PEDOMAN MUTU PUSKESMAS DAN KESELAMATAN PASIEN

Sistematika pedoman peningkatan mutu :

1. Pendahuluan
a. Latar belakang
b. Tujuan
c. Pengertian
d. Ruang lingkup
2. Kebijakan
3. Pengorganisasian
4. Kegiatan
5. Metode
6. Pencatatan dan Pelaporan
7. Monitoring dan Evaluasi
1. PENDAHULUAN:
a. Latar BelakangProfil organisasi
1) Gambaran umum organisasi
2) Visi organisasi
3) Misi organisasi
4) Struktur organisasi
5) Motto
6) Tata nilai
b. Tujuan: menjadi acuan dalam upaya peningkatan mutu puskesmas dan
keselamatan pasien
c. Pengertian: (jelaskan pengertian-pengertian yang digunakan dalam
pedoman ini)
d. Ruang Lingkup: Pedoman ini disusun berdasarkan standar akreditasi
Puskesmas yang meliputi pedoman dalam upaya peningkatan mutu dan
kinerja pelayanan UKM, UKP, dan Administrasi manajemen, dan
Keselamatan Pasien
2. KEBIJAKAN MUTU: (tuliskan kebijakan mutu seperti yang
disusun dalam SK Kebijakan Mutu Puskesmas dan
Keselamatan Pasien
3. PENGORGANISASIAN:
(gambarkan bagan organisasi Tim Mutu Puskesmas, dan
jelaskan uraian tugas masing-masing)

Uraian Tugas :

4. KEGIATAN PERBAIKAN MUTU PUSKESMAS DAN

KESELAMATAN PASIEN:
(Jelaskan garis besar program mutu Puskesmas dan
Keselamatan Pasien)
a. Peningkatan Pemahaman dan komitmen tentang mutu dan
keselamatan pasien
Perbaikan mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien hanya
dapat terlaksana jika didukung oleh komitmen dan peran aktif
seluruh pimpinan dan karyawan Puskesmas, makaupaya
perbaikan mutu diawali diawali dengan penggalangan
workshop pemahaman mutu dan penggalangan komitmen.
Upaya peningkatan pemahaman dilakukan dengan
mengirimkan karyawan untuk pelatihan atau mengadakan
pelatihan di Puskesmas (in-house). Tata nilai dan budaya
mutu dan keselamatan perlu disepakati.
b. Keterlibatan masyarakat dan pengguna pelayanan
Puskesmas, serta lintas sector terkait
Masyarakat dan pengguna perlu dilibatkan dalam upaya
perbaikan mutu dan keselamatan pasien. Masukan dari
masyarakat dan pengguna didapatkan melalui workshop
dengan masyarakat dan lintas sector terkait, adanya kotak

saran, survey kebutuhan dan kepuasan, umpan balik

masyarakat baik melalui sms maupun complain yang
diajukan.
c. Program peningkatan mutu dan kinerja manajerial:
Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat, maka
perlu disusun program peningkatan mutu dan kinerja
manajerial, yang meliputi:
1) Penilaian mutu dan kinerja manajerial:
a) Penyusunan indicator mutu/kinerja manajerial
b) Pengumpulan data kinerja dengan menggunakan
indicator yang telah disusun
c) Analisis data kinerja dan tindak lanjut
d) Kajibanding kinerja dengan puskesmas lain dan
tindak lanjut
2) Audit internal:
Audit internal dilakukan untuk menilai dan memperbaiki
mutu dan kinerja baik pelayanan UKM, UKP dan
manajerial yang dilakukan oleh tim audit internal
dengan rencana program audit yang terjadual selama
satu tahun dan periodic.
3) Pertemuan Tinjauan Manajemen
Pertemuan tinjauan manajemen dilakukan dengan input
tinjauan yang meliputi:. , dengan output
tinjauan meliputi: Pertemuan ini dilakukan
minimal dua kali setahun
4) Evaluasi kinerja pihak ketiga:
Kinerja pihak ketiga yang bekerja sama dengan
puskesmas perlu dievaluasi untuk memastikan bahwa
produk/jasa yang diberikan pihak ketiga memenuhi
persyaratan mutu dan keselamatan pasien.
d. Program peningkatan mutu dan kinerja UKM:
1) Penilaian mutu dan kinerja UKM:
a. Penyusunan indicator mutu/kinerja manajerial
b. Pengumpulan data kinerja dengan menggunakan
indicator yang telah disusun
c. Analisis data kinerja dan tindak lanjut
d. Kajibanding kinerja dengan puskesmas lain dan
tindak lanjut
2) Perbaikan mutu dan kinerja UKM:
Perbaikan mutu dan kinerja UKM dilakukan berdasarkan
analisis kinerja. Capaian kinerja yang belum sesuai
dengan target yang diharapkan dianalisis dan
ditindaklanjuti. Adanya umpan balik dan keluhan
sasaran UKM dan masyarakat dianalisis dan ditindak
lanjuti

