Anomalias do

Desenvolvimento Sexual
Luciana M. Barros Oliveira
Dep. Biorregulao
ICS UFBA

Introduo
Anomalias do desenvolvimento sexual
(ADS) = genitlia ambgua
Prevalncia no Brasil: ?
menino ou menina?

Determinao sexual
Definio: processo de desenvolvimento do
fentipo feminino ou masculino
Depende da expresso regulada e interao de
genes especficos
Cromossomo Y (gene SRY) fator dominante
para diferenciao sexual masculina
Fatores locais (hormnios sexuais, AMH/MIS)
determinam a diferenciao de estruturas genitais
internas e externas

Diferenciao gonadal
masculina
Gnada indiferenciada bipotencial
Gene SRY
Involuo das
estruturas de Mller

Testculos

AMH/MIS

Testosterona

DHT (dihidrotestosterona)
Genitlia externa masculina

Desenvolvimento de
estruturas de Wolff:
Genitlia interna
masculina

Diferenciao gonadal
feminina
Gnada indiferenciada bipotencial
Ausncia de SRY
Presena de DAX1 e Wnt4
Ovrio

Clulas da teca e da granulosa

Estrgeno
Progesterona

Desenvolvimento de
estruturas de Mller

Classificao de Prader
Diferenciao do seio urogenital e
genitlia externa

Classificao de Prader
Genitlia externa

Causas de anomalias do
desenvolvimento sexual
Esteroidognese
Def. 21 hidroxilase
Def. 3-HSD tipo 2
Def. 11 hidroxilase
Def. 17 hidroxilase
Hiperplasia adrenal
lipide
Def. 17-HSD tipo 3
Def. 5 redutase
Def. aromatase
placentria
Sndrome de Kallmann/HHI
Anomalias do ducto de
Mller

Diferenciao gonadal
Disgenesia gonadal (46,XX;
46,XY ou 45,X)
Homem XX
Mulher XY
Hermafroditismo verdadeiro
Testculos evanescentes
Regresso testicular
embrionria
Hipoplasia de cl. de Leydig
Insensibilidade andrognica
parcial ou completa

Sntese dos Hormnios Esterides

Colesterol
Pregnenolona
Progesterona

ADRENAIS
17-OH Pregnenolona
17-OH Progesterona

11-deoxicorticosterona

GNADAS
DHEA
Androstenediona

Androstenediol
Testosterona

11-DOC

Estradiol
Corticosterona
18-OH corticosterona

Aldosterona

Cortisol
Dihidrotestosterona

Defeitos da esteroidognese
Hiperplasia adrenal congnita (HAC)
Deficincia da 21 hidroxilase (>95% dos casos de
HAC)
Forma clssica:
Virilizante simples (PHF ou puberdade
precoce)
Perdedora de sal (75%)
Forma no-clssica

HAC por def 21 hidroxilase

Colesterol
Pregnenolona
Progesterona

ADRENAIS
17-OH Pregnenolona
17-OH Progesterona

11-deoxicorticosterona

GNADAS
DHEA
Androstenediona

Androstenediol
Testosterona

11-DOC

Estradiol
Corticosterona
18-OH corticosterona

Aldosterona

Cortisol
Dihidrotestosterona

Defeitos da esteroidognese
Hiperplasia adrenal congnita (HAC)
Deficincia da 17 hidroxilase (PHM ou
infantilismo sexual)
Deficincia da 11 hidroxilase (hipertenso
arterial)
Deficincia da 3-HSD
Forma clssica (perda de sal)
Forma no-clssica (hiperandrogenismo)
Deficincia da colesterol desmolase (HAC
lipide)

Deficincia da 17alfa hidroxilase

Colesterol
Pregnenolona
Progesterona

ADRENAIS
17-OH Pregnenolona
17-OH Progesterona

11-deoxicorticosterona

GNADAS
DHEA
Androstenediona

Androstenediol
Testosterona

11-DOC

Estradiol
Corticosterona
18-OH corticosterona

Aldosterona

Cortisol
Dihidrotestosterona

Ambulatrio de ADS HUPES

Formas de apresentao de HAC

6%

2%

11%
Desidratao
PHF
Puberdade precoce
Virilizao tardia

81%

Pseudohermafroditismo
feminino (PHF) - HAC

Pseudohermafroditismo
feminino (PHF) - HAC

Pseudohermafroditismo
feminino (PHF) - HAC

Pseudohermafroditismo
feminino (PHF)
46, XX
Hiperplasia adrenal congnita
por deficincia da 21-OH

NEJM 2004; 350:36-378

Diagnstico de HAC
Dosagem de 17OH progesterona neonatal
Dosagem de sdio e potssio
Atividade plasmtica da renina
Teste do ACTH com dosagem de 17OHP
Adultos devem ser monitorados para aumento de
testculos (restos adrenais) e sndrome dos ovrios
policsticos
Presena de prstata em algumas pacientes 46,XX

Tratamento de HAC
Reposio de glicocorticides (hidrocortisona 1025mg/m2/dia ou acetato de cortisona)
Reposio de mineralocorticides (9
fluorohidrocortisona 0,1mg/dia)
Reidratao + hidrocortisona venosa em casos de
desidratao aguda
Correo cirrgica da genitlia
A dose das medicaes deve ser ajustada em
situaes de estresse ou pelos nveis de 17OHP e
testosterona

Defeitos da esteroidognese
Deficincia da 5alfa redutase
Anteriormente chamada de Hipospdia
Perineoescrotal Pseudovaginal
Herana autossmica recessiva
Manifestao apenas nos homens: PHM
H derivados de Wolff e involuo de Mller
Ocorre virilizao na puberdade, mas no h
ginecomastia

