por
pelo menos 1 ms, quando acompanhadas por delrios (os quais podem ser superficiais ou
parciais), sem contedo afetivo claro ou quando acompanhadas por ideias superestimadas
persistentes;
neologismos, interceptaes ou interpolaes no curso do pensamento, resultando em
discurso incoerente ou irrelevante;
comportamento catatnico, tal como excitao, postura inadequada, flexibilidade crea,
negativismo, mutismo e estupor; e
sintomas negativos, tais como apatia marcante, pobreza de discurso, embotamento
ou incongruncia de respostas emocionais (deve ficar claro que tais sintomas no so
decorrentes de depresso ou medicamento neurolptico).
No G2, so utilizadas as clusulas de excluso diagnstica mais comuns.
Se o paciente tambm preenche os critrios para episdio manaco, episdio depressivo ou
misto, os critrios listados em 1 e 2 devem ter sido satisfeitos antes que a perturbao do humor se
desenvolva.
O transtorno no atribuvel a doena cerebral orgnica ou a intoxicao, dependncia
ou abstinncia relacionada a lcool ou drogas. Na avaliao da presena dessas experincias
subjetivas e comportamentos anormais, deve-se tomar especial cuidado para evitar avaliao falsopositiva, especialmente quando esto envolvidos modos de expresso e comportamento cultural ou
subculturalmente influenciados ou um nvel de inteligncia abaixo do normal.
Esquizofrenia
5 CRITRIOS DE INCLUSO
6 CRITRIOS DE EXCLUSO
Sero excludos deste Protocolo os pacientes com diagnstico de esquizofrenia que apresentarem
hipersensibilidade aos frmacos, psicose alcolica ou txica, dependncia ou abuso atual de frmacos
psicoativos e impossibilidade de adeso ao tratamento e de acompanhamento contnuo. Sero
excludos tambm pacientes que apresentarem apenas diagnsticos de mania ou depresso isolados,
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7 CASOS ESPECIAIS
Pacientes com diagnstico de esquizofrenia com risco de suicdio atual e aqueles que desenvolverem
discinesia tardia com repercusso significativa devero ser tratados com clozapina.
A depresso ps-esquizofrnica um subtipo de esquizofrenia peculiar, por classificar casos em que um
episdio depressivo eventualmente prolongado ocorre ao fim de uma afeco esquizofrnica. Apesar de que
alguns sintomas esquizofrnicos positivos ou negativos ainda devam estar presentes, eles no dominam mais
o quadro clnico. Esse tipo de estado depressivo se acompanha de um maior risco de suicdio. O diagnstico
excludo no caso de o paciente no apresentar mais nenhum sintoma esquizofrnico, quando ento se deve fazer
um diagnstico de episdio depressivo. Se os sintomas esquizofrnicos ainda so aparentes e proeminentes,
deve-se manter o diagnstico da forma clnica apropriada da esquizofrenia (2).
Essa condio caracteriza um transtorno pouco frequente (inexistem dados acurados de sua prevalncia),
com caractersticas diagnsticas diferentes das dos outros subtipos de esquizofrenia, bem como com
caractersticas de tratamento diferentes (com indicao de uso de antidepressivos e de antipsicticos).
8 TRATAMENTO
Esquizofrenia
Todos os antipsicticos, com exceo de clozapina, podem ser utilizados no tratamento, sem
ordem de preferncia, dos pacientes com diagnstico de esquizofrenia que preencham os critrios de
incluso. Os tratamentos devem ser feitos com um medicamento de cada vez (monoterapia), de acordo
com o perfil de segurana e a tolerabilidade do paciente. Em caso de falha teraputica (definida como o
uso de qualquer desses frmacos por pelo menos 6 semanas, nas doses adequadas, sem melhora de
pelo menos 30% na escala de Avaliao Psiquitrica Breve (British Psychiatric Rating Scale - BPRS)
(142-144), uma segunda tentativa com algum outro antipsictico dever ser feita.
Caso haja intolerncia por efeitos extrapiramidais, estaro indicados, aps ajuste de dose, biperideno
ou propranolol (1). No caso de persistncia dos efeitos mesmo depois dessa alternativa, estar indicada a
substituio por outro antipsictico com menor perfil de efeitos extrapiramidais, como olanzapina, quetiapina
ou ziprasidona. Recomenda-se a avaliao dos sintomas extrapiramidais pelas escalas Simpson Angus
Rating Scale (SAS), Barnes Akathisia Rating Scale e Abnormal Involuntary Movement Scale (AIMS) (145147). Os sintomas extrapiramidais motores devem descrever a ocorrncia de pelo menos um dos seguintes
grupos: distonia, discinesia, acatisia e parkinsonismo (tremor, rigidez e bradicinesia). Devem tambm ter
ocorrido nos trs primeiros meses de tratamento, normalmente nas primeiras semanas.
No caso de a intolerncia a risperidona dever-se ao aumento de prolactina (nvel srico acima
de 25 ng/ml nas mulheres e acima de 20 ng/ml nos homens) acompanhado ou no de galactorreia,
irregularidades menstruais ou alteraes da libido, j haver indicao de uso de outro antipsictico. O
risco-benefcio da troca do antipsictico dever ser avaliado pelo mdico clnico responsvel juntamente
com o paciente (1).