e Program peningkatan mutu dan kinerja UKP

1) Penetapan area prioritas perbaikan pada
pelayanan UKP
2) Pemantuan kinerja pada area prioritas dengan
indicator yang ditetapkan
3) Penerapan manajemen risiko (FMEA) pada area
priroitras
4) Monitoring dan penilaian kinerja pelayanan klinis
pada masing-masing unit pelayanan, dan tindak
lanjutnya
5) Monitoring, penilaian kinerja dan perilaku sdm
klinis, dan tindak lanjutnya
6) Upaya perbaikan mutu pelayanan klinis pada
masing-masing unit kerja berdasarkan hasil
penilaian kinerja maupun umpan balik pelanggan
7) Pelaporan dan tindak lanjut insiden Keselamatan
Pasien
8) Penyusunan dan penerapan panduan praktik klinis
9) Monitoring dan tindak lanjut terhadap 6 Sasaran
Keselamatan Pasien
f

Implementasi Manajemen Risiko baik pada pelayanan UKM

maupun pelayanan UKP
Manajemen risiko dilakukan baik sebagai upaya reaktif
maupun preventif. Risiko yang diperkirakan dapat
ditimbulkan baik akibat pelayanan UKM maupun UKP harus
diidentifikasi dan ditindak lanjuti. Jika terjadi kejadian baik
akibat pelayanan UKM maupun UKP harus ditindak lanjuti
dengan mitigasi dan upaya pencegahan agar tidak terjadi
lagi. Puskesmas wajib menyusun register risiko baik risiko
fasilitas, maupun risiko yang mungkin diakibatkan oleh
pelayanan yang disediakan.

5. METODA:
Metoda dalam peningkatan mutu puskesmas dan keselamatan
pasien adalah sebagai berikut:
a. Penilaian kinerja dan tindak lanjut dengan melalui analisis
terhadap capaian kinerja kemudian dilanjutkan dengan
penyusunan rencana perbaikan, pelaksanaan perbaikan,
memonitoring dan menilai hasil perbaikan, dan tindak
lanjut, mengikuti siklus PDCA.
b. Menindak lanjut masukan dan keluhan pengguna dan
masyarakat megikuti siklus PDCA
c. Menerapkan manajemen risiko baik pada pelayanan
manajerial, UKM, dan UKP, dengan tahapan: menetapkan

lingkup manajemen risiko, melakukan analisis risiko, dan

menindak lanjuti. Manajemen risiko diterapkan baik secara
reaktif maupun proaktif. Upaya proaktif dilakukan sebelum
ada kejadian dengan menganalisis kemungkinan terjadinya
risiko dengan menggunakan metoda FMEA, sedangkan
upaya reaktif dilakukan untuk mengatasi kejadian yang
sudah terjadi dan mencegah terulangnya kejadian dengan
menggunakan metoda RCA.
6. PENCATATAN DAN PELAPORAN
Seluruh kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien
dicatat dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas setiap bulan,
dan oleh Kepala Puskesmas dilaporkan kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten setiap tiga bulan sekali.
7. MONITORING DAN EVALUASI
Monitoring keseluruhan upaya perbaikan mutu dan
keselamatan pasien dilakukan oleh para penanggung jawab
UKM dan UKP. Penanggung jawab mutu berkewajiban
memonitor keseluruhan pelaksanaan program mutu.
Evaluasi keseluruhan upaya perbaikan mutu puskesmas dan
keselamatan pasien dilakukan minimal setahun sekali, dan
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten.