FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO
1
2
3
4
5

I. PEJABAT PENILAI
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja

NO
1
2
3
4
5

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja
TARGET

NO

III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

AK
KUANT/OUTPUT

KUAL/MUTU

WAKTU

BIAYA

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

0
Pejabat Penilai,

Makassar, 02 Januari 2014

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

0
0

0
0

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian : 02 Januari s.d. 31 Desember 2014
NO

I. Kegiatan Tugas Jabatan

AK

1
2
3
4
5
6
7
8
9

0
0
0
0
0
0
0
0
0

TARGET

AK

Kuant/ Output

Kual/Mutu

Waktu

Biaya

REALISASI
Kuant/ Output

Kual/Mutu

Waktu

Biaya

10

11

12

100

12

bln

12

bln

100

12

bln

12

bln

100

12

bln

12

bln

100

12

bln

12

bln

100

12

bln

12

bln

100

12

bln

12

bln

100

12

bln

12

bln

100

12

bln

12

bln

100

12

bln

12

bln

10

100

bln

11

100

bln

12

13

100

bln

14

100

bln

15

100

bln

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

100

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1
(tugas tambahan)

(kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

bln

Nilai Capaian SKP

Makassar, 31 Desember 2014
Pejabat Penilai,
0
0

RJA

PENGHITUNGAN
13

NILAI
CAPAIAN
SKP

persen waktu persen biaya kuantitas kualitas

14

#DIV/0!

#DIV/0!

#VALUE!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#VALUE!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#VALUE!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#VALUE!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#VALUE!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#VALUE!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#VALUE!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#VALUE!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#VALUE!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#VALUE!

#DIV/0!

#VALUE!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#VALUE!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#VALUE!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#VALUE!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#VALUE!

#DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

Makassar, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,
0
0

waktu

biaya

RW<24

RW>24

RB<24

76 #VALUE!

76

100

76 #VALUE!

76

100

76 #VALUE!

76

100

76

76

100

76 #VALUE!

76

100

76 #VALUE!

76

100

76 #VALUE!

76

100

76 #VALUE!

76

100

76 #VALUE!

76

100

#DIV/0! #VALUE!

#VALUE!

RB>24
#VALUE!

#DIV/0!

#VALUE! #VALUE!

#DIV/0!

#VALUE! #VALUE!

#DIV/0!

0.0000

#VALUE!

0.0000

#VALUE!

0.0000

#VALUE!

0.0000
0.0000

#VALUE!

0.0000

#VALUE!

#VALUE!

#VALUE!

#VALUE!

#DIV/0!

#DIV/0!

#VALUE!

#DIV/0! #VALUE! #VALUE!

#DIV/0!

#DIV/0!

#VALUE!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0! #VALUE!

#DIV/0!

#DIV/0! #VALUE! #VALUE!

#DIV/0!

#DIV/0!

#VALUE!

#DIV/0! #VALUE!

#DIV/0!

#DIV/0! #VALUE! #VALUE!

#DIV/0!

#DIV/0!

#VALUE!

#DIV/0! #VALUE!

#DIV/0!

#DIV/0! #VALUE! #VALUE!

#DIV/0!

#DIV/0!

#VALUE!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#VALUE! #VALUE!

#DIV/0!

#VALUE! #VALUE!

#DIV/0!

#VALUE! #VALUE!

#DIV/0!

#VALUE! #VALUE!

#DIV/0!

#VALUE! #VALUE!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0! #VALUE! #VALUE!

#DIV/0! #VALUE!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0! #VALUE!

#DIV/0!

#DIV/0! #VALUE! #VALUE!

#DIV/0!

#DIV/0!

#VALUE!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

6-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

4.

UNSUR YANG DINILAI

Jumlah

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)

b. Perilaku Kerja

#DIV/0!

60%

1. Orientasi Pelayanan

(Buruk)

2. Integritas

(Buruk)

3. Komitmen

(Buruk)

4. Disiplin

(Buruk)

5. Kerjasama

(Buruk)

6. Kepemimpinan

7. Jumlah

8. Nilai rata rata

9. Nilai Perilaku Kerja

Tang

0.00
0.00

#DIV/0!

(Buruk)
x

40%

0.00
#DIV/0!

NILAI PRESTASI KERJA

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

#DIV/0!

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, .

Tang

8.

REKOMENDASI

PENILAI
PEGAW

DINAS KESEHATAN KOTA MAKASSAR

PUSKESMAS MAMAJANG
1.

YANG DINILAI
a. N a m a
b. N I P

9. DIBUAT TANGGAL, ..
PEJABAT PENILAI

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan

0
0

10

DITERIMA TANGGAL,
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

e. Unit Organisasi
2.

PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
3.

11.DITERIMA TANGGAL, ....................

ATASAN PEJABAT PENILAI

ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N a m a
b. N I P

dr. Hj. A. Naisyah T.N. Azikin,M.Kes.

19601014 198902 2 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi

PENILAI

EJABAT
TAN

Tanggal, .

Tanggal, .

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

TA MAKASSAR

uang, TMT

uang, TMT

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : Januari s/d 31 Desember 2014

0
0
0
0
0

0
0
0
0

ENILAI

uang, TMT

dr. Hj. A. Naisyah T.N. Azikin,M.Kes.

19601014 198902 2 001
Pembina Utama Muda / IV c
Kepala Dinas Kesehatan Kota Makassar
Dinas Kesehatan Kota Makassar