A clozapina poder ser considerada em caso de refratariedade a pelo menos 2 medicamentos
utilizados por pelo menos 6 semanas, nas doses adequadas, e se no houver melhora de pelo menos
30% na escala BPRS (142-144). Tambm pode ser utilizada em caso de risco alto de suicdio e
discinesia tardia de repercusso significativa (148-149), mesmo antes de se completarem 6 semanas
ou de se observar melhora de 30% nessa mesma escala.
Caso haja intolerncia a clozapina por agranulocitose, aps sua indicao por refratariedade, a
troca poder ser por olanzapina, quetiapina, risperidona ou ziprasidona, preferencialmente as que no
foram utilizadas nos dois tratamentos iniciais (1).
Na impossibilidade de adequada adeso ao uso oral de qualquer dos medicamentos acima
(150,151), ser indicado um medicamento de depsito, o decanoato de haloperidol.
8.1 FRMACOS
Risperidona: comprimidos de 1, 2 e 3 mg
Quetiapina: comprimidos de 25, 100, 200 e 300 mg
Ziprasidona: cpsulas de 40 e 80 mg
Olanzapina: comprimidos de 5 e 10 mg
Clozapina: comprimidos de 25 e 100 mg
Clorpromazina: comprimidos de 25 e 100 mg; soluo oral de 40 mg/mL
Haloperidol: comprimido de 1 e 5 mg soluo oral 2 mg/mL
Decanoato de haloperidol: soluo injetvel 50 mg/mL
Esquizofrenia
Quetiapina
Deve-se iniciar com 25 mg, 2 vezes ao dia, por via oral, com aumentos de 25-50 mg por dose por
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Esquizofrenia
(91,95,150,151); e
Comorbidades clnicas iniciadas aps o uso: hipertenso arterial sistmica (HAS), obesidade,
diabetes melito (DM), desenvolvimento de sndrome metablica (se em uso de olanzapina
e quetiapina, considerar a substituio do medicamento em uso por ziprasidona (162-164).
Risperidona
Ter indicao de interrupo de tratamento o paciente que, aps 6 semanas de uso de dose
mxima, no mostrar melhora clnica, no aderir ao tratamento e s avaliaes (preenchimento da
escala BPRS-A) ou apresentar, a qualquer tempo, efeitos adversos intolerveis, hiperprolactinemia ou
sintomas extrapiramidais resistentes ao tratamento com biperideno ou propanolol ou gravidez/lactao.
Olanzapina e quetiapina
Ter indicao de interrupo de tratamento o paciente que, aps 6 semanas de uso de at 20 mg/
dia (olanzapina) ou de 800 mg/dia (quetiapina), no mostrar melhora clnica, no aderir ao tratamento
e s avaliaes (preenchimento da escala BPRS-A) ou apresentar, a qualquer tempo, efeitos adversos
intolerveis, ganho de peso com desenvolvimento de obesidade (IMC acima de 30 kg/m2), cintura com
mais de 94 cm, HAS, dislipidemia, DM, resistncia insulnica ou gravidez/lactao.
Ziprasidona
Ter indicao de interrupo de tratamento o paciente que, aps 6 semanas de uso de at
160 mg/dia, no mostrar melhora clnica, no aderir ao tratamento e s avaliaes (preenchimento da
escala BPRS-A) ou apresentar, a qualquer tempo, efeitos adversos intolerveis.
Clozapina
Em funo do mecanismo de ao diferente (mais lento) deste frmaco, ter indicao de
interrupo de tratamento o paciente que, aps 6 meses de uso de 300-800 mg/dia, no mostrar melhora
clnica, no aderir ao tratamento e s avaliaes (escalas) ou apresentar, a qualquer tempo, efeitos
adversos como convulses, citopenia (leuccitos totais abaixo de 3.000/mm3 ou neutrfilos abaixo de
1.500/mm3 ou plaquetas abaixo de 100.000/mm3) ou conforme avaliao mdica especializada. O
paciente que, por qualquer das razes acima, tiver de interromper o uso de clozapina, poder iniciar
tratamento com quetiapina, ziprasidona, olanzapina ou risperidona.
Haloperidol e clorpromazina
Ter indicao de interrupo de tratamento o paciente que, aps 6 semanas de uso de 3001.000 mg/dia de clorpromazina ou 5-15 mg de haloperidol, no mostrar melhora clnica, no aderir ao
tratamento e s avaliaes ou apresentar distonia significativa, extrapiramidalismo ou efeitos adversos
intolerveis.
9 MONITORIZAO
Esquizofrenia
A melhora clnica definida como uma diminuio de pelo menos 30% nos escores da escala
BPRS-A (142-144).
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Esquizofrenia
mensais ao longo de todo o tempo de tratamento; citopenia caracterizada por leucopenia (leuccitos
totais abaixo de 3.000/mm3 ou neutrfilos abaixo de 1.500/mm3) ou por plaquetopenia (contagem
de plaquetas abaixo de 100.000 /mm3) para pacientes com citopenia, casos em que o medicamento
deve ser suspenso e tanto a incluso no Protocolo quanto a continuidade do tratamento devero ser
avaliadas por hematologista; risco grave de suicdio (o medicamento somente pode ser dispensado
para o responsvel legal, com registro claro de alerta para a dose letal (2,5 g); durante a lactao ou em
situaes em que a gravidez no pode ser adequadamente prevenida, o tratamento deve ser evitado,
casos em que se recomendam a avaliao do risco-benefcio e a suspenso da lactao se necessrio.