Defeitos da esteroidognese
Deficincia da 5alfa redutase
Diagnstico:
Teste do HCG: relao T/DHT > 35
Tratamento:
Dihidrotestosterona tpica
Adequao sexual
Correo cirrgica da genitlia

Defeitos da diferenciao sexual

Reverso sexual
Homem XX
Transferncia de SRY
Testculos anormais
Mulher XY
Fentipo semelhante Sndrome de Turner
Mutao no SRY (10%)
Testculos evanescentes
Ausncia dos derivados de Mller
Anorquia
Hipoplasia de clulas de Leydig
Hipoplasia dos derivados de Wolff

Defeitos da diferenciao sexual

Hermafroditismo verdadeiro (HV)
Prevalncia: 1-2% dos casos de ADS
Presena de tecido testicular e ovariano
Testculo + ovrio = 30%
Testiculo ou ovrio + ovotestis = 50%
Ovotestis + ovotestis = 20%
Genitlia interna varivel
46,XX (> 50%)
Tratamento: correo cirrgica da genitlia para
adequao sexual e reposio hormonal

Defeitos da diferenciao sexual

Disgenesia gonadal
Disgenesia gonadal XX
Infantilismo sexual
Disgenesia gonadal XY ou Sndrome de Swyer
Completa: genitlia interna feminina
Incompleta: fentipo varivel (virilizao pr
ou ps-natal)
Risco de cancer testicular 20-50 vezes maior
nas condies de ADS com SRY presente

Disgenesia gonadal pura

46, XY
Persistncia
dos derivados
de Mller

NEJM 2004; 350:36-378

Disgenesia gonadal

NEJM 2004; 350:36-378

Insensibilidade andrognica
Completa = Sndrome de feminizao testicular
Apresentao clnica: hrnia inguinal ou
amenorria primria
Diagnstico: altos nveis de testosterona
Tratamento: gonadectomia e reposio
estrognica na puberdade
Parcial: expresso fenotpica varivel (de infertilidade
a pseudohermafroditismo masculino)
Causa: defeitos no receptor andrognico

Pseudohermafroditismo
masculino (PHM)
46, XY
Gonadas palpveis
bilateralmente
Hipospdia
perineoescrotal

Pseudohermafroditismo
masculino (PHM)

Pseudohermafroditismo
masculino (PHM)
46,XY
Micropnis
Hipospdia perineoescrotal
Bolsa escrotal bfida
Transposio penoescrotal

NEJM 2004; 350:36-378

Anormalidades dos ductos de Mller

Persistncia dos ductos de Mller
Deficincia do AMH/MIS
Defeito no receptor para AMH/MIS
Aplasia ou hipoplasia dos ductos de
Mller Sndrome de Rokitansky

Sndrome de Denys-Drash
Ambiguidade genital associada a tumor de
Wilms e insuficincia renal progressiva
Anomalias genitais: espectro varia de
ovrios em fita at testculos disgenticos
com graus variveis de desenvolvimento
das estruturas derivadas de Mller e de
Wolff

Avaliao clnica
Histria clnica
Uso de medicaes pela me durante a
gestao
Casos semelhantes na famlia
Casos de infertilidade primria na famlia
Mortes no 1o ano de vida em familiares

Avaliao clnica
Exame fsico
Simetria da genitlia externa
Presena de gnadas palpveis
Presena de outras anomalias: hipospdias,
micropnis
Descrio detalhada da genitlia (medidas do
falus, nmero e localizao dos orifcios, grau
de fuso labioescrotal, localizao das
gnadas)

Avaliao complementar
Caritipo / cromatina sexual
Dosagens hormonais:
17 OH-progesterona (HAC por def 21OH)
Teste do ACTH, eletrlitos e renina
LH, FSH, testosterona, estradiol no perodo
neonatal
Teste do HCG: testosterona e DHT
(dihidrotestosterona)
AMH/MIS

Avaliao complementar
Exames de imagem:
Ultrassonografia plvica
Genitograma
Ressonncia magntica plvica
Laparoscopia

Ambiguidade genital
Genitlia externa simtrica
Gnadas palpveis?
SIM

NO

Caritipo
tero presente?
45,X/46,XY ou
homem 46,XX

46,XY

Def 5 redutase
Def 17-HSD
Insensibilidade andrognica
Sind Kallmann
HV
Disgenesia gonadal

SIM
HAC por:
Def 21OH
Def 11
Def 3HSD
HV

NO
Testculos
evanescentes
Hiperandrogenismo
materno

Diagnstico sindrmico
Pseudohermafroditismo masculino (XY)
Defeito de sntese de testosterona
Insensibilidade andrognica
Deficincia da 5 alfa redutase
Disgenesia gonadal
Sindrome da persistncia dos ductos de Mller
Hermafroditismo verdadeiro (HV)
Pseudohermafroditismo feminino (XX)
Hiperplasia adrenal congnita (HAC)
Disgenesia gonadal
Hermafroditismo verdadeiro (HV)

NEJM 2004; 350:36-378

Ambulatrio de Anomalias do
Desenvolvimento Sexual - HUPES
nico servio de referncia do estado da Bahia
Equipe multidisciplinar:
Endocrinologistas
Geneticistas
Urologista
Psiquiatra
Psicloga
Aconselhamento gentico familiar
Acompanhamento e suporte psicolgico para as
famlias e os pacientes

Ambulatrio de ADS - HUPES

PHM
PHM

Def. de 5 alfa redutase

Insens. andrognica

HV

11

Disgenesia gonadal

6
4
3
6
37

Micropnis isolado
Hipospdia isolada
Sem diagnstico etiolgico
Criptorquidia
Outros

Ambulatrio de ADS - HUPES

PHF
PHF

Clitoromegalia isolada
HAC
HV

50

Sem diagnstico etiolgico