Instituicoes Medicas 2a. Ed. 2014

Coleo Clssicos da Sade Coletiva
Madel Therezinha Luz
As Instituies Mdicas no Brasil
Coleo Clssicos da Sade Coletiva
2 Edio
Porto Alegre, 2014
Editora Rede UNIDA
Coordenador Nacional da Rede UNIDA

Alcindo Antnio Ferla
Coordenao Editorial
Conselho Editorial
Emerson Elias Merhy
Ivana Barreto
Joo Jos Batista de Campos
Joo Henrique Lara do Amaral
Julio Csar Schweickardt
Laura Camargo Macruz Feuerwerker
Lisiane Ber Possa
Mara Lisiane dos Santos
Mrcia Cardoso Torres
Marco Akerman
Maria Luiza Jaeger
Ricardo Burg Ceccim
Maria Rocineide Ferreira da Silva
Rossana Baduy
Sueli Barrios
Vanderlia Laodete Pulga
Vera Kadjaoglanian
Vera Rocha
Comisso Executiva Editorial

Janaina Matheus Collar
Joo Beccon de Almeida Neto
Arte Grfica - Capa
Borboletas Circulares
Vanessa da Rosa Guerra
Diagramao
Luciane de Almeida Collar
Coordenador da digitao
Ricardo Gaspar Muller
Grafia atualizada segundo o
Acordo Ortogrfico da Lngua Portuguesa de 1990, que entrou em
vigor no Brasil em 2009.
DADOS INTERNACIONAIS PARA CATALOGRAO NA PUBLICAO (CIP)

L 979i
Luz. Madel Therezinha

As instituies mdicas do Brasil/ Madel Therezinha Luz - 2. ed. - Porto Alegre:
Rede UNIDA, 2013.
362p.: il - (Coleo Clssicos da Sade Coletiva)
Bibliografia
ISNB 978-85-66659-22-1
1. Instituies de sade. Polticas pblicas de sade I. Ttulo II. Srie
NLM WA 100
Catalogao na fonte: Rubens da Costa Silva Filho CRB10/1761
Todos os direitos desta edio reservados

ASSOCIAO BRASILEIRA REDE UNIDA
Rua So Manoel, n 498 - 90620-110 Porto Alegre RS
Fone: (51) 3391-1252
www.redeunida.org.br
Agradecimentos
A equipe de trabalho que realizou sob minha coordenao a pesquisa Instituies de Sade no Brasil (1960-1974):
Jos Augusto Pires, Luis Carlos Cruz, Luis Felipe Moreira Lima,
Mrcio Jos de Almeida, Nilson Alves de Moraes, Ricardo Gaspar Muller, Vivaldo Lima Sobrinho, alguns durante uma fase,
outros durante todo o tempo, no caberiam propriamente
agradecimento, mas, num contexto social que reconhecesse
realmente a natureza coletiva do trabalho cientfico, um reconhecimento pblico de co-autoria, na medida em que foi a
pesquisa que deu origem tese.
Aos amigos de tantos anos, companheiros e crticos
de todos os momentos: Jos Augusto Guilhon Albuquerque
(orientador da tese), Jean Robert Weisshaupt, Mary Pimentel, Roberto Machado, Rogerio Luz, agradeo o incentivo e
contribuio de crticas e idias, algumas decisivas: Ana Clara
Ribeiro, Anamaria Tambellini Arouca, Arlindo Gomes de Souza, Hsio Cordeiro, Isabel Pitaluga, Joel Birman, Jose Carvalho
de Noronha, Jos Luiz Fiori, Lcia Cony, Luiz Werneck Vianna,
Maria Ceclia Donnagelo, Nilson Rosrio da Costa, Paulo de
Arruda Penteado, Reinaldo Neri Guimares, Ricardo Tavares,
Thales Pontes Luz;

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A David Harvey, Jean Pierre Dupuy e Michel Foucault,

agradeo pelas discusses, quase sempre informais, quando
este trabalho ainda se iniciava, e as contribuies em termos
de idias e de literatura. Agradeo sobretudo a amizade e o
apreo que me demonstraram nestas ocasies (1974 e 1975);
equipe administrativa do Instituto de medicina
Social, que transformou essas idias em produto material :
Ana Maria Leite, Arlene Rolim Arajo, Dalva L. Oliveira, Da
R. Speich, Jos Augusto M. Machado e Sonia Correa Gomes,
agradeo o apoio que trouxeram todo tempo a este trabalho,
superando dificuldades humanamente insanveis do ponto
de vista material e burocrtico;
Maria Celia C. L. de Melo que datilografou mais de
uma vez com a mesma perfeio as incontveis folhas que eu
refazia depois de prontas, agradeo por no ter me assassinado num momento de desespero;
Aos alunos do mestrado do Instituto de Medicina Social da UERJ, cobaias inocentes e crticos ferozes, agradeo a
contribuio terica, factual e metodolgica que sempre me
trouxeram entre 1975 e 1978;
Agradeo, finalmente, aos funcionrios e quadros superiores de O DIA, JORNAL DO BRASIL, e NOTCIAS POPULARES, que no somente me abriram seus arquivos como me
forneceram cpias das notcias selecionadas, possibilitando a
Pesquisa dos jornais.
FINEP, que suportou materialmente a pesquisa
Instituies de Sade no Brasil (1960-1974), matria-prima
desta tese, e ao Instituto de Medicina Social da UERJ, suporte
institucional de todo este trabalho.
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6
NDICE
ndice
Apresentao..............................................................XX
Introduo Geral.........................................................XX
Apresentao
desta Edio.................................................9
Apresentao Edio anterior............................................13
PRIMEIRA
IntroduoPARTE
Geral...............................................................19
Uma Proposta de Anlise de Instituies
CAPTULO I Estratgia de Hegemonia e Anlise Poltica de
PRIMEIRA PARTE - Uma Proposta de Anlise de Instituies
Instituies..............................................................XX
Capitulo
Hegemonia
e Anlise
Poltica de MInsCAPTULOI -IIEstratgia
- Sade ede
Estado
Capitalista:
As instituies
tituies................................................................................31
dicas no Brasil.........................................................XX
Captulo II - Sade e Estado Capitalista: As instituies Mdicas
do Brasil.......................................................................63
SEGUNDA
PARTE
Polticas de Sade:
A racionalizao
doPolticas
discurso de
institucional
SEGUNDA
PARTE Sade: A racionalizao do
discurso institucional
CAPTULOIIIIII
Polticas
Sade
1960
1964...........XX
Captulo
- Polticas
dede
Sade
1960
-1964..........................91
CAPTULOIVIV
Polticas
Sade
1968
1974...........XX
Captulo
- Polticas
dede
Sade
1968
- 1974.......................137
CAPTULO
V
Do
Saber
Mdico
ao
Poder
Institucional
BuroCaptulo V - Do Saber Mdico ao Poder Institucional
Burocrcrtico..................................................................XX
tico.................................................................................193
TERCEIRA PARTE
TERCEIRA
- Os efeitosda
dasade
racionalizao da sade
Os efeitos PARTE
da racionalizao
Captulo
VI
As
Instituies
Mdicas
jornais...............247
CAPTULO VI - As InstituiesnosMdicas
nos JorCaptulo
VII
Os
anos
do
Crscimento
e
a
Sade do povo: as
nais..............................................................................XX
vacas
magras......................................................................297
CAPITULO
VII Os Anos do Crescimento e a Sade do Povo: as
vacas magras................................................XX
Concluso: Um comeo?.................................................345
Concluso: um comeo?..............................................XX
Bibliografia......................................................................347
Bibliografia por autor..................................................XX
Apresentao desta Edio

O lanamento, pela Editora da Rede UNIDA, da publicao clssica para o campo da Sade Coletiva, Instituies
Mdicas, da Profa. Madel Luz, uma comemorao. Em primeiro lugar, por permitir aos leitores o acesso a essa obra de
grande relevncia, no apenas terico-metodolgica na anlise de polticas e prticas de sade, seno tambm histrica,
j que seu surgimento contribui com a constituio do campo
da Sade Coletiva, como campo singular de conhecimentos.
Essa uma das obras seminais do campo; , por assim dizer,
terreno frtil e semente para o surgimento da prtica interdisciplinar de investigao e da abrangncia do que chamamos
de Sade Coletiva nos dias atuais. O rigor terico e metodolgico de sua produo se soma a uma grande criatividade
acadmica, mostrando um objeto de investigao instigando
o pesquisador um grupo, nesse caso, como registra a autora, mas um grupo coordenado, orientado e dirigido pela
mesma, que confere adicional de autoria a produzir rotas
investigativas que no empobrecem o objeto e a investigao;
ao contrrio, lhe do a grandeza e a complexidade que a pesquisa qualitativa permite e exige, mesclando conhecimentos
preciosamente pinados de diversas disciplinas, em especial
no campo das cincias sociais e humanas.

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Em segundo lugar, alm de contribuio metodolgica,

a explorao do objeto de estudo - a poltica de sade e sua
articulao com determinadas prticas - vai tornando visvel
a construo do acesso sade como o acesso a um conjunto
de aes promovidas pelo aparelho do Estado, produzido e
produtor de discurso tecno-cientfico bem especfico e datado. A construo da categoria instituies mdicas e a descrio de suas caractersticas uma contribuio de grande
relevncia para o campo da anlise de polticas de sade e
para a prpria Sade Coletiva. O Instituies Mdicas nos
oferece uma produo terica que opera como verdadeira
caixa de ferramentas para a anlise de polticas no campo da
sade.
Em terceiro lugar, o relanamento desse clssico suscita comemorao pela grande atualidade das anlises que
produziu. Nesse momento, final do ano de 2013 e incio de
2014, o lanamento, pelo Ministrio da Sade, do Programa
Mais Mdicos para o Brasil, assim como outras iniciativas que
colocam em evidncia certa perspectiva de regulao no
predominantemente corporativa do trabalho na sade, de
todo o trabalho, inclusive de profissionais da medicina, tornase audvel no exatamente a articulao forte que a pesquisa
da Profa. Madel tornou visvel, mas a constatao, tambm
da pesquisa, que essa articulao no estava imune a contradies. H, por assim dizer, quase que um espao virtual, de
to exguo, entre ambas; uma pequena fissura na institucionalizao dessa relao, construda em meados dos anos 60
e 70.
As polticas que o Estado desenvolve para a sade da
populao, por certo, mantm a tradio apontada na pesquisa de constituir-se como discurso-saber da medicina,
mas h uma pequena distenso no momento presente em
que esse discurso no abarca, naturalmente, os interesses
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grupais e de classe relativos organizao do trabalho que

estiveram, durante o perodo histrico que foi analisado na
pesquisa, praticamente justapostos no discurso audvel nas
polticas de sade: o discurso das polticas de sade, a partir
do perodo 1964-1968, est limitado ao interior fechado das
instituies mdicas, nos diz Madel. Essa distenso, no momento presente, torna muito atual a anlise sob a perspectiva
do que a pesquisa destacava como os traos caractersticos
principais da articulao do saber mdico e aparelho do estado: a integrao do discurso mdico ao discurso do desenvolvimento econmico, buscando constituir uma base para
imprimir atributos de racionalidade ao planejamento e gesto; a centralizao de rgos e instituies, por meio da articulao de instituies e instncias de deciso, mas tambm
da evidncia de certos campos de interesse; o controle estratgico dos recursos institucionais, por meio de uma burocracia institucional hierarquizada; a generalizao da medicina
como estratgia de uma hegemonia de classe, por meio de
um discurso medicalizante das condies de vida e de sade
como soluo para os problemas de sade da populao. As
Instituies Mdicas, nos diz Madel, tornaram-se um santo
remdio para os males da sade do povo. Como se poderia
liberar discursos e prticas sobre outras sade desse arcabouo? Essa parece ser uma pergunta que retoma a atualidade.
Por fim, tambm oportuno registrar a felicidade de
apresentar a reedio, no apenas pelas contribuies j
referidas, mas pela importncia que a leitura desse clssico
produziu na minha trajetria acadmica e profissional: foi semente e terreno frtil tambm para minha formao acadmica, na graduao e na ps-graduao. No momento dessa
escrita, a alegria de conviver com a potncia criativa, com o
rigor terico e metodolgico e com a generosidade de Madel,
complementam aquele primeiro contato, com a obra publica-
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da em suas primeiras edies. Confesso, entretanto, a capacidade dos escritos de me oferecer novas descobertas a cada
releitura.
Revisitar os clssicos da Sade Coletiva tem, afinal, a
potncia de fecundar o pensamento, de constitui-se tambm
em semente para fortalece o campo e, em particular, da produo de conhecimentos nesse campo. A potncia do Instituies ilustra a ideia que embasa o lanamento da Coleo
Clssicos da Sade Coletiva da Editora Rede UNIDA, composta
por grandes obras e nomes da sade no Brasil. A coleo inicia com quatro obras primas, que ganharam uma nova roupagem revisada e atualizada. O relanamento destas relevantes
obras sobre temas contemporneos, constantes na agenda
da sade no Brasil e no mundo, presenteia a todos, atravs
do acesso integral destas e de todas as publicaes da Editora
Rede UNIDA, na sua biblioteca digital. A Editora nasce com o
objetivo de promover a produo cientfica, cultural e crtica de instituies de ensino e pesquisa, bem como promover
edio de obras de autores nacionais e internacionais, de
reconhecido valor cultural e cientfico na rea da Sade Coletiva.
Boa leitura para todos e todas. Benvindos Srie Clssicos da Editora Rede UNIDA, que esse livro inaugura!
Porto Alegre, maro de 2014.
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Apresentao Edio anterior

A mistura contraditria de satisfao e desnimo invade o pesquisador que levanta os olhos das ltimas frases
de seu trabalho de quatro anos e constata que os passos da
histria ultrapassaram largamente seu caminho de formiga.
Percebe que ela o superou ao mesmo tempo em simplicidade
e grandeza: onde ele foi complicado e obscuro ela foi clara e
direta, onde ele foi tmido ela avanou, onde ele hesitou ela
ousou. Interroga-se sobre o que lhe resta a dizer, no momento em que a face de hegemonia que analisou tornou-se face
desvelada, hegemonia negada.
Por outro lado, multiplicaram-se nos dois ltimos anos
os estudos sobre as instituies mdicas e a prtica mdica,
inexistentes at 1974. 1
Resta entretanto ao investigador o papel nada simples
de analista. No caso das instituies mdicas como peo avanado de hegemonia, trata-se quase de uma anlise retrospectiva. As contradies do discurso institucional dominante no
aparelho hegemnico eclodem, a partir de 1975, nas polticas
de Sade. Por outro lado, as tenses intra-institucionais vo
1 No final de 1974 s existia o pioneiro e ainda atualssimo estudo de Maria Ceclia Donnangelo sobre o mdico e seu mercado de trabalho, tese de
doutoramento ainda em verso mimeografada.

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num crescendo que alcanam no ano de 1978, com as greves

e movimentos mdicos por todo o pas, seu ponto de clmax.
No se trata entretanto, de fazer um rescaldo institucional. O incndio no se apagou. Ao contrrio, s agora
vista pela totalidade da sociedade. Resta ainda dizer com as
ferramentas da anlise de onde vem o fogo e quais as causas
do incndio.
Resta, finalmente, dizer de maneira clara, sem hesitaes, esta verdade h tanto tempo sentida e no entanto negada: todas as instituies so focos de incndios. Para onde
se deslocar o investimento na estratgia de hegemonia, para
l se deslocaro as labaredas da contradio.
Pois, na verdade, se a histria das instituies a histria do discurso dominante, do discurso da classe que detm
o poder na sociedade, ela tambm a histria da resistncia
ao discurso dominante, a histria da luta por outro discurso,
pelo discurso de outros.
Poder semi-revelado na lei, semi-aceito na prtica, semi-recusado por seus destinatrios, assim o poder institucional. Assim tem sido o poder institucional mdico.
Este trabalho tentou apreender as ambiguidades prprias do processo da implantao de hegemonia como implantao de poder. Revelou-se excessivamente ambicioso e
portanto imperfeito, inacabado, insuficiente.
Servir, talvez, como serviu ao grupo que nele trabalhou durante todo este tempo, como forma de avaliar o que
ainda no se conhece, como um campo novo de anlise a ser
enfrentado, como indicao da necessidade de prticas institucionais alternativas a cientistas, a mdicos e a outros agentes institucionais. O que no pouco.
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A anlise do poder institucional mdico e sua insero

nas conjunturas 60-64 e 68-74 foi organizada de quatro perspectivas distintas e complementares: a anlise das polticas
de sade, a das condies de sade do povo, a da imagem
das instituies de sade nos jornais, e a da prtica mdica
tal como exercida na instituio que se tornou o situs privilegiado de produo-reproduo do saber mdico: o hospital
Universitrio.
Algumas articulaes entre as quatro dimenses do
trabalho se fizeram quase espontaneamente. Os dados se entrelaam internamente e se completam nos diversos nveis.
Assim, o estudo das condies de sade da populao, ao ser
confrontado com as polticas de sade, precariamente retratadas nos dados estatsticos-demogrficos, torna-se vivo pelo
ilustrao das notcias de jornais concernindo a situao sanitria da maioria das camadas sociais brasileiras, tanto nos
centros urbano-industriais (Rio, So Paulo), como nas grandes
regies de endemias rurais. Por outro lado, os documentos
que exprimem a poltica institucional de sade ganham sua
limitao e relatividade quando confrontados com os pronunciamentos e debates (em congressos, encontros, reunio)
que apontam para as diversas e divergentes tendncias
institucionais noticiadas e discutidas em jornais e revistas especializadas da poca.
A luta por um discurso dominante a nvel das Polticas
de Sade torna-se clara, velada que estava pelas afirmaes
homogneas, categricas, aparentemente harmnicas dos
textos institucionais.
Transparecem assim as finas e ambguas relaes entre
os interesses diversos e divergentes presentes no interior
das instituies mdicas: Ministrios, Secretarias de Sade;
IAPs (ou IS); corporaes Mdicas, expressas em Associaes;
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Indstrias de Medicamentos e Equipamentos Mdicos.

Tais relaes transparecem tambm nas orientaes
muitas vezes contraditrias dadas ao saber e prtica mdicas presentes na faculdade e no hospital (sobretudo neste ltimo) atravs de ordens de servio, circulares, portarias, convnios, currculos, etc.; toda uma extensa rede normatizadora
que tem como efeito poltico bsico a transformao gradual
e progressiva deste saber e prtica mdicas.
Por outro lado, no entanto, movimentos sociais encarnando aspiraes e interesses aparentemente antagnicos
interferem na Ordem Institucional (das Instituies Mdicas),
seja negativamente, enquanto objeto de normas disciplinares (reguladoras ou punitivas) do hospital (Estudo de Caso),
seja positivamente, atravs de manifestaes organizadas de
pacientes, funcionrios, mdicos, estudantes, ou de manifestaes espontneas de setores da populao, alarmados com
as condies da ateno mdica e da organizao sanitria
em geral (Estudo de Notcias de Jornais).
Um amplo painel das conjunturas polticas dos anos
dos anos finais do popullismo (60-64) e da implantao domilagre econmico (68-74), desenha-se atravs de uma
perspectiva, a da sade. O papel das instituies mdicas
num projeto de hegemonia de classes aparece, na clareza
de sua ambiguidade. Ambiguidade das polticas de Sade,
clareza das contraditrias prticas institucionais. Mesmo as
contradies podem ter seu efeito de utilidade para o poder.
No curto perodo da histria das instituies mdicas que nos
propusemos a analisar isto fica evidente. O plano da obra resultante da anlise ficou assim constitudo: sete captulos distribudos em trs partes.
A primeira parte, composta dos dois primeiros captulos, apresenta a discusso terica e metodolgica da investi-
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gao e sua proposta conceitual. A segunda parte, composta

de trs captulos (III, IV e V) analisa as praticas discursivas institucionais expressas nas polticas de sade e na prtica mdica. A terceira parte, composta de dois captulos (VI e VII),
analisa a evoluo das condies de Sade da populao que
transparece na anlise de dados estatsticos e nas notcias de
jornais.
A linguagem direta e clara do trabalho faz parte de sua
metodologia e se insere numa proposta de contra-hegemonia
institucional. Com efeito, o exprimir-se obscuro e complicado
do saber dominante nas cincias humanas uma das chavesmestras de seu efeito de concentrao de poder em mos de
uma elite especializada e com tendncias estamentais acentuadas.
Madel T. Luz - 1978.
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Introduo Geral
Estratgia de Hegemonia e Instituies Mdicas
A questo das instituies de sade tem sido no Brasil, como nas demais formaes sociais capitalistas, a partir
do ps-guerra (entre 46 e 50) e sobretudo nos ltimos vinte
anos, a questo das Polticas de Sade com maiscula, isto ,
das polticas que o Estado desenvolve face sade da populao.
Desta perspectiva especifica, que assumimos em termos de anlise poltica da sade, a questo antes de tudo
questo institucional. Numa sociedade, como a brasileira, em
que a sade vem sendo identificada com presena/ausncia
relativa de doena, o problema das condies vitais da populao torna-se um problema de Estado.
As instituies estatais de Sade, instituies mdicas,
portadoras de um discurso tecno-cientfico e praticando este
discurso-saber sob forma de interveno macia e organizada na vida de diversos setores da populao, tornam-se as
agncias polticas de conteno e controle da doena coletiva. Tornam-se, ao mesmo tempo, conseqentemente, o lo-

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cal politicamente reconhecido de organizao e discusso do

problema da sade com minscula, isto , das condies sociais de existncia da populao. Ora, estas condies transbordam o Estado e remetem, em ltima anlise, s formas
de criao e apropriao social da produo e reproduo da
vida coletiva. Em outras palavras, remetem participao dos
diversos grupos e classes sociais subordinados no modo de
produo social vigente: nas condies de trabalho como nas
formas existentes de educao, nas condies de alimentao
como no acesso informaes e produo do saber, nas
condies de moradia como nas diversas formas de deciso
poltica que incidem diretamente sobre os itens anteriores.
E, evidentemente, no acesso Sade entendida no s como
ateno mdica sentido restrito e limitado como principalmente s decises sobre a elaborao, organizao e execuo dos planos de Sade. Em termos mais claros: no acesso s
polticas de Sade, portanto ao Estado.
principalmente deste ponto de vista que entendemos
neste trabalho a questo da Sade como questo basicamente poltica.
Mas a sade tambm questo poltica na medida
em que, atravs de um conjunto de instituies mdicas, restringem-se a discusso sobre a origem social ou no e a
extenso das doenas da populao ao interior da sociedade
poltica, isto , ao interior do Estado no sentido restrito e restritivo de seus aparelhos.
Desta forma, a questo tem a nosso ver dois ngulos
fundamentais de discusso: primeiro, o ngulo da confinao
do lcus institucional do saber sobre a sade ao interior de
determinadas agncias mdicas, a priori consideradas as nicas cientes na questo de como definir, face sociedade,
doena e sade. Conseqentemente, ao problema do como
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definir os meios de combate a uma e de implementao da

outra. Por que seriam tais agncias portadoras de um discurso
universal, neutro, cientifico, portanto vlido? Por que outras
agncias, no mdicas, ou no estatais, ligadas politicamente
aos grupos e classes sociais atingidas pelas polticas de sade,
ignorariam a priori, tudo de suas condies de sade, de suas
condies histricas de existncia? Com efeito, h momentos na histria das polticas de sade, em que associaes,
sindicatos, partidos, organizaes mdicas civis, intervm a
nvel de propostas e de discursos alternativos ao discurso dominante no Estado. Entre 1960 e 1964 o entre-choque dessas
propostas e discursos flagrante. O limite dos discursos de
poltica de sade ao interior fechado das instituies mdicas
centrais recente na histria brasileira: inicia-se em 1964 e se
estrutura definitivamente aps 1968.
A questo fundamental, deste ngulo, a questo de
um discurso hegemnico que se implanta na Sade, enquanto setor de Estado, a partir de 68, cujo efeito poltico mais importante o de excluir, enquanto projeto poltico institucional
alternativo, todo e qualquer outro discurso que no tenha sua
razo, sua racionalidade. Esta nova racionalidade na Sade se
estrutura em quatro traos caractersticos principais:
1. Integrao do discurso mdico ao do desenvolvimento econmico, entendendo-se por integrao a absoro,
por parte das instituies mdicas centrais, de categorias tais
como: produtividade, crescimento econmico; programao
de atividades (de servios); racionalizao (de recursos). Estas
categorias, se integradas prtica institucional mdica deveriam levar racionalidade do planejamento tal como ele
proposto a nvel central pelas instituies de poltica econmica, isto , pelos rgos centrais da Economia (Planejamento, Fazenda, Conselho do Desenvolvimento Econmico, e seus
aparelhos).
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2. Centralizao de rgos e instituies de sade,

atravs do processo de unificao progressiva de servios
em Departamentos ou Secretarias Federais (mais centrais,
portanto), no sentido de assegurar a possibilidade de incorporao das categorias acima descritas pratica institucional
da Sade. Atravs deste procedimento eliminam-se rgos e
instncias de deciso intermedirios que poderiam interferir
nessa incorporao, retardando-a ou impedindo-a em nome
de outras categorias, de outras prticas. Em suma, em nome
de outra racionalidade. Todas as reformas administrativas no
Ministrio da Sade por um lado, e na ateno Mdica da
Previdncia Social, por outro, vo, desde 1967, neste sentido. claro que essas reformas unificadoras -centralizadoras
so incrementadas por um instrumento jurdico federal, o
decreto lei 200 de 1967, que reforma os aparelhos centrais
do Estado. Mas a tendncia institucional centralizante existe
desde antes de 67, antes mesmo de 1964, ao menos no que
concerne ateno mdica da previdncia. O decreto de unificao dos institutos de aposentadoria e penses no Instituto
Nacional de Previdncia Social, por exemplo, de 1966, mas
as propostas de unificao dos institutos de aposentadoria
e penses antecedem 1960, limite inferior do perodo aqui
analisado.
Certamente a tendncia centralizao, tpica do
planejamento, no fato conjuntural brasileiro, imputvel
ao perodo ps 64. Trata-se, ao contrario, de uma tendncia
histrica da economia capitalista, necessria sua expanso
a partir dos impasses indicativos do esgotamento da fase
concorrencial. O importante conservar a perspectiva da
analise poltica e tentar perceber que interesses grupais e de
classes a centralizao beneficiar, tanto nas formaes sociais avanadas como na sociedade brasileira. Neste sentido,
nosso esforo neste trabalho visualizar um projeto histri-
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co de implantao de hegemonia atravs de uma estratgia

de centralizao institucional que tem o efeito poltico fundamental de excluir, juntamente com rgos e instancias de
deciso, discursos institucionais provindos de setores sociais
no dominantes. Por este conjunto de procedimentos centralizadores unificadores se implanta, sobretudo nos ltimos dez anos, um projeto institucional mdico que favorece
aos interesses dominantes no homogneos, claro da
totalidade dos grupos excludos do poder. Este projeto faz da
prpria unificao-centralizao um processo de excluso.
3. Controle do poder decisrio e dos recursos
institucionais por rgos tcnicos centralizados estratgicos.
A concentrao de poder decisrio em altos escales
da hierarquia burocrtica institucional no fato novo na histria das instituies mdicas ou de quaisquer instituies
brasileiras. O fato novo a assinalar talvez que esse poder
burocrtico tem nova face, a face tecnocrtica dos recursos
humanos treinados em administrao pblica e em planejamento. Esses novos donos so antes de tudo tcnicos,
porta-vozes de uma racionalidade neutra, cientifica, apoltica, portanto verdadeira. Seu conhecimento novo, tcnico,
programador, esquemtico, supe-se acima das paixes da
luta por interesses grupais ou de classes.
Detm o controle sobre a dotao, a liberao, a manuteno dos recursos que asseguram a passagem de toda
retrica discursiva materialidade da prtica institucional.
Desta forma, sua ligao com os escales inferiores de
poder institucional limita-se, geralmente, ao comando:
emisso de normas, organizao de critrios, enfim, a todo
um processo regulador da prtica institucional no sentido
de enquadr-la na estratgia do planejamento econmico e
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de tornar o discurso do planejamento, para alm de retrica dominante, prtica institucional dominante. No entanto,
esses tcnicos so, no interior das instituies mdicas, at
pelo menos 1973, generais sem exrcito, pois no conseguem
racionalizar discurso e prticas institucionais. Seu discurso
permanece justaposto ao discurso tradicional, rotineiro, da
burocracia mdica de servios, catica pelas prticas ineficazes que se repetem indefinidamente, ou que jamais chegam a
ter existncia fora do papel. Esta irracionalidade caracteriza
historicamente as instituies mdicas estatais sobretudo no
seu lado sanitarista, de Sade Pblica.
Alm disso, o discurso planificador e seus porta-vozes
encontram da parte das instancias institucionais subalternas
excludas do poder decisrio (e das instituies marginais ao
processo de concentrao centralizadora) na medida mesma
em que representam um poder centralizado, verticalizante,
exterior s instituies de Sade resistncias racionalidade proposta e, algumas vezes, contrapropostas a nvel interno do discurso institucional. Deve-se mencionar, no caso, a
presena de alguns programas setoriais de ateno mdica
de previdncia social entre 1970 e 1972, estimulados e organizados a partir dos prprios INPS; tambm das propostas
de medicina simplificada, crescentes entre 1972 e 1977; o
caso, finalmente, para s ficar na ateno mdica, das propostas de medicina comunitria com participao popular
que surgem aqui e ali durante a dcada de 70. No entanto,
nenhuma dessas resistncias ou mesmo das propostas at
aqui surgidas, deslocam ou sequer arranham a dominncia
do discurso hegemnico. Ao contrrio, tendem a se subordina
sua dominncia. Pois mesmo sobre a viabilidade e a fianabilidade dos novos discursos, cabe nova estrutura de poder, aos tcnicos que sabem, julgar. E cabe somente a eles.
Com isto obtm-se o duplo efeito de, por um lado, o Estado
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aproveitar o que lhe aproveite e, por outro, o de exclurem-se

permanentemente de suas fronteiras outros discursos, outros
porta-vozes. Enfim: outros setores sociais, aqueles que lhe esto submetidos. No caso especifico das instituies mdicas,
90% da populao brasileira.
4. Generalizao da medicina como fator estratgico
na implantao de uma hegemonia de classe.
A universalizao da ateno mdica previdenciria,
curativista, projeto de hegemonia de classe no sistema
capitalista de produo, a nvel internacional, desde o final
da guerra, h mais de trinta anos. Esse projeto se exprime
em formas variadas de propostas institucionais nos diversos
pases de acordo com a estrutura poltico-economica destes
pases, e com as conjunturas polticas onde se defrontam
os divergentes interesses das classes em presena. Exemplo
disto foi o famoso Beveridge da Inglaterra de 1942. No Brasil,
apesar de propostas de unificao e generalizao da ateno mdica que antecedem o prprio Beveridge, as condies
estruturais econmicas e polticas no permitem que esse
projeto se torne prtica institucional efetiva antes de 1964 e,
dominante, antes de 1968.
As foras institucionais liberais e privativistas da corporao mdica, portadoras de um discurso medicalizante como
soluo para os graves problemas de sade da populao
em geral carenciais somente com a unificao da assistncia mdica no INPS tornam-se dominantes e implantam, sob
forma de convnios iniciativa privada Estado, uma prtica
assistencial curativista de acentuada tendncia privatizante.
Os discursos sanitaristas e preventivistas e suas prticas so mantidos sob controle. As propostas de setores organizados das classes sociais associaes, sindicatos so
deixadas de lado. Ao contrrio, a poltica de sade centrada
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numa viso medica assistencialista impem, atravs de convnios com o INPS, a transformao de muitas organizaes
notadamente os sindicatos em aparelhos mdicos, inibindo
sua primeira funo, a de defensores de interesses de classe.
O segundo ngulo da questo decorre imediatamente
do discurso das polticas de sade no interior das instituies
mdicas centrais. Remete ao problema da implantao de um
modelo econmico -poltico e sua vinculao com a estrutura
dos servios de sade, por um lado, e com as industrias farmacuticas e de equipamentos mdicos por outro lado.
Na verdade, trata-se aqui de entender, no campo especifico da Sade setor de Estado, as ligaes estruturais entre
a organizao do aparelho produtivo e as polticas sociais estatais, contrapondo essas articulaes aos interesses econmicos, polticos, da populao que essas polticas tentam
enquadrar.
Pode-se neste caso salientar que nos ltimos quatorze
anos foi-se implantado na sociedade brasileira um modelo de
industrializao da economia baseado em tecnologia refinada
poupadora de mo-de-obra e na conteno dos salrios, na
produo de bens de consumo em ltima instncia suprflulos durveis e semi-durveis, destinados a um mercado
consumidor reduzido. Tal modelo teve como efeitos sociais
mais importantes, pela concentrao de renda na camada dos
10% superiores da populao urbana, a queda generalizada
das condies de vida, a reduo violenta da capacidade de
consumo nutricional nas camadas inferiores da sociedade e
o conseqente enfraquecimento da sade dos trabalhadores.
Sade aqui est sendo empregado no sentido no muito ambicioso de ficar de p para ir trabalhar, representao de
sade que j se tornou habitual nas classes trabalhadoras.
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Diante deste quadro, quais as propostas, em termos

de polticas de Sade, do Estado? Responder de acordo com
os interesses sociais que o constituem. E entre esses interesses salientam-se os das indstrias farmacuticas e de equipamentos mdicos. Salientam-se, por outro lado, seu necessrio pendant institucional, as clinicas e hospitais privados de
servios de sade. Como se arma, portanto, o trip da Sade? De forma anloga que se arma no sistema produtivo: de
um lado as industrias (multinacionais) da Sade; de outro as
industrias (nacionais) de produo de servios de sade; no
meio, como intermedirio, isto , subsistindo uma e outra, o
Estado, atravs da ateno mdica da previdncia social. Assim, se a ateno mdica se estabiliza paulatinamente, reduzindo-se de forma radical a prtica da medicina liberal em sua
forma clssica, o Estado, enquanto organizao de servios de
sade se privatiza progressivamente.
Desta maneira incentivam-se as consultas ambulatoriais e internaes mdicas, por um lado, e o consumo de
medicamentos por outro. A medicina ser um lenitivo para a
extrema carncia da populao. O remdio, uma alternativa
para a fome.
O papel poltico das instituies mdicas transparecem nessa ambigidade do termo Sade: a medicalizao
generalizada como substitutivo do que retirado da maioria pelas condies sociais da produo: um mnimo de
controle sobre as decises de poltica econmica (salrios,
produtividade, planejamento da economia, etc.),
conquistando historicamente, a duras penas; um mnimo
de controle sobre as polticas de sade (planos, programas,
organizao dos servios e a prpria concepo de sade);
um mnimo de controle sobre a produo e a reproduo (o
ensino) dos conhecimentos em medicina. Ao povo restam os
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milagres mdicos e os milagreiros populares. De fato, se

economicamente e politicamente ele foi o grande excludo do
milagre s lhe restou procura de outros santos. As Instituies Mdicas tm sido, assim, um santo remdio para os
males da sade do povo.
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PRIMEIRA PARTE
Uma Proposta de Anlise
de Instituies
Capitulo I
Estratgia de Hegemonia e Anlise Poltica das Instituies
As analises das instituies
Ao analisarmos o papel das instituies especificas na
estratgia de Hegemonia em conjunturas determinadas desejamos contrapor aos modelos tradicionais de anlise de
instituies um modelo de anlise histrico e dialtico. Tratase, portanto, de desenvolver uma abordagem de instituies
especificamente poltica, contribuindo para a construo de
uma cincia da Historia, cincia poltica. Expliquemo-nos:
Abordagem analtica porque pretende ir alem de descrever sistemas de informaes e decises institucionais ou
de traar uma historiografia do funcionamento das instituies. Em suma, pretende ultrapassar o nvel dito descritivo da
Cincia Poltica.2 Por outro lado, trata-se de uma abordagem
2 Note-se que o nvel descritivo em que frequentemente permanecem as
anlises da instituio Cincia Poltica bastante seletivo. Especificamente, as anlises do Sistema Poltico ou das Instituies como subsistemas ou
meios face a um Sistema ou conjunto d Fins dados tem o efeito ideolgico
-poltico especifico de apresent-los como encarnao da Ordem entendida
como sistema coerente, harmnico, natural, isto : sem contradies, sem

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analtica especificamente poltica porque pretende descobrir

nas instituies sua densidade especifica como modos de
poder de um modo de produo social, evitando reduzi-las
a reflexo da evoluo das forcas produtivas ou funo de
reprodutoras das relaes sociais de produo.
Tentamos, portanto, construir simultaneamente ao
trabalho de campo da pesquisa, um esquema conceitual e
metodolgico que nos permitisse analisar instituies definidas em uma conjuntura particular de uma formao social
especifica. Tal esquema deveria possibilitar uma anlise de
instituies que no se opusesse ou superpusesse ao estudo analtico de conjuntura. Um estudo histrico estrutural,
do tipo weberiano, por exemplo, que lida com certas categorias mais diretamente ligadas ao poder, como autoridade,
dominao, legitimidade, etc., aparentemente mais afim
anlise de Instituies. Essa impresso, no entanto, mais o
produto da abundancia de estudos estruturais (funcionais ou
histricos), do que a afirmao de impossibilidade de uma
analise institucional de um ponto de vista dialtico.
Os estudos estruturais funcionais sobre instituies do

Estado, ou sobre o Estado visto como subsistema do Sistema Social, propondo como modelo de anlise o modelo ciberntico, intensificaram-se muito durante a dcada de 60.3
Em todos esses trabalhos, a presena mais ou menos explicita
dos clssicos do Estrutural-funcionalismo, Weber e Parsons,
constante. De Weber, nesses estudos, s est presente o lado
lutas, sem histria.
3 Estes estudos tem sido traduzidos em ritmo aprecivel, principalmente
pela Zahar, a partir de 1970, como o impulso tomado pela Cincia Poltica
no Brasil como disciplina acadmica. Entre esses estudos, destacamos os de
Amitai Etzioni Anlise comparativa de organizaes Complexas, Rio, Zahar e
Editora S. Paulo, da USP, 1974; Organizaes Complexas (col.), Ed. Atlas, So
Paulo, 1973, David Easton, Uma Teoria de Anlise Poltica, Rio, Zahar, 1970;
Karl Deutsch; Os Nervos do Governos, Rio, Bloch, 1971; e Sociologia da Burocracia, coletnea mais antiga (1966) da Zahar.
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estrutural, o estudo das categorias ligadas ao Poder e a sua

natureza. A historicidade dos tipos ideais jamais levada em
considerao. Em outras palavras, s se aproveita de Weber
o que propriamente redutvel a um esquema estrutural funcionalista. H tambm os estudos weberianos em sua dimenso histrica, cujo exemplo mais recente a obra reeditada
de Raymundo Faoro, Os Donos do Poder, (Porto Alegre, Editora Globo, 1958 e Globo/USP, 1975). Por outro lado, h os estudos estruturais de orientao marxista. a linha de anlise
histrico, estrutural, de que os primeiros trabalhos traduzidos
de Poulantzas4 so o exemplo mais representativo.5 A linha
histrico-estrutural, marxista em suas origens, mas tendendo
s vezes a encontrar a orientao weberiana pela acentuao
excessiva dos aspectos estruturais na anlise de conjunturas
polticas, vem tentando sistematicamente estudar as instituies polticas centrais, isto , os Aparelhos de Estado, numa
perspectiva histrica, fugindo abstrao dos trabalhos estruturais funcionais. Mesmo as categorias althusserianas, se
bem que incapazes de abranger uma anlise de conjuntura,
na medida em que esto ancoradas no conceito abstrato de
Modo de Produo Social, podem mostrar-se ricas na anlise
de aspectos importantes do estudo do Estado e suas instituies em conjunturas determinadas. Entre essas categorias
destacamos as de contradio sobre-determinao , conjuntura de um modo de produo no sentido de momento especfico de uma estrutura, o conceito freudiano de deslocamento (de contradies) aplicados anlise poltica, etc.
4 Classes Sociales y Poder poltico em El Estado Capitalista, Mxico, Siglo veintiuno, 1969; Fascismo e Ditadura, Porto, Portucalense Editora, 1971.
5 Nos trabalhos mais recentes traduzidos, Classes Sociais no Capitalismo de
hoje, Rio, Zahar, 1975, e O Estado em Crise (colet.) Rio, Graal, 1977, o estruturalismo de Poulantzas se ameniza em proveito de uma influncia da orientao gramsciana face ao problema da ao e da aliana das classes num
contexto conjuntural de luta. No que concerne ao problema da hegemonia e
do confinamento das instituies ao interior do Estado, sociedade poltica,
a orientao estrutural permanece a mesma.
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Todas essas correntes e trabalhos, no entanto, ressentem-se de dois problemas fundamentais: 1 O conceito de
contradio so empregado estruturalmente, isto , no sentido das contraes (ou, no caso do funcionalismo, das disfunes) do sistema. O lado das contradies introduzidas
pelas classes e grupos (os conflitos, para usar mais uma vez
a linguagem funcional) no tem lugar importante na anlise.
Em 2 lugar, essas correntes no consideram as instituies
como ncleos do poder Central. Os micro-poderes ou so assimilados ao Estado, como aparelhos, ou so simples reflexos
do aparelho reprodutivo.
Por outro lado, no mtodo funcionalista, o estudo das
instituies tem sido reduzido descrio de sistemas de
meios, a Organizaes, a conjuntos de normas especializadas
que remeteriam, finalmente, a Fins Ideais (Valores Sociais)
cuja encarnao se faria no Estado. Em outras palavras, na
Ordem Social.
Finalmente, os modelos de anlise das instituies
em Cincias Sociais so frequentemente inexatos quando se
limitam a tratar seja o aspecto estrutural das instituies
(normas, estrutura de papis), seja quando analisam apenas
as relaes sociais, vistas como prtica de dominao. No primeiro caso, da anlise funcionalista, acaba-se tendo a viso
dominante das instituies, o discurso da Ordem. No segundo, da anlise institucional, acaba-se vendo o aspecto estrutural como reflexo da dominao; logo, somos levados a ver
toda a instituio como prtica de dominao e a pretender
uma desinstitucionalizao radical da sociedade. Somos levados a uma viso poltica anarquista.
A diferena, portanto, entre nossa anlise do poder
institucional e as abordagens mais conhecidas funcionalistas, estruturalistas ou historicistas que as ultimas, ocupan-
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do-se, na descrio ou na anlise, das prticas hegemnicas

nas Instituies (seja ao nvel de discursos, de normas, ou de
relaes sociais), dificilmente apontam para as fissuras internas dessas prticas. Tais respostas incluem todas as formas
de resistncias e podem variar do bloqueio sabotagem , da
oposio rejeio aberta das normas e do discurso dominante. A analise aqui proposta das instituies tentar exprimir as contradies institucionais tanto a nvel discurso/prtica e a nvel interno do discurso, como a nvel das respostas
daqueles que a instituio social tenta enquadrar.
Poder e Conjuntura
Investigar uma conjuntura poltica e econmica fundamentalmente perguntar-se pela disposio da estrutura
do poder (poltico, econmico, ideolgico) em um momento
historicamente situado de uma formao social. Disposio
aqui significa distribuio entre as classes e grupos sociais
que compem uma sociedade em um espao histrico determinado.
O nosso estudo est centrado na anlise do poder em
duas conjunturas especficas da sociedade brasileira (... 1960/
1964/ 1968/ 1974). Procura apreender a forma de disposio
do Poder atravs da anlise de instituies concretas: as instituies mdicas.
A abordagem histrica do macro-poder corrente em
Sociologia, Cincia Poltica e Histria. Estudar como a disposio do Poder no sentido mais abrangente (Poder do Estado,
poder da grande Empresa) ecoa nas instituies concretas
que tem sido uma tarefa recente. At que ponto instituies
como a famlia, as instituies de educao, que trabalham o
esprito ou as que tratam do corpo, como as instituies
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mdicas, tem autonomia ou maneira prpria de distribuir (ou

concentrar) Poder? Olhar as Instituies como micro-centros
de Poder, como as malhas de uma grande teia que atravessa
todas as instncias da sociedade e que na sociedade capitalista tem o centro no Estado-Nao, exige do investigador
muito cuidado: acreditando construir um novo tipo de investigao pode estar realizando duas pesquisas paralelas, correspondentes a duas abordagens metodolgicas: a do materialismo histrico e a da anlise institucional.
Responder metodologicamente e teoricamente a esta
questo discernir que o estudo das formas do poder social
em primeiro lugar uma interrogao sobre a natureza das instituies. Esta interrogao no somente uma interrogao
histrica a constituio das instituies como cristalizao
de modos de poder se faz no contexto da mudana e da afirmao de relaes e formas de produo social-, mas tambm uma interrogao dialtica na medida em que se pergunta pelas contradies e oposies internas a estas formas
e relaes de poder. De outro modo, o Poder aparece como
forma monoltica de dominao. Torna-se a manifestao de
hegemonia coerente, harmnica, que no encontra em seu
desenvolver-se a presena de fissuras internas, ou de respostas da parte do no-poder que modificam a cada instante
estratgias e tticas do setor historicamente hegemnico da
sociedade, revelando-se assim poder real, embora negado.
Uma anlise histrica e dialtica das instituies pode
v-las mais facilmente no seu aspecto de movimento, de luta,
na medida mesmo em que as reconhece como parte de uma
estratgia de hegemonia, portanto, conjunturalmente mutvel. Mutvel face correlao de foras que se alteram historicamente e aas respostas do setor socialmente subordinado.
Responder questo colocada nos remete, em segun-
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do lugar, ao exame de conceitos empregados em anlises estruturais e sua relao com outros, normalmente restritos s
anlises intra-institucionais. Assim, o conceito de Poder como
sinnimo de dominao tem sido aplicado macro-anlise
poltica quase em carter exclusivo. Sua aplicao as instituies vistas como micro-poderes somente a partir do final
da dcada de sessenta vem sendo pela Anlise Institucional.
Por sua vez, a anlise institucional mais do que uma viso
das instituies impregnada de Psicanlise. O fato de estudar
o aspecto no revelado das instituies mostra certamente
uma influencia dos mtodos psicanalticos de terapia. Mas o
emprego dos conceitos mais comuns da Psicanlise como os
de inconsciente, de no-dito, e de (objeto de) desejo, de
represso... est ligado ao estudo das estruturas de autoridade nas Instituies. O ponto de partida dessa abordagem
foi, historicamente, a crtica das instituies psiquitricas e,
mais recentemente, da psicanlise , feita na maioria das vezes do interior das prprias instituies. Para alm das tentativas de terapia Institucional, que a nosso ver so uma
verso atual da teria industrial das relaes humanas, a
Anlise Institucional tem alguns parmetros, na abordagem
das instituies, muito importantes. O 1 deles consiste em
buscar no discurso institucional o que ele supe, embora no
manifeste. Em outras palavras, buscar alm das normas, as
regras do jogo do poder, sua estrutura. Permanece no nvel
normativo nvel da retrica institucional , do ponto de
vista metodolgico, ratificar o discurso hegemnico nas instituies. Isto nos remete ao clssico capitulo XV da Antropologia Estrutural de Lvi-Strauss: as normas so o mais pobre
material para se analisar uma estrutura. Elas tem por funo
manter tal estrutura; isto , em ltima anlise ocultar as contradies estruturais.6 O 2 parmetro importante ver esse
6 Lvi-Strauss, Claude Anthropologie Structurale, Paris, Plon, 1958.
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oculto como estrutura de dominao de classe. O fato de

ver as instituies como plos de poder social concentrado
no alto. Constitui-se, portanto, com esses dois parmetros,
num mtodo alternativo ao funcionalismo no estudo micro
-analtico das instituies. Finalmente, estabelece um terceiro parmetro ao buscar as formas de resposta do plo institucional dominado, isto , quando trata de uma relao de
dominantes/dominados nas Instituies. Torna-se assim, um
instrumento valioso para o estudo de contradies intra-institucionais em conjunturas especficas.7
Althuser, por sua vez, define claramente (Ideologie et
Appareils idologiques dEtat, in La Pense, n 151, junho
1970), sua verso da anlise de Gramsci sobre o Estado e a
Ideologia. Suas notas enfocam o estudo de diversas instituies culturais como aparelhos ideolgicos de Estado. verdade que Althusser esclarece que os aparelhos repressivos
tem seu lado educativo, ideolgico, enquanto os aparelhos
ideolgicos no deixam de ser repressivos para assegurar
a hegemonia. A dominncia de uma funo repressiva ou
ideolgica na prtica dos aparelhos pode variar de acordo
com os interesses e o conflito dos grupos e classes da sociedade. No entanto, o primeiro reparo a ser feito ao trabalho
de Althusser, importante contribuio para a anlise de instituies diretamente ligadas ao Estado, a confinao das
funes repressiva e ideolgica das instituies a aparelhos.
Em outras palavras, instncia jurdico-poltica da sociedade.
Pequenas instituies, como o escritrio, a fbrica, a empresa
em geral, ou o hospital, o banco, etc., podem ser, s vezes,
7 Entre os principais autores da Anlise Institucional, ligados diretamente
Sociologia, destacamos Ren LOURAU (LAnalyse Institutionnelle, Minuit, Paris, 1970), Georges LAPASSADE e o grupo que trabalha com ele em Recherches institucionnelles. Desta Revista destacamos o n 1, do prprio LAPASSADE (Groupes, Organisations, Instituitions, Paris, Guathiers-Villars, 1 Ed.,
1966, 3 Ed., 1974) e LAnalyseur et lAnalyste (colet.). Paris, Guathiers-Villars,
1971.
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mais eficazes no desempenho das funes de reprimir e formar que as instituies designadas para tal. Embora nosso
objetivo de investigao sejam as Instituies Mdicas, isto
, as instituies ligadas sade que se constituem de fato
em aparelhos do Estado, sabemos que metodologicamente
este s um lado da questo. Nem todas as instituies so
aparelhos de Estado no sentido althusseriano. Por outro lado,
embora nem toda instituio seja aparelho, todas reproduzem regras de poder dominantes na sociedade.8
A definio das formas, funes e tipos de aparelhos
que constituem o Estado tem em Gramsci a contribuio mais
importante para uma anlise histrica das instituies.9
Para explicar a reproduo do domnio de classe nas
formaes sociais capitalistas, Gramsci elabora o conceito de
hegemonia, poder poltico-ideolgico que a classe dominante
procura estender ao conjunto da sociedade, totalidade das
classes e grupos sociais. Procuramos ter deste conceito uma
interpretao dinmica, vendo a Hegemonia, em primeiro lugar, como processo, como prtica sempre recomeada e, em
segundo lugar, como prtica contraditria na medida em que
institui como universal uma Ordem que fundamentalmente particular. Este instituir-se se realiza em um conjunto de
malhas sociais (instituies civis mais instituies polticas)
que se pode denominar simplesmente de instituies e que
8 Deste ponto de vista qualquer instituio parte ativa do aparelho hegemnico na sociedade, elemento da hegemonia da classe que detm o poder.
O conceito de aparelho ideolgico torna-se, nesse caso, tautolgico. Cf., a
propsito da crtica ao conceito AIE, a anlise de Albuquerque, J. A. Guilhon,
in Produo e reproduo institucional, Tese de livre docncia ao Depto. De
Cincias Sociais da FFLCH da USP, So Paulo, 1977, Cap. I.
9 Ver a esse propsito os seguintes trabalhos de Gramsci: Os intelectuais e a
organizao da Cultura, Rio. Civilizao Brasileira, 1968; Maquiavel, a poltica
e o Estado Moderno (Sobretudo as Notas sobre o americanismo e o fordismo, no final da obra), Rio, Civilizao Brasileira, 1968; Antologia, org. e Edit.
Por Manuel Sacristn, Mxico, Siglo XXI Ed., 1970.
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abarcariam, na linguagem de Gramsci10, o Estado ampliado.

A identificao do que geral, dominante, com o universal,
necessrio, exige uma rede de prticas sociais com efeitos repressivos sobre o que se apresentar como ordem concorrente
ou paralela, tendendo esta a ser identificada com desordem
(desvio) ou contra-ordem (subverso).11
Instituies Sociais e estrutura

A idia de que a hegemonia de classe centrada nas
instituies sociais, idia desenvolvida nesse Captulo, uma
entre vrias interpretaes possveis de um conceito to rico
que o prprio Gramsci no teve ocasio de desenvolv-lo em
todas as suas implicaes. As implicaes do conceito de hegemonia em Gramsci so variadas: pois a hegemonia estando
em uma relao estrita com o Estado como o governo de uma
classe, a abordagem do conceito pode se efetuar sob os ngulos mais diferentes (...).12
Desta forma, insistimos em manter a expresso instituies ao invs de instituies civis ou instituies polticas (ou aparelhos de Estado). Queremos com isto acentuar
a artificialidade da diviso civil x poltico, privado x estatal para restabelecer no s a unidade (poltico-civil) da
10 Neste sentido, o conceito de Estado supera a dicotomia entre Sociedade
Poltica e Sociedade Civil, entre aparelho poltico (aparelhos repressivos
mais aparelhos ideolgicos, para empregar a expresso althusseriana) e
Instituies da Cultura. O Estado, neste sentido mais amplo, abrange o conjunto da superestrutura, do que e dominante face totalidade (civil) Social,
isto , face s classes e grupos de objetos de hegemonia.
11 Neste sentido, o aparelho hegemnico de instituies exercer um controle permanente sobre instituies concorrentes, procurando assimil-las ao
Estado, ou elimin-las se a assimilao no for possvel. Isto pode suceder
tanto com instituies populares (no caso das instituies mdicas, com a
medicina popular), como no caso de instituies alternativas, revolucionrias
ou pr-revolucionrias. O nosso trabalho restringiu-se ao estuda das instituies dominantes.
12 Macciochi, M. A.. Pour Gramsci, Paris, Seulil, 1974, sobretudo o cap. VI.
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superestrutura mas, sobretudo, sua ligao vital, orgnica,

com as relaes de produo.13
Gramsci ajudou, por esta contribuio especifica, que
representa a longa nota dos Cadernos que se intitula Americanismo e Fordismo, na identificao das fortificaes e cidadelas da sociedade civil no Ocidente, e do terreno sobre o
qual se desenvolve a luta operria na nova fase caracterizada
pela reorganizao do capitalismo em escala mundial e pela
tomada crescente pelo Estado da estrutura econmica e superestrutura, atravs desta rede densa e impalpvel de valores, de comportamentos, de condicionamentos concernindo
a sexualidade, a famlia, a mulher, o alcoolismo, a alienao, a
diviso do trabalho difundida entre as massas, em vista de
uma racionalizao mxima do rendimento dos trabalhadores nos pases industrializados.14
Todo Estado tem um contedo tico na medida em
que ma de suas funes consiste em elevar a grande massa
de populao a um certo nvel cultural e moral, nvel (ou tipo)
que corresponde necessidade de desenvolver as foras produtivas e portanto aos interesses da classe dominante. Neste domnio, a Escola, em sua funo educativa positiva, e os
tribunais, na sua funo educativa repressiva e negativa so
setores de atividade estatal essenciais: mas, de fato, h uma
multido de outras iniciativas e atividades, soi disant privadas, que tendem ao mesmo fim e que compem o aparelho
da hegemonia poltica e cultural das classes dominantes.15
Instituio tem, neste trabalho, o significado de um
13 Cf. trabalho anterior Construo de um modelo de anlise de instituies, Rio, IMS. Da UERJ, 22pp. Mimeo, apresentado 28 Reunio Anual da
S.B.P.C., Braslia, julho, 1976.
14 Cf. Macciochi, Pour Gramsci p.164.
15 Cf. Gramsci, A. Note Sul Machiavelli, Torino, 1949, p. 128, citado em Macciochi, op. cit., p. 162.
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conjunto articulado de saberes (ideologias) e prticas (formas

de interveno normatizadora na vida dos diferentes grupos e
classes sociais). Estes conjuntos (instituies), permeabilizam
grande parte das atividades humanas dentro da sociedade,
em cada bloco histrico. Esta rede de instituies viabiliza a
hegemonia e portanto a manuteno de toda a imensa infra
-estrutura que sobre ela repousa, para retomar, invertida, a
imagem clssica.
Neste sentido trata-se de ver as instituies como
conjunto articulado, como ligao vital de saberes e prticas
com efeitos fundamentalmente polticos, envolvendo uma
estratgia de luta no necessariamente aberta entre
grupos e classes sociais constitutivos destas instituies e
inseridos em um bloco histrico.
Deste ponto de vista, queremos fazer saltar de seu departamento tradicional (superestrutura) as instituies, acentuando-lhes a transversalidade, isto , sua presena em todos
os nveis do edifcio social. Transversalidade de instancias,
(econmica, poltica, ideolgica), transversalidade de funes, repressiva e persuasiva.
Trata-se tambm, portanto, como o conceito (teoria?)
de hegemonia de explicar a relao dialtica entre coero e
consenso, ditadura e hegemonia, que serve de base e expresso ao poder de uma classe. Este sistema ideolgico enquadra o cidado de todos os lados, integra-o desde a infncia
no universo escolar e mais tarde no da Igreja, do Exrcito, da
Justia, de Cultura, dos lazeres e mesmo do sindicato e assim
at a morte, sem lhe deixar o menor repouso. Esta priso de
mil janelas simboliza o reino de uma hegemonia cuja fora
reside menos na coero que no fato de que suas barras so
tanto mais eficazes porquanto menos visveis.16
16 Cf. Macciochi, Pour Gramsci p. 164.
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Por outro lado, integrado o civil no poltico (no Estado), o poltico (aparelhos) no civil (associaes, sindicatos,
rgos de todos os tipos que constituem as vias de organizao de grupos e classes sociais), poderemos ter presente no
apenas a universalidade do Poder (hegemonia), mas tambm
seu reverso necessrio: a Resistncia, a contra-hegemonia, o
que no tem governo, nem nunca ter. As Instituies so,
assim, lugar privilegiado de luta poltica.
As Instituies como ncleos especficos de poder

H conceitos que no tem sido trabalhados em analise
de instituies civis em conjunturas definidas, restringindose ora macro-anlise do Poder, ora anlise das micro instituies. Entre esses conceitos encontramos os de dominao, ordem, hierarquia, disciplina, ao lado de conceitos, como
Ideologia, A.I.E., Saber/Poder, Hegemonia, entre outros, que,
se bem delimitados e precisos na anlise, podero definir
e clarear os contornos ainda obscuros das relaes entre o
triangulo terico Instituio-Poder-Estado. As anlises funcionalistas, quer empregando modelos cibernticos de antigas
ou recentes geraes de computadores, quer empregando o
clssico modelo de organismo, sempre exaltaram as relaes
entre instituies e normas centrais da sociedade; elas relacionam a necessria existncias de normas institucionais ao
problema hobbesiano da Ordem, e indiretamente, necessidade do Estado. Tais anlises desempenham, como se pode
ver, o mesmo papel ideolgico-poltico que o modelo da Economia Poltica desempenhou no sculo XIX.17
O Poder institucional, expresso de estrutura normatizante de relaes sociais de subordinao, no , como se
17 Ver a este propsito, trabalho anterior, nosso: Fondments Ideolgiques
de la mthode structurelle ponctionnelle, tese de mestrado em Sociologia
pela Universidade Catlica de Louvain, 1969, 156 + XVIII os. mimeo.
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apresenta em sua face de Ordem, organizao integrada de

prticas, unidade discursiva coerente. Seu discurso um composto de vrias razes. Suas normas, a proposta de unificar
interesses diversos, relaes conflituosas. Preferimos analisar
o problema destas relaes de um ponto de vista dialtico,
buscando no corao da Ordem aquilo que constantemente
a ameaa, interna e externamente. Aquilo que, portanto, a
torna mais ou menos flexvel/inflexvel no seu instituir-se.
Sobretudo, o que realmente a constitui, se dissecada. Deste ponto de vista, no nosso propsito fazer historiografia
das instituies, do poder institucional, mas descobrir em um
momento situado da histria como este poder exprime, e at
que ponto, as regras do poder dominante na sociedade.
A preocupao terica central desse trabalho , desta
forma, investigar as instituies como ncleos histricos de
cristalizao do poder. Tal orientao no original nem em
uma orientao marxista18, nem em uma orientao no marxista, com a orientao weberiana, ou a pesquisa de Foucault
sobre as origens do Poder/Saber institucional. Mais nova e
interessante de se desenvolver a anatomia metdica desses
centros de poder atravs de alguns parmetros bsicos. Considerar, em primeiro lugar, que as instituies no se reduzem
a um conjunto de normas assumidas por agentes (atores in
institucionais), o que seria enfatizar seu aspecto estrutural explcito. Restaria analisar neste caso as normas no reveladas, frequentemente as mais importantes, pois apontam
para as regras do jogo do poder institucional. Tampouco se
reduzem a um conjunto de relaes sociais (papis institucionais) o que seria enfatizar apenas a prtica institucional burocrtica.19
18 De Engels e Lnin a Gramsci uma anlise histrico-dialtica das instituies do Estado vem sendo elaborada neste sentido.
19 Cf. a respeito da definio de prtica e reproduo institucional, Guilhon
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Em segundo lugar, achamos mais significativo ver o aspecto estrutural (conjunto de normas de conduta, de regras
de organizao dos comportamentos) e o aspecto da prtica institucional (conjunto de relaes sociais institucionais)
como dois aspectos de um mesmo ncleo de poder, mediados
por um discurso institucional. Esse discurso, ou prtica discussiva no se confunde com as normas. , pelo contrario, o elo
entre relaes institucionais de poder e os regulamentos que
asseguram a continuidade da dominao institucionalizada. O
discurso institucional pode se exprimir em normas, mas nelas
no se esgota. Ele o saber que as suporta: conhecimento
e tcnica, cincia e arte, ideologia materializada em prticas
(discursivas) especificas.
A investigao das formas de discurso institucional (Saberes), sua origem e constituio, sua estreita ligao com o
Poder a partir do sculo XVIII conduzida sob forma de histria poltica da sociedade capitalista por Michel Foucault.20 Enquanto a maioria dos estudiosos marxistas tenta a impossvel
conciliao da teoria das classes sociais com o weberianismo,
ou pior, desgasta-se na velha imagem das instituies como
reflexo da produo, Foucault realiza implacavelmente a
desmontagem das instituies de cultura, atravs da analise
de seus discursos, numa anlise histrica do Saber (Poder)
Institucional como exerccio normatizador, no , finalmente, a mais sria pesquisa sobre as origens da hegemonia da
Albuquerque, J. A. : Instituies Mdicas e Reproduo Humana, So Paulo,
1976, 16 pp., mimeo, cujo resumo foi apresentado no simpsio sobre Instituies e Reproduo Humana, na 18 Reunio Anual da S.B.P.C., Braslia, julho,
1976, editado in Metforas da Desordem, Rio, Paz e Terra, 1978.
20 Os trabalhos: La Naissance de la Clinique (Paris, PUF e Mxico, Siglo XXI
Ed.), A Verdade e as Formas Jurdicas, Cadernos da PUC-RJ, 1974, Surveiller et
Punir, Paris, Gallimard, 1975 e as Conferncias no Instituto de Medicina Social
da UERJ, Rio, 1975, sobre a histria da Medicina Social, so indispensveis a
todo o investigador interessado em realizar estudo das ligaes entre o Estado e os pequenos poderes.
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classe dominante? O nosso trabalho analisa um momento em

que essa hegemonia j se afirmou o bastante para a distino
entre Saber e normas institucionais (sob forma de cincia e
burocracia) ser to grande que pode induzir impresso de
independncia.
Tambm a referncia a macro e micro-poder nos remete aos conceitos de poder e sub-poder trabalhados por Michel
Foucault em A verdade e as formas Jurdicas:
(...) Para haver lucro preciso haver sub-poder.
preciso que, ao nvel mesmo da existncia do
homem, uma trama de poder microscpico, capilar, se tenha estabelecido fixando os homens ao
aparelho de produo, trabalhadores. A ligao
do homem ao trabalho sinttica, uma ligao
operada pelo poder que descrevi h pouco e no
do que chamado tradicionalmente de poder
poltico; no se trata de um aparelho de Estado,
nem da classe no poder; mas do conjunto de pequenos poderes, de pequenas instituies situados em um nvel mais baixo. O que pretendi fazer
foi a anlise do subpoder como condio de
possibilidade do sobre-lucro. (pags. 100/101).
cault:
Podemos, desta forma, concluir, baseados em Fou-
1. O subpoder (ou micro-poder) estabelece a ligao

entre o Poder e as relaes de produo. Por intermdio de
pequenas instituies, o homem fixado ao aparelho de
produo e seu corpo e seu tempo se tornam fora de trabalho: o homem tornado fora produtiva;
2. Logo, pequenas e grandes instituies fazem parte
de um todo complexo destinado a no s fixar o homem ao
aparelho de produo, mas tambm e para que tal acontea, a enquadrar o homem e os indivduos s relaes sociais
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e a domin-los em seus corpos, isto , a torn-los submissos

aas normas que regem essas relaes sociais.
As relaes sociais de poder institucional se exprimem
em uma rede de normas que instituem dominantes e dominados. Estes se confirmam mutuamente em seus lugares
enquanto aceitam as regras institucionais e sua hierarquia.
Na dimenso estrutural, temos sobretudo o aspecto organizacional das instituies: o discurso oficial, hierrquico das
normas e tambm sua aparncia abstrata, universal. Na
dimenso das relaes sociais temos predominantemente o
aspecto grupal, a dominao concretizada em forma de comandantes e subordinados, de autoridade e obedincia.
Essas dimenses no so evidentemente independentes. Tambm no so redutveis uma outra maneira
do reflexo, em que as relaes sociais seriam reflexo de uma
estrutura organizada de regras, ou vice-versa, a estrutura da
instituio seria o reflexo de relaes sociais institudas. Se s
existe estrutura entendida como conjunto de regras mais ou
menos rigidamente hierarquizadas na medida em que ela
organizao das relaes sociais de poder, estas relaes de
poder so a prtica de certas regras do jogo. So, portanto,
prtica institucional. Enquanto prtica que institui a dominao como Ordem, a prtica institucional tende a ser conflituosa (vista do ngulo das relaes sociais) e contraditria (vista
do ngulo da estrutura).
Subentendendo tanto estrutura quanto relaes sociais, subentendendo portanto o poder, apoiando-o, situamos a hierarquia. A hierarquia, base da constituio do poder
institucional, exprime e organiza politicamente as relaes
sociais.
Como base do poder, a hierarquia, mesmo a das normas, no deve ser posta em duvida. Se uma regra ocupa o
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meio de uma hierarquia normativa no deve ser deslocada

para um lugar superior ou inferior. Isto no impede que em
algumas conjunturas, independentemente de sua centralidade, as normas se tornem inquestionveis simplesmente
por serem normas. Na medida em que fazem parte de um
conjunto hierrquico, seu questionamento pode se estender
a duvida totalidade do conjunto, isto , a Instituio. Por
isso encontramos em toda instituio, principalmente da parte do corpo administrativo, um controle em relao quebra do regulamento. O ritualismo da norma, j analisado por
Merton21 em relao ao burocratismo nas sociedades atuais,
existe em intensidade maior ou menor em toda instituio,
seja ela mais ou menos abrangente.22
Das regras que fundamentam as relaes institucionais, as mais importantes para sua manuteno so: ordem
e disciplina. A ordem, que garante a estrutura, e a disciplina,
que assegura as relaes sociais. Como os dois so aspectos
do mesmo jogo, so dependentes um do outro.. artificial
separ-los salvo a nvel da anlise. Sempre necessrio estabelecer a ordem para manter a disciplina e assegurar a disciplina para que no haja quebra da ordem. A base de apoio do
triedro do poder institucional a hierarquia. Deste modo, so
trs os conceitos bsicos para compreenso da organizao
das Instituies como ncleos de poder: a hierarquia, marca
da subordinao inferior-superior nos dois vrtices; a ordem,
fixao do lugar das normas e dos agentes da instituio no
conjunto hierrquico, fixao acompanhada de controle sobre o deslocamento dos plos institucionais; a disciplina, en21 Cf. MERTON, R.K.; Social Theory and Social Structure, Glencoe, The Free
Press, 1957.
22 A noo de tendncia abrangente das instituies nas sociedades
industriais colocada por Erving GOFFMAN na Introduo deAsylums
(Doubleday, Anchor Books, N.Y., 1961): as instituies sociais estariam tendendo a abranger cada vez mais intensamente a vida dos indivduos, para retirar deles, como no caso das instituies totais, toda a sua dimenso pessoal.
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tendida como prtica de obedincia hierarquia, sobretudo

hierarquia das relaes sociais institudas.
Podemos ilustrar geometricamente (embora imperfeitamente) o triedro do campo de luta pelo poder institucional.
Ordem, disciplina e
hierarquia so os vetores
do campo de foras que
definem o triedro institucional.
Neste campo de
foras a resultante seria
o Saber.
A prtica institucional gera um campo de foras (luta) cujo ncleo

central a estrutura das relaes sociais institucionais.
A disciplina a regra (manifesta) mais importante da

instituies que Goffman chamou de totais o quartel, o hospital e todas as que garantem atravs do regime de internato
seu carter abrangente. No entanto, na maioria das instituies, como a famlia , o escritrio ou a empresa em geral, em
que o grau de disciplina pode variar, elam cultivada incons-
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cientemente e as instituies em questo tiram um sobreproveito de poder desta inconscincia.