Haloperidol
Pode associar-se a alergia ao frmaco; depresso grave do sistema nervoso central; coma;
doena pulmonar obstrutiva crnica; sndrome de Sjgren, transtornos convulsivos; diagnstico prvio
de cncer de mama ou tumor dependente de prolactina; bexiga neurognica; hipertrofia de prstata;
gravidez e amamentao; doena de Parkinson.
Clorpromazina
Pode associar-se a depresso grave do sistema nervoso central; estados comatosos; doena
cardiovascular grave; angina pectoris; glaucoma de ngulo fechado; doena de Parkinson; lcera
pptica; reteno urinria; sndrome de Reye; sndrome neurolptica maligna; doena cardiovascular
ou cerebrovascular que predisponha a hipotenso ortosttica; diagnstico prvio de cncer de mama
ou tumor dependente de prolactina; insuficincia heptica; histria de convulso ou epilepsia; histria
de tumor cerebral; hiperprolactinemia, antecedentes de discrasias sanguneas.
10 ACOMPANHAMENTO PS-TRATAMENTO
O atendimento dos pacientes deve seguir critrios, normas e diretrizes estabelecidas pelo
Ministrio da Sade para a Rede de Ateno Sade Mental.
Devem ser observados os critrios de incluso e excluso de pacientes neste Protocolo, a
durao e a monitorizao do tratamento bem como a verificao peridica das doses prescritas e
dispensadas e a adequao de uso do medicamento. Devem tambm ser observadas as condies de
boa adeso e acompanhamento contnuo apresentadas pelo paciente e seu familiar (ou responsvel
legal).
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13 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendome a devolv-lo caso no queira ou no possa utiliz-lo ou se o tratamento for interrompido. Sei tambm
que continuarei a ser atendido(a), inclusive em caso de desistir de usar o medicamento.
Autorizo o Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade a fazerem uso de informaes
relativas ao meu tratamento, desde que assegurado o anonimato.
( ) Sim
( ) No
Meu tratamento constar do seguinte medicamento:
( ) risperidona
( ) quetiapina
( ) ziprasidona
( ) olanzapina
( ) clozapina
Local:
Data:
Nome do paciente:
Carto Nacional de Sade:
Nome do responsvel legal:
Documento de identificao do responsvel legal:
Mdico responsvel:
_____________________________________
Assinatura do paciente ou do responsvel legal
CRM:
UF:
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___________________________
Assinatura e carimbo do mdico
Data:____________________
Observao: Este Termo obrigatrio ao se solicitar o fornecimento de medicamento do Componente
Especializado da Assistncia Farmacutica (CEAF) e dever ser preenchido em duas vias: uma ser
arquivada na farmcia, e a outra, entregue ao usurio ou a seu responsvel legal.
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Nmero:
Fase:
Data:
Pergunta-guia
RELATO
DO PACIENTE
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1
2
Como costuma ser sua sade fsica (do corpo)? Como esteve sua sade no ltimo ano? Voc est preocupado
com algum problema de sade agora? Voc sente que tem alguma coisa incomum acontecendo com seu
corpo ou cabea?
No relatado.
Muito leve: Ocasionalmente fica levemente preocupado com o corpo, sintomas ou doenas fsicas.
Leve: Ocasionalmente fica preocupado com o corpo de forma moderada ou frequentemente fica levemente
apreensivo.
Moderado: Ocasionalmente fica muito preocupado ou moderadamente preocupado com frequncia
Moderadamente grave: Frequentemente fica muito preocupado.
Grave: Fica muito preocupado a maior parte do tempo.
Muito grave: Fica muito preocupado praticamente o tempo todo.
PREOCUPAO SOMTICA: Grau de preocupao com a sade fsica. Avaliar o grau no qual a sade fsica
percebida como um problema pelo paciente, quer as queixas sejam baseadas na realidade ou no. No
pontuar o simples relato de sintomas fsicos. Avaliar apenas apreenso (ou preocupao) sobre problemas
fsicos (reais ou imaginrios).
Instrues: A Escala composta de 18 itens a serem avaliados. Os itens assinalados com OBSERVAO (3, 4, 7, 13, 14, 16, 17, 18)
devem ser avaliados tomando por base OBSERVAES feitas durante a entrevista. Os itens assinalados com RELATO DO PACIENTE
devem ser avaliados a partir de informao RELATADA (ou seja, SUBJETIVA) referente ao perodo escolhido (em geral 1 semana). As
perguntas-guia em negrito devem ser formuladas diretamente nos itens em que se avalia o relato do paciente.
Incio da entrevista:
Comece com estas perguntas e utilize as mesmas para completar o item 18 (Orientao):
Qual seu nome completo? E sua idade? Onde voc mora? Est trabalhando atualmente? (J trabalhou anteriormente? Em qu?)
Quanto tempo faz que voc est aqui? Conte-me por que motivo voc foi internado. Quando isso comeou? O que aconteceu depois?
Voc pode me dizer que dia hoje (semana-ms-ano)?
Entrevistador:
Paciente:
Verso Ancorada - BPRS-A (Woerner, 1998, trad. Romano e Elkis, 1996) mais
Entrevista Clnica Estruturada
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No relatado.
Muito leve: Ocasionalmente se sente levemente ansioso.
Leve: Ocasionalmente se sente moderadamente ansioso ou frequentemente se sente levemente ansioso.
