FICHA DE INSCRIO AULAS DE CAPOEIRA ANGOLA - 2016

Nome:______________________________________________________
Data de Nascimento (dia/ms/ano):

Idade:________

Telefones p/ Contato:___________________________________________
Endereo: _______________________________
N: ___________
Ap: _____________________________ Bloco: _____CEP: ___________________
Bairro:____________________________ Cidade: ___________________
Estado:___________________________ Pas: _____________________
e-mail: ______________________________________________________
Nmero do documento de identidade: ______________________________

Possui algum problema de sade?

Usa algum tipo de medicamento (mesmo que espordico)?
Possui algum tipo de alergia?
Apresenta alguma dor nas costas?
Apresenta alguma dor nos joelhos ou articulaes?
Apresenta algum problema respiratrio?
Alguma recomendao mdica?
Possui algum convnio/seguro de Sade?
Em caso de urgncia chamar: (nome/telefone):

Eu declaro que todas as informaes acima esto corretas:

ASSINATURA:
OBSERVAO: Este um documento legal que deve ser preenchido apropriadamente e
assinado ou sua inscrio no ser aceita. POR FAVOR, LEIA ATENTAMENTE. Isso elimina o
seu direito de processar sob quaisquer circunstncias. Se voc no compreende isso, procure
aconselhamento jurdico antes de assinar.

ISENO, SEGURO, GARANTIA E RESPONSABILIDADE SOBRE OS

RISCOS
Considerando a aceitao do ingres s o nas aul as de c apoeir a angola e/ou sendo
autorizado a participar das mesmas, pela presente isento, renuncio e descarto definitivamente
e consinto em indenizar e evitar qualquer prejuzo a organizao e seus profissionais de
todas as reclamaes, aes jurdicas, custos, gastos e solicitaes a respeito de morte,
leso, perda ou dano a minha pessoa ou propriedade, causada de qualquer forma ou em
consequncia minha participao nas aulas e ou eventos e no obstante que tenha sido
causado ou estar ligado negligncia, violao de contrato ou falta de suas responsabilidades
como ocupante das premissas ou de outra maneira, de ou pela iseno de qualquer um deles.
Eu concordo em a s s u m i r todos os r i s c o s , conhecidos e desconhecidos, e todas as suas
consequncias derivadas ou ligadas as aulas ou eventos. Concordo em respeitar as
regras, regulamentaes e condies das aulas.
Certifico
que:
1.

Eu ou o autorizado (sempre pelos responsveis legais) tenho boa condio fsica e no tenho
nenhuma leso, enfermidade ou incapacidade e que no injetei ou ingeri qualquer
substncia que possa prejudicar meu desempenho ou minha condio fsica ou de aumentar
a possibilidade de leses no desenvolvimento das atividades fsicas.
2.
Nenhum mdico, enfermeiro, terapeuta, instrutor, treinador, gerente ou outra pessoa me
desaconselhou a treinar fisicamente ou a participar de um esporte que inclua contato fsico.
3. Estou consciente de que h riscos de leses em razo da natureza do esporte.

Alm disso, aceito que a organizao utilize da forma que desejar e durante o tempo
determinado pela organizao, sem pagamento de quaisquer taxas, as fotografias, imagens,
retratos, vdeos ou qualquer outra gravao ou reproduo minha ou do autorizado para os
demais objetivos das aulas e do projeto, incluindo sem limitaes a generalidade dos itens a
seguir:
1.
Treinamento, educao, desenvolvimento do capoeira, tcnicos,
dirigentes e monitores;
2.
Para
fins
promocionais.
Este documento deve
ser extensivo aos meus herdeiros, executores, administradores,
cessionrios e representantes pessoais.
Atesto que li o presente documento e entendo que
importantes e com conhecimento de causa que o assino.

ao assinar, renuncio a direitos

Aceito de vontade prpria participar das aulas e projetos conhecendo os riscos aos quais me
exponho e as
condies que se desenvolvero.

Assinatura do participante ou responsvel Data

Assinatura da Testemunha

Data