ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN

CVA / STROKE INFARK

I.PENDAHULUAN.
CVA atau Cerebro Vaskuler Accident biasa di kenal oleh masyarakat dengan
istilah Stroke.Istilah ini lebih populer di banding CVA.Kelainan ini terjadi
pada organ otak.Lebih tepatnya adalah Gangguan Pembuluh Darah
Otak.Berupa penurunan kualitas pembuluh darah otak.Stroke menyebabkan
angka kematian yang tinggi.
Kejadian sebagian besar dialami oleh kaum lai-laki daripada wanita (selisih
19 % lebih tinggi)dan usia umumnya di atas 55 tahun.
II.PENYEBAB dan KLASIFIKASI.
Pecahnya pembuluh darah otak sebagian besar diakibatkan oleh rendahnya
kualitas pembuluh darah otak.Sehingga dengan adanya tekanan darah yang
tinggi pembuluh darah mudah pecah.
Faktor resiko terjadinya stroke ada 2 :
1.Faktor resiko yang dapat diobati / dicegah :

Perokok.

Penyakit jantung ( Fibrilasi Jantung )

Tekanan darah tinggi.

Peningkatan jumlah sel darah merah ( Policitemia).

Transient Ischemic Attack ( TIAs)

2.Faktor resiko yang tak dapat di rubah :

Usia di atas 65.

Peningkatan tekanan karotis ( indikasi terjadinya artheriosklerosis yang

meningkatkan resiko serangan stroke).

DM.

Keturunan ( Keluarga ada stroke).

Pernah terserang stroke.

Race ( Kulit hitam lebih tinggi )

Sex ( laki-laki lebih 30 % daripada wanita ).

Secara patologik suatu infark dapat di bagi dalam :

1. Trombosis pembuluh darah ( trombosis serebri ).
2. Emboli a.l dari jantung (emboli serebri ).
3. Arteritis sebagai akibat lues / arteritis temporalis.

KLASIFIKASI :
Secara klinis stroke di bagi menjadi :
1. Serangan Ischemia Sepintas ( Transient Ischemia Attack / TIA ).
2. Stroke Ischemia ( Stroke non Hemoragik ).
3. Stroke Hemoragik.
4. Gangguan Pembuluh Darah Otak Lain.
Sumber : 2000, Harsono ED, Kapita Selekta Neurologi, Gajah Mada UP, hal : 84.
III.PATOFISIOLOGI.
Faktor penyebab :
Kualitas pembuluh darah tidak baik
Trombosis pembuluh darah ( trombosis serebri ).
Emboli a.l dari jantung (emboli serebri ).
Arteritis sebagai akibat lues / arteritis temporalis.

Penurunan Blood Flow ke otak

6.Kecemasan

Ischemia dan hipoksia jaringan otak

ancaman
kematian.

Infark otak
EDEMA JARINGAN OTAK

8.Resiko injury
9.Gangguan nutrisi (kurang
dari
kebutuhan tubuh ).
10.Inkoninensia uri.
11.Inkontinensia alfi.
12.Resiko
kerusakan
integritas
kulit.
13.Kerusakan komunikasi
verbal.
14.Inefektif bersihan jalan
nafas.

Kematian sell otak

Kerusakan sistem motorik dan sensorik
( DEFICIT NEUROLOGIS )
Kelumpuhan / hemiplegi

Kelemahan / paralyse

1.Jalan nafas tak efektif.

2.Resiko peningkatan TIK.
3.Intoleransi aktifitas (ADL )
4.Kerusakan mobilitas fisik.
5.Defisit perawatan diri.

Penurunan kesadaran dan Dysphagia

(Sumber : Susan C.dewit, ESSENTIALS OF MEDICAL SURGICAL NURSING,

W.B SOUNDERS COMPANY, 1998, hal.350 dan 363).

IV.TANDA DAN GEJALA.

1. Jika terjadi peningkatan TIK maka dijumpai tanda dan gejala :

Perubahan tingkat kesadaran : penurunan orientasi dan respons terhadap

stimulus.

Perubahan kemampuan gerak ekstrimitas : kelemahan sampai paralysis.

Perubahan ukuran pupil : bilateral atau unilateral dilatasi.Unilateral tanda

dari perdarahan cerebral.

Perubahan tanda vital : nadi rendah, tekanan nadi melebar, nafas irreguler,
peningkatan suhu tubuh.

Keluhan kepala pusing.

Muntah projectile ( tanpa adanya rangsangan ).

2.Kelumpuhan dan kelemahan.

3.Penurunan penglihatan.
4.Deficit kognitif dan bahasa ( komunikasi ).
5.Pelo / disartria.
6.Kerusakan Nervus Kranialis.
7.Inkontinensia alvi dan uri.
V.PENATALAKSANAAN MEDIK.
A.PEMERIKSAAN PENUNJANG.
1.LABORATORIUM.

Hitung darah lengkap.

Kimia klinik.

Masa protombin.

Urinalisis.

2.DIAGNOSTIK.

SCAN KEPALA

Angiografi serebral.

EEG.

Pungsi lumbal.

MRI.

X ray tengkorak

B.PENGOBATAN.
1.Konservatif.
a.Pemenuhan cairan dan elektrolit dengan pemasangan infus.
b.Mencegah peningkatan TIK.

Antihipertensi.

Deuritika.

Vasodilator perifer.

Antikoagulan.

Diazepam bila kejang.

Anti tukak misal cimetidine.

Kortikosteroid : pada kasus ini tidak ada manfaatnya karena klien

akan mudah terkena infeksi, hiperglikemi dan stress ulcer/perdarahan
lambung.

Manitol : mengurangi edema otak.

2.Operatif.
Apabila upaya menurunkan TIK tidak berhasil maka perlu dipertimbangkan
evakuasi hematom karena hipertensi intrakranial yang menetap akan
membahayakan kehidupan klien.
3.Pada fase sub akut / pemulihan ( > 10 hari ) perlu :

Terapi wicara.

Terapi fisik.

Stoking anti embolisme.

VI. KOMPLIKASI DAN PENCEGAHAN STROKE.

Aspirasi.

Paralitic illeus.

Atrial fibrilasi.

Diabetus insipidus.

Peningkatan TIK.

Hidrochepalus.

PENCEGAHAN :

Kontrol teratur tekanan darah.

Menghentikanmerokok.

Menurunkan konsumsi kholesterol dan kontrol cholesterol rutin.

Mempertahankan kadar gula normal.

Mencegah minum alkohol.

Latihan fisik teratur.

Cegah obesitas.

Mencegah penyakit jantung dapat mengurangi resiko stroke.

VI.ASUHAN KEPERAWATAN.
A.PENGKAJIAN
BIODATA
Pengkajian biodata di fokuskan pada :
Umur : karena usia di atas 55 tahun merupakan resiko tinggi terjadinya serangan
stroke.Jenis kelamin : laki-laki lebih tinggi 30% di banding wanita.Ras : kulit hitam
lebih tinggi angka kejadiannya.
KELUHAN UTAMA.
Biasanya klien datang ke rumah sakit dalam kondisi : penurunan kesadaran atau
koma serta disertai kelumpuhan dan keluhan sakit kepala hebat bila masih sadar.
UPAYA YANG TELAH DILAKUKAN.
Jenis CVA Bleeding memberikan gejala yang cepat memburuk.Oleh karena itu klien
biasanya langsung di bawa ke Rumah Sakit.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU.
Perlu di kaji adanya riwayat DM, Hipertensi, Kelainan Jantung, Pernah TIAs,
Policitemia karena hal ini berhubungan dengan penurunan kualitas pembuluh darah
otak menjadi menurun.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG.
Kronologis peristiwa CVA Bleeding sering setelah melakukan aktifitas tiba-tiba
terjadi keluhan neurologis misal : sakit kepala hebat, penurunan kesadaran sampai
koma.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA.

Perlu di kaji mungkin ada anggota keluarga sedarah yang pernah mengalami stroke.
PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI.
Apabila telah mengalami kelumpuhan sampai terjadinya koma maka perlu klien
membutuhkan bantuan dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari dari bantuan
sebagaian sampai total.Meliputi :

mandi

makan/minum

bab / bak

berpakaian

berhias

aktifitas mobilisasi

PEMERIKSAAN FISIK DAN OBSERVASI.

BI ( Bright / pernafasan).
Perlu di kaji adanya :

Sumbatan jalan nafas karena penumpukan sputum dan kehilangan refleks batuk.

Adakah tanda-tanda lidah jatuh ke belakang.

Auskultasi suara nafas mungkin ada tanda stridor.

Catat jumlah dan rama nafas

B2 ( Blood / sirkulasi ).
Deteksi adanya : tanda-tanda peningkatan TIK yaitu peningkatan Tekanan Darah
disertai dengan pelebaran nadi dan penurunan jumlah nadi.
B3 ( Brain / Persyarafan, Otak )
Kaji adanya keluhan sakit kepala hebat.Periksa adanya pupil unilateral, Observasi
tingkat kesadaran .
B4 ( Bladder / Perkemihan ).
Tanda-tanda inkontinensia uri.
B5 ( Bowel : Pencernaan )
Tanda-tanda inkontinensia alfi.
B6 ( Bone : Tulang dan Integumen ).
Kaji adanya kelumpuhan atau kelemahan.Tanda-tanda decubitus karena tirah baring
lama.Kekuatan otot.
SOSIAL INTERAKSI.

Biasanya di jumpai tanda kecemasan karena ancaman kematian diekspresikan dengan

menangis,

klien

dan

keluarga

sering

bertanya

tentang

pengobatan

dan

kesembuhannya.
B.DIAGNOSA YANG MUNCUL.
1. Resiko peningkatan TIK berhubungan dengan penambahan isi otak sekunder
terhadap perdarahan otak .
2. Intoleransi

aktifitas

(ADL)

berhubungan

dengan

kehilangan

kesadaran,kelumpuhan.
3. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan dan kelumpuhan.
4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan dan kelumpuhan.
5. Kecemasan (ancaman

kematian) berhubungan dengan kurang

informasi

prognosis dan terapi.Kurang pengetahuan prognosis dan terapi berhubungan

dengan kurang informasi, salah interpretasi.
6. Resiko injury berhubungan dengan kelemahan dan kelumpuhan, penurunan
kesadaran.
7. Gangguan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh ) berhubungan dengankesulitan
menelan(disfagia), hemiparese dan hemiplegi.
8. Inkoninensia uri berhubungan dengan defisit neurologis.
9. Inkontinensia alfi berhubungan dengan

kerusakan mobilitas dan kerusakan

neurologis.
10. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penurunan mobilitas,
parise dan paralise.
11. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan ketidakmampuan bicara
verbal atau tidak mampu komunikasi.
12. Gangguan persepsi sensori : perabaan yang berhubungan dengan penekanan pada
saraf sensori.
13. Resiko terjadinya : kekeringan kornea, Pneumonia ortostatik sekunder
kehilangan kesadaran.
C.INTERVENSI KEPERAWATAN.
Rencana keperawatan dari diagnosa keperawatan diatas adalah :
1.RESIKO PENINGKATAN TIK BERHUBUNGAN DENGAN PENAMBAHAN
ISI OTAK SEKUNDER TERHADAP HIPOKSIA, EDEMA OTAK.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan klien tidak mengalami

peningkatan tekanan intra kranial .
Kriteria hasil :
Tidak terdapat tanda peningkatan tekanan intra kranial :

Peningkatan tekanan darah.

Nadi melebar.

Pernafasan cheyne stokes

Muntah projectile.

Sakit kepala hebat.

Pencegahan TIK meningkat di laksanakan.

Intervensi.
NO
INTERVENSI
1.
Pantau tanda dan gejala peningkatan TIK

2.

RASIONAL
Deteksi dini peningkatan TIK

tekanan darah

untuk

melakukan

nadi

lebih lanjut.

GCS

Respirasi

Keluhan sakit kepala hebat

Muntah projectile

Pupil unilateral
Tinggikan kepala tempat tidur 15-30 derajat kecualiMeninggikan
ada kontra indikasi.Hindari mengubah posisi denganmembantu

3.

tindakan

kepala

dapat

drainage

vena

cepat.

untuk mengurangi kongesti

Hindari hal-hal berikut :

vena.
Masase

Masase karotid

memperlambat
jantung

karotid
dan

frekuensi
mengurangi

sirkulasi sistemik yang diikuti

peningkatan sirkulasi secara
Fleksi leher atau rotasi > 45 derajat.

tiba-tiba.
Fleksi atau rotasi ekstrem
leher mengganggu

cairan

cerebrospinal dan drainage

Rangsangan anal dengan jari(boleh tapi dengan hati-vena dari rongga intra kranial.
hati ) hindari mengedan, fleksi ekstrem panggul dan Aktifitas

ini

menimbulkan

lutut.

manuver

valsalva

yang

merusak aliran balik vena

4.

5.

dengan

kontriksi

jugularis

dan

TIK.
Konsul dokter untuk mendapatkan pelunak feces jikaMencegah

vena

peningkatan

konstipasi

dan

di perlukan.

mengedan yang menimbulkan

Pertahankan

manuver valsalva.
danMeningkatkan istirahat dan

lingkungan

tenang,

sunyi

pencahayaan redup.

menurunkan

rangsangan

membantu menurunkan TIK.

6.

Berikan obat-obatan sesuai dengan pesanan:

Anti hipertensi.

Menurunkan

tekanan

darah.

Anti koagulan.

Mencegah

terjadinya

trombus.
Mencegah defisit cairan.

Terapi intra vena pengganti cairan dan elektrolit.

Pelunak feces.

Anti tukak.

Mencegah obstipasi.

Roborantia.

Mencegah stres ulcer.

Meningkatkan daya tahan

Analgetika.

Vasodilator perifer.

tubuh.

Mengurangi nyeri.

Memperbaiki
darah otak.

sirkulasi

2.GANGGUAN MOBILITAS FISIK BERHUBUNGAN DENGAN HEMIPARESE /

HEMIPLEGIA
Tujuan :
Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya
Kriteria hasil
1. Tidak terjadi kontraktur sendi
Bertambahnya kekuatan otot
2. Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas
Intervensi.
INTERVENSI
1. Ubah posisi klien tiap 2 jam

RASIONAL
Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan
akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang
tertekan

2. Ajarkan klien untuk melakukan

latihan gerak aktif pada ekstrimitas
yang tidak sakit
3. Lakukan

otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan

gerak

pasif

pada

kaki

pada

ekstrimitas yang sakit

4. Berikan

papan

ekstrimitas

dalam

posisi

fungsionalnya
5. Tinggikan kepala dan tangan
6. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi
untuk latihan fisik klien

Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan

Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya
bila tidak dilatih untuk digerakkan

3.GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : PERABAAN YANG BERHUBUNGAN

DENGAN PENEKANAN PADA SARAF SENSORI.
Tujuan :
Meningkatnya persepsi sensorik : perabaan secara optimal.
Kriteria hasil :

Klien dapat mempertahankan tingakat kesadaran dan fungsi

persepsi

Klien mengakui perubahan dalam kemampuan untuk meraba dan merasa

Klien dapat menunjukkan perilaku untuk mengkompensasi terhadap perubahan

sensori

INTERVENSI
1. Tentukan kondisi patologis klien

RASIONAL
1. Untuk mengetahui tipe dan lokasi yang
mengalami gangguan, sebagai penetapan
rencana tindakan

2. Kaji kesadaran sensori, seperti membedakan2. Penurunan kesadaran terhadap sensorik dan
panas/dingin, tajam/tumpul, posisi bagian

perasaan

tubuh/otot, rasa persendian

keseimbangan/posisi dan kesesuaian dari

gerakan

kinetik
yang

berpengaruh
mengganggu

terhadap
ambulasi,

meningkatkan resiko terjadinya trauma.

3. Melatih kembali jaras sensorik untuk
3. Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan,

mengintegrasikan persepsi dan intepretasi

seperti memberikan klien suatu benda untuk

diri.

menyentuh,

mengorientasikan

meraba.

Biarkan

klien

menyentuh dinding atau batas-batas lainnya.

Membantu

bagian

untuk

dirinya

dan

kekuatan dari daerah yang terpengaruh.

4. Meningkatkan

4. Lindungi klien dari suhu yang berlebihan,

klien

keamanan

klien

dan

menurunkan resiko terjadinya trauma.

kaji adanya lindungan yang berbahaya.