Moderado: Ocasionalmente se sente muito ansioso ou frequentemente se sente moderadamente ansioso.
Moderadamente grave: Frequentemente se sente muito ansioso
Grave: Sente-se muito ansioso a maior parte do tempo.
Voc est preocupado com alguma coisa? Voc tem se sentido tenso ou ansioso a maior parte do tempo?
(Quando se sente assim, voc consegue saber o porqu? De que forma suas ansiedades ou preocupaes
afetam o seu dia a dia? Existe algo que ajuda a melhorar essa sensao?)
Esquizofrenia
No observado.
Muito leve: Ocasionalmente deixa de encarar o entrevistador.
Leve: Como acima, porm mais frequente.
Moderado: Demonstra dificuldade em encarar o entrevistador, mas ainda parece engajado n
a entrevista e responde apropriadamente a todas as questes.
4 Moderadamente grave: Olha fixamente o cho e afasta-se do entrevistador, mas ainda parece moderadamente
engajado na entrevista.
5 Grave: Como acima, porm mais persistente e disseminado.
6 Muito grave: Parece estar areo, nas nuvens ou viajando (total ausncia de vnculo emocional) e
desproporcionalmente no envolvido ou no comprometido com a situao da entrevista. (No pontuar se
explicado pela desorientao.
0
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OBSERVAO
DO PACIENTE
Pergunta-guia
RELATO
DO PACIENTE
ANSIEDADE: Preocupao, medo ou preocupao excessiva acerca do presente o u futuro. Pontuar somente
a partir de relato verbal das experincias subjetivas do
paciente. No inferir ansiedade a partir de sinais fsicos ou mecanismos de defesa neurticos. No pontuar se
restrito a preocupao somtica.
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OBSERVAO
DO PACIENTE
Pergunta-guia
RELATO
DO PACIENTE
TENSO: Avaliar inquietao motora (agitao) observada durante a entrevista. No pontuar a partir de
experincias subjetivas relatadas pelo paciente. Desconsiderar patognese presumida (por exemplo, discinesia
tardia).
No relatado.
Muito leve: Ocasionalmente se sente levemente culpado.
Leve: Ocasionalmente se sente moderadamente culpado ou frequentemente se sente levemente culpado.
Moderado: Ocasionalmente se sente muito culpado ou frequentemente se sente moderadamente culpado.
Moderadamente grave: Frequentemente se sente muito culpado.
Grave: Sente-se muito culpado a maior parte do tempo ou apresenta delrio de culpa encapsulado.
Muito grave: Apresenta sentimento de culpa angustiante e constante ou delrios de culpa disseminados.
Nos ltimos dias voc tem se sentido um peso para sua famlia ou colegas? Voc tem se sentido culpado por
alguma coisa feita no passado? Voc acha que o que est passando agora um tipo de castigo? (Por que
voc acha isso?)
SENTIMENTOS DE CULPA: Preocupao ou remorso desproporcional pelo passado. Pontuar a partir das
experincias subjetivas de culpa evidenciadas por meio de relato verbal. No inferir sentimentos de culpa a
partir de depresso, ansiedade ou defesas neurticas.
0 No observado.
1 Muito leve: Levemente vago, todavia de significao clnica duvidosa.
2 Leve: Frequentemente vago, mas possvel prosseguir a entrevista.
3 Moderado: Ocasionalmente faz afirmaes irrelevantes, uso infrequente de neologismos ou associaes
moderadamente frouxas.
4 Moderadamente grave: Como acima, porm mais frequente.
5 Grave: Desordem formal do pensamento presente a maior parte da entrevista, tornando-a muito difcil.
6 Muito grave: Muito pouca informao coerente pode ser obtida.
OBSERVAO
DO PACIENTE
Esquizofrenia
Pergunta-guia
RELATO
DO PACIENTE
No observado.
Muito leve: Fica ocasionalmente agitado.
Leve: Fica frequentemente agitado.
Moderado: Agita-se constantemente ou frequentemente; torce as mos e puxa a roupa.
Moderadamente grave: Agita-se constantemente; torce as mos e puxa a roupa.
Grave: No consegue ficar sentado, isto , precisa andar.
Muito grave: Anda de maneira frentica.
Nos ltimos dias voc tem se sentido com algum talento ou habilidade que a maioria das pessoas no tem?
(Como voc sabe disso?) Voc acha que as pessoas tm tido inveja de voc? Voc tem acreditado que tenha
alguma coisa importante para fazer no mundo?
0 No observado.
1 Muito leve: Comportamento estranho, mas de significao clnica duvidosa (por exemplo, um riso imotivado
ocasional, movimentos de lbio infrequentes).
2 Leve: Comportamento estranho, mas no obviamente bizarro (por exemplo, s vezes balana a cabea
ritmadamente de um lado para outro, movimenta os dedos de maneira anormal intermitentemente).
3 Moderado: Adota posio de ioga por um breve perodo, s vezes pe a lngua para fora, balana o corpo.
4 Moderadamente grave: Como acima, porm mais frequente, intenso ou disseminado.
5 Grave: Como acima, porm mais frequente, intenso ou disseminado.
6 Muito grave: Postura bizarra durante a maior parte da entrevista, movimentos anormais constantes em vrias
reas do corpo.