Neste sentido, Ren Lourau (op. Cit., PP. 11/12), torna
claro que instituies como a fbrica e a escola produzem normas disciplinares tanto quanto a caserna e a priso e elabora o conceito de transversalidade das funes institucionais:
Quanto fbrica, certos socilogos industriais gostariam de
situ-la em uma categoria completamente estranha categoria das instituies totalitrias Ora, a fbrica no escapa
transversalidade das instncias e funes (institucionais)... A
fbrica uma escola, uma dura escola para os indivduos que
a sociedade priva de escola desde o fim da infncia. A fbrica
uma priso, uma priso onde no se fora ningum a entrar
e onde no se prende ningum, mas onde certos indivduos
so forados a entrar pela lgica da origem social, herana
cultural e seleo escolar.
A submisso s Instituies , deste modo, processo e gradual, do concreto ao abstrato. No se aprende a
reverenciar a Autoridade, mas o nosso professor, nosso
mdico. Atravs de pessoas concretas, as figuras abstratas: o
professor, o mdico, o pai, a Autoridade. Atravs de relaes
singulares aceitamos complexas hierarquias sociais. As
instituies ensinam a amar a Ordem: primeiro, entendida
como certa disposio do espao; em seguida, como justa
distribuio de normas destinadas a situar o espao interno
dos indivduos.23 deste modo, finalmente, que por um lado
se fixam e se reproduzem as relaes sociais vigentes em um
modo de produo especfico (o capitalista). Por outro lado,
neste processo (histrico) que se institui a ordem social como
expresso do poder poltico no capitalismo:
23 Cf. Foucault, M. Vigiar e Punir, traduo brasileira de Surveiller ET
Punir, pela Ed. Vozes, Rio, 1977, Captulo III, As disciplinas.
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(...) Trata-se de uma forma de poder de um tipo
de sociedade que classifico de sociedade disciplinar por oposio s sociedades propriamente
penais que conhecamos anteriormente. a idade do controle social. (...) Algum de certa forma
previu e apresentou um esquema desta sociedade de vigilncia, de grande ortopedia social.
Trata-se de Bentham. (...) Foi ele que programou,
definiu e escreveu de maneira mais precisa as
formas de poder em que vivemos e que apresentou um maravilhoso e clebre pequeno modelo
desta sociedade da ortopedia generalizada: o famoso Panopticon. Uma forma de arquitetura que
permite um tipo de poder do esprito sobre o esprito; espcie de instituio que deve valer para
escolas, hospitais, prises, casas de correo,
hospcios, fbricas... (Cf. Foucault: A verdade e
as formas jurdicas , pgina 69).
Formar, controlar, reprimir: funes transversais das

instituies, destinadas a fixar a ordem institucional e, assim,
o aparelho cultural hegemnico.
Em sua funo de formar, a Instituio escola, hospital, caserna, escritrio no reprime, molda. No est interessada em punir, em excluir, mas em integrar. Apenas olha
com desconfiana o aluno insubmisso, o paciente indcil, o
soldado indisciplinado, o funcionrio indolente. Cada um
tem potencialmente os quatro defeitos. Essas negatividades
podem dar nascimento quebra da disciplina, da ordem, da
hierarquia. Apontam j para o desviante. Indcil pode ser o
paciente que pergunta, o criador de caso. Insubmisso, o aluno questionador.24 Indisciplinado o aluno que no respeita
24 De fato, o poder do mestre pode ver um questionador na figura de um
aluno que critique, que oferea alternativas para o ponto de vista explicado.
Em certas conjunturas, dependendo do humor ou temperamento do mestre,
pode-se ver a insubmisso de uma pergunta de esclarecimento. Na verdade,
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horrios, lugares, regras, concernindo o tempo e o espao

da escola. Tudo isso pode ser aplicado ora a um, ora a outro
agente da instituio. Aqui, o importante a se destacar a
vigilncia das instituies e sua desconfiana para o membro
que no aceita sem dvidas as regras do jogo e as normas institucionais visveis. Desta forma, atravs de um processo de
formao ideolgico, as instituies criam ao mesmo tempo o
normal e o desviante e instituem indivduos-sujeitos.25
Quanto ao controle das instituies, de fato um aspecto da formao. Quando se aprendem as normas, aprende-se no somente a pratic-la, mas a am-las. E se aprende
a amar praticando. A prtica das normas institucionais a
prtica da submisso. um passo adiante no assentamento
da hegemonia, aquele que assegura de fato a manuteno de
estrutura e relaes sociais vigentes. o momento da vigilncia sobre a normalizao dos membros das instituies, o momento do fazer-cumprir. fazer o dever da escola, bater
continncia, manter-se no leito e comer a comida do hospital. tambm o momento da expectativa da reprovao, do
servio no quartel, da suspenso na escola, da alta disciplinar no hospital. a possibilidade de que, no cumprido,
o regulamento se volte contra ns sob forma de represso.
A funo repressiva o exerccio de conter o desvio institucional. o momento da punio face a uma prtica que se
opunha no s s normas como as regras que fundamentam
as normas, no s s relaes sociais intra-instituio como
aos fundamentos de tais relaes, no s cincia da instituio, mas a todo discurso institucional. O importante a se
notar aqui a atual conscincia do poder institucional das reatualmente, a maioria dos professores pode se sentir questionada por uma
simples pergunta.
25 Ver a propsito do instituir sujeitos institucional, o trabalho citado de
Althusser: Idelogie et Appareils Ideolgiques dEtat, onde o A. situa a
ideologia (como instncia) na origem deste instituir.
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laes entre uma instituio concreta, restrita aparentemente a um aspecto da atividade social, e as outras instituies;
entre um poder particular e o poder central da sociedade. Um
desviante da escola, ou do trabalho, ou da famlia, ou da caserna, um inimigo potencial de toda a sociedade, porque ele
se ope potencialmente a toda instituio. Ope-se ao poder
de Estado, embora nem sempre de forma coerente, organizada. Em outras palavras: embora nem sempre se oponha ao
Estado em sentido restrito.
A funo punitiva da represso no visa simplesmente
a excluir, a separar os elementos desviantes. Nem toda punio excludente. A funo repressiva tem algo de educativo
quando visa a exemplar. Pelo temor do exemplo aprendese tambm a respeitar a ordem, a disciplina; a aceitar a hierarquia. A uma prtica anti-institucional o sistema de poder
responde reprimido. Se bem que existam instituies especializadas no punir (internatos, penitencirias, reformatrios,
sanatrios, asilos...), toda instituio tem seu aspecto de represso mais ou menos desenvolvido. As tcnicas de punio
podem ser sutis ou ostensivas. Ma, da famlia fbrica, da
escola ao hospital, dispe-se de uma escala bastante varivel
de mecanismos punitivos.
O mais interessante, quanto aos efeitos polticos das
instituies vistas como ncleos especficos de poder, verificar sua variao conjuntural. Uma de nossas constataes de
pesquisa que as instituies se tornam mais ou menos repressivas, fazendo maior ou menor apelo aos mecanismos de
punio, de acordo com o fechamento e a abertura do poder
central. Em outras palavras: em uma conjuntura poltica em
que o poder do Estado est mais concentrado, mais repressivo, sua poltica institucional repercute mais diretamente
sobre as polticas institucionais concretas. Esta repercusso
tem o efeito poltico imediato de conter o plo institucional
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dominado, de reprimir o contra-poder institucional e de acentuar fortemente as regras de Ordem, Disciplina, Hierarquia,
mesmo nas instituies em que elas no sejam as mais importantes. No estamos nos referindo aqui ao fato corrente
de o Estado, nos momentos em que se v ameaado, lanar
mos de rgido controle sobre as instituies. Queremos dizer
que h uma tendncia histrica nas prprias instituies civis
a adotar o modelo fechado, concentrado e autoritrio de relaes sociais dominante no Estado, mesmo quando se ope s
suas diretrizes mais importantes, s suas Polticas.
Sobressai, nesta tendncia, o aspecto poltico das
instituies civis, isto , ressalta-se seu aspecto estatal dominante; o lado que Althusser reduz a aparelho e que Gramsci
ter o significado de Estado ampliado.
Instituies e Modo de Produo Social

Nas instituies diretamente ligadas ao Estado no
sentido escrito da sociedade poltica o Poder mediado por
um Saber que se apresenta, mais do que nas outras, como
conjunto de tcnicas e de regras de conduta, de normas de
proceder e de conhecer.
Assim, nas Universidades no h aluno que porte Saber: ignorante por definio, ele est ali para adquirir cincia,
para saber. Nos hospitais no h paciente que saiba sobre
seu corpo. O mdico sabe. Toda tentativa de explicar o que
sente ser vista com tolerante ironia, sarcasmo ou silncio. O
paciente est ali para sentir. Tem o direito sensao. Querer alar-se explicao pretender Cincia. No primeiro
caso, expropria-se o controle sobre a aprendizagem, a informao; no segundo caso, expropria-se o controle sobre o
corpo. Deste modo se reafirma a superioridade e a excelncia da Instituio na esfera da prtica social de que se ocupa
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predominantemente, na esfera de sua funo social. Este

todo administrador do conhecimento e da ao apresentado como Cincia, isto , como verdade. Como este saber,
elaborao, produto e atributo do plo dominante nas instituies, seu carter de elo condutor de poder torna-se manifesto.
As instituies Pblicas, nascidas como modo de produo capitalista, so, nas sociedades atuais, o eixo reprodutor, transmissor e mesmo elaborador deste saber. Este seu
aspecto principal de reproduo, enquanto so instituies
de reproduo. Mas isto no implica: 1) Que tais instituies
se reduzam a funo de reproduzir as relaes e a forma de
produo vigentes; 2) Que o Estado s se ocupe da reproduo social. J no estamos considerando aqui o fato importante que nesta fase do desenvolvimento capitalista o Estado
tenha empresas, instituies de produo. preciso, entretanto, levar em considerao o fato mais importante de que
ele assume cada vez mais o papel de planejador da produo
atravs de instituies especializadas. Por mais que as instituies planejadoras do Estado possam ter um objetivo mais
poltico do que econmico, no deixa de ser verdade que a
planificao econmica tem exigncias especficas ao nvel
da prpria economia de mercado, em grande parte internacionalizada. Isto impede a reduo dessas instituies a uma
funo superestrutural, a um papel de cortina de fumaa
ideolgica face a um verdadeiro poder , isto , ao poder das
grandes empresas multinacionais, dos oligoplios. Se o pode
central pertence cada vez mais aos monoplios, isto no impede que se cumpra (ainda) a lei da concorrncia capitalista
e que o poder de disciplinar, mesmo os monoplios, ainda
esteja com o Estado.
A anlise de instituies, tal como a compreendemos,
no vai tentar descobrir apenas as funes institucionais
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atravs do exame crtico de suas normas, o que seria um objetivo parcial, incompleto. Tentar esclarecer ainda as funes
das normas no contexto de uma formao histrico-social
definida num modo de produo social especfico. Com isto
poderemos apreender os reais efeitos de determinadas instituies, com suas variaes conjunturais. Tal estudo pode ser
feito atravs da anlise de discurso e prticas institucionais.
Os efeitos poltico-ideolgicos das instituies que historicamente nos concernem, as que se desenvolvem com a formao social capitalista, tm sido,como j vimos, essencialmente trs: Formar, Controlar, Reprimir. Podemos traduzir estes
termos em linguagem funcionalista: socializar, integrar, punir.
O que se pode encontrar de especfico nas instituies depende muito mais de dosagem histrica dessas
trs funes, que alis no esto jamais isoladas, do que
propriamente de alguma natureza decorrente de uma diviso de trabalho encarada a historicamente, assumindose o termo funo no modelo da Biologia ou da Anlise de
Sistemas.
Os efeitos polticos que as instituies efetivamente
desencadeiam em uma sociedade variam conjunturalmente.
Tambm no se confundem com os objetivos especficos,
funcionalistas. Para ns, os objetivos so na verdade efeitos
polticos, econmicos, ideolgicos. Se os discursos e prticas
para realiz-los so mdicos, educacionais, religiosos, artsticos, resta anlise esclarecer porque. Por que, em funo de
tais objetivos, tais prticas, tais discursos institucionais?
Quanto s reais funes polticas de todas e quaisquer
instituies, formao, controle, represso, se bem que diferentemente dosadas, podem ser a cada momento solues
alternativas e graduais de afirmao e manuteno do poder.
A primeira funo institucional, mais ideolgica levar acei-
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tao ativa da hegemonia social atravs de uma interiorizao

progressiva das relaes sociais vigente. o aspecto educativo das instituies. As normas sociais, o discurso oficial que
a exprime, a ideologia predominante torna-se no somente
aceita, mas desejada. Neste sentido toda instituio educa,
toda instituio forma. Todas, tratando ou no do corpo,
tm por finalidade primeira dobrar o esprito. Assim, o corpo pode ser dcil, submisso. Voltamos assim idia que as
instituies, os pequenos poderes, reproduzem e exprimem
a organizao do poder central e os modelos de autoridade
nele contidos. Por outro lado, entretanto, elaboram, reproduzem e exprimem modelos de autoridade, saberes e hierarquia
prprias que podem ser diferentes dos modelos de Estado e
mesmo se opor a eles. O conjunto das instituies compe o
projeto de Hegemonia em cada sociedade.
Instituies e Hegemonia
A Hegemonia processo que o bloco no poder aciona
e organiza constantemente no sentido de universalizar seu
poder. Definimos Hegemonia como processo para sublinhar
seu carter histrico, sempre incompleto, refeito, recomeado. Na medida em que Poder: domnio de um lado, conduo de outro, sujeio de dominados, liderana de aliados,
a Hegemonia ser contraditria. Lutar contra dissenses de
grupos e fraes aliadas, combater oposies e reaes dos
grupos subordinados. Neste processo, que inclui mesmo a
concesso como ttica de luta, a hegemonia de uma classe
se modifica constantemente, modificada constantemente.
A hegemonia no ser portanto vista na anlise de instituies em uma conjuntura como imposio historicamente
realizada da ideologia dominante, mas como processo contraditrio em que uma classe estabelece seu domnio poltico
ideolgico atravs de um conjunto de instituies, a maioria
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delas, instituies da cultura. Entendemos aqui, baseados

em Gramsci, instituies da cultura como uma certa faixa de
instituies tradicionalmente civis, mas praticamente to
polticas quanto os tradicionais aparelhos do Estado: a arte,
o conjunto de instituies escolares, as igrejas, os meios de
comunicao de massa, as instituies mdicas (hospitais e
escolas mdicas, sobretudo), enfim todas as instituies encarregadas de elaborao, reproduo e transmisso do Saber socialmente hegemnico e das formas de autoridade e
hierarquia sociais que este saber supe e veicula.
Gramsci est, certo, fundamentalmente preocupado
com a elaborao de uma contra-hegemonia, com um novo
poder. Mas a dissecao da hegemonia atual atravs da anlise de sua histria nos levar certamente a perceber no s
as origens desta hegemonia, como tambm seus momentos
de impasse, de crise. Em outros termos: como se organizou a
Ordem, de que feita (elementos principais), quais suas contradies principais, quais as mais evidentes, e como os grupos e classes dominados tm respondido a tais contradies
e proposta mais geral do Poder (Hegemonia). Fundamental
neste caso, a anlise das instituies, sobretudo as da cultura
(no sentido restrito da palavra), pedra angular da hegemonia
no capitalismo, para se ter elementos de conhecimento de
um processo de desagregao possvel da ordem antiga (e
no entanto vigente) em proveito de uma ordem nova (oficialmente ausente).
De fato, perguntar qual o papel poltico na histria de
tal sociedade desta (ou destas) intuio (es) dominante (s)
na sociedade perguntar mesmo que num setor limitado
e em um momento definido como se processa o estabelecimento da hegemonia. Consequentemente, que resistncia
encontra o Estado neste processo e que meios (institucionais ou no) emprega para verg-la.
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Deste ponto de vista, a anlise das instituies em conjunturas definidas, deve ser, como foi por todo o trabalho de
Gramsci, privilegiada.
Em outras palavras, quais os percalos histricos da
Hegemonia de classe entendida como domnio poltico-ideolgico, isto , para empregar uma bela imagem, como Poder
espiritual de uma classe sobre a sociedade?26
A anlise das instituies, sobretudo as da cultura, ,
na formao social capitalista, a maneira privilegiada de se
apreender as malhas finas, entrelaadas e extensivas do Poder. Poder neste momento, sinnimo de Stato, aquilo que
dado, o Estado, para alm dos aparelhos e da sociedade civil, e no entanto englobando-os.27 No capitalismo, a tendncia dominante tornar toda atividade social (civil ou poltica)
e assim imprimir-lhe o selo de Estado, de atividade regular. A
ttica de institucionalizar atividades sociais, em outras formaes sociais aparentemente livres, desregradas, , aqui, fundamental para a extenso da Hegemonia.
Note-se, entretanto, que nem sempre tal processo de
regulao levado a efeito pela chamada sociedade poltica
(estado stricto sensu), mas s vezes principalmente pelas instituies civis.
26 Cf. a esse respeito, alm das obras de Gramsci j citadas, os trabalhos de
Magiori, R. e Grisoni, D.: Lire Gramsci, Paris, Ed. Universitaires, 1974 e Gruppi, L.: Le concept dHegemonie chez Antonio Gramsci in Dialectiques, 4-5,
1976, PP. 44-54, tambm de Bonomi, G.: La Thorie Gramscienne de lEtat,
in Temps Modernes, n 343, fev. 1975, PP. 977-997.
27 Neste sentido o conceito de Estado no apenas, como parece dizer Portelli (Gramsci y El Bloque Histrico, Buenos Aires, Siglo Veintiuno Ed., 1973
Cap. III, pgs. 65/91), a unio de aparelho poltico (aparelhos de Estado) mais
sociedade civil (instituies de cultura). Parece substituir os cadernos (cf. Antonio Gramsci Antologia, org. e Ed. Por Manuel Sacristn, Mxico, Siglo XXI
Ed., 1970, pgs. 290/291) uma distino que aponta para a diviso atual entre
Estado (como um todo) e a sociedade, isto , as classes e grupos objeto de
hegemonia.
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O projeto histrico da Hegemonia reafirmamos

desenvolvido pelo conjunto das instituies, mediado pelas
instituies concretas que atravessam as instncias desta totalidade social conceituada como Modo de Produo Social.
Assim, nem todas as instituies que trabalham no
sentido da Hegemonia so atualmente instituies da cultura. Mesmo constatando a tendncia abrangente do Estado capitalista, sua tendncia a institucionalizar (no sentido literal:
transformar em suas instituies) todas as atividades humanas, no podemos atualmente reduzir todas as instituies a
aparelhos ideolgicos de Estado. A noo tornar-se-ia geral
demais. A fbrica, o banco, o escritrio, mesmo a famlia no
se reduzem a aparelhos do Estado. Podem exprimir at certo
ponto o poder centralizado no Estado, reproduzir suas normas, formas de saber, de autoridade, mas no seus aparelhos.
O poder de Estado no precisa necessariamente expressar sua fora hegemnica (ou reproduzi-la) atravs de
aparelhos. A identificao do Poder a aparelhos de Estado
restritiva e acaba impedindo a viso de outras instituies
que, sem serem aparelhos do Estado, articulam o poder social
dominante e constituem-se em Hegemonia. Alm disto, esta
restrio impossibilita a anlise das instituies como conjunto das malhas do poder social (poder de classe), interpenetradas e ao mesmo tempo dispondo de relativa autonomia
na organizao e concentrao do Poder. As Instituies, pertencendo ou no Cultura, ao Saber, so malhas concretas
da Hegemonia. O poder espiritual que todo bloco no poder
precisa instaurar para exercer sua dominncia se transmite
pelo conjunto das instituies e no apenas pelos aparelhos
do Estado designado para isto.
Aparelhos Ideolgicos do Estado (AIE) so, a nosso
ver, instituies da Cultura (de reproduo, de transmisso,
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principalmente de elaborao do Saber) normatizados, programados, fiscalizados pelo Estado, e se no completamente

mantidos por ele, ao menos subsidiados em proporo varivel, mas sempre significativa.
O financiamento direto ou indireto dos rgos de
cultura uma tendncia crescente no Estado monopolista.
Quando no h financiamento, o controle pode se exercer
atravs de incentivos ou impostos sempre manipulveis no
sentido de assegurar o acordo com as linhas ideolgicas estatais dominantes. Pode-se acabar uma Universidade, fechar
um jornal, estrangular uma editora somente atravs de mecanismos fiscais manipulados convenientemente. Designando
estas instituies do Saber hegemnico j controladas pelo
Estado, a noo do AIE rica teoricamente para o estudo de
Instituies definidas num momento tambm definido da histria, mas no suficiente, pois: 1) H outras instituies alm
destas exercendo funes ideolgicas; 2) Os AIE no se limitam a cumprir um papel de reproduo. Podem ter funes
diretamente ligadas produo, como certas instituies
mdicas, que tero um papel importante na concentrao do
capital na fase em que h dominncia do capital financeiro.
Verificamos, desta forma, a importncia terica de se
investigas instituies especficas e sua funo de concentrao de poder face ao Poder. Essa concentrao, exercida
por uma instituio particular ou por um conjunto de instituies, se viabiliza em conjunturas especficas, numa estratgia
de Hegemonia em cada bloco histrico caracterstico de um
modo de produo social.
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Captulo II
Sade e Estado Capitalista: as Instituies Mdicas
no Brasil
Introduo
A atualidade crescente do estudo das instituies mdicas no pode ser desligada dos recentes movimentos sociais deflagrados em varias formaes sociais capitalistas. Tais
movimentos sociais dirigem-se em geral contra o poder do
Estado (conseqentemente, das classes instaladas no Poder)
e suas instituies como a Universidade e a escola em geral,
as prises, os hospitais, principalmente psiquitricos. Por
outro lado, instituies como a famlia tm sido postas em
questes por movimentos sociais que reivindicam o divrcio,
a legalizao do aborto, a equiparao dos direitos femininos,
em todos os nveis, aos dos homens. A anlise de instituies
comea a ocupar o primeiro plano das preocupaes dos investigadores sociais na medida em que as instituies vm
sendo postas em questo, na medida em que h crise de hegemonia no Estado.28
28 Ver a este propsito: O Estado em Crise, de Poulantzas, N. (organizador e

introdutor), op. Cit.

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O ataque s instituies, sobretudo s ligadas ao Estado, ao aparelho cultural, traduz, a nosso ver, uma resposta
da parte dos grupos e classes sociais dominados ao avano
do Estado na fase presente do capitalismo, e a sua tentativa
de enquadramento das classes ao nvel poltico e ideolgico,
tentativa homloga planificao ao nvel da economia. Esse
enquadramento global da sociedade em termos de um poder disciplinar a expresso poltica da centralizao e planejamento da economia pelo Estado. Este processo no ,
evidentemente, novo, pois a disciplinarizao da sociedade
surge com o prprio capitalismo. No entanto, a interveno
direta, macia e organizada sobre o conjunto da sociedade
civil fato recente da ltima guerra para c, e coincide com
a concentrao oligoplica do poder econmico.29
Ora, uma das formas institucionais mais importantes
de controle das classes pelo Poder dominante faz-se, segundo
Foucault, atravs da manipulao dos corpos. Para a quase
totalidade das camadas sociais o corpo , primordialmente,
neste modo de produo, instrumento de trabalho. As instituies vinculadas Sade e instituies mdicas converteram-se progressivamente, desta forma, em todo o mundo
capitalista, em instrumento fundamental de enquadramento
poltico das classes e, indiretamente, de manuteno do sistema de produo.30
29 Ver, a este respeito: O Connors, J. A Crise do Estado, Rio, Paz e Terra, 1977;
O Donnell, G: Sobre o Corporativismo e a questo do Estado in Cadernos
do Departamento de Cincia Poltica, F.F.C.H. da UFMG, Belo Horizonte, 1976.
30 Cf. de Boltanski, Luc. : Prime education et morale de classe, Paris, Mouton
(Chaiers Du Cese), 1969. La dcouverte de la maladie. Paris, Cese, 1972; Los
usos sociales Del cuerpo, trad. Mimeografada de 1973. Ver tambm de Navarro, v. : Social class, Political Power and the State and their implications in
Health and Medicine, Baltimore, The John Hopkins University, mimeo, 1976;
tambm, as conferencias de Foucault, M. do Instituto de Medicina Social da
U.E.R.J., op. cit.
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No caso da sociedade brasileira, as instituies ligadas

sade tornaram-se de quatro anos para c, com o segundo
P.N.D., preocupao prioritria da poltica social do Estado,
considerando-se o quadro de sade do Brasil cronicamente
deficiente e agravando-se h dez anos. A existncia e a ecloso de epidemias como a de meningite em So Paulo, no entanto, tm mais de quatro anos. As preocupaes estatais
que so recentes. Essas preocupaes sugerem mutaes no
somente na estrutura econmica mas na prpria maneira de
o Estado encarar o problema da relao Sade-sistema poltico. Tais preocupaes exprimem, por outro lado, o fato que as
instituies de sade privadas, tanto ao nvel da prestao
de servios (clnicas e hospitais) como ao nvel da produo
industrial, com as indstrias farmacuticas e de equipamentos mdicos, encontram-se em expanso e procurando ampliar seu mercado consumidor. Tais instituies pressionam
o Estado no s como seu cliente mais poderoso em sade,
mas tambm no sentido de ampliar indiretamente atravs
da medicalizao de camadas mais amplas da populao a
faixa de mercado consumidor de sade. Isto tanto mais
importante quando se sabe que no Brasil, mais que nas formaes sociais avanados do capitalismo, o Estado foi historicamente o organizador e , atualmente, o gerente das Instituies Mdicas, privadas ou no.
Conceituamos na pesquisa Instituies Mdicas ou de
Sade todas aquelas que esto vinculadas organizao disciplinar, conservao e recuperao dos corpos, entendidas
como conservao e recuperao de capacidade de trabalhar.
Neste caso, esto includas desde as indstrias farmacuticas
e de equipamentos mdicos-hospitalares at as faculdades
de Cincias Mdicas. Deste modo no queremos situar as
Instituies Mdicas nem numa infraestrutura (somente
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na produo), nem numa superestrutura (somente como

instituies de reproduo). As Instituies Mdicas so, do
nosso ponto de vista, transversais ao Estado e seus aparelhos,
sociedade poltica. Elas permeabilizam as instncias poltica, econmica e ideolgica. Entretanto, restringimos nossa
investigao quelas que so diretamente ligadas ao Estado,
s que efetivamente so seus aparelhos, embora tenhamos
ido alm desta noo.
Inclumos assim, entre as instituies mdicas estudadas: o Ministrio da Sade, Secretarias de Sade e rgos
afetos organizao da Sade Pblica. Em seguida, rgos
ligados assistncia mdicas (hospitais, postos) direta ou indiretamente vinculados Previdncia Social. Os servios de
ateno mdica no precisam ser necessariamente oferecidos pelo Estado para serem seus aparelhos. Prioritariamente,
no entanto, interessamo-nos pelos seguros de sade estatais,
sobretudo o INPS. Finalmente, consideramos parte das instituies mdicas estatais aquelas instituies ligadas elaborao (pesquisa) e reproduo (ensino) do saber mdico (a
Universidade, os Institutos de pesquisa, as associaes mdicas, etc).
A noo de Aparelho Ideolgico de Estado foi revista
por ns em relao s Instituies Mdicas. Achamos que
poderia ser enriquecida se integrasse a idia que tais instituies so mais do que braos ideolgicos do Estado na medida em que desenvolvem prticas econmicas, polticas, com
efeitos polticos e econmicos significativos que as tornam s
vezes, aparelhos do sistema produtivo muito mais do que
do Estado, no sentido estrito da palavra.
O efeito politicamente mais geral do saber e das prticas mdicas na nossa sociedade , estruturalmente, de sus-
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tentar e reproduzir as relaes sociais da estrutura capitalista

de produo. Esta, talvez, por ser a constatao mais geral
possivelmente a menos rica (justificaria uma investigao?)
que se pode fazer. Entre esta finalidade geral e certas prticas
assumidas pelas instituies mdicas a nvel de conjuntura h
um longo caminho de mediaes a ser retraado e meandros
muitos complexos de oposies e contradies a serem investigados. H, sobretudo, a necessidade de se construir um
mtodo de anlise de Instituies que consiga captar e tornar
claras essas prticas institucionais que efetivam, atravs de
meios tecnicamente novos e refinados, como a Cincia (Mdica, no caso), a conservao das relaes sociais existentes.
Analisar as Instituies Mdicas no Brasil, (ou em qualquer formao social do M.P.C.) portanto se perguntar, para
alm de sua formao econmica, que conjunto de prticas
e de efeitos (polticos, ideolgicos, econmicos) elas tm desenvolvido face a uma estratgia de poder de classe, isto ,
de Hegemonia.
O efeito primordial das instituies mdicas estatais se
exerce ao nvel da prpria estrutura econmica. Este efeito
pode ser constatado pelo papel organizador (mais do que
simplesmente regulador) que elas tero na economia, garantido pela centralizao e planificao crescente dos servios
mdicos e pela conseqente possibilidade de reparao (e,
portanto, reproduo) da fora de trabalho. Tambm pelo
suporte oferecido economia de mercado atravs da regulamentao da oferta dos servios privados de sade, garantindo a contratao permanente desses servios pelos rgos
estatais de previdncia. Os programas de sade pblica e de
ateno mdica populao ativa so condio fundamental
de continuidade na reproduo do sistema. As epidemias, a
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ausncia de saneamento, a desnutrio, alm de serem problema social, so elemento de irracionalidade e impedimento de avano da estrutura econmica quando ameaam
parte considervel da fora de trabalho. Povo doente no
povo desenvolvido.
Entendemos por efeito especificamente poltico o efeito de controle que exercem os planos, programas e polticas
de sade sobre as classes e grupos sociais subordinados.
Entendemos que este controle poltico na medida em que
se destina prioritria e majoritariamente aos trabalhadores,
visando ao seu enquadramento disciplinado nas relaes sociais existentes. Este enquadramento a marca de uma dominao de classe exercida pelos grupos dominantes atravs do
Estado. O efeito poltico se exerce tambm, secundariamente, atravs da absoro dos conflitos sociais que poderiam
emergir irresistivelmente com a doena no controlada.
A conteno da doena, se no o expandir-se da sade tomada abstratamente como bem estar, tambm
uma exigncia das classes no poder junto ao Estado que as
representa: as epidemias, mais do que um entrave ao desenvolvimento econmico, constituem uma ameaa fsica a ser
afastada. No reduzimos, claro, o efeito poltico institucional ao controle de dominantes sobre dominados: os servios
de sade pblica e, mais geralmente, as instituies de sade
so em grande parte, historicamente, palco de luta dos trabalhadores, resultado de conquistas sindicais e de revolues no
mundo capitalista. No Brasil, a tese do Estado paternalista
tende a minimizar a presena de reivindicaes trabalhistas
neste sentido desde as duas primeiras dcadas no sculo XX.
Finalmente, destacamos o efeito ideolgico das instituies mdicas. Elas tem o papel de estruturar e definir,
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atravs de agncias, como a Universidade, ou de agentes,

como os mdicos, o que constitui a Cincia Mdica, isto ,
para todas as classes, o verdadeiro saber em relao a sade.
Elas desempenham tambm o papel de estruturao simblica, para toda a sociedade, das representaes de sade e
doena. Em outros termos, as instituies mdicas, principalmente as vinculadas ao Estado, definem o que estar doente
ou estar saudvel. Tal definio prioritariamente destinada
aos grupos dominados: estar doente para um trabalhador
no deve ser a mesma coisa do que estar doente para um
membro das profisses liberais ou do empresariado. A representao de doena (mais do que a de sade) pode variar
segundo as classes31, mas os hbitos de sade, embora diferenciados, devem, em princpio, enquadrar todas as classes.
importante investigar, inclusive, por que meios o conjunto de
representaes dominantes tenta encobrir ou excluir representaes concorrentes. Da negao de validade cientfica
a todo outro saber que no seja coerente com a racionalidade
do sistema capitalista, represso pelos aparelhos legais a
todos aqueles agentes que exercem uma pratica concorrente
ao saber dominante, um conjunto de meios pode ser empregado. O efeito ideolgico das Instituies Mdicas tem suas
repercusses polticas. Da representao simblica do estado
de sade ou doena decorrero, na prtica social, atitudes em
relao ao sistema econmico (ao trabalho, por exemplo, ou
ao hbito de consumo de medicamentos) e ao sistema poltico (apelo s instituies mdicas, para recuperao da Sade,
reivindicao de melhoria efetiva na situao de sade.
A instncia da sociedade historicamente responsabilizada pelas condies de sade da fora de trabalho nas sociedades que nascem com o capitalismo o Estado, atravs de
31 Cf. Boltanski. La dcouver te de la maladie.
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suas instituies mdicas. A sade dos trabalhadores torna-se

tarefa do Estado com a industrializao. Na Europa, desde o
sculo XIX; no Brasil, desde a dcada de trinta e sobretudo
com o Estado Novo.
Enfim, se cabe s instituies mdicas estatais assegurar, atravs do desempenho de suas praticas e saber a reproduo do modo capitalista de produo, os meios discursivos
institucionais de concretizar essas prticas so os planos, os
programas, as campanhas, os servios assumidos pelas diversas organizaes que compem essas instituies. Todos
esses meios podem ser veculos de um planejamento mais
global adotado pelo Estado quando este se prope a racionalizar ao mximo a estrutura vigente de relaes sociais. No
entanto, entre as prticas que idealmente exercem nos discursos e a pratica realizada nos aparelhos institucionais, entre
a retrica dos programas e a ao real das organizaes, entre
resultados esperados e efeitos obtidos, h um conjunto de
oposies, de contradies. Em outras palavras, quando as
instituies mdicas reproduzem tambm suas fissuras, suas
contradies, seu precrio equilbrio. A Investigao teve,
deste modo, a proposta de estudar tambm em que medida
as instituies mdicas tm realmente assegurado a recuperao da fora de trabalho no Brasil. Em que medida podemos
afirmar com certeza que isto constitui, entre 1960 e 1974, ou
mesmo antes, um objetivo ou simples preocupao das instituies mdicas? S a anlise em nvel histrico-conjuntural
pode responder ao conjunto de questes avanadas na pesquisa.
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Breve Histria das Polticas de Sade no Sculo XX

Face s Condies Estruturais da Sociedade Brasileira32
O processo de industrializao e sobretudo de urbanizao que desde as duas primeiras dcadas do sculo se
acelera no pas modifica profundamente as condies de
existncia da populao implicada neste processo.33 A tendncia progressiva identificao das condies de sade
com presena/ausncia relativa de doena na populao
ser, historicamente, no Brasil como nas demais formaes
sociais capitalistas, a forma institucional de no se questionar
o problema das condies globais de vida nestas formaes.
Da identificao histrica de sade com a conteno
da doena resulta uma crescente atribuio da soluo do
problema da sade ao Estado. As instituies que se encarregam da sade coletiva doenas da populao tendero
a ser progressivamente pblicas, estatais. Mais especificamente tendero a ser Instituies Mdicas de Sade Pblica.
Na sociedade brasileira tais Instituies sero, desde o final
do Imprio, cada vez mais centralizadas no Estado Nacional.
32 Para alguns dados histricos das Instituies de Sade sculo XX, sobretudo as leis, contamos com a colaborao do professor Arlindo F. Gomes de
Souza.
33 Sobretudo os estudos de:
Rodrigues, Jos Albertino: Sindicato e Desenvolvimento no Brasil, So Paulo, DIFEL, 1968.
Pinheiros, Paulo Sergio: Poltica e Trabalho no Brasil, Rio de Janeiro, Paz e
Terra, 1975.
Linhares, Herminio: Contribuio ao estudo das lutas operrias no Brasil.
So Paulo, Alfa Omega, 1977.
Vianna, Luiz Werneck: Liberalismo e Sindicato no Brasil. Rio de Janeiro, Paz
e Terra, 1976.
Lopes, Juarez Brando: Desenvolvimento e Mudana Social, So Paulo, Ed.
Nacional, 1968; Sociedade Industrial no Brasil, So Paulo, DIFEL, 1964.
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O incio do Sculo XX, alvorecer da Repblica, o cenrio, muitas vezes violento, de transformaes polticos- sociais: ascenso das oligarquias agro-exportadoras dos estados
ao poder central, presena de uma fora urbana de trabalho
de densidade considervel que se segue mudana das relaes sociais de produo do final do sculo XIX, movimentos
sociais operrios em organizao e presena crescentemente
agressivas.34
Estas transformaes exprimem seu nvel especfico,
scio-poltico, a crescente industrializao nos grandes centros urbanos; no Rio e predominantemente So Paulo (sobretudo depois dos anos 30). Exprimem por outro lado o impacto
que tais mutaes introduziro na vida das camadas populacionais nela atuantes. A formao de favelas, cortios, vilas
operrias, confirma cada vez mais o espao urbano como espao social, espao poltico, isto , desenhado pela lgica da
hierarquia social. Sujeito portanto organizao e ao controle
polticos, isto , instituio da Ordem.35
Mas o novo espao urbano tambm espao industrial; traz consigo os efeitos das novas condies de trabalho:
os acidentes, as doenas, a subnutrio, que se engendraro
34 Rodrigues. Sindicato e Desenvolvimento no Brasil Pinheiros. Poltica e
Trabalho no Brasil Linhares. Contribuio ao estudo das lutas operrias no
Brasil Vianna. Liberalismo e Sindicato no Brasil. Lopes. Desenvolvimento
e Mudana Social; Sociedade Industrial no Brasil.
Na dcada de 50 o SESP teve atuao importante no combate malria, na
prestao de assistncia mdica atravs de suas unidades, nos trabalhos de
educao sanitria, saneamento, controle de doenas transmissveis, alm
de pesquisas em medicina tropical atravs do Instituto Evandro Chagas que
esteve a ele vinculado durante esse perodo. Esse servio contou com recursos e assitncia tcnica da Fundao Rockfeller at 1960, quando passou
rea do Ministrio da Sade com a atual denominao de Fundao SESP.
35 Cf. Rodrigues, Jos Albertino: A organizao dos sindicatos nas vilas operrias como prolongamento do lar, in Sindicato e desenvolvimento no Brasil,
op. cit. p. 34.
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no seio das carncias que o novo modo de produo provoca. Teme assim a nova Ordem duplamente o perigo da desordem: atravs da necessria agregao de novas e amplas
foras sociais ao conjunto de atividades que compem o aparelho produtivo nascente e pelo estado de carncia em que
dever manter estas foras sociais como condio mesma de
crescer e se perpetuar como Ordem.
Nesta conjuntura assumiro a dominncia no discurso
institucional as doenas de massa, entre elas a malria,
a esquistossomose, as verminoses, Chagas, tuberculose,
bouba, lepra, tracoma e a desnutrio. Com isto, o enfoque
das Instituies Mdicas, at ento centrado nas doenas
pestilenciais, adquire nova dimenso, uma vez que o primeiro
grupo de doenas est intimamente relacionado s condies
de vida e de trabalho, o que j no to caracterstico do segundo.36 Alm desses dois grupos aparecer muito mais tarde
como institucionalmente prioritrio, um terceiro grupo, o das
doenas degenerativas, presentes sobretudo nas regies mais
urbanizadas e nos mais prximos centros de deciso do pas.
Entretanto, at a dcada de 20 no se observa uma
clara definio de poltica de Sade por parte do Estado.
Verifica-se a preocupao com uma ou outra enfermidade,
principalmente, embora no exclusivamente, com aquelas
que atingem a prpria capital federal, do que so exemplos a
febre amarela, a gripe espanhola no incio do sculo e os surtos epidmicos dos anos de 1928 e 1929, que mobilizaram os
setores governamentais visando ao seu controle. Sintomtica
preocupao, esta que procura resguardar da doena a sede
de poder de Estado.
36 Ver a este propsito, de Machado, Roberto M. C., et altri: Danao da
Norma, Rio, Graal, 1978.
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Com a reforma de Carlos Chagas (Decreto 15.003

de 1921), que oficializa e d uma primeira organizao s
prioridades em ateno mdica, torna-se possvel a expanso
estatal dos servios de ateno mdica curativa. As C.A.Ps
sero estatizadas em 1923 com a lei Eli Chaves, atravs da
Caixa de Aposentadoria e Penses dos Ferrovirios.
Paralelamente amplia-se o grau de deciso e interferncia do Estado nas questes de higiene da populao, atravs do ento criado Departamento Nacional de Sade Pblica, que atuar nas reas do saneamento urbano e rural, da
higiene industrial e dos servios de higiene materno-infantil.
Alm disso, este vai assumir aes diretas no combate s endemias rurais.
Estas transformaes esto dentro do quadro de reformas das dcadas de 20 e 30 que, ao ampliarem benefcios
sociais, traziam conjugadamente a interferncia coercitiva
do Estado para implant-las e execut-las. A estatizao das
caixas de aposentadoria e penses das empresas, que deram origem aos Institutos de Aposentadoria e Penses, um
exemplo desta interferncia.37
Em 1930 as atividades de sade passaram do mbito
do Ministrio da Justia e Negcios Interiores para o recm
criado Ministrio da Educao e Sade. A partir da dcada de
40 foram reformuladas e ampliadas as organizaes estatais
de sade, concentrando o governo federal na rea de seu Ministrio os esforos no combate s endemias rurais e tambm
37 Posteriormente esses benefcios, que compreendiam uma rea previdenciria e uma de Assistncia Mdica, foram estendidos a outras categorias profissionais com a criao de novos IAPs, e, potencialmente ao menos, quase
totalidade dos trabalhadores urbanos ligados indstria e prestao de
servios, tanto do setor privado como do setor pblico. Ver a este propsito
o estudo de Malloy, J. : A poltica de Previdncia Social: participao e paternalismo, in: Revista Dados N 13, 1976, pg. 93-115.
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a proteo maternidade e infncia. desse perodo, 1942,

a criao do Servio Especial de Sade Pblica que representava uma ampliao significativa da ao mdico-sanitrio no
pas, cobrindo reas naquele momento econmica e militarmente estratgicas, como as de produo da borracha no vale
Amaznico.38
As instituies mdicas, que a partir de 30 tomam cada
vez mais a forma de aparelho de estado, mostram-se assim
dupla resposta: resposta s reivindicaes dos movimentos
sociais da dcada de 20 e resposta de um sistema de poder
que tentar a realizao do processo de industrializao da
sociedade brasileira com o mnimo de transformaes sociais
que impliquem em repartio da riqueza ou das decises.39
O poder institucional, enquanto poder de Estado,
responde concentrando decises, concebendo medidas.
Mantm as condies de vida da populao estruturalmente intocadas, mas concede aposentadoria, penses, ateno
mdicas. A subnutrio permanece, mas a tuberculose passar a ser medicamente combatida. Esgotos e fossas, gua encanada e tratada, s lentamente passam do discurso prtica
institucional. Mas as campanhas se instituem em servios e
departamentos. Enquanto o projeto de sade pblica se multiplica em servios de Sade Pblica, paulatinamente a Sade, como setor, se esvazia, a ponto de a prpria separao do
Ministrio da Sade do antigo MES (1953) significar um esva38 Na dcada de 50 o SESP teve atuao importante no combate malria,
na prestao de assistncia mdica atravs de suas unidades, nos trabalhos
de educao sanitria, saneamento, controle de doenas transmissveis,
alm de pesquisas em medicina tropical atravs do Instituto Evandro Chagas
que esteve a ele vinculado durante esse perodo. Esse servio contou com recursos e assitncia tcnica da Fundao Rockfeller at 1960, quando passou
rea do Ministrio da Sade com a atual denominao de Fundao SESP.
39 Cf. Fernandes, Florestan: A Revoluo Burguesa no Brasil, Rio de Janeiro,
Zahar, 1975, sobretudo cap. VI, pg. 222-228.
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ziamento institucional do setor Sade enquanto setor estatal,

em proveito da Educao.40
Por outro lado, o setor de ateno mdica, modelo de
interveno curativa e individual, atingir de fato at o final
do populismo (1963) somente algumas camadas da populao urbana diretamente ligadas aos setores bsicos de produo social: tercirio (comrcio, finanas, administrao) e
secundrio (industrial). O processo unificador e centralizador
da previdncia social e o que mais de perto nos interessa
da ateno mdica s se tornaro possveis com um novo
regime, em que o Estado viabiliza a unificao e a centralizao pela concentrao de poderes que rene. Neste novo
regime, a antiga proposta iniciada nas duas primeiras dcadas
do sculo de um projeto de industrializao nacional com
um mnimo de risco de repartio de poderes e riquezas se
revela possvel somente na medida em que perde o carter
nacional e em que tenta substituir a participao das camadas sociais mais amplas no poder econmico e poltico por
uma redistribuio indireta de rendas atravs de programas
sociais. Programas em que a Ateno Mdica generalizante
passa a ocupar lugar estratgico.41
Em 1963, com alei que instituiu o fundo de Assistncia
ao Trabalhador Rural buscava o governo estender a assistncia mdica a praticamente 100% da populao do pas, embo40 Cf. Buss, P. M., Shirawa T., Maranho, E. Ministrio da Sade e Sade Coletiva: a histria de 20 anos (1953/74). Rio de Janeiro, Instituto de Medicina
Social da UERJ, 1976, mimeo.
41 Neste caso deve ser ressaltado que as atividades de ateno mdica na
rea governamental nunca se restringiram s aes do M.S. depois de 1940.
Participaram tambm o Ministrio do Trabalho atravs do Departamento de
Previdncia Social e Higiene e Segurana do Trabalho bem como os ministrios militares que dispunham de servios para atender a seus segurados. Da
mesma forma as Secretarias de Sade dos Estados e Municpios atuavam no
setor, embora secundariamente.
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ra s a partir de 70 esta lei tivesse condies materiais (econmicas e polticas) de ser mais do que letra morta.
Com a reforma da Administrao Federal de 25/2/1967
(dec. lei 200) h uma redefinio de reas de competncia
dos ministrios face Sade.
A conseqncia mais importante dessa reforma a nvel
da Sade foi a elaborao do Plano de Coordenao das Atividades de Proteo e Recuperao de Sade de 1968 que
foi implementado apenas em reas experimentais. O importante no tocante a esse Plano o fato de que desta dicotomia resultava a responsabilidade do M.S. pelas medidas de
carter coletivo, cabendo ao setor privado conveniado com
o governo a ateno mdica curativa. Dentro deste quadro,
o INPS, criado em 1967, viria a desempenhar o papel central.
A partir da dcada de 70 as responsabilidades pela
sade coletiva e individual passaram a ser explicitadas, quer
atravs do 1 Plano Nacional de Desenvolvimento e de outras
medidas poltico-administrativas42, quer atravs da criao do
M.P.A.S. (Ministrio da Previdncia e Assistncia Social).
O auge deste processo e seu ponto de ruptura ser o
Sistema Nacional de Sade, regulamentado em 1975 pela lei
nmero 6.229.43
Na conjuntura atual, de 1975 para c, a dominncia
exercida pela componente assistncia mdica se acentua
sobre a de sade pblica, atravs do INPS, e atualmente
pelo novssimo I.N.A.M.P.S. (Instituto Nacional de Ateno
Mdica da Previdncia Social), que almeja uma cobertura
universal da ateno mdica.
42 Estas propostas sero analisadas no Captulo V.
43 Sistema Nacional de Sade Lei 6229, de julho de 1975, publicada no D.O.
de 18 de julho de 1975.
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A ideologia que prefere o modelo da medicina assistencial ao da sade pblica, as relaes desta medicina
com o sistema produtivo, em particular com a indstria de
medicamentos e equipamentos hospitalares, e sobretudo o
tipo de organizao poltica que este modelo supe so, a
nosso ver, a explicao mais coerente para o modelo de estrutura das instituies mdicas vigente na sociedade brasileira.
Em relao ao modelo mdico assistencial, por exemplo, no
se pode esquecer que as aes de sade do Ministrio da
Previdncia e particularmente do Instituto Nacional de Previdncia Social se realizam, quanto a gastos, em mais de 90%
atravs do setor privado, dos quais at muito recentemente
80% em hospitalizao.44
So estas articulaes econmicas, polticas e ideolgicas que permitem compreender as ambigidades dos
textos de lei. Na leitura destes textos institucionais pode-se
encontrar a tentativa de implementar atividades j desenvolvidas ou propostas em outros programas, latino-americanos
por exemplo. Na lei 6.229 clara a proposta de uma coordenao inter-institucional, com a previso de implantao
de programas de regionalizao da assistncia mdica, com
hierarquia e coordenao dos servios45 e predominncia
para ateno primria menos sofisticada que a hospitalar,
atualmente hegemnica.
No entanto, a tendncia dominante das instituies
44 Mello, C. G. de. :Perspectiva da Medicina da Previdncia Social, Rev. Paul
Hosp., 21 (12): 540-546; dez/1973.
45 Cf.: Organizao Panamericana de La Salud. Sistemas de salud. Washington, 1972, 46p. (Publi. Cient. n 234). Bravo, A. L. Regionalizao: organizacin y funcionamientocoordinado de losservicios de salud em zonas rurales
y urbanas. Bol. Ofic. Sant. Panam., 78 (3): 231-246. Chaves, M. M. Regionalizao docente-assistncial e nveis assistenciais. Tema apresentado ao
Seminrio sobre Hospitais de Ensino. Rio de Janeiro, agosto de 1975. 15 fl.
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mdicas, centrada na assistncia mdica, da organizao da

prtica mdica em termos estatais, no contexto de uma estrutura econmica monopolizante, com ntida predominncia
da grande empresa, estatal, privada nacional ou dominantemente multinacional. Neste sentido, a organizao de um
mercado de trabalho mdico assalariado , como j assinalou
Donnangelo46 uma tendncia irreversvel, encaminhando os
mdicos seja para o departamento mdico da fbrica, seja
para a empresa mdica de grupo, seja para a grande instituio natal.
As Instituies Mdicas e o Planejamento: Algumas

distines de mtodo necessrias para entender a
histria.
Polticas de Sade e Instituies de Sade
A primeira distino deve ser feita entre polticas de sade e instituies de sade. As polticas de sade, tais como
as entendemos na pesquisa, so basicamente affaire dEtat.
Historicamente so os Ministrios, em primeiro lugar, e outros rgos, oficias, mas no necessariamente Ministeriais
(associaes corporativas, como as Associaes Mdicas,
ou fundaes, como o SESP), os portadores de um projeto
institucional de medicalizao, entendido em sentido muito
amplo como poltica de sade. Estamos nos referindo aqui
ao papel das Instituies Mdicas em geral, e das polticas de
sade, em particular, na estratgia de hegemonia de classe,
enquanto so Estado.
Mas h uma distino entre poltica de sade e institui46 Donnangelo, M.C.F.: Medicina e Sociedade, So Paulo, Pioneira Ed., 1975.
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es mdicas. Para alm das instituies aparelhos de sade

h um conjunto de instituies no estatais como a indstria
farmacutica, laboratrios em geral, institutos de pesquisa e
associaes cientficas deste ou daquele ramo da medicina,
que tm uma influncia - s vezes muito importante sobre as polticas de sade, mas no podem tra-las. Representam, neste caso, tendncias institucionais mais ou menos
organizadas no seio da sociedade civil, isto , no conjunto das
relaes sociais existentes, estando portanto diretamente ligadas aos interesses polticos e econmicos das diversas classes sociais e seus aliados. Esta distino, para efeitos de pesquisa, analtica, no deve ser entendida como separao. Da
mesma forma que o Estado, visto pelo ngulo dos aparelhos
de sade, no dever ser encarado como entidade abstratoformal, desligada dos interesses privados (civis) que nele se
organizam, a sociedade civil, vista pelas instituies civis ou
por movimentos sociais, no deve ser olhada como entidade
privada, sem presena e representao nos aparelhos estatais. A distino uma forma de guiar nossos passos pelas
vias intricadas e tortuosas de uma burocracia estatal onde
tantas vezes o oficial no pode ser praticado em proveito
de interesses oficiosos, que contrariam por vezes mesmo
antagonicamente -, os interesses da Poltica de Sade. Estas,
no entanto, transbordam o Estado, tanto no sentido estrito
(enquanto so civis), quanto no sentido mais amplo (de superestrutura), enquanto se ligam cada vez mais organicamente produo.
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Sade e Medicalizao
Uma segunda distino deve ser feita entre sade e medicalizao. A sade, vista como situao vital de indivduos
ou de coletividades, ultrapassa o conceito de medicalizao,
preventiva ou curativa: inclui as condies de vida globais
essencialmente histricas, portanto em uma sociedade.
No necessrio nem possvel para efeito de pesquisa
adotar a potica definio da O.M.S. (estado de bem estar fsico, mental e social) porque no teramos como medir, pela
subjetividade implcita na definio, a extenso da ausncia
de sade da populao brasileira nas conjunturas de anlise. O importante percebemos que ao se falar da Sade, com
letra maiscula, e de Polticas de Sade, est-se falando num
setor de instituies do Estado que se ocupa da preveno ou
da cura das doenas das camadas mais amplas da populao.
Tal concepo est referida no propriamente sanidade, ao
bem estar, mas ao contrrio, doena. Doena que tem
de ser contida ou prevenida, se no eliminada. Neste caso,
Sade sinnimo de medicalizao e remete s Instituies
Mdicas. A sade remeteria, nas formaes sociais capitalistas, diretamente s condies globais de vida (alimentao,
habitao, repouso, educao e participao decisria nos
vrios nveis da vida social). Remeteria portanto s condies em que se d a produo social. Deste ponto de vista,
o reduzir a sade ausncia relativa de doena, a programas
mdicos curativos ou preventivos tem sido, no Modo de Produo Capitalista, a forma poltica de eludir o problema das
condies de existncia nele vigentes. A forma institucional
de reconhecimento desta reduo vem sendo colocada (e ao
mesmo tempo mediada) pela questo das dimenses da cidadania e dos direitos humanos. Estes tm sido sempre analisados pela tica jurdica do universal individual isto , dos
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direitos universais dos indivduos na sociedade. Portanto,

tm sido colocados quase como uma regenerao peridica
do Contrato Social, iderio poltico sobre o qual repousa ainda hoje a Ordem das sociedades que se expandiram com o
capitalismo.47
Assim, a Sade com S maisculo, setor do Estado que
deve se encarregar da doena da populao (ou de setores
dela) tem sido marcada na sociedade brasileira, como nas
demais formaes sociais capitalistas, por esta ambigidade profunda: ser por um lado repositora (ou substituta) de
algo que a prpria estrutura social subtrai; se por outro lado
projeto de medicalizao que nunca se estende como quereria, como poderia, para suprir medicamente a carncia de
sade da populao. Ser, portanto, doena relativa. Assim, o
Ministrio da Sade tem sido, burocraticamente, Ministrio
da Doena e os rgos de ateno mdica, paulatinamente
centrais, progressivamente concentrados e hegemnicos na
estratgia de Sade do Estado, tm sido historicamente, uma
forma sofisticada de ortopedia social, para usar, em outro
contexto, a expresso j clssica de M. Foucault.48
47 Ver como exemplo: Landmann, Jayme. (in Racionalizao da Assistncia

Mdica no Brasil, Rio de Janeiro, H.C. da UERJ, 1977, 26pp. mimeo): ... os
problemas de sade esto intimamente conectados com os problemas da
cidadania, com os problemas de direitos humanos, portanto a estrutura econmica cultural e social da comunidade influi profundamente sobre seu estado se sade. Esta influncia exercida por foras sobre as quais a medicina
no tem poder de atuao e sua preveno problema poltico e de governo... A sade da comunidade influenciada prevalentemente por fatores
econmicos e sociais, que ultrapassam de muito a escassa contribuio que a
medicina pode dar. Vertambm o clssicofuncionalista: Marshall, T.H. Class,
Citizenship and Social Development, Londres, Doubleday & Co., 1961.
48 Surveiller et Punir, Gallimard, 1975.
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Poltica de Sade e Planejamento de Sade
A terceira distino necessria trata da freqente confuso entre Poltica de Sade e Planejamento de Sade. Poltica de Sade a forma histrica mais ou menos explcita
como o Estado conduz o problema das condies sanitrias
da populao. Esta conduo varia conjunturalmente e comporta um conjunto de divergncias, incoerncias e mesmo
oposies internas. Deste ponto de vista qualquer Estado tem
uma poltica de sade, por menos explcita em programas que
ela seja, e por menos importncia poltica que tenha a Sade
no conjunto dos setores do Estado, isto , por menor que seja
seu papel na estratgia de hegemonia.
Outra coisa a poltica de sade que introduz um certo
tipo de racionalidade burocrtica na organizao dos Servios de Sade do Estado. Esta racionalidade, freqentemente
ligada a um modelo determinado da sociedade brasileira49 e
supe a organizao de uma estrutura capitalista de produo com predominncia monopolista marcada. Tal racionalidade, em que idealmente, ao menos, o planejamento global
dos Setores do Estado inclui a presena de planos coerentes
(no se trata de atividades dispersas ou superpostas) com
49 Esta racionalidade burocrtica a que nos referimos tem pouco a ver com
o tipo ideal que Weber associou ao estilo de dominao capitalista: especificidade crescente de funes, preenchimento das funes atravs de concursos ou formas que assegurem a qualificao dos agentes para esse preenchimento, hierarquia crescente de decises e poder, racionalizao das aes
e decises que significa ausncia de autoritarismo, centralizao unitria ou
personalizao do poder, etc.
Ao contrrio, a racionalidade burocrtica entre ns conserva a retrica do
tipo ideal de Weber, mas tem prticas que este autor associaria aos modelos
mais tradicionais. Ver a este respeito, Gerth, H. e Wills, Wright (org.): Max
Weber, Ensaios de Sociologia; Rio Zahar Ed., 1971; tambm: Cardoso, Fernando Henrique; entre outros: Autoritarismo e Democratizao, Rio, Paz e Terra,
1975, sobretudo caps. V, VI e VII, PP. 167-240; de Faoro, Raimundo: OS donos
do poder, P.A., Ed. Globo, 1958
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objetivos explcitos realizveis (no se trata de exortaes ou

anseios), diretrizes elaboradas, programas integrados e meios
administrativos e financeiros adequados e controlveis, que
assegurem uma certa continuidade s aes desencadeadas
pelos planos, no teve condies materiais de penetrao no
Estado no Brasil antes de 1964.50
A partir de 1968, passa a ser, no como prtica, mas
ao menos como retrica, linguagem oficial de Estado. Com
efeito, desde 1967, h reformas administrativas nos rgos
do Setor Pblico Central fundamentais para que a lgica do
planejamento passe a fazer parte dos diversos setores do Estado, inclusive da Sade. A organizao do I.N.P.S. um passo
neste sentido. Mas ainda neste momento, a distncia entre
palavra e ao institucional grande.
No setor Sade, poderemos dizer sem medo de impreciso que uma Poltica de Sade incluindo mesmo precariamente um planejamento do Setor com planos integrados,
programas com possibilidade de realizao e continuidade,
controle de recursos, registro fianvel de estatstica, etc.,
somente na dcada de 70 comea a ser posto em prtica. A
prtica programada e vigiada dessas atividades, no entanto,
s se torna prioritrias no Estado a partir de 1974, ponto de
ruptura de nossas conjunturas de anlise. Deste ponto de vista podemos dizer que Poltica de Sade (entendida como
atividade planejada, integrada e controlada) s passa a existir
no Brasil a partir de 1974.
Antes mesmo, no entanto, que a racionalidade do planejamento chegue s instituies de sade pata atribuir-lhes
50 Cf. a este propsito: Daland, T. Robert: Estratgia e estilo do planejamento
brasileiro, Rio de Janeiro, Lidador, 1969, lafer, Betty Mindlin (Cood. E Introd.):
Planejamento no Brasil, So Paulo, Perspectiva; 1970; ;Lafer, Celso: O sistema
poltico brasileiro, estrutura e processo, So Paulo, Perspectiva, 1975.
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o selo do prestgio de Estado, sua importncia na estratgia

de Hegemonia estava em ascenso. Estas instituies no
podem, no entanto, absorver uma certa racionalidade nem
mesmo a nvel de retrica, se tal racionalidade s comea
a penetrar e lentamente as Instituies Setoriais do Estado, e verticalmente, a partir de 1968. Esta racionalidade,
que basicamente consiste, do ponto de vista administrativo
-burocrtico, em centralizao de decises no alto da hierarquia burocrtica, com eliminao progressiva de escales de
deciso intermedirios, vem-se dando, ao nvel do aparelho
central, desde 64-65, com o Planejamento atingindo o nvel
de Ministrio.
Tal Ministrio centralizar recursos e rgos que sero
as pontas de lana do processo racionalizador do Estado, que
se estender paulatinamente ao conjunto de suas instituies.51
Poltica Institucional e Prtica Institucional

Finalmente preciso distinguir poltica institucional e
prtica institucional. Esta distino fundamental a nvel terico-metodolgico. Em primeiro lugar no confundir discurso
institucional (programas, normas, leis, etc.) e prtica institucional, sob pena de reduzir a prtica ao discurso. O que significa, no caso da sade, identificar a retrica das Instituies
Mdicas com a prtica desenvolvida por estas instituies.
Identificar, por outro lado, Instituies e discurso institucional expresso em normas, programas, boletins, publicaes,
51 Daland. Estratgia e estilo do planejamento brasileiro; Lafer. Planejamento no Brasil; Lafer. O sistema poltico brasileiro.
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etc. identificar a Instituio ao seu plo dominante. O discurso hegemnico nas instituies e as instituies mdicas
no constituem exceo via de regra a expresso do plo
institucional dominante e, indiretamente, do discurso socialmente hegemnico. H nessa identificao um ocultamento
das contra-normas, das prticas desviantes das normas e dos
programas institucionais, das normas paralelas, dos processos de sabotagem normatizao institucional, das normas
paralelas, dos processos de sabotagem normatizao institucional, enfim, das oposies manifestas de formas diversas ao discurso institucional. Ocultamento que no deixa de
ser poltico.
Em outras palavras, nega-se a existncia a contradies
e conflitos no interior das instituies. Tal como na sociedade global, em que a afirmao do discurso hegemnico
vai no sentido de negar a existncia das classes de outras
classes, de outros interesses que no os dominantes nas instituies, identificar o discurso institucional Instituio tem
o efeito ideolgico-poltico de, negando-se o contra-discurso,
o discurso paralelo, sempre existentes embora reprimidos,
negaram-se os interesses que eles supem, isto , negar-se
o outro plo institucional, objeto do discurso e das prticas
institucionais.
A nvel da anlise isto nos conduziria a uma postura
metodolgica funcionalista, em que se tomaria, em primeiro lugar, a existncia de planos, programas, etc., como uma
prtica institucional essencialmente oposta outra em que
no existiam planos, etc. O que no necessariamente verdadeiro; ao contrrio, no caso das Instituies Mdicas no Brasil, pode-se mudar a retrica institucional, muda-se mesmo
o discurso normativo (leis, planos e programas, etc.) sem se
alterar radicalmente a prtica institucional vigente. H entre
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discurso e prtica institucional a mesma distncia que entre

palavra e gesto. Muitas vezes, no s no h coerncia entre
um e outro, como h ntida oposo:
Se trago as mos distantes do meu peito
E que h distncia entre inteno e gesto
De tal maneira que depois de feito
Desencontrado eu mesmo me contesto

(Rui Guerra e Chico Buarque:

Fado Tropical)
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87
SEGUNDA PARTE
Polticas de Sade:
A racionalizao do discurso
institucional
Captulo III
Polticas de Sade 1960 1964
As temticas dominantes nos discursos institucionais
mdicos na conjuntura 60-64 exprimem na Sade o impasse
da organizao do poder institucional que Weffort chamou de
deteriorao crescente do Estado populista.52
Estas temticas, resumidas a um grau sumrio, poderiam ser enunciadas nas seguintes proposies:
1. Combate s endemias e epidemias;
2. Generalizao da ateno mdica;
3. Descentralizao dos servios de sade;
4. Regulamentao (institucionalizao) da ateno
mdica;
5. Planejamento das atividades de sade.
As temticas perpassam, ainda que de forma conflituosa, os principais discursos mdicos da conjuntura, enumerados no captulo anterior: sanitarista desenvolvimentista; sani52 Ver Os Sindicatos na poltica (Brasil 1955 1964), in Ensaios de Opinio,
Ed. Inbia, Vol. 7, n 2-5, PP. 18-27, p.27.

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tarista campanhista, em sua verso tradicional burocrtica

ou modernizadora (tecnocrtica), assistencial privatista,
assistencial estatista.
Este preservar mesmo das temticas em discursos divergentes e por vezes excludentes espelham a situao
crtica da sade condies de vida. Por outro lado este contnuo martelar das mesmas temticas durante todo o perodo
60-64 (isto evidente quando se l a maioria dos documentos
sobre polticas de Sade) mostra a incapacidade dos discursos e das prticas institucionais vigentes de resolver na teoria,
ou debelar na prtica, a situao de crise da sade. Mas que
isto, apontam para a inviabilidade da conciliao desses discursos e prticas, suportes ideolgicos de interesses sociais
to opostos, materializaes institucionais de grupos, classes
e setores to divergentes na totalidade social e no interior das
instituies.
Esses ncleos de discursos prticas contraditrias,
essas fontes de regras no cumpridas que so as instituies
mdicas desta conjuntura, tornam clara, no seu campo especifico de poder, a insolubilidade prtico-discursiva do Estado
que denominamos crise de hegemonia.
No estado populista esta crise significa simplesmente a
impossibilidade do continuar da harmonia social garantida
pelo consentimento ativo (cooptado) ou ausente (submisso)
das classes trabalhadoras. Significa, alm disso, seu paulatino
ascender viso de um projeto de desenvolvimento industrial que se faz em sua real participao (poltica econmica
e cultural), embora fazendo pesar sobre elas todo seu custo.
Custo econmico, expresso nos salrios minguados
(inclusive pela inflao) durante um processo de intensa produo de riqueza. Custo poltico, expresso na crescente im-
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possibilidade de acesso s decises polticas e econmicas.53

Custo ideolgico, manifesto na impossibilidade de conduo
cultural do processo de desenvolvimento face hegemonia
vigente garantida pelo conjunto das instituies sociais.
O esquema da participao limitada atravs dos sindicatos e IAPs, ento vigente, no garante mais aos setores
subordinados o atendimento de suas necessidades, reivindicaes ou mesmo queixas.54
No caso da Sade, os setores subordinados abarcam:
a imensa maioria dos segurados da previdncia social; os pacientes que sobram das filas de atendimento dos hospitais
e postos municipais insolventes55 - at 1964 potencialmente
superiores em nmeros aos prprios segurados dos IAPs e
os trabalhadores das instituies mdicas (funcionrios, enfermeiros e mdicos plantonistas).
Os quebra-quebras dos hospitais municipais e postos
de atendimento de IAPs, realizados pelos pacientes exasperados e as greves promovidas por enfermeiros e funcionrios chegam a pr em questo, como no caso da Greve de
Santos,56 a ordem constituda, que recorre interveno do
Exrcito.57
Neste momento de crise de Estado, um dos pontos nevrlgicos da ordem institucional vai se situar nas instituies de
Sade, ponto de confronto dos discursos-prticas dominantes
com as duras condies de vida das classes dominadas, espelho perfeito das principais contradies da Sociedade.
Evidencia-se no somente a crise da sade do povo (ex53 Os Sindicatos na poltica (Brasil 1955 1964)
54 Idem.
55 Ver comentrio desta situao de insolncia no Cap. VIII, As instituies
mdicas nos jornais.
56 Consultar captulo VIII para um quadro ilustrativo da situao.
57 Consultar captulo VIII para um quadro ilustrativo da situao.
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presso indireta da contradio capital x trabalho) mas tambm a crise do discurso institucional da sade (expresso da
contradio entre a universalidade do discurso hegemnico
x particularidade real de suas prticas).
Evidencia-se alm disso a emergncia de uma fora social nova trabalhadores organizados no sentido de superar
o pacto populista que transborda os discursos propostos,
embora tendo inspirado alguns deles. Esta fora emergente
revela, atravs de suas prticas (reivindicaes, greves, movimentos), as contradies dos discursos institucionais e desvela sua face de hegemonia. No entanto, h de facto uma recuperao discursiva das propostas de classes subordinadas
emergentes pelo poder hegemnico.
Assim, a exigncia por melhores padres de atendimento58 nos IAPs traduzida, em termos de proposta institucional, como unificao da previdncia social. Por outro lado,
o clamor por melhores condies de funcionamento dos hospitais retraduzido, em termos institucionais, como universalizao da ateno mdica hospitalar.
Na realidade, a recuperao, ao nvel do discurso, das
reivindicaes populares, tem o efeito poltico de beneficiar
a nvel institucional os interesses socialmente dominantes
(unificao da previdncia social, universalizao da ateno
mdica hospitalar) sem atender s exigncias e reivindicaes
dos setores dominados (melhores padres de atendimento
mdico, melhores condies de funcionamento dos hospitais).
Ao mesmo tempo, a recuperao discursiva tem o
58 Na verdade a aspirao por melhoria do atendimento mdico, que se
mantm at hoje, alis, transparece nos jornais da poca como anseio por
um nivelamento pelo melhor dos padres mdicos. Os segurados anseiam
pelos altos padres de ateno mdica restritos a certos IAPs, como o IAPB
(Instituto de Aposentadoria e Penso dos Bancrios).
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efeito poltico de compartimentar, em ncleos institucionais,

reivindicaes que so de fato globais, remetem ao conjunto
das condies da produo social: salrios, condies de trabalho, repartio da riqueza socialmente produzida, acesso
cultura, participao maior nas decises poltico-econmicas.59
Estas reivindicaes enfeixam e subordinam as reivindicaes especficas concernentes questo da Sade na conjuntura 60-64. A medicalizao social no aparece geralmente na histria poltica brasileira60 como ponto prioritrio nas
lutas operrias ou nos movimentos sociais mais amplos. Na
verdade, no que concerne s classes trabalhadoras, as reivindicaes ligadas medicalizao, quando aparecem, sempre
esto subordinadas s reivindicaes por melhores condies
de trabalho. A universalizao da ateno mdica nunca foi,
portanto, projeto das classes subalternas, sendo basicamente, como j vimos mostrando em pginas anteriores, projeto
de hegemonia burguesa conduzido pelas instituies mdicas, sobretudo as da ateno mdica. No entanto, este projeto mesmo torna-se campo de lutas durante todo o seu desenvolver-se. Deste modo, no so somente a qualidade e a
efetiva extenso da ateno mdica que se tornam objeto de
negociaes, disputas e reivindicaes das classes populares.
Tambm a organizao de servios infra-estruturais de
sade, como gua encanada, esgotos, saneamento bsico em
geral, condies mnimas de habitao e salubridade no trabalho constituem temas de lutas constantes nos movimentos
sociais organizados independentemente da conjuntura restri59 Conferir a este respeito a anlise dos jornais (conjuntura 60-64) do Captulo VIII e a ecloso da greves polticas do perodo. Ver tambm artigo de
Weffort citado.
60 Nem no perodo 1901-1910, nem nas conjunturas 25-30, ou 50-54 ou 5560, perodos de intensa mobilizao operria.
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ta aqui analisada.61
Por outro lado, pode-se depreender da anlise dos jornais da poca e dos documentos sobre polticas de sade que
as propostas institucionais mdicas que disputam a hegemonia discursiva no so coincidentes com as aspiraes expressas nas reivindicaes da massa urbana.
Tomemos o exemplo da unificao da previdncia social: embora em tese pudesse beneficiar a massa operria
pela racionalizao do atendimento mdico atravs da padronizao dos descontos e da uniformizao dos servios,
pela extenso da cobertura mdica a setores desassistidos
da populao, pela conseqente melhoria dos padres de
Sade e indiretamente pelo aumento da produtividade, isto
, da riqueza nacional beneficiar de fato os setores que, na
articulao de foras vigente, esto em condies de voltar a
proposta a favor de seus interesses.
Neste caso, a unificao da previdncia social, realizada no Estado e pelo estado como era inicialmente proposta
do discurso estatista de alguns setores do IAPs62, favoreceria
imediatamente, naquele momento, a corporao mdica, a
tecnocracia (estatista ou privatista) da sade, ao recente empresariado clnico-hospitalar e ao empresariado em geral,
que teria a possibilidade de ver a fora de trabalho, se no
reproduzida, ao menos reparada.
Quanto aos trabalhadores organizados (nos sindicatos,
nos IAPs), esto divididos.
Alguns setores (bancrios, funcionrios, entre outros)
61 Ver por exemplo de Rodrigues, Jos Albertino, in Sindicato e Desenvolvimento, op. Cit., Tb. Simo, A.: Sindicato e Estado, Dominus Ed., So Paulo,
1966.
62 Como de fato valo a ser historicamente realizada, apenas beneficiando os
interesses privatistas e no os estatistas.
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sabem que uma lei de unificao da previdncia significara

centralizao e concentrao de poder no Estado e que sua
voz nas decises de polticas de Sade, que j no alta, deixar de ser ouvida.
Perdero, alm disto o controle micro institucional que
amealharam durante a vigncia de 30 anos de Estado populista.63 Mais do que manifestaes de caciquismo de pelegos
de fato existentes nos IAPs e nos sindicatos64 -, a resistncia
unificao da previdncia expresso de luta contra a perda
de poder, cujo desfecho acabar beneficiando, com a L.O.P.S.
(Lei Orgnica da Previdncia Social), a hegemonia dos setores
sociais dominantes.
Desta forma, a fase mais acabada e elaborada do discurso institucional, a lei, revela-se instrumento no s de
coero mas tambm de hegemonia. Na medida em que
o resultado final da apropriao do discurso proposto pelas
classes subordinadas tambm expropriao de propostas
destas classes, recuperao de suas reivindicaes da parte
do poder.
A norma revela-se portanto instrumento de direo,
forma de organizar o plo social dominado e dele obter o
acordo, o consenso. Na verdade as classes dominantes no
s desejam mas precisam do consentimento ativo ou passivo
dos setores dominados: a lei, neste caso, no s ordena como
obtm o consenso (parcial, claro) dos oprimidos:
Pode-se dizer que um legislador utiliza o melhor
possvel sua capacidade quando a uma perfeita
elaborao das diretivas (normas) corresponde
uma perfeita predisposio dos organismos de
execuo e de controle, e uma perfeita preparao do consumo espontneo das massas que
63 Cf. Malloy, J., op. cit. Pg. 127-128.
64 Idem.
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devem viver tais diretivas, modificando seus hbitos, sua vontade, suas prprias convices para
se conformar a estas diretivas e aos fins que elas
buscam.65
Mas o consenso obtido pela lei somente parcial, na

medida em que os setores sociais por ela subordinados sabem que ela recuperao de seu discurso expropriado. Ela
mesma torna-se, por sua vez, campo de batalha desde seu
enunciar-se at sua implantao (passando pela elaborao,
formulao, decretao, regulamentao).66 Estes diversos
marcos de institucionalizao do discurso se definem, em
termos de importncia relativa, em funo da correlao de
foras sociais dos grupos de interesses institucionais e das
classes dirigentes, subordinadas que so sujeito e objeto
do discurso que se manifestam na conjuntura. Desta forma,
se em uma conjuntura pesam mais os decretos (diretamente
assinados pela presidncia), como entre 68 e 74, em outras
pesam mais os decretos leis e as leis debatidas e formuladas
no parlamento, como no perodo 60-64. O que j indicador
do tipo de estrutura do poder central vigente.67
Alm disso, pode predominar uma forma de discursos
ainda no institucionalizados em leis, como os pronunciamentos de agentes, de grupos e de classes. Predominam seja
porque esto em fase de ascenso e constituem objeto de
discusso pela sociedade civil (caso dos perodos revolucionrios) seja, como no caso de 60-64, porque mesmo sendo
65 Cf. GRAMSCI, A., Note sul Macchiavelli..., citado por Bonomi, G. in La
thorie gramsciene de lEtat, in Temps Modernes, n 343, 1975 pg 984.
66 Na verdade o discurso institucional percorre, desde seu enunciar-se em
pronunciamentos, at seu consubstanciar-se em forma de lei, vrios passos, e
em cada um desses passos interviro os interesses conflituosos dos grupos e
das classes sociais modificando atravs de formas de contedo, suas relaes
de poder implcitas.
67 interessante consultar a legislao de Sade neste sentido, entre 60 e
64.
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ascendentes no conseguem se legitimar porque no constituem hegemonia.

No caso dos 4 tipos principais de discurso institucional mdico no perodo do final do populismo, que o nosso
caso, embora o discurso desenvolvimentista se torne por uns
poucos anos dominante nas principais instituies mdicas
sobretudo nas instituies de sade ligadas ao Ministrio da
Sade no chegar a ser discurso hegemnico, consensual.
Centralizamos assim a anlise das polticas de sade desta
conjuntura em torno desses discursos concorrentes e das temticas que os perpassam.
Desenvolvimento e Polticas de Sade: A ausncia

(prtica) de planos x presena (simblica) do planejamento
Ao mesmo tempo em que se constitui numa caracterstica do perodo 60/64, a ausncia de textos especficos de
polticas institucionais de Sade serve para esclarecer alguns
procedimentos adotados por ocasio da anlise dos documentos selecionados.
Com efeito, se definirmos aqui restritamente Poltica
de Sade como o conjunto de decises tomadas pelas autoridades polticas no que diz respeito Sade, setor do Estado,
cuja elaborao constitui:
(...) o processo mediante o qual a autoridade poltica estabelece os objetivos gerais que pretende
alcanar e os meios atravs dos quais se dever
atuar para cumpri-los, assim como a enunciao
de ambos em termos claros e precisos.68
68 Testa, M. ET als Formulacin de polticas de Salud em El Processo de
Planificacin em Salud. Edit. Univ. do Chile, 1971.
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99

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Conclumos pela inexistncia de textos institucionais

especficos exprimindo polticas e planos de sade relativos
ao perodo 60/64.
H, sim, documentos e artigos versando sobre Poltica
e Plano de sade, mas que no obedecem aos requisitos traados como essenciais, do ponto de vista da racionalidade do
planejamento capitalista, para serem encarados como verdadeiros planos e polticas.
Dizem mais respeito a um conjunto de diretrizes, proposies, intenes, anseios e mesmo (sobretudo a partir de
1962) reivindicaes de diversos setores sociais para que
se adote uma poltica de planejamento na Sade. Na verdade, no incio da dcada de 60, o Planejamento constitua-se
em ideologia de setores avanados da sociedade: tcnicos,
cientistas, intelectuais em geral, orgnicos no s de um setor
da burguesia portador de um projeto de capitalismo nacional
com hegemonia burguesa, mas tambm de um desenvolvimento social nacionalista apoiado na classe trabalhadora
urbana (sobretudo operrios, comercirios, pequenos funcionrios, integrantes da fatia subordinada do bloco populista).
Nas Instituies de Sade isto no seria diferente: cientistas,
sanitaristas, antigos pesquisadores dos quadros do Ministrio
da Sade, por um lado, e estudantes e o setor mais liberal dos
professores de Medicina e mais estatizante dos quadros dos
IAPs constituam os demandantes de uma poltica de planejamento para a Sade.69
Constatada e inexistncia de Planos e programas, o
que no prejudicou os resultados da investigao, na medida
em que aponta para a situao do processo de planejamento
69 Ver a respeito de planejamento e poltica: Motta, Carlos Guilherme; ideologia da Cultura Brasileira, S.P. tica, 1977, PP. 154-202: tambm Daland, T.
Roberto, op. cit.; Cardoso, Fernando Henrique: Aspectos polticos do planejamento, i planejamento no Brasil, op. cit., PP. 161-184.
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100

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do setor de Sade neste perodo, foi de importncia significativa para a realizao do trabalho a anlise de propostas,
recomendaes, polmicas presentes quer em documentos
oficiais das instituies legalmenteautorizadas a traar polticas, planos e programas, quer em textos de autoria de estudiosos publicados em rgos de associaes cientficas ou
de entidades mdicas: alm dos depoimentos tomados nas
entrevistas.
Tomando-se as diretrizes contidas no discurso dominante no Setor Sade como conseqncia ou expresso de
poltica para o setor, podemos ter uma viso geral da situao
do planejamento ento vigente atravs desses depoimentos:
O que caracteriza o perodo 60/64 a inexistncia de Plano nacional e mesmo de planos regionais, com exceo talvez da SUDENE. Nem sequer
se definiu uma Poltica Nacional de Sade.70
Existiu um programa de carter internacional,
o famoso Programa Integrado de Sade (M.S.,
O.M.S., UNICEF). Era anterior a 64.
Abrangia o nordeste, criava servios de sade
nos 9 estados do NE. um plano da Aliana para
o Progresso. Deve ter sido elaborado em 61/62.
A primeira etapa do programa previa a construo de 100 unidades de sade por ano (9 x 100 =
900) e a preparao dos recursos humanos. No
se definiu quem iria manter o funcionamento das
unidades, mas provavelmente seria o M.S. (...).
A FSESP ficou com o encargo de operar algumas
das unidades construdas, mas por falta de recursos oramentrios foram fechadas e o pessoal
70 Moraes, Nelson Luiz Arajo entrevista concedida em julho de 1975
para Pesquisa.
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dispensado.71
Os indcios so de que neste perodo o planejamento

em sade, se existente , restringia-se a programar atividades
setoriais de rotina, completamente diferente da organizao
institucional centralizada e planejada de aps 68. Esto presentes a diversidade e a disperso de discurso tpicos de um
perodo de crise de hegemonia, e a impossibilidade de controlar a prtica institucional, de orden-la, pela presena conflituosa de interesses que se tornaram inconciliveis:
A grande diferena que at 1964, no obstante
a ausncia de um planejamento ordenado,
as coisas aconteciam em funo das presses
das partes mais interessadas. (...) Antes de
1964 os planos, os programas de sade eram
condicionados, de uma maneira marcante, pelas
reivindicaes dos usurios, dos beneficirios,
dos segurados, da classe trabalhadora (...).72
Alm do que se v nos depoimentos, a coleta de material bibliogrfico evidenciou a diferena existente entre a rea
previdenciria, da ateno mdica curativa, e a rea de Sade
Pblica (Ministrio da Sade, Secretarias Estaduais), no sentido de que, entre 1960 e 1964, praticamente inexistem, na primeira, documentos relativos sequer a programas especficos
(Psiquiatria, etc.), enquanto na segunda ocorre a elaborao
de quase todas as Campanhas contra endemias rurais (inclusive financiadas pela prpria Previdncia Social), chegando a
formulao de um possvel plano Nacional de Sade em fins
de 1963, que seria adotado (em algumas diretrizes) no incio
do primeiro governo ps-abril/64 (Plano nacional de Sade
do Ministrio Raymundo de Brito).73
71 Fisher, Corinha entrevista concedida em julho/75 para a Pesquisa.
72 Mello, Carlos Gentille entrevista concedida em julho/75 para a Pesquisa.
73 Segundo entrevista do Dr. Mrio Magalhes da Silveira, concedida em
junho de 1975 a esta pesquisa, principal elaborador deste Plano Nacional de
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Se as polticas de sade no se explicitam em documentos institucionais especficos, isto no significa que no

exista uma poltica de sade no perodo. Esta poltica pode ser
evidenciada, com suas ambigidades e contradies, em trs
fontes principais de anlise: 1) leis, regulamentos, portarias;
2) Congressos, Seminrios, Reunies, etc. e na intensidade
de debate em torno da Sade que ento se trava; 3) documentos (relatrios, anlises) sobre as atividades dos Servios.
Privilegiamos, na anlise, os pontos 1e 2, que denominamos
eventos institucionais, dada a insuficincia e a deficincia
de relatrios, programas, etc. Alem disto, tanto nas leis e
regulamentos quanto nos congressos, encontros e seminrios denunciam-se as deficincias do Setor, isto , da prtica
institucional. Evidenciam-se, sobretudo as temticas discursivas enunciadoras da luta pela hegemonia nas instituies
mdicas. No se trata, no entanto, de achar que tais eventos
institucionais, por mais relevantes que sejam na conjuntura,
so a poltica de sade vigente, mas sim de ver analiticamente
que diretrizes se definem ento de forma mais clara. Trata-se
muito mais da poltica anunciada ou proposta que da poltica
de Sade vigente.
As prticas dominantes, rotineiras, no chegam a
ser significantemente alteradas pela poltica enunciada, discurso desenvolvimentista no implantado na atividade institucional, que mantm sua lgica de dicotomia: por um lado
campanhista (na sade pblica), por outro curativo-liberal (na
ateno mdica).
Sade que no chegou a ser implantado.
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Os eventos Institucionais portadores de novas Polticas: a expanso das Instituies Mdicas

A promulgao da Lei Orgnica da Previdncia Social (LOPS) e do Regulamento Geral de Previdncia
Social (1960)
Embora no se trate da enunciao de um plano, a
promulgao da LOPS se constitui em importante passo ao
rumo da unificao da previdncia, atravs da padronizao
das prestaes, do custeio, e da estrutura administrativa dos
seis Institutos de Aposentadorias e Penses ento existentes.
Este passo alis, o da promulgao da LOPS, visto

pelos velhos estudiosos dos assuntos da previdncia social74
como to importante no processo de unificao como o Plano
Coutinho (1931). Primeiro documento especfico no tocante
unificao da Previdncia Social apresentava um conjunto de
medidas de idnticos objetivos ao exposto pelo famoso Plano
Beveridge (1942), que serviu de base para a ampla reforma
da previdncia social e programas correlatos que a Inglaterra
levou a efeito em 1946. Este passou a ter vigncia a partir de
1948 e se espalhou, desde ento, por todo o mundo capitalista, generalizando a Ateno Mdica como pea fundamental
na estratgia de Hegemonia nas polticas do Estado:
(...) a fase contempornea caracterizada, sobretudo pela preocupao de levar a previdncia
at alm das classes assalariadas, estendendo-se
tanto quanto possvel a populao inteira, e ao
mesmo tempo ampliando-a no tocante variedade dos riscos cobertos e profundidade da
74 Barroso Leite, Celso e Paranhos Velloso, Luis Previdncia Social. Zahar
Editores, 1963.
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cobertura assegurada. 75
Um projeto poltico de centralizaogeneralizao da

Ateno Mdica se evidencia com a regulamentao da LOPS.
Tal projeto no cessar de ganhar fora institucional a partir
desse evento.
Desde este momento, no entanto, os portadores de
um discurso de institucionalizao da medicina curativa esto
cientes do seu papel poltico e das deficincias da assistncia
mdica previdenciria:
Numa hierarquizao dos aspectos negativos
da previdncia scia, o primeiro lugar cabe sem
dvida precariedade de seus servios assistenciais, que em ltima anlise se resumem na
assistncia mdica (clnica, cirrgica, hospitalar,
farmacutica, odontolgica). Conhecemos a
complexidade do problema e sabemos com que
enormes dificuldades lutam, neste particular, as
instituies, uma vez que a assistncia mdica,
no autorizado parecer de antigo titular da pasta
do Trabalho, constitui a um s tempo a causa
maior do descontentamento das massas asseguradas e o maior fator de perturbao da vida
dos IAPs. Provavelmente ser este o maior setor
em que a previdncia social mais atingida por
nossas desfavorveis condies scio-econmicas, pelo baixo nvel de sade da populao, pela
extrema carncia, entre ns, de recursos mdicos e de sade pblica em geral. 76
75 Barroso; Paranhos. Previdncia Social.

76 Ibidem, p. 162, grifos nosso.
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105

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Uma tentativa de Universalizao da Previdncia

Social: A promulgao da Lei do Estatuto do trabalhador Rural (2/3/63)
Como conseqncia das lutas travadas no Congresso
pelos sindicatos e pelo ento recente movimento campons,
e da prpria determinao, contida na LOPS, de se estudar a
ampliao da previdncia social aos trabalhadores rurais, foi
promulgada a Lei n 4.214, que incumbiu a IAPi de prestar
ao trabalhador rural e seus dependentes vrios benefcios e
servios:
Art. 158 Fica criado o Fundo de Assistncia e
Previdncia do Trabalhador Rural que se constituir de 1% do valor dos produtos agropecurios
colocados e que dever ser recolhido pelo produtor, quando da primeira operao, ao IAPI,
mediante guia prpria at quinze dias daquela
colocao.
1 - Na hiptese de estabelecimento fabril
que utilize matria-prima de sua produo
agropecuria, a arrecadao se constituir de 1%
sobre o valor da matria-prima prpria, que for
utilizada.
No entanto, segundo um estudioso da Previdncia Social, no houve condies infra-estruturais para transformar a
lei em prtica institucional:
As primeiras dificuldades surgiram na execuo
dessa lei, regulamentada pelo Dec. n 53.154 de
12/3/63. Uma falta de correspondncia muito
inquietante entre o que estava na lei e no regulamento e a realidade. Prometia-se muita coisa,
e os recursos para o custeio desse elenco de benefcios ficavam muito aqum das necessidades
mnimas. Os nus das contribuies 1 sobre o
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106

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valor da produo agropecuria incidiam sobre
os consumidores, embora houvesse um contribuinte visvel ou diretamente responsvel: o produtor. A existncia de quatro milhes de produtores em todo o pas teria gerado o otimismo dos
que instituram o sistema de contribuies, que
se inspiraram, como evidente, no princpio da
seguridade social, consagrado nos documentos
das vrias reunies internacionais da OIT, de que
o Brasil tem participado.
Mas a arrecadao no alcanou, sequer, o nvel
das previses oficiais. No se conseguiu coletar
mais do que 30%. 77
Os recursos necessrios para iniciar a prtica da assistncia mdica no meio rural s passam a existir com a Lei
Complementar n 11 (de 1971), que institui o Pr-Rural e que
definiu o FUNRURAL como gestor do programa. No entanto, o
prprio FUNRURAL no prestar esta assistncia diretamente
e sim atravs de terceiros, de convnios:
Desde a sua criao (do FUNRURAL) ele estabeleceu como princpio que no prestar servios diretamente e partiu disso porque, desde
o incio, sua direo foi entregue a elementos
oriundos do IAPI que tinham percebido que a
operao com recursos prprios tinha certos inconveniente... Acharam mais prtico prestar servios rede hospitalar existente no pas... Deram
muita nfase assistncia-hospitalar, de incio,
mas adotaram outra modalidade de pagamento dos servios de terceiros. Entenderam que se
fossem adotar a famosa tabela de unidades de
servio no haveria dinheiro que chegasse. Ento
adotaram o princpio de subsdio. 78
77 Barroso; Paranhos. Previdncia Social, p. 14, grifos nosso.
78 Fisher. entrevista concedida em julho/75 para a Pesquisa.
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A Consolidao do Servio Especial de Sade Pblica (abril/1960)

Nos ltimos anos da dcada de 50 e ainda durante o
ano de 1960 travou-se intensa discusso sobre as atividades,
os resultados e a prpria validade de existncia do SESP:
A Sade Pblica tem fracassado sempre que,
pretendendo ultrapassar os limites de sua capacidade, lana programas na tentativa de resolver
problemas para os quais as solues esto fora
do alcance das tcnicas propriamente mdicosanitrias.
(...) Muitos tm sido os programas desta natureza organizados por rgos ligados a atividades
mdico-sanitrias; escolhemos, entretanto como
exemplo de uma programao inadequada, o
Servio especial de Sade SESP atualmente
FSESP, porque sendo dotado de uma organizao
administrativa satisfatria podem os resultados
das suas atividades serem mais facilmente avaliados. (p. 3) 79
Os portadores de um discurso mdico sanitarista desenvolvimentista se opem violentamente aos mtodos de

trabalho por Unidades Sanitrias do SESP espalhadas pelas
regies endmicas e epidmicas do interior do pas, regies
mais subdesenvolvidas, aplicando, atravs destas Unidades
esquemas de trabalhos calcados em outros pases, e sem
levar em conta profundas diferenas econmico-sociais
existentes entre os pases de economia predominantemente
agropastoril e os de nvel industrial e tecnolgico avanado.
Para esses sanitaristas o problema da sade basica79 Silveira, Mrio Magalhes da Programao da Sade Pblica, Desenvolvimento& Conjuntura, n 10, out. de 1961.
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mente o problema do subdesenvolvimento; encontra-se etiologicamente, na Economia, e no na Medicina. A soluo do

problema, soluo estatal, depende menos dos servios de
Sade Pblica, do que de outras Instituies governamentais,
que devem promover o aumento da riqueza, isto , o aumento da produo de bens para que o processo de acumulao
no se torne estril.80
A consolidao da FSESP, no dia 22/3/60, (Lei nmero
3.750), passando de uma instituio independentemente do
M.S., embora atuando em campo similar, para uma instituio diretamente vinculada ao Ministrio, ainda que com bastante autonomia, representa, no entanto, a fora institucional
de um discurso sanitarista centrado na eficcia administrativa
e em tecnologia sanitria modernizante, de que o SESP nessa
ocasio j dispunha. Se esta fora no resistisse, o trmino do
contrato com o Governo dos EUA poderia resultar na extino
do rgo, ou em sua absoro pelo M.S., caso prevalecesse a
fora do discurso sanitarista desenvolvimentista, j predominante no Ministrio da Sade, que combatia sua poltica de
atuao. 81
80 Silveira. Programao da Sade Pblica, grifos nosso..

81 Ver, a respeito das tticas e estratgias do SESP como instituio para
sobreviver e sua luta pela hegemonia do discurso sanitarista, a tese de mestrado em Administrao pela Fundao Getlio Vargas, Rio de Janeiro, 1977
de Peanha, Angela Maria, in: Revista da F. SESP, n 1, T. XXI, de 1976, PP. 63115, 1977; tambm a tese de doutorado em Sade Pblica pela Faculdade de
Higiene e Sade Pblica doa USP de Ramos, Reinaldo: A integrao Sanitria,
Doutrina e Prtica, in Revista da F. SESP, Rio de Janeiro, 1973 Tomo XVIII ns 1
e 2, sobretudo nmero 2, PP. 96-179.
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A Reformulao do Sistema Geral de Previdncia

e do Sistema de Assistncia mdica no pas (julho/1964) o Corte no discurso desenvolvimentista
Atravs do Decreto n 54.067, de 29/7/64, o Presidente da Repblica, considerando o propsito do governo
de unificao dos servios de sade em um plano nacional,
considerando a situao de desequilbrio financeiro que vinha atravessando o sistema de previdncia social, e a inconvenincia de renovao dos rgos administrativos e fiscais
das instituies de previdncia social, por meio de eleies
gerais previstas na LOPS, decidiu determinar que o Ministrio do Trabalho e Previdncia Social interviesse, a partir de
5/4/64, nos Conselhos Administrativos e Fiscais dos institutos
de Aposentadoria e Penses e do Servio de Alimentao da
Previdncia Social, nas Juntas de Julgamento e Reviso dos
mesmos Institutos, e no Conselho Fiscal do Servio de Assistncia e de urgncia, recompondo as respectivas administraes na base de constituio de juntas interventoras compostas por funcionrios do Ministrio do Trabalho.
Quanto reformulao do sistema geral da previdncia social, o decreto determina que o Ministrio do Trabalho
designe uma comisso especial constituda por tcnicos do
seu quadro e das instituies e da previdncia social e, outrossim, indicados pelos Ministrios da Fazendo, da Sade e
Extraordinrio para o Planejamento e Coordenao Econmica, para realizarem estudos necessrios e elaborarem o anteprojeto da lei reformuladora.
No se dispe das concluses dos trabalhos dessa comisso, mas h indcios de que tenham reforado a deciso
de acelerar a unificao dos IAPs.
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Com efeito, na reformulao do sistema de assistncia

mdica, foi decerto muito importante o Decreto n 54.210,
de 20 de agosto de 1964, assinado pelo presidente Castelo
Branco e pelo Ministro Raymundo de Brito, da Sade, que
orientava a designao de uma Comisso Especial para proceder aos estudos visando fornecer subsdios elaborao
de um Projeto de Lei que tinha como diretrizes j estabelecidas a unificao de servios, a participao dos usurios, das
organizaes do Estado e da Comunidade em geral na sua
manuteno, a necessidade de fixar preceitos sobre a forma
de subsdios iniciativa privada no campo da assistncia mdica.82
Entretanto, muito mais importante do que este decreto para caracterizar o estilo de poltica de Sade que se adotar doravante so os fatos e declaraes que se seguem:
a. fixao de um Plano Nacional de Sade no incio da
gesto Raymundo de Brito83, contendo as mesmas diretrizes gerais da poltica de sade apresentadas em outubro de
1963, que no chegou a ser posto em prtica nas suas linhas
fundamentais:
b. as declaraes do prprio Ministro Raymundo de
Brito em diferentes lugares e ocasies:
Onde, porm, a atuao de Raymundo de Brito
se tem feito notar na obteno de crdito concedido por firmas francesas, alems, holandesas
e norte-americanas de vultosas somas em material hospitalar, para ser pago em 8 anos, com 2 de
carncia e a juros de 6% a/a: (...) Acredito que o
total desses crditos v a mais de um bilho de
82 Algumas dessas diretrizes constavam das propostas da III C.N.S. e do relatrio do M.S. de 1963 que sero analisados adiante.
83 Ministrio da Sade. Fixao do Plano Nacional de Sade (Ministro Raymundo de Brito). JBM, maio/64, vol. VIII n5.
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cruzeiros. Essa realmente uma boa poltica de
sade. 84
Sinto-me feliz em anunciar a esta reunio que
as linhas gerais da poltica de Sade no Brasil incluem, em dimenses nacionais, a vacinao em
massa (...) o saneamento de base (...) a instalao de uma Escola Nacional de Sade Pblica (...)
a luta contra as endemias rurais (...) a modernizao da rede hospitalar nacional (...) a incorporao ao M.S. da assistncia mdica da Previdncia
Social.85
(...) firmar o ponto de vista do M.S, qual seja
o de manter abertas as suas portas a quantos
desejam colaborar na nobre tarefa de entregar
aos povos, das Amricas aquele padro de sade
fixado pelos sanitaristas modernos. (...) O povo
brasileiro j consome cerca de 250 milhes de
dlares por ano de produtos farmacuticos. Deste total, cerca de US$ 10 milhes so preparaes importantes e cerca de US$ 20 milhes correspondem a matrias-primas importantes para
elaborao no pas. O faturamento da indstria
farmacutica brasileira atinge cerca de US$ 200
milhes por ano (...). Est o governo em vias de
lanar o plano de desenvolvimento da industria
farmacutica. Esse plano, alm de facilidade para
a modernizao e ampliao das indstrias j
existentes conter tambm medidas de estmulo capazes de incentivar a fabricao no Brasil de
matrias-primas que ainda so importadas para
a indstria farmacutica. justamente a este ltimo aspecto que os grandes laboratrios podero
84 Ministrio da Sade. Poltica de Sade, vol. I (Financiamento) 2 edio
Rio de janeiro, 1967.
85 Brito, Raymundo Discurso na XV Reunio do Conselho Diretor da OPS
e XV Reunio do Comit Regional da OMS, Mxico 8/9/64 in Ministrio da
Sade. Poltica de Sade. Vol. V, 1966.
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dar-nos uma colaborao inestimvel (...) Isso
significa a transplantao para o Pas do conhecimento tcnico, do Know-how que os grandes
laboratrios acumularam (...) o governo brasileiro espera, portanto, que os grandes laboratrios
americanos se instalem de fato no Brasil para
produzir as substncias bsicas para a indstria
farmacutica, no s para suprir o mercado interno, mas tambm para exportar.86
O Decreto n 58.981, de 3/8/66, que autoriza o Banco

Central a dar garantias do Tesouro Nacional operao de
crdito no montante de MD 30.000.000,00 (trinta milhes de
marcos alemes, elevveis a 50 milhes e mais os respectivos
juros, entre o M.S. e um Consrcio de firmas compreendendo
a Siemens-Reiniger Werke A. G., de Hamburgo e N.V. Fhilips
Gloilam Penfabrienken, de Heindhoven, destinada aquisio
de material eletro-mdico;
d) o Decreto 58.982, de 3/8/66 Autoriza o Banco Central a dar garantias do Tesouro Nacional operao de crdito
no montante de FR 15.000.000,00 (quinze milhes de francos franceses) elevveis a 30 milhes e mais os respectivos
juros entre o M.S. e um Consrcio Bancrio, compreendendo
o La Banque de Paris ET ds Pays Bas e o Crdit Lyonnais
destinada a aquisio de aparelhagem mdica, eletromdica,
eletro-tica e de radiologia e aquisio de equipamento eletrnico.
Estes pronunciamentos e regulamentos assinalam, a
partir de 64, a ascenso dominncia do discurso privatista
de Sade.
86 Brito, Raymundo Discurso em White Sulphur Spring, West Virginia, USA,

a convite da Associao de Indstrias Farmacuticas. Em 15/9/64, in idem.
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Os Congressos e os Seminrios
O XV Congresso Brasileiro de Higine (Recife, 9-15

de dezembro de 1962): Sanitarismo e desenvolvimento
Para se apreender a progressiva dominncia desse discurso importante conhecer alguns trechos do documento
apresentado ao congresso pelo ex-Ministro da Sade Souto
Maior (do perodo parlamentarista) em que a doena aparece como sinnimo de subdesenvolvimento e o Estado como
responsvel pela sade da populao, entendida em sentido
amplo como condies globais de trabalho. Este pronunciamento assinala, a nosso ver, o momento de dominncia, no
Ministrio da Sade, de um discurso sanitarista duplamente
modernizante. Primeiro, na sua proposta administrativa de
desburocratizao, descentralizao (ao menos geogrfica e no que concerne parte executiva) e segundo, na aspirao racionalidade do planejamento (que evitaria a disperso de recursos, a repetio e justaposio de atividades que
devem ser integradas).
Alm disso, supe um projeto de desenvolvimento nacional que implica em um conjunto de reformas de base
(scio-econmicas e polticas) que elevem a produtividade
distribuindo a riqueza, ao qual deve estar submetido o prprio modelo sanitrio proposto:
O baixo nvel de sade no Brasil fiel reflexo
da pobreza que grava a grande maioria do nosso
povo. Costuma-se inverter o problema atribuindo
esta contradio a deficincia do brasileiro, minado pela doena e oprimido pelo clima, incapaz de
transformar em produo til nossas gigantescas
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riquezas potenciais, quando na verdade o povo
doente porque ainda no possui os meios para
comprar sua sade sob a forma de alimentao
adequada, ambiente higinico e sadio regime
de trabalho. (...) que as causas fundamentais
da baixa produtividade vulgarmente lanada
conta de m sade do trabalhador rural, residem
antes na aspereza do meio, nas agruras do clima
e sobretudo nos mtodos primitivos de trabalho
que obrigam o homem a retirar de si prprio a
energia que alhures produto da eletricidade, da
mecnica ou da qumica.
(...) A anlise de quaisquer outros complexos
aspectos da sade do homem levaria invariavelmente s mesmas concluses, por isso que
a sade pblica incontestavelmente um problema de superestrutura que dever de modo
irrecorrvel ajustar-se ao arcabouo econmico
da nao.87
No mesmo documento o autor inclui os princpios da

poltica sanitria constantes do programa de governo parlamentarista aprovado pelo Congresso Nacional, mas que nunca chegou a ser posto em prtica:
a) promover os programas que a menor custo possam beneficiar maior n de pessoas pelo
equacionamento de problemas de sade pblica
de quantidade;
b) utilizar ao mximo as conquistas da cincia e
da tcnica inseticidas de ao residual e os antibiticos de forma a fazer baixar a mortalidade no Brasil ao nvel do que ocorre em pases de
87 Souto Maior, Estcio Uma poltica de Sade Pblica para Brasil. Recife,
9 a 15/dezembro, 1962. Alguns princpios do documento estavam presentes no Plano Trienal de dezembro de 1962 da Presidncia da Repblica (PP.
93-94). A sade mereceu 5 das 195 pginas do Plano, grifos nosso.
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condies econmicas semelhantes;
c) fazer da sade pblica um instrumento efetivo
no auxlio ao desenvolvimento econmico, evitando, por outro lado, o desperdcio de recursos
em atividades que por sua especializao e por
seu custo no dem rendimento satisfatrio;
d) estabelecer uma poltica de estudo e pesquisa dos chamados problemas de medicina social,
pois sendo estes particulares aos pases subdesenvolvidos as solues tm de ser encontradas
pelos cientistas desses pases;
e) orientar uma poltica de recrutamento e formao de pessoal para que o poder pblico possa dispor de profissionais qualificados;
f) promover o fortalecimento e o aprimoramento
da indstria farmacutica, procurando evitar a
sua progressiva desnacionalizao, e fomento da
indstria qumica destinada produo dos elementos necessrios higiene e profilaxia das
doenas prevalecentes no pas, e estudar a possibilidade de instalao, se necessrio, de Fbricas
de propriedade do governo para a produo desses agentes qumicos profilticos.88
A ideologia desenvolvimentista no sanitarismo transparece nas diretrizes que o documento traa para o Ministrio da Sade:
Dois so os principais caminhos pelos quais o
Ministrio da Sade dever se incorporar ao programa geral do desenvolvimento econmico nacional representando um papel da maior importncia. O primeiro na ao, criando condies
para que o trabalhador brasileiro possa realizar
88 Souto Maior. Uma poltica de Sade Pblica para Brasil.
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suas tarefas no incremento da produo nacional em melhores condies (...). O M.S. poder
ajudar bastante o desenvolvimento do pas poupando ao mximo essas duas categorias de recursos (capital e mo-de-obra), apenas evitando
programas que por sua especializao e pouco
rendimento no se ajustam s responsabilidades
e necessidades da nossa populao. (p. 6)89
Tal ideologia distingue e desvincula sanitarismo (mdico) de condies sanitrias (condies de vida econmicas).
Assim, entre as recomendaes aprovadas pelo XV
Congresso, destacam-se as sugestes para se distinguir
estado sanitrio (mdico) e sade (estado social):
Que do temrio do prximo Congresso conste
um item para se estabelecer diferenas entre
estado sanitrio, que pode ser modificado por
medidas sanitrias adequadas e, sade que
sendo mais do que simples ausncia de doena,
exige modificaes da estrutura econmica (p.
3).90
Ao mesmo tempo, um projeto de desenvolvimento industrial nacionalista se evidencia nas seguintes recomendaes:
A reforma do sistema agrrio do pas, com o
imediato aumento da rea de cultivo destinada
produo de subsistncia para o consumo interno.
A planificao do desenvolvimento da economia nacional no sentido de, elevando a renda de
todos os brasileiros em todas as regies do pas,
eliminar a pobreza e, com ela, a fome e a desnu89 Souto Maior. Uma poltica de Sade Pblica para Brasil.
90 Recomendaes aprovadas no XV Congresso Brasileiro de Higiene. Recife, 9/13 de dezembro de 1962. 11 pp. mmeo.
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trio que ainda flagelam grupos populacionais.
(p.4)
A denncia imediata, pelo Governo Brasileiro,
da Conveno da Unio de Paris, de 20/03/1883,
para proteo da propriedade industrial, qual o
Brasil aderiu em 6/9/1929. Com essas denncias
pretendemos no mais reconhecer o direito de
patentes para tcnicas de produo e fabricao
de medicamentos, tcnicas essas que se tornaro de propriedade pblica, permitindo-se assim
produzir e fabricar o que precisarmos, sem nus
de pagamento de royalties e de Know-how,
como alis acertadamente, em benefcio de seus
povos e de sua indstria, j fizeram Japo e Itlia.
A criao de uma comisso a ser nomeada pelo
Exmo. Sr. Presidente da Repblica, com a finalidade de formar uma sociedade por aos, semelhante Petrobrs, que poder se denominar
FARMOBRS, qual competir:
- produo de matrias-primas para a indstria
farmacutica brasileira;
- criao de um centro de pesquisas cientficas e
tcnicas qumico-farmacuticas;
- fomentar a produo de medicamentos custa de matrias-primas nacionais, derivados e
subprodutos j produzidos pela Petrobrs, Companhia Nacional de lcalis e outras, predominantemente daqueles medicamentos que se destinam medicina de massa;
- a aquisio no exterior de matrias-primas
necessrias industria farmacutica ainda no
produzidas em quantidade e qualidade suficientes.91
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118

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Significativo notar ainda o fato que, preocupado em

reduzir o preo dos medicamentos que incidiam na comercializao, essencialmente com os gastos exagerados de propaganda, que encareciam o medicamento em mais de 30%
(segundo o documento referido), o Congresso recomendava
tambm:
Criao de leis e portarias que regulem e disciplinem a propaganda de medicamentos, bem
como sugere-se a reviso e estrita observncia
das leis e portarias j existentes que regulam em
parte a propaganda de produtos farmacuticos
no pas;
Assistncia financeira aos laboratrios genuinamente nacionais, pelos rgos de crdito do
Governo com a compensao do fornecimento
de medicamentos ao povo, por preos mais reduzidos.92
A III Conferncia nacional de Sade (dezembro/1963): A dominncia do discurso sanitarista

desenvolvimentista no M.S. e no Governo
Atendendo a ofcio do ento Ministrio da Sade, Wilson Fadul (em GB n 217 de 19/7/63), o presidente da Repblica convocou em 24/7/63 (dec. 52.301) a III Conferncia
Nacional de Sade.
Para todos os nossos entrevistados, a III Conferncia
Nacional de Sade foi o acontecimento mais importante do
perodo 6064, foi uma definio bsica de como devem ser
os Planos de Sade. Ela define uma ideologia da Sade. Esta
ideologia a ideologia do desenvolvimento econmico, da racionalidade do planejamento, submetido a produtividade e
92 Ibidem.
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distribuio das riquezas, ambas vistas como fonte de sade:

A III CNS conseguiu definir uma filosofia no que
diz respeito sade, sobretudo: 1/0 mostrando
as ntimas relaes entre sade e economia; 2)
definindo as necessidades da existncia de uma
estrutura permanente de Sade; 3) que esta estrutura permanente deveria ter um nvel de responsabilidade municipal com a assistncia tcnica da rea estadual e da rea federal; 4) que
esta estrutura nunca deveria ser superdimensionada, deveria ser criada pelo prprio municpio
e que pelas suas prprias limitaes criaria uma
estrutura adequada, compatvel, no s com as
possibilidades mas tambm com as necessidades
de sade. Definia tambm as atividades das unidades de pessoal de nvel auxiliar.
Quanto s unidades locais de sade, definia as
suas funes: a) primeiros socorros; b) vigilncia
epidemiolgica; c) fiscalizao de alimentos; d)
imunizaes. Atividades que podem ser feitas
sem a presena do mdico.93
No Discurso de Abertura da III CNS proferido pelo Presidente Joo Goulart94, fica explcita, no s a viso de um sanitarismo desenvolvimentista mas sobretudo o apelo para o
planejamento do Setor, que poderia garantir a realizao do
projeto de universalizao de Ateno Mdica:
O investimento pblico no setor sade torna-se
um desperdcio de recursos quando empregado
em servios especializados e de elevado custo,
satisfazendo a pequeno nmero de pessoas, e
no mais das vezes representando a transferncia
para o Tesouro de despesas que deviam correr
93 Mello. Entrevista concedida em julho/75 para a Pesquisa, grifos nosso.
94 Goulart, J. Discurso de Abertura da III Conferncia Nacional de Sade.
Recife, 9/12/63. 6 pp. Mmeo.
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por conta daqueles que realmente usam tais servios.
(...) Quando esta rede de assistncia mdico-sanitria, estabelecida com a cooperao tcnica e
financeira da Unio e dos Estados, alcanar todos os municpios, e se disseminar por suas cidades, vilas e localidades, a populao brasileira
que vive no interior em completo abandono (...)
poder solucionar muitos problemas, no raro
angustiantes, de doena, e reclamar outras medidas mais avanadas do seu interesse.
O prprio Ministrio da Sade apresentou um relatrio

oficial Conferncia, dividido em 3 partes:95
- Fixao de um plano Nacional de Sade;
- Distribuio e Coordenao das Atividades MdicoSanitrias nos nveis Federal, Estadual e Municipal;
- Municipalizao dos servios de Sade.
Neste relatrio, de julho de 1963, esto concentradas,
embora no totalmente explcitas, as temticas discursivas
mais importantes da conjuntura: necessidade de planejamento na Sade x disperso, rotina, irracionalidade; expanso da
ateno mdica x abandono da populao; interiorizao e
municipalizao da assistncia x centralizao etc. Todos estes
impasses seriam resolvidos com um Plano, Central, Nacional,
subordinado ao planejamento econmico:
Esta preocupao de ajustar o aparelho assistencial s peculiaridades econmicas e de tornar a
poltica de sade um instrumento dinmico para
ativar o processo de desenvolvimento, deve hoje
ser traduzida em um plano, ou seja, um agregado
95 Ministrio da Sade Relatrio da III Conferncia Nacional de Sade, mmeo, julho/1963.
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de princpios e normas que condense, no tempo
e no espao, decises racionais.
As diretrizes gerias do Plano seriam as seguintes:

a. a prioridade para os programas de Sade que beneficiem ao maior nmero de pessoas e a custos mais reduzidos;
b. atendimento aos dados da estrutura demogrfica na
seleo dos beneficirios da assistncia governamental;
c. eliminao de todas as fontes de desperdcio de recursos e correo dos nveis de ociosidade na utilizao do
equipamento existente;
d. subordinao dos programas s disponibilidades
efetivas de recursos das comunidades;
e. reestruturao do M.S. como rgo normativo, incentivando-se a descentralizao executiva;
f. fomento pesquisa e formao de pessoal tcnico,
de acordo com a demanda real dos programas;
g. fortalecimento da indstria farmacutica estatal
para atender ampliao da assistncia em medicamentos;
h. apoio ao planejamento no campo da sade e sua integrao no plano geral de desenvolvimento econmico social (p.5).
Tais diretrizes chegam ao ponto da proposio de um
Plano de Metas da Sade, que fizeram parte do Plano Trienal.
Entre tais metas aparece uma das temticas discursivas mais polmicas da conjuntura: o modelo de ateno clnica hospitalar, j ento identificado com medicina privada:
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122

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A rede hospitalar, por exemplo, repousa, ainda,
na estrutura multicentenria das instituies de
misericrdia e existe tendncia a custe-la, cada
vez mais, conta do Tesouro Nacional. Cerca
de 62,1% do total de leitos existentes no Brasil
pertencem a entidades ditas particulares que no
entanto, dependem cada vez mais do auxlio do
poder pblico para seu custeio. Tal orientao
contraria os princpios da organizao democrtica que tornam incompatvel o emprego de
dinheiro pblico para fins de caridade ou filantropia(p. 4).
Este discurso ope-se, tambm, ao de um modelo de

medicina sanitria hospitalar, baseado em especializao
crescente e refinada (centrada na mo-de-obra) do mdico) e
em uso de instalaes e equipamentos sofisticados e prope
um modelo de cobertura que parta de ateno primria at
a terciria (mais complexa):
O estabelecimento de uma infra-estrutura sanitria local no envolver, obrigatoriamente,
a construo ou instalaes de prdios de tipo
pr-determinado, nem a utilizao de pessoal de
nvel universitrio. A alegada falta de mdicos e
enfermeiros no constitui justificativa bastante
para o abandono a que est relegada grande parcela da populao rural (p. 6).
A infra-estrutura a ser estabelecida poder variar desde a simples atuao de um elemento
auxiliar, com treinamento mnimo, at os servios de alta especializao, de acordo com os problemas existentes e com a capacidade tcnica,
financeira e administrativa da coletividade considerada (p. 7).
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123

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Assim, o M.S. toma partido contra o modelo sanitrio

atribudo ao SESP, suportado nos programas de ajuda americanos:
assim que, por sucessivas reformas, o nosso
sistema sanitrio vem sendo levado a adotar medidas e providncias que, sendo talvez de grande
alcance em pases de elevado grau de desenvolvimento, no se ajustam s nossas condies. J
hoje ningum, discute que a nosologia de cada
populao , de fato, uma decorrncia de sua estrutura econmica; assim, os problemas sanitrios dos pases subdesenvolvidos so peculiares
a esta condio, de forma que as atividades mdico-sanitrias tambm so distintas e devem,
por isso, corresponder a essa estrutura (p. 3).
O projeto de um sistema universal e descentralizado

(municipalizao) de servios mdicos, centrado em auxiliares de sade e propondo a participao popular s seria
transformado em prtica institucional, no entanto, depois da
lei 6.229, depois de 1975.
Temticas Institucionais versus Prticas Dominantes no Perodo 60/64

Discurso campanhista e discurso securitarista: a
oposio ao discurso sanitrio desenvolvimentista
e sua predominncia
Durante todos os momentos do perodo 60/64, em
que se discutia e decidiam, no Poder Central, questes sobre
as diretrizes polticas do setor Sade, permaneceram domi-
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nantes na prtica institucional quotidiana, herana invencvel

do Estado Novo, por um lado um discurso sanitrio que se poderia denominar campanhista, isto , uma viso sanitria de
combate a doenas de massa acompanhada de propostas saneadoras, imunizantes, erradicadoras. Por outro, um discurso
securitarista, ou seja, uma viso orientada generalizao da
ateno mdica, fundamentalmente preocupada em englobar toda a populao sob o regime de previdncia social. No
que concerne ao discurso sanitarista, dominam as prticas
rotineiras campanhistas do Ministrio da Sade:
No perodo 60-64 o que caracterizou o M.S. e as
Secretarias de Sade dos Estados foi uma preocupao com o combate s grandes endemias:
malria, esquistossomose, chagas, lepra, tuberculose. Nesta ocasio tomaram-se medidas para
erradicar a varola no Brasil, ou melhor tomaram-se decises de combater, mas as medidas na
prtica eram prejudicadas por falta de dinheiro
NOTA DE RODAP 19.
Esta viso sanitarista de campanhas, dominante no

Ministrio da Sade desde a dcada de 40, com a reorganizao do Departamento nacional de Sade Pblica (com todos
os Servios de combate s endemias e epidemias), expandiuse na dcada de 50, depois da criao do DNBERU (departamento nacional de Endemias Rurais), que em 1956 absorver
todos os Servios de Combate s doenas de massa predominantes nas regies pouco industrializadas do pas, sobretudo
o norte-nordeste e o centro-oeste.96
O que assegurava a prioridade, nas instituies de Sade Pblica, ao combate s doenas de massa era a validade
96 Ver a propsito da organizao do Ministrio da Sade e seus diversos
servios, quanto ao sentido poltico a implcito, a monografia de Shiraiwa, T.,
Buss, M. P. e Maranho, E., op. cit.
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operacional dos programas, que poderia ser obtida atravs

da combinao de 3 critrios:
a) maior cobertura possvel;
b) custos baixos;
c) resultados prticos no prazo mais reduzido.
Esses discursos institucionais (sanitarista x assistencialista) no eram isentos de contaminao da viso rival. assim que no trabalho apresentado pelo ex-Ministro da Sade,
Souto Maior NOTA DE RODAP NMRO 28, pode-se destacar:
Outro problema que cabe ao M.S. tomar o mximo interesse situa-se dentro da prpria esfera
da modificao da nossa estrutura econmica.
Trata-se da Medicina do Trabalho. A transformao econmica do pas, com a criao de muitas
novas atividades d origem, dentro das fbricas,
dos laboratrios, das minas etc., a uma srie de
doenas e acidentes que devem ser estudados,
para que seja limitada a sua extenso e tratados
quando necessrios (...) pois permitir (a Medicina do Trabalho) que se disponha de maior n de
trabalhadores em condies de produzir mais e
melhor.
somente por ocasio da III CNS (1963), no entanto,

que o discurso sanitarista representado pelas campanhas de
Sade Pblica, torna-se discurso dominado, em oposio ao
apoio recebido pela proposta de servios permanentes de
sade pblica (sade para o desenvolvimento). Na proposta
sanitria desenvolvimentista, presente nos documentos oficiais do M.S. ao Congresso, percebe-se uma viso descentralizadora do poder, tentando-se conciliar uma viso sanitarista
moderna com uma organizao regionalizada da Sade
Pblica, anticampanhista:
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(...) O advento das Campanhas agravou o
problema dos Estados estabelecendo-se, praticamente, uma estrutura executiva prpria, dispendiosa, e quase desvinculada das organizaes
estaduais. Frequentemente os organismos federais condicionavam sua colaborao renncia,
por parte do Estado, da administrao do servio
estadual, no todo ou em parte.
Entre as distores criadas com a instituio das
Campanhas especiais, avultam as de intromisso do governo federal na manuteno de
instituies tipicamente estaduais, com recursos exclusivos do governo federal.Sanatrios de
tuberculose, hospitais de doentes mentais, os
j superados centros de tratamento rpido de
doenas venreas e vrias outras instituies foram sendo gradativamente passados responsabilidade federal. (p. 22)97
Centralizao x Municipalizao
Tanto na rea previdenciria como na Sade Pblica,
durante essa conjuntura, persistiu a polmica entre centralizar ouou descentralizar as decises e aes, sendo que na
rea do M.S. a bandeira que representava as posies descentralizadoras era a de municipalizao dos servios de sade,
temtica do discurso sanitrio desenvolvimentista. Na rea
da Previdncia Social, a centralizao-unificao encontrava
duros opositores nos prprios IAPs e nos Sindicatos. Por um
lado os sindicatos operrios receavam perder, com a centralizao, o pouco de poder que lhes cabia nas instituies Mdicas. Por outro lado, a orientao privatista que desde o seu
97 Ministrio da Sade Documentos III Conferncia Nacional de Sade,
setembro de 1963, mmeo.
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incio predomina em certos IAPs, sobretudo no IAPI, leva-os

a temerem uma estatizao da assistncia mdica curativa:
Os IAPs na poca eram administrados pelos representantes dos empregados, dos empregadores e do governo. Havia uma influncia (dos empregados), ntida. Geralmente os representantes
dos empregados entravam em acordo, fazendo
concesses mutuas, com os representantes dos
empregadores, e os representantes do governo geralmente eram minoritrios nas decises.
Excepcionalmente o presidente eleito era o representante do governo . (...) Ento a coisa era
conduzida ao sabor das presses, sobretudo dos
empregados 98
Quanto rea da Sade Pblica, sai a Portaria de

13/12/61 do Ministrio da Sade, criando a Comisso de Planejamento e controle das Atividades Mdico-Sanitrias que,
alm de prever um representante da Sociedade Brasileira de
Higiene, determina que a aprovao final do Plano Nacional
de Sade, resguardadas amplas condies de discusso, com
a distribuio da proposta com pelo menos 30 dias de antecedncia a representantes estaduais e municipais. Portanto,
alm dessa portaria, com ntidas preocupaes anticentralizadoras, destaca-se a tese de municipalizao das atividades
de sade apresentada e aprovada por ocasio da III CNS, que
teve no ex-Ministro da Sade Wilson Fadul um dos mais ferrenhos defensores.99
Defendendo a idia de municipalizao como resposta capaz de encaminhar a soluo destes problemas, atravs
da colaborao da Unio com municpios e da centralizao
executiva e de deciso das tarefas comuns de sade pblica,
98 Mello. Entrevista concedida julho/1975.
99 Fadul, Wilson A municipalizao das Atividades de Sade: III Conferncia Nacional de Sade, setembro de 1963, texto mimeografado.
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o ento Ministro propes a organizao de uma estrutura

permanente, de modo a atender populao brasileira, o que
s ser alcanado com a integrao dos municpios no que se
poderia chamar de Rede Nacional de Sade.
Na verdade, a discusso no se restringia no campo da
idias das discusses dos congressos. J no Plano Trienal de
Desenvolvimento Econmico e Social (p. 6) se pode ver que:
A descentralizao das tarefas executivas, no
mbito da ao curativa indicada como postulado capaz de reforar os rgos estaduais e municipais, que recebero subsdios federais dentro
de normas que variam em funo da complexidade dos problemas sanitrios locais da escassez de
recursos e da densidade demogrfica. O programa visa a suplementar as entidades assistenciais
privadas desde que se subordinem aos critrios
gerais de coordenao, e propugna a difuso do
regime de comunidade de servios na Previdncia Social.100
A descentralizao (geogrfica e executiva)

viabiliza, desta forma, a centralizao institucional no Estado.
A Regulao: da necessidade de leis e normas para

a efetiva ao institucional
Durante o perodo 60-64 foi tambm uma presena
subjacente a todo o discurso institucional, a acentuada regulamentao de atividades. Assim , que desde a LOPS e seu
Regulamento Geral (Dec. 48.959 A) ainda em 1960, at as
100 Plano Trienal de Desenvolvimento Econmico e Social. 1963/1965. Braslia, dezembro de 1962, pp. 92-98, grifos nosso.
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Normas baixadas pelo Ministro Raymundo de Brito sobre a

construo e funcionamento dos hospitais (1964), a preocupao em no deixar a prtica institucional sem regras especficas foi constante. Elas so a forma (jurdica) efetiva de planejamento institucional na conjuntura.
importante, neste sentido, notar a referncia
criao de um organismo destinado a elaborar, em nvel central, diretrizes programticas para todo o pas desde 1962:
no programa de governo (...) fizemos incluir os
princpios da poltica sanitria (...) e baixar a portaria publicada no D.O. de 3/12/62 criando uma
Comisso destinada a elaborar o Plano Plurianual
para as atividades mdico-sanitrias do Brasil.101
Tambm tm destaque nesse mbito, o Dec. 49.974 de

21/1/61, que institui o Cdigo Nacional de Sade e todos os
Decretos que instituem as Normas Tcnicas para combater
Lepra, Tracoma, Leishmaniose, Peste, Esquistossomose, e inclusive as de orientao, organizao e funcionamento
e a fiscalizao de instituies de assistncia mdica social.
Enfim, montado neste perodo todo um edifcio tcniconormativo que tenta fixar as aes mdicas em qualquer domnio, privado ou estatal, de Sade Pblica ou de Ateno
Mdica assistencial.
101 Plano Trienal de Desenvolvimento Econmico e Social. 1963/1965. Braslia, dezembro de 1962, pp. 92-98.
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Estatizao x Privatizao
Cresceram e vicejaram os mltiplos servios

mdicos sem planejamento de conjunto e at
sem o apoio de prvios estudos das reais necessidades das coletividades que iriam atender. E
medida que cresceram e vicejaram,estiolaram e
apequenaram a medicina liberal.102
Pelo menos de 1960 at 1963 a AMB (Associao Mdica Brasileira) era sede de discusses onde alguns defendiam
e outros atacavam a interferncia mdica, como bem reflete
o discurso proferido por J.K., ento Presidente da Repblica
na sesso inaugural do II Congresso da AMB (1959):
Nada mais importante, para uma nao em pleno esforo de crescimento, que a sade de seu
povo. Ela a base, o ponto de partida para as
arrancadas decisivas, rumo ao futuro e prosperidade. Doentes e mal nutridas, populaes inteiras vegetam margem da civilizao, passivas e
sem esperanas. (...)
Hoje, s o rico suporta os pesados nus da medicina: o empregado, pblico ou particular, tem
de recorrer aos servios da previdncia; e a pequena burguesia procura abrigar-se sombra de
uma organizao cooperativa ou beneficente; o
trabalhador rural dirige-se aos hospitais, como
qualquer indigente. Nesse quadro do mercado
mdico, esquematizado em grandes traos, sente-se a tendncia para uma socializao progressiva da assistncia mdica. a nica maneira de
lev-la ao maior nmero, estendendo a todos os
seus benefcios, cada vez mais efetivos, verdade, mas tambm cada vez mais caros e inacess102 Arago, Antnio Muniz Discurso inaugural da XV Assemblia da AMB.
1522/IX /61. Rev. da AMB, vol. 7, ns 5 e 6, outubro a dezembro de 1961.
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veis. Imperativo do nosso tempo, a socializao
no dever ser feita custa, nem em detrimento
do mdico103.
Tambm dentre as recomendaes aprovadas pelo XV

Congresso Brasileiro de Higiene encontra-se uma proposta nitidamente estatista:
Com referncia assistncia mdica prestada
pelos rgos governamentais e autrquicos, o
Congresso se manifesta contrrio a adoo do
sistema de livre escolha e pela prestao da
assistncia atravs dos servios prprios das
Instituies.104
No entanto, essa discusso travava-se muito mais

acesa na rea previdenciria. Foi no interior de uma de suas
instituies (IAPI), que surgiu a proposta de privatizao da
Ateno Mdica:
No perodo 60/64 os hospitais privados no tinham representao slida.105 E mesmo as entidades como a AMB no tinham vez. As suas atividades, se no eram clandestinas, eram exercidas
discretamente, com papel supletivo, sobretudo
na rea do IAPI, que ainda atualmente exerce um
papel importante na poltica de assistncia mdica da previdncia, atravs de seus remanescentes. O IAPI foi o ltimo dos IAPs organizado,
muito bem planejado, com pessoal portador de
grandes conhecimentos de natureza administrativa e na rea do seguro social, mas pequenas em
termos de prestao de assistncia mdica.
103 Oliveira, J. Kubitschek Discurso inaugural do III Congresso da AMB, Belo
Horizonte, 29/9/59. Ver da AMB, vol. 6 n 1, fevereiro de 1960.
105 Kassab, Pedro fim de uma etapa, comeo de outra. (editorial) Rev. da
AMB, Vol. 9 ns. 1-2, jan/fev. 1963.
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Ento o IAPI no empregava recursos na assistncia mdica. Como foi compelido a isso pela presso dos empregados, os tcnicos do IAPI inventaram os convnios com empresas, os contratos
com casas de sade.106
A partir do incio de 1963 a AMB passa a adotar uma

posio definida e contrria interveno ampliada do Estado na assistncia mdica, como demonstraram os artigos escritos pelo seu recm empossado secretrio geral.107
(...) A AMB proclama oficialmente sua posio
de reivindicao do regime de livre-escolha do
mdico pelo enfermo nos seus servios assistenciais (...). Ousamos mesmo afirmar que, sob esse
aspecto, mais do que um marco importante:
o marco de maior expresso. Entendendo-se
a socializao da medicina como deve ser compreendida, isto , como um sistema atravs do
qual assegura a todos, da maneira mais ampla
que for possibilitada pelas condies do Pas, a
prestao de assistncia mdica, a posio oficial da AMB constitui-se, mesmo, em verdadeiro
ponto de partida.
Reiteradamente, e de diversos modos a AMB,
com crescente intensidade, tem manifestado a
posio da classe contra a estatizao, sobretudo no que concerne aos mdicos. A AMB vem-se
pronunciado contra o progressivo empreguismo
na Assistncia Mdica e a favor da livre escolha
do mdico pelo paciente. Isto (...) constitui a reafirmao de um princpio inerente profisso,
essencial para o exerccio da medicina. (...) So
incontveis as contribuies da indstria farmacutica ao incremento da produtividade mdi106 Mello. Entrevista concedida em julho/75 para a Pesquisa.
107 Kassab, Pedro Produtividade Mdico-Assistencial e seguro Sade.
(editorial) Rev. da AMB, Vol. 12 ns. 3-4 maro/abril, 1964.
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co-assistencial. Ao assinalar a colaborao que
mantm com essa indstria, a AMB ressalta a
relao evidente que h entre tal evoluo e a
livre iniciativa.
Evidncia do contedo ideolgico que nem sempre

aflorava nas discusses sobre essa temtica o artigo de um
antigo tcnico do IAPI:
Democracia no setor sade, significa liberdade
de escolha do mdico. Significa o governo vigilante e atuante no que respeita ao preventiva e que fomenta e d apoio ao curativa
(...) De que serve afastar o comunismo se o que
pleiteiam os comunistas, em relao medicina,
a estatizao, e se esta continua atravs das
medidas do governo que pretende ser democrtico?.108
A luta pela dominncia do discurso entre 1960 e 1964

encontra aqui seu desfecho, provisrio, certamente, mas definido.
A conjuntura mdica do perodo 60-64 assinala uma
crise de hegemonia no discurso institucional, expressa no
tanto na diversidade e divergncia dos discursos propostos
mas na incapacidade de um deles tornar-se verdadeiramente
hegemnico. Pode ser notada, como um projeto de hegemonia, uma dominncia do discurso sanitarista desenvolvimentista, na subconjuntura 63-64. A ascenso do discurso desenvolvimentista na sade, que vem desde 1960 , no entanto
tardia, diante dos impasses em que j se encontrava a proposta global do desenvolvimentismo, tanto a nvel econmico
(capitalismo industrial nacionalista), como poltico (populismo com cooptao sindical do poder) e ideolgico (nacionalismo desenvolvimentista).
108 A fundao da FBH (Federao Brasileira de Hospitais) se deu em 1966.
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As propostas do discurso desenvolvimentista na sade, muito mais sanitaristas que assistencialistas no sero, no
entanto, postas em prticas no aparelho estatal mesmo que
as originou (Ministrio da Sade). Predominam, com efeito,
as prticas sanitaristas campanhistas, herana da dcada de
50, num rotineirismo burocrtico herdado da dcada de 40.
Por outro lado, certas temticas do discurso sanitarista
desenvolvimentista (planejamento da Sade, regulamentao institucionalizao da prtica mdica, generalizao
da ateno mdica) permanecem dominantes no discurso
institucional ps-64 e so retomadas, na conjuntura que termina em 74, mas a servio de interesses e de poderes diferentes, isto , com outro contedo social, no mais desenvolvimentista, nem populista, nem nacionalista.
Com efeito, se h na proposta desenvolvimentista, predominante - embora no hegemnica na conjuntura 60-64,
um centralismo institucional implcito, no h, no entanto, a
concentrao de poder tpica do centralismo institucional tecno-burocrtico do ps-68.
Por outro lado, se h um estatismo explcito do projeto
sanitarista desenvolvimentista, favorecendo outros interesses mais globais das classes dominantes, e no simplesmente aos interesses corporativos privatistas da medicina.
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Captulo IV
Polticas de Sade 1968 1974
Introduo
Quanta arbitrariedade no reside no gesto de se cortar (analiticamente) a histria em fatias, quando antes se
afirmou que ela processo, fluxo contraditrio de interesses,
projetos, razes? Por que a segunda conjuntura de anlise tem o ano de 1968 como ponto inicial de rutura? Porque
no 1967, por exemplo? O ano de 1967, com efeito, rico em
eventos institucionais, ao menos ao nvel da regulamentao:
Decreto Lei 200, centralizador e unificador da administrao
federal (evidentemente esta medida, tomada em termos de
aparelhos centrais do Estado, a curto e mdio prazo sobre as
Instituies Mdicas); a formulao, pela primeira vez, de um
Programa de Ao plurienal (1967 1971) no Ministrio da
Sade tambm um evento institucional significativo; a unificao dos Institutos da Previdncia Social atravs do decreto
que no final do ano anterior criara o INPS.
Por outro lado, 1967 assinala um momento de expan-

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so nas Instituies Mdicas: crescem as escolas mdicas 109,

cresce a demanda estudantil por vagas e por verbas para a
prtica hospitalar. 110 o ano de intensa movimentao estudantil na rea mdica. Ento, por que no 1967 como ano
inicial de conjuntura?
De fato este um ponto que s deve se esclarecer ao
nvel da proposta terica da investigao, j enunciada neste
trabalho: na medida em que definimos as instituies mdicas e em geral as instituies como ncleo articulador de
saber e prticas situados conjunturalmente, isto , recebendo
influncias das transformaes poltico-econmicas e nelas
influindo, no nos basta tomar isoladamente um conjunto
de eventos conjunturais ou institucionais por importantes que sejam, e definir com eles uma conjuntura de anlise.
Trata-se neste caso de uma unidade conjuntural-institucional
em que os eventos poltico-econmicos e sociais se interligam
profundamente com eventos marcantes para a transformao nas normas, saber e prticas institucionais.
Contrariamente primeira conjuntura de anlise, onde
se percebe nos eventos institucionais, nas orientaes dominantes nos aparelhos mdicos centrais, uma pluralidade de
discursos na luta pela hegemonia (em crise, verdade), nesta conjuntura aparece um discurso nico (no homogneo,
fissurado, verdade) como que pontilhado de silncios. Um
discurso mdico assistencial privatista se impe progressivamente, entre 68 e 74, com recuos provisrios e avanos
posteriores considerveis, atravs de um conjunto de decre109 Segundo relatrio de 1972 da Comisso de Ensino Mdico do MEC, a partir de 1965 at 1971 h um crescimento de 100% de Faculdades de Medicina,
expanso que se d quase exclusivamente na rea privada.
110 Os jornais da poca assinalam greves e movimentos por mais vagas
e mais verbas, para hospitais universitrios (Ver por exemplo o Jornal do
Brasil e O Dia durante o 1 semestre de 1967 e 1968).
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tos-leis, de programas. Torna-se discurso de Estado, aparentemente estatista.

Este discurso se impe tambm atravs de instituies:
o INPS seu aparelho central, macro-poder institucional. O
hospital, crescentemente previdencirio, espao privilegiado
de reproduo do saber mdico, portanto paulatinamente
hospital universitrio, sua mediao contraditria, seu micro-poder institucional. 111
Os outros discursos: campanhistas, sanitarista-desenvolvimentista, privatista liberal, socializante, a ele se subordinam, quando permitidos. Muito saneamento ser feito, por
exemplo, no interior das instituies de sade pblica para
calar os discursos desviantes do rotineiro modelo sanitaristacampanhista.112
111 Este ponto ser analisado sistematicamente no captulo V.
112 Apenas para exemplificar, em 1964 instaurou-se na atual Fundao Instituto Oswaldo Cruz um inqurito contra pesquisadores que s teve um desenlace em abril de 1970 com a cassao ou aposentadoria de dez cientistas,
conhecidos doravante como os 10 de Manguinhos (O jornal do Brasil,
19/2/78, p.8). Estes cientistas, todos pesquisadores da chamada rea de
pesquisa bsica das cincias mdicas (fisiologia, bioqumica, farmacologia,
qumica orgnica, zoologia) tiveram que se expatriar para outros centros culturais, onde continuaram suas pesquisas, ou se dedicaram a atividades laboratoriais privadas, onde tiveram xito financeiro (JB, idem). Aparentemente no se pode estabelecer ligao entre suas atividades como mdicos
pesquisadores (h seis mdicos e trs veterinrios entre eles) e as punies
recebidas. No entanto, ao se examinar a proposta do grupo percebe-se que
o que h de comum nesses homens a natureza de sua proposta poltica: desenvolvimentista e nacionalista, que entre 60 e 64 foi dominante em algumas
instituies mdicas. O saneamento, no entanto, vai alm das instituies
de Sade e atinge, na poca, os cientistas e tcnicos portadores de discursos
alternativos de poltica institucional.
Exemplo significativo desta orientao o sucedido com os fsicos do Centro
Brasileiro de Pesquisas Fsica (Cf. J.B. de 27/3/78, p.4), tambm punidos
com aposentadorias e cassaes. Todos tinham em comum o fato de proporem desde os meados da dcada de 50, polticas sociais alternativas s ento
dominantes.
Esta posio, no entanto, era o fruto de seu prprio trabalho como pesquisadores em contato com a realidade social e com o que se chamou em lingua-
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139

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Paralelamente, nas instituies da previdncia social

(os antigos IAPs), a partir 67 68 so instaurados inquritos
administrativos para averiguao de crticas aos programas
institucionais, e de informaes deturpadas imprensa.
(Ver captulo 8 a este respeito).
Desta forma, a hegemonia se implanta, nas Instituies

Mdicas, couraada de coero. Por outro lado, a expanso
da estrutura hospitalar como situs institucional do modelo
mdico assistencial previdencirio reduz violentamente a prtica liberal pura da medicina nos grandes centros urbanos,
o que evidentemente tende a tornar a ideologia corporatista
do liberalismo mdico desusada, antiga.113 Uma orientao
sindicalista, de reivindicao por direitos trabalhistas ascende
lentamente na fora de trabalho mdico, sobretudo no seu
setor assalariado mais sobrecarregado numericamente majoritrio que so os residentes e plantonistas dos hospitais
universitrios ou no, previdencirios ou no.114
gem sociolgica da dcada de 60 de obstculos sociais ao desenvolvimento.
Estes cientistas escrevem, desde os anos 50, artigos, editoriais, relatrios de
pesquisa na revista Cincia e Cultura da S.B.P.C., de que so membros associados (s vezes fundadores).
113 Cf. DONNANGELO, M.C., op.cit., cap. III mostra que at 1974 h um iderio mdico nitidamente liberal. No entanto esta tendncia, em processo de
mudana, parece estar sendo superada nos anos mais recentes. Uma indicao disto seriam as eleies nos Conselhos Regionais de Medicina, rgos
mximos do corporativismo mdico, onde as tendncias sindicalistas, de luta
por melhores condies de assalariamento foram, neste ano de 1978, vencedoras no s no Rio de Janeiro e em So Paulo mas em diversos outros
estados.
114 Os movimentos grevistas de plantonistas e residentes mdicos vo numa
paulatina asceno, a partir de 1971 72, at atingirmos a crise nacional de
1978. Esta crise est centrada nos residentes, que desde a portaria MEC/
MPAS de 74 tendem a ter em suas mos de treinandos, ou ps-graduandos, mais de 50% do volume da ateno mdica ambulatorial. E no estamos
aqui levando em considerao os plantes, repartidos com os sextanistas das
escolas mdicas, necessrios para complementar as depauperadas bolsas
dos residentes.
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Coerentemente, um novo modelo de ensino e de ideologia mdica tenta se implantar nas escolas mdicas na dcada de setenta; o Ministrio da Educao, em parecer de
Comisso de 1969, critica o modelo liberal e prope que se
adote um currculo mdico que se adapte nosologia das
massas (doenas comuns da populao brasileira), um ensino voltado para realidade.115
H uma grande massa nos centros urbanos a ser coberta pela assistncia mdica. H potencialmente toda a populao a ser medicalizada. Enfim pode ser desencadeado o
processo de universalizao da medicina.
A medicalizao da vida social vista como impregnao da sociedade pelas instituies mdicas -, torna-se projeto poltico prioritrio do bloco no poder, a face que a hegemonia mostra na conjuntura 68 / 74. O discurso e as prticas
mdicas invadem as relaes sociais conquistando espaos
de outras instituies, ao mesmo tempo em que paradoxalmente o antigo aparelho mdico, confinado no Ministrio da
Sade, despojado de muitos destes espaos, j que seu discurso dominante, campanhista, e suas prticas, rotinizantes,
burocrticas, no podem acompanhar o grande salto racionalizador de planejamento que vai embebendo as instituies
como um todo, estatais ou privadas. Assim, o saneamento vai
para o Ministrio do Interior com o PLANASA (Plano Nacional
de Saneamento)116, a formao de recursos humanos fica no
115 Parecer n 569/69 do Ministrio da Educao sobre Currculo Mnimo do
Ensino Mdico. Ver anlise desta proposta em Birman, J. e Pereira, A.T., As
relaes entre saber e prtica mdica, op. cit.
116 O PLANASA (criado em 1970) ser um programa do Banco Nacional de
Habitao, cujos interesses esto ligados ao problema poltico do abrigo das
massas urbanas sem teto, expulsas dos campos ou das favelas pela valorizao e capitalizao do solo, muito mais do que ao problema de sade implcito em saneamento de gua e esgotos. As instituies de Sade Pblica
(inclusive a F.SESP) veem-se obrigadas a entregar ao Ministrio do Interior,
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141

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Ministrio da Educao, a ateno mdica vai (em 1974) para

o Ministrio da Previdncia e Assistncia Social. Em 1975,
com a lei 6229 estes espaos institucionais so congelados.
No entanto, de fato, o esvaziamento do Ministrio da Sade
est longe de significar um esvaziamento das instituies mdicas, na medida em que outras instituies passam a veicular
um projeto mdico.
Este basicamente o processo institucional mdico
que se arma entre 1968 e 1974.
Mil novecentos e setenta e quatro novo momento
institucional: nova crise, nova mutao, novo quadro conjuntural poltico-econmico que chegam a um pice, de tal modo
que se pode falar de nova conjuntura analtica a partir de 1975
nas instituies mdicas. O recm criado M.P.A.S. centralizar
ainda mais a ateno mdica e reforar a dominncia do modelo mdico assistencial curativista. Cria-se o Sistema Nacional de Sade com a lei 6229, em proposta oriunda do MPAS,
cujas medidas fundamentais, se postas em prtica, tendem
a reforar o papel dominante das instituies mdicas na
estratgia vigente de hegemonia. A portaria MEC-MPAS, de
outubro de 1974, praticamente transforma a universidade
(atravs da escola mdica) em aparelho mdico-hospitalar.
Praticamente toda a atividade mdica que no seja a medicina liberal de consultrio, inacessvel a 90% da populao
torna-se, atravs dos convnios com o INPS, previdenciria.
A prtica da medicina assim estatizada. Em compensao o
Estado, atravs das clnicas e hospitais credenciados, privatiza-se. Diante do quadro institucional que se desenha a partir
de 1975, 68 74 aparece como simples esboo. Saber e prticas mdicas so uniformizados, centralizados, concentrados.
atravs do PLANASA, atividades de saneamento que no sejam estritamente
mdicas.
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O oposto da disperso da conjuntura 60 64. Por isso, apesar

da abundncia da literatura institucional no perodo 68 / 74,
pode-se estudar a conjuntura analisando-se menor nmero
de documentos que na conjuntura anterior. H planos, h
programas, h portarias, h (muitos) decretos. Mas h muito
pouco debate. Isto nos facilitou a tarefa. Bastou-nos selecionar, entre tantos, os programas e normas que consideramos
mais representativos da conjuntura e analisa-los.
Tanto o discurso sanitarista-campanhista como o discurso assistencialista, que ascende e suplanta o discurso
mdico liberal, estaro subordinados a este grande impulso
centralizador e uniformizador que ser a programao de
atividades, que se expressar inicialmente em termos de
oramento programa. Por outro lado, uma temtica dominante na conjuntura anterior, a da universalizao da ateno
mdica, permanece constante: ela ser, a nvel das prticas,
a mediao institucional do projeto racionalizador do planejamento.
certo que o planejamento, enquanto discurso racionalizador da economia, com as caractersticas de centralizao administrativa tecno-financeira e concentrao institucional, estava j presente nas propostas de 60 64, sobretudo
nos ltimos anos.117
Mas esse discurso, fala institucional expressa em Plano
, no ver o dia da prtica. A prtica do planejamento ser
realizada, como veremos a seguir, por outras foras polticas,
outros agentes institucionais, no contexto de um projeto hegemnico atendendo a interesses sociais diferentes.
118
117 Ver captulo III a este respeito.

118 Referimo-nos especificamente ao Plano Trienal de Desenvolvimento Econmico e Social.
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O Prenncio da Racionalizao da Sade: 1965/ 1967

Os anos de 1965 foram tanto para o Ministrio da Sade como para a ateno mdica da previdncia social anos
de rganizao institucional. Criam-se comisses tecno-administrativas, grupos de trabalhos, assessorias tcnicas que se
anexaro paulatinamente aos organogramas das instituies.
Fazem-se levantamentos, treinamentos, elaboram-se pareceres, diagnsticos.
Tudo isso possibilitar a elaborao de medidas racionalizadoras como programaes, treinamentos e especializao de recursos humanos no setor sade. Com efeito, o quadro infra-estrutural da Sade no pas exigia investimentos na
rea, de modo a se criar uma situao institucional propiciadora de aes planejadas a curto e mdio alcance. Para isso,
no entanto, tornava-se necessrio organizar um quadro de
agentes institucionais capazes de formular normas polticas,
com setores responsveis pelas programaes diretamente
vinculadas realizao das atividades. Ao mesmo tempo tais
setores deveriam poder formar recursos humanos prprios.
O tema da formao de recursos humanos , assim,
constante neste perodo nas Instituies Mdicas. 119
Os exemplos vo desde a SUDENE at o Hospital de Clnicas da UERJ. Tanto num quanto noutro caso, as necessidades de racionalizao foram detectadas at antes de 1965 e
mesmo algumas medidas foram tomadas, como a criao da
Diviso de Sade da SUDENE em 1963. Devido s interferncias polticas e econmicas que condicionam a distncia entre
119 Como pice desta preocupao, a 4 Conferncia Nacional de Sade,
de agosto de 1967, estar centrada no tema Recursos Humanos e Planejamento da Sade.
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discurso e prtica institucional, as medidas que deveriam responder a essas necessidades s tero efeito prtico a partir
de 1970:
A criao da Diviso de Sade da SUDENE ocorreu em 1963, subordinada ao Departamento de
Recursos Humanos (DRH), dando ensejo a que
a SUDENE inclusive desenvolvesse a partir do
III Plano Diretor (perodo de 1966 a 1968) uma
programao de sade propriamente dita. (...) A
SUDENE tanto treinou pessoal no exterior, como
tambm promoveu com o apoio da Organizao
Mundial de Sade / Organizao Panamericana
de Sade (OMS / OPS), a realizao de cursos sobre metodologia de planejamento de sade, durante 5 (cinco) anos sucessivos, a partir de 1965,
beneficiando seu pessoal e os organismos de
sade da Regio. Aproveitando o pessoal treinado nos cursos mencionados, a SUDENE efetuou
gastos nos Estados e fez com que fossem criadas
Assessorias de Planejamento em cada Secretaria
de Sade (...). Foi celebrada ainda carta-convnio
com a OMS / OPS, no sentido de ampliar o compromisso inicial, que visava apenas ao treinamento de pessoal para assessoramento tcnico
em todos os programas de Sade e Saneamento,
constante de criao de representao da referida entidade junto SUDENE, que permanece at
hoje. 120
Para racionalizar e sistematizar as informaes necessrias ao nascente processo de planejamento e elaborao

de programas, impunha-se a criao de um rgo responsvel
pela coleta e organizao de estatsticas de Sade. Com esta
120 Cf. SUDENE: Ao da SUDENE no setor Sade, documento de 1970;
e CRESNE, Relatrio do 1 Encontro do Centro Regional de Estatsticas de
Sade do Nordeste, 1968.
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finalidade criou-se, atravs de Convnio entre a F. SESP e a

SUDENE, o Centro Regional de Estatsticas de Sade do Nordeste (CRESNE).121
A programao da Sade comea, desta forma, pelos
rgos centrais e regionais de planejamento econmico:
A partir de 1965 a SUDENE e os governos Estaduais iniciaram atividades para criar condies
administrativas que possibilitassem o desenvolvimento do processo de planejamento do Setor
Sade. Em fins de 1967, o Ministrio da Sade,
por intermdio da Fundao SESP, e a SUDENE
criaram o Centro Regional de Estatstica de Sade do Nordeste (CRESNE) visando a uniformizar o
Sistema de informao sanitria da regio. Estas
atividades mostraram frutos j em 1970, quando
se iniciou a formulao de programaes de sade estaduais.122
Quanto ao H.C. da F.C.M. da UERJ, veja-se, por exemplo, o Relatrio da Comisso encarregada dos levantamentos
necessrios elaborao do anteprojeto de reestruturao
tcnico-administrativa do Hospital. O relatrio de janeiro de
70, mas as investigaes se iniciaram em agosto de 1967. Nas
recomendaes finais do relatrio, pode-se ler s pginas 4
e 5:
a) estruturar o Hospital em termos adequados;
b) racionalizar o elenco de todos os seus servios;
c)reduzir-se o n de servios e dobrar-se o salrio de cada um, desde que em base de contraprestao qualificada de servio;
121 Cf. Relatrio da Comisso de Reestruturao do Hospital de Clnicas da
UERJ, Rio, UEG, 1971.
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d)revigorar-se a autoridade do Diretor e atribuirlhe maior soma de responsabilidade;
e)recompor-se o Conselho de Coordenao,
para ser de Coordenao e Planejamento, ou rgo normativo, com uma Secretaria Permanente
ponto de ligao entre o H.C. e a Faculdade de
Cincias Mdicas.
E mais adiante, na pgina 5: Ao Conselho de Coordenao... deve competir, como rgo normativo, as decises
sobre poltica, plano, programas, organizao e oramento do
nosocmio.122
Paralelamente a estas medidas, anulam-se ou alteramse normas criadas no perodo anterior. Sobretudo criam-se
novas normas, no intuito de adaptar as instituies mdicas
ao processo de desenvolvimento em curso, que certamente
transformar a nao brasileira numa sociedade moderna,
capaz de ombrear com as grandes potncias, de ter seu lugar
no conceito das naes. A nvel interinstitucional trata-se de
acertar o passo com a conjuntura, de arrumar a casa para a
nova realidade:
As rotinas do antigo Departamento Nacional de
Sade, casulo deste jovem Ministrio, tiveram,
por certo, suas virtualidades em outras pocas,
mas se tornaram inadequadas para permitir que
a nao moderna em que o Brasil se vai transformando, no seu atual e j promissor estgio de
desenvolvimento, possa pr em prtica, como
urgentemente necessrio, uma Poltica de Sade... Por isso mesmo nos empenhamos todos,
a partir de 1964, no trabalho de alter-las, de
122 Programa de Ao do Ministrio da Sade 1967 1971, Governo
Federal, Braslia, Ministrio da Sade, 1967, Introduo.
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adapt-las s novas condies do pas(...). 123
Acertar o passo institucional com a conjuntura significa, at o incio de 1967, assimilar a racionalidade do planejamento, o que implica, em termos institucionais, em adotar
uma Poltica de Sade. O termo poltica, sempre grafado
com maiscula, aparece, no que concerne s instituies de
Sade, frequentemente identificado neste perodo com plano, planejamento, na maioria das vezes sinnimo de programao (escalonamento) de atividades.
Trata-se de ter sobre a realidade do pas nosolgica
no caso alguma forma de controle. Ainda no se trata de
praticar o planejamento como previso, de v-lo como conjunto programado de atividades. Isto s ser objetivado a partir de 1974. Trata-se neste momento de conter, de debelar, de
sanar, alguns dos males seculares da Sade no Brasil atravs
de uma Poltica.
A poltica de sade aparece assim, entre 1965 e 1967,
como tentativa de integrar a Sade enquanto setor do Estado no novo modelo de desenvolvimento proposto. Esse integrar-se , no entanto, projeto extrnseco estrutura das
instituies mdicas: no s pela marcada pulverizao institucional da Sade, com sua caracterstica multiplicidade e
justaposio de Servios e Departamentos crescentes desde a dcada de quarenta 124, obstculo prtico a todo plano
centralizador-unificador, como pela antiga dicotomia entre a
medicina curativa, e as propostas sanitaristas das instituies
de Sade Pblica. Esta dicotomia, expressa tanto nas prticas
institucionais de um plo como do outro, tende a se acentuar
123 Programa de Ao do Ministrio da Sade
124 Ver a respeito a monografia de Buss, P.M., Shiraiwa, T. Maranho, E.,
op. cit.
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medida em que a ateno mdica curativa vai seguir a lgica

da economia de mercado, orientando-se pela Lei da Oferta e
da Procura como ela efetivamente se pratica nas sociedades
capitalistas, isto , como controle da oferta pelo proprietrio
da produo do servio, sobretudo quando este servio altamente qualificado e (relativamente) raro. Por outro lado a
prtica mdica assistencial vai se orientar pela lei da diviso
e especializao crescente do trabalho. Em outros termos, a
ateno mdica tende a tornar-se por um lado um produtoservio altamente sofisticado, mercadoria cara para quem
pode pagar.125 Por outro lado torna-se uma atividade tcnica
especializada que se afasta dos moldes, liberais do ato mdico como ato de cura de um doente por seu mdico, com as
repercusses traumticas consequentes sobre a milenar relao mdico-paciente.126
Os interesses corporativos de uma medicina curativa
voltada crescentemente para o lucro, beneficiando a estreita
faixa social que pode pagar as consultas de clnicas especializadas, so contrrios s propostas uniformizadoras e centralizadoras da planificao da ateno mdica pela Previdncia
Social projetada pelo governo. A presena poltica da classe
mdia nas instituies de sade atravs de rgos como a
AMB (Associao Mdica Brasileira) no cessa de crescer no
perodo que vai de 64 a 68, sobretudo entre 65 e 67. Seus
interesses por uma ateno mdica privatizada vo encontrar os da recm fundada Federao Brasileira de Hospitais.
Juntas, essas organizaes pressionaro o Estado no sentido
do favorecimento de seus interesses nas futuras polticas de
125 Ver a este respeito a coletnea de artigos do professor Gentile de Mello,
C., publicados em livro com o ttulo: Sade e Assistncia Mdica no Brasil, So
Paulo, CEBES-HUCITEC, 1977.
126 Aprofundaremos este aspecto no captulo V.
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Sade.127 S tero seus esforos plenamente recompensados

com o Plano Nacional de Sade de 1968, do Ministro Leonel
Miranda.
Antes de 1968, no entanto, tanto a Sade Pblica

como a Ateno Mdica, sanitarista a primeira, assistencialista a segunda, permanecem impermeveis prtica do
planejamento. Assim, o Programa de Ao do M.S. de 1967,
fala em sua Introduo, clmax retrico de todos os documentos institucionais, da necessidade de planejar, programar,
integrar as atividades da Sade, no esforo de contribuio
para o aumento da produtividade, o que beneficiar o crescimento econmico, o desenvolvimento:
(...) estimulante, porm, verificar-se que toda
a Nao (...) se acha hoje engajada na tarefa
gigantesca de acelerar o desenvolvimento, j
agora de forma programada, como atesta o
empenho do governo em elaborar um Plano
Decenal de Desenvolvimento Econmico e
Social.
(...) lcito esperar-se que em breve possamos
colher os frutos do planejamento e que dele resultem benefcios sem conta para a melhoria dos
nveis de sade do povo brasileiro, melhoria que
por sua vez influir no crescimento econmico
da Nao, atravs da adaptao da quantidade
e qualidade da mo-de-obra, do aumento da
vida mdia economicamente ativa; da reduo
do nmero de dias de trabalho perdidos por
enfermidade; da recuperao de trabalhadores
incapacitados por acidentes e da incorporao
127 Os editoriais e artigos de fundo de revistas da AMB e tambm da revista
Hospital no cessam de reclamar pela livre escolha do mdico, pela sobrevivncia da medicina liberal, ameaada pela Previdncia estatizadora.
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economia de reas inaproveitadas em virtude de
endemias. O Ministrio da Sade, preparandose para desempenhar a tarefa que lhe cabe na
elaborao e execuo do Plano Decenal de Desenvolvimento Econmico e Social vem tomando
diversas providncias para a institucionalizar o
processo do planejamento no campo de sade,
como de resto vem ocorrendo nas demais reas
de ao governamental.128
No entanto, o corpo do documento do Ministrio da

Sade no mais que reunio dos relatrios-programas rotineiros dos servios e setores que o compem, assim mesmo
incompleta.129
Deste modo, o perodo de 65 a 67 caracterizou-se
por uma repetio das atividades de rotina s que, como se
128 Programa de Ao do Ministrio da Sade 1967 1971, Governo
Federal, Braslia, Ministrio da Sade, 1967, Introduo.
129 Os setores do Ministrio presentes na programao de atividades so:
DNERU, a CEM (Campanha de Erradicao de Malrias); o DNS (Departamento Nacional de Sade), com divises (Diviso de Organizao Sanitria e Diviso de Organizao Hospitalar) e respectivos servios (Servio Nacional de
Doenas Mentais; Servio Nacional do Cncer, Servio Nacional da Lepra);
o Departamento Nacional da Criana; a Fundao SESP, a Fundao Ensino
Especializao de Sade Pblica (a Escola Nacional de Sade Pblica j estava
fundada nesta poca); o Instituto Oswaldo Cruz. No figuram as programaes dos seguintes servios: Servio de Biometria Mdica, Servio Nacional
de Educao Sanitria, Servio Nacional de Fiscalizao da Medicina; Servio Nacional de Fiscalizao da Odontologia, Servio de Estatstica de Sade,
Servio de documentao; Laboratrio de Controle de Consumo de Drogas e
Medicamentos e Com. Nacional de Alimentao. Talvez estes setores desenvolvessem ento uma prtica irredutvel a qualquer tipo de planejamento.
Deve-se salientar que o programa de ao no apresenta a menor ligao
orgnica entre as diversas programaes. Trata-se de uma justaposio de
apresentaes de atividades dos setores, com uma descrio de estrutura
e funes administrativas, mapas, grficos, tabelas e cifras, com um quadro
contbil de desembolsos de verbas at 1971. Aparecem tambm quadros de
previso de gastos e ampliao de servios expressos em nmeros exatos.
No h, a rigor, um Programa. Nem algo que lembre o dinamismo de um
programa de ao.
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apontou, apresentadas de maneira mais organizada e padronizada. As grandes realizaes da gesto Raimundo de Brito
foram a inaugurao da Escola Nacional de Sade Pblica, velha aspirao dos sanitarista brasileiros, e o Censo Hospitalar.
Mil novecentos e sessenta e cinco a mil novecentos e
sessenta e sete foi tambm um perodo da mais acentuada
pobreza para o Ministrio da Sade. O governo recm-instalado canalizava as verbas de Sade para setores mais estratgicos, no seu conceito de desenvolvimento e segurana. 130
Isto pode ser ilustrado pela participao do Ministrio
de Sade nas despesas totais feitas pela Unio no Setor Sade
entre 1965 e 1971.
1965 .................................. 68,0%
1966 .................................. 86,0%
1967 .................................. 65,6%
1968 .................................. 57,9%
1969 .................................. 58,5%
1970 .................................. 45,7%
1971 .................................. 39,2%
Esta queda, acentuada a partir de 1967, mostra a transferncia de atividades do Ministrio da Sade para outras instituies e sua perda de controle do projeto de medicalizao
face a outras agncias .131
Tambm o Escritrio de Pesquisas Econmicas Aplicadas (E.P.E.A., futuro IPEA) do Ministrio do Planejamento fala,
130 Cf. a Monografia de BUSS, SHIRAIWA e MARANHO, op. cit., pgina 9.
131 Estudo de Gastos do Setor Pblico com a funo Sade, (PAPPE) Ministrio da Sade, 1973.
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152

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desde 1965, da necessidade de racionalizao, organizao de recursos (materiais e humanos) e unificao de servios sob uma nica coordenao, a do Ministrio da Sade.
Em seu documento nmero 1, de maio de 1965, prope a
diviso dos ncleos populacionais do Brasil em grupos de 1
a 4, usando como critrio o nmero de habitantes: as aes
de Sade aumentariam de complexidade medida em que
aquele nmero aumentasse. Prope tambm a organizao
de uma entidade federal nica da Sade.132
Assim, tanto as propostas de rgos como a SUDENE,
ou o EPEA, ou de Ministrios como o M.S. permanecero at
1968 no nvel das sugestes tcnicas ou de normas de gabinete sem condies institucionais de organizar efetivamente
a prtica da Sade como setor. De fato, como ser efetivamente... rgo que dita as normas (tcnicas) sem deter nas
mos o poder de financiamento das aes (que se) pretende
normatizar?.133
No entanto, a criao de departamentos e setores de
treinamento e fixao de recursos humanos, assim como a
absoro das tcnicas de programao de atividades como
passo inicial da prtica do planejamento se desenvolvem nas
instituies estatais como um todo rapidamente depois do
decreto lei 200 de 1967. Instrumento unificador, centralizador e concentrador de poder institucional, este decreto inclui
no seu corpo-texto o planejamento como setor e prtica ins132 Cf. Documento do E.P.E.A. n 1, maio/65, do Ministrio do Planejamento e Coordenao da Economia Programa de ao econmica do Governo
1964-1966; Ver tambm Planejamento e Sade, documento de 1966 do
EPEA, onde estas propostas de racionalizao dos servios de sade e de sua
coordenao interinstitucional so claramente enunciadas (12 pp., mimeografadas).
133 Cf. BUSS, SHIRAIWA e MARANHO, op.cit., pg.8.
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153

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titucionais obrigatrios.134
A racionalidade se implanta historicamente nas instituies mdicas do exterior de suas prticas e no como
fruto dessas prticas; verticalmente e no por evoluo interna, horizontal; como discurso-poder superior e no como
dominncia de um discurso mdico que vence seus pares.
Esse discurso, oriundo da Economia e, secundariamente,
da Sociologia, exprime as transformaes econmicas e sociais por que passa a sociedade brasileira, aceleradas desde
meados da dcada de 50. Prope, atravs de um conjunto
de intervenes polticas das quais o planejamento talvez a mais importante mas no a nica a acelerao dessas
transformaes. Este discurso abala as fronteiras polticas das
instituies mdicas desde o incio da dcada de 60, mas s
conseguir invadi-las definitivamente, a nvel das prticas, na
dcada posterior, a servio de um poder mais central e mais
forte. A partir de ento economistas, socilogos, demgrafos,
passaro a fazer parte dessa nata planejadora que integra a
camada tecno-burocrata das instituies mdicas, camada
superior de poder. Esta, permanece impotente, pelo menos
at 1975, para transtornar a prtica dominante nos escales
burocratizados subalternos da hierarquia institucional. Estes se veem destitudos de poder pelas medidas concentradoras e centralizadoras que paulatinamente se instalam, mas
ainda so capazes de impedir, de paralisar, ou pelo menos de
diminuir bastante o ritmo da planificao na Sade.
134 Ver no decreto, especialmente: os ttulos II, artigos 6, 7, 8, do Captulo

I; todos os pargrafos (1 ao 8) do Captulo III; Artigo 13 do Cap. V; o ttulo III,
com os artigos 15 (e pargrafos), 16, 17 e 18; o ttulo X com todos os seus artigos (68 a 93)(68 a 93); o ttulo XIV, captulo II (Da Poltica Nacional de Sade).
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Os anos do Plano e dos Programas: liberalismo privatista x estatismo privatizante - 1968 / 1974
Durante a dcada de sessenta e o incio dos anos setenta o planejamento da Sade se limitou, na Amrica Latina, em carter quase exclusivo programao da assistncia
mdica. Essa programao limitava-se a um aspecto muito
especfico: do clculo de gastos com atendimento, em termos
da interveno mdica de acordo com o tipo de doena. Tratava-se no fundo de uma forma incipiente de regulao da
ateno mdica privada. 135
O desenvolvimento econmico, em termos de discurso mdico, era uma grande novidade, introduzida pelos
economistas e reproduzida nas instituies mdicas geralmente pelos sanitaristas. No entanto, mesmo reproduzindo
o discurso poltico-econmico do desenvolvimento, as instituies de sade, sobretudo as ligadas Sade Pblica, no
foram aquinhoadas pelo Estado com os recursos necessrios
para a materializao de sua retrica em prtica.
Os mdicos do Setor Sade (do Estado, portanto)
veem-se como filhos deserdados e comeam a fazer planos
135 Segundo o Dr. Murilo Villela Bastos, nosso entrevistado, o Planejamento de Sade, introduzido na Amrica Latina na primeira metade da dcada
de sessenta pela Organizao Panamericana da Sade (modelo CENDES/
OPAS), foi elaborado a partir de um modelo matemtico apresentado em Seminrio de Planejamento de Sade da Escola de Sade Pblica da Universidade John Hopkins de 1963, e visava a estabelecer preos para cada doena.
Este modelo s entrar em declnio na dcada de setenta. Para o Dr. Murilo,
at administrao Kennedy, e sobretudo durante a guerra fria, a simples
idia de Planejamento de Estado era assimilada planificao socialista e por
a a comunismo. Os financiamentos a planos at ento aprovados (inclusive
o SALTE) teriam que ter uma tonalidade anti-comunista explcita, devido ao
medo ao vermelho ento dominante, sobretudo no Congresso Americano.
Somente com Kennedy os programas e cursos de planejamento so incentivados, e liberados recursos destinados a programas, inclusive atravs de
rgos como a Aliana
para o Progresso e a USAID.
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para obter o que lhes era devido, pois os economistas estariam concentrando recursos que no seriam seus, como filhos prediletos. No entanto, para deslocar esses recursos, s
utilizando o jargo economs.136
Assim foi lanado o planejamento em Sade na Amrica Latina 137, atravs da ateno mdica, mais ligada
estrutura de mercado, mais expressiva de um poder especificamente mdico (corporeativo) face ao Estado, mais racionalizvel em termos de planejamento que as instituies de
Sade Pblica. Estas, embora tradicionalmente aparelhos de
Estado, no dispunham de meios institucionais para realizar
o discurso da racionalidade do planejamento nem a nvel do
saber, nem a nvel das prticas, nem a nvel dos agentes institucionais. A nvel do saber no so hegemnicas, no so
discurso institucional dominante. Ao contrrio, so marginais
face s instituies de produo e reproduo do saber mdico dominante, as faculdades e os hospitais. Suas prticas,
burocratizadas, congeladas no Estado, no parecem ter
sofrido a no ser nos isolados institutos de pesquisa o
grande impulso tecnolgico especializante que desde o final
da dcada de cinquenta intervira na cincia mdica praticada
nos consultrios como nas universidades, nas clnicas como
nos grandes hospitais, no ensino como na pesquisa mdica, e
a condicionara de forma irreversvel no Brasil como em todas
as formaes do capitalismo.138
Este impulso tecnolgico provindo, no Brasil, da influncia dos grandes laboratrios da indstria farmacutica
136 MURILO VILLELA BASTOS, entrevista pesquisa de out./1977.
137 Idem.
138 Ver a este respeito, de Dupuy, J. P. e Karsenty, S.: Linvasion pharmaceutique, Paris, Seuil, 1974; de Illich, I.: Nemesis Mdica, Rio, Nova Fronteira,
1975.
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internacional recm-instalados no pas, encontrar, atravs

da fala de seus agentes institucionais, profunda resistncia da
parte dos institutos de Pesquisa e dos Servios mais importantes do Ministrio da Sade.
Finalmente, os agentes mdicos deste conjunto de instituies costumam defender um projeto institucional mdico
estranho aos interesses corporativos dominantes nas academias, associaes e sindicatos mdicos, ligados por tradio
histrica ao projeto mdico liberal. Estas organizaes transpiram um esprit de corps a que esses mdicos sociais de
sade pblica se tornam frequentemente alheios, envolvidos
com uma ideologia de realidade social vista como totalidade
que transborda (como causa da doena coletiva) os limites do
medicalizvel. Passam a ser vistos, por isto, em sua corporao, como no-mdicos.
A frente avanada da nova racionalidade , desta forma, a ateno mdica. Por outro lado, as instituies mdicas de sade pblica, pouco importando o modelo que exprimam: burocrtico, desenvolvimentista, tecnocrtico,
ver-se-o, nos duros anos de 1968 a 1973, ainda mais dominadas como discurso e prtica. O poder que mais alto se alevanta faz calar toda outra musa na Sade.
Mesmo os programas de departamentos de Medicina
Preventiva, crescentes em nmero e importncia a partir de
1966 em todo o Brasil 139, expresso do discurso preventivista,
e as prticas dele decorrentes, subordinam-se ao discurso assistencialista da ateno mdica 140, sendo muitas vezes finan139 Ver a este respeito relatrio da pesquisa Investigao Nacional sobre o
ensino de Medicina Preventiva no Brasil, PESES/FIOCRUZ, Rio, Dezembro de
1977, mmeo.
140 Cf. a propsito, de Arouca, S. A. O dilema preventivista, tese de doutorado em Medicina Social pela UNICAMP, Campinas, 1975, mmeo.
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157

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ciados, atravs de convnios, por instituies da previdncia,

como o FUNRURAL, ou o INPS.
O evento institucional mais importante neste momento o anncio do Plano de Coordenao de Atividades de
Proteo e Recuperao da Sade, o Plano Nacional de
Sade do Ministrio de Leonel Miranda. Depois deste evento mdico que domina a conjuntura como grande divisor de
guas institucionais, somente o Plano de Pronta Ao, o PPA,
ter a mesma importncia como instrumento legal privatizador da ateno mdica.
O Plano Nacional de Sade fracassar por avanar prematuramente muito longe nesse caminho, beneficiando a pequenos e grandes produtores de sade, mas prejudicando
a longo prazo toda a organizao privatizante do sistema de
ateno mdica. O PPA saber regular de tal modo os benefcios, atravs dos diversos tipos de convnios, que, beneficiando-se os grandes produtores da ateno mdica, possa
beneficiar o Estado, seu gerente e capataz e, a longo prazo, os
previdencirios necessitados de reparos em sua sade.
Esses dois instrumentos, de 1968 o primeiro, de 1974
o segundo, assinalam dois momentos no transcorrer institucional, dois momentos de luta, duas falas que se alternam e
que se excluem no Poder. O discurso privatista liberal varrido no Estado, crescentemente regulador e privatizante, concentrador e unificante. Domina o discurso estatal privatista.
Entre 1968 e 1974 no ser convocada nenhuma Conferncia Nacional de sade, palco do debate de discursos e
da luta por interesses institucionais. Paulatinamente alguns
programas setoriais de importncia se implantam no setor de
Ateno Mdica. Na Sade Pblica alguns novos servios so
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158

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implantados em rgos nacionais, centrais, como a SUCAM e

a CEME.141 Todo um processo de centralizao dos velhos servios est em marcha, visvel atravs das reformas administrativas que se sucedem. H alguma transformao no ensino
mdico. A racionalidade do planejamento se exprime nessa
conjuntura em termos de unificao, centralizao, concentrao e extenso institucionais.
Assim, de espantar que esse processo racionalizador
seja aparentemente freiado entre 68 e 71, poca de vigncia
do Plano.
importante, desse modo, ver de perto o docu-mento
que pela primeira vez na histria das instituies de Sade se
quis chamar Plano Nacional.
Esse plano, enquadrado na linha de uma Poltica Nacional de Sade 142, cujos princpios e diretrizes devem reg
-lo, subordina sua viso de Sade ao conceito institucional da
OMS: bem estar fsico, mental e social do homem. A partir
dessa definio, como adequar um projeto de desenvolvimento industrial centrado na alta produtividade, no crescimento econmico, ao bem estar do homem, por mais abstrata e desligada de um contexto histrico que se apresente
esta viso de homem?
A ligao entre os dois termos se far por justaposio: A proteo e recuperao da sade devem realizar-se...
141 significativo notar que a CEME, (Central de Medicamentos) embora
sendo medida de Sade Pblica, nasce como rgo ligado Presidncia da
Repblica.
142 A Poltica Nacional de Sade a verso setorial da Poltica Nacional proposta no decreto lei 200 de 67. Todos os ministrios devem elaborar suas
diretrizes centrais, submetidas aos princpios doutrinrios do conceito de
Poltica Nacional, ela mesma implcita no binmio doutrinrio segurana
desenvolvimento.
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159

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visando ao bem-estar fsico, mental e social do homem e ao

desenvolvimento scio-econmico do pas. 143
Como se torna difcil manter a coerncia numa prtica
institucional de Estado complexamente articulada com interesses privados, salientando-se entre eles os diretamente ligados produo, o poder pblico tem que situar limites de
interferncia na Sade de maneira mais concreta do que em
termos de aluses ao bem estar do homem: A interferncia do Poder Pblico nas atividades de proteo e recuperao da sade tem por finalidade a melhoria da produtividade
e o bem estar da populao.
Temos agora a justa dominncia no discurso.
Mas o mais importante talvez no seja o enunciar o
verdadeiro discurso, abandonando sua imagem potica,
mas o problema de conciliar a proposta implcita neste discurso (melhoria da produtividade) de crescimento econmico, de expanso quantitativa da atividade industrial, com
os interesses econmicos industriais do prprio setor Sade.
Sem prejuzo dos aspectos cientficos, sociais e
econmicos pertinentes indstria e comrcio
de medicamentos, a ao dos rgos de sade
deve compreender a adoo de medidas que
visem assegurar, relativamente aos remdios
destinados a pessoas de reduzido poder aquisitivo(...).144
J h muita coisa a harmonizar num mesmo discurso: o

bem estar da populao, o desenvolvimento (crescimento)
econmico, os interesses cientficos, sociais e econmicos
da indstria e comrcio de medicamentos.
143 Plano de Atividades de Proteo e Recuperao da Sade, M.S., maio
de 1968, p.11.
144 Ibidem.
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E no entanto isto no tudo. Faltam os interesses especificamente mdicos (corporativos): sua prtica de prestadores de servios em uma economia de mercado, privada,
mas ameaada em seu aspecto liberal tanto pela sofisticao
dos equipamentos mdicos necessrios para montar um
consultrio, como pela reduo progressiva dos recursos da
populao em relao a gastos com mdicos e remdios, isto
, com sade. Essa populao tender, paulatinamente, a
deixar o mdico e a ficar com o remdio. Tanto mais que ter
nos vendedores de farmcia e em outros agentes medicalizadores, orientao teraputica persuasiva para o consumo
de remdios, substitutiva da relao tradicional paciente-mdico, tornada inacessvel pelas transformaes institucionais
recentes.145
Desta forma, preciso garantir os interesses da classe mdica. Os mdicos, por sua prtica liberal, privada, viabilizao o Plano, pois de sua dedicao e competncia dependem inelutavelmente os resultados.
Mas para isso, para preservar os interesses da classe
mdica, a assistncia mdica ter que ser privatizada. Portanto, um dos artigos do plano (p. 12) determina que as atividades de assistncia mdica devem ser de natureza primordialmente privada, sem prejuzo do estimulo, coordenao e
custeio parcial do poder pblico.
Essa viso liberal do funcionamento de economia e do
145 Entre esses outros agentes medicalizadores, alm dos farmacuticos
haver os mdicos espritas, os pais de santo, os milagreiros de todos os
tipos, para s mencionar a figura institucional conhecida como curandeiro,
ou charlato. Em termos institucionais h ainda o consumo de medicamentos incentivado maciamente pelos meios de comunicao de massa pelos
agentes institucionais subalternos (pessoal para-mdico em diferentes escales hierrquicos) que competem com os mdicos, embora estes detenham
a dominncia na legitimao do consumo de medicamentos.
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161

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papel do Estado nesse funcionamento (estmulo, coordenao e custeio) se explicita em termos institucionais pg. 14:
Os honorrios correspondentes a servios de competncia
dos mdicos sero sempre pagos pessoa fsica desses profissionais.
No a empresas, nem a organizaes filantrpicas ou
pblicas, mas pessoa fsica dos mdicos. E quem pagar os
mdicos? A populao, certamente. Duplamente: atravs do
Estado, que lhe desconta no salrio, e diretamente, de novo,
de seu bolso, ao mdico. Nas palavras do Plano: a comunidade. A comunidade, pagando para ser controlada na sua produtividade e no seu bem estar. 146
O plano se prope cobertura de 80% da populao,
uma vez que 90% no tem acesso, economicamente, ateno mdica. No se diz o destino ou a qualificao dos 10%
que sobram. Sero mendigos? Possivelmente, uma vez que
previsto que somente os indigentes comprovados no precisaro pagar atendimento. Os outros 10%, evidentemente,
por sua situao privilegiada, so os que j pagam. Mas quem
poderia financiar o conjunto dessas atividades mdicas to
generalizantes? Certamente no os recursos dos oitenta por
cento a serem cobertos. Deve ser, portanto, o Poder Pblico,
atravs sobretudo da ateno mdica da previdncia social.
Deste ponto de vista, os seus recursos deveriam ser privatizados, atravs de repasse s mos mdicas. At mesmo os
velhos hospitais pblicos, alguns centenrios, deveriam desenvolver atividade privada. A ateno mdica do INPS, privatizada, passaria coordenao de um rgo central, o Minis146 A Ver a este respeito monografia para a cadeira de Sade Coletiva I do
Instituto de Medicina Social da UERJ, por Rocha, Lindemberg, (Algumas observaes sobre a Poltica Nacional de Sade: Planos Leonel Miranda e Machado Lemos), Rio, 1976, 10 pp., mmeo.
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trio da Sade, que faria executar os servios em termos de

estruturas locais (municipais).
Critrios de pagamento, de subsdios, de convnios,
tudo seria regulado pela classe mdica, pela corporao na
sua tendncia mais conservadora, a liberal.
Fica a impresso, da leitura do texto do plano, que se
trata de uma proposta de entrega da Ateno Mdica
do Estado aos mdicos, alm da reduo do discurso mdico
do Estado ao discurso curativista da medicina liberal. O projeto sanitarista e suas propostas preventivistas de ateno primria ou de interveno no meio ambiente no encontram a
menor repercusso nem referncia neste Plano.
E o discurso privativista no seu aspecto radical, o da
populao mdica liberal, erigido em Poltica Nacional de
Sade. Em princpio, portanto, todo mundo, com exceo dos
setores medicalizveis, os 80%, deveria estar contente: as indstrias farmacuticas e de equipamentos mdicos, uma vez
que o modelo dominante, curativista, incrementaria (e subsidiria mesmo) o consumo dos produtos dessas indstrias;
por outro lado os mdicos seriam os grandes beneficirios do
plano, uma vez que seriam remunerados de acordo com a
dignidade de seus servios. At mesmo a populao atendida deveria ficar satisfeita, uma vez que teria (idealmente, ao
menos) o direito de escolher o seu mdico.
Mas no foi assim. Nem todo mundo ficou satisfeito.
Em primeiro lugar, a populao porque teria que pagar duplamente pelo mesmo servio. Em segundo lugar os agentes
institucionais mdicos portadores do discurso mdico sanitarista, seja na sua vertente desenvolvimentista, seja na vertente tecnocrtica, seja na vertente tradicional burocrtica. Em
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163

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suma, todo o setor Sade Pblica, o conjunto das instituies

ligadas ao Ministrio da Sade. Finalmente, no setor ateno
mdica da Previdncia Social (atravs do INPS), os portadores
de um discurso assistencial estatista dos IAPS se opuseram
entrega dos recursos estatais a mos privadas, passagem
de um rgo poderoso como o INPS inclusive pela soma de
recursos sob seu controle ao Ministrio da Sade, podendo a tecnoburocracia instalada nos altos escales do poder
previdencirio perder seu controle de quarenta anos sobre o
macro-poder institucional, sobre as polticas de ateno mdica. Por isso, tanto uns como outros no medem palavras
para condenar o Plano:
um plano que tinha por objetivo fundamental
regulamentar, melhorar a remunerao mdica
e das instituies de sade privadas (...) No faz
referncia uma vez sequer a nveis de sade da
populao (...) Fala em recursos financeiros destinados remunerao dos servios de sade.
um plano de remunerao mdica e no um
Plano Nacional de Sade (...) Remunerao aos
mdicos profissionais de sade liberais e s entidades e hospitais privados (...) Acabava-se com a
medicina preventiva.147
Se um discurso estatizante o condena como privatista,

um discurso sanitarista o condenar por uma proposta assistencialista no hegemnica, portanto invivel:
No era um plano nacional. Em primeiro lugar,
no era nacional, restringindo-se rea federal, no englobando a atividade das Secretarias
e Municpios (...) Em segundo lugar, mesmo na
rea federal no contou com a adeso do princi147 GENTILE DE MELLO, Carlos: entrevista pesquisa, de maio de 1975.
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164

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pal rgo da ateno mdica, o INPS.148
Ou ainda, num projeto sanitarista tecnocrtico ele ser

denunciado como anti-sanitarista por seu curativismo privatista:
A poltica (de Sade) de 1968 favorecia a ateno mdica do Setor privado. Forosamente,
para sobreviver neste perodo (como Fundao
havia a possibilidade de uma latncia) (...), mantinha-se (o SESP) com recursos de convnios e
prestao de Servios (mdicos, treinamentos,
etc.).149
Mas no foi somente no interior das instituies mdicas centrais que o discurso privatista do PNS de 1968 foi
combatido. Se no interior do prprio Estado ele denunciado
como servidor de interesses imediatos de grupos minoritrios
do Setor, nas instituies mdicas civis o Plano ser igualmente discutido e contestado, seja por Faculdades Mdicas,
por Associaes (como a Associao Mdica do Estado da
Guanabara) ou por Sindicatos mdicos (como o Sindicato dos
Mdicos do Rio de Janeiro).150 Estas instituies apontam no
somente para a inviabilidade econmica de uma proposta de
generalizao da medicina paga pelo Estado ao produtores
mdicos ou no mdicos de servios de sade (laboratrios de exames, clnicas especializadas, hospitais), como para
o erro institucional (poltico, portanto) de se universalizar a
medicina assistencial em detrimento dos servios de sade
pblica, com prejuzos, a mdio e longo prazo, para a sade
148 MORAES, NELSON ARAJO: entrevista pesquisa, jul/1975.
149 ALVIM C., Ermengarda: entrevista pesquisa, set/1977.
150 Cf. a este respeito os comentrios do cap. VI sobre o Plano, nas notcias
dos jornais; ver tambm o boletim n 6 de 1968, do Sindicato Mdicos do Rio
de Janeiro; ver tambm Apreciao aprovada pela Congregao da Faculdade
de Higiene e Sade Pblica da U.S.P. ao P.N.S. de 68, in Revista da F.H.S.P. da
U.S.P., de julho de_______________________________
1968.
165

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da populao e para o prprio Estado.
Apelam, as vozes institucionais discordantes no interior da sociedade poltica e das instituies civis, para a irracionalidade econmica, para o erro poltico, para a razo
de Estado (de sua segurana) para a tica mdica ameaada, mas o Plano, anunciado num perodo de reformas e atos
concentradores de poder 151 ser implantado a partir deste
mesmo ano de 68 e durante o ano de 1969, sobrevivendo, em
termos de discurso institucional, sada do ministro Leonel
Miranda (29/10/69), com Rocha Lagoa, que permanece no
Ministrio at junho de 1972.
O implantar-se do P.N.S. realizou-se, por um lado,
enquanto regulamento, isto , enquanto forma jurdica de privatizao da ateno mdica, atravs do regime de convnios
e de pagamento de atos mdicos 152 por unidades de servios
prestados. Por outro, enquanto forma poltica de restrio
das atividades da Sade quase exclusivamente ateno mdica (mantinham-se as atividades rotineiras dos tradicionais
Servios, ao passo que as atividades de grande vulto como
o saneamento bsico, a formao de recursos humanos mdicos, etc. integravam-se, como j vimos, a outros Ministrios).
Enquanto realizao do sonho liberal de interiorizao da medicina, isto , de universalizao da medicina cura151 1968 , como se sabe, o ano de maior enrijecimento do Estado brasileiro,
com a srie de decretos, leis e atos que o estruturaram definitivamente como
Estado autoritrio. Convm no esquecer que todos esses decretos e leis,
assim como o famoso Ato Institucional n 5 se fizeram no sentido de excluir
do poder do Estado a sociedade civil, a totalidade das classes e setores subordinados que manifestavam vivamente seus interesses naquele momento.
152 Ato mdico, em termos do Plano (at hoje ainda vigente, como termo),
inclua desde uma consulta, ou uma interveno cirrgica de qualquer tipo,
at um curativo ou exame laboratorial, tambm de todo tipo, do mais simples
ao mais sofisticado, variando os preos em funo do grau de sofisticao
tecnolgica.
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166

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tiva, no entanto, pode-se dizer que o Plano praticamente no

existiu. Ou existiu como fracasso, como descalabro, como
desperdcio, tendo sido abandonado em fins de 1969.
O plano foi aplicado em trs reas piloto (reas experimentais), das quais s se tem notcia de anlise dos resultados (melhor dizer efeitos) em duas reas: a de Nova Friburgo no Estado do Rio de Janeiro, e as de Goinia, em Gois,
prioritrias na experimentao do P.N.S. 153
Atravs de uma Junta Estadual de Sade, composta por representantes da Secretaria (estadual de Sade), do
INPS (federal), e do Ministrio da Sade (federal), sob a coordenao do M.S., buscar-se-ia estender, em cada estado da
Federao, a ateno mdica a todas as Comunidades da
nao.
Este comit de gerncia estatal sob controle federal, aliasse encarregaria de coordenar, de acordo com as
diretrizes de uma Coordenao Nacional de Assistncia Mdica do Ministrio da Sade;154 a organizao dos servios de
ateno mdica (ambulatorial e hospitalar), discriminando
no s normas e critrios para a liberao de recursos, mas
tambm distribuindo verbas para os servios (privados) mdicos criados a nvel local (municipal). A nvel local esses servios funcionariam organizados em termos de Comunidades
de Sade.155 Tais Comunidades, constitudas em termos de
sociedades civis, funcionariam com personalidade jurdica de
direito privado, embora tivesse sua diretoria escolhida pelo
153 Idem, pp. 85-91 (Anlise dos Resultados do PNS).
154 Idem, p.66.
155 Na verdade, uma vez que a temtica da municipalizao da sade est
presente tambm neste discurso, privatista, a idia de Comunidades de Sade locais (foram previstas para funcionamento 106) a tentativa de municipalizar a ateno mdica curativa
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167

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Estado (Ministrio da Sade, Secretaria de Sade e Prefeitura).156 Reuniriam no somente os representantes do poder
pblico, mas tambm (e sobretudo) os do poder privado na
sade: mdicos credenciados, proprietrios de clnicas, de
hospitais, de laboratrios de anlises clnicas, que tanto proliferaram com a segunda metade da dcada de sessenta.157
Mas se se multiplicaram os servios (privados) mdicos, no se multiplicou a capacidade aquisitiva da populao,
dividida pelo Plano em quatro estratos que pagariam pela
ateno mdica, totalizando os 80% j vistos neste captulo.
O quarto estrato, 50% da populao, deveria pagar
em mdia 3% do custo dos servios mdicos. Se somamos a
isto mais os 8% do salrio descontados para o INPS ter-se-
uma idia aproximada do peso da sade no bolso de pelo
menos 50% da populao, uma vez que o custo unitrio dos
servios mdicos, financiados pelo Estado, tende a subir indefinidamente num contexto de poltica de sade liberal privatista.
A prpria corporao mdica protesta diante da possibilidade aberta de corrupo e da possvel desmoralizao
da classe, com a formao de um monoplio de oferta de
servios intermediado e garantido pelo Estado.158
156 Ibidem.
157 Consultar, para uma histria das polticas de sade e ateno mdica,
alm da obra de GENTILE de MELLO, aqui citada, plena de dados ilustrativos
da explorao da medicina privada, de BRAGA, J.C.: A questo da Sade no
Brasil, tese de mestrado em Economia pela UNICAMP, 1978, S.P. mmeo;
ver tambm de OLIVEIRA, J. et als.: Uma Histria da Questo Assistncia na
Previdncia Social Brasileira (1923 1977), na pesquisa: O trabalho e a
Sade, PESES/FIO CRUZ, coordenada por AROUCA, A.SS.; relat-mimeo; 1978.
158 Ver a este respeito o cap. VI, de anlise das notcias de jornais, sobre os
comentrios de mdicos e associaes mdicas, a propsito do pagamento
de atos mdicos por unidades de servio. Ver tambm os artigos de Gentile
de Mello, in op. cit.
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168

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A prtica do sistema da medicina liberal financiada pelo

Estado e pela clientela, isto , duplamente pela populao, em
um contexto econmico de empobrecimento contnuo das
classes assalariadas e de acumulao estatal privilegiadora de
setores diretamente produtivos, ou imediatamente rentveis
159
, tende a tornar este sistema financeiramente impraticvel
e politicamente invivel. Na medida mesmo em que acentua
as tenses sociais que se prope a aliar gera novas contradies a nvel poltico institucional e a nvel scio-econmico.
Desta forma o Plano Nacional de Sade de 1968 encerrado, enquanto atividades, pelo relatrio final dos tcnicos que o investigaram em Comisso do prprio Ministrio da
Sade. Estes declaram-no invivel, tendo em vista: a inexistncia de uma estrutura econmico-financeira que garanta os
recursos necessrios aplicao do plano a nvel nacional.160
Mas se morreu enquanto atividade, o PNS permaneceu vivo atravs de trs criaturas que nos anos seguintes crescem e tomam conta da ateno mdica previdenciria mdica
no pas: os convnios com hospitais, clnicas e laboratrios; os
pagamentos por unidades de servio mdico e, finalmente,
com a expanso dos postos de ambulatrios do INPS e o crescimento contnuo da demanda de servios mdicos, a extenso das filas de segurados espera de consultas.161
159 s vezes a rentabilidade mais poltica da que econmica. A
importncia - em termos de financiamento atribuda construo de estradas, pontes e viadutos entre 68 e 75, por exemplo, deve estar referida a uma
rentabilidade poltica (inclusive em termos eleitorais e de propaganda).
Embora predomine a rentabilidade econmica na justificativa de inverso de
recursos estatais.
160 Relatrio da Comisso de estudo do Plano Nacional de Sade, M.S.,
1969, in TRAVASSOS, C.M., Estudo da Poltica de Assistncia Mdica de Previdncia Social (1968 1976); determinantes econmicos, polticos e repercusses institucionais; Rio, IMS da UERJ, 1976, 23 pp., mmeo.
161 Nas capitais mais pobres do pas estas interminveis filas comeam a se
formar na vspera da consulta, por volta de 11 horas da noite. O noticirio
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169

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O superfaturamento mdico, as internaes repetidas

e desnecessrias, as intervenes cirrgicas no indicadas e
s vezes danosas, originado iatrogenia mdica passam a ser
males endmicos no INPS e motivam, desde 1970, depoimentos em comisses Parlamentares, inquritos, denncias 162 e o
crescente empenho intra-institucional de regulamentar toda
a prtica mdica recebendo algum tipo de auxlio da previdncia social. Este auxlio, nos primeiros anos da dcada, j
est em torno de 90% (92, 39% em 1070; 91, 80% em 1971,
86, 97% em 1972, segundo dados do Servio de Assistncia
Mdica do INPS).
Alm disso, trata-se tambm de disciplinar os convnios do INPS, organizando-se uma escala de prioridades e
racionalizando-se os tipos de convnios de modo a evitar a
excessiva disperso de verbas. Favorecer-se- neste caso, o
convnio com as grandes instituies hospitalares, estatais
ou privadas, prioritariamente as estatais. No entanto isto no
ser possvel at 1972. A partir de 1972 e at o incio de 1974
predomina no INPS uma orientao estatista 163 que hierarquizar as prioridades para convnios e combater o pagamento por unidades de servio para atos mdicos, estabelecendo como norma de pagamento o subsdio mensal, que
veio a tornar-se tendncia dominante depois da conjuntura
que se inicia em 1974, sobretudo com o PPA.164
dos jornais cunhou neste perodo, que comea em 1970, a expresso filas
do INPS.
162 Cf. GENTILE DE MELLO, Carlos, op. cit., A epidemiologia da Cesrea,
pp. 121 129.
163 Na gesto de Luis Siqueira Seixas como presidente do INPS os tcnicos
favorveis prioridade de financiamento pblico para as instituies estatais (inclusive hospitais universitrios) conseguem ter o predomnio sobre a
tendncia privatista. Entre eles destaca-se o secretrio da Assistncia Mdico-Social, Aroldo Moreira, que em portaria de 21/6/72, n 48, disciplina e
hierarquia critrios para convnios Cf. Travassos, op. cit. p. 12.
164
Ver a este propsito, de BRAGA, J.C., op.cit., cap. III.
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170

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No entanto, todos esses remanejamentos de discurso

favorecendo ora a uma ora a outra tendncia institucional,
so feitos sem a opinio de segurados ou de seus representantes. A centralizao institucional que liquidou os IAPs tambm concentrou o poder sobre o estabelecimento de polticas
e de normas programticas nos altos escales burocrticos da
previdncia 165, excluindo do sistema decisrio tantos segurados ou seus representantes como escales intermedirios da
burocracia, mesmo os tcnicos, embora estes sejam constantemente instados a participar, no sentido da racionalizao
da mquina administrativa 166, aumentando a produtividade
no desempenho das tarefas a serem cumpridas. Desta forma,
no estranhvel que grande parte dessas decises permaneam letra morta, encontrando da parte dos burocratas tradicionais e dos pequenos funcionrios administrativos, que
devem a todo instante adaptar-se s novas normas, s novas
polticas, uma resistncia passiva tpica dos despojados de
poder. Expandem-se com isto, legitimados pela prtica, os
chamados canais informais de poder institucional, que retiram consenso ao poder institucional vigente.
Alm disto, as decises que favorecem o poder pblico
encontram a reao decidida e imediata dos interesses tam165 Com a unificao dos IAPs no INPS, passam a predominar na poltica
institucional rgo centrais como o Departamento Nacional da Previdncia
Social, o Conselho de Recursos da Previdncia Social, a Junta de Recursos da
Previdncia Social, nos quais o critrio de representao colegiada (empregados-patres-Estado) passa a ter predominncia estatal marcada, dobrando-se o n de representantes do Estado em detrimento dos representantes
dos segurados. Em seguida extinguem-se os rgos colegiados e instituem-se
rgos administrativos com a composio unicamente estatal. A partir de
1971 extinguem-se alguns destes rgos restantes, como o DNPS, passando
a existir como rgo nico executivo a Secretaria da Previdncia Social, bem
mais centralizada em termos de poder. Cf. monografia de Almeida, M. J. e
Tavares, op. cit., p. 10
166 Idem, p. 11.
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171

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bm imediatos, privados dos recursos da Previdncia, presentes no Estado e apoiando-o em funo desses interesses:
Hospitais, clnicas e laboratrios, os ascendentes grupos mdicos, as indstrias de equipamentos mdicos indiretamente
subsidiadas.
Assim, tanto o discurso estatista Previdncia Social
quanto o discurso Sanitarista no Ministrio da Sade sero
decididamente combatidos entre 8 e 73 e, por mais que tentem firmar presena, sero subordinados ao discurso assistencial privatista. Nesta subordinao devemos incluir, no
que concerne orientao estatista no INPS, o verdadeiro
saneamento que propiciaro do mercado produtor mdico,
eliminando a disperso de recursos para as pequenas clnicas
ou mdicos credenciados, alm da conteno do superfaturamento hospitalar de empresas mdicas menos escrupulosas.167
Desta maneira, um processo de concentrao de mercado mdico anlogo ao processo que se d na rea financista
tem lugar, beneficiando-se as grandes instituies hospitalares privadas e a famosa medicina de grupo, termo eufemstico para designar as empresas mdicas de porte mdio e de
grande porte, isto , a medicina verdadeiramente empresarial
que observa todas as regras da produo industrial capitalista: a mo-de-obra assalariada, a produtividade ascendente,
a produo em srie para consumo de massa, e last, but not
least, a mais valia, extrada a todo preo de sua mo-de-obra.
No caso, trata-se de uma mo-de-obra explosiva, porque altamente qualificada para o nvel mdio da tcnica socialmente
167 Com efeito, os escndalos de superfaturamento dos hospitais e clnicas
credenciados ou conveniados vm tona neste perodo (ver cap. VI a este
respeito). O exemplo mais clebre foi o do grupo hospitalar Conceio.
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172

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existente no pas e com esprito de classe

senvolvido: os mdicos.
168
bastante de-
Armam-se assim, de 72 at 74 os elementos do cenrio da medicina estatal privatista: de um lado a privatizao

regulamentada da ateno mdica, centralizada nas mos do
Estado, controlador monoplico da demanda de servios; de
outro lado, as instituies de ateno mdica, organizadas
em modelo empresarial mesmo que sejam estatais, (como
os crescentes hospitais universitrios), funcionando em regime oligoplico, direta ou indiretamente financiadas pela
previdncia social que pode, desta forma, ordenar tambm
a oferta de servios; de outro ainda, o trabalho mdico crescentemente socializado, assalariado a baixo preo, portanto
fora de trabalho; finalmente, a populao assalariada (e seus
dependentes), crescentemente previdenciria, buscando no
INPS o remdio para a sua sade combalida.
Que grande deslocador de contradies polticas e
econmicas torna-se o setor de ateno mdica da previdncia social! Por outro lado, que imenso palco aberto de luta
social se torna a partir de 1973! 169
dentro deste contexto que alguns Programas e
rgos setoriais so criados e postos em funcionamento deste 1972 mas s encontram vigncia em 1974, quando o descontentamento nas classes subalternas e nas organizaes
mdicas civis face Sade est chegando a um auge perigoso, pondo em questo a segurana do Estado.170
168 Ligamos aqui o termo esprito de classe ao termo conscincia de classe para caracterizar ironicamente o momento de passagem de uma situao
corporativa (liberal) para uma situao associativa (sindical) no caso dos mdicos. H jeux desprit entre esprit de corps e conscincia de classe.
169 Ver captulo VI, de anlise dos jornais na conjuntura 68 74, a este respeito.
170 Os quebra-quebras de ambulatrios do INPS e o descontentamento
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173