Anjurkan pada klien dan keluarga untuk
melakukan pemeriksaan terhadap suhu air
dengan tangan yang normal
5. Anjurkan klien untuk mengamati kaki dan5. Penggunaan

stimulasi

penglihatan

tangannya bila perlu dan menyadari posisi

sentuhan

bagian tubuh yang sakit. Buatlah klien sadar

mengintegrasikan sisi yang sakit.

akan semua bagian tubuh yang terabaikan

membantu

dan
dalan

seperti stimulasi sensorik pada daerah yang

sakit, latihan yang membawa area yang sakit
melewati garis tengah, ingatkan individu
untuk merawata sisi yang sakit.
6. Hilangkan

kebisingan/stimulasi

eksternal

yang berlebihan.
6. Menurunkan ansietas dan respon emosi
yang
7. Lakukan validasi terhadap persepsi klien

berlebihan/kebingungan

yang

berhubungan dengan sensori berlebih.

7. Membantu klien untuk mengidentifikasi
ketidakkonsistenan
integrasi stimulus.

dari

persepsi

dan

4.KURANGNYA

PERAWATAN

DIRI

BERHUBUNGAN

DENGAN

HEMIPARESE/HEMIPLEGI DAN KEHILANGAN KESADARAN.

Tujuan
Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi
Kriteria hasil

Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien

Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikan

bantuan sesuai kebutuhan

1. Tentukan

INTERVENSI
kemampuan
dan

RASIONAL
tingkat1. Membantu

dalam

kekurangan dalam melakukan perawatan

mengantisipasi/merencanakan

diri.

kebutuhan secara individual

pemenuhan

2. Meningkatkan harga diri dan semangat

2. Beri motivasi kepada klien untuk tetap

untuk berusaha terus-menerus

melakukan aktivitas dan beri bantuan dengan3. Klien mungkin menjadi sangat ketakutan
sikap sungguh

dan

sangat

tergantung

dan

meskipun

3. Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang

bantuan yang diberikan bermanfaat dalam

dapat dilakukan klien sendiri, tetapi berikan

mencegah frustasi, adalah penting bagi

bantuan sesuai kebutuhan.

klien untuk melakukan sebanyak mungkin

untuk diri-sendiri untuk mempertahankan
harga diri dan meningkatkan pemulihan
4. Meningkatkan perasaan makna diri dan
kemandirian serta mendorong klien untuk
berusaha secara kontinyu

4. Berikan umpan balik yang positif untuk5. Memberikan bantuan yang mantap untuk
setiap

usaha

yang

dilakukannya

atau

keberhasilannya
5. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi

mengembangkan

rencana

terapi

dan

mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong

khusus

5.RESIKO GANGGUAN NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH

BERHUBUNGAN DENGAN KELEMAHAN OTOT MENGUNYAH DAN
MENELAN SEKUNDER KEHILANGAN KESADARAN.
Tujuan
Tidak terjadi gangguan nutrisi
Kriteria hasil

Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan

Hb dan albumin dalam batas normal

INTERVENSI
kemampuan
klien

1. Tentukan

RASIONAL
dalam1. Untuk menetapkan jenis makanan yang

mengunyah, menelan dan reflek batuk

akan diberikan pada klien

2. Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada2. Untuk klien lebih mudah untuk menelan
waktu, selama dan sesudah makan

karena gaya gravitasi

3. Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka3. Membantu dalam melatih kembali sensori
mulut secara manual dengan menekan ringan

dan meningkatkan kontrol muskuler

diatas bibir/dibawah dagu jika dibutuhkan

4. Letakkan makanan pada daerah mulut yang
tidak terganggu

4. Memberikan stimulasi sensori (termasuk

rasa kecap) yang dapat mencetuskan usaha
untuk menelan dan meningkatkan masukan

5. Berikan

makan

dengan

berlahan

pada5. Klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme

lingkungan yang tenang

makan tanpa adanya distraksi/gangguan dari

luar

6. Mulailah untuk memberikan makan peroral6. Makan lunak/cairan kental mudah untuk
setengah cair, makan lunak ketika klien dapat

mengendalikannya

menelan air

menurunkan terjadinya aspirasi

7. Anjurkan

klien

menggunakan

didalam

mulut,

sedotan7. Menguatkan otot fasial dan dan otot

meminum cairan

menelan dan menurunkan resiko terjadinya

tersedak

8. Anjurkan klien untuk berpartisipasidalam8. Dapat meningkatkan pelepasan endorfin

program latihan/kegiatan.

dalam otak yang meningkatkan nafsu

makan

9. Kolaborasi

dengan

tim

dokter

untuk9. Mungkin diperlukan untuk memberikan

memberikan ciran melalui iv atau makanan

cairan pengganti dan juga makanan jika

melalui selang

klien tidak mampu untuk memasukkan

segala sesuatu melalui mulut

Evaluasi
Evaluasi merupakan langkah akhir dalam proses keperawatan. Evaluasi
adalah kegiatan yang di sengaja dan terus-menerus dengan melibatkan klien,
perawat, dan anggota tim kesehatan lainnya. Dalam hal ini diperlukan
pengetahuan tentang kesehatan, patofisiologi, dan strategi evaluasi. Tujuan
evaluasi adalah untuk menilai apakah tujuan dalam rencana keperawatan
tercapai atau tidak dan untuk melakukan pengkajian ulang. (Lismidar, 1990).
PUSTAKA.
1. Marylin Doengus , TERJEMAHAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN ,
EGC, 1999.
2. Lynda

Jual

,RENCANA

ASUHAN

DAN

DOKUMENTASI

KEPERAWATAN, EGC,1999.
3. Anna Owen ,PEMANTAUAN PERAWATAN KRITIS, , EGC, 1997.
4. Susan C.dewit, ESSENTIALS OF MEDICAL SURGICAL NURSING, W.B
SOUNDERS COMPANY, 1998
5. Harsono,ED, NEUROLOGI KLINIS, GAJAH MADA UNIVERSITY PRESS,
1996.
6. 2000, Harsono ED, KAPITA SELEKTA NEUROLOGI, Gajah Mada UP.

Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan ketidakmampuan batuk aktif
sekunder gangguan kesadaran.
Tujuan : Kebersihan jalan napas efektif.
Kriteria hasil :
Mencari posisi yang nyaman yang memudahkan peningkatan pertukaran udara.
Mendemontrasikan batuk efektif.
Menyatakan strategi untuk menurunkan kekentalan sekresi.
Rencana Tindakan :
INTERVENSI
1. Jelaskan klien tentang kegunaan batuk yang

RASIONAL
R/ Pengetahuan yang diharapkan akan

efektif dan mengapa terdapat penumpukan

membantu

sekret di sal. pernapasan.

klien terhadap rencana teraupetik.

2. Ajarkan klien tentang metode yang tepat

pengontrolan batuk.

mengembangkan

kepatuhan

R/ Batuk yang tidak terkontrol adalah

melelahkan dan tidak efektif, menyebabkan
frustasi.

3. Napas dalam dan perlahan saat duduk

setegak mungkin.

4. Lakukan pernapasan diafragma.

R/ Memungkinkan ekspansi paru lebih

luas.

R/ Pernapasan diafragma menurunkan frek.

napas dan meningkatkan ventilasi alveolar.

5. Tahan napas selama 3 - 5 detik kemudian

secara perlahan-lahan, keluarkan sebanyak

R/ Meningkatkan volume udara dalam paru

mempermudah pengeluaran sekresi sekret.

mungkin melalui mulut.

Lakukan napas ke dua , tahan dan batukkan
dari dada dengan melakukan 2 batuk pendek
dan kuat.
6. Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien
batuk.

R/ Pengkajian ini membantu mengevaluasi

keefektifan upaya batuk klien.

7. Ajarkan klien tindakan untuk menurunkan

R/ Sekresi kental sulit untuk diencerkan

viskositas sekresi : mempertahankan hidrasi

dan dapat menyebabkan sumbatan mukus,

yang adekuat; meningkatkan masukan cairan

yang mengarah pada atelektasis.

1000

sampai

1500

cc/hari

bila

tidak

kontraindikasi.
8. Dorong atau berikan perawatan mulut yang
baik setelah batuk.

R/ Hiegene mulut yang baik meningkatkan

rasa kesejahteraan dan mencegah bau
mulut.

9.

Kolaborasi dengan tim kesehatan lain :

R/

Dengan dokter, radiologi dan fisioterapi.

mengeluarkan lendir dan menevaluasi

Pelaksanaan fisioterapi dada / postural

perbaikan

drainase

pengembangan parunya.

Pemberian expectoran.
Pemberian antibiotika.
Konsul photo toraks.

Expextorant

untuk

kondisi

memudahkan
klien

atas