OBSERVAO
DO PACIENTE
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Pergunta-guia
RELATO
DO PACIENTE
Pergunta-guia
RELATO
DO PACIENTE
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6
Nos ltimos dias voc tem estado impaciente ou irritvel com as outras pessoas? (Conseguiu manter o
controle? Tolerou as provocaes? Chegou a agredir algum ou quebrar objetos?)
HOSTILIDADE: Animosidade, desprezo, agressividade, desdm por outras pessoas fora da situao da
entrevista. Pontuar somente a partir de relato verbal de sentimentos e atos do paciente em relao aos outros.
No inferir hostilidade a partir de defesas neurticas, ansiedade ou queixas somticas.
No relatado.
Muito leve: Ocasionalmente se sente levemente deprimido.
Leve: Ocasionalmente se sente moderadamente deprimido ou frequentemente se sente levemente deprimido.
Moderado: Ocasionalmente se sente muito deprimido ou frequentemente se sente moderadamente deprimido.
Moderadamente grave: Frequentemente se sente muito deprimido.
Grave: Sente-se muito deprimido a maior parte do tempo.
Muito grave: Sente-se muito deprimido quase todo o tempo.
Como tem estado seu humor (alegre, triste, irritvel)? Voc acredita que pode melhorar? (Como esse
sentimento tem afetado seu dia a dia?)
HUMOR DEPRESSIVO: Relato subjetivo de sentimento de depresso, tristeza, estar na fossa, etc. Pontuar
apenas o grau de depresso relatada. No pontuar inferncias de depresso feitas a partir de lentificao geral
e queixas somticas. Pontuar a partir de informao relatada, ou seja, subjetiva.
0 No relatado.
1 Muito leve: mais confiante do que a maioria, mas isso apenas de possvel significncia clnica.
2 Leve: Autoestima definitivamente aumentada ou talentos exagerados de modo levemente desproporcional s
circunstncias.
3 Moderado: Autoestima aumentada de modo claramente desproporcional s circunstncias, ou suspeita-se de
delrio de grandeza.
4 Moderadamente grave: Um nico (e claramente definido) delrio de grandeza encasulado ou mltiplos delrios
de grandeza fragmentrios (claramente definidos).
5 Grave: Um nico e claro delrio / sistema delirante ou mltiplos e claros delrios de grandeza com os quais o
paciente parece preocupado.
6 Muito grave: Como acima, mas a quase totalidade da conversa dirigida aos delrios de grandeza do paciente.
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Voc tem tido a impresso de que as outras pessoas esto falando ou rindo de voc? (De que forma voc
percebe isso?) Voc tem achado que tem algum com ms intenes contra voc ou se esforado para lhe
causar problemas? (Quem? Por qu? Como voc sabe disso?)
DESCONFIANA: Crena (delirante ou no) de que outros tm agora ou tiveram no passado intenes
discriminatrias ou maldosas em relao ao paciente. Pontuar apenas se o paciente relatar verbalmente
desconfianas atuais, quer elas se refiram a circunstncias presentes ou passadas. Pontuar a partir da
informao relatada, ou seja, subjetiva.
No relatado.
Muito leve: Ocasionalmente sente um pouco de raiva.
Leve: Frequentemente sente um pouco de raiva ou ocasionalmente sente raiva moderada.
Moderado: Ocasionalmente sente muita raiva ou frequentemente sente raiva moderada.
Moderadamente grave: Frequentemente sente muita raiva.
Grave: Expressou sua raiva tornando-se verbal ou fisicamente agressivo em uma ou duas ocasies.
Muito grave: Expressou sua raiva em vrias ocasies.
No relatado.
Muito leve: Raras circunstncias de desconfiana que podem ou no corresponder realidade.
Leve: Situaes de desconfiana ocasionais que definitivamente no correspondem realidade.
Moderado: Desconfiana mais frequente ou ideias de referncia passageiras.
Moderadamente grave: Desconfiana disseminada ou ideias de referncia frequentes.
Grave: Claros delrios de perseguio ou referncia no totalmente disseminados (por exemplo, um delrio
encapsulado).
6 Muito grave: Como acima, porm mais abrangente, frequente ou intenso.
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OBSERVAO
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No observado.
Muito leve: Significao clnica duvidosa.
Leve: Conversa um pouco mais lentamente, movimentos levemente mais lentos.
Moderado: Conversa notavelmente mais lenta, mas no arrastada.
Moderadamente grave: Conversa arrastada, movimenta-se muito lentamente.
Grave: difcil manter a conversa, quase no se movimenta.
Muito grave: Conversa quase impossvel, no se move durante toda a entrevista.
RETARDAMENTO MOTOR: Reduo do nvel de energia evidenciada por movimentos mais lentos. Pontuar
apenas a partir de comportamento observado no paciente. NO pontuar a partir de impresses subjetivas do
paciente sobre seu prprio nvel de energia.
No relatado.
Muito leve: Apenas se suspeita de alucinao.
Leve: Alucinaes definidas, porm insignificantes, infrequentes ou transitrias.
Moderado: Como acima, porm mais frequentes (por exemplo, frequentemente v a cara do diabo; duas
vozes travam uma longa conversa).
4 Moderadamente grave: Alucinaes so vividas quase todo o dia ou so fontes de incmodo extremo.
5 Grave: Como acima e exercem impacto moderado no comportamento do paciente (por exemplo, dificuldades
de concentrao que levam a um comprometimento no trabalho).