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Estes Programas e rgos, embora sejam tradicionalmente de rea de Sade Pblica, so organizados com vinculao orgnica Previdncia Social ou no exterior mesmo
da Previdncia Social. Tomamos como exemplos desta tendncia os casos especficos da CEME e do programa da Secretaria de Assistncia Mdico-Social do Ministrio do Trabalho
e Previdncia Social (MTPS), que se denominou Coordenao
e definio de responsabilidades na Assistncia Materno-Infantil, ou, mais simplesmente, Programa Materno-Infantil.
Tanto uma (CEME) como outro (Programa Materno-Infantil)
esto articulados com o INPS e com o Ministrio da Sade
(atravs das Secretarias Estaduais de Sade) e, como no caso
do Programa MI, representam por um lado, a constatao do
estado de catstrofe da sade da populao:
(...) os danos que possam atingir a unidade biolgica me-filho so de importncia fundamental
j que, ao afetar aqueles processos biolgicos
podero interferir no apenas na conservao
e melhoramento da espcie, como tambm na
sade mental e no comportamento social do grupo familiar e, consequentemente, da sociedade
como um todo.171
Por outro lado representam a tentativa institucional de

solucionar medicamente este problema, que essencialmente efeito econmico de poltica econmica.
A CEME, por sua vez, criada em 1971 172 para produzir, distribuir e organizar o consumo de medicamentos bsicos
da fora de trabalho mdico expressa em greves, movimentos sindicalistas
acentuados, editoriais em revistas especializadas, cartas para jornais (embora sob censura) bastante considervel e ascendente desde este momento.
171 MTPS/SAMA Coordenao e definio de responsabilidades na Assistncia Materno-Infantil, dezembro de 1973, citado in ALMEIDA, M.J. e SANTOS, M.J.E.S., op.cit.
172 Decreto lei n 68.806 de 25 de junho/71.
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174

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para a sade da populao de baixa renda a preos condizentes com sua situao financeira.
O antigo projeto institucional da produo de remdios a preos populares que seria realizado pela FARMOBRS (em 1963), retomado pela CEME em 1972, em outro
contexto, em que a monopolizao da indstria farmacutica
pelos grandes laboratrios internacionais est definitivamente estruturada no pas. No somente a produo como a a
distribuio e a propaganda do consumo esto sob controle
oligoplico internacional.
As consequncias, a nvel do preo final do medicamento, so as mesmas que j se observavam na conjuntura
60-64, acentuadas pelo agravamento das condies de vida
da populao.173
Por outro lado, detendo o controle da produo, estas indstrias detm o controle da tecnologia (know-how)
da fabricao, das matrias-primas produto da sofisticao
tecnolgica tpica deste ramo da indstria e dos equipamentos tecno-cientficos necessrios produo e reproduo de
tecnologia e matrias primas.
Como pode a CEME, entrando num regime de competio (oligopolista), enfrentar concorrentes to poderosos?
Ter que reduzir progressivamente suas ambies para manter um mnimo de suas propostas iniciais (produo-circulao-consumo). 174
173 Ver anlise aprofundada de condies de vida e seus efeitos nos captulos V e VI.
174 Criada como rgo autnomo diretamente vinculado Presidncia da
Repblica, e articulado com a previdncia social, a CEME s passa a funcionar
na prtica a partir de 1973. Foi neste ano que se instituiu o Plano Diretor de
Medicamentos, sob o decreto n 72.552 de 30/7/73, visando a estabelecer
diretrizes e polticas de medicamentos a longo prazo (1973 1979), atravs
de um conjunto de medidas de racionalizao do sistema oficial de produo
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175

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Limitar-se-, depois de 1975, a produzir e a distribuir

nas instituies mdicas (hospitais prprios ou conveniados
do INPS ou postos de Sade das Secretarias de Sade), alguns medicamentos bsicos de frmula j socializada (certos
antibiticos, como a penicilina, vitaminas, anti-histamnicos,
entre outros) numa oferta ainda muito aqum da demanda
efetiva, levando a aumentar, paradoxalmente, o consumo dos
medicamentos da grande indstria.
e comercializao farmacutica; do aumento e da diversificao da oferta oficial de medicamentos; do apoio, capacitao e aperfeioamento, de recursos
humanos; do apoio indstria qumico-farmacutica nacional.
Em 1975 a CEME passa a ser rgo autnomo do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social (dec. 75.985 de 17 de julho de 1975), diretamente
subordinada ao Ministro. A partir de ento passa a orientar cada vez mais
suas atividades para a produo e distribuio de medicamentos populao
previdenciria. Veja o quadro ilustrativo de despesas por sub-programas que
indica este crescimento, ao passo que as despesas com a pesquisa cientfica
e tecnolgica caem para quase metade em 3 anos:
CEME DEMONSTRAO DE DESPESAS POR SUB-PROGRAMA
em Cr$ 1.000,00
Adm Geral
Divulgao Oficial
1974
1975
1976
1977
10.591
10.903
14.320
17.051
---
83
196
301
Pesquisa Cientifica e Tecnolgica
11.199
13.755
6.287
70.001
Produo Profilltica e Teraputica
264.275
272.578
423.899
755.854
Ver a propsito da CEME os seguintes documentos:

- Relatrio de Atividades CEME (Novembro 1971/JUNHO de 1972);
- Relatrio de Atividades CEME 1 semestre de 1973;
- Relatrio de Atividades CEME 1974 (maro, 1975);
- Relatrio de Atividades da Central de Medicamentos, 1975, idem para 1976
e para 1977;
- Smula informativa sobre a Central de Medicamentos, CEME 99, maro
1977;
- Legislao Bsica da Central de Medicamentos CEME 107 (maro 1977);
- Plano Diretor da CEME 1 Plano de Atividades 1973/1979
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176

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Tanto a CEME como o programa Materno-Infantil,

respostas setoriais a um contexto de agravamento das condies de sade e de descontentamento popular, mais do que
funes polticas de persuaso exercero, entre 72/73 e at o
presente momento, funes polticas mais defensivas do Estado. A Sade , de fato, desde 1971, uma questo de segurana nacional no somente devido s explosivas condies
de vida da maioria dos assalariados, mas tambm porque se
torna o situs institucional, o espao logstico por onde o Estado tentar sair do impasse poltico e scio-econmico em que
as contradies de sua economia poltica o fizeram encalhar.
Torna-se compreensvel que o locus operandi, o palco de operaes de quase todas as atividades das instituies
mdicas passem desde ento pela assistncia mdica previdenciria, basicamente pelo INPS. Compreende-se assim porque ele de facto alado em 1974 a Ministrio da Previdncia
e Assistncia Social. Entende-se tambm finalmente, o papel
que ter neste novo ministrio a ateno mdica, e que um
dos seus primeiros programas seja o Plano de Pronta Ao.
Imprecisamente denominado Plano, o PPA muito
mais um instrumento jurdico-poltico para pr em ao
uma poltica j dominante de ateno mdica, o modo de tornar um programa setorial (assistncia curativa individualizada) em prtica universal e verdadeiramente hegemnica. Este
seu alcance poltico institucional em termos de estratgia
de hegemonia mdica.
Mas ele ter efeitos polticos e econmicos estruturais
ainda mais importantes: 1) regular definitivamente, atravs
dos diferentes tipos de convnio, a prtica mdica; 2) organizar, consequentemente, e pelo mesmo instrumento jurdico
(o convnio) o mercado da Sade, tanto do lado da oferta de
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177

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servios como do lado da demanda, pois definir quem legitimamente o ofertante e quem pode ser demandante; 3)
estabelecer os papis que podem ter o ensino mdico (portanto a Escola Mdica) e o hospital como espao de treinamento da mo-de-obra mdica, determinando, em princpio,
sua transformao institucional em hospital universitrio.
Maravilhosa simplicidade de um Plano, que em trs
portarias e um protocolo 175 sintetiza no espao de um ms a
transformao de cerca de quarenta anos das instituies mdicas! Mais que isto, ratifica a dominncia no poder institucional da ateno mdica previdenciria e reafirma a importncia de seu papel na estratgia de hegemonia. Mais ainda,
possibilita institucionalmente a expanso futura da medicalizao social, unificando sob seu comando vrios Ministrios,
portanto vrios espaos institucionais, tornando-os veculos
de um projeto assistencialista.
Basta-nos analisar sumariamente alguns aspectos e artigos das trs portarias e do protocolo mencionados para termos uma viso aproximada da importncia do PPA, que vem
fechar a conjuntura 68/74.
O objetivo explcito da portaria n 39 de 5/10/74, que
cria o PPA, tornar os servios de sade mais accessveis, de
imediato, aos beneficirios da Previdncia Social.
Para se ter idia do impacto que isto significa em termos de expanso da ateno mdica basta lembrar que em
1975 os recursos previstos do INPS eram 43,6 bilhes de cruzeiros, 38% dos recursos globais da Unio. 176 Neste mesmo
175 Portarias n 39, de 5/9/74; n 78, de 10/10/74, e n 79 de 10/10/74 e
protocolo MPAS-MEC, de 23/10/74.
176 Dados citados por FLEURI, T. Janina, in Anlise de um Modelo de Assistncia Mdica; O Plano de Pronto Ao, tese de mestrado (em elaborao)
em Cincias Polticas pelo IUPERJ, Rio, 1978, mmeo.
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ano, o n de internaes hospitalares atingiu a 7,5 (sete e

meio) milhes.
Na ampla categoria dos beneficirios da ateno mdica da previdncia social, por outro lado, incluem-se no somente os segurados mas tambm seus dependentes.177 Isto
supera em muito a populao assalariada. Nos centros urbanos inclui no s a famlia dos assalariados, mas tambm os
profissionais liberais (autnomos) os patres de todo tipo
(comerciantes, empresrios) e domsticos, tambm com seus
dependentes. Por isso os dados oficiais do INPS podem falar,
desde 1976, numa cobertura urbana de cerca de 80%. Mesmo que a cobertura efetivamente no chegue a tanto, potencialmente a demanda pode chegar. 178
177 Na categoria segurados incluem-se: 1) todos os que trabalham como
empregados no territrio nacional (assalariados); 2) brasileiros e estrangeiros domiciliados e contratados no Brasil para trabalharem como empregados
nas sucursais ou agncias de empresas nacionais no exterior; os titulares de
firmas individuais; 3) titulares de firmas individuais e os diretores, scios gerentes, scios solidrios, scios quotistas que recebem pro labore e scios
de indstrias de empresas de qualquer natureza; 4) os trabalhadores autnomos; 5) os empregados domsticos.
Na categoria dependentes esto includos: 1) esposa, marido invlido, companheira h mais de 5 anos, os filhos menores de 18 anos ou invlidos, as
filhas solteiras de qualquer condio, menores de 21 anos ou invlidas; 2) a
pessoa designada de sexo masculino menor de 18 ou maior de 60, ou invlida; 3) o pai invlido e a me; 4) os irmos de qualquer condio menores
de 18 ou invlidos e as irms solteiras de qualquer condio, menores de 21
anos ou invlidas.
178 A rigor, a demanda pode tornar-se infinita. Ver a este propsito, por
exemplo a reportagem de O Jornal do Brasil de 12/3/78, p. 18: INPS tem
na Baixada 100 consultrios sem mdicos: Os mdicos do Posto da Rua
Marechal Floriano informam que deveria haver no mnimo o dobro de mdico existentes no momento (...) A baixada um saco sem fundo. Quanto mais
dinheiro a gente emprega l, mais tem que gastar. muito difcil se prestar
uma assistncia eficiente a uma populao com mais 120 mil pessoas a cada
ano (...) o mdico Luis da Silva Reis Junior lembra que em escala nacional,
o INPS tem 2 milhes de novos beneficirios por ano, o que acarreta para
o Instituto uma necessidade quase permanente de novas e vultosas somas
alm de novos planejamentos.
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179

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O projeto do Plano Nacional de Sade de h quase 10

anos pode agora ser realizado, mas controlado e dirigido pelo
Estado. Por isso, na 1 portaria o PPA regular o destino dos
hospitais da previdncia, os convnios com as empresas, o
credenciamento dos mdicos, os convnios com entidades
federais, estaduais e municipais, as condies para expanso
dos servios e a renovao dos convnios, estabelecendo o
que conceder e o que pedir em troca.
Assim, em relao aos hospitais da previdncia, estabelece que:
sero destinados precipuamente prestao de
assistncia hospitalar de alta especializao e
pesquisa e aperfeioamento, nos nveis que vierem a ser deferidos em ato prprio, aps adaptao de sua infra-estrutura (Artigo 2 da Portaria
MPAS n 39, de 5.9.74).
Em relao s empresas, decide que:

O INPS, com sua participao financeira e superviso das atividades, prestar assistncia s
empresas, no sentido de manterem servio prprio ou contratado para o atendimento de seus
empregados em caso de doena, inclusive incrementao realizao de convnios para esse
atendimento, extensivo, quando possvel, aos
dependentes dos empregados, e para a prtica
da medicina preventiva (Artigo 3 da Portaria 39
de 5/9/74).
Em relao ao credenciamento de mdicos, define que

mdicos credenciar (das periferias urbanas), onde devero
atender (nos consultrios) e em que especialidades (clnica
mdica, pediatria, ginecologia e obstetrcia) (Artigo 8 da portaria nmero 39 de 74).
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Em relao aos municpios estabelece (no artigo 10)

que tero prioridade para a celebrao de convnios com a
Previdncia Social destinados a proporcionar pronto socorro
aos beneficirios desde que se responsabilizem pela prestao de servios nos moldes da Previdncia Social e sob superviso desta (...)
Finalmente, delimitar o campo da livre escolha do
paciente beneficirio:
Ser facultada ao beneficirio a livre escolha de
profissionais e estabelecimentos, respeitadas as
normas tcnicas em vigor, inclusive quanto indicao e utilizao dos recursos e observadas
as excluses de riscos que forem estabelecidos
(artigo 15).
A portaria seguinte (n 78, de 10/10/74) regulamentar a prtica do seguro de sade privado, articulando-o ao sistema previdencirio atravs do credenciamento de entidades
mdicas. Os grupos mdicos so o objeto fundamental de
normatizao desta portaria, uma porta aberta para o reconhecimento estatal da previdncia privada.
Desta forma pode-se ler desde o 1 artigo:
As instituies de Previdncia Social podero
credenciar quaisquer entidades que dem cobertura a riscos de sade, segundo uma, ou mais,
das seguintes modalidades:
I. Seguro-sade, nos termos do artigo
129 do Dec. Lei 73 de 21 de novembro de 1966...;
II. sistemas prprios de pr-pagamentos
de servios mdicos e/ou hospitalares...;
III. regime de cooperativas regulado pela
lei n 5.764 de 16/12/71;
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181

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IV. direitos assegurados por qualquer instituio autorizada a funcionar nos termos da lei
5.768 de 20 de dezembro de 1971...;
V. garantia decorrente da filiao ou associao a qualquer entidade assistencial regularmente constituda...;
VI. outros sistemas de pr-pagamento
como os de garantia de instituio financeira,
atravs de cartes de crdito ou cheques garantidos, com franquia limitada e determinado, valor
por evento, ou por eventos, em perodos determinado, quando aprovados pelo Banco Central
do Brasil.
A terceira portaria (n 79, de 10/10/74) regulamenta

o regime de convnios, definindo, no artigo quarto, o regime
de subvenes, que predominar desde ento, sobre o pagamento por unidades de servio e estabelecendo as formas
que tornar a subveno, normalmente mensal:
I subveno mensal fixa, calculada em funo
do nmero de beneficirios envolvidos no Convnio e segundo os recursos assistenciais oferecidos pela empresa;
II pagamento per capita de segurado e por
ms, quando o conveniente assegure aos beneficirios abrangidos, as prestaes convencionadas, de acordo com nveis e padres previamente
estabelecidos em seus planos e programas;
III financiamento e/ou cesso de equipamentos, instalaes e pessoal.
Pode-se perceber, ao final destas trs portarias, que

resta pouco, em ateno mdica, que no seja financiado
pela Previdncia Social. Por outro lado nota-se (confira-se o
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182

__________________________________________
pargrafo II do artigo que acabamos de citar) que esta mesma Previdncia, estatal, socializadora, que ratifica a diferenciao de padres de atendimento mdico, tpica da medicina
privada.
No deve espantar, portanto, que no protocolo firmado entre o Ministrio da Previdncia e Assistncia Social e o
Ministrio da Educao e Cultura, a Previdncia Social, atravs do INPS, redefina os papis do hospital e da escola mdica
face assistncia mdica:
As transformaes sociais e o progresso da cincia modificaram por completo no s as perspectivas de assistncia coletividade, seno mesmo
o prprio conceito de Sade...
No ser mais justificvel formar Mdicos de
acordo com os esquemas tradicionais, baseados
no carter paternalista das instituies assistenciais e no sentido individualista da chamada
medicina curativa (...) Vale reconhecer que nem
sempre tem sido assim na histria de nossos
hospitais de ensino, quando as preocupaes
didticas e de pesquisa, por vezes, parecem predominar. (...) De outra parte, o Hospital de ensino serve, em grau de consulta, a toda a rede
de unidades da regio, cumprindo assim tarefas
nitidamente pertencentes rea de Sade. Ora,
nas condies brasileiras, a assistncia a sade
vem sendo financiada a partir de fontes diversas.
A previdncia social de todas, a mais vultosa,
sob qualquer aspecto. O financiamento da unidade de Sade mais diferenciada (Hospital de
Clnicas) teria de basear-se, portanto, em grande
parte, nos recursos da Previdncia Social, uma
vez que, dentro dos critrios apontados para a
seleo dos pacientes, elevada proporo deles
_______________________________
183

________________________________________
se inclina entre os beneficirios da previdncia
social (...) Do exposto, resulta clara a necessidade
de cooperao entre INPS e Escola de Medicina,
de tal maneira que as necessidades e os interesses de ambos sejam satisfeitos. O estabelecimento de relaes entre Previdncia Social e rgos
encarregados da educao mdica parece-nos
deva ser assegurado gradualmente, embora com
urgncia indiscutvel.179
Esta dominncia da ateno mdica da previdncia

social nas instituies de sade ficar muito ntida nos convnios firmados seja com empresas, seja com hospitais universitrios, onde os ofertadores de servios mdicos sero
denominados doravante Convenentes, e o INPS, a Instituio.
Quanto ao Ministrio da Sade, restringe-se neste perodo, em termos institucionais, depois do abandono do PNS,
a processar a centralizao administrativa que j houvera na
Previdncia Social, fazendo desaparecer a partir da reforma
de 70, certos rgos, integrando outros em departamentos
nacionais ou, mais recentemente, em grandes Secretarias Nacionais 180, promovendo certos rgos a uma autonomia administrativa e financeira significativas, como a SUCAM (Superintedncia de Campanhas de Sade Pblica), que em termos
executivos dispor de uma agilidade muito maior que os tradicionais servios e departamentos do Ministrio da Sade.
Torna-se portanto significativo o papel que ter neste
perodo (19721974) o combate s epidemias na poltica ins179 Protocolo MPAS-MEC, de 23/10/74, publicado no Dirio Oficial n 211 de
1/11/74 (Seo I, parte I), pg. 15.509.
180 De acordo com Buss, Shiraiwa e Maranho, op. cit., p. 9, os Decretos
66.623 e 66.624 (22/5/70) procedem a uma reformulao administrativa global, desativando rgos e servios da antiga estrutura e rearticulando-os em
outra, extinguindo tambm certos rgos no previstos na nova estrutura,
moldada segundo as diretrizes do decreto lei 200 de 1967.
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184

__________________________________________
titucional do M.S.
Por outro lado, no entanto, certos programas tradicionalmente de Sade Pblica, como o de Sade Mental e o de
proteo Materno-Infantil sero progressivamente organizados tambm pelo INPS, apesar de em 1970 o Servio Nacional
de Doenas Mentais ter sido promovido Diviso Nacional
de Sade Mental (DINSAM) e de se ter criado, diretamente
ligada Secretaria de Assistncia Mdica (SAM) a Coordenao (Nacional) de Proteo Materno-Infantil (CPMI), ambos
do Ministrio da Sade. Mas at para financiar esses programas (notadamente os recursos humanos, no que concerne
DINSAM, por exemplo) o Ministrio da Sade ter de fazer
apelo Previdncia Social. Que poder ento, em termos de
Poltica institucional ditar as regras, ser mais uma vez, na
Sade, A Instituio.
Concluso
O planejamento na Sade, sua racionalizao, definir-se-, desde 1968 at o final de 1974, por uma progressiva
integrao de programas setoriais de ateno mdica sob a
gide da Previdncia Social que, atravs de um conjunto de
regulamentos, organizar o financiamento (portanto o funcionamento) desses programas.
Deste modo, antes da conjuntura institucional que termina em 1974, no se pode falar de Planejamento de Sade
ou de Planos de Sade em sentido estrito. Isto particularmente verdadeiro para a conjuntura 60 64, mas tambm
vlido para 68 74:
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185

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Felizmente no havia planos de sade no perodo anterior a 1964, porque dos planos elaborados nenhum tinha por objetivo a elevao dos
nveis de Sade da populao. Assim, um plano
que no tenha como objetivo prioritrio a elevao dos nveis de sade do homem prefervel
que no haja, que a coisa seja feita de acordo
com a conjuntura e a presso dos usurios. 181
Neste perodo (60 64) como tambm no de
68 74 a Sade nunca foi prioritria nas atividades dos Planos de desenvolvimento scio-econmico. As prioridades podem ser referidas nas
conferncias, nos discursos, etc., mas na prtica
no h correspondncia desta prioridade que
eles alegam defender. At hoje (julho de 75) no
existe nenhum Plano Nacional de Sade(...) 182
No houve na conjuntura 68 74 nem h at
hoje um Plano Nacional de Sade.183
Este momento no ocasional. Muito ao contrrio,

marca o pice dos efeitos de um processo de concentrao e
centralizao econmico-poltica que se desenvolve sistematicamente desde 67 68. Esses efeitos, a nvel do estado sanitrio da populao, atingem em 1974 um momento crtico:
aumento da mortalidade infantil, dos ndices de desnutrio,
ecloso de epidemias como a meningite, ressurgimento ou
aumento da incidncia de certas doenas endmicas como
a tuberculose, etc.184 A exploso da doena simblica e sinistramente ilustrada nos acontecimentos de 73 / 74 durante a
epidemia de meningite, nos remete a uma outra situao de
181 Dr. C. GENTILE de MELLO, entrevista pesquisa, maio, 1975.
182 Dr. Nelson A. MORAES, entrevista pesquisa, julho, 1975.
183 Dr. Jayme LANDMAN, entrevista pesquisa, 1976.
184 Cf. GUIMARES, R.F.N.: A neurose nas cidades, in Mdulo, Rio, Ed.
Avenir, junho/julho 1978, pp. 25-31.
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186

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crise da sade, 61 62, fruto de seis anos de um processo de

desenvolvimento inflacionrio, centrado exclusivamente na
industrializao da economia.185
Portanto, se tomamos como indicador da importncia
poltica de um setor do Estado no caso, a Sade apenas a
sua racionalizao atravs de Plano ou Planejamento centrado num Ministrio da Sade, no caso podemos dizer
que a Poltica do Estado consider-la, tanto em 60 64
como em 68 74, setor menor. No entanto, h diferenas
conjunturais que merecem ser explicitadas: apesar de no estar planejada, a Sade passa a ter a partir de 68, atravs do
Setor de Ateno Mdica, (sobretudo com o INPS) interesse
poltico crescente. Para alm dos convnios com hospitais
privados nas instituies mdicas h programas setoriais de
Ateno Mdica que comeam a aparecer e paulatinamente ganhar fora poltica e amplitude, at desaguar no famoso
Plano de Pronta Ao (PPA) de 1974. Outra diferena importante ressalta entre as duas conjunturas: entre 68 74 no s
se acentua a dicotomia j existente no Setor Sade entre Sade Pblica (centrada no Ministrio da Sade e seus rgos) e
Ateno Mdica (centralizada doravante no INPS) como esta
cresce progressivamente em importncia na poltica de sade
em detrimento do Ministrio da Sade, que se v esvaziado
de reais funes de Poltica de Sade para se confinar a funes burocrtico-normativas. O pice desta predominncia
1974, com a criao e organizao do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social (MPAS), que tem como rgo hegemnico o INPS.
Por outro lado surge a proposta (partida de setores de
planejamento da previdncia) de Coordenao das Aes de
185 Examinamos esta situao detalhadamente nos captulos VII e VIII.
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187

________________________________________
Sade para o Desenvolvimento, atravs da criao de um Sistema Nacional de Sade, o que se verificar em termos de
decreto no ano seguinte, em julho de 1975.186
A proposta do Sistema Nacional de Sade
signifi-
187
186 Documento-proposta de 1974 do MPAS, elaborado pelo Dr. Murilo Villela

Bastos e uma equipe de tcnicos do Setor de Planejamento da Previdncia.
Este documento, discutido e reelaborado aps consulta a vrios setores de
Sade, foi apresentado como tema de debate na V Conferncia Nacional de
Sade, em Braslia, em agosto de 1975, Sua proposta, j em julho dera origem
ao Sistema Nacional de Sade. No entanto, no foram acentuadas na lei
certas diretrizes fundamentais da proposta, como a regionalizao e a coordenao interinstitucional dos servios de sade e a prioridade ateno
mdica primria.
187 Pelo Sistema Nacional de Sade, as reas de competncia ao nvel governamental ficam assim estabelecidas em relao s Instituies de Sade:
I. O Ministrio da Sade:
ao qual compete formular a poltica nacional de Sade e promover
ou executar aes de interesse coletivo, cabendo-lhe particularmente: a)
elaborar e orientar a execuo de planos de proteo da sade e de combate s doenas transmissveis; b) elaborar normas tcnico-cientficas de
promoo, e recuperao da sade; c) assistir o Governo na formulao da
poltica nacional de alimentao e nutrio; d) coordenar a ao de vigilncia epidemiolgica e manter a vigilncia de portos, fronteiras e aeroportos;
e) efetuar o controle de drogas, medicamentos, e alimentos para consumo
humano; f) fixar normas e padres pertinentes a cosmticos, saneamentos,
artigos de perfumaria, vesturios (...); g) fixar normas e padres para prdios
e instalaes de sade; h) avaliar o estado sanitrio da populao; i) avaliar
os recursos cientficos e tecnolgicos de seu emprego; j) manter fiscalizao
sanitria sobre condies em que se exercem as profisses de sade; l) exercer controle sanitrio sobre as migraes humanas;
II. O Ministrio da Previdncia e Assistncia Social, que deve encarregar-se do:
atendimento mdico assistencial individualizado, cabendo-lhe particularmente: a) elaborar planos de prestao de servios de sade s pessoas;
b) coordenar em mbito nacional o subsistema de prestao de servios s
pessoas; c) credenciar, para integrarem o subsistema pblico, instituies de
finalidade no-lucrativa, que prestem servios de sade s Pessoas; d) prestar diretamente servios de sade s pessoas ou contrat-los com entidade
de fins lucrativos ou no, sujeitando-as fiscalizao permanente: e) experimentar novos mtodos teraputicos e novas modalidades de prestao de
assistncia, avaliando sua adequao s necessidades do pas; f) fixar, em
colaborao com o Ministrio da Sade, normas para prestao de servios
s pessoas a serem observadas pelas entidades vinculadas ao Sistema; g)
promover medidas adequadas de reduo do custo dos medicamentos de
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188

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comprovada necessidade para proteo da sade e combate s doenas, inclusive subvencionando sua aquisio, ou distribuindo-se gratuitamente s
classes mais pobres da populao.
III. O Ministrio de Educao e Cultura, ao qual cabe a formao dos
recursos humanos mdicos, devendo:

a) orientar a formao de pessoal para atender s necessidades
de sade, em quantidade e em qualidade; b) manter os hospitais universitrios ou de ensino, zelando para que, alm de proporcionarem elevado padro
de formao e aperfeioamento profissional, prestem servios de assistncia
comunidade em que se situem; c) orientar as universidades que incorporam a formao de pessoal para as atividades no sentido de se capacitarem a
participar do processo de avaliao e planejamento das atividades regionais
de sade.
IV. O Ministrio do Interior, que dever participar do SNS:
Atuando nas reas de saneamento, radicao de populaes,
desenvolvimento regional integrado e assistncia na vigncia da calamidade
pblica, cabendo-lhe particularmente: a) realizar as obras de saneamento
ambiental de sua responsabilidade e promover a ampliao dos sistemas de
abastecimento de gua e de esgotos sanitrios, em articulao com o Ministrio da Sade; b) orientar a poltica habitacional no sentido de que alm
de proporcionar acesso da populao moradia (...) observe as necessrias
condies de higiene e preveja nos conjuntos habitacionais os equipamentos
sociais indispensveis manuteno da sade de seus moradores.
V. O Ministrio do Trabalho, que responsvel pela:

higiene e segurana do trabalho, pela preveno de acidentes,
de doenas profissionais e do trabalho, pela proteo, disciplina corporativa
e poltica, salarial das profisses de sade, cabendo-lhe particularmente: a)
desenvolver as atividades de higiene e segurana do trabalho; b) desenvolver
programas de preparao de mo-de-obras para o setor sade.
VI. Os demais Ministrios cujas aes se relacionem com a Sade em
termos de programas.
VII. Os Estados, Distrito Federal e Territrio, cabendo-lhes:
1) instituir, em carter permanente o planejamento regional integrado de sade, da unidade federada articulando o plano federal (...); 2)
integrar suas atividades (...) ao Sistema Nacional de Sade; 3) criar e operar
com a colaborao dos rgos federais (...) os servios bsicos do Sistema
(...); 4) Criar e operar as unidades de sade do subsistema estadual, em apoio
s unidades municipais; 5) assistir tcnica e financeiramente os municpios
para que operem os servios bsicos de sade para a populao local; 6) Cooperar com os rgos federais (...) na soluo dos problemas de sade de sua
rea.
Quanto aos Municpios, compete:
1) manter os servios de sade de interesse da populao local,
especialmente os de pronto-socorro; 2) manter a vigilncia epidemiolgica;
3) articular seus planos locais de sade com os planos estaduais e federais
para a rea; 4) Integrar seus servios no SNS.(Cf. Lei n 6229, de 17 de julho
_______________________________
189

________________________________________
cativamente oriundo do setor mais avanado da Previdncia

Social, o planejamento a tentativa de superar os impasses
financeiros, polticos, institucionais em que o modelo curativista previdencirio colocou as instituies mdicas. Impasse
financeiro, uma vez que a demanda quase infinita que gera
torna os custos do sistema sempre mais crescentes; impasse
poltico na medida em que, impotente para dar conta de sua
retrica de universalizao da ateno mdica, gera mais insatisfaes na clientela do que as que se propunha a aliviar; impasse institucional na medida em que, tendendo a orientar-se
por um modelo hospitalar de ateno mdica especializante
e sofisticada, portanto caro, cria tenses nas diversas reas
intra-institucionais portadoras de discursos alternativos mais
simples, mesmo onerosos. Impasse tambm a nvel de saber,
uma vez que a sofisticao da medicina ocidental presente
neste modelo alis atualmente em crise no d conta das
doenas, basicamente carenciais, da populao brasileira.
O Sistema Nacional de Sade se orientaria muito mais
pela atual linha da Organizao Mundial de Sade, que afirma
atravs de seus diretores:
demasiado o nmero de pases que esto gastando 80% do seu oramento para sade em hospitais que atendem apenas 20% da populao
(...) A mortalidade infantil nos pases em desenvolvimento mais do que a metade do nmero
total de mortes. Pode ser reduzida a um tero,
sem a ajuda de qualquer remdio, mdico ou
hospital. Proviso de alimento adequado, gua
e latrina limpa seriam suficientes para fazer com
que esta diferena seja vital (...) Mahler prope
que os governos do Terceiro Mundo abandonem
Polticas de Sade que ajudam a produzir um nde 1975, Dirio Oficial de Braslia, 18/7/1075)
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190

__________________________________________
mero cada vez maior de mdicos que no saem
das cidades. Em vez disto sugere que as populaes sejam treinadas a cuidar de si prprias (O
Jornal do Brasil: O MS reconhece o fracasso da
medicina Ocidental na Amrica Latina, 3/07/77).
Mas esta proposta j se situa fora de nosso objeto de

anlise. As contradies especficas entre seu discurso e sua
prtica, acentuando o privatismo e o assistencialismo que
pretende combater a nvel de retrica, s se fazem sentir a
partir de 76 77.
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191
Captulo V
Do Saber Mdico ao Poder Institucional Burocrtico
Que fim levou aquela simptica e benevolente
figura do mdico de famlia, sempre disposto a
dar conselhos sobre outros assuntos que no
sade? Que fim levou aquela simptica figura
que cobra os olhos da cara por uma consulta e
vive nababescamente? (VEJA: Os novos proletrios, 19 de julho de 1978).
As transformaes que se verificam no saber mdico

e na prtica mdica nas dcadas de sessenta e setenta no
podem ser imputadas unicamente s grandes mudanas que
se do na rea das polticas de Sade, que vimos discutindo
nos captulos anteriores.
Somente para ficar no nvel macro-institucional, do Estado em sentido estrito, preciso levar em conta a implantao de uma poltica educacional universitria que no final
dos anos sessenta se auto nomear Reforma Universitria.188
188 Cf. a esse respeito o trabalho de Luiz Antonio Cunha Educao e Desenvolvimento social no Brasil, Rio, Francisco Alves, 1977, onde oautor expe a
natureza tecnicista do ensino universitrio que se tentar implantar no Brasil,
no sentido de volta-lo para a Racionalizao da Economia.

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Esta reforma repercutir profundamente sobre o saber mdico tanto no sentido restrito de ensino mdico189 quanto sobre
a prtica mdica realizada no consultrio, no Hospital, no departamento mdico da empresa, na empresa mdica.
Desta forma, neste primeiro nvel, macro-institucional,
Poltica de Sade e Poltica de Educao, previdenciria a primeira, especializante e tecnicizante a segunda, contribuem
efetivamente para redefinir, como vimos anteriormente, no
s figura do mdico e da prtica mdica, mas tambm e sobretudo o mercado da Sade, isto , quem pode oferecer
servios mdicos e quem pode ser clientela de servios mdicos.
No entanto necessrio levar em considerao outros
fatores que possibilitaram este conjunto de transformaes,
sensveis somente na segunda metade da dcada de setenta.
Entre esses fatores, tambm macro-sociais, convm
destacar por sua importncia: a influncia da grande indstria
qumico-farmacutica na produo-reproduo (ensino-pesquisa) do saber mdico e a influncia da indstria de equipamentos mdico-hospitalares e laboratoriais no saber e na
prtica mdica em todo o mundo ocidental a partir da segunda guerra190, e no Brasil desde o perodo desenvolvimentista
189 Na unidade institucional conhecimento-tcnica que denominamos saber
mdico possvel distinguir o aspecto da produo do saber, institucionalizada, nas sociedades industriais, pela pesquisa, que possibilita a acumulao
do saber mdico, e o aspecto da reproduo do saber, institucionalizada pelo
ensino da medicina, que organiza e socializa o conhecimento produzido. Esta
distino, formal, no deve entretanto ser encarada como separao nem
pode ser desligada das condies polticas, econmicas e culturais que tornam possvel a predominncia de um ou outro aspecto da desta unidade, e
mesmo uma relativa dicotomia. Nas formulaes sociais dependentes como
o Brasil, predomina historicamente o aspecto reproduo. A produo do saber, quando existe , desvinculada do ensino.
190 Cf. a este respeito, de Dupuy e Karsenty Linvasion pharmaceutique, op.
cit., e Illich, Ivan, Nmesis Mdica, op. cit., ver tambm Medicamentos
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194

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de Juscelino Kubitschek.
Estas influncias far-se-o no ensino sob forma de especializao crescente, em geral no expressa nos currculos
formais, setorializando-se o corpo humano em rgos e aparelhos, privilegiando-se na formao mdica as especialidades em detrimento de uma viso unitria do organismo.
A nvel da prtica mdica, entra em declnio no final
dos anos cinqenta nas grandes metrpoles o mdico clnico e sua figura austera e paternal, profissional de grande
prestgio e autoridade perante a sociedade e sua clientela.
Em seu lugar surgir a figura especializada do generalista,
profissional altamente qualificado e cobrando altura por
seus servios em geral bem instalados quase sempre um
repassador de clientes para especialistas, alvo cntrico da
propaganda dos grandes laboratrios em expanso no pas.
No entanto, ainda este mdico o nico realmente capaz do
exame clnico, o herdeiro sofisticado da figura do antigo mdico de bairro ou de famlia, dotado do olhar clnico, capaz
de diagnosticar numa auscultao, muitas vezes sem estetoscpio, os males de seus pacientes, que acompanhava, um por
um, no processo de tratamento.191
Librium e Vallium, os trunfos da Roche de Jorge Katz, in OPINIO, 12/11/76;

tambm a srie de reportagens traduzidas em OPINO, de Politique Hebdo, publicadas durante o ms de janeiro de 1977, sob o ttulo Um escndalo
do cncer quem tem medo do Dr. Gernez?
191 Cf. a reportagem Os novos proletrios, in VEJA, 19/07/78, pg. 32/36.
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195

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O Estudo de Caso do Hospital das Clnicas da Faculdade de Cincias Mdicas da UERJ

A nvel de metodologia sociolgica, o estudo de caso
a proposta de apreender estruturas de relaes sociais especficas (relaes institucionais no hospital universitrio) em
instituies especficas (hospital-universidade) num contexto
de mudana histrica.
Trata-se, desta forma, de apreender a transformao

de uma totalidade estruturada, para retomar, em outro contexto, a expresso althusseriana. Pois a totalidade institucional entendida por ns como dialeticamente estruturada,
contraditoriamente estruturada. Deste ponto de vista, na medida em que v a diversidade interna e a especificidade das
relaes institucionais de poder, a anlise no uma proposta althusseriana. No se trata simplesmente de estudar um
aparelho ideolgico de Estado (no caso dois, o Hospital e a
Universidade).
Aqui, o propsito analisar a mutao histrica de
uma estrutura especfica de poder. Mutao contraditria,
utao estrutural.
Compreende-se assim que a mudana de relaes
sociais institucionais fundamentalmente qualitativa no
pode ser apreendida por tcnicas quantitativas de pesquisa. Muito menos quando se trata de situar, com a anlise da
transformao de relaes sociais especficas, a mudana de
instituies. As anlises quantitativas, procedendo por amostragens, questionrios, escalas e todo o arsenal tecnolgico
da observao emprica, reduziriam nosso objeto de estudo, a instituio hospitalar (ou universitria) a uma poeira
atomizada de hospitais que constituiriam o universo de pes-
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196

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quisa donde deveria sair, para validar o estudo, uma amostra representativa.
Mais do que um elemento de uma coleo representativa de uma generalidade abstrata, o caso Hospital de Clnicas da UERJ o universal singularizado, a totalidade concreta
exemplar da transformao social que se verifica no interior
das instituies do saber e da prtica mdica nos ltimos dezoito anos.
Desse modo, no se diga que a totalidade institucional
(saber e prtica mdica) assim apreendida ganha em intensidade, mas perde em generalidade. A generalidade da lgica
positivista da cincia social no o objetivo dessa anlise. Essa generalidade positiva alheia ao singular no ganha,
por isto, alcance universal. Sua universalidade a norma,
do normal, do vigente.
Comea a a mistura do que real, com o que existente, hegemnico.
Assim, no se ganha, por ser geral, em universalidade,
mas perde-se, ao contrrio, em contedo histrico, tornandose a anlise uma anlise formal, abstrata, estranha ao real,
que totalidade concreta em mudana.
O estudo de caso, mais comumente usado em antropologia, em psicologia, torna-se, dessa maneira, instrumento
privilegiado para a apreenso sociolgica da evoluo de instituies como a Escola Mdica e o Hospital. Ele exprime, a
nvel metodolgico, a proposta de um estudo no tradicional,
no funcionalista de instituies tomadas como unidades de
anlise e da estrutura de relaes sociais que elas supem.
A nvel das estratgias de poder, o estudo de caso
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197

________________________________________
a tentativa de articular as chamadas instituies centrais do

estado (Ministrio da Sade, MEC, MPAS, INPS, IAPs, etc.) e
as micro instituies como o hospital e faculdade de medicina. Em outras palavras, procura estabelecer as relaes, a
nvel de poder institucional, entre as Polticas de sade, por
um lado, e a evoluo do Saber e da Prtica Mdica, por outro
lado. Partimos da hiptese geral que as lgicas de poder institucionais no so necessariamente coincidentes a macro e
micro nveis, podendo haver resistncias, oposies e mesmo
conflito entre elas.
Era necessrio, portanto, para apreender essas diferentes racionalidades, analisar as prticas e discursos dessas instituies, suas eventuais peculiaridades. Deste ponto
de vista, para apreender a totalidade institucional interessava-nos estudar tanto a prtica mdica na sua prxis cotidiana
quanto o saber institucional que informa e regula essa prtica.
O saber institucional mdico se exprime tanto em termos de cincia (currculos, programas, pesquisas) como em
termos de normas. Com efeito, a normalizao institucional
mdica uma forma de regulao, no s da prtica institucional, mas tambm do prprio sabe mdico, na medida em
que traa os limites de atuao mdica num tempo e num
espao institucionais, de exerccio em termos de clientela
(quem atende e por que) e de decises. (estabelecendo as
formas de teraputica prioritrias ou permitidas).
Por outro lado, as normas traam tambm os limites
do poder mdico enquanto instncia institucional, delimitando direitos e deveres do mdico, agente submetido s regras
da instituio, tanto quanto o regime de trabalho quanto s
relaes sociais institucionais.
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198

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O processo de normalizao, instrumento de poder,

torna-se assim, um campo privilegiado de luta institucional,
e desta forma, matria fundamental de anlise para ns, interessados na prtica institucional como estratgia de hegemonia.
Para dar conta dessa trplice determinao (saber
prtica normalizao), o estudo de caso se orientou por trs
vrtices de anlise:
O estudo da evoluo da regulamentao institucional do hospital nas conjunturas de anlise da investigao; a
anlise da prtica mdica atravs de observao participante (seja como paciente, seja como observador mdico da
consulta, em ambulatrios do H. C. da UERJ), e finalmente o
estudo da evoluo do saber mdico atravs da anlise do
ensino mdico e da pesquisa desenvolvidos na Faculdade de
Cincias Mdicas da UERJ no perodo de 60 a 74. Cada um
desses vrtices constituiu-se de fato em uma micro pesquisa
interna ao estudo de caso.192
Enfim, para dar conta da evoluo da pesquisa em
cincia mdica, devido inexistncia de registros de relatos
de investigaes no hospital ou na F.C.M. de 1972 para trs,
tivemos que realizar uma pesquisa bibliogrfica. Fizemos um
levantamento de relatos de resultados de pesquisa um trs
revistas mdicas193 e em uma revista no especificamente
192 A anlise da evoluo do processo normatizador do hospital, por exemplo, durou um ano e meio (janeiro de 1976 junho de 77) e ocorreu paralela
anlise da prtica mdica. Esta, durou dois anos (1975-1977) e, alm da
observao participante incluiu, a nvel de tcnicas de pesquisa, entrevistas
com mdicos e professores mdicos e anlise de discurso (anlise das
respostas dos pacientes instituio hospitalar, em termos de gestos,
expresses, conversas).
193 O Hospital, O Mdico Moderno, e a revista de Associao Mdica
Brasileira.
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199

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mdica, mas especificamente cientfica, no perodo que vai

de 1960 at 1974.194
Desta forma, os trs subnveis de pesquisa, dispostos
de forma integrada e articulada, nos deram a feio da totalidade institucional:
1. A observao de caso (observao participante da
prtica mdica).
2. O estudo das normas do Hospital (Ordens de Servio, Circulares, Portarias) e Atos Executivos da Reitoria da
UERJ, ento UEG.
3. O estudo do saber e prtica mdicas (estudo documental da Faculdade de Cincias Mdicas e do Hospital de
Clnicas da UERJ e de suas relaes).
1 A observao de caso compreendeu o acompanhamento de pacientes nos ambulatrios do AMI (Medicina Integral) no de Ortopedia, e nas Clnicas de Fisioterapia e de
Raio X; e a observao da prtica mdica pela observao de
consultas mdicas e do espao em que se desenvolvem essas
prticas nos ambulatrios: casinhas, enfermarias, unidades.
A observao tinha como principal objetivo acompanhar um
paciente desde sua primeira consulta para testar a hiptese
de que a medicalizao um processo de institucionalizao.
Deveria considerar igualmente o comportamento e a atitude,
dilogos, falas e comentrios, todo material discursivo que
pudesse contribuir para esclarecer as representaes sobre
o mdico, os enfermeiros e atendentes, a consulta mdica,
o Hospital, a sade e a doena etc. Como afirmamos, deveria considerar tambm o espao em que se d a espera dos
194 Cincia e Cultura, editada pela Sociedade Brasileira para o Progresso
da Cincia.
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200

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pacientes pela consulta, (ambulatrios), espao que exerce

significativa influncia sobre o comportamento e atitudes dos
pacientes, plo institucional que nos interessava mais diretamente enquanto fonte de resistncia ao projeto institucional.
2 O estudo das normas do Hospital (Ordens de Servio, Circulares e Portarias e Atos Executivos da Reitoria da
UERJ) compreendeu o estudo do processo de normatizao
do hospital. Entendemos por processo de normatizao a
contituidade (ou descontinuidade) do processo disciplinar da
instituio atravs do seguimento histrico da edio, confirmao e reformulao das normas envolvidas nas Ordens de
Servio, Circulares, e Atos Executivos (da Reitoria da UERJ) em
vigncia no Hospital das Clnicas.
Esse foi o primeiro item a ser investigado neste nvel
do Estudo de Caso. So os seguintes, os outros itens de investigao:
- analisar nestas normas o discurso institucional, entendido com prtica institucional disciplinatria conjunturalmente varivel;
- analisar o significado do discurso institucional expresso nas normas como estratgia de poder institucional,
procurando apreender:
a. o que normatizado (temticas das normas que
expressam um determinado objeto de disciplina: o tempo de
trabalho, o espao de permanncia ou de circulao, a apresentao dos corpos);
b. a quem se dirigem as normas e quem normatiza
(entendendo-se aqui no pessoas ou papis, mas instncias
institucionais);
_______________________________
201

________________________________________
o;
c. o contedo das normas editadas e a data de sua edi-
d. a freqncia com que so reiterados, completadas,

transformadas, canceladas e quando isso acontece. Importa
avaliar aqui a relao desta freqncia com o contedo da
norma e os momentos (conjunturas institucionais) em que se
do as alteraes ou reiteraes:
- apreender o conjunto das relaes sociais institucionais do ngulo da normatizao;
- analisar o processo normatizador historicamente,
definindo momentos institucionais que denominamos conjunturas institucionais (momentos definidos de luta nas instituies) compreendendo um conjunto de normas centralizadas em torno de uma temtica bsica durante um perodo
determinado de tempo;
- apreender, atravs da situao histrica do processo normatizador, a articulao da instituio hospitalar
(conjunto articulado de saber e prticas mdicas) com
outras instituies, as contradies nessas articulaes,
que apontariam eventualmente para as contradies
institucionais internas (entre discurso e prtica institucional);
- apreender o conjunto de efeitos econmicos, polticos e ideolgicos da instituio hospitalar pelo ngulo do processo normatizador, para situar os efeitos da instituio na
conjuntura poltica global.
3 Saber e Prtica Mdica
(...) Consideramos parte das instituies mdicas estatais aquelas ligadas elaborao (pesquisa) e reproduo (ensino) do saber mdico (a
Universidade, os institutos de pesquisa e as asso-
______________________________
202

__________________________________________
ciaes mdicas). (Cap. II).
A anlise ser realizada fundamentalmente atravs da Faculdade de Cincias Mdicas da UERJ,
sendo analisados currculos, cadeiras, departamentos que a compe,... tal anlise estreitamente vinculada ao estudo de caso do Hospital das
Clnicas da UERJ.
Sero tambm levados em considerao convnios, Previdncia-Sindicatos ou rgo afins (tipo
SESI, SENAI, etc.) (Projeto de Pesquisa, op. Cit).
A leitura atenta do texto do projeto original da pesquisa aponta para duas idias, reformuladas no desenvolvimento
da investigao, que traduzem a compreenso inicial do Estudo de Caso como dimenso menor da pesquisa:
A. As instituies ligadas elaborao (pesquisa) e
reproduo (ensino) do saber mdico seriam compreendidas
como aparelho de Estado, no sentido de que a finalidade
mais importante dessas instituies , evidentemente, a de
sustentar e ampliar o funcionamento da estrutura de produo.
B. A anlise da Faculdade de Cincias Mdicas estreitamente vinculada ao Estudo de Caso do Hospital de Clnicas da
UERJ. Devemos salientar que, no est apenas estreitamente
vinculada, mas que tambm compe o Estudo de Caso. A histria da Faculdade e a do Hospital, embora nem sempre tenham estado unidas, no podem ser dissociadas. Sobretudo a
partir de 1962, quando o Hospital Pedro Ernesto da Prefeitura
do Distrito Federal passou Universidade do Estado da Guanabara como Hospital de Clnicas.
A anlise da histria da Faculdade de Cincias Mdicas
associada do Hospital de Clnicas veio nos mostrar a espe-
_______________________________
203

________________________________________
cificidade institucional, em termos de poder, tanto de uma

face ao outro (saber/prtica mdica) quanto dos dois face s
polticas estatais de Sade.
A Transformao do Saber institucional e os Movimentos Sociais

A nvel das relaes sociais institucionais, a contribuio dos movimentos sociais de estudantes, funcionrios, enfermeiros e mdicos plantonistas, em que pesem suas profundas diferenas, fundamental para as mutaes no saber
e na prtica mdicas. Isto particularmente verdadeiro no
caso da Faculdade de Cincias Mdicas da UERJ, como veremos adiante.
A presso desses movimentos, principalmente do movimento estudantil, crescente desde os anos cinquenta195 e
se organiza em termos de reivindicao no s da expanso
quantitativa do ensino mais verbas para o ensino e para a
pesquisa, mais vagas nas faculdades, mais leitos hospitalares
universitrios mas tambm em termos da transformao
qualitativa do ensino: reforma dos currculos mdicos, eliminando-se seu carter retrico e abstrato, adaptando-se
realidade brasileira em mudana, s condies de vida da
195 No que concerne a Faculdade de Cincias Mdicas da ento Universidade
do Distrito Federal h, no ano de 1953, intensa movimentao estudantil. Por
outro lado, as reivindicaes por reforma de ensino figuram nos programas
da UNE desde 1938, poca do 2 Congresso Nacional dos Estudantes, entre
1956 e 1960 cresce um movimento nacionalista que inclui no seu Esboo de programa explicitamente um item reivindicando Reforma do ensino
tendo em vista a sua adaptao atual fase de desenvolvimento nacional;
extenso de rede de escolas primrias, secundrias e tcnicas, barateamento
do livro didtico e reduo das taxas escolares, de forma a tornar a educao
acessvel a todos, cf. MEMOREX Elementos para uma histria da UNE, So
Paulo, DCE Livre Alexandre Vanucchi Leme/ Edies Guaran, s.d. (1978).
______________________________
204

__________________________________________
populao e s suas doenas mais comuns, tpicas de pas

desenvolvido.196
Reivindica-se alm disso a eliminao do carter feudal das ctedras que enfecham o ensino mdico, pleiteando
a participao dos alunos na elaborao dos programas e na
composio das Congregaes de professores197 e, mais tarde, nos Departamentos institudos pela Reforma Universitria
de fevereiro de 1969 (esta na verdade s comea a ser posta
em prtica a partir de 1970).
Os movimentos sociais estudantis por mais vagas e
verbas para a Universidade exprimem portanto, no apenas
aspiraes de classes mdias por status mais elevados na
sociedade ou por cooptao no sistema de poder.198 Neste
pressionamento da demanda h um programa de 15 anos de
luta pela democratizao do ensino, que ilustra o conjunto
de mudanas verificadas na base da sociedade pela acelerao da industrializao da sociedade em moldes capitalistas,
exigindo uma diviso e especializao tcnicas marcantes do
trabalho.199 Apontam para a incapacidade da velha estrutura
de formao de profissionais a Universidade em responder a este processo seno contendo-o, amarrando-o.200 Exprimem finalmente a mutao nas relaes sociais em todas as
196 Em 1961 realizou-se o 1 Seminrio Nacional de Reforma Universitria,
organizado pela UNE em Salvador, onde se fazia pela primeira vez um diagnsticosobre a situao e a estrutura do ensino universitrio brasileiro.Em
1962, o 2 Seminrio da Reforma Universitria, realizado em Curitiba, fala da
Carta da Bahia, onde se denunciava a estrutura universitria que a est,
caduca e alienada, in MEMOREX, idem.
197 Cf. MEMOREX, idem, Congresso Nacional da UNE de 1962.
198 Cf. Cunha, Educao e Desenvolvimento social no Brasil.
199 Luz, M.T.: Modo de Produo e Trabalho, verbetes da Enciclopdia
Mirador Internacional, So Paulo, Ed. Encyclopedia Britnica do Brasil, 1975,
respectivamente V. 14pg. 7803 7808 e V. 19 pg. 10964 10978.
200 Cf. Fernandes, Florestan: Circuito Fechado, So Paulo, HUCITEC, 1976,
2 parte, cap. 4.
_______________________________
205

________________________________________
suas dimenses econmica, poltica e ideolgica que todo

este processo supe, tornando caduca, alienada a Universidade que no pode acompanhar este conjunto de transformaes.
O estilo e organizao do saber mdico vigente e da
prtica mdica institucionalizada conhecero assim formas
de contradio que levaro tanto ensino como prtica a um
impasse que atravessa as conjunturas 60-64 e 68-74.
Saber Mdico e Ensino de Medicina

A contradio concernente ao ensino mdico revela-se
dupla dicotomia: dicotomia entre o ensino mdico e a produo do conhecimento mdico (na pesquisa, na prtica); dicotomia entre o ensino da medicina e o contexto real da Sade/doena da populao. Aponta para a separao profunda
entre instituies mdicas e sociedade, aqui entendida como
conjunto majoritrio civil das classes.
Este ensino, calcado desde o sculo XIX sobre modelos curriculares europeus201 apresenta at o incio dos anos
sessenta um estilo de organizao curricular que demonstra
no ter avanado no sentido de acompanhar os passos da
prtica mdica, na prtica do mdico, dela se desvinculando e
permanecendo durante dezenas de anos inalteradas, praticamente mumificada.202
201 Cf. Machado, R. C.M. e outros: Danao da Norma; op. cit., sobretudo
a 2 parte.
202 Cf. Birman, J. e Pereira, A. T.: As relaes entre o saber mdico e a prtica
mdica, monografia citada, pg. 14. Deve ser ressaltado que, a rigor, no havia modificao bsica no ensino mdico desde a segunda metade do sculo
XIX.Podemos ter uma idia, atravs do currculo vigente em 1855. Cursos da
Faculdade (de medicina do Rio de Janeiro): 1 anno Physica medica (...), Chi-
______________________________
206

__________________________________________
Se bem que as reivindicaes estudantis por mudanas

na estrutura do currculo mdico e na organizao do poder
institucional nas faculdades antecedem o Estado Novo203 e
cheguem mesmo ao Imprio desde a segunda metade do sculo XIX204, no Caso que estudamos, a Faculdade de Cincias
Mdicas Sociedade Annima (depois Faculdade de Cincias
mdicas do antigo Distrito Federal, depois F.C.M. da U.E.G.,
atual Faculdade de Cincias Mdicas da UERJ), criada em
1936, praticamente com o Estado Novo, manteve a organizao do seu currculo praticamente inalterada at 1958. Neste
perodo foi introduzida a cadeira de Ingls, que no entanto
jamais passou a fazer, na prtica; parte do currculo.205
No final da dcada de cinqenta algumas pequenas
modificaes comeam a se fazer nos currculos mdicos em
consequencia das presses do movimento estudantil e da
ideologia nacionalista industrialista nele dominante desde o
final do getulismo (53-54) e mais tarde no perodo desenvolvimentista que vai de 1958 a 1960.
miga Medica (...), Anatomia descritiva (...); 2 anno Botnica e Zoologia (...),
Chimica orgnica (...), Physiologia (...) 3 anno Anatomia geral e pathologica
(...), Pathologia interna (...), Curso de Partos, Molstias de mulheres pejadas e
recem-nascidos (...); 5 anno Curso de matria mdica e therapeutica (...);
6 anno Curso de hygiene e Histria da medicina (...), Medicina legal (...),
Curso de Pharmacia (...), Curso de Clnica externa (...), Curso de Clnica interna
(...), cf. BRUNO LOBO, Francisco: O Ensino da medicina no Rio de Janeiro
V.IV, Rio de Janeiro, Conselho Federal de Cultura, 1969, pg. 59/70.
203 Cf. Mendes Pimentel, P.: O conflicto de 18 de novembro na Universidade
de Minas Gerais (trs annos de reitorado o inqurito policial e o processo
criminal), Belo Horizonte, Imprensa oficial de Minas Gerais, 1931.
204 Cf. Gomes, Ordival Cassiano: Manuel Vitorino Pereira mdico e cirurgio Rio de Janeiro, Agir, 1957; cf. Tb. Bruno Lobo, F., op. Cit.
205 Cf. Birman; Pereira . As relaes entre o saber mdico e a prtica mdica, pg. 14: (...) no havia mudanas curriculares nesta faculdade desde
1938. Desta data ao ano de 1953 o currculo manteve-se inalterado, quando
ento foi deliberada pela Congregao a introduo da cadeira de ingls, que
entretanto permaneceu como letra morta, j que nunca foi efetuada a sua
insero no ensino mdico (...)
_______________________________
207

________________________________________
No entanto, so mudanas simblicas, que no afetam a estrutura centenria do ensino. H uma cadeira de
Ingls, uma cadeira de Conferncias de Cultura Geral que,
desintegradas da tendncia objetiva da prtica mdica e
consequentemente do ensino mdico, tendem marginalidade dentro da Escola Mdica.
necessrio entretanto, deixar claro que apesar de
tantas reivindicaes de mudanas, antes de 1967 no h uma
proposta ntida de reforma de currculos mdicos da parte do
prprio movimento estudantil. Proclama-se nos Congressos
e Seminrios que os currculos existentes so apartados da
realidade brasileira, ineficientes, especializantes mas sem
formar tcnicos habilitados, e que as condies das Faculdades de Cincias Mdicas so deficientes e insuficientes em
recursos humanos e materiais, e em instalaes tcnicas e
mesmo fiscais.
As propostas do perodo 62-64 chegaram at a organizao de comisses paritrias de professores e alunos para
a reforma de currculos. Mas tais propostas se inseriam num
contexto mais amplo de Reforma Universitria e mesmo de
Reformas de Base, no se preocupando fundamentalmente
com a organizao formal de currculos.
As respostas institucionais do perodo, no entanto, so
formais e compreendem a introduo no currculo mdico de
cadeiras (ou departamentos) como Medicina Preventiva206,
Higiene e Medicina do Trabalho que se instalam durante a dcada de sessenta um pouco por todo o Brasil.
Compreende-se, por outro lado, porque somente na
206 Ver a este respeito de Arouca, A. S. O dilema preventivista op. Cit. E o
Relatrio final da pesquisa Investigao Nacional sobre o ensino da medicina
preventiva no Brasil, op. Cit.
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208

__________________________________________
dcada de sessenta haja uma presso estudantil significativa

que v ao encontro das transformaes recentes na estrutura urbano-industrial brasileira, expressas em aumento da
mo-de-obra assalariada, crescimento das populaes urbanas, clientela potencial para novos mdicos, expanso da
rede hospitalar previdenciria ou privada: entre 1950 e 1965
o numero de Faculdades e de estudantes de medicina dobra
ou mais que dobra, por oposio ao perodo anterior (19351950), em que a situao permanece praticamente estacionrio, como ilustra o quadro abaixo.
A presso crescente dos movimentos sociais estudantis, patentes nas greves de estudantes, de plantonistas, de
internos e residentes, nos Seminrios e Congressos de Estudantes e a partir dos anos 70, de Residentes Mdicos, se
apoiara sobre duas frentes, as duas frentes de contradio do
saber medico sobre o divrcio do ensino medico brasileiro
face a realidade brasileira sobre a defasagem do ensino face
a pratica medica.
A defasagem consiste especificamente, em termos de
currculo oficial, em no ter seguido o rumo progressivamente
especializante do modelo de medicina praticado que se tornou predominante entre os mdicos na dcada de sessenta.
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209

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CRESCIMENTO DE ESCOLAS E DE ALUNOS EM 30 ANOS

ano
Escolas de Medicina
Nmero de alunos
1935
12
8.184
1940
12
5.335
1945
12
6.684
1950
16
8.854
1955
23
10.043
1960
29
10.316
1965
37
15.754
Ensino Mdico e Pratica Hospitalar

O modelo de ateno medica inspirador da pratica
medica no Brasil desde a poca e o modelo dominante nos
pases altamente industrializados do capitalismo, sobretudo
nos Estados Unidos, apoiado em pareceres especializados e
em exames laboratoriais.
Tal modelo e apoiado, paralelamente, em assistncia
hospitalar sofisticada e naturalmente especializada, encarecedora do ato medico, tornando-o inacessvel, nos grandes
centros como Rio e So Paulo, e progressivamente nas capitais, a toda uma pequena classe medica estrato numeroso,
alias composta de funcionrios estaduais, comercirios, donas-de-casa e seus filhos, aposentados, que tradicionalmente
procuravam o clinico de bairro ou de famlia. Encarece tambm, este modelo, necessariamente, a formao do medico
que passa a ter maiores exigncias por cursos de especializa-
______________________________
210

__________________________________________
cao, internatos especializados e, na dcada de setenta, residncia medica de um, dois, e ate trs anos para compensar a
formao deficiente da graduao.
A prtica hospitalar, especializada e especializante,
substituir e ser ao mesmo tempo, o ensino medico. Tal especializao comear portanto, cada vez mais cedo e todo
o ensino da medicina tendera a se passar no hospital. Este
tornar-se-, por sua vez, um situs institucional universitrio.
Enquanto nas dcadas de 50 e 60 predomina uma
formao terico-formal, com uma pratica hospitalar demonstrativa de beira de leito207 conduzida por grandes catedrticos acompanhados por sua corte de assistentes, prtica exercida nos Servios hospitalares dispersos pela cidade,
onde esses grandes expoentes ministravam seus cursos (Santas Casas, grandes Hospitais Pblicos, como o Hospital dos
Servidores do Estado do Rio de Janeiro), sendo esses Servios
geralmente organizados pelos prprios catedrticos208, na dcada de setenta se expandir cada vez mais o Hospital Universitrio com sua hierarquia institucional mdica multiplicada
do interno ao titular, mas onde os professores assistentes
pesquisadores tm um poder de facto cada vez maior devido a sua estreita relao com os auxiliares de ensino, maioria
absoluta na nova estrutura universitrio-hospitalar, e com os
residentes e internos, que orientam pessoalmente, tomando
207 Entrevistamos alguns mdicos que fizeram o curso de medicina entre a
segunda metade de cinquenta e a primeira metade de sessenta. Os que fizeram o curso entre 58-59 e 63-64 seguiram uma forma de pratica do ensino e
especializao bem diferente da do grupo que cursou de 1966/68 a 1971/3.
O papel do Hospital Universitrio e da Residncia Mdica nitidamente dominante no segundo grupo.
208 Tratava-se, na verdade, dos seus servios. Aqueles servios eram como
pequenos feudos da Cincia Medica. Segundo alguns entrevistados, nem a
Reforma Universitria, que decretou, em 1969, o fim da ctedra, conseguiu
eliminar o poder senhorial destes expoentes da medicina.
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211

________________________________________
o lugar na prtica do velho catedrtico, ultrapassado em geral

na pesquisa, afastado dos alunos e dos leitos hospitalares por
sua prtica liberal.
Embora a prtica do ensino mdico, por mais restrita
que fosse at os anos cinquenta, se desse de fato nos Hospitais Pblicos, essa prtica, dispersa geogrfica e institucionalmente, no se articula com a estrutura institucional hospitalar at o incio dos anos setenta, a no ser em raros casos
tradicionais como o Hospital das Clnicas da Universidade de
So Paulo.
As cadeiras do ensino mdico podiam ser dadas,

desta maneira, nos mais diversos locais da cidade, segundo as
convenincias dos catedrticos, originando uma coincidncia
de horrios extremamente penosa para os alunos que se viam
obrigados a correm de um lado para o outro em busca de aulas.209 Os movimentos estudantis para a unificao institucional das prticas mdicas e o ensino so, deste ponto de vista,
uma contribuio para a organizao do modelo hospitalar
desde a dcada de cinquenta. Evidentemente, a viso que
tm os estudantes da clientela hospitalar , nesse instante,
de material de treinamento.
depois da Reforma Universitria, mas sobretudo com
os convnios entre os Hospitais e o INPS que esta unificao
institucional da prtica do ensino mdico num situs Universitrio que ser o hospital se tornar realidade.
O Hospital de Clnicas da UEG (atual UERJ) ser dos primeiros a incentivar a prtica de convnios, numa estratgia
209 Na Faculdade de Cincias Mdicas do Distrito Federal (atual FCM da
UERJ) os alunos se deslocavam do Hospital Gafree Guinle em So Cristvo
para a Santa Casa de Misericrdia no centro do Rio de Janeiro, apenas para
dar um exemplo.
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212

__________________________________________
de garantir no s sua sobrevivncia financeira, que a Universidade no pode garantir, como tambm sua independncia
poltica face ao Estado e a prpria Universidade.
Este novo hospital universitrio, destinado a uma grande massa estudantil, a uma clientela (previdenciria) crescente, ser um hospital sofisticado tecnologicamente e altamente especializado e se converter no s no centro da prtica
do ensino mdico, mas no centro da poltica mdica no pas
a partir de 70.
Saber Mdico e Prtica Mdica

A afirmao da dicotomia, histrica no saber medico,
entre pesquisa, ensino e prtica arrisca-se a cair no domnio
do bvio se algumas elucidaes sobre as determinaes
institucionais, econmicas, polticas no esclarecerem e
no precisarem o sentido dessa dicotomia.
Cabe em primeiro lugar trazer lembrana este fato,
tantas vezes desconhecido, de que at a dcada de 50 no h
o menor estmulo institucional pesquisa no pas. Pesquisa,
quando houvesse, teria de ser iniciativa de luminares do saber em domnios do conhecimento, biolgico, fsico, qumico
ou mdico.
Para que o carter retrico s vezes verborrgico
de conhecimento, caracterstico do bacharelismo, conhea
a rivalidade da produo cientfica oriunda da investigao
preciso que uma poltica de financiamento, mesmo que tmida, irregular e assimtrica nasa com um projeto de Planejamento do Desenvolvimento Econmico, historicamente
conduzido pelo Estado, como o caso do perodo industrial-
_______________________________
213

________________________________________
nacionalista do getulismo de 50-54.
Assim, j em 1950 funcionava o Centro Brasileiro de

Pesquisas Fsicas (C.B.P.F.), inteiramente civil, fruto de crebros nacionais privilegiados com formao internacional, um
processo de financiamento pesquisa cobrindo vrias reas
da produo do saber s se torna vivel a partir de 1951 com
a criao da dupla institucional CAPES (Campanha de Aperfeioamento do Pessoal do Ensino Superior) / CNPq (Conselho
Nacional de Pesquisas), e em 1952 com o BNDE (Banco Nacional do Desenvolvimento Econmico). Como o BNDE se ocupar muito mais dos recursos materiais diretamente ligados
ao projeto do desenvolvimento econmico industrial, a produo propriamente cientifica ficar, do ponto de vista financeiro, praticamente at 1967, ano em que a FINEP se define
como Empresa de financiamento Cincia e Tecnologia, a
cargo do CNPq a nvel Federal. A nvel estadual, exceo feita
FAPESP (Fundao de Amparo a Pesquisa do Estado de So
Paulo), no h recursos oficiais que possam ser canalizados
para a pura produo do conhecimento.210
Neste contexto, entende-se que a produo do conhecimento mdico, quando realizada, ficasse a cargo da iniciativa individual dos professores catedrticos, dos grandes
nomes da cincia mdica. Estes, dispondo direta ou indiretamente211 de todo o apoio financeiro oficial existente, defini210 Ver a este respeito de Romani, Jacqueline Pitangiry, Relatrio de Pesquisa (verso preliminar) Modalidades de apoio institucional cincia e
tecnologia, CET/SUP/CNPq, Rio, 1977, 205 pag. mimeo.
211 Diretamente, atravs dos auxlios de pesquisa, que tocam mais a parte
material e a acessria de alto nvel das pesquisas no item Auxlios de Pesquisa do CNPq. Indiretamente, atravs do controle total que tinham at h
bem pouco tempo e em certas reas de conhecimentos ainda tm - sobre
a indicao dos bolsistas desde o primeiro at o mais elevado nvel, dependendo a carreira de um pesquisador muitas vezes da simpatia ou antipatia
do titular.
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214

__________________________________________
ro desde os temas de pesquisa at a extenso da mesma, e

os colaboradores, que escolhem movidos por razes afetivas,
independentemente da lgica da articulao com o ensino ou
com a realidade da Sade/doena no pas.212 bem verdade
que as razes afetivas tm muito a ver com a capacidade
do assistente,futuro colaborador, em seguir as orientaes do
mestre, procurando no empanar seu brilho213, isto , no
vir a ser um competidor de seu mestre.
Por outro lado, h um conjunto de pesquisadores
professores, mais ligados as chamadas doenas tropicais,
trabalhando nos antigos e tradicionais Institutos de Pesquisa,
como o Oswaldo Cruz, que realizam suas investigaes com
os parcos recursos dessas instituies, e que geralmente tambm no esto ligados ao ensino que se realiza nas Faculdades Mdicas.
Mesmo a publicao dos resultados de suas pesquisas
d-se em revistas super-especializadas (Revista de Malariologia, por exemplo, Revistas de Doenas Tropicais) ou em revistas estrangeiras, em lngua inglesa ou francesa, a que evidentemente no tm acesso estudantes e a maioria do corpo
docente.
Alm deste conjunto de pesquisadores-docentes, dedicados pesquisa na rea de Sade Publica ou na rea chamada Pesquisa Bsica do grupo de Cincias Biolgicas, que
constituem a elite dos investigadores no pas, la crme de
la crme, comea a crescer, por volta do incio dos anos ses212 Consultar Birman; Pereira . As relaes entre o saber mdico e a prtica
mdica, pag. 32.
213 Segundo os depoimentos de alguns de nossos entrevistados, que fizeram sua formao ate a primeira metade da dcada de sessenta, as relaes
desses mestres com seus colaboradores so marcadamente senhoriais, baseadas em atitudes de benevolncia, autoridade, proteo, ou ao contrario,
dio, desprezo, perseguio,
rancor.
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215

________________________________________
senta, com a expanso da prtica hospitalar universitria e

com a influncia dos grandes laboratrios na ateno mdica
hospitalar, um tipo de professor pesquisador: aquele mais especificamente voltando para a rea mdica clnica, ocupandose das especialidades mais em voga: cardiologia, gastroenterologia, doenas das vias respiratrias.214 Este professor, que
desenvolve e publica pequenas investigaes a curto prazo
financiadas pelos grandes Laboratrios, at hoje dominantes
nas Escolas Mdicas, tem em comum com o antigo catedrtico o estilo de poder do seu antecessor, o voltar-se para um
tipo de pesquisa desvinculado do ensino mdico e da realidade da doena na sociedade em que vive.
Por outro lado, a partir da prtica hospitalar, que
tambm desvinculada do currculo formal do ensino mdico,
este professor que inova na prtica o ensino, e d-lhe a feio da realidade do novo saber mdico: especializante e entrosado com a indstria de medicamentos. Este o titular da
214 Realizamos um levantamento em quatro revistas: O Hospital, Revista
da Associao Mdica Brasileira, O Mdico Moderno, e Cincia e Cultura, da SBPC, procurando cobrir as duas conjunturas de analise (1960-1964/
1968-1974). interessante observar que no perodo 60-64 sobressaem-se ,
em O Hospital e na Revista da AMB, as comunicaes relativas ao grupo de
especialidades citadas, h raras pesquisas na rea de Sade Pblica ou doenas tropicais nessas revistas e praticamente nenhuma na rea chamada bsica (Microbiologia, Fisiologia, Bioqumica) das cincias mdicas. O que se repete na revista O Mdico Moderno, que s comea a ser editada em 1968,
com a diferena que aumentam as especialidades. A caracterstica comum
de todas elas o fato de serem estudos normalmente comprobatrios da
eficcia de certas drogas, e o financiamento das pesquisas geralmente feito
por grandes laboratrios internacionais. Por outro lado, na revista Cincia
e Cultura geralmente predominam, at 1951 (nossa anlise dessa revista
cobriu tambm o perodo 56-60) as comunicaes na rea de fsica, qumica
e botnica. A partir de 1961 aparecem as Comunicaes na rea bsica das
cincias mdicas, assim como os artigos sobre Poltica de Ensino, Ensino e
Cincia, Cincia e Desenvolvimento. De 1964 em diante os artigos e comunicaes na rea da medicina clinica crescem e se tornam dominantes (em
1960 apenas uma comunicao; em 1961 nenhuma; em 1962 nenhuma; em
1963 uma; em 1964, 56).
______________________________
216

__________________________________________
dcada de setenta, ps Reforma Universitria. Ser ele quem

conduzir a necessria ligao entre as pesquisas essenciais
ao programa de ps-graduao que se expande no pas depois de 1972 e a prtica hospitalar universitria.
Com efeito, a pesquisa bio-mdica, tradicionalmente
suportada por rgos como o CNPq e a CAPES215, passa a ser
apoiada tambm por rgos como a FINEP, para atender a estratgias como o Plano Nacional de Ps-Graduao de 1975
(PNPG) e o PICD (Plano Integral de Capacitao de Docentes),
que transformam o ensino mdico e a pesquisa mdica em
ensino e pesquisa voltados para a ps-graduao.
O Caso do Hospital das Clnicas da UERJ

Saber Mdico e Prtica Mdica
As hipteses iniciais do Estudo de Caso privilegiam por
um lado o poder de prtica mdica enquanto instrumento necessrio para um processo de institucionalizao de pacientes. Por outro, privilegiavam o Estado como nico elaborador
de polticas (no caso, de Sade), subordinando desta forma
a instituio hospitalar s propostas e medidas de interveno e controle estatais. Com isto, a perspectiva de anlise
tornava-se limitada e dificultava a apreenso do conjunto das
relaes existentes: 1) no interior da instituio; 2) entre a
instituio e a sociedade como conjunto global de relaes
sociais. Observamos que essas hipteses retiravam a autono215 Nos dados do Relatrio Modalidades de Apoio Institucional Cincia e
Pesquisa do CNPq (verso mimeo preliminar) transparece nos dados demonstrativos desde o Relatrio de 1951, o apoio financeiro majoritrio s
Cincias Biolgicas (cf. PP. 17-20). necessrio entretanto destacar que todas
as disciplinas do ramo da biologia esto ai includas. Pelos dados anteriores
pode-se deduzir que
a pesquisa propriamente em Medicina era minoritria.
_______________________________
217

________________________________________
mia instituio para elaborar polticas prprias e organizar

suas prticas.216 Por outro lado, conferiam ao saber mdico
exercido em seu interior um poder que verificamos no mais
existir, e ter, portanto, perdido seu significado de dominncia
no processo de institucionalizao.
Para que o saber mdico exercido no Hospital tivesse a
dominncia dos efeitos instituintes sobre sua clientela, seria
necessrio que a prtica mdica exercida no Hospital fosse
determinada pela relao mdico/paciente, relao em que
o saber/poder a suposto fosse o responsvel direto pelos
efeitos instituintes de que falamos. O ato mdico, a consulta
em ambulatrios, enfermarias, clnicas, etc., deveria ser de
tal ordem que passasse aos pacientes os elementos fundamentais de uma estrutura de dominao: ordem, disciplina
e hierarquia. Obedecer autoridade do mdico, seguir suas
prescries e recomendaes e respeitar as normas do hospital. Estes seriam os objetivos garantidores da realizao de
um processo de hegemonia com efeitos instituintes polticos
e econmicos: por um lado se criaria um consumidor de mdicos e remdios, isto , de medicina, por outro lado ficaria
garantida a organizao disciplinada de uma populao respeitadora de um certo tipo de saber e de autoridade.
Por outro lado, para a prtica mdica se reduzir a ato
mdico de um modelo hospitalar de medicina (a prtica de
uma instituio hospitalar), essa instituio deveria oferecer
condies de sobrevivncia relao mdico/paciente. Concretamente, deveria oferecer condies de trabalho menos
extenuantes aos mdicos e efetivas oportunidades de consultas aos pacientes que, segundo as reivindicaes dos mesmos, deveriam ser menos espaadas (a segunda consulta
216 As hipteses iniciais acorrentavam o hospital e a Escola Mdica ao conceito de Aparelho Ideolgico de Estado.
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218

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no deveria tardar tanto), mais demoradas e de preferncia

com o mesmo mdico, o caso de tratamento ambulatorial em
que no tenha havido mudana de clnica, permitindo assim
um seguimento:217
Como que pode? Cada vez que venho aqui,
um mdico que atende! Cada vez que venho
um novo exame. T sempre comeando tudo
outra vez (dilogo de pacientes nos ambulatrios).
Assim, no ltimo ano de observao da prtica mdica (1977) verificamos que o saber mdico, em si j extremamente especializado, suportado em exames laboratoriais e
pareceres de especialidades, subordinado a um aparato
burocrtico desenvolvido no Hospital das Clnicas de 1975
at hoje. Um dos pilares de manuteno deste processo, por
exemplo, o setor de Servio Social.218
217 Constatamos a impossibilidade de a observao de pacientes manter
uma sequencia, um seguimento clssico. Supnhamos inicialmente que seria possvel manter a observao e o acompanhamento dos pacientes. Nossa
suposio assumia implicitamente a idia que a medicalizao um processo
linear de institucionalizao, e que portanto os pacientes deveriam seguir
uma carreira no Hospital. Desde as primeiras observaes ficou patente
que isso no ocorre ao menos nesse tipo de hospital. A prpria instituio
no oferece condies para que a medicalizao, como a entendemos comumente, se efetive. Logo, no viabiliza uma carreira. As consultas podem ser
marcadas com intervalos que vo de uma semana at trs ou quatro meses,
o que tornaria impraticvel um seguimento na observao de ambulatrios,
independentemente da clnica onde se d a consulta. Muitas vezes no se verifica o retorno dos pacientes: abandonam o tratamento, procuraram outro
hospital ou outros postos do INPS na esperana de melhor atendimento. Da
no se pode manter uma sequencia na observao, de acordo com o figurino
das tcnicas de pesquisa. Isto gerou, por outro lado, novos procedimentos
tcnicos de observao.
218 O Servio Social a instancia encarregada da triagem e do encaminhamento dos pacientes consulta, do consentimento das visitas, e de aconselhamento dos casos sociais, candidatos a pacientes no previdencirios.
Neste sentido, primeiramente o Servio Social procede a um inqurito minucioso para esclarecer devidamente a situao scio-econmica do candidato
a paciente, de cujo resultado depender sua inscrio ou no ao Hospital.
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219

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Assim, o ncleo das relaes e contradies entre as

instituies e o Estado transparece no interior das instncias
das prprias instituies, assim como transparecem as contradies entre discurso institucional (planos, programas, ordens de servio, etc.) e prtica institucional.
A institucionalizao projeto da totalidade da instituio, da estrutura institucional. No se reduz prtica mdica exercida no espao institucional. H mesmo uma aparente
contradio entre a prtica mdica e a instituio onde essa
prtica se insere. Aparente, na medida em que tomamos
como referncia a proposta contida na hiptese que o saber
mdico no espao hospitalar teria realmente efeitos medicalizantes sobre sua clientela. Tal projeto institucional no
vivel porque suas prprias condies de realizao no existem. No modelo hospitalar previdencirio vigente no pas no
h lugar para a constituio de uma relao mdico/paciente
necessria para a consecuo do projeto medicalizador. Da
O Servio Social se encarrega tambm de encaminhar ou no encaminhar
as visitas aos pacientes, de dar orientao psicolgica e social aos pacientes
e, se necessrio, a seus familiares. Este tipo de assistncia escapa inteiramente ateno mdica.
O aumento de controle e de poder de deciso conferido ao Servio Social em
sua tarefa de analise socioeconmica dos demandantes dos servios do
Hospital torna-se evidente, a medida em que o atendimento mdico estar
condicionado ao veredicto do Setor. Da mesma forma, um poder coercitivo
evidente no controle sobre as visitas aos internados.
Em geral os pacientes so divididos em dois grandes grupos: os segurados
do INPS e os matriculados por contratos especiais (convnios com empresas
ou planos particulares). A triagem e localizao institucional desses grupos
tambm tarefa do Servio Social. A prtica da anlise scio-econmica conduz efetivamente a uma triagem social e etiolgica minuciosa dos pacientes.
O essencial a se reter na prtica da triagem sua funo de eliminar no atendimento mdico aqueles que no tenham nenhuma vinculao com o sistema produtivo, seja atravs do INPS ou de empresas-hospital. Desaparece
assim a figura do indigente como elemento coberto pela assistncia mdica.
Resta-lhe a possibilidade muito remota de ser atendido como caso de
interesse cientifico.
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220

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a contradio aparente a que nos referimos. Se h uma proposta de institucionalizao mdica, sua concretizao se faz
atravs de todas as instncias institucionais que os pacientes
devem percorrer, sem dominncia do saber mdico.
portanto o conjunto das prticas institucionais mdicas que engendra efeitos instituintes sobre os pacientes. E
no apenas sobre os pacientes, mas sobre todas as pessoas
com algum tipo de vinculo com essa estrutura. Para que os
pacientes sejam institudos necessrio que outros agentes
institucionais participem da estratgia. De outra forma como
poderamos falar de prticas institucionais? A contradio ,
portanto, aparente porque os objetivos referidos acima no
se reduzem tampouco relao paciente/instituio/ prtica
mdica. Essa relao s existe enquanto parte de um conjunto de relaes institucionais, enquanto parte de uma estratgia de dominao que se concretiza no espao institucional.
Pela hiptese inicial o saber/prtica mdica visto como determinante institucional no poderamos perceber outras
relaes institucionais nem outras contradies, talvez mais
significativas da estratgia de hegemonia que se desenrola no
espao institucional hospitalar.
A anlise das normas, do saber e da prtica mdica,
nos levou concluso que para se admitir a existncia de estratgia de institucionalizao, necessrio considerar que
essa estratgia seja parte de uma estratgia mais ampla de
dominao institucional de hegemonia na qual o Estado
est interessado e sobre a qual atualmente exerce um controle crescente. Portanto, a instituio hospitalar parte desta
estratgia, cumprindo objetivos especficos. Vale dizer, exercendo prticas especificas como efeitos especficos. Neste
sentido, a anlise nos levou a concluir que a existncia de uma
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221

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estratgia de institucionalizao mdica como estratgia mais

ampla de dominao hegemonia controlada e regulada
pelo Estado, no reduz a instituio hospitalar a simples aparelho do Estado, instituio reflexo dos projetos de Estado.
Ao contrrio, como componente de uma estratgia especifica, em que suas prticas se diferenciam das prticas usuais
das instituies-aparelho tpicas, o Hospital mantm uma autonomia relativa face ao Estado.
no sentido dessa autonomia relativa prpria
instituio hospitalar que afirmamos que ela exerce prticas
especificas com efeitos especficos. Em outras palavras: o
Hospital possui sua estrutura de poder, com um nvel de automatizao e uma poltica institucional que dependem apenas
relativamente das decises tomadas pelo Estado. Sua autonomia pode ser aferida pela possibilidade de no s negociar
seus interesses prprios face s normas e polticas propostas
pelo Estado, como tambm de impor suas condies em funo de seus interesses, uma das formas viveis de ajuste.
A histria do Hospital de Clinicas da UERJ demonstra
que os contratos com o INPS sempre foram decididos com
base nessa negociao de interesses. O Hospital realizava os
contratos que respondiam mais imediatamente s suas necessidades, de acordo com o que era oferecido pelo INPS. Assim foi em 1967 com o primeiro contrato parcial e em 1974
com o convnio global. Sabemos que esses contratos e convnios so de interesse da poltica previdenciria implementada
no pas. Mas o que pretendemos mostrar em a possibilidade
efetiva de as instituies como o Hospital organizarem
uma poltica prpria, face a esse interesse do Estado, como o
Hospital de Clinicas da UERJ, que firmou contratos com o INPS
e outras instituies publicas e privadas USRAN, GOLDEN
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222

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CROSS, laboratrios farmacuticos - exigiu maior ateno

econmica ento UEG, de modo a montar uma estrutura
prpria e, sobretudo, a adquirir maior independncia poltica
face as diferentes fontes de recursos.
Por outro lado, as praticas institucionais engendram
efeitos polticos, econmicos, ideolgicos especficos que
conferem uma historia prpria s relaes entre as instituies e o conjunto das relaes sociais, por um lado, e o Estado por outro. Essa histria deve ser pensada como relativa
autonomia face ao Estado, o que antes de mais nada lhe confere sua historicidade tpica, momentos histricos prprios
instituio. Tais momentos histricos devem ser pensados
em termos de conjuntura institucional.
O conceito de conjuntura institucional se revestiu
de particular importncia no estudo de caso por dois pontos
igualmente essenciais:
1. A necessidade de se desenvolver o estudo de uma
histria especifica da instituio, constituindo e reconstituindo suas relaes intra e interinstitucionais;
2. A necessidade dessa histria no ser reduzida ao
estudo do lado dominante da instituio. fundamental
estudarem-se as relaes sociais institucionais procurando
perceber o mecanismo de suas articulaes. Logo, torna-se
necessrio estudar as relaes de poder entre dominantes e
dominados e suas variaes no espao institucional, considerado historicamente.
Em outras palavras, suas caractersticas estruturais devem ser analisadas conjunturalmente. Isto porque a instituio constituda, em termos de relaes sociais, de agentes
institucionais com interesses opostos (dominantes e domina-
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223

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dos) que lutam para, de alguma forma, fazer prevalecer esses

interesses, e resistem s tentativas e propostas oriundas do
poder central.
Queremos explicitar, com estas afirmaes, que dentro mesmo das instituies que se do as lutas e alianas das
foras sociais. Toda conjuntura institucional , neste sentido,
marcada por contradies estruturais. Essas contradies se
organizam em termos de lutas e alianas de plos institucionais que conduzem s mudanas nas instituies.
Afirmar esta tese necessrio porque acostumamonos a aceitar a idia que lutas e conflitos s podem se dar
no seio da sociedade global, entendendo-se a o conjunto
das relaes sociais (particularmente as relaes sociais de
produo) em um momento especifico da formao social,
como produto das mudanas e contradies do modo de
produo. Esse tipo de argumentao serve para reforar a
imagem de que as instituies esto separadas da base da
sociedade, quer dizer, das relaes sociais ocorrem somente
ao nvel das classes. Raciocnio e argumentao perigosos.
Fazem esquecer que lutas e conflitos no se do a um nvel
global, um tanto abstrato, como freqentemente colocado. As lutas e alianas sociais ocorrem na concretude do quotidiano, tornando as instituies palco privilegiado para seu
desenrolar-se. Portanto, as instituies devem ser analisadas
como espao mediador das relaes sociais de poder, sujeitas
a contradies e lutas.
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224

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Poder institucional e histria: a dialtica plo dominante/plo dominado na produo/reproduo

do saber mdico
As mudanas fundamentais a nvel do saber e da prtica mdicas transcorridas na estrutura do Hospital e da Faculdade, mais do que simples resultado da necessidade de se
adaptar s injunes polticas do Estado, decorrem em grande
parte da ao ou da resistncia de movimentos sociais (estudantes, mdicos e funcionrios).
Isto transparece tanto na anlise da historia normativa
do hospital, como na da prtica mdica e na evoluo do ensino mdico.
O estudo realizado sobre a histria da Faculdade de
Cincias Mdicas demonstrou que essa histria toda ela
marcada por contradies intra-institucionais e contradies
interinstitucionais (com o Estado). Estas contradies se expressam, na dcada de 50, por frequentes conflitos entre a
Diretoria da Faculdade e os estudantes, por um lado, e com
a Prefeitura do Distrito Federal por outro. o que se pode
deduzir da leitura do livro do Prof. Alvaro Cumplido de Santànna219, Diretor da Faculdade de Cincias Mdicas de 1957
a 1961.
Sua narrativa nos leva a concluir que a Faculdade de
Cincias Mdicas um histrico palco de intensa movimentao estudantil. Movimentao iniciada em 1953 com grande
repercusso nos jornais e dividindo opinies:
Os fatos e agitaes foram num crescendo
verdadeiramente inesperado para o ambiente
219 A Faculdade de Cincias Mdicas e a UEG, Rio, UEG, 1967.
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universitrio (pg. 21) Em sua reunio de 10 de
agosto de 1953, o Conselho de Curadores tomou conhecimento de uma exposio feita pelo
Magnfico Reitor, contendo as Informaes e
Resposta a um pedido formulado na Egrgia Cmara Legislativa pelo vereador Frederico Trota, a
respeito da aplicao e distribuio do recente
recebimento, pela Reitoria, de 4 milhes de cruzeiros, correspondentes a 1/3 da dotao especial, constante do atual oramento da Receita e
Despesa da Prefeitura do Distrito Federal. (...)
Em agosto de 1953, os alunos da Faculdade de
Cincias Mdicas declararam-se em greve, em
virtude da drstica reduo da subveno municipal ter levado a Reitoria a restringir a verba
destinada aos encargos financeiros dos alunos,
primitivamente calculada de forma a possibilitarlhes a gratuidade, porque a Diretoria da Faculdade de Cincias Mdicas lhe negou acesso s provas parciais, em virtude de se acharem em debito
com as suas contribuies. (pg. 19)
Os acontecimentos tiveram repercusso extra-universitria, como se pode verificar na matria publicada s pgs.
2375 do Dirio Oficial, de 15 de setembro de 1953, na Cmara
do Distrito Federal:
(...) porque ontem os alunos da Faculdade de
Filosofia, Cincias e Letras entraram em greve e
hoje a Faculdade de Cincias Mdicas votou uma
moo de desconfiana ao Reitor da Universidade do Distrito Federal. (...) A greve objetiva a
aprovao do Projeto n 983-A, que est em 3
discusso; esse projeto oriundo de mensagem
que trata da regulamentao da Universidade. O
essencial nessa mensagem eh a eleio do Reitor
pelo Conselho Universitrio. H uma luta entre
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226

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os estudantes de um lado, apoiados pelo Conselho Universitrio, e o Reitor, do outro lado, apoiado pelo Conselho de Curadores. Trata-se, Senhor
Presidente, da distribuio da verba votada por
essa casa.
O plo institucional dominante, articulado em termos

de diretoria de Faculdade ou de Hospital, tem como norma
organizar Comisses de Inqurito para apurar responsabilidades. Embora os resultados das Comisses de Inqurito devam
atender a interesses coletivos acabam sempre por se voltar
contra os interesses iniciais do plo dominado das instituies.
O movimento de maio de 1959 dos estudantes da Faculdade de Cincias Mdicas, exemplarmente culminou com
a comisso de inqurito. Na edio de 21/05/1959 O GLOBO anunciava:
FECHADA A FACULDADE DE CINCIAS MEDICAS!
A CONGREGAO da Faculdade de Cincias Medicas, cuja sede se encontra ocupada pelos estudantes, em virtude de divergncia em torno da
transferncia de uma estudante do Paran, reuniu-se ontem, na sede da Faculdade de Direito
(Rua do Catete), que pertence tambm Universidade do Rio de Janeiro, deliberando fechar
aquele estabelecimento ate o dia 1 de agosto do
recorrente ano. Foi designada, ainda, uma comisso de inqurito para apurar a responsabilidade
pelos fatos ocorridos, integrada pelos professores Luis Feij, Lafaiete Pereira, Bruno Alpio Lobo,
Jaime Landmann e Mota Maia.
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227

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Este movimento de 59, na Faculdade de Cincias Mdicas teve desdobramentos. A manipulao sobre esses desdobramentos, visvel no editorial de O GLOBO de 02/06/59,
mostra a influencia dos movimentos institucionais sobre o
conjunto das lutas sociais nas conjunturas:
APELO RAZO DOS ESTUDANTES
Depois das palavras com que o Ministro da Educao
Clovis Salgado incitou os estudantes greve, as entidades estudantis decretaram, como se sabe, a greve geral dos universitrios.
O motivo declarado dessa greve o desejo de prestar solidariedade aos estudantes da Faculdade de Cincias
Mdicas, cujas aulas esto suspensas por determinao da
congregao do estabelecimento em vista do fato indito e
gravssimo da priso do diretor da escola pelos alunos inconformados com uma deciso sua.
Pode ser considerado justo o motivo desse movimento? Vejamos os fatos. Quando esta verba foi votada, o escopo
principal era conceder o abatimento de mensalidade aos estudantes da UDF. O Reitor resolveu, porem, destinar a maior
parte da referida verba realizao de obras, em prejuzo dos
alunos. Os estudantes apelaram para o Conselho Universitrio que lhes deu ganho de causa. O Conselho de Curadores,
na sua ultima sesso, apoiou o Reitor, contrariando a opinio
do Conselho Universitrio.
Muitos vereadores subscreveram um Requerimento
(de nmero 5746):
Solicitando ao Sr. Prefeito no sentido de intervir
na Reitoria da Universidade do Distrito Federal
devido aos motivos que apresentam, os quais
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228

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especificam, visam por termo s divergncias
surgidas entre os estudantes e o Conselho Universitrio de um lado, e do lado oposto a Reitoria
mencionada, que teima em no atender s justas
reivindicaes dos universitrios, visando este
barateamento das mensalidades, alias, de acordo com a inteno dos Srs. Vereadores quando
aprovaram a subveno U.D.F. (...) (pg. 21).
Outros movimentos importantes para caracterizar a

importncia do movimento estudantil na historia da F.C.M.
transcorreram no perodo de 1958 a 1959. Ainda o livro do
Prof. Cumplido de Santanna (pessoalmente e intensamente
envolvido nesses eventos) documenta o histrico e a seqncia desses eventos:220
A causa de tudo foi uma transferncia para a
Faculdade de Cincias Mdicas, julgada pelos
alunos ilegal ou, ao menos, prejudicial aos seus
interesses. Reclamaram da deciso e o diretor
da Faculdade, Professor Cumplido de Santanna,
no lhes aceitou as reclamaes. Digamos aos
estudantes que esto erradssimos no caso da
Faculdade de Cincias Mdicas, como essa facilidade em decretar greves e em roubar do ensino,
isto , da sua prpria preparao para a vida, horas irrecuperveis. Admite-se uma greve de estudantes em casos excepcionais e na ultima extremidade quando todos os recursos legais foram
esgotados. Mas inaceitvel e at condenvel
esse ambiente de permanente agitao com que,
em greve ou na iminncia e sob ameaa de greve, se mantm, perturbando irremediavelmente
o rendimento escolar e prestando um desservio
220 Ver Cumplido de Santànna, op. Cit. O professor, ento diretor da Faculdade, nao se furta a narrar e a descrever os incidentes entre estudantes e a
Direo (de seu ponto de vista, naturalmente) neste e em outros perodos da
historia da FCM. _______________________________
229

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ao Brasil que precisar em futuro muito prximo
da sua competncia, da sua dedicao, do seu
patriotismo. As greves so prejudiciais aos estudantes, por mais que ajudem ao ministro Clovis
Salgado nas suas tarefas de mal administrar o
ensino.
Finalmente pende a balana do poder para o lado mais

forte. Em 01/08/1959 em chamada pg. 10, O GLOBO publicava:
PUNIDOS TODOS OS SLUNOS, VARIANDO A
PENA DE SUSPENSO DE UM A DEZ MESES
as concluses do inqurito sobre os graves
acontecimentos da Faculdade de Cincias Medicas: houve danos morais e materiais, grave indisciplina e indisciplina coletiva.221
A estreita relao entre poder institucional e hegemonia de classe transparece nos momentos de crise, nas
conjunturas institucionais tpicas. Torna-se ntido, por outro lado, o processo conflituoso que constitui esse instituir
hegemonia. Transparece finalmente o poder efetivo ao menos como poder - resistncia do plo institucional dominado nas mutaes do ensino e da pratica medicas.
Outro exemplo importante do papel dos movimentos
sociais (estudantes, funcionrios, corpo medico) na historia
institucional o perodo de 1968, quando h uma conjugao
de acontecimentos que promovem a primeira mudana fundamental na Escola e no Hospital. Nesse perodo assistimos:
1. mais intensa manifestao estudantil no pas desde os idos de 64, onde Faculdade de Cincias Medicas da UEG
221 A matria apresenta o Relatrio completo da comisso ocupando toda a
pgina e tendo ainda concluso na p. 11.
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ocupa uma das posies de liderana;

2. s primeiras medidas para a execuo da Reforma
Universitria, com efeitos diretos sobre a estrutura curricular da maioria das Faculdades, e em particular sobre as de
Medicina (efeitos esses nem sempre significativos a nvel da
pratica);
3. aos efeitos da unificao da Previdncia e da criao
do INPS nas normas do Hospital, que procura reorganizar sua
estrutura para os servios serem prestados de acordo com os
contratos firmados entre o H.C. e o INPS;222
4. ao desenvolvimento de estudos para a reforma do
H.C., iniciados em 1967 e s concludos em 1970;
5. deciso do Hospital de Clinicas e da Faculdade de
Cincias Medicas constiturem um grupo de estudos para formular sugestes e propostas para reforma do Hospital como
fruto da situao de crise em que se encontravam nesse perodo;
6. redefinio do Servio de Internato e Residncia
do Hospital, como resultado das reivindicaes estudantis, da
poltica de Reforma Universitria, das necessidades do H.C.
em aumentar seu corpo medico sem onerar significativamente seu oramento, e ao mesmo tempo, como resposta s finalidades propostas para o H.C. (rgo de assistncia, ensino e
pesquisa), como consta de seu Regimento (organizado pelos
Atos Executivos n. 268 e 269, de 12 de maio de 1970);223
Em nove anos os problemas das relaes institucionais
222 Conforme Prof. Dr. Jayme LANDMANN, Os Hospitais Universitrios e o
Convenio MEC Previdncia Social op. Cit. Pags. 56/58.
223 Consultar in Muller, R. e Luz, M. T. Relatrio do Estudo das Normas do
H. C. da UERJ, a delimitao das Conjunturas da UERJ, a delimitao das
Conjunturas institucionais., Rio, I.M.S. da UERJ, 1977, 56 p., mimeo.
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agravaram-se, as conseqncias dos movimentos ampliaramse e as penalidades se radicalizaram; sua articulao conjuntural torna-se mais explicita. O Boletim da UEG (publicao
oficial) de 30 de outubro de 1968 registra os seguintes depoimentos e retrospectos sobre os acontecimentos de outubro
de 68 na Faculdade:
DEPOIMENTO
o Governador Francisco Negro de Lima um
homem publico de trato ameno, embora firme.
Seu esprito sereno e sua ao nunca modelou
praticas violentas. O desarmamento dos espritos, o bem comunitrio, a prosperidade crescente da Guanabara e o desvelo infatigvel so tnicas inarredveis que inspiram sua administrao.
Temos razes para afirmar que o Governador se
ps em estado de choque ao ter noticia do ocorrido no Hospital de Clinicas da nossa Faculdade
de Cincias Medicas. Sua primeira medida constitui em ordenar o recolhimento das tropas que
bloquearam o nosocmio. Em nenhum momento deixou de comunicar-se com o Reitor, dia e
noite, para atender s solicitaes preservadoras
da dignidade do Poder. Esta nota traduz o depoimento que nos prestou o prprio Reitor.
RETROSPECTO
UEG DE LUTO. No dia 22 do corrente, policiais
armados invadiram nossa Faculdade de Cincias
Mdicas, em represlia aos alunos, que protestavam contra arbitrariedades cometidas. Da violenta interveno resultou a morte do acadmico
Luiz Paulo Cruz Nunes, do 2. Ano do Curso m-
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232

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dico. O fato tingiu de sangue a UEG, cujo repdio
manifestou-se atravs esta nota oficial, emitida
pelo Reitor Joo Lyra Filho:
A Universidade do Estado da Guanabara est
de luto em face dos deplorveis acontecimentos
ocorridos na tarde de hoje, dentro de sua Faculdade de Cincias Medicas e com extenso, sobretudo, na rea do respectivo Hospital das Clinicas.
Todos deploramos ao extremo o comportamento
dos agentes policiais que invadiram bala e com
lacrimogneo as dependncias do nosocmio.
Esperamos que as autoridades, mais uma vez
alertadas, adotem providencias drsticas no sentido de punir aqueles que, vindos de fora, conturbaram mortalmente o clima de sinceridade da
juventude universitria.
REPDIO.
O Prof. Amrico Piquet Carneiro, Diretor da
FCM, o PRof. Jayme Landmann, Diretor do Hospital de Clnicas, emitiram, em conjunto, a seguinte
nota oficial: A Faculdade de Cincias Mdicas,
em nome do seu corpo docente e do corpo medico do Hospital de Clinicas, associa-se ao protesto
feito pelo Reitor da UEG brutal agresso policial
desencadeada contra estudantes, em manifestaes pacificas, que culminou com a morte de
um acadmico de Medicina e ferimentos graves
em mais sete estudantes. Expressa, tambm, o
repudio ao fato indito do ataque ao Hospital
com bombas de gs lacrimogneo e projeteis de
armas de fogo, sem levar em conta os doentes internados, inclusive crianas recm-nascidas. Professores, educadores e mdicos, profundamente
preocupados, esperam das autoridades medidas
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que projetam efetivamente o livre exerccio das
atividades universitrias, indispensveis construo de um destino melhor para o nosso Pas.
CONDENAO.
Os acontecimentos da Faculdade de Cincias
Medicas comoveram o Pas, provocando protestos e gestos de solidariedade atitude do Reitor
Joo Lyra Filho. Eis a nota da Sociedade de Medicina e Cirurgia do Rio de Janeiro: Vimos publicamente, condenar a ao sanguinria e criminosa
dos que invadiram o Hospital Pedro Ernesto com
armas e bombas de gs lacrimogneo. No recinto
hospitalar, transformado pelos truculentos invasores em campo de
batalha, atingindo a tudo e todos, por pouco no
ocorreu uma exploso de incalculveis prejuzos
em conseqncia do tiroteio contra o deposito
de substancias e medicamentos inflamveis. O
Hospital foi sempre respeitado, mesmo em guerras mais brbaras do que a verificada. A Sociedade apresenta solidariedade ao Reitor da Universidade do Estado da Guanabara e ao Diretor
do Hospital, por fazerem respeitar o ambiente
hospitalar. Repudia tais atos vandalescos e criminosos. Transmite ao Senhor Governador do Estado da Guanabara seu mais veemente protesto.
Aos mdicos, aos estudantes e aos doentes do
Hospital de Clinicas estende sua solidariedade e
famlia enlutada expressa a esperana de que
o sangue do filho querido, estudante de Medicina, derramado no Hospital, seja uma semente
redentora para a harmonia da Nao.224
224 Deve-se observar a extrema dificuldade em se obter registros dos prprios estudantes sobre esses acontecimentos. Opinies e verses so dadas
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234

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Desta forma, os movimentos sociais intra-institucionais de estudantes, de mdicos, de residentes e internos, de

enfermeiros e atendentes e de outros grupos administrativos,
rompem com a possibilidade de realizao do projeto de dominao contido na maioria das polticas de Estado e do processo de normatizao (organizador e disciplinador) do espao institucional. A analise da historia do Hospital de Clinicas e
da Faculdade de Cincias Medicas da UERJ mostra a presena
da luta dominantes/dominados neste espao.225
No entanto, quando se faz historia de instituies ou
analise de instituies, tende-se a escrever a historia na
perspectiva da ordem institucional, do discurso registrado,
cujos interesses e discurso tendem a ser tambm a ser dominantes. Esquece-se geralmente que a historia das instituies
historia de contradies, portanto de lutas, da resistncia:
Ora, mais uma vez se tomaram medidas decisivos nesta escola, sem nenhuma participao da
parte mais interessada no problema, que so os
prprios alunos, mesmo porque o mesmo grupo
de pessoas que se encontram sob suspeita que
seriam encarregados de apurar a responsabilidade do pas. Resta agora uma discusso:
Como agir agora para encaminhar e garantir o
acesso direto Residncia para os internos do
HC-UERJ?
para esta discusso que estamos convocando
todos os colegas para uma reunio de turma na
6. Feira no Anfiteatro Central, ao dia. (circular
de residentes/internos).
com muita cautela e o material registrado, quando existente, zelosamente
resguardado.
225 Idem pgs. 18 e 19. Ver tambm captulos II e III a este respeito.
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235

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A extenso, o alcance e o limite relativos dos movimentos sociais no interior das instituies mdicas podem ser evidenciados ao se considerar que cada conjunto de interesses e
a cada conjunto de decises corresponde uma contrapartida
do poder, resposta geralmente em termos formais de norma.
Assistimos assim, especialmente na dcada de 70, em
decorrncia de contratos com o INPS, ampliao dos servios mdicos ambulatoriais, o que exigir um aumento de
mo-de-obra qualificada, demanda que s poderia ser regulamente suprida com a regulamentao do Servio de Internato e Residncia.226
Modelo hospitalar em ateno mdica e ensino da

medicina
As relaes de integrao institucional Faculdade de
Cincias Medicas da UEG Hospital Pedro Ernesto se oficializam em 1962, depois de intensa movimentao estudantil
e de propostas do corpo docente da faculdade. O hospital
Pedro Ernesto passava a ser Hospital de Clinicas da UEG. Solucionavam-se, aparentemente, dois grandes problemas do
ensino pratica hospitalar: por um lado a falta de um espao
institucional de pratica medica para a Universidade, por outro
a falta de recursos em que se afundava o hospital Municipal
Pedro Ernesto.227
A nvel de poltica institucional, os professores encontram seu espao universitrio de pratica; por outro lado, alguns mdicos do corpo clinico do Hospital passam aos quadros da Universidade como professores.
226 Que vinha sendo reivindicada desde 1970.
227 Cf. Prof. Jayme Landmann, Os Hospitais Universitrios e o Convenio
MEC,
p. 56/58., idem.
______________________________
236

__________________________________________
O processo de unificao Faculdades-Hospital cobre

a conjuntura 60-64, a nvel do ensino - pratica como a nvel
da normatizao. As normas precisam definir quem e quem
no parte desta nova unidade, definir e delimitar o espao
e o tempo institucionais, afastar os estranhos, os excludos,
os suspeitos. Assim, o processo normatizador neste perodo
que vai do fim de 62 ao fim de 64 nitidamente repressivo, punitivo, autoritrio. E no poderia ser de outra maneira,
face intensa movimentao do plo institucional subordinado, notadamente os estudantes, funcionrios e enfermeiros. perodo de agitao. conjuntura institucional de crise.
A autoridade do catedrtico criticada, a desorganizao
do Hospital posta em questo. Reclamam os estudantes da
falta de pacientes e de cadveres, seu material de treino. Reclamam os mdicos, enfermeiros e estudantes (como analisamos no item anterior) da pobreza material das enfermeiras,
de suas parcas instalaes, das poucas verbas para o hospital.
Nada disto encontrar soluo antes de 1967, quando
comeam os primeiros convnios do hospital com o INPS.228
A partir de 1968 pode ser modificado na prtica (hospitalar) o carter do ensino: mudam os pacientes (no so mais
indigentes, mas trabalhadores previdencirios); muda o estilo de assistncia medica, que se torna progressivamente de
massa, com os mdicos (em geral plantonistas e assistentes)
devendo atender muito mais gente em muito menos tempo;
mudam as doenas elegveis para a terapia (no mais os casos
raros, clinicamente complicados, assunto de aulas brilhantes,
mas as doenas normais da populao).229
228 Ver a propsito: Birman; Pereira . As relaes entre o saber mdico e a
prtica mdica, pg. 23
229 A expresso :doenas normais foi encontrada nos dirios de campo de
pesquisadores do IBGE a propsito de domiclios visitados por ocasio do
Levantamento de_______________________________
Padres Alimentares da P.N.A.D. de 1974 pelo IBGE. Tal ex-
237

________________________________________
A partir de 1974 uma intensa modificao na estrutura

hospitalar e do ensino medico baseado em sua pratica comea a se verificar, atingindo inclusive o processo de observao
da nossa pesquisa.230
A pratica ambulatorial de clinica geral passa a ter
mais importncia a partir de 1975. Por outro lado, apesar de
continuarem muitas vezes redundantes e mesmo desnecessrias231, as internaes hospitalares vo se tornando mais
curtas no tempo, concentrando-se as internaes sobre os casos agudos, e colocando-se os casos crnicos para um plano
secundrio232, se possvel com seqncia ambulatorial.
No entanto esta estrutura de pratica hospitalar muito recente no havendo ainda nenhuma repercusso dela
no nvel do currculo escolar ou do estabelecimento de temas
mdicos mais valorizados para a pedagogia, capaz de acompanh-la.233
presso era empregada pela populao entrevistada.
230 Como se trata de um trabalho de observao direta de instituio, essas
mudanas, evidentemente, no poderiam ter sido previstas. De 1975 a 1977
ocorreram algumas transformaes na estrutura do Hospital que atingiram
diretamente o nosso trabalho de pesquisa documental (entrevistas, coleta de
documentos, arquivos...) e de observao e acompanhamento nos ambulatrios. As principais transformaes tiveram lugar nos Ambulatrios (centro
da observao da prtica mdica no Estudo de Caso):
a) Foi elevado o nmero de salas para atendimento de medicina integral
(AMI);
b) Foi diminudo o nmero de clinicas especializadas, com notria capacidade
ociosa e consequentemente (segundo as intenes da direo do Hospital)
aumentar o atendimento geral, ao contrario, de forte demanda, composto
das doenas chamadas normais, isto , as doenas de que a maioria da
populao previdenciria do pais e portadora.
231 Cf. a este respeito a Pesquisa de Cordeiro, H. et. al. Programa de Tratamento Integral de Pacientes Crnicos do H. C. da UERJ I Etapa diagnostica,
in separata da Ver. De Sade Publica, So Paulo, 11, 119, - 33, 1977.
232 Cf. Birman; Pereira . As relaes entre o saber mdico e a prtica
mdica, pg. 24.
233 Idem.
______________________________
238

__________________________________________
Mas a tendncia de nos anos prximos este modelo

vir a ser dominante no ensino mdico.
A nvel de ateno medica deve se salientar ainda que
o modelo hospitalar previdencirio torna paradoxalmente
impossvel, devido s condies materiais e institucionais em
que se d a consulta mdica, uma carreira de paciente234, e
esfacela a relao medico - paciente nos seus moldes liberais.
Este esfacelamento retira do medico o consenso de poder
que o paciente lhe atribua tradicionalmente. No estudo de
caso que realizamos235 isto ntido nas respostas dos pacientes ao processo de medicalizao, expresso nas atitudes,
conversas e gestos observados nos ambulatrios que investigamos. O medico tende a tornar-se, na representao dos
pacientes, um burocrata, um empregado do Estado que tem
a obrigao de atend-los (afinal eles pagam ao INPS) e no o
faz corretamente.
234 O conceito de carreira, originalmente elaborado por Goffman, in
Asylums, New York Doubleday, 1961, seria trabalhado em nossa investigao,
observando-se as limitaes do prprio conceito e do objeto de anlise da
pesquisa. O processo de institucionalizao dos pacientes faria com que eles
seguissem uma carreira. Somente a condio de pacientes internados em
enfermarias se aproxima dessa tendncia. Em todo caso a situao ambulatorial no se enquadra nas caractersticas tpicas prprias instituio total.
Como soluo para a impossibilidade de um seguimento clssico do processo de medicalizao foi necessrio que o pesquisador seguisse um processo
pessoal de medicalizao, de modo a ficar mais a vontade na sala de espera
do ambulatrios, ter alguma opinio pessoal a dar sobre o seu processo de
medicalizao e ter acesso s consultas dos mdicos, o que antes no era
possvel.
Por outro lado desenvolvemos uma observao no participante da consulta
medica com o consentimento do mdico. Essa observao trouxe concluses
importantes para a compreenso do ato mdico e da consulta mdica, pelas distines de conduta e de atitudes, que podem ser observadas entre os
procedimentos de residentes internos e mdicos clnicos mais experientes.
235 Sobre a metodologia de apoio para a observacao de caso, consltar: 1
Oscar Lewis: Os filhos de Sanches, Lisboa. Moraes Editores, 1970 e 2 Travassos, C., Nogueira, R. P. As Respostas, op. Cit..
_______________________________
239

________________________________________
Concluses
Considerando que a instituio constitui a mediao
visvel das relaes de poder vigentes a nvel global da sociedade a nvel do conjunto das relaes sociais, um estudo
dessa mediao deve desenvolver uma metodologia adequada, passvel de apreender a instituio como processo de mediao e de luta, isto , capaz de oferecer uma apreenso histrica das relaes institucionais como relaes de poder.236
O crescimento da importncia do Estudo de Caso na
Investigao se deveu fundamentalmente ao trabalho de
reorganizao metodolgica e elaborao terica desenvolvidas durante a investigao. Estudando a instituio concreta
hospital-faculdade, o Estudo de Caso, como nvel de pesquisa,
constitui-se na mediao metodolgica entre macro e micro
poder institucional.
O Estudo de Caso retraou a relao entre a Faculdade
e o Hospital e apreendeu a natureza de suas relaes, observando como se vinculam historicamente o saber medico e a
pratica medica; em que a medida o saber medico confere poder a quem o porta ou que condies so necessrias para
que esse saber possa conferir algum poder (dentro de uma
estrutura predominantemente burocrtica, acadmica e administrativa); as relaes entre a pratica medica exercida no
hospital com as mutaes curriculares, com as transformaes no contedo e no crescimento de importncia de certas
cadeiras, departamentos; etc.
1 a nvel do estudo das normas:
Estabelecemos a ligao entre o discurso institucional
e as praticas institucionais: como o discurso institucional or236
Conforme a discusso terica do capitulo I.
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240

__________________________________________
ganiza as praticas, considerando que esse discurso tambm

pratica porque se reporta a relaes sociais e normaliza prticas sociais especficas.
Observamos, por outro lado, como essas praticas se
inserem no Hospital de Clinicas em uma estrutura lgica de
produtividade. O Hospital de Clinicas aparece como unidade
reprodutiva, com a lgica de uma empresa. Mas afirmamos
que este aspecto do Hospital dificilmente percebido e que
somente a analise das normas regulamentares nos revela
esse aspecto. A regulamentao hospitalar, por seus efeitos
poltico-ideologicos, possibilita a organizao do trabalho
e a estruturao do HC em moldes produtivos, vale dizer
empresariais. Isto particularmente vlido para a conjuntura
68/74.
Na conjuntura 62/64 a normalizao muito mais centrada numa lgica repressiva, de punies de infraes. A
partir de 66/67 as punies estaro ligadas fundamentalmente aos problemas do trabalho.
2 a nvel das lutas:
Por outro lado, pudemos localizar no espao institucional elementos constituintes da luta de classes. Dificilmente,
como j expusemos, a idia de que a instituio um espao
onde se realiza a luta de classes aceita. Primeiro, porque
a luta de classes s se daria ao nvel das relaes sociais de
produo. Segundo porque tende-se a admitir uma separao entre instituies e relaes sociais de produo. Logo,
embora o texto das normas e o seu contexto demonstram
que sempre houve lutas e tenses na estrutura interna, esta
visualizao difcil. E justamente esta imagem de desligamento da base que as instituies gostam de oferecer.
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241

________________________________________
Pudemos, paralelamente, captar a oposio interna

entre plo dominante e plo dominado e as mudanas institucionais resultantes das tenses provadas por essa oposio. A edio e reedio das ordens de servio e circulares
demonstrem que sempre houve lutas e tenses na instituio
que vo alm das contradies especificas a sua estrutura interna, esta visualizao difcil. E justamente essa imagem
de desligamento da base que as instituies gostam de oferecer.
As mutaes institucionais (a qualquer nvel, em qualquer setor) so fundamentalmente causadas por desfechos
provisrios de tenses existentes entre os plos dominante e dominado a cada momento. Estas tenses se originam essencialmente em reivindicaes e exigncias do plo
dominado em cada conjuntura determinada. Outras vezes as
tenses provem de respostas do plo dominado a propostas
normatizadoras do poder institucional.
3 a nvel do estudo do saber e do ensino mdico:
A historia da Faculdade de Cincias Medicas foi reconstituda pelas leituras de documentos institucionais com nfase em determinados aspectos, tais como a sua criao e organizao em termos de estrutura administrativa e acadmica;
a organizao de cadeiras, departamentos; a importncia do
movimento estudantil para a Escola. Foi tambm reconstituda pelas entrevistas com mdicos, professores, alunos e ex
-alunos da Faculdade de Cincias Medicas.
a. Em relao historia curricular:
praticamente impossvel mostrar a evoluo
institucional dos currculos, dada a inexistncia de arquivos
para se estudar essa evoluo. Da termos recorrido s entre-
______________________________
242

__________________________________________
vistas com ex-alunos.237

Ainda em relao historia curricular da Faculdade de
Cincias Medicas da UERJ, procuramos situar o Instituto de
Medicina Social na estratgia de ensino da Faculdade, identificado sua contribuio s mudanas de contedo de determinadas cadeiras e de enfoque no ensino medico e os resultados sobre o comportamento dos alunos diante desse ensino.
Quanto aos movimentos estudantis, analisamos seu
papel para o reconhecimento da historia da Faculdade e para
explicar as mudanas a qualquer nvel ocorridas na Escola e
suas caractersticas. Estes, foram sempre muito atuantes desde o inicio da dcada de 50 e parecem ter ocupado um lugar
de liderana no movimento estudantil do Rio de Janeiro.
b. Em relao a estrutura do internato e da residncia
mdica:
Como Hospital Universitrio, o Hospital de Clinicas no
poderia, sobretudo a partir de 1970, deixar de organizar internato e residncia. O importante a destacar, que pudemos perceber em nossas analises, que o atendimento ambulatorial
passou a se apoiar fundamentalmente na fora de trabalho
barata e semi-qualificada de internos e residentes. O que
explica o temor causado por suas no raras greves por melhor
remunerao e jornadas de trabalho menos pesadas.
Quanto importncia histrica do H.C. para as mudanas curriculares na Faculdade, tomando por base o internato e
237 No ha arquivos para se consultar sobre antigos currculos e se reconstituir a evoluo das cadeiras (ttulos, contedos, importncia,). Isso s pode
ser feito por intermdio de entrevistas com antigos funcionrios administrativos ou professores e ex-alunos. Assim, recorremos a esses mtodos para
viabilizar o estudo, embora algumas vezes se afirme ser discutvel a fidedignidade dos dados fornecidos por essas vias (falhas de memria, distoro
de fatos, etc.).
_______________________________
243

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a residncia percebemos como ntida essa importncia. Sobretudo quando se faz uma analise comparativa da historia da
Faculdade e do Hospital nos anos em que ocorreu algum tipo
de mudana seja na organizao curricular, seja na estrutura
geral de servios ou no processo de normatizao interna do
Hospital. Tomamos como marcos dessas transformaes os
anos de 68, 71, e 74, que pertencem todos s conjunturas de
analise. Mas tambm os anos de 75 a 77 cobrem um perodo
de intensas transformaes que comprovam nossas hipteses, pelo clmax que atingem, com as greves e reivindicaes
nacionais, em 1978.
4 - a nvel da pesquisa:
No que concerne a pesquisa na Universidade, os resultados obtidos demonstram que a atividade de pesquisa,
desenvolvida ou mantida pela Universidade, praticamente
inexistente at o inicio da dcada de 70. Isto no parece ser
caso especifico da UERJ, quanto Faculdade ou ao Hospital,
mas um problema da Escola Medica e do Hospital Universitrio. Apesar das definies constantes do Regimento Interno
do H.C. (anteriormente citadas neste capitulo), nenhuma
pesquisa se faz entrosada com a reproduo do saber medico,
isto , com o ensino medico. Faculdade e Hospital so, deste
ponto de vista, completamente desintegrados. O fundamental a ser retido do Estudo de Caso do Hospital de Clinicas da
UERJ que a analise das relaes entre a Faculdade de sentido da historia concreta das instituies e de suas articulaes
institucionais historicamente, quer dizer, em conjunturas especificas. Com isto reformulamos as idias contidas nas hipteses inicialmente formuladas (Hospital e Faculdade como
aparelho estatal) chamado a ateno para a necessidade
de se estudar os movimentos de resistncia no interior das
instituies
e suas influencias sobre a mudana institucional.
______________________________
244
TERCEIRA PARTE
Os efeitos da racionalizao
da sade
Captulo VI
As Instituies Mdicas nos Jornais
Introduo
Uma leitura comparativa dos jornais O Dia, Jornal do
Brasil e Notcias Populares nas duas conjunturas 1960/64
e 1968/74 mostra certa coerncia, indicadora, aparentemente do continuar de um momento da histria institucional
mdica brasileira ao nvel discursivo.
Os jornais repetem um mesmo grupo de temticas no
tratamento do noticirio de sade: endemias, epidemias, falta de assistncia mdico-hospitalar, necessidade de transformaes na previdncia. Mas se as manchetes permaneceram
constantes, o contedo se transformou de 1964 para 1974. E
no se transformou apenas por evoluo na linguagem jornalstica: as siglas, as doenas, a forma de colocao da questo
mdica assim como os agentes nela envolvidos so outros.
Um dado, no entanto, no mudou: o povo brasileiro permanece sistematicamente marcado pelo problema de sade,
isto , pela doena.

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As conjunturas 60/64 e 68/74 so particularmente importantes no processo de constituio e dominncia de um

modelo econmico-poltico concentrador e centralizador de
decises e de riquezas: a 1 conjuntura 1960/64 assinala
o momento da crise de um modelo que teve seu auge entre
1955/60; caracterizado por uma rpida expanso da economia pela industrializao. A 2 conjuntura 1968/74 tambm marcada por um crescimento acelerado da economia.
S que agora esse crescimento se faz mediante a adoo de
um modelo econmico baseado no que se chamou eufemisticamente de associao com o capital internacional.
Esse modelo, para ser consagrado, imps-se com a

emergncia de um Estado autoritrio238 que pde garantir,
atravs de intervenes jurdico-polticas e ideolgicas a imposio de um modelo econmico. Assim, ao contrrio da
primeira conjuntura, no haver negociao nem tolerncia
em relao s reivindicaes operrias. As tentativas de assegurar um maior controle e submisso da classe operria
sero firmes e podem ser caracterizadas, por exemplo, pelo
arrocho salarial.239
Este processo viabiliza e assegura um sistema de vantagens para os novo setores hegemnicos e assinala o reforo
na cena poltica de grupos, como os tecno-burocratas civis e
238 Ver a este propsito: Cardoso, Fernando Henrique O Modelo Poltico
Brasileiro, Difuso Europia do Livro, S. Paulo, 1973; Autoritarismo e Democratizao, op. cit.
Vianna, Luiz Werneck Liberalismo e Sindicato no Brasil, op. cit.
Ianni, Octvio A formulao do Estado Populista na Amrica Latina, Civilizao Brasileira, Rio de Janeiro, 1975; O Colapso do Populismo no Brasil, Civilizao Brasileira, 1971; Weffort, Francisco C. Sindicato e Populismo, op. cit.
239 Cf. Singer, Paul Israel A Crise do Milagre, Paz e Terra, 1976;
Bacha, Edmar Os Mitos de Uma Dcada, Paz e Terra, 1976;
Oliveira, Francisco A Economia da Dependncia Imperfeita, Rio de Janeiro,
Graal, 1977.
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248

__________________________________________
militares que sero os porta-vozes deste novo modelo, aliados fundamentais do novo bloco no poder (burguesia financista, mais burguesia industrial e comercial-exportadora, mais
setores industrial e financista do capital internacional) na medida em que o asseguram no s como fora, mas tambm
como ideologia.240
Ao trmino da primeira fase de crescimento econmico desenvolvimentista (1955/60) segue-se um momento de
crise nacional de sade nos anos 1961/1962 que perdurar e
se acentuar nos anos nos anos 1963 e 1964. As mesmas caractersticas podem ser encontradas em 68-73: um perodo
marcado por concentrao e centralizao, que ao trmino de
1973 e durante o ano de 1974 estar se ilustrando na sade
do povo por aumento da mortalidade infantil, desnutrio,
meningite e outras epidemias que varrem o territrio nacional. Nos jornais o perodo aparece como poca de crise que
denuncia a situao geral da populao.
Antes de analisarmos a imagem das Instituies Mdicas projetadas nos jornais, necessrio levantar alguns aspectos histricos e metodolgicos referentes questo jornalstica no Brasil.
As transformaes que se passam na formao social
brasileira atingem profundamente a imprensa. Em primeiro
lugar, o processo de concentrao econmica restringe o nmero de veculos, fazendo diminuir a concorrncia entre eles.
Em segundo, o controle poltico d lugar linguagem e notcias padronizadas.241
240 Martins, Carlos Estevam Capitalismo de Estado e Modelo Poltico no
Brasil, Graal, Rio de Janeiro, 1977.
241 Para melhor viso desse aspecto, consultar entre outros textos: O controle da informao no Brasil, de Costela A. F., Petrpolis, Ed. Vozes, 1970;
Concentrao de empresas de informao, de Nobre, F. in Comunicaes e
Artes, Escola de Comunicao
e Artes da USP, n 2, 1970; A dimenso poltica
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249

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Segundo entrevista pesquisa do jornalista e professor de comunicao Nilson Lage sobre a evoluo da imprensa no perodo 60-74:
...cada veculo da imprensa diria tem um pblico cativo de natureza scio-econmica distinta
de um veculo para outro. O indivduo que l o
Jornal do Brasil no o indivduo que l O Dia.
Entre o leitor de um e de outro formam-se barreiras intransponveis at de conformao aos
grupos(...).242
Estes aspectos nos levaram a repensar em termos tericos a questo de como os meios de comunicaes de massas tratam as instituies de Sade e os agentes envolvidos na
relao de poder que elas supem, e de como esses prprios
meios, enquanto instituies, esto envolvidos nessa relao.
Na busca de critrios objetivos para a escolha do material de pesquisa descobrimos que a Hiptese de que os eventos em Sade no possuem uma nica origem, um peso nico
e so de natureza e so de natureza diferente entre si mostrou-se vlida. Os eventos so de trs tipos, cada qual com um
peso, provocados por presses, interesses e mobilizaes de
grupos e classes sociais diferentes.
H o evento institucional (datas de promulgao de
leis, decretos, planos, polticas, criao de Servios, rgos,
Ministrios). A frequncia destes eventos viria com o papel
ttico que tenham as instituies mdicas e as polticas de
Sade na estratgia de hegemonia do Estado. H o evento
da comunicao de massas, de Scavone, Belloni e Garbayo, Rio de Janeiro,
Fundao Getlio Vargas, 1975; O ensino da comunicao e a prtica do
jornalismo de Dines, A., conferncia apresentada na XXIX Reunio da SBPC,
So Paulo, julho, 1977, in Cincia e Cultura, 29 (10), p. 1084-1093.
242 Entrevista concedida Pesquisa por Nilson Lemos Lage, Professor de
Comunicao da UERJ e Jornalista, Rio de Janeiro, 27 de novembro de 1977.
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250

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de Imprensa, o acontecimento para os Meios de Comunicao de Massa. Estes eventos tm uma variao diferente dos
eventos institucionais. Variam de acordo com os interesses
dos grupos representados nos veculos de informao. Tais
interesses podem coincidir com os interesses dominantes
no Estado ou se opor a eles. Os eventos institucionais s se
tornam realmente acontecimentos quando divulgados pelo
MCM. Isto importante porque a aceitao, ou ao menos o
acato s novas Leis, Normas, Polticas, depende, atualmente,
em grau muito intenso, da maneira como so trabalhadas pelos canais de informao, veculos de socializao dos fatos,
das normas, do suceder na sociedade.
Finalmente, h o evento mdico: internao, morte
em hospitais, epidemias, consultas, relao mdico-paciente, relao hospital-paciente, saber mdico-paciente, etc. O
evento mdico constante, mas s passa a ser acontecimento
(fato socializado) atravs dos MCM, isto , quando notcia.
No estamos identificando a notcia, o evento da imprensa,
informao exata. A mediao dos MCM introduz, sabemos,
elementos ideolgicos que no se encontram originalmente
no fato. Aqui, no entanto, estamos interessados no acontecimento, no no evento. O evento mdico acontece em nmero indefinido, desde que se relaciona com a morte, a vida, a
doena, a todo instante sucedendo. Inapreensvel, portanto,
do ponto de vista cientfico. Tomando em considerao todos
estes aspectos escolhemos como fonte de pesquisa nos jornais o evento institucional. Mais do que isto: o evento institucional que pode ser notcia, o acontecimento institucional.
O plano inicial da investigao243 inclua a anlise de
243 A pesquisa gerou, no seu processo, trs relatrios parciais onde se buscava colocar em discusso os problemas, as conquistas terico-metodolgicas
e tambm os dados referentes aos aspectos empricos do estudo nos jornais.
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251

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quatro jornais de grande tiragem de duas cidades industriais

(Rio e So Paulo) levando-se em considerao a tendncia
histrica, desde o incio do sculo (Ver Cap. 2), a concentrar
o projeto institucional mdico nesses dois centros urbano-industriais que so Rio e So Paulo.
O estilo de jornalismo desses dois dirios deveria representar as posies mais claramente definidas face s principais classes sociais, em duas conjunturas especficas da formao social brasileira.244
Para isto escolhemos: O Estado de So Paulo e o
Jornal do Brasil, jornais burgueses destinados a um pblico burgus e O Dia e Notcias Populares, jornais popularesdestinados a um pblico proletrio.
Pudemos observar que no momento em que se d
um evento institucional ele pode ser acontecimento antes
e depois de sua data. A amplitude desse antes e depois varia principalmente com a importncia poltica que tenham as
instituies fontes na conjuntura, o que pode ser contatado
pela frequncia de eventos institucionais durante a prpria
conjuntura.
Em maro de 1976 apontvamos em nosso relatrio que havamos conseguido: apurar as tcnicas de pesquisa dos jornais, estabelecendo critrios
de seleo, balizando eventos, fixando finalmente os dias/jornal a serem
pesquisados que, alis, ultrapassam 750. Estes 750 deviam ser multiplicados
por 4 jornais. No primeiro Relatrio tnhamos estabelecido a impossibilidade
metodolgica de uma amostragem probabilstica de dias a serem pesquisados nos jornais. Impunha-se uma escolha intencional (2 relatrio parcial
de pesquisa).
244 O estabelecimento da lista dos eventos institucionais foi sem dvida um
dos maiores problemas de toda a pesquisa. Durante meses ficamos na dependncia de Bancos de Dados e da disponibilidade dos arquivos dos trs jornais consultados para que pudssemos complet-la. Nosso critrio de seleo dos eventos se depurando, no segundo semestre de pesquisa chegamos
a uma frmula desejvel: Verificamos que a concentrao tima de notcias
para os eventos de 10 dias tomando-se o evento como ponto central (1
relatrio
parcial de pesquisa).
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252

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Tais concluses j orientam o caminho que viramos

a tomar no momento da anlise. Porm, enquanto se abria
uma perspectiva analtica, a parte referente coleta de material da imprensa continuava a ter seus passos limitados.245
Dispondo do material de trs jornais de duas cidades:
O Dia e o Jornal do Brasil do Rio de Janeiro e Notcias Popularesde So Paulo, passamos fase de anlise do material.
A classificao dos trs jornais nas duas conjunturas
foi feita depois de lido e analisado o tipo de texto jornalstico e de leitor padro de cada jornal. A j se configurava o
universo poltico e ideolgico de cada veculo estudado e seu
tipo de comportamento em cada conjuntura de anlise.
As nossas concluses vo ao encontro das idias desenvolvidas por nosso entrevistado jornalista:
A diferena entre estes jornais de linguagem
e de adequao quilo que se espera que o leitor seja. Esta pressuposio na verdade uma
determinao do comportamento do leitor.
uma adequao do produto (jornalstico) a esta
pressuposio. Isto no quer dizer que os jornais
dem o mesmo material noticioso. Os critrios
de seleo do material noticioso passam a ser
voltados para esta pressuposio de leitor e pretendem que todos os seus leitores imitem aquele
modelo, assumam aquela postura, que de classe. No se est falando de conscincia de classe
245 Mudou-se um dos jornais de um ponto para o outro da cidade, levando
com a mudana a possibilidade da consulta aos arquivos do jornal. Assim
perdemos uma das nossas opes: O Estado de So Paulo. Foi impossvel,
como j situamos atrs, por falta material de tempo e por falhas insanveis
nas colees (falta de exemplares, estado precrio das colees, ausentes
para microfilmagem), pesquisar O Estado de So Paulo na Biblioteca Nacional. No terceiro e quarto semestres da investigao procedemos fotocopiagem do material selecionado e sua classificao e listagem por tema
e contedo.
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253

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est se falando em representao de classe. Os
jornais representam uma conscincia e impe ao
leitor um algo a desejar, um vir a ser de cada
um.246
Estas idias tendem a confirmar nossa hiptese de

que o interesse do jornal no o que interessa ao Homem
Comum, Sociedadeou mesmo ao Sistema, termos
constantes na retrica jornalstica, mas sim aquilo que pode
mobilizar o homem comum-emocional- que o seu leitor
ideal.247
Este leitor-ideal foi sendo organizado e reforado
medida em que se acentuava, juntamente com a censura, o
processo de monopolizao destes veculos em torno de trs
grandes ncleos de pblico nos dois grandes centros urbanos do pas. Enquanto o Jornal do Brasile O Estado de So
Paulo atingiam nestes dois centros um pblico de condies
scio-econmicas e culturais superiores, os jornais O Dia
e Notcias Popularespegavam o segmento dos leitores de
condies scio-econmicas e culturais opostas. Em torno
destes veculos, os jornais O Globo e Folha de So Paulo procuravam atingir nos dois centros um segmento de
pblico intermedirio, crescente nos ltimos dez anos, propondo-se um tipo de leitor e de notcias mais universais,
capazes de atingir inclusive o segmento de leitores dos jornais
citados anteriormente.
A partir destes dados avanamos em direo ao material organizado. As classificaes que elaboramos foram
conseguidas depois de lermos as notcias dos trs jornais.
Observamos ento que no poderamos trabalhar com um
246 Entrevista concedida Pesquisa por Nilson Lemos Lage, Professor de
Comunicao da UERJ e Jornalista, Rio de Janeiro, 27 de novembro de 1977.
247 Ibidem
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254

__________________________________________
nico esquema para os trs jornais nas duas conjunturas.

Constatamos, porm, ao mesmo tempo, que os noticirios de
O Diae de Notcias Populares poderiam ser enquadrados
num mesmo modelo em cada conjuntura, pois a diferena
principal entre um e outro que Notcias Populares atinge
um pblico leitor estadual So Paulo enquanto O Dia,
mais regional por atingir os antigos estados do Rio de Janeiro e da Guanabara. Assim, por exemplo: enquanto NP d
destaque aos curandeiros paulistas (Zafira e Marinheiro), o
jornal O Diadestaca mineiros (Z Arig) e no estado do Rio
trabalha com noticirio de Porto das Caixas.
As caractersticas dos jornais analisados

As caractersticas gerais dos jornais O Dia e Notcias
Populares e do pblico que eles atingem:
Os leitores so de um modo geral trabalhadores especializados que constituem, ao nvel da classe operria, o seu
segmento mais informado. Sua existncia est profundamente marcada por um contnuo processo de agresso social. Esta
agressividade a temtica base destes jornais, principalmente O Dia.
As notcias destes dirios e o tratamento que eles do
s manchetes reforam um tipo especfico de agresso. A
agressividade das condies reais da existncia social noticiada em seu efeito individual, anormal e exemplar. por
isso que h um grande destaque na construo do texto para
o dilogo e para a forma como se processa a coisa ou seja,
do como se deu o evento. A narrativa tende a mostrar o
indivduo-povo como elemento distorsivo da ordem, como
desordeiro. Sua punio, em geral sangrenta, a forma na-
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255

________________________________________
tural de restabelecer a ordem ofendida, numa tica de estilo

crime-castigo sem nuances. Em momentos de crise de hegemonia, a prpria ordem tratada como criadora da desordem, como CAOS. Assim aconteceu, por exemplo, em 1963.
O universo simblico destes jornais o das notcias
excludas (faits divers) coisas tidas como sem importncia
pelos grupos dominantes e intelectuais. Coisas to excludas
como o pblico desses jornais: as TVs sem IBOPE, os artistas
retratados quase sempre desconhecidos do grande pblico
ou afastados das redes de TVs, os problemas dos bairros, etc.
Neste contexto as religies passam a ter importncia. Alis, as
religies nestes jornais coexistem: a catlica e a umbanda, assim como os credos (Assemblia de Deus) ou os curandeiros
salvadores (Z Arig).
As caractersticas de O Jornal do Brasil

O discurso do Jornal do Brasil radicalmente oposto
ao desses dois. O segmento de pblico leitor que ele atinge,
tambm, Ele e se quer um jornal destinado ao grupo
dirigente, aos artistas, intelectuais, estudantes universitrios.
Muitas vezes as notcias sero as mesmas, mas a pressuposio de um tipo de leitor-padro pelo jornal levar o fato a
receber um tratamento jornalstico completamente distinto.
No JB a violncia do mundo real, mundo social, ser
retratada de maneira sutil e imprecisa. s vezes sero feitas
anlises, parciais, naturalmente das causase dos efeitos
desse tipo de violncia, onde os dados estatsticos aparecem
com destaque, assim como a configurao hitrico-geogrfica onde se d o evento, seus lderes, e suas posies poltico
institucional e ideolgica.
______________________________
256

__________________________________________
Para este tipo de notcia operam smbolos como distncia e excluso. Da leitura fica sempre a sensao de que
tal fato ns estamos livres. So coisas possveis em outros
povos em outras culturas. Ao mesmo tempo em que denuncia a pobreza, a misria, o sofrimento humano, a injustia,
o JB faz deles situaes estticas funcionais para o homem
emocional que ele julga ser seu leitor. Da toda a anlise deste jornal ser profundamente marcada por uma posio crtico-moralista.
O Jornal do Brasil trabalha a notcia manifestando profunda confiana na tcnica e na cincia modernas com entrevistas e textos de especialistas que do veracidade ao texto,
anlise.
Seu universo o das instituies estatais e sua postura
a do analista neutro e descompromissado, por isto est
sempre cobrando eficincia dos aparelhos burocrticos administrativos.
Evidentemente este quadro analtico foi composto a
partir de observaes restritas. Necessita de maior comprovao emprica e de maior aprofundamento ao nvel da anlise. Ao mesmo tempo em que foi trabalhado dentro de uma
perspectiva terico-metodolgica bem especfica (aplicamos
grosso modo o mesmo modelo de anlise de discurso com
as categorias de temas, temticas, etc, - aplicado s polticas
de sade e transformao do discurso mdico-hospitalar),
foi resultado de uma leitura crtica destes jornais, bem como
de um tratamento estatstico dado s notcias.
Neste sentido, organizamos, por exemplo, a conjuntura
1960-64 em O Dia e Notcias Populares e Jornal do Brasil,
de acordo com temticas dominantes:
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257

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- Temticas dominantes em O Dia e Notcias Populares por ordem decrescente do ponto de vista qualitativo
(tom da notcia, intensidade, importncia pelo espao ocupado) e quantitativo (nmero de vezes que aaprecem):
1. Endemias e epidemias no pas.
2. Denncia das condies de vida da populao.
3. Deficincias no setor de Sade e no atendimento
mdico.
4. Movimentos reivindicatrios dos agentes institudos/instituidores e os interesses das empresas articuladas
rea da sade.
5. Intervenes estatais nas Instituies Mdicas.
6. Polticas de sade pblica e previdenciria.
- Temticas Dominantes no Jornal do Brasil:
1) Endemias e epidemias no pas.
2) Deficincias ou melhorias no setor hospitalar.
3) Situao de Sade em geral da populao.
4) Denncia das condies de vida da populao.
5) Planos, projetos institucionais e previdncia social.
6) Movimentos sociais (greves, rebelies, passeatas)
relacionados s instituies de Sade.
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258

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Resultados da anlise para a conjuntura 60-64
Nesta conjuntura a questo endmica e epidmica do

pas nos trs jornais ser tratada com grande destaque. Destaque indicador da situao da Sade e por extenso, denunciador das condies de vida de uma grande parte da populao.
As manchetes denotam, quase sempre, uma chamada
aterrorizante:
Falta de leitos mata 10 crianas por dia: Desidratao Plio cerca Guanabara Agrava-se
o surto de varola 500 pacientes e um caso fatal. Doena misteriosa ameaa Braslia: 25 mortos por dia.248
Ou ento denunciava:
As 7 chagas que ameaam populao na Guanabara Titular de Sade: So Paulo precisa de
censo sanitrio Pronto Socorro de Nilpolis
cobrando servio como instituio Particular.249
Ou ainda moralista:
SAMDU enfrenta nova agitao Sade no
tem cor partidria O Impasse dos remdios
uma vergonha para o governo.
O contedo mostra tambm que a soluo da questo

no se reduz a um simples efeito de um dado, mas envolve
aspectos mais complexos e contraditrios.
A situao da criana brasileira m e sua condio de vida tende a se agravar cada vez mais,
em consequncia da falta de assistncia no pas,
248 Notcias Populares, EV. 1, 17/12/63, pg. 2; O Dia, EV. 8, 28/6/61,
pg. 2; Notcias Populares, EV. 2, 26/2/64, pg. 6.
249 Jornal do Brasil, 23/5/1963, pg. 17. Notcias Populares, EV. 6, 25/11/64,
pg. 4. O Dia, EV. _______________________________
5, 30 e 31/12/62, pg. 4.
259

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determinada pela pobreza das famlias e por
injunes de ordem poltica (Jornal do Brasil:
Mdicos de todo o Brasil concordam: Situao
da criana brasileira m).250
O tratamento aterrorizante, de evento calamitoso

de sade antecede a notcia de novas polticas de sade ou
de vacinaes em massa. H todo um processo de tratamento
jornalstico do fato para sua maior credibilidade. Em primeiro lugar noticia-se o fato. Num segundo momento este ser
desmentido por fontes oficiais/oficiosas. Mais tarde o evento
ser confirmado com mais dados e com as medidas oficiais
j em andamento. como se o jornal fosse acostumando as
pessoas com o evento, e assim diminuindo seu impacto.
Em jornais como O Dia e Notcias Populares os
eventos institucionais so anunciados e quase nunca merecem comentrios ou anlises de seu contedo. H o destaque
da manchete e a publicao do fato sem acrscimo. Principalmente quando ela advm de fontes oficiais, institucionais
Ministrio da Sade, Secretarias, etc.:
Reiniciada em todo o Estado a campanha contra
o plio O IAPC atualiza e amplia os benefcios
aos seus segurados
No caso do Jornal do Brasil a postura diferente. A

notcia crtica, desmascaradora, ao mesmo tempo em que
seu contedo anuncia a possibilidade da preveno dos fatos.
Os eventos institucionais sempre merecem comentrios, crticas de especialistas e anlises quanto s suas possibilidades:
Previdncia aprovada com 10 anos de tramitao com 1 hora de atraso Reestruturao da
previdncia social beneficiar camponeses.
250 Jornal do Brasil, sem referncia de data. O Dia, EV. 16, 16/2/63, pg. 2.
Notcias
Populares, sem referncia de data.
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260

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Esta conjuntura rica em fatos que fazem notar um

processo rpido de mudanas polticas e sociais. O contedo
dos jornais mostra a discusso na sociedade s vezes clara
sobre o papel que cabe ao Estado desempenhar na sade e
nas polticas sociais a serem formuladas. Este fato marca, ao
nvel poltico, a ausncia de um grupo hegemnico que oriente a formao social brasileira e tambm a presena em cena
de diversos grupos em luta para impor seus interesses. Por
outro lado assinala a crise de hegemonia do modelo desenvolvimentista que se apoio no populismo.251
Os jornais exprimem ao nvel da imagem, simblico, as
posies e contradies destes grupos em luta. Certamente
a luta travada no interior destes veculos pelo controle e divulgao das notcias altera de alguma forma as suas linhas
de atuao, fazendo por vezes ampliar ou diminuir o especo
das crticas em funo das injunes polticas e econmicas.
Assim, a aparente contradio de interesses entre os que recebem e manipulam a notcia (empresrios dos Meios de Comunicao de Massa) e os setores dominantes que tentam
elaborar um novo projeto de dominao, s vezes pode levar
o observador a confundir esta aparncia com uma postura
crtica dos jornais. Entretanto, o controle do contedo das
notcias nesses trs jornais permaneceu seguro pelo grupo
dominante. Com isto, puderam mobilizar os segmentos por
eles atingidos para determinados fins polticos imediatos
(eleitoreiros ou partidrios) ou mediatos (de conciliao e
manuteno da Ordem).
As notcias referentes previdncia e as reivindicaes
em torno dela ilustram perfeitamente os interesses que esto manifestos nestes jornais. O Dia, por exemplo, protesta
251 Cardoso. O Modelo Poltico Brasileiro..
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261

________________________________________
quanto ao tratamento dispensado pela previdncia aos trabalhadores porque os benefcios concedidos pelos rgos da
previdncia social aos seus contribuintes acabam assumindo
a feio de atos de generosidade e benemerncia. Tem-se a
impresso de que os servios prestados pelo IPASE e os IAPs
so favores dispensados pela magnanimidade oficial massa
necessitada e mendicante (O Dia Previdncia Social e no
filantropia 252 ). O jornal protesta porque sabe que seu leitor
no um marginal, no um lumpen, e utiliza os servios
mdicos porque um trabalhador que paga e merece melhor
atendimento. Notcias Populares menciona a questo da
mesma forma. Para o Jornal do Brasil a questo assume outras feies, pois seu leitor no usa o sistema previdencirio,
que j nesta conjuntura aparecia com uma imagem totalmente desgastada.
Os jornais O Dia e Notcias Populares se batem
pe organizao da previdncia, pois sabem-na ineficaz. O
J.B. pede uma reformulao para que ela atue com mais eficincia. Mas todos os trs jornais omitem, no tratamento da
notcia ou nos editoriais, os aspectos polticos que a questo
envolve. Toda a notcia desenvolvida no sentido de das s
instituies previdencirias maior eficcia/eficincia s suas
prticas. Seu discurso se aproxima assim do oficial e desta forma legitima as questes e solues institucionais propostas,
que so em ltima instncia as questes e as solues das
classes dominantes e de seus interesses.
A recuperao do sistema previdencirio pedida ao
mesmo tempo em que anunciam novas leis e medidas institucionais que encerrem a questo do trabalho:
A lei orgnica, que foi uma das maiores con252 EV. 3, 27/7/1960, pg. 9.
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262

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quistas das classes obreiras, acabar por se
converter em mais uma tremenda decepo, se
os seus efeitos benficos n ao se fizerem sentir,
quanto antes, em favor dos trabalhadores, cujo
sacrifcio e esprito de renncia j foram longe
demais. A melhoria dos benefcios autrquicos,
a renovao dos mtodos de ao, a ampliao e
o aperfeioamento da rede de assistncia mdico-hospitalar e a instituio em bases racionais,
do crdito imobilirio que constitui e no pode
deixar de constituir uma das mais prementes
finalidades das autarquias, so pontos altos da
reforma que se est reclamando e urge levar a
efeito, no mais breve espao de tempo possvel.
(A recuperao material e moral da previdncia
social- O Dia).253
O que se conclui dessas colocaes que a causa

principal de tantos problemas a inexistncia de uma autoridade que arregimente os esforos mnimos necessrios
para conduzir o pas na conjuntura. Exemplo tpico desta situao foi o tratamento que o Jornal do Brasil de s notcias
referentes s greves de Santos e outras regies industriais e
comerciais em setembro de 1963:
Estamos sob ultimato do Comando-Geral de
Trabalhadores: greve geral em todo o pas se o
governo no atender reivindicao dos enfermeiros santistas em greve. Sem receio, sem temor do ultimato, o pas espera do governo que
resista e restaure o imprio da lei e da ordem(J.B., 3/9/1963)
Em editorial afirmava:
Ningum discute que aos enfermeiros caberia,
teoricamente, o direito de reivindicar aumentos
253 Artigo de Chagas Freitas, EV. 16, 9/2/63, pg. 2.
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263

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de salrios indo at o recurso externo, embora
tal direito viole certamente a obrigao mais sagrada que a de no deixar sem assistncia os
doentes internados, quase sempre em estado
melindroso. No se internam, no Brasil sem hospitais, pacientes de doenas crnicas ou leves.
Termina o editorial, afirmando que:

O dever do Governo Federal se estiver interessado no regime democrtico, um s, e pode
ser o de chamar responsabilidade os agitadores
sindicais que ameaam parar em solidariedade a
uma greve de enfermeiros.
O final deste movimento foi apressado por uma interveno em Santos e nas redondezas. O J.B. saudou a soluo
pois, s assim o princpio da autoridade ser restabelecido
para o bem do pas(5/9/63 Jornal do Brasil pg. 1).
Ao mesmo tempo o J.B. elogiava a atitude da direo
da Santa Casa em no negociar com os grevistas, quando esta
anunciava que no trataria com os grevistas porque haveria
quebra de disciplina se o fizesse.
Esta linguagem, que acompanhava em geral as reivindicaes do plo social dominado, sofria um tratamento que
inclua apelos emocionais bastante claros. Assim, ao mesmo
tempo em que denunciava a agitao dos comunistas em
Santos situava uma grande foto de caminhes carregados de
gneros alimentcios parados e com seus produtos se deteriorando.254
Esta mesma linguagem no atinge outras questes.
Enquanto O Dia e Notcias Populares manifestavam uma
posio de defesa dos consumidores pelos preos que atin254 5/9/63, pg. 1.
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264

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giam os produtos farmacuticos, o Jornal do Brasil calava

sobre a questo. Quando falamos em defesa, isto significa,
na linguagem dos jornais e dos grupos que eles dizem representar, a defesa contra os exageros, os preos altssimos dos
produtos, de tal forma que seu segmento de leitores se via
impossibilitado de compr-los. Assim, quando em 1963 foi
criado o GEIFAR (grupo Executivo da Indstria Qumico-Farmacutico) O Dia ressaltava o carter positivo da iniciativa
do executivo, aps tanta discusso em torno do assunto, de
interesse prioritrio para ns:
Generaliza-se a convico de que no possvel
tolerar que as indstrias Qumico-Farmacuticas
continuem funcionando nas atuais condies em
nosso pas. Calcula-se que numa proporo superior a 70 por cento os laboratrios que aqui produzem remdios sejam apenas filiais de firmas
estrangeiras que trabalham com um nico objetivo: fabricar aqui tambm os produtos lanados
por suas matrizes no exterior (O Dia 3/9/63,
pg. 2).
E, numa linguagem cientfica, contrariando a noo

que possa ter de seu leitor como semi-analfabeto e sem conscincia crtica, destaca que, com a criao do GEIFAR, visa o
governo a alcanar a substituio das importaes de medicamentos, ampliao da produo de remdios e a reduo
dos custos, Um plano para a indstria farmacutica, 3 de
setembro/63 pg. 2.
Notcias Populares usa as palavras de fontes oficiais
para legitimar a discusso quanto prioridade ou no da existncia do laboratrio farmacutica do Estado, colocando
em relevo o estudo do custo dos produtos farmacuticos e
dos preos de venda ao consumidor para demonstrar a sua
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265

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convenincia.255
O Jornal do Brasil discute a questo da legitimidade
da fixao dos preos dos produtos farmacuticos. Critica o
controle dos remdios pela GEIFAR e denuncia a situao de
crise e at de pr-falncia da Indstria Farmacutica nacional.
Em editorial, afirma que:
A Indstria Farmacutica no tem o direito moral, sobretudo em um pas de baixo poder aquisitivo per capta, de aumentar o preo de seus
produtos para prevenir os efeitos futuros da inflao. Mas, para sobreviver, a Indstria Farmacutica est obrigada a reajustar o preo dos medicamentos em funo dos efeitos j provocados
pela inflao no custo de vida.
O medicamento no causa a inflao. O aumento do preo do medicamento um efeito da inflao.256
Estas indstrias nacionais, que denunciam a inflao

como a causa da elevao dos preos dos remdios e da sua
situao financeira, aparentemente no percebem os interesses que se manifestam e que determinam sua crise, estrutural
e no meramente conjuntural. O estrangulamento da Indstria Farmacutica, segundo o Ministrio da Sade se deve
a ineficincia de fabricao interna de produtos qumicos de
base, colocando os laboratrios nacionais na total dependncia de fontes externas de suprimento, acentuando tambm
o fato que 85% das vendas de medicamentos esto sob controle de capital estrangeiros.257
255 Notcias Populares EV. 3, 20/3/1964 Rebelio dos laboratrios contra
Decreto de Goulart.
256 Jornal do Brasil EV. 20, pg. 3, 21 e 22/7/63.
257 Jornal do Brasil EV. 21 e 22, pg. 8, 11/9/63 Goulart assina Decreto
determinando controle de remdios pelo GEIFAR.
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266

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Esta preocupao no final de 1964 no atingir o ento

Ministro da Sade, Raymundo de Britto.
Diferentemente da III Conferencia Nacional de Sade
que em 1963 apresentava o quadro da sade no Brasil como
insatisfatrio devido ao subdesenvolvimento, em fins de
1964, o Ministro da Sade, em entrevista, apresentando-se
como tcnico pois nunca fez poltica com a vida dos outros afirma que o Brasil no subdesenvolvido, mas um
pas em desenvolvimento, que deixar de ser um vasto hospital sem hospitais quando contar efetivamente com a iniciativa
privada na vanguarda da assistncia mdica, sem pensar em
socializao, que crime contra o povo e contra a medicina
privada.
Nesta entrevista, a que O Jornal do Brasil d grande
destaque, o Ministro da Sade vai mais longe nas crticas s
tendncias socializadoras ou estatizadoras da sade dizendo
que (isto ) uma falsa mentalidade de progresso, porque
a iniciativa privada um desafogo para o governo, que no
deve ser mais que executivo, normativo, supletivo e fiscalizador. 258
Esta, alis, parece ser a posio adotada pelos trs jornais. Ela se insere no processo de capitalizao do setor de
Sade que na segunda conjuntura de anlise 1968/1974
aparecer de forma mais clara.
Se o plo social dominante (bloco no poder) se esfora
para impor sua hegemonia ao plo dominado, isto se deve
ao crescente esforo de mobilizao e articulao deste ltimo em reivindicaes cada vez mais intensas aos interesses
dominantes. Mdicos, enfermeiros, estudantes de medicina
258 Jornal do Brasil EV. 31 pg. 5, 8/12/64 Socializao da Medicina
Crime contra o povo, afirma Raimundo de Britto.
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267

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questionam a estrutura do poder, do saber, da economia e da

estrutura da sociedade como um todo.259
As polticas de sade pblica e previdenciria so intensamente levadas discusso por diversos setores da sociedade. As reformas na previdncia so constantemente
propostas. A LOPS anunciada e festejada como opo salvadora. As reivindicaes crescem.
Mdicos denunciam a proletarizao da classe, trabalhadores exigem IAPs funcionando, leprosos revoltam-se e
exigem melhor assistncia e afastamento da direo hospitalar, pede-se esclarecimento ao governo que em vez de hospital inaugura posto de sade.
As notcias em fins de 1963 no so mais puramente
institucionais. H uma crtica social intensa que se faz. Por
outro lado, sinal da crise e aparentemente uma soluo
popular da mesma aparecem as primeiras grandes manchetes de Z Arig e outros curandeiros. A cura pela f vai ter
grande destaque em jornais como O Dia e Notcias Populares. Seu leitor ver no caminho da f e de religies no
to comprometidas politicamente e institucionalizadas possivelmente uma perspectiva de alvio para as suas condies
sociais de existncia to reprimidas.260 Ele o aflito, o aposentado, o doente, o trabalhador assalariado - acredita nesta
cura. O fato impossvel, inexplicvel, tornado real preencher
a nvel simblico o vazio poltico desses grupos. Estes jornais
dedicam pginas possibilidade miraculosa de salvao e
de melhorias (bem estar econmico). Tudo tem seu nome,
259 Greve no hospital continua, estudantes de Niteri vo s ruas pela Federalizao do Hospital Antnio Pedro.
260 Menina Desenganada pela Cincia foi salva por Milagre de Santa Terezinha, 31/8/63; Oficial do Exrcito curou-se de Cncer na Gruta dos Milagres, 11/9/63.
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268

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origem, estimula padres fixos de comportamento, tende a

institucionalizar a viso de mundo destes grupos.261
O Jornal do Brasil dar destaque a outro tipo de noticirio. Intervenes, aes sanitrias, comisses, declaraes
oficiais e uma certa indignao pelas didas de instituies e
rgos pblicos em relao a algumas empresas fornecedoras
e distribuidoras de bens e servios. Sem falar, naturalmente,
da crtica qualidade dos servios e do atendimento.
A crtica aos servios , s vezes, entrecortada por declaraes oficiais da impossibilidade de solucionar os problemas: Impossvel erra a malria no Brasil.262
Por outro lado fala das dificuldades oramentrias e
da extenso geogrfica e populacional brasileira a ser atendida, da sade sem meios contra a malria, descrevendo a
confisso de Cadete Pinheiro de que o Ministrio da Sade
est completamente desaparelhado, por no possuir sequer
um quilo de inseticida para combate a malria, cuja incidncia
aumentou em todo o pas, voltando a constituir-se um problema nacional ao provocar bitos na Amaznia, o que no
acontecia h muitos anos. Ou ento denuncia a omisso das
autoridades: ttano mata milhares de crianas por ano: autoridade so omissas.263 A fotografia que acompanha o texto
mais explicativa: uma criana mal vestida e de olhar triste
e vago sentada porta de um casebre onde as paredes so
quebradas e descascadas. Na legenda l-se: A falta de higiene determina o recrudescimento do ttano. As crianas que
vivem nos bairros mais miserveis de So Paulo so as mais
atacadas pela doena.
261 O Dia EV. 10, 20/9/61, pg. 7.
262 Jornal do Brasil, EV. 8, pg. 1, 27/6/61.
263 Notcias Populares, EV. 25, pg. 6, 12/1/63.
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269

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Esta viso, no entanto, rara. Quase sempre difusa,

predomina nos trs jornais a viso da doena coletiva como
uma espcie de flagelo ou catstrofe natural ligada a fatores
climticos ou ao meio fsico. Neste sentido, a notcia sempre
presente, a desidratao merece tratamento especial. Quase sempre a desidratao aparece relacionada ao aumento
da temperatura. O Jornal do Brasil anunciava em manchete
que cada grau de temperatura causou na semana passada
treze casos de desidratao.264 O Diaprefere tambm a primazia dos nmeros e dos recordes anlise do fato, abrindo
grande espao manchete : desidratao continua superando todos os recordes na Guanabara.265
Nesta matria h espao para uma anlise das causas
da desidratao pelo Dr. Raymundo de Britto. Este afirma que
o aumento nos casos consequncia da temperatura, que se
apresenta bem mais elevada que no ano passado.
Curioso surto peridico que nos jornais reduzem a problema de vero.
A viso de desidratao como problema de sade pblica ou como consequncia do subdesenvolvimento est
restrita ao crculo dos sanitaristas, no aparecendo nos meios
de massa como tal. No mximo, s vezes (em caso de noticirios de Congressos, por exemplo), esta viso aparece como
opinies de especialistas.
Notcias Populares tenta explicar o fenmeno de
outra forma: o maior contingente de desidratados proveniente da favela da Vila Prudente, atestando a influncia das
pssimas condies de higiene na determinao do aparecimento do surto.
264 Jornal do Brasil, EV. 25, 17/12/63, pg. 12.
265 O Dia, EV. 25, pg. 2, 10/12/63.
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270

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A Conjuntura 68/74 nos trs jornais: A Conjuntura

e as Instituies Mdicas
De 1955 1963 processou-se uma acelerao de investimentos privados que englobam tanto o setor nacional como
o internacional da burguesia, ao mesmo tempo em que se
constitua um investimento pblico de grandes propores.266
A partir de 61 o modelo econmico a suposto entra em crise,
desacelerando a economia entre 62/63. Em 1963 o setor
privado, acompanhando o estatal, entra em um processo de
estagnao, o PNB cai e assim permanece at 1967 e, entre
outros fenmenos provoca o aumento do desemprego e todo
um conjunto de problemas sociais a eles subordinados.267 Em
mil novecentos e sessenta e quatro estoura, ao nvel do poltico, a quebra do modelo desenvolvimentista populista e uma
nova articulao de foras sociais se instaura a partir de 1 de
abril de 1964.
Entre 1964/67 reestrutura-se a economia. Um tipo especfico de poltica econmica paulatinamente instalado,
centralizando o capital, ampliando a participao do capital
estrangeiro, favorecendo a desnacionalizao de empresas
nacionais. O setor financeiro ser tambm transformado em
quase sua totalidade: estabelece-se a correo monetria, ma
nova poltica anti-inflacionria, e uma poltica de conteno
salarial. O crescimento econmico viabilizado graas ao famoso trip empresa nacional, estatal e internacional.268
Carlos Estevam269 defende a tese de que em 1964 o
266 Tavares, Maria da Conceio Da Substituio de Importaes ao Capitalismo Financeiro, Zahar, Ed; Rio de Janeiro, 1973.
267 Cf. Singer. A Crise do Milagre; Bacha. Os Mitos de Uma Dcada; Oliveira. A
Economia da Dependncia Imperfeita; Cardoso. O Modelo Poltico Brasileiro..
268 Cf. Singer. Idem; Bacha. Idem; Oliveira. Idem.
269 Martins. Capitalismo
de Estado e Modelo Poltico no Brasil.
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271

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novo pacto de poder estabelecido pressupunha uma crena

de que as fraes hegemnicas da burguesia encontravam
uma coincidncia entre seus interesses e os dos militares e
da burguesia em geral, constituindo-se estes em seus novos
representantes polticos. Entretanto, o crescimento do setor
provado estava na dependncia do setor estatal, que assim,
experimentou um crescimento um crescimento quase catico, com a criao no-planejada e no integrada de numerosos rgos e instituies com grande poder de deciso. Este
poder econmico e poltico lhe conferia um capacidade de
deciso tamanha que hoje afeta interesses das empresas nacionais e internacionais. Bresser Pereira chegar a concluso
de que hoje as classes dominantes no Brasil so a burguesia
e a tecno-burocracia.270 Embora no adotemos este ponto de
vista, preferindo ver nos tecno-burocratas no um novo setor
da burguesia,271 mas seus intelectuais orgnicos nesta fase do
capitalismo na sociedade brasileira, necessrio reconhecer
o poder de que se v revestida esta camada (alis, de tendncias estamentais pronunciadas) de 1968 pra c.
O perodo que se estende de 1968 a 1974 carac270 Bresser-Pereira Tecno-Burocracia e Contestao, op. cit.
271 A este respeito concordamos com Albuquerque, J.A., quando diz que O
Capitalismo de Estado surge quando nenhuma frao da burguesia consegue
impor sua hegemonia, a no ser atravs do Estado, e mais, quando afirma
que no se deve (nessa perspectiva) confundir burguesia de Estado com outras classificaes orgnicas da classe capitalista, como Burguesia Financeira,
agrria ou industrial. A Burguesia de Estado, no sentido acima, pode ser uma
dessas fraes como pode ser uma coalizo de setores de cada uma delas. E
para bem detectar o que constituiria esse grupo social: bom saber de que
modo funes tradicionais do Estado servios pblicos subitamente se organizam como empresas lucrativas tanto dentro como fora do aparato estatal. nessa conversibilidade do Estatal ao privado e vice-versa que se parece
mais caracterstica da burguesia de Estado. Ver Revista Exame de 13/7/1977.
Outro texto elucidativo Os Donos do Poder de Raimundo Faoro publicado
em sua primeira Edio pela Editora Globo, em 1958. Ver tambm a Bibliografia assinalada na nota I.
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272

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terizado por uma expanso da economia que passaria

histria econmica como a do milagre brasileiro. Esta
expanso ser possvel graas a uma interveno direta do
Estado na economia, quer seja planejando e estimulando os
investimentos, quer seja viabilizando-os atravs de intervenes jurdico-polticas, concentrando o capital, tornando a
acummulao possvel.
Iniciado como um conjunto de reivindicaes liberais, o movimento de 1964 vai acabar se impondo como uma
estrutura de poder baseada no autoritarismo, constatada a
incapacidade desse liberalismo e das instituies existentes
em conviverem com as reivindicaes sociais, compreendendo-as, ao contrrio, como uma ameaa a ser suplantada.272
Este perodo de crescimento econmico e de controle dos grupos e das classes sociais pelo Estado encontra seu
limite, por um lado, quando as reivindicaes das classes trabalhadoras so acrescidas pelas da burguesia na exigncia de
maior participao nas tomadas de deciso. Por outro lado,
um momento de conteno e crise do capitalismo internacional mostra a fragilidade do modelo adotado e do milagre
brasileiro, verificando-se um agravamento dos problemas
econmicos e sociais, de que a deteriorao da sade da populao um ndice seguro.
Tomando os jornais como um todo poderamos dizer
que nessa conjuntura, independentemente do processo em
curso da censura ou auto-censura, e dos interesses que esses
jornais articulam ou procuram articular seu contedo e
suas temticas mantm-se geralmente num tom pessimista.
272 Francisco Weffort, Octvio Ianni, Fernando Henrique Cardoso em seus
ltimos artigos, comunicaes e entrevistas vm reafirmando esta linha de
preocupao. Ver por ex. de Cardoso: Expanso Estatal e Democracia, in
Ensaios de Opinio (2-3) Rio de Janeiro, Inbia, PP. 17-20, 1977.
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273

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Quando se referem, no entanto, ao discurso de fontes oficiais/

oficiosas das instituies encarregadas de consagrar o novo
modelo adotado, este tom desaparece. O que no os impede
de retratar um cenrio de sade constantemente abalado por
riscos ou por presena de endemias.
O ano de 1968 ser marcado nos trs jornais por denncias e reivindicaes de um melhor atendimento das instituies de sade. Essas reivindicaes, assim como muitas
das denncias, partiam de dentro mesmo das instituies,
demonstrando os diversos grupos e interesses em luta.
O ano de 1968 caracterizado por um conjunto de
crticas ao INPS com greves e manifestaes em diversas regies. No dia 25/5/68 pg. 7, O Jornal do Brasil noticiava que
INPS informa Cmara que o rgo tambm faz inqurito
por criticar Administrao. O texto inicial afirmava que:
O Diretor-Geral do INPS, Sr. Dirceu de Campos;
informou que em 1967, foram abertos 432 inquritos administrativos, 388 sindicncias e 13
processos de IPM e investigao sumria naquele rgo, revelando que entre os indiciados
h pessoas julgadas por crticas administrao,
falta de lealdade, falsidade ideolgica e manifestaes de apreo ou desapreo.
Tais movimentos de descontentamento chegaro em

1968 a se materializar na forma de greves. Esta forma, entretanto, de 1969 em diante no ser mais tolerada. Os movimentos sociais mudam a partir de ento seus mecanismos de
atuao e seu discurso reivindicatrio.
O Dia anuncia aas campanhas por maiores reajustes fala da necessidade de aumentos, sem que estas campanhas se confundam com outras manifestaes. Texto t-
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274

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pico desta conjuntura mostra o espao limitado de atuao e

reivindicao dos sindicatos operrios:
A Direo de eu sindicato j est tomando as
providncias preliminares para que o movimento
alcance os fins desejados, qual seja o de trazer
melhores condies de trabalho, alm de salrios
mais compensadores, para que todos os que militam naquele setor.
Assinala, tambm, que o comportamento dos profissionais, deve ser de expectativa e de resistncia, porm, pacfica. Diz o presidente do Sindicato dos Enfermeiros que tudo
s uma questo de compreenso e boa vontade... Da o
cuidado com que cercada a campanha reivindicatria daqueles profissionais pelos dirigentes da laboriosa categoria
de trabalhadores.273
Em consequncia, cada vez mais se burocratizam os
comportamentos reivindicatrios. O jornal O Dia expe a
evoluo dos acontecimentos que cercam o trmite legal dos
acordos, destacando que na hiptese de os empregadores
pretenderem solucionar o problema por via amigvel, os representantes da classe estaro dispostos a dialogar de maneira rana, na audincia de conciliao eu ser brevemente
convocada pela Secretaria Regional de Trabalho, entre as partes. Caso no chegue a uma concluso nesta oportunidade o
processo ser submetido apreciao final daquela Corte de
Justia.274
Representantes, Secretarias, Cortes,... um universo
quase impossvel de ser atingido pelo trabalhador comum.
273 O Dia 29/6/71, pg. 3 Enfermeiros e Empregados em hospitais comeam seu Movimento Reivindicatrio.
274 Ver Erikson, K., em Labour in Political processing Brazil: Corporation in
Moderning Nation Michigan 1971.
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275

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Coisas bonitas, respeitveis e difceis, que ele no seu universo simples no deve contestar ou recusar. Pois h, na
linguagem jornalstica do momento, todo um cerimonial que
engrandece e legitima as coisas e as decises jurdicas. Est
certo e parece que no h mais nada a fazer, a no ser sujeitar-se e calar, quando possvel, com a boca de feijo.275
A Previdncia Social, que se constitua num dos mecanismos de controle/manifestao das classes trabalhadoras
urbanas desde o movimento de 1930, teve sua unificao decretada no final de 1966, o que marcou o fim dos IAPs. A justificativa, ao nvel da imprensa, para a medida, foi a racionalizao do funcionamento (institucional) e a reduo dos custos.
A unificao, segundo o raciocnio tecnocrtico, provocaria
uma melhoria no atendimento e uma democratizao do
mesmo, ou seja, maior nmero de trabalhadores abraados
pelo sistema previdencirio. Em outras palavras, haveria padronizao e generalizao da ateno mdica.
A criao do Instituto Nacional de previdncia Social
(INPS) envolvia uma resoluo poltica de luta que s foi possvel na medida em que a composio dos setores dirigentes
sindicais foi sendo radicalmente transformada em anos recentes. Mas tal fato no foi consolidado sem antes ter havido
um enfrentamento e um conjunto de crticas, de atitudes de
indignao e rebeldia.
Por exemplo, Notcias Populares em 22/051971,
pg. 5 anunciava: Metalrgicos no querem mais convnio
com o INPS.
Depois de unificados os IAPs no INPS, l mesmo no seu
275 As msicas Construo e Quotidiano de Chico Buarque ilustram a
situao de absoluto cerceamento que parece marcar este perodo. Elas so
cantadas por todas as classes em todo o Brasil durante os anos 71/72.
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276

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interior processou-se uma luta pelo controle das instituies

de Previdncia e Assistncia Mdica, de tal forma que seu
funcionamento nos primeiros anos tornou-se quase impossvel e sua administrao, falha.
Denncias de corrupo, renncias de presidentes,
manobras de favorecimento, atendimento precrio, deficincia de postos de atendimento, entre outras manchetes, enchiam as pginas dos jornais, principalmente no Jornal do
Brasil, que se mostravam implacveis nas suas crticas. No
entanto, o ncleo central da denncia permanece o mesmo
que apontamos para a primeira conjuntura de anlise, atravs
das crticas ao IAPs, isto , a crtica deficincia das Instituies Mdicas. Numa manchete cheia de jbilo o Jornal do
Brasil anuncia que Falhas do INPS se originam na aparelhagem deficiente e m remunerao das equipes. Era o recomeo oficial a todas as crticas veiculadas pelo jornal.
A conjuntura 1968/74 representou, ao nvel poltico da
formao social brasileira, um perodo de esforo de reorganizao das estruturas de Poder e suas instituies, numa estratgia de atendimento s expectativas dos grandes grupos
internacionais, que provocam o reforo e ampliam os laos
de dependncia ente a periferia o centro do sistema capitalista.276
Neste contexto, as instituies mdicas tiveram papel crescente na implantao e manuteno da estrutura
no poder. A medicina e as instituies de sade aps 1968
passaram a desenvolver prticas que as situavam de forma
mais clara como agentes de dominao e controle do Estado.
Suas prticas e saber, enquanto instrumento tcnico-cientfi276 Jornal do Brasil, EV. 47, 23/5/70, pg. 3 Mdici diz na Bahia que Sade
Setor Prioritrio.
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277

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co, tornam-se modos de interveno poltica. Constituem-se

progressivamente em aparelho de padronizao, formao
e reproduo do saber, normatizando ou se esforando por
normatizar o comportamento social, institucionalizando-o.
Organizar as existncias individuais e de grupos, assim como
as condies em que elas se processaro. esta prtica racionalizadora que as transforma em instituies concentradoras
de poder poltico e econmico, principalmente no momento
em que, viabilizando a reproduo da mo-de-obra, viabilizam a produo social. Tornam-se pedra angular da hegemonia.
Da a dominncia de um modelo de medicina curativista, que importa reproduzir dentro de um processo de industrializao poupador de mo-de-obra e concentrador de
riqueza.
Nos jornais da segunda conjuntura de anlise
1968/1974 estes dados vo aparecer de forma clara. Uma
leitura comparativa entre os trs jornais analisados na pesquisa mostra alguns fatos novos importantes comparativamente
primeira conjuntura. Por um lado alguns novos atores principais da primeira conjuntura sero marginalizados: o povo
enquanto sujeito do processo, por exemplo. O povo ser confundido com massa e as suas reivindicaes colocadas num
plano secundrio.277
A preocupao com a deficincia, que na perspectiva
do J.B., principal, atinge tambm os dois outros veculos, na
medida em que h toda uma ao estatal objetivando rees277 Empregamos aqui a categoria povo como referencial poltico, isto , face
ao bloco/poder. Povo designa aqui o conjunto de classes sociais subalternas
e seus aliados que no participam do bloco. Formam o plo social dominado.
cf. Poulantzas, N. As classes sociais no capitalismo de hoje, Zahar, Rio, 1975,
Introduo, p. 26.
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278

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truturar as instituies de ateno mdica. Assim, comum

esse tipo de noticia quase institucional, onde se anuncia:
O Presidente Mdici manifestou ontem que
preocupao do seu governo que nenhum brasileiro fique sem acesso assistncia mdica e
reafirmou a tese de que o homem a meta bsica de seus esforos e de toda a sua ao administrativa.278
Esta notcia de 1970, mas desde 1968 verifica-se o

aumento do nmero de notcias ligadas rea de sade de
tal forma que no final da conjuntura (73-74) criam-se sees
especializadas em Sade em diversos veculos de informao.
A conjuntura 68/74 reproduz grosso modo o quadro
da conjuntura 1960/64 no que tange a algumas questes. As
endemias e epidemias, embora dominantes na Sade, esto
em segundo plano face ao milagre brasileiro. Uma poca
de crescimento econmico, que os jornais noticiam dentro de
um clima bastante ufanista e onde s timidamente se abrem
alguns espaos para noticiar as condies de vida da populao. Fala-se em riqueza, luxo, recorde, privilgios. Os
termos progresso, desenvolvimento e crescimento se misturam e se fundem, ocupando o espao escrito.
Apenas uma forma de viabilizar um povo, um pas,
transparente do modelo adotado, rico em recordes e primazias, o modelo brasileiro de desenvolvimento.
As instituies de sade vivem tambm este momento
de euforia. O J.B. fala, em um trabalho de seu departamento
de pesquisa, sobre as Novas Fronteiras da Medicina Moderna: A Medicina est em transformao... este avano estonteante deve-se em parte, a que (...) a medicina est hoje liga278 Jornal do Brasil, EV. 45, 7 e 8/12/1969, pg. 16.
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279

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da intimamente industria e tcnica. O desenvolvimento

tecnolgico foi o grande catalisador de esforos, e hoje em dia
no h quase nada que se invente que no possa ser aproveitado pela medicina.279
Este artigo tem, alem de uma introduo, trs partes
(Progresso, Transplanta-se tudo, e Novas Invenes), cujo
objetivo final deixa em aberto a crena na possibilidade da
Cincia Mdica tornar o homem imortal.
O Jornal do Brasil v nos transplantes, nas novas
tcnicas, conquistas cientficas, uma superao das falhas
do homem. No que tenha manifestado um descrdito no
homem, apenas valoriza a tecnologia de maneira a legitim
-la, tornando habituais as notcias dos milagres da medicina moderna, aquela que se utiliza de um saber tecnolgico e
cientfico.
O milagre em O Dia e nas Notcias Populares no
cientfico nem envolve tecnologia complexa de alto custo.
de outro tipo. mstico. A cura se faz pela f. O saber no
legitimado por diplomas e cursos. O saber conferido
pela aceitao popular. No envolve as polticas e tcnicas
resolvidas em gabinetes, mas progressivamente se transforma em uma empresa visando lucro, numa cadeia, que vai das
velas e crios construo de hotis e hospitais para receber
os pacientes que tm f.
Evidentemente os fatos no so to esquemticos. O
Dia e Notcias Populares destacam, valorizando o fato cientfico, as noticias de descobertas e de conquistas tecnolgicas
da cincia, principalmente quando a sua matria-prima de
conhecimento e uso popular, como no caso exemplar da cura
279 Jornal do Brasil, EV. 35, 25/6/69 Sem referncia de pg.
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280

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do cncer pelo Ip roxo. Da mesma forma, o Jornal do Brasil

no se recusa a noticiar um fato de f, principalmente quando
ele se aproxima do ridculo ou do impossvel como Z Arig
far transplante.280
Estas formas diferentes de cura mdica pela f e pelo
uso as tecnologia so crenas dominantes nesta 2 conjuntura. verdade que no aodamento da crise da primeira conjuntura, em finais de 1963, as noticias envolvendo a medicina
curativa espiritualista comeam a aparecer. Mas nunca, na
1 conjuntura, foram as medicinas (tecnolgica ou mstica)
crenas dominantes.
Os curandeiros ou as curas milagrosass iro aparecer como tendncia no final de 1963 em diante. a partir
desse perodo que os setores oprimidos vo desviar inconscientemente o seu nvel de resposta. o perodo da agonia
do populismo, do caos generalizado do agravamento das
condies de vida da populao causado pela inflao que
reduz continuamente o poder aquisitivo dos assalariados e
da desorganizao quase completa dos servios pblicos.
a crise de perspectivas coletivas politicamente organizadas.
Vez por outra explode alguma manifestao espontnea, mas
um ou outro caso. A tendncia geral para o comportamento desviante. Nota-se uma incidncia muito grande de
aparecimento de curandeiros, de santos milagrosos, etc.
Quando o milagre brasileiro (1974) mostra seu
primeiro momento de crise, provocado pelo esgotamento da
faixa restrita do setor de consumo e pelo agravamento do capitalismo no plano internacional crise do petrleo, conhece-se no Brasil um dos mais graves momentos da situao de
280 Jornal do Brasil Plano de Sade assistir 80 milhes de brasileiros, EV.
34, 5 e 6/5/1968, pg. 24.
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281

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sade do povo brasileiro.

Aos poucos as notcias dos jornais comeam a destacar
o surto de meningite. No comeo (72-73), timidamente e depois (1974) de maneira aterrorizante. Os setores mais pobres
da populao so mostrados como vtimas do fato catastrfico. S no se ter desta catstrofe, na imprensa, a viso to
climtica que se tinha dos surtos da 1 conjuntura.
Os jornais do a este surto amplos espaos com muitas recomendaes e poucas anlises. A situao carencial
da populao desvelada e se acusa diretamente o Estado e
as Instituies Mdicas gestores da sade do povo pela
situao.
O Jornal do Brasil, numa reportagem de 12/5/68, j
destacava que a fome responsvel por 80% dos casos de
internamento das crianas no Rio de Janeiro (pg. 20). Afirmava, citando o caso do Hospital de Jesus, que o hospital
est saturado e os internados, normalmente, trazem perturbaes decorrentes do padro social. A maioria dos pacientes
vem do Estado do Rio. O povo procura os grandes hospitais,
no aceita a doena passivamente e se adianta ao governo.
Denunciando a existncia de uma poltica de atendimento questo da sade na infncia, conclui que cerca de
cinco mil crianas, anualmente, internam-se nos hospitais
especializados, predominando desnutridos, portadores de
doenas parasitrias e infecciosas. Conforme o relatrio da
Legio Brasileira de Assistncia, a situao da criana do Brasil se agrava no perodo que vai dos 4 aos 12 meses, quando
diminui a amamentao no seio. O mesmo relatrio informa
que em cinco grande capitais (Belm, Recife, Rio de Janeiro,
Belo Horizonte e Porto Alegre) entre crianas de um a cinco
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282

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anos internadas em hospitais de indigentes ou moradores de

bairros pobres, surgiram centenas de casos de distrofia pluricarencial, estimando-se mesmo que em varias regies, 36%
das crianas carecem de protenas na alimentao diria.
A situao do atendimento ao adulto semelhante,
embora, por se constituir na fora de trabalho, receba maiores atenes da parte do Estado (relativamente, claro).
Neste perodo os jornais anunciam os avanos e recuos na operao que resultou na criao do Plano Nacional
de Sade. O jornal O Dia publica os documentos na ntegra
mas no faz nenhuma anlise. O mesmo ocorre com Notcias
Populares, noticiando apenas o que fala institucional. J o
Jornal do Brasil faz uma apresentao do Plano de Sade
de forma resumida e finaliza o artigo com crticas formuladas
pela Associao Mdica do Estado da Guanabara.281 Segundo
o Ministrio da Sade, assistncia mdica para 80 milhes
de brasileiros o que prev o Plano Nacional de Sade, a ser
lanado no dia 1 de junho prximo em Nova Friburgo. Com a
execuo da poltica Nacional de Sade a Assistncia Mdica
da Previdncia Social ser extinta a longo prazo, e toda prestao de servios mdicos passar a ser feita pela iniciativa
privada, sob a coordenao do Governo Federal.
Rica em informaes, esta notcia tem um conjunto de
crticas:
Ao analisar o Plano nacional de Sade a Associao Mdica observa que numa poca em que a
sade considerada parte integrante do processo de desenvolvimento econmico, parcela significativa do conceito de segurana nacional e um
instrumento de maior distribuio de renda es281 O Dia EV. 2/11/68, pg. 3.
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283

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pantoso ouvir o Ministro da sade tentar eximir
o estado de sua responsabilidade de administrar
e executar os programas mdico-sanitrios usando, para tanto, o artifcio de transmitir essa atribuio para o mbito de iniciativa privada, com
todas as suas imperfeies e as conhecidas distores do mecanismo de mercado.
O Dia e Notcias Populares mais tarde daro
destaques s crticas sem transparecer nenhuma
tomada de posio, mesmo que possivelmente seus leitores possam mostrar-se insatisfeitos com a possibilidade de vir a pagar tambm
pela assistncia, aquela to deficiente que lhe
prestada pelas instituies estatais de sade. O
Dia fixa a posio dos sindicatos com manchetes que procuram estampar sua neutralidade. A
aceitao ou no do Plano de Sade anunciada
sem anlises. A maior das notcias, entretanto,
pode sugerir ao leitor uma postura de crtica. Por
exemplo: Plano de Sade vetado pelos trabalhadores: inaceitvel.282
As crticas ao atendimento mdico na rea do Rio de

Janeiro em O Dia sofrem os efeitos da situao de governador de seu diretor. Assim, h crticas, mas elas so reduzidas
em seu alcance e limitam-se a certas causas, como ilustra a
manchete Hospital era favela.283
O secretrio de sade fez crticas ao governo
passado, frisando que o Hospital Getlio Vargas
estava transformado em verdadeira favela e observando que as dificuldades que ainda so encontradas decorrem das improvisaes antigas.
As crticas s Instituies Mdicas do Estado se avolu282 O Dia EV. 45, 12/12/69.

283 Notcias Populares EV. 19, pg. 11, 12/8/69.
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284

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mam e as manchetes tomam por vezes um tom tragicmico.

Notcias Populares exemplifica bem essa atitude: Sumiu
ao saber que ia ser internado.284
O jornal O Dia reafirma a sua posio face aos trabalhadores, o seu segmento leitor fundamental e s instituies de sade. As notcias denunciam os maus tratos e as
falhas das instituies sem no entanto fazer qualquer anlise do assunto. O tipo de informes caracteriza os problemas
como resultantes da ao de indivduos corruptos ou inaptos
para o servio pblico. Esta postura est ligada s vinculaes
do veculo com as prticas e com a existncia mesma das instituies: de sade, previdenciria, sindical e at com as que
regulam os meios de transporte de massa, no processo poltico da estratgia de hegemonia. Os veculos de comunicao
de massa so tambm agentes organizadores do espao social como espao poltico de dominao, so tambm instituies.285
Descrita como mquina que sofre efeitos de ferrugem
que impede seu pleno funcionamento, a instituio previdenciria ter seu desenvolvimento assegurado quando seguir a receita que o dono do saber jornalstico lhe receitar:
a desburocratizao (JB, 5/9/74 Texto de Mriam Alencar
Nome do doente: INPS, nome da doena: Ferrugem, nome
do remdio: desburocratizao).
Receita coincidente com a do presidente recm-empossado do INPS:
no por falta de dinheiro que o Instituto vai
mal, levando 50% dos contribuintes a no procu284 Notcias Populares EV. 17, pg. 3, 3/7/69.
285 Ver a este respeito o trabalho de Moniz Sodr: O Monoplio da fala, Rio,
Vozes, 1977, onde o autor mostra a homologia entre o modo de produo
social capitalista em sua faze atual e os M.C.M., sobretudo a televiso.
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285

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rarem os seus servios de assistncia mdica. A
mquina burocrtica que emperra o bom funcionamento do rgo.
Discurso coerente com as expectativas e desejos da

linha editorial do Jornal do Brasil. A nova opo administrativa do INPS destacada, principalmente no tocante assistncia mdico-hospitalar:
a polcia definida pelo ministro da Previdncia
Social diz, em suas diretrizes bsicas, que na rea
hospitalar, o INPS partir cada vez mais para a
especializao em hospitais de alta cirurgia. Ao
mesmo tempo, passar a utilizar a iniciativa privada, para outros servios hospitalares, atravs
de convnios. Tambm realizar mais convnios
com empresas para que elas prestem seus prprios servios de assistncia mdica. A filosofia
bsica utilizar ao mximo toda a rede hospitalar, quer pblica, quer privada, tentando formar
uma rede integrada de assistncia. Existe uma
grande capacidade ociosa na rede hospitalar instalada no pas. De acordo com as diretrizes ministeriais, o INPS entraria como rgo articulador
e at financiador do uso dessa rede, visando
unificar e aproveitar ao mximo a capacidade
instalada.
Essa preocupao de articular o capital privado com

o estatal com a justificativa de plena utilizao da capacidade instalada vai conferir, ao capital centralizado no Estado
e tecno-burocracia da Sade, uma posio privilegiada no
processo poltico e econmico de constituio da hegemonia
deste novo modelo institucional, expresso mdica do modelo capitalista adotado a nvel econmico central.
Os jornais noticiam, paralelamente, os preos dos re-
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286

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mdios e dos servios de sade. O Dia e Notcias Populares principalmente, destacam os constantes aumentos dos
preos dos remdios.286 Com grande indignao ou espanto,
O Dia (em 1 e 2/4/1973, pg. 2) - comunica: Preos dos remdios aumentados. Em crnica denuncia que doentes pioram com os preos dos remdios.287 Neste artigo l-se que:
o governo, sabedor de que muita gente saa dos
ambulatrios do INPS e levava a receita para casa
por falta de dinheiro para comprar os remdios,
criou a Central de Medicamentos (CEME) para
atender, gratuitamente, aos ME) para atender,
gratuitamente, aos situados numa faixa salarial
mais baixa...
Acontece que do jeito do jeito que os preos dos
medicamentos esto subindo, o pessoal da classe mdia tambm j est enfrentando a mesma
dificuldade para tratar de qualquer enfermidade.
Acho que esses preos no se justifiquem. Que
os donos dos laboratrios esto obtendo lucros
exagerados custa dos sacrifcios do trabalhador
e que o assunto deve merecer a ateno das autoridades competentes.
A mesma posio adotada por Notcias Populares

que, entre as notcias indignadas pelo aumento dos preos
dos remdios, anuncia a criao da CEME: J tem estrutura
a Central de medicamentos, em chamada que cobre toda a
parte superior de ma folha, com um corpo-de-notcias de apenas uma lauda. Logo abaixo, uma notcia chama a ateno do
leitor: Governo quer Dividir Melhor Renda Nacional.288
286 Miro Teixeira EV. 77, pg 6, 6 e 7/10/1974.
287 Evento 32, 4/10/1971, pg. 4.
288 Evento 55, pg. 2, 11/8/1972.
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287

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O Dia, em editorial que sada a criao da CEME, (26/06/71, pg. 2) afirma que:
os mdicos saudaram a iniciativa como um meio
de vencer a escassez e o alto custo dos remdios.
Os donos dos laboratrios nela viram uma providncia capaz de propiciar a implantao de uma
indstria mais poderosa de matrias-primas,
onde se abasteceriam em condies mais favorveis. Alm da possibilidade da reduo dos custos de produo e, portanto, de maiores lucros,
contam igualmente com a criao de incentivos
fiscais.
Entre denncias de que chegariam a 4.900% os lucros

na venda de medicamentos e a recusa das empresas em aceitar tais denncias, o Jornal do Brasil destaca os esforos da
indstria farmacutica na busca de maior participao no sistema de sade que se institui. Abrem-se espaos nos jornais
para anunciar tambm os convnios entre as casa de sade,
hospitais e sindicatos com o INPS.
O Dia destaca a poltica dos convnios na medida em
que ela significa para a empresa privada um slido apoio 289
MS ressalta que as causas da criao deste servio comeam
a ser desvirtuadas:
devia dar tudo certo, pois a iniciativa aparentemente atendia ao interesse de todos: da autarquia, das casas de sade, dos contribuintes do
INPS. Estamos vendo, entretanto, que nem tudo
saiu como se previa. As contas apresentadas ao
Instituto comearam a dar sinais de superfaturamento. Entregaram seu exame a computadores
eletrnicos. E veio a furo o tumor (...) Isto cria
289 Prioridade para o Reajustamento na Previdncia Social, EV. 77,
9/10/74, pg. 2.
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288

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desconfiana e insatisfao devendo, portanto,
ser apurado quem so os responsveis para dar
ao povo meios para continuar confiando nos
que realmente merecem confiana e de fugir dos
que tudo sacrificam ao apetite de lucros.
Todo o tratamento do tema leva de alguma forma ao

leitor a impresso que sem a iniciativa privada ser o caos na
economia brasileira, dele advindo uma queda brusca das condies de vida, j to deterioradas. Deste modo, compreende-se que um jornal procure assumir a posio de defesa dos
trabalhadores, trazendo a si as reivindicaes que diz ser dos
operrios, como por exemplo a de reajuste salarial e de uma
nova poltica previdenciria, concluindo que tornamo-nos,
assim, o eco dos apelos que milhares de aposentados e pensionistas do Instituto encaminham aos seus dirigentes para
que encontrem a frmula de reparar a distoro que sofreu
no Brasil o seguro social.290
O projeto institucional que transparece em O Dia
e Noticias Populares o da ampliao dos setores sociais
atingidos pela previdncia, projeto de generalizao mdica,
de tal forma que se estabelea um sistema de controle da fora de trabalho atravs de um esforo preventivo evitando as
molsticas, que determinam o afastamento das atividades, a
higiene e a preveno de acidentes que aliviam a lotao dos
hospitais e mantm a produo no ritmo desejado, poupando os recursos assistenciais, que devem estar disposio do
maior nmero, se no de todos os segurados da Previdncia
Social.
Ganha corpo, assim, nestes jornais, a questo das
doenas do trabalho e da preveno de acidentes. Notcias
290 Notcias Populares: Previdncia Social para as Domsticas, EV. 28,
26/5/71, pg. 4. _______________________________
289

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Populares, por exemplo, d ampla cobertura ao tema: Encerrada a Semana de Preveno (19/09/72, pg. 4):
Acidentes de trabalho tero outro congresso
(26/9/1972, pg. 4)
Acidentes do trabalho (12/9/74, pg. 4).
tivos.
Este geralmente, sero reduzidos a problemas educa-
Nesta conjuntura, j no final, os jornais O Dia e Jornal do Brasil publicam diversos cartuns de Henfil que de certa maneira refutam o que afirmado pelas linhas editoriais
destes jornais. O humor, crtico, simples, retoma o cotidiano
do povo e o retorna, em linguagem e contedo, contra a linha
dominante no veculo e nas instituies mdicas.291
291 necessrio ressaltar que nem s nos humoristas se concentra a contradio linha do jornal x jornalismo. Os reprteres, os articulistas, quando
conseguem escapar ao crculo de ferro da censura, divulgam dados e informaes, umas poucas anlises que contradizem a linha dominante. A verdade que mais difcil censurar o humor... Alm disso, a partir de 1972,
com Opinio, comeam a circular tabloides, semanrios, que buscam furar
o cerco da censura e constituir-se em imprensa alternativa grande imprensa inteiramente controlada. Entre 1968 e 1971 a nica imprensa alternativa
era o humorstico Pasquim. S nessa imprensa nanica se analisa a Sade,
e mesmo assim, a partir de 1974.
______________________________
290

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No processo que visa trazer para dentro da Previdncia Social o maior nmero de trabalhadores na tentativa de
enxugar as contradies sociais que se ampliam com o modelo concentrador de rendas O Dia e Notcias Populares
se esforam para estender s empregadas domsticas os chamados benefcios da Previdncia Social. Notcias Populares
destaca o fato que as empregadas domsticas constituem
hoje no Brasil a nica categoria social excluda desse benefcio:
Em fins de 1969 disse o parlamentar oposicionista (Franco Motoro) que o projeto estava com
todos os pareceres favorveis comisses de justia, legislao social e finanas e apesar disso,
foi inexplicavelmente rejeitado pela maioria.
Para o Jornal do Brasil esta preocupao se reduz a

um fato de Justia que vem curar um corpo doente. No mais,
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291

________________________________________
apenas a notcia o encaminhamento burocrtico de insero

de domsticas no Ministrio do Trabalho para que o seu leitor
que certamente tem em casa uma empregada domstica
possa inscrev-la no Ministrio do Trabalho.
Este tipo de notcia marginal, para setores excludos, no cobre as pginas do Jornal do Brasil. Deste modo,
homeopatia, acupuntura e outras prticas mdicas no dominantes, que vo interessar ao leitor de O Dia e Notcias
Populares, s aparecero no Jornal do Brasil sob forma de
artigos com pretenses crticos-cientficas 292, com um ar de
exotismo ou antropolgico.
Assim, o mesmo tipo de noticirio que cerca alguns
heris da cincia moderna no O Jornal do Brasil, tematiza
em O Dia e Noticias Populares a presena de mdicos e
cientistas nacionais marcados pelo isolamento e descrdito
oficial: Ameaado e Perseguido Brasileiro que Descobriu a
Vacina do Cncer (O Dia12/2/1969, pg. 10). O mundo
do Jornal do Brasil estar marcado por Zerbini e C. Barnard
enquanto o de O Dia e Notcias Populares por cientistas
desconhecidos.
Este universo que permite que noticias de peste bubnica, doenas venreas, raiva, clera, verminose, tuberculose, hepatite, varola, ... acompanhem sempre os leitores de
O Dia e Notcias Populares. Mais que notcias, so fatos do
quotidiano do leitor.
Ressalta, por outro lado, clara, numa leitura comparativa dos trs jornais nas duas conjunturas estudadas, uma
diferena no noticirio: situao endmica e epidmica da
primeira conjuntura 1960/64 sero acrescidos dois novos
elementos: meningite e doenas mentais.
292
Z Arig tambm far transplante- EV. 36, 23/5/71, pg. 4.
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292

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No princpio, a informao da ocorrncia de um surto

de meningite era negada, mais tarde reduzida de importncia,
depois confirmada j trazendo o roteiro das providencias tomadas para sua extino.293
Em 1974 a mobilizao era total. Os jornais noticiavam
o fato procurando suavizar seus efeitos e poucos analisavam-no. As aglomeraes urbanas eram condenadas, pois
serviam para propagar a meningite. Uns esperavam pelo vero, outro pelo inverno para a diminuio ou soluo do surto.
De um modo geral falava-se que a soluo era vacinao em
massa.
A vacinao ocorreu nas proximidades das eleies,
o que sugere uma utilizao do fato para manobras poltico
-eleitorais Sandra Salim, candidata a Deputado Federal, dedica um artigo s Eleies do INPS. Anlises no so feitas.
So poucas as crticas ao processo adotado publicadas, mesmo levando-se em conta a censura, por isto causa espanto
quando Notcias Populares, quebrando o noticirio institucional, publica uma notcia com alguns destaques, que tem como
manchete: Vacinao no diminui os casos de Meningite 294
- e na entrevista que se segue afirma:
o importante no o doente e sim o portador
do vrus da meningite que est por a espalhando a doena e precisa ser imunizado. O doente
ns sabemos como trat-lo mas o que espalha a
meningite, este ns desconhecemos onde se encontra.
293 Por exemplo, no EV. 73 em O Dia encontramos algumas manchetes bastante significativas: - Tcnico da OMS chegou ao Brasil para Estudar surto de
Meningite(6/8); 9/8 Ministro afirma que incidncia de Meningite aumenta todo ano; 10/8 S. Paulo vai ter 6 milhes de vacinas contra Meningite.
294 EV. 48, pg. 14, 12/8/1974.
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293

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Sem saber quem o transmissor do vrus, ou de onde

o vrus parte, os jornais continuam noticiando a evoluo do
surto, que por vezes ser tratado como epidemia. Verificam
que a maior parte das pessoas atingidas pelo vrus so moradores de favelas ou de regies caracterizadas pela pobreza e
pela falta de saneamento bsico.
Dominando as pginas dos jornais, raramente a meningite foi tratada como parte de um conjunto de situaes
criadas por condies sociais concretas. Exemplo nesse caso
Notcias Populares quando d destaque declarao de um
especialista em doenas infecciosas que afirma:
A meningite pode ser definida como uma sociopatia, ou seja doena que tem profunda relao
com a composio social de um determinado
grupo. O atual surto que atingiu So Paulo devese a inmeras condies, mas a verdade que
sua incidncia se d principalmente nas faixas
menos favorecidas da populao. 295
A meningite provocou uma mobilizao capaz de atrair

tcnicos da OMS296, ao contrrio das notcias de doenas
mentais. Sem merecer a ateno de tcnicos da OMS e ocupando espaos restritos, as manchetes procuram atingir o leitor com apelos emocionais: Festa dos Excepcionais Comoveu
o Presidente 297 ou Peritos em deficincia mental sugerem
tratamento em famlia.298
Em O Dia h um tratamento peculiar da notcia:
seu aspecto grfico. Seis linhas cercam a notcia como se isolasse do resto da pgina.
295 EV. 48, pg. 14, 12/8/1974
296 Organizao Mundial da Sade.
297 EV. 48, pg. 4, 7/8/1974 Condio Social causa da Meningite.
298 O Dia, EV. 58, pg. 6, 4/8/71.
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294

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No caso da notcia do Jornal do Brasil, o que se destaca

o aspecto humanstico ou paternalista presente:
As delegaes nacionais e estrangeiras reunidas
em Braslia para examinar a deficincia mental fizeram ontem um apelo para que criem os
deficientes em ambiente normal sempre que
possvel, no os isolando nem rejeitando de seu
convvio com os membros normais da mesma famlia. Pediram aos governos federal, estaduais e
municipais que prestem maior ateno aos portadores de deficincias mentais ou fsicas. Os delegados, inclusive, no dispem sequer de dados
seguros sobre deficincia mental no Brasil, valendo-se quase sempre de estatsticas dos Estados
Unidos.
Nesta conjuntura as notcias espantam pela aparente

falta de lgica, de clareza de interesses expostos, pela omisso
de anlise dos fatos, pelo processo segmentado de divulgao
do evento, pela retaliao da realidade, pela agressividade da
realidade social.
Quando se l uma notcia que afirma que Mdico Enlouquece aps ver Morta Criana que se Negou a Atender e
Era seu Filho 299 fica-se a dvida em afirmar que a notcia
digna de veracidade ou se constitui um artifcio de reproduo de uma ideologia dada. Neste momento a realidade
parece se confundir de tal forma com sua imagem programada que uma no exclui a outra. As duas se impregnam de tal
forma que o espao do real s se torna possvel na dimenso
da ideologia, que o analista reduzia a mito.300
299 Jornal do Brasil, EV. 41/42, pg.13, 30/7/69.
300 Em conversa com Michel FOUCAULT em 1975 sobre o acontecimento
do Mdico enlouquecido( - O fato se deu na Bahia) dizendo quanta celeuma levantou na poca (outubro de 1974), Foucault negou-se a acreditar que
se tratasse de um fato real, achando que era bem possvel tratar-se de um
mito popular criado
como revanche ao poder mdico, revanche simblica,
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295

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Esta impregnao passa neste caso a merecer uma

anlise mais sistemtica e especfica dos Meios de Comunicao de Massa, o que transcende o nosso objetivo neste trabalho.301
Limitamo-nos a ilustrar neste captulo, do ponto de
vista da imagemnos jornais, a situao da sade do povo
em duas conjunturas crticas, ao mesmo tempo em que expnhamos os impasses institucionais da Sade-setor do Estado
e o movimento dos grupos e das classes sociais envolvidas tal
como veiculado pela imprensa.
Menos que de uma anlise dos meios de comunicao
de massa, seu papel na estratgia de hegemonia, trata-se de
mais da anlise que os meios de comunicao de massa fazem da crise de hegemonia nas instituies mdicas.
evidentemente.
301 O Monoplio da Fala, op. cit., a primeira tentativa no Brasil, abordando
especificamente a televiso, de deslindar os processos desta impregnao
ideolgica pelos M.C.M. a partir das transformaes econmico-polticas recentes.
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296
Captulo VII
Os Anos do Crescimento e a Sade do Povo: as vacas magras
Introduo
A medicina em tantos pontos moderna e sofisticada
que se implanta no pas a partir de 1968 e a indstria qumico-farmacutica de primeira linha que ela supe, com a inevitvel presena de grandes empresas internacionais, pode
criar para os menos avisados uma viso de miragem da situao vital da populao. Na medida em que se ouve falar em
complexas operaes, mdicos internacionalmente famosos,
milagres mdicos, assistncia para todos, pode se ter a impresso de que a sade do povo brasileiro vai bem.
Francisco de Oliveira302 escreveu recentemente sobre a A Economia da Sade no Brasil. Mostrou ento que
sade no se define apenas como ausncia de doena.
Mostrou tambm de que modo se organizam as condies
estruturais de gerao de sade, e a produo/reproduo
302 Chico de Oliveira, A economia da Sade, in Movimento, 8 de setembro de 1975.