6 Muito grave: Como acima, com grave impacto (por exemplo, tentativas de suicdio como resposta a ordens
alucinatrias).
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1
2
3
OBSERVAO
DO PACIENTE
Pergunta-guia
Voc tem tido experincias incomuns que a maioria das pessoas no tem? Voc tem escutado coisas que
as outras pessoas no podem ouvir? (Voc estava acordado nesse momento? O que voc ouvia - barulhos,
cochichos, vozes conversando com voc ou conversando entre si? Com que frequncia? Interferem no seu
dia a dia?) Voc tem visto coisas que a maioria das pessoas no pode ver? (Voc estava acordado nesse
momento? O que voc via - luzes, formas, imagens? Com que frequncia? Interferem no seu dia a dia?)
16
15
Voc tem acreditado que algum ou alguma coisa fora de voc esteja controlando seus pensamentos ou suas
aes contra a sua vontade? Voc tem a impresso de que o rdio ou a televiso mandam mensagens para
voc? Voc sente que alguma coisa incomum esteja acontecendo ou est para acontecer?
No observado.
Muito leve: No parece motivado.
Leve: Parece evasivo em certos assuntos.
Moderado: Monossilbico, fracassa em cooperar espontaneamente.
Moderadamente grave: Expressa ressentimento e indelicado durante a entrevista.
Grave: Recusa-se a responder a algumas questes.
Muito grave: Recusa-se a responder maior parte das questes.
Esquizofrenia
AFETO EMBOTADO: Responsividade afetiva diminuda, caracterizada por deficits na expresso facial,
gestualidade e tom de voz. Diferenciar de RETRAIMENTO AFETIVO no qual o foco est no comprometimento
interpessoal mais do que no afetivo. Considerar grau e consistncia no comprometimento. Pontuar a partir de
observaes feitas durante a entrevista.
No relatado.
Muito leve: Suspeita-se ou h probabilidade de delrio.
Leve: s vezes o paciente questiona suas crenas (delrios parciais).
Moderado: Plena convico delirante, porm delrios tm pouca ou nenhuma influncia sobre o comportamento.
Moderadamente grave: Plena convico delirante, porm os delrios tm impacto apenas ocasional sobre o
comportamento.
5 Grave: Delrios tm efeito significativo (por exemplo, negligencia responsabilidades por causa de preocupaes
com a crena de que Deus).
6 Muito grave: Delrios tm impacto marcante (por exemplo, para de comer porque acredita que a comida est
envenenada).
0
1
2
3
4
OBSERVAO
DO PACIENTE
Pergunta-guia
RELATO
DO PACIENTE
0
1
2
3
4
5
6
Esquizofrenia
347
348
18
17
Pergunta-guia
OBSERVAO
DO PACIENTE
Qual seu nome completo? E sua idade? Onde voc mora? Est trabalhando atualmente? (J trabalhou
anteriormente? Em qu?) Quanto tempo faz que voc est aqui? Conte-me por que motivo voc foi internado.
Quando isso comeou? O que aconteceu depois? Voc pode me dizer que dia hoje (semana-ms- ano)?
Voc tem conseguido se concentrar? Como est sua
memria? (Caso necessrio, faa exame especfico.)
Reentrevista: Voc pode me dizer que dia hoje (semana-ms-ano)? Voc pode me dizer o que tinha ontem
no jantar?
No observado.
Muito leve: Significao clnica duvidosa.
Leve: s vezes irritadio ou expansivo.
Moderado: Frequentemente irritadio ou expansivo.
Moderadamente grave: Constantemente irritadio ou expansivo, s vezes enfurecido ou eufrico.
Grave: Enfurecido ou eufrico durante maior parte da entrevista.
Muito grave: Como acima, porm de tal modo que a entrevista precisa ser interrompida prematuramente.
0
1
2
3
4
5
6
OBSERVAO
DO PACIENTE
0 No observado.
1 Muito leve: Ocasionalmente parece indiferente a assuntos que so normalmente acompanhados por
demonstrao de emoo.
2 Leve: Expresso facial levemente diminuda ou voz levemente montona ou gestualidade levemente limitada.
3 Moderado: Como acima, porm de forma mais intensa, prolongada ou frequente.
4 Moderadamente grave: Achatamento de afeto, incluindo pelo menos duas ou trs caractersticas (falta
acentuada de expresso facial, voz montona ou gestualidade limitada).
5 Grave: Profundo achatamento de afeto.
6 Muito grave: Voz totalmente montona e total falta de gestualidade expressiva durante toda a avaliao.
Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas
Esquizofrenia
0
1
2
3
4
5
6
No observado.
Muito leve: Parece um pouco confuso.
Leve: Indica 2003 quando na verdade 2004.
Moderado: Indica 1992.
Moderadamente grave: No sabe ao certo onde est.
Grave: No faz ideia de onde est.
Muito grave: No sabe quem .
Esquizofrenia
349
350
Idade
Sexo
Data
1. Preocupao somtica
2. Ansiedade
3. Retraimento afetivo
4. Desorganizao conceitual
5. Sentimentos de culpa
6. Tenso
7. Maneirismos e postura
8. Ideias de grandeza
9. Humor depressivo
10. Hostilidade
11. Desconfiana
12. Comportamento alucinatrio (alucinaes)
13. Retardamento psicomotor / motor
14. Falta de cooperao com a entrevista
15. Alterao de contedo do pensamento(delrios)
16. Afeto embotado
17. Excitao
18. Desorientao
Escore Total
Escore
Escores: 0 (No relatado), 1 (Muito leve), 2 (Leve), 3 (Moderado), 4 (Moderadamente grave), 5 (Grave), 6 (Muito grave)
Paciente
Escore
Escore
Esquizofrenia
Esquizofrenia
351
Fluxograma de Tratamento
Esquizofrenia
FLUXOGRAMA DE TRATAMENTO
ESQUIZOFRENIA
Critrios de excluso:
hipersensibilidade aos frmacos
psicose alcolica ou txica
dependncia ou abuso atual de
frmacos psicoativos
impossibilidade de adeso ao
tratamento e de acompanhamento
contnuo.
diagnsticos de mania ou depresso
isolados, transtorno esquizoafetivo ou
de transtorno bipolar.
Sim
No
Sim
Excluso do
PCDT
Sim
Antipsictico em
monoterapia
No
Diagnstico de
depresso psesquizofrenica?
Sim
Clozapina
Sim
Antipsicticos e
antidepressivos
segurana e a
tolerabilidade do paciente)
Falha
teraputica**?
Sim
No
Manter tratamento
e monitorizar
No
Intolerncia por
efeitos
extrapiramidais
mesmo aps
ajuste de dose?
No
* No caso de paciente
cronicamente asilado,
requerida a presena de
um
funcionrio
da
instituio disponvel e
capaz
de
manejar
estressores do ambiente
de forma continuada
Excluso
do PCDT
No
No
Diagnstico: clnico,
de acordo com CID-10
Sim
Associar
biperideno ou
propranolol
Manter tratamento
e monitorizar
No
Persiste a intolerncia
por efeitos
extrapiramidais?
Manter tratamento
e monitorizar
Sim
No
Sim
Trocar para
olanzapina, quetiapina
ou ziprasidona
Falha
teraputica**ou
intolerncia?
Intolerncia
clozapina por
agranulocitose?
Sim
Clozapina
No
352
Esquizofrenia
Paciente solicita o
medicamento
Possui LME
corretamente
preenchido e demais
documentos exigidos?
Orientar o
paciente
Sim
CID-10, exames e
dose esto de
acordo com o
preconizado pelo
PCDT?
No
Sim
Encaminhar o
paciente ao
mdico assistente
Realizar entrevista
farmacoteraputica inicial
com o farmacutico
Sim
No
No dispensar e
justificar ao
paciente
Sim
Orientar o
paciente
Dispensao a cada ms de
tratamento
Entrevista
farmacoteraputica de
monitorizao
Processo
deferido?
No
Esquizofrenia
No
Dispensar
353
Fluxograma
de Dispensao de Clorpromazina, Haloperidol e
FLUXOGRAMA
DE DISPENSAO DE CLORPROMAZINA, HALOPERIDOL E DECANOATO DE HALOPERIDOL
Decanoato de haloperidol
ESQUIZOFRENIA
Esquizofrenia
Paciente solicita o
medicamento
No
Orientar o
paciente
Sim
Realizar entrevista
farmacoteraputica inicial
com o farmacutico
Orientar o
paciente
Dispensao a cada ms de
tratamento
Entrevista
farmacoteraputica de
monitorizao
Sim
Dispensar e solicitar
parecer do mdico
assistente
354
No
Dispensar
Esquizofrenia
Esquizofrenia
355
Ficha Farmacoteraputica
Esquizofrenia
1 DADOS DO PACIENTE
Nome: ___________________________________________________________________________________
CNS:________________________________________RG:_________________________________________
DN: ___/___/____ Idade: ___________ Peso: ____________ Altura: _________________ Sexo: o F o M
Endereo: ________________________________________________________________________________
Telefones:________________________________________________________________________________
Mdico assistente: ________________________________________________________ CRM:____________
Telefones: ________________________________________________________________________________
Nome do cuidador: _________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade: ________________________________ RG:_______________________________