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das instituies de sade. Texto como este, no entanto, s

comeavam a aparecer com frequncia a partir de 1973 em
nossos jornais e revistas. Tambm os trabalhos de pesquisa
nesta rea crescem e so publicados depois de 1974,
sobretudo os que analisam a composio e a situao de
sade dos diversos setores e classes sociais que constituem
a populao brasileira.303
Este levantamento de evoluo de condies de vida
no corresponde s pretenses iniciais de pesquisa de realizar uma anlise estatstico-demogrfica das condies de
sade no Brasil no perodo de 1960 a 1974. As intenes iniciais foram limitadas tanto pela insuficincia e pela deficincia dos dados oficiais existentes (como os referentes ao censo
demogrfico de 1960), como pela impossibilidade de definir
Sade em termos cientficos.
Condies de vida e situao de sade esto, com efeito, profundamente interligadas e fazem parte de um mesmo
processo scio-econmico, o que pode ser configurado em
quadros conjunturais de sade.
O objetivo metodolgico deste quadro conjuntural
evolutivo de condies de vida seria comparar a situao
real de sade da populao face s propostas medicalizadoras das polticas de sade do perodo.
Era nossa inteno dar conta, atravs desse procedimento, das eventuais contradies entre instituies de sade e situao de sade, por um lado, e das contradies entre
as propostas do discurso institucional da Sade, setor de Esta-
303 Alguns desses estudos merecem grande ateno, como: Cardoso, Fernando Henrique, op. cit.; Raul Singer, A crise do Milagre, Moniz bandeira,
Cartis e Desnacionalizao, Civilizao Brasileira, Rio de Janeiro, 2 edio,
1975; Camargo et al Composio da Populao Brasileira, Cadernos CEBRAP n 20, So Paulo; 1973.
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298

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do, que basicamente discurso mdico, e seus reais efeitos na

prtica, que so basicamente efeitos polticos e econmicos.
Associamos, neste sentido, condies de vida a condies sociais de produo (variao dos salrios, da repartio da renda, da alimentao, das condies de moradia, dos
transportes, da segurana no trabalho, do acesso informao e educao, entre outros dados). Estas condies deveriam ser, no estudo, por sua vez, associadas ao estado de
sade das classes subalternas, entendido restritamente como
estado sanitrio.
neste sentido restrito que sade est, neste trabalho,
em parte associada ao conceito de doena e que pode, como
nas anlises tradicionais de indicadores de sade, ser aferida
por dados como: condies bsicas de higiene, saneamento,
presena maior ou menor de morbidade, evoluo do grau de
letalidade das doenas, etc.
No entanto, desde este momento, o conceito de estado sanitrio vai alm dos clssicos indicadores negativos de
sade: mortalidade, mortalidade infantil, morbidade, esperana de vida ao nascer, etc. Est referido a um contexto mais
amplo, que ultrapassa a simples presena/ausncia relativa
de doenas.
O estado sanitrio da populao aparece associado,
na pesquisa, ao conceito de conjuntura sanitria304 como momento histrico demarcado em que se configurava um estado
sanitrio populacional tpico. A conjuntura sanitria exprime
concretamente a evoluo das condies de vida da popula304 O conceito de conjuntura sanitria foi definido como momentos de crise da situao de sade do povo brasileiro por Picaluga, I., Torres, A.C. e Costa Rosrio, N. na pesquisa Campanhas Sanitrias e sua Institucionalizao,
PESES/- FIOCRUZ, Rio, 1977, texto mmeo provisrio.
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299

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o, ilustrando-as por um estado sanitrio especifico possvel

de expresso estatstica num perodo conjuntural definido.
Fizemos depender, no estudo, a evoluo do estado
sanitrio da variao temporal do conjunto de variveis que
denominamos condies sociais de produo, acima descritas. A conjuntura sanitria dada pela associao do estado
sanitrio da populao as condies sociais da produo. A
conjuntura sanitria , desta forma, o produto visvel, em termos de sade da populao, da associao dos dois conjuntos
de fatores.
Compreende-se, neste caso, que seja mais fcil de se
apreender uma conjuntura sanitria quando se trata de um
momento de crise, de uma conjuntura crticade Sade.
Trata-se de um perodo em que eclode, sob forma de
epidemias e de agravamento do quadro endmico do pas, o
problema da doena e da mortalidade nas classes trabalhadoras. Em outras palavras: quando o problema da evoluo
negativa das condies de vida da populao transparece sob
forma de doena e morte coletivas, sob forma de misria, de
carncia extremada.
Torna-se mais clara a apreenso de tais conjunturas
porque, por um lado os dados sobre doena e mortalidade
aparecem muito mais e so bem mais trabalhados a nvel das
cincias sociais e das cincias de sade. Por outro lado, tais
dados so tratados pelos meios de informao de massa e por
diversos setores da sociedade em funo de seus interesses
como ndice de crise poltica, de desintegrao institucional.
A doena emerge assim, como fato poltico, superando seu
aspecto biolgico ou mesmo sua faceta epidemiolgica.
Ora, estas conjunturas criticas, apesar de no estarem
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300

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necessariamente associadas a estados sanitrios anteriores

iguais ou mesmo semelhantes, sucedem-se a perodos de
acumulao intensa e rpida de capital, ao menos no que
concerne sociedade brasileira. No nosso perodo de anlise, por exemplo, encontramos duas conjunturas crticas
subsequentes a estados sanitrios diferentes da populao:
61-64, que se segue relativa melhores do estado sanitrio
populacional da dcada de 50, e 73-74, para c, associado
continuada degradao do estado sanitrio da populao na
dcada de 60.
A primeira conjuntura crtica, nos anos 61-64, que sucede o perodo juscelinista de desenvolvimentismo, marcada por intensa desacelerao econmica que se abater, nas
suas conseqncias, sobre as camadas trabalhadoras.
Quanto segunda conjuntura sanitria que se inicia
em 1973, diretamente ligada ao perodo racionalizador de
desenvolvimentismo, agravada com a crise do milagre brasileiro (1967-1973) que nos atingir a partir de 1974.
Desta maneira, o conceito de estado sanitrio, mesmo restrito, desde o incio da pesquisa desenhava-se como
situao que extrapola a simples presena/ausncia relativa
de doenas na populao, o que nos levou a questionar como
insuficientes para dar conta da evoluo da situao da sade
no Brasil os dados demogrficos clssicos, os indicadores negativos de Sade.
Por outro lado, por orientao metodolgica de base
(Cf. Captulo II) distinguamos tambm Sade de Medicalizao da Sociedade.
A situao da sade da populao medicalizvel (80%
do total, segundo dados oficiais) no pode ser assimilada
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301

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presena mais ou menos intensiva de rgos e programas

preventivos ou curativos de ateno mdica.
Os dados ilustrativos dessa presena, que j so utilizados nas anlises como indicadores de sade, so normalmente mensurados em termos de ndices tais como: nmero
proporcional de consultas e/ou internaes mdicas por grupo/populao, nmero de unidades mdicas (postos, clnicas,
hospitais) por populao, aumento da populao coberta por
ateno mdica previdenciria, acessibilidade da populaao
aos srvios mdicos, etc.
No entanto, estes dados medem muito mais o grau de
medicalizao social do que a sade da populao.
Evidentemente, h da parte dos pesquisadores em
epidemiologia uma conscincia atual muito aguda da insuficincia e de eventuais vieses inerentes aos dois tipos de
indicadores aqui vistos. Uma intensa discusso est sendo
travada em torno dos limites dos indicadores tradicionais
(negativos) de sade305 e mesmo dos chamados indicadores
sociais de sade.306
H uma tendncia ntida a construir indicadores, cujos
ndices estejam diretamente ligados s condies sociais da
305 Ver a este respeito de Arouca, Anamaria T.: A anlise dos determinantes
das condies de sade da populao brasileira, in Sade e Medicina no Brasil, contribuio para um debate (col.) organizada por Reinaldo Guimares,
Rio, Graal, 1978, pp. 147-154; de NORONHA, J. C. e GUIMARES, Reinaldo:
Alguns dados sobre as atuais condies de sade da populao, in idem,
pp. 31-43.
306 Ver a este respeito, de Silva Andrade, Lcia Cony: Anlise de Indicadores
de Sade na Regio Metropolitana do Rio de Janeiro, tese de mestrado em
Cincias pela COPPE da UERJ, 315 pp., mmeo, 1978; tambm de Marques,
Marlia Bernardes: A ateno materno-infantil como prioridade poltica, in
Sade e Medicina no Brasil, contribuio para um debate, (col.), organizada
por GUIMARES, Reinaldo, Rio, Graal, 1978; pp. 121-146
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302

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produo307, levando a uma consequente interdisciplinaridade entre cincias como a Epidemiologia, a Sociologia, a Antropologia, a Economia.308 Esta tendncia deu origem a uma
viso ecolgica da doena, isto , a uma viso que tentou
superar, a nvel da pesquisa da doena coletiva, a dicotomia
clssica entre indivduo e sociedade:
A incorporao do conceito ecolgico da enfermidade e os avanos da epidemiologia na causalidade mltipla de sua gnese impem a necessidade de se empreender aes que tomem como
centro de interesse no mais o individuo isolado,
mas a comunidade em seu conjunto.309
No entanto no interior dessa mesma viso nova da

doena coletiva, segundo alguns crticos, permanece a velha
concepo de Sade como estado biolgico de equilbrio num
processo de adaptao do organismo ao ambiente. Concepo basicamente funcionalista que v a doena (coletiva ou
individual) como forma de rutura de equilbrio. Apenas so
incorporados aos fatores de desequilibroalguns elementos
(basicamente sociais) que anteriormente no eram considerados na anlise.
A prpria noo de multicausalidadeda doena coletiva, forma de integrar na anlise epidemiolgica as variveis ligadas ao contexto scio-economico, tem sido criticada
como mantenedora de uma departamentalizao da estrutura social inexistente na realidade:
307 Ver a este respeito de Cordeiro, H. e COls.: Produo e distribuio da
Doena (Doena e Sociedade), in Memrias do Instituto de Medicina Social
da UERJ, vol. 2, n 1, 1978, pp. 87-110, mmeo; tambm de Arouca, Anamaria
T.: O trabalho e a Doena, in Sade e Medicina no Brasil, contribuio para
um debate, op. cit., pp. 93-119.
308 Cf. Silva Andrade, Lcia Cony, op. cit., Cap. 3.
309 Silva Andrade. Anlise de Indicadores de Sade na Regio Metropolitana
do Rio de Janeiro.
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303

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Assim, sabe-se que o conceito de multicausalidade, base da argumentao anterior, passvel
de crticas. Tais crticas referem-se parcializao
que efetua na realidade, categorizada em termos
de variveis scio-econmicas e culturais, da
mesma forma que as variveis biolgicas. Evidentemente, os problemas de sade que acometem
os indivduos em uma dada sociedade no so
indiferentes ao seu modo de vida. Entretanto, o
modelo de anlise dos fatos, sociais e psicolgicos relacionados com a sade no permite o
reconhecimento da articulao existente entre
sade e estrutura social, levando a uma concepo esttica dos problemas mdicos, que se
resume na descrio formal das relaes entre
tais problemas e outras esferas de estrutura social.310
Mais que isto, na medida em que a transposio das

variveis econmicas e culturais no claramente feita em
termos de procedimento cientifico, haveria uma ntida impregnao ideolgica dessas variveis e dos indicadores
a elas subordinados de tal forma que se tenderia a colocar
na etiologia de doenas coletivas endmicas ou no certas
atitudes culturais, isto , de classe:
Verifica-se como a aplicao do conceito de
multicausalidade apregoado pela literatura
cientfica, por conferir um papel etiolgico s
atitudes adotadas pelos elementos das classes
populares, em funo dos conhecimentos inadequados que possuem... Evidentemente, tais limi310 Marques, M. Bernardes: Organizao Social da Assistncia Mdica dirigida ao grupo materno infantil, projeto de pesquisa patrocinada pela FIOCRUZ, base do trabalho apresentado ao Seminrio Rumos para uma poltica
de Sade, promoo da S.B.P.C., Regional Rio, realizado nos dias 23, 24 e 25
de novembro de 1977, 23 pp., mimeografadas.
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304

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taes explicativas para os problemas mdicos
apresentam-se impregnadas de uma ideologia
que oculta as verdadeiras relaes entre sade e
estrutura social.311
Desta forma, o conceito de multicausalidade levaria,

paradoxalmente, ao obscurecimento da estrutura scio-econmica na anlise epidemiolgica. Os pesquisadores interessados em descobrir as articulaes entre doena coletiva
e estrutura social esto, portanto, mais alm de uma viso
ecolgica da epidemiologia e buscam elaborar os ndices,
os indicadores que poderiam efetivamente dar conta do papel da estrutura mesma da produo social na causao da
doena, ou do acidente de trabalho, quando este tem a feio
das prprias condies sociais da produo:
(...) Dadas as condies do trabalho mdico no
sistema de sade existente no pas (previdencirio ou empresarial), dada a formao mdica dos
profissionais, dadas as condies especficas do
processo de industrializao brasileira, dadas as
condies especficas de vida da populao trabalhadora, um levantamento de dados que pretendesse apreender as condies de sade dos
trabalhadores nos oferecia um quadro mrbido
de acidentes de trabalho muito mais aterrador
que o j vexatrio vislumbrado pelas estatsticas
oficiais(...) 312
Deste modo, estes pesquisadores apontam para um

dado fundamental at recentemente no considerado pelas
anlises das condies de sade da populao: doena e estrutura social (no sentido de condies sociais da produo)
311 Marques. Organizao Social da Assistncia Mdica dirigida ao grupo
materno infantil.
312 Cf. Arouca. O trabalho e a Doena, p. 107.
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305

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no so duas coisas diferentes, mas no parte de uma mesma totalidade que muda, que histrica. Todo tipo de anlise
compartimentador desta unidade seria artificial e portanto
incapaz de apreender a real natureza da doena coletiva.
Apesar de considerarmos importantssima para a anlise das condies de sade a discusso do problema dos indicadores de sade, assumimos esta discusso, indicadora
de crise no prprio campo de conhecimento das cincias de
sade, como questo aberta e utilizamos na nossa anlise da
evoluo das condies de sade da populao dados que revelam tanto os indicadores de sade (indicadores negativos
e indicadores sociais) como os dados referentes produo
social e suas condies (salrio, produtividade, repartio de
renda, condies de moradia, etc.).
Uma opo para selecionar tal problema seria elaborarmos os dados, mas tal opo enfrentaria dois tipos de problemas praticamente insolveis: de um lado, a limitao do
tempo e de outro, o financiamento necessariamente elevado para este gnero de pesquisa. Utilizamos, portanto, dados secundrios, quase sempre j conhecidos e organizados
por outros pesquisadores, reelaborando-os de acordo com
os objetivos gerais da investigao. Algumas vezes, limitamonos a coment-los, estabelecendo uma ligao externa entre
eles, associando os dados referentes conjuntura econmica
(salrios, produo) aos dados relevantes da conjuntura sanitria (morbo-mortalidade, saneamento, medicalizao social).
Ressaltamos no entanto, que tanto para o primeiro
como para o segundo tipo de dados, a insuficincia e a deficincia tpica dos pases de terceiro mundo se faz sentir e
impede que se tenha viso exata dessas variaes.
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306

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O quadro que apresentamos , portanto um quadro

aproximado, baseado em dados secundrios e em estudos de
terceiros, numa sntese em que se haver, certamente, imprecises relativas, alm de pouca novidade. Seu efeito de
importncia dado pela globalidade da pesquisa, onde ganha
toda sua significao.
A anlise de alguns grficos e tabelas permite, entretanto, concluir que os ndices consagrados como vlidos,
embora no sejam falsos so, na maior parte, dados parciais,
enviesados desde a sua definio. Estes dados no atingem
o cerne das questes, constituindo-se geralmente em um
conjunto operacional-descritivo de cifras. De modo simplista diramos que as mudanas para a sociedade vista como um
sistema e no como um conjunto de grupo e classes sociais
atingidos mais ou menos dura e diretamente pela acelerao
do processo econmico.
Ora, Bandeira313, Singer314, Cardoso315, Suplicy316, Yunes , Arouca318 estudaram as condies de existncia da
populao brasileira, utilizando dados em geral do IBGE, do
INPS, da FGV, do DIEESE. Prepararam relatrios e discutiram
sistematicamente o mesmo fato: as condies de vida da populao nos ltimos 15 as. As concluses so semelhantes:
medida em que cresceu e se expandiu o milagre brasileiro,
317
313 Cf. Singer. A Crise do Milagre; Bacha. Os Mitos de Uma Dcada; Oliveira.
A Economia da Dependncia Imperfeita..
314 Ibidem.
315 Ibidem
316 Suplicy, Eduardo Matarazzo: Poltica Econmica Brasileira e Internacional, Vozes, Petrpolis, 1977.
317 Yunes J. e Ronchezel, V. S. C. Evoluo da Mortalidade Geral, Infantil
e Proporcional no Brasil, in Revista de Sade Pblica da USP, outubro, 1974.
318 Arouca, Anamaria T.: Anlise dos determinantes das condies de Sade
da populao brasileira, in Sade e Medicina no Brasil, Contribuio para um
debate, col. organ. Por Reinaldo Guimares, Rio, Graal, 1978, ver tambm
Arouca, Srgio, op. cit., Cap. VII.
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307

________________________________________
decresceram e minguaram as condies de sade de 90% da

populao. Tomamos estes trabalhos como base, desenvolvemos algumas idias, elaboramos mesmo alguns dados para
esta pesquisa, procurando esboar um painel da sade condies de vida no Brasil entre 1960/1974.
Partimos da constatao geral de que o recente processo poltico-econmico brasileiro vem criando as condies
de uma concentrao de poderes como talvez jamais tenha
existido antes na sociedade brasileira. De tal forma que se
pode observar a formao de dois plos sociais opostos onde,
de um lado se concentram claramente a riqueza e o poder
poltico e, de outro, a pobreza e a marginalidade institucional. Afirma-se deste modo, uma tendncia a formao de
uma massa de camadas e de classes sociais que constituem o
povo propriamente dito.
Esta dicotomia riqueza/pobreza que se espalha por
mais de 100.000.000 de indivduos em 8.500.000 Km do
territrio nos remete a problemas fundamentais. Entre eles
a questo da sade. No preciso muito esforo nem conhecimento de ampla e complexa bibliografia para visualizar e
compreender as conseqncias da relao concentrao-pobreza: quanto mais forte a concentrao de poderes, maior a
generalizao da pobreza, da excluso scio-poltica e, consequentemente, da queda das condies de sade da populao319 no sentido mais estrito da palavra, que o sentido
mdico.
Esta situao antes de tudo, conjuntural. Mas tambm estrutural: as transformaes que se vo operar no sis319 Cf. Singer. A Crise do Milagre; Bacha. Os Mitos de Uma Dcada; Oliveira.
A Economia da Dependncia Imperfeita; Cardoso. O Modelo Poltico Brasileiro..
______________________________
308

__________________________________________
tema capitalista internacional e no interior mesmo da formao social brasileira nos ltimos 20 anos servem de ponto de
partida para a compreenso da situao da sade no pas se
tomarmos como marco as transformaes que se configuram
nos anos 50 e que encontram sua perfeita expresso , a nvel
de discurso institucional, no Plano de Metas de J. K.320
No somente o final da dcada de 50 que estar marcado pelo Planos de Metas, mas toda a histria recente. O
Plano de Metas articulava as condies para a formulao de
uma poltica econmico-financeira especfica, onde o capital
internacional desfruta de benefcios e estmulos para implantar as suas bases na economia nacional criando assim, um padro especifico de acumulao de capital.321
Os mecanismos de transformao da economia e
da sociedade brasileira nas nossas conjunturas de anlise
1960/1974 j foram apresentados, em seus aspectos concernentes s polticas de Sade, em captulos anteriores. Uma
questo, entretanto, ainda no foi captada e analisada de
maneira mais sistemtica: a das condies de vida do povo
brasileiro. O povo, o que acontece com ele? Quais os impactos
destas transformaes em sua existncia?
A verso oficial da sade do povo brasileiro, transmitida no discurso institucional e divulgada nos MCM322 , na verdade, bem distinta do que uma anlise que se pretenda cientifica poderia captar. Na medida em que o povo nem o povo
nem ouvido e nem produz interpretaes cientficas de
sua realidade, trabalhamos com outro tipo de material-fonte,
320 Cf. CARDOSO, Miriam Limoeiro - JK-JQ Ideologia do desenvolvimento
Brasil: Rio de Janeiro, Paz e Terra, 1977.
321 Oliveira. A Economia da Dependncia Imperfeita; Tavares. Da Substituio de Importaes ao Capitalismo Financeiro.
322 Meios de Comunicao de Massa.
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309

________________________________________
o material disponvel, que antes de tudo material institucional, portanto politicamente comprometido. Procuramos
apenas fazer uma leitura mais critica destes dados.
As mudanas na estrutura da produo social

Um dos fatos histricos mais chocantes em relao
estrutura da produo social brasileira nos ltimos 20 anos
a acelerao industrial a transformao na composio dos
setores/atividades econmicas que ela supe. Dessa transformao resulta uma mudana tambm nas relaes sociais de
produo, com o assalariamento vindo a tornar-se dominante
tambm nas atividades primarias, e a composio da forca de
trabalho a curto e mdio prazo uma profunda modificao.
Desta forma, se em 1960 a forca de trabalho empregada era calculada em 21.223.000 indivduos, em 1970 j
atingia cerca de 34.724.000. Independentemente do grande
aumento que ela representa em um perodo limitado e do
crescimento demogrfico ter sido inferior a este ndice, outros elementos podem e devem ser includos num comentrio analtico sobre crescimento da forca de trabalho nos ltimos 20 anos.
Esta forca de trabalho estava distribuda da seguinte
forma entre 1960 e 1970. (Ver tabela)
Poderamos concluir da anlise desse quadro que os
setores evoluram em detrimento do setor primrio, que reduziu a sua participao em mais de 7% em um decnio e, ao
que tudo indica, esta tendncia permanece constante durante os anos da dcada de setenta, devido acelerao industrial do perodo. As transformaes no setor primrio formam
bastante significativas no apenas no seu comportamento de
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310

__________________________________________
base produtiva, mas principalmente nas mudanas que ocorreram a partir do final da dcada de sessenta na estrutura das
relaes de produo.
Se o setor primrio v entrar e sair de cena as massas
camponesas com um projeto de participao no poder econmico e poltico no inicio da dcada de sessenta principalmente atravs das Ligas Camponesas o final desta dcada e
o inicio dos anos setenta assinala o crescimento da utilizao
de novas formas de relaes de produo, representada pelo
trabalhador volante que, separado dos meios de produo,
vende temporariamente sua fora de trabalho sem vnculos
jurdicos com a burguesia agrria, que tambm se transforma. No s pela ideologia empresarial que tende a adotar,
como pela entrada de alguns instrumentos de elevada tecnologia no processo produtivo e, principalmente, pela entrada
em cena das empresas multinacionais nesse setor. Exemplo
tpico do trabalhador rural socialmente marginalizado, mas
economicamente integrado na nova estrutura de produo
o bia-fria 323. Essas mudanas impem ao mundo rural
uma nova dinmica social. O campo conhece transformaes
na poltica econmico-fiscal e se moderniza para manter seu
papel no setor interno de uma economia dependente do setor externo.
323 DÌncao e Mello, Maria da Conceio: O Bia-Fria: Acumulao e Misria.

Ed. Vozes, Petrpolis, 1975; e textos de Cadernos n 3do Centro de Estudos
Noel Nutels, Niteri, Rio de Janeiro, 1976.
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311

________________________________________
ESTRUTURA DA POPULAAO ECONOMICAMENTE ATIVA BRASIL (per.
1.000)
SETOR ATIVIDADE
1960 - 1970
n
PRIMRIO
15.634,0
59,8
18.250,0
52,6
SECUNDRIO
2.963,2
11,3
5.263,8
15,1
TERCIRIO (A+B)
6.703,2
25,7
9.713,8
27,9
Servios de Produo
2.608,9
3.883,0
Outros Servios
4.094,3
5.830,8
821,9
3,1
1.496,4
4,3
26.122,3
100,0
34.724,0
100,0
OUTRAS ATIVIDADES
TOTAL
FONTE: Singer, Paul & Madeira, Felcia Estrutura de emprego e

trabalho feminino no Brasil, Caderno 13, CEBRAP, So Paulo 1973.
NOTA: Servios de produo compreende: comrcio de mercadorias,
comrcio de imveis e valores imobilirios, crdito, etc. e transportes, comunicaes e armazenagem.
COMENTRIO: Observe-se que embora o setor primrio seja predominante, tanto em 60, quanto em 70, h um retrocesso na ltima
dcada face anterior, enquanto os outros setores avanam, sobretudo o secundrio, onde a fora de trabalho praticamente dobra.
Durante o perodo de 1968/74 o Produto Interno Bruto brasileiro cresceu em mdia, mais de 10% ao ano, ndice
considervel em qualquer economia. O setor industrial, considerado o ponto avanado do milagre brasileiro, termina
______________________________
312

__________________________________________
em 1974 com um crescimento de 9%, enquanto em 1973 havia conseguido 16%. Neste perodo, o setor Tercirio fundamental para a sustentao do esquema tcnico-burocrtico consagrado aps 1964 mantm e expande sua fora
quantitativa e poder econmico-poltico, conforme analisam
Bresser Pereira324 e Martins325 embora isto possa ser historicamente compreensvel, como Faoro326 demonstrou. A grande
surpresa deste perodo recente foi o comportamento do setor agrcola, que em 1974 recupera-se das crises de 1972/73,
quando caiu em cerca de 1/3. Observando esta tabela da F.
G.V. poderamos visualizar que, s quedas a pouco mais de
4% em 1972 e 1973 depois dos 12,2% de expanso em 71,
sucede-se uma recuperao para 8,7% em 1974 (100% face
ao perodo 72/73):
A expanso da economia brasileira na dcada de 1970
Setores
1970
1971
1972
1973
1974
Agricultura
5,6%
12,2%
4,1%
4,3%
8,7%
Indstria
11,6%
11,2%
13,8%
16,0%
9,0%
Comrcio
9,0%
13,0%
11,9%
12,5%
10 a 11,7%
FONTE: FUNDAO GETLIO VARGAS, estimativas preliminares in

OPINIO 3/1/75.
Quanto ao setor do comrcio interno, conhece uma

crise provocada pela perda de poder aquisitivo da maioria
da populao assalariada, principalmente durante os anos
324 Bresser Pereira, Tecno-Burocracia e Contestao.
325 Martins, Carlos Estevam: Capitalismo de Estado e Modelo Poltico no Brasil, Rio, Graal, 1977.
326 Faoro, Raymundo, Os donos do Poder.
_______________________________
313

________________________________________
do milagre, embora este processo venha de antes de 1968.

Este fato foi agravado especialmente pelos erros de clculos
que em 1973 atingem 34,1% - segundo estimativa recente
do DIEESE os salrios dos trabalhadores, provocando uma
queda violenta na j deteriorada situao social da fora de
trabalho, com os baixos ndices de reajustamentos salariais
face s altas taxas inflacionarias. Nem o abono salarial concedido em 1974 recuperou as perdas dos assalariados. De outro
lado, entretanto, conscientemente ou no, estes enganos
ajudam a solidificar um processo de concentrao de rendas.
Os operrios urbanos sentem mais duramente este
processo de compresso econmica. H, no entanto, diversos fatores polticos que concorrem para assentar o modelo
adotado. Dentre eles: a inexistncia de sindicatos autnomos
e representativos, visto o atrelamento dos rgos sindicais
mquina burocrtica estatal, consagrando as polticas oficiais inclusive de sade e com sua mobilizao bastante
reduzida; as alteraes no corpo e nas funes das instituies jurdicas e do trabalho, retirando-lhes suas possibilidades reivindicatrias; o crescente controle exercido por uma
tecno-burocracia civil e militar sobre as instituies e rgos
estratgicos na formulao dos programas oficiais. Coerente com essa orientao o discurso dominante vai procurar
assumir uma posio de neutralidade frente ao processo
econmico, enxugando-lhe o carter de deciso poltica. Um
exemplo tpico disso a fixao dos ndices salariais, que ser
caracterizada como deciso tcnica, racionalizadora.
Em 1974, os jornais noticiavam que a Fundao Getlio Vargas indicava que na Guanabara o salrio mnimo real
havia retrocedido em 33,2% de 1960 a 1970. Se afirmamos
que entre 1970/7 as perdas salariais da classe trabalhadora
se ampliaram fcil perceber que as condies de vida desse segmento da sociedade tornaram-se angustiantes. As res-
______________________________
314

__________________________________________
postas dos movimentos sociais fizeram-se sentir de diversas

formas, como por exemplo, nas reaes de 1974, com macio
voto oposicionista, e nos acontecimentos conhecidos como
quebra-quebras dos trens.327
Condies sociais da produo e sade

O papel que desempenha o salrio mnimo nas condies de vida do povo brasileiro fica mais claro na medida
em que o senso demogrfico de 1970 conduzido pelo IBGE
mostrou que 67,52% dos assalariados ganhava ento menos
de Cr$ 200,00 por ms e o maior salrio mnimo vigente na
poca do recenciamento era de Cr$ 187,20. Por outro lado
mostrou tambm que menos de 2% da populao economicamente ativa possua renda superior a 10 salrios mnimos
como mostra a tabela abaixo. A compreenso deste fato ficara mais fcil com os grficos que se seguem, ilustrando e
aprofundando a situao apontada pela tabela.
327 Em Contradies Urbanas e Movimentos Sociais, co-edies CEDC/Paz

e Terra, n 1, 1977, Rio de Janeiro, Jos Alvaro Moises e Verena Martinez-Allier desenvolvem uma anlise verdadeiramente exemplar destes fatos.
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315

________________________________________
POPULAO ECONOMICAMENTE ATIVA SEGUNDO NVEL de

RENDA - 1970
RENDIMENTO MENSAL (em cruzeiros)
(salrio mnimo: 187)
PERCENTAGEM S/
TOTAL
Sem rendimentos
9,72
At 50
11,41
De 51 a 100
20,24
De 101 a 150
12,78
De 151 a 200
15, 41
De 201 a 250
4,46
De 251 a 300
5,61
De 301 a 400
5,07
De 401 a 500
3,75
De 501 a 1000
5,93
De 1001 a 1500
1,41
De 1501 a 2000
0,83
De 2001 a mais
1,00
Sem declarao
2,38
FONTE: CENSO DEMOGRFICO (IBGE/1970).

COMENTRIO: Verifica-se tambm que mais da metade da populao ativa (54,35%) recebia ento menos que 1 salrio mnimo e
que cerca de 85% recebia I salrios mnimos. Estas tendncias concentracionrias, segundo estudos recentes da F.V.G. e do DIEESE no
cessaram de aumentar.
______________________________
316

__________________________________________
EVOLUO DO SALRIO MNIMO REAL
FONTE: Eduardo Matarazzo Suplicy, Alguns aspectos da Poltica Salarial. Revista da Administrao de Empresas, set/out 1974.
NOTA: Podemos observar neste grfico quatro perodos distintos:
de 1954 a 1961, o salrio real aumentou a despeito da inflao: tanto
picos como vales elevam-se regularmente. De 1962 a 1966, estagnao econmica e crise poltica retiram substncia aos salrios.
Aps 1967, o salrio se estabiliza a nveis bem inferiores aos de antes; para ver isso, basta notar que mesmo os vales mais profundos
de 1955 a 1961 so superiores aos mais altos picos de 1967 em
diante.
In JORNAL MOVIMENTO 24/11/75.
COMENTRIO: A queda do salrio real torna-se violentamente profunda desde 1965 ate 1974, por oposio a oscilao do decnio anterior, de 1955 a 1964.
_______________________________
317

________________________________________
Por outro lado, a tendncia ascendente de crescimento do produto per capta no Brasil retoma a partir de 1967 seu
impulso quase vertical, enquanto o salrio mnimo cai sem
cessar:
EVOLUO DO SALRIO MNIMO FACE AO CRESCIMENTO
DO P. R. PER CAPTA
FONTE: Eduardo Matarazzo Suplicy, art. Cit.

NOTA: Mesmas observaes do grfico 1.0 13 salrio foi adicionado
ao salrio de dezembro, de 1962 a 1964 e, repartido em duas parcelas iguais, aos salrios de novembro e dezembro de 1965 a 1973.
Pode-se observar que, enquanto o produto real
per capta crescia acentuadamente, o salrio mnimo real caa. Esta queda teria acontecido mesmo que o salrio mnimo real tivesse permanecido constante. Para preservar a participao teria
sido necessrio que as duas curvas crescessem
paralelamente, como o I PAEG declarava ser a inteno da poltica salarial.
In JORNAL MOVIMENTO 24/11/75.
______________________________
318

__________________________________________
Isto acontece num pas em que o Produto Interno Bruto se colocava na poca entre os maiores do mundo, o que
fazia a renda per capta alcanar cerca de 1000 dlares. Ora,
quando se sabe que a imensa maioria da populao ou seja,
o grande segmento que chamamos de povo no atinge
da renda anunciada como renda per capta fcil entender a
extenso do poder da minoria que ultrapassa em muito esses
ndices.
Poderamos acrescentar muitos ndices, tabelas grficos, para comprovar as condies vitais da parcela mais importante do ponto de vista quantitativo e produtivo da populao brasileira. Entretanto, preferimos comentar apenas
mais dois outros ndices recentes. Em 1972 o IBGE realizou
a primeira Pesquisa Nacional por Amostragem de Domiclio,
onde anunciou que 43,2% dos trabalhadores de Braslia e de
mais 16 estados viviam com uma salrio mnimo ou menos
que isto; e que cerca de 80% dos inscritos no Programa de
Integrao Social em 1974 recebiam at dois salrios mnimos
mensais.
Paralelamente, os clculos do DIEESE, baseados no texto do Decreto-Lei 399 de 1938, que estabelece o salrio mnimo para o trabalhador e a sua famlia (mulher e 2 filhos que
teriam um consumo semelhante ao de um adulto) mostraram que o salrio mnimo deveria ser superior em maro de
1974, poca da pesquisa, ao mximo vigente (de Cr$ 312,00)
em 121%. Estes clculos, entretanto, no incluam transportes, vesturio, educao... Neste mesmo ano a Fundao Getlio Vargas calculava o peso de cada um dos elementos nos
gastos mensais de uma famlia como a abaixo citada:
_______________________________
319

________________________________________
GRUPOS
PERCENTAGEM DO ORAMENTO
Alimentao
48,07
Habitao
13,11
Vesturio
4,32
Art. de Residncia
9,70
Sade e Higiene
4,96
Servios Pessoais
11,01
Servios Pblicos
8,83
Tais ndices, no entanto, no refletem as condies

reais de vida de diversas faixas das populaes urbanas e servem apenas para facilitar a observao do comportamento
da economia em suas implicaes no plano individual ou em
faixas de renda determinadas.
Outro mecanismo que favoreceu o processo de empobrecimento das classes trabalhadoras foi o que incluiu o
controle dos ndices de aumento da produtividade nos clculos de reajustes salariais. Paul Singer328 mostra a evoluo
destes clculos entre 1969 e 1972. Evoluo do produto real
per capta durante os ltimos anos (de acordo com a FGV) e o
ndice da produtividade adotado oficialmente para calcular os
reajustamentos salariais:
328 Singer. A Crise do Milagre.
______________________________
320

__________________________________________
PRODUTO PER CAPTA/PRODUTIVIDADE
1969
5,9%
3,0%
1970
6,4%
3,5%
1971
8,2%
3,5%
1972
7,3%
3,5%
Esta incluso um dos mecanismos que faz ampliar

a taxa de lucro das empresas, concentrando-o e controlando-o atravs de instrumentos jurdicos-polticos, como ficou
caracterizado a nvel normativo com as instituies previdencirias e do trabalho, aps 1964. Por outro lado, faz cair,
na prtica, os salrios, fazendo tombar sobre os ombros dos
assalariados o preo do crescimento econmico.
Podemos compreender assim a queda do valor real do
salrio mnimo de 1958 at 173 tanto no Rio de Janeiro como
em So Paulo, evidenciada pela tabela abaixo: (Ver tabela).
A tabela mostra a evoluo do salrio mnimo em termos reais na Guanabara, segundo clculo feitos pela Fundao Getlio Vargas com base no seu ndice de custo de vida
para a GB, e em So Paulo, de acordo com o ndice do custo
de vida de So Paulo calculado pelo DIEESE.
Em ambos os casos o salrio mnimo caiu. Na Guanabara reduziu-se, em valores de 1958, de Cr$ 6,00 para Cr$
3,03 no perodo 1958/73 (uma queda de quase 50%) e em
So Paulo de Cr$ 5,90 para apenas Cr$ 1,91 (uma reduo de
cerca de 70%) (dados citados em Movimento, 1975).
_______________________________
321

________________________________________
A QUEDA DO SALRIO MNIMO NO RIO DE JANEIRO E SO PAULO

ANO
(1)
Rio de Janeiro
So Paulo
Nominal (Cr$)
Real (2)
Nominal
(Cr$)
Real (2)
58
6,00
6,00
5,90
5,90
59
6,00
5,95
5,90
5,73
60
9,60
5,11
9,44
4,52
61
13,44
5,00
13,21
4,43
62
13,44
3,21
13,21
2,73
63
21,00
2,79
21,00
2,32
64
42,00
2,98
42,00
2,69
65
66,00
3,22
66,00
2,74
66
84,00
2,90
84,00
2,29
67
105,00
2,92
105,00
2,28
68
129,60
2,90
129,60
2,23
69
156,00
2,81
156,00
2,19
70
187,20
2,79
187,20
2,26
71
225,60
2,84
225,60
2,14
72
268,80
2,97
268,80
2,08
73
312,00
3,03
312,00
1,91
______________________________
322

__________________________________________
1. No ms de dezembro.
2. Valores expressos em Cr$ de 1958deflacionados

pelo ndice de custo de vida da Guanabara, calculado pela
Fundao Getlio Vargas.
3. Valores expressos em Cr$ de 1958 deflacionados
pelo ndice de custo de vida de So Paulo, calculado pelo Departamento Intersindical de Estatstica e Estudos Scios Econmicos.
Supomos que esses dados, to sombrios para o Rio e
So Paulo, historicamente considerados grandes centros concentradores de recursos e de melhores condies de vida, devem ser ainda mais assustadores para as populaes de centros urbanos menos industrializados e para o campo.
Para que fiquem mais claras as implicaes da evoluo dos salrios sobre a sade da populao, basta lembrar
que o DIEESE demonstrou que em dezembro de 1965 o trabalhador recebendo salrio mnimo necessitava de 87 horas e
20 minutos para alcanar a rao mnima disposta pelo Decreto-Lei 399/38. Em 1974, para alcanar a rao diria, deveria
trabalhar 176 horas e 54 minutos. Ou seja, mais que o dobro
do tempo de trabalho para a mesma rao-padro. Observe a evoluo destes ndices no quadro abaixo. Os perodos
1965/71 e 1971/74 marcam os piques de concentrao.
_______________________________
323

________________________________________
TOTAL DE HORAS DE TRABALHO PARA ADQUIRIR A RAAO

MNIMA (1)
Base: Salrio mnimo de So Paulo
Quais as opes que o trabalhador encontrar para sobreviver diante desse quadro? Viver de expedientes que so
verdadeiros tours de force: o aumento das horas-extras de
trabalho at a extenuao; o aumento do nmero de membros da famlia que procuram se inserir no processo produtivo, compensando com mais pessoas trabalhando a desvalorizao do salrio; o ato de forar a sua demisso, quando h
outro emprego assegurado, de tal forma que possa receber
o dinheiro depositado no Fundo de Garantia por Tempo de
Servio.
As consequncias da queda, com o salrio mnimo, da
capacidade de consumo, traduzem-se no aumento da porcentagem de doenas e subnutrio. Pesquisa do Semanrio
Movimento de 1975 mostra que at mesmo a dieta bsica
do trabalhador estava sofrendo fortes efeitos do processo in-
______________________________
324

__________________________________________
flacionrio e concentrador. Podemos acompanhar a evoluo

inflacionria e a perda de poder aquisitivo da dieta bsica do
trabalhador feijo-com-arroz em anos recentes:
ANO
GASTO ANUAL COM A RAO TIPO

DE FEIJO-COM-ARROZ (por pessoa)
% do salrio
mnimo
1970
Cr$ 115,40
5,13%
1971
Cr$ 146,00
5,39%
1972
Cr$ 186,00
5,77%
1973
Cr$ 337,00
9,00%
1974
Cr$ 396,00
7,94%
1975
Cr$ 480,00
8,44%
Fonte: MOVIMENTO 1975

COMENTRIO: Nota-se que em 6 anos de nossa segunda conjuntura
(70-75) sobe em quase 70%, a porcentagem do salrio necessria
para adquirir a dieta bsica.
Em 1975 o mesmo jornal publicava trechos do relatrio de uma pesquisa organizada pela Fundao Getlio Vargas
com o objetivo de estudar a situao alimentar da populao
brasileira. Nela se podia ler, guisa de concluso, que a fundao admite que se os resultados forem estendidos grande
massa urbana de baixa renda que se encontra nas metrpoles
(que seguramente tem um consumo alimentar aproximado
ao dos conjuntos pesquisados do BNH) teremos um quadro
sombrio, at mesmo inquietante, dado o vulto e extenso das
deficincias nutricionais e suas repercusses sobre os nveis
da sade e capacidade de trabalho.
_______________________________
325

________________________________________
Todos estes fatos mostram que enquanto a produtividade aumenta os salrios se reduzem, atingidos por violenta
e acelerada inflao, ao passo que a poltica econmico-financeira favorece de tal forma o processo de concentrao de
renda que se impe classe trabalhadora condies de vida e
de produo verdadeiramente selvagens. Nestas condies
a produo da riqueza garantida pela desqualificao de
grande parte da fora-de-trabalho, com setores de ponta
qualificados minoritrios, assim como pelo vasto contingente
marginal de reserva.
O sistema que na poca do milagre batia recordes,
como por exemplo o dos acidentes de trabalho, se ultrapassar aps 1972 atingindo ndices alarmantes, fazendo surgir uma nova forma de enquadramento ideolgico atravs
da poltica de trabalho.329 Esta ser consagrada aps 1973
como estratgica, o que se pode verificar lendo os jornais da
poca. Um estudo do INPA (Instituto Nacional de Preveno
de Acidentes) de 1974, publicava um quadro da evoluo
dos acidentes de trabalho, registrados entre 1969/73 onde o
quadro era adjetivado de alarmante, espantoso, aterrador e
melanclico, atingindo principalmente uma faixa social que
normalmente vive em condies precrias.
Uma ascenso de cerca de setenta por cento nos ndices pode ser observada na tabela abaixo. (Ver tabela)
329 Essa poltica parece estar dando os seus primeiros frutos, uma vez que a
percentagem dos acidentes de trabalho, tomados globalmente, diminui em
1977 face a 1976 e a anos anteriores. No entanto, seria necessrio examinar
esse tipo de anlise indiferenciada de dados. Ver a este propsito, de Arouca,
A. T.: O Trabalho e a doena trabalho apresentado ao Seminrio Novos
Rumos para uma Poltica de Sade, promoo da SBPC, Regional Rio, Rio de
Janeiro, novembro de 1977, 34 pp. mmeo, publicado recentemente in Sade
e Medicina no Brasil. Contribuio para um debate (col. organ. por Reinaldo
F. N. Guimares), Rio, Graal, 1978.
______________________________
326

__________________________________________
Deteriorao de condies de vida e medicalizao social

Diante de um quadro de ntida regresso de condies
vitais o INPS ser o agente institucional que concentrar em
torno de si a responsabilidade pela sobrevivncia fsica de uma
gigantesca parcela da populao. Ele cresce, como podemos
observar no quadro abaixo, no s pelo esforo dominante
de desenvolver um quadro de atendimento assistencial-privatista (como pudemos analisar no captulo V deste trabalho),
mas tambm para canalizar para dentro desta instituio os
marginais do sistema produtivo, o quarto estratocom suas
insatisfaes, atravs da distribuio indireta de benefcios:
auxlios, penses e ateno mdico hospitalar. Mais que simples atitude estatal paternalista, trata-se do assentamento de
um modelo de conteno de possveis, conflitos e de organizao disciplinar de imensas camadas sociais.
ACIDENTES DE TRABALHO
ANO
Total de trabalhadores acidentados
Total de trabalhadores segurados no INPS
Porcentagem
de acidentados
sobre trabalhadores segurados
1969
1.059.296
7.268.449
14,57%
1970
1.220.111
7.284.022
16,75%
1971
1.330.523
7.553.472
17,61%
1972
1.504.723
7.773.374
19,36%
1973
1.800.000
7.900.000
22,78%
_______________________________
327

________________________________________
Vejam-se neste sentido as tabelas ilustrativas do progressivo crescimento dos contribuintes do INPS, e do consequente peso oramentrio da assistncia mdico-social na
Sociedade brasileira.
E, como o INPS, outras instituies prticas institucionais sero utilizadas para aliviar as tenses sociais que tal modelo engendra sem alter-lo, ao contrrio, reafirmando-o e
reforando-o em suas bases econmicas e polticas. o exemplo do PIS, que vai alimentar, atravs do retorno ao capital, os
setores sociais dominantes, e do FUNRURAL, que manter e
reproduzir o capitalismo no meio rural, propondo-se a aliviar
as pssimas condies de vida das populaes rurais, com
prticas que viabilizam as novas relaes de produo em tal
regio. , contudo importante esclarecer que so necessrios
mais dados para confirmar estas afirmaes.330 Observe-se,
entretanto, a evoluo da receita e despesas do INPS que esclarecem estatisticamente as nossas afirmaes:
330 Ou seja, este tipo de anlise baseia-se quase que totalmente em dados
secundrios. No apresenta um quadro comprobatrio, fruto de pesquisas
de campo, que ratifiquem estas afirmaes.
______________________________
328

__________________________________________
RECEITA DO INPS BRASIL

(Cr$ 1.000,00)
ANOS/RECEITA
RECEITA TOTAL
RECEITA DE CONTRIBUIO
1950
7.906
1959
594.600
1960
627.711
1961
655.959
1962
701.720
1963
803.598
1964
994.462
1965
1.322.634
1966
1.983.951
1967
3.113.320
2.463.450
1968
4.732.250
3.619.813
1969
6.569.120
4.171.160
1970
8.611.140
7.557.630
1971
11.502.630
10.019.390
1972
15.658.610
11.738.000
1973
22.277.850
19.841.130
1974
31.927.250
28.963.650
FONTE: INPS (Boletins e Mensrios Estatsticos).

COMENTRIO: Note-se que a receita de contribuio perfaz sempre,
sobretudo a partir de 1970, mais de 80% da receita total.
_______________________________
329

________________________________________
RECEITA DO INPS RIO DE JANEIRO

RECEITA DO INPS SO PAULO
ANO
RECEITA
TOTAL
RECEITA DE
CONT.
ANO
RECEITA
TOTAL
RECEITA DE
CONT.
1970
1.124.720
1.061.370
1970
3.004.070
2.868.720
1971
1.797.300
1.725.320
1971
4.663.870
4.462.010
1972
2.357.010
1.873.582
1972
6.427.098
5.268.050
1973
3.155.724
3.025.547
1973
9.239.760
8.930.840
1974
FONTE: INPS
OBSERVAO: Pode-se notar que a porcentagem da receia dos contribuintes sobre a receita total ainda maior nos Estados, chegando
s vezes a praticamente 100% (sobretudo nos anos 1970 e 1971).
Nmero de contribuintes do INPS - brasil

Anos/ contribuiNTES
EMPREGADORES
EMPREGADOS
TOTAL
1964
5.646.100
1967
5.695.687
1968
966.542
6.796.516
7.763.058
1969
961.019
7.740.138
8.701.157
1970
971.723
7.773.699
8.745.422
1971
1.236.675
8.404.020
9.640.695
1972
1.306.160
9.001.674
10.307.834
1973
1.390.804
12.675.013
14.065.817
______________________________
330

__________________________________________
FONTE: - INPS (ANURIOS E MENSRIOS ESTATSTICOS)
NOTA: 1964 e 1967, antes da unificao dos Institutos de Aposentadoria e Penses. Entre 1968 e 1973 o nmero de contribuintes praticamente dobra. Comparando-se com a tabela de crescimento de
receita, ter-se- a idia aproximada da importncia (poltica e econmica) crescente da instituio.
NMERO DE CONTRIBUINTES DO INPS- RIO DE JANEIRO (GB)
ANOS/
CONTRIBUINTES
EMPREGADORES
EMPREGA-DOS
1968
110.627
1.098.744
1.209.371
1969
108.408
1.224.120
1.332.528
1970
104.170
1.082.224
1.186394
1971
102.610
1.101.542
1.204.152
1972
109.155
1.217.246
1.326.401
1973
113.266
1.718.553
1.831.819
TOTAL
NMERO DE CONTRIBUINTES DO INPS SO PAULO

ANOS/CONTRIBUINTES
EMPREGADORES
EMPREGA-DOS
TOTAL
1968
295.346
2.429.575
2.724.921
1969
286.428
3.060.027
3.346.955
1970
303.069
3.075.069
3.379.001
1971
462.872
3.328.740
3.791.612
1972
469.330
3.471.948
3.941.278
1973
522.007
4.855.752
5.377.759
FONTE: - INPS (ANURIOS E MENSRIOS ESTATSTICOS)
_______________________________
331

________________________________________
COMENTRIO: Deve-se ressalvar que embora o crescimento de contribuintes tenha sido constante nos dois grandes centros urbanos,
So Paulo tem um crescimento total de 100% entre 68 e 73, muito
mais significativo que o Rio de Janeiro.
Todo este quadro de sade, j bastante conhecido,

mostra que faltavam as condies mnimas para a sobrevivncia dos setores fundamentais da sociedade, o que facilitou a
expanso da subnutrio, de endemias e de epidemias.
Qualquer suposio que se faa dessa realidade permanece aqum da sua brutalidade para o caso de certos
setores. Seria o caso, por exemplo, dos setores rurais. So
poucos os trabalhos analticos e os dados disponveis sobre
as condies de sade no campo. As causas dessa escassez
so mais polticas que propriamente culturais. Afinal, a produo das Cincias Sociais no Brasil estava at recentemente
profundamente articulada com o desenvolvimento do Estado
Populista331, urbano e industrial por definio. As condies
de existncia dos grupos sociais rurais so mais conhecidas
atravs da antropologia e das artes principalmente a literatura, o teatro e as artes plsticas que propriamente de
interpretaes sociolgicas. Na verdade, so textos como Estrias de trabalhadores de M. Carvalho332 que se constituem
nos documentos expressivos sobre a histria do trabalho e
dos trabalhadores rurais no Brasil.
A situao dos grupos sociais rurais comea, aps
1968, a se redefinir no processo de concentrao crescente.
Todos os setores rurais estaro sendo atingidos pelo capita331 Uma bibliografia acadmica importante analisa atualmente esta temtica. Basta destacar, por exemplo, os textos recentes de: MOTTA, Carlos Guilherme; op. cit.; tambm, MOURA, Clovis: A sociologia posta em questo,
So Paulo, 1977.
332 Carvalho, Murilo, Civilizao Brasileira, Rio de Janeiro, 1976.
______________________________
332

__________________________________________
lismo num processo de mudana bastante acelerado para o

campo, o que torna maior a desestruturao daqueles grupos. Tendo que optar entre a grande empresa agro-mercantil
ou a roa pequena e de baixa produtividade, a mo-de-obra
no campo encontra salrios limitados e poucas opes de comercializar a sua produo, que quase sempre voltada para
o consumo local e para subsistncia. Observa-se que a crescente capitalizao do campo limita ainda mais as condies
sociais de existncia dos trabalhadores volantes. Menos onerosa para a burguesia rural, a expanso do trabalhador volante se d medida em que se concentra a propriedade dos
meios de produo no campo.. Neste contexto, o plo social
dominante vincula ao Estado a responsabilidade de articular
um sistema previdencirio capaz de reduzir ou tentar anular
os conflitos e contradies existentes nesse meio.
Fala-se em trabalhadores urbanos e rurais, conhecemse as articulaes entre eles e o sistema que mobiliza estes
setores e orienta o desenvolvimento econmico. So conhecidos os limites de sua existncia. O que pouco conhecido so
as taxas subemprego e desemprego, condio real de grande
parte da fora de trabalho no Brasil. Realidade que , no entanto, coerente com o modelo de desenvolvimento adotado.
Da Francisco de Oliveira333 afirmar que a base da acumulao a explorao do trabalho, mesmo quando se trata de
um exrcito de reserva.
Uma anlise da sade da populao esbarra nestas determinaes e consequentemente s pode ser entendida em
conjunturas sanitrias e no conjunto global das condies de
vida. Inclui, portanto, as dimenses de criao e controle da
produo e reproduo social, isto , o conjunto das dimen333 Cardoso. O Modelo Poltico Brasileiro..
_______________________________
333

________________________________________
ses econmica, poltica e ideolgica da vida coletiva, da totalidade social em que se insere esta populao.
Os aspectos que envolvem a dimenso econmica se
baseiam, portanto, em dados como o salrio o real e nunca
o nominal que determina desde as condies de habitao
e alimentao at o consumo de aparelhos eletro-domsticos, possibilitando assim as condies reais de sobrevivncia.
As tabelas e grfico abaixo baseados em dados fornecidos
pelo Anurio Estatstico do IBGE de 1979 e por Eduardo M.
Suplicy ratificam nossa hiptese geral de que os anos de
expanso do milagrefazem novamente deteriorarem-se as
condies de sade do povo brasileiro, isto , de cerca de 90%
da populao brasileira. Estas criam uma conjuntura sanitria
crtica a partir de 1973, embora j ascendente desde a segunda metade da dcada de 60, como pode ser ilustrado pela
ascendncia da mortalidade infantil urbana:
______________________________
334

__________________________________________
Mortalidade infantil urbana, um retrocesso de 20 anos.

Pode-se observar, examinando os perfis das diversas
cidades que, a um decrscimo pronunciado na dcada de
quarenta e geralmente mantido durante a dcada de 50, sucede-se uma ascenso geral da mortalidade infantil, inaceitvel num perodo de grande produo de riquezas e de conhecimentos mdicos.
FONTE: PESQUISA SOBRE MORTALIDADE INFANTIL, realizada pelo

OPS/OMS em 1967/1968 sobre a evoluo da mortalidade infantil em centros urbanos em pases da Amrica Latina, publicado in
Publicaciones Cientficas n 262, sob o ttulo Caractersticas de La
Mortalidade em La Niez, por R. PUFFER e C. SERRANO, 1973, 510
pp; Dados comentados pelo prof. Carlos Gentile de Mello in OPINIO, 24 de junho de 1974.
_______________________________
335

________________________________________
A MORTALIDADE INFANTIL EM SO PAULO
FONTE: O Estado de So Paulo, p. 42, 10/4/74, citado por Eduardo

Matarazzo Suplicy.
COMENTRIOS: Observe-se o salto ascendente coincidente com a
vigncia do milagre (1968-1973); Compare-se a evoluo da taxa
de mortalidade infantil nmero de mortos por mil nascidos vivos
com a evoluo do salrio mnimo real, pgina 28.
Por outro lado, a vida mdia do brasileiro ao nascer

no tem evoludo na mesma proporo que o PIB. Um exemplo disso fornecido por Oswaldo de Campos334 quando analisa o Estado de Sade da Populao, com ndices de So
Paulo e do Rio de Janeiro.
334 Campos, Oswaldo: Economia da Sade CEBRAP mmeo, So Paulo,
1977 (coordenao de Paul Singer).
______________________________
336

__________________________________________
EVOLUO DA VIDA MDIA DA POPULAO

PERODO
RIO DE JANEIRO
SO PAULO
1939/41
43.33
49.10
1949/51
52.81
57.52
1970
54.70
58.70
FONTE: OSWALDO CAMPOS So Paulo, CEBRAP (mmeo)

COMENTRIO: Observe-se que entre 1951 e 1970 a vida mdia no
Rio e sobretudo em S. Paulo permaneceu praticamente estagnada, apesar de 20 anos de desenvolvimento econmico.
Deve ser ressaltado que esses dados concernem s

capitais que concentram no s maiores rendas per capta,
maiores salrios, etc., mas tambm grande parte dos servios
mdicos e previdencirios, assim como os de servios sociais
em geral.
Outros dados poderiam ser acrescidos, tais como: taxa
de analfabetismo, dificuldades de transportes, que so fatores que tambm contribuem para que os ndices de mortalidade sejam altos em situao de doenas evitveis. Como
afirmamos, depois de 1960 estes ndices voltam a subir, atingindo em alguns casos percentagens semelhantes ou maiores
que em 1950, num prazo d 10 anos. Uma demonstrao disto
foi o estudo que Yunes e Ronchezel335 desenvolveram sobre a
mortalidade infantil urbana.
335 Jornal do Brasil, sem referncia de data. O Dia, EV. 16, 16/2/63, pg. 2.
Notcias Populares, sem referncia de data.
_______________________________
337

________________________________________
O trabalho do professor Oswaldo Campos apresenta

tambm um quadro de sade baseado no relatrio do Plano de Ao do CEME, destacando que em 1973 o estado de
sade doena relativa da populao poderia ser resumido
desta forma:
1. A malria apresentava alta endemicidade na Regio
Norte e e nos Estados do Maranho, Santa Catarina, Mato
Grosso e Gois, com riscos de epidemia;
2. A esquistossomose de alta endemicidade na Regio Nordeste, nos Estados de Minas Gerais e Paran, encontrando-se disseminada, em grande parte do Pas e em expanso no Rio Grande do Norte, na Paraba, na Bahia e no Par;
3. A tuberculose tem grande incidncia na Regio Norte, reativando-se, entretanto, em todo o Pas;
4. A lepra acrescenta alta endemicidade na Regio Norte, Sudeste e Centro-Oeste, alm dos Estados do Maranho e
do Paran;
5. Cerca de 30% da populao infantil brasileira sofre
da desnutrio, que na sua forma grave chega a tingir 32,5%
das crianas com menos de 5 anos de idade, na Zona da Mata,
em Pernambuco. Em So Paulo cerca de 12% dos bitos de
menores de 4 anos tm como causa bsica a desnutrio.
Alm disto, os dois primeiros nmeros da revista Sade em Debate nos oferecem um estudo de Soares336 onde
ele nos mostra que a situao atual da sade pblica no Brasil desastrosa, pois as doenas infecto-contagiosas associadas a desnutrio e ausncia de saneamento se propagam
336 Soares, Luiz Eduardo: Vendendo Sade: O INPS e a Seguridade Social no
Brasil, IBRADES, publicado em Sade em Debate, n 1 e 2 CEBES, So Paul,
1967/77.
______________________________
338

__________________________________________
intensamente por todo o pas. Alm disso, no possumos

estatsticas vitais de boa qualidade que registrem toda a dimenso do problema. Os atestados de bitos so preenchidos irregularmente, e ainda muitos brasileiros morrem sem
assistncia, no se podendo constatar a causa. Os dados de
morbidade apresentados, muitas vezes so estimativas. A notificao de doenas transmissveis extremamente precria
e a mortalidade para algumas doenas, por exemplo o sarampo, sub-registrada.
Este mesmo trabalho nos coloca frente a novas informaes significativas, como por exemplo:
a. so considerados doentes mentais 1 milhes de
brasileiros. Destes, seis milhes so excepcionais;
b. Em 1975 havia cerca de 520 mil cancerosos, um tero
dos quais condenados a morrer no primeiro ano de doena;
c. Morrem anualmente 14 mil pessoas vtimas do ttano, grande parte no perodo neonatal;
d. Entre portadores e doentes, 80 milhes so atingidos por verminoses, 56 milhes por ascaridase, e um em
cada quatro brasileiros, por ancilostamase;
e. No Brasil, 72% dos que morrem tm menos de 50
anos e 46,5% so crianas menores de quatro anos.
Muitos outros dados ilustrativos de uma conjuntura
sanitria crtica so levantados neste trabalho. A sensao
que se tem que a misria e a doena constituem a norma.
Parece que no h mais espao para a sade na populao.
Na verdade, somente uma pequena minoria pode dispor de
sade (mdica) e de bem-estar. Veja-se o quadro abaixo
ilustrativo:
_______________________________
339

________________________________________
EVOLUO DA MORTALIDADE INFANTIL E CONDIES SANITRIAS EM ALGUMAS CAPITAIS

% DOMICLIOS
COM
GUA ENCANADA
1970
% DOMICLIOS
COM
INST. SANITRIA
1970
MORTALIDADE
INFANTIL
P/ 1.000 nascidos
ZONA
URBANA
ZONA
RURAL
ZONA
URBANA
ZONA
RURAL
1966
1970
LTIMO
DADO
BELM
60.8
13.2
29.3
5.2
142.9
55.5
60.7
(1975)
FORTALEZA
28.9
2.9
25.6
1.8
234.1
133.3
140.2
(1974)
RECIFE
45.6
9.4
31.4
5.9
151.7
205.7
256.4
(1974)
SALVADOR
53.7
9.9
30.4
6.0
147.0
78.2
99.1
(1975)
BELO HORIZONTE
58.1
17.5
44.7
8.0
74.2
89.5
115.6
(1975)
RIO DE
JANEIRO
75.7
27.5
63.5
13.4
70.0
(1962)
50.3
-
SO PAULO
75.4
22.5
-59.4
9.8
62.9
89.4
-
CURITIBA
61.1
12.8
51.1
5.5
115.9
74.6
71.5
(1975)
REAS
METROPOLITANAS
______________________________
340

__________________________________________
PORTO
ALEGRE
72.9
20.8
54.6
7.2
TOTAL
69.2
19.1
54.5
7.8
102.8
(1963)
39.1
54.8
(1973)
FONTE: IBGE
O quadro de condies de vida aqui apresentado, por

superficial que seja, mostra que o termo Sade s pode ser
compreendido quando se pensa em outros fatores alm do
simplesmente econmico. Referimo-nos, no caso, ao poltico.
Uma definio formal, cientfica, de sade impossvel, mas
no sistema capitalista o termo est associado, por um lado
s condies sociais da produo e por outro s instituies
mdicas. A definio , portanto, poltica.
So justamente os limites representao e organizao poltica do plo social dominado quer seja atravs de
sindicatos, de partidos, de associaes, quer seja de outros
meios de expresso, de participao e de tomada de decises
no meio social que viabilizam a manuteno de um quadro de
sade crtico.
Por outro lado, essas mesmas condies econmicas
e polticas tornam praticamente impossvel o acesso da populao cultura e informao. Artes e Cincia permanecem sobretudo na conjuntura 68-74 domnio de elites.
A populao fica afastada de todos os benefcios socialmente
construdos e do sistema de decises.
Em outros termos, o modelo adotado a partir de 1964,
por ser antes de tudo concentrador de poder, cria uma realidade que vai aliment-lo: a grande legio dos excludos. Este
_______________________________
341

________________________________________
tipo de doena por mais que recorra s conquistas mdicas e aos programas mdicos, no ser por eles curada.
Ao contrrio, embora falte ainda um estudo em profundidade
sobre o tema, pode-se afirmar a hiptese que, quanto maior
a medicalizao da sociedade brasileira enquanto processo
poltico-econmico substitutivo do controle-criao da produo social, maior ser o crescimento dos ndices de doena.
Os dados de que dispomos apiam nossa hiptese de que o
modelo mdico-hospitalar torna-se dominante sobretudo na
conjuntura 68-74, concentrando-se nos grandes centros das
regies sul-sudeste, mas aspirando, a longo prazo, universalidade.
Veja a este propsito os quadros ilustrativos abaixo:
REGIO
Populao
% 1970
Participao na
formao
do PIB1969 (%)
Mdicos
por 100 mil
habitantes
(1969)
Leitos hospitalares por

100 mil habitantes - 1967
NE
28,65
14,2
28,8
161
SE
43,52
63,3
76,5
475
SUL
18,93
18,3
34,8
353
FONTE: Educao de Recursos Humanos e a atual mo-de-obra no

setor de Sade.
INEP MEC, 1973 MINISTRIO DA SADE: PROGRAMA DE DESENVOLVIMENTO EXTRADO DE SADE EM DEBATE.
______________________________
342

__________________________________________
CRESCIMENTO DE CONSULTAS AMBULATORIAIS E

INTERNAOES HOSPITALARES NO INPS ENTRE 70 E 75
Ano
N de consultas
ambulatoriais
N de internaes
hospitalares
Proporo
Internaes p/
100 cons.
1970
40145326
2815522
7,0
1971
47799459
2933100
6,1
1972
51231079
3405906
6,6
1973
52258910
3708051
7,0
1974
55384627
3884096
7,0
1975
67503512
5386738
7,9
FONTE: ANURIOS ESTATSTICOS DO INPS (BRASIL).
Estes dados nos fazem pensar que as instituies mdicas esto funcionando como tampo poltico que esconde,
mesmo sem t-lo como objetivo, a regresso das condies
de sade da populao. Ou seja, tornaram-se, contraditoriamente, a negao prtica de sua retrica da cura. Seu papel
de pivot na estratgia de hegemonia de classe nos ltimos 10
anos transparece na clareza desta contradio.
_______________________________
343
Concluso: Um comeo?
Pretendi mostrar como uma instituio ou um conjunto institucional pode ser, em conjunturas determinadas, peo
avanado na estratgia de hegemonia da classe que detm o
poder material em formaes sociais especficas de um modo
de