2 AVALIAO FARMACOTERAPUTICA
2.1 Possui familiar ou responsvel legal interessado, participativo, disponvel?
o no g excluir do protocolo
o sim g Quem?___________________________________________________________
2.2 Qual o tipo de esquizofrenia?
o Esquizofrenia paranoide
o Esquizofrenia hebefrnica
o Esquizofrenia catatnica
o Esquizofrenia indiferenciada
o Depresso ps-esquizofrnica
o Esquizofrenia residual
o Esquizofrenia simples
o Outras esquizofrenias
2.3 Qual a idade de diagnstico? _____________________________________________
2.4 Possui outras doenas diagnosticadas?
o no
o sim g Quais?___________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
2.5 Faz uso de outros medicamentos? o no o sim g Quais?
Nome comercial
Nome genrico
Dose total/dia e via
Data de incio
Prescrito
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
Esquizofrenia
3 MONITORIZAO DO TRATAMENTO
Medidas antropomtricas
Inicial
3 ms
6 ms
12 ms
Data
Peso
Altura
Circunferncia abdominal
Circunferncia do quadril
Presso arterial
Inicial
3 ms
6 ms
3 ms
12 ms
12 ms
Data
Presso arterial
Exames laboratoriais
Inicial
Data prevista
Data
Colesterol total
HDL
LDL
Triglicerdeos
Glicemia de jejum
Inicial
1 sem
2 sem
3 sem
4 sem
5 sem
6 sem
7 sem
8 sem
9 sem
10 sem
11 sem
Data prevista
Data
Hemoglobina
Leuccitos
Neutrfilos
Linfcitos
Plaquetas
Data prevista
Data
Hemoglobina
Leuccitos
Neutrfilos
Linfcitos
Plaquetas
Esquizofrenia
Para clozapina
357
12 sem
13 sem
14 sem
15 sem
16 sem
17 sem
18 sem
Data prevista
Data
Hemoglobina
Leuccitos
Neutrfilos
Linfcitos
Plaquetas
Escala BPRS-A
Inicial
3 ms
6 ms
9 ms
12 ms
Data
Escore
3.1 Apresentou valores alterados?
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente para ajuste de dose e at interrupo do
tratamento
no g Dispensar
3.2 Houve reduo de pelo menos 30% no escore da Escala BPRS-A?
no g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente para ajuste de dose e at interrupo do
tratamento
sim g Dispensar
358
Esquizofrenia
Este um guia que contm orientaes sobre sua doena e o medicamento que voc est
recebendo gratuitamente pelo SUS.
Seguindo as orientaes, voc ter mais chance de se beneficiar com o tratamento.
1 DOENA
um transtorno mental no qual ocorrem vrios tipos de sintomas tais como inverso dociclo de sono,
isolamento social, perda de interesse por atividades anteriormente agradveis, apatia, descuido com
a higiene pessoal, ideias bizarras, comportamentos poucos habituais, dificuldades em manter as
atividades dirias de trabalho e estudo, delrios, alucinaes, pensamento e fala desorganizada,
impulsos ou agressividade, entre outros.
Ossintomaspodem variar de pessoa para pessoa, podendo aparecer de forma gradual ou manifestarse na forma de surtos. Alguns sintomas podem oscilar, aparecer e desaparecer.
No existe uma causa nica, podendo ter vrias causas como quadro psicolgico, o ambiente,
histrico familiar da doena ou outros transtornos mentais, uso de substncias psicoativas, entre
outros.
Afeta tanto homens quanto mulheres, geralmente comeando na adolescncia ou na fase adulta
jovem, mas pode comear em idade mais avanada.
2 MEDICAMENTO
Estes medicamentos melhoram os sintomas, deixando a pessoa mais estabilizada para manter sua
vida diria.
3 GUARDA DO MEDICAMENTO
Esquizofrenia
4 ADMINISTRAO DO MEDICAMENTO
359
Decanoato de haloperidol: deve ser aplicado por via intramuscular (normalmente nas ndegas, a cada 4
semanas) por um profissional de sade devidamente capacitado.
5 REAES DESAGRADVEIS
Apesar dos benefcios que o medicamento pode trazer, possvel que apaream algumas reaes
desagradveis, tais como sonolncia, sedao, tonturas, dor de cabea, cansao, viso turva, ganho de
peso, tremores, entre outras.
Se houver algum destes ou outros sinais/sintomas, comunique-se com seu mdico ou farmacutico.
Maiores informaes sobre reaes adversas constam no Termo de Esclarecimento e Responsabilidade,
documento assinado por voc ou pelo responsvel legal e pelo mdico.
A realizao dos exames garante uma correta avaliao sobre o que o medicamento est fazendo no seu
organismo. Em alguns casos pode ser necessrio ajustar a dose ou at interromper o tratamento.
Para a clozapina: o acompanhamento por meio de hemogramas deve ser feito com frequncia semanal
nas primeiras 18 semanas de tratamento e aps mensalmente. Isto porque este medicamento pode levar a
uma reduo significativa das clulas de defesa e de coagulao do sangue, podendo levar a infeces e
sangramentos.
Estes medicamentos devem ser utilizados sob superviso de um familiar ou responsvel legal interessado,
participativo e disponvel.
Evite dirigir ou operar mquinas, pelo menos no incio do tratamento, at que a resposta do organismo ao
medicamento seja conhecida.
Quando estiver sentado ou deitado, procure no levantar rapidamente para evitar tonturas.
Evite o uso de bebidas alcolicas durante o tratamento.
Em caso de gravidez, comunique ao mdico imediatamente.
Risperidona: se ficar muito tempo exposto ao sol e no estiver usando roupas que protegem o corpo, use
protetor solar, pois a pele pode ficar mais sensvel.
Quetiapina: se ficar muito tempo exposto ao sol, tome bastante lquido para evitar desidratao ou conforme
orientao mdica.
Olanzapina: durante o tratamento tome bastante gua, no mnimo 2 litros por dia, ou conforme orientao
mdica.
Decanoato de haloperidol: necessrio algum tempo (3 a 9 dias) aps a primeira injeo para voc sentir
os efeitos completos do medicamento.
360
Converse com o farmacutico do SUS para saber quais os documentos e exames so necessrios para
continuar recebendo os medicamentos.
Esquizofrenia
10 EM CASO DE DVIDAS
Se voc tiver qualquer dvida que no esteja esclarecida neste guia, antes de tomar qualquer atitude,
procure orientao com seu mdico ou farmacutico do SUS.
11 OUTRAS INFORMAES
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Esquizofrenia
361
GRUPO TCNICO
Ana Claudia Sayeg Freire Murahovschi
Fisioterapeuta
Ministrio da Sade
Mileine Mosca
Farmacutica
Ministrio da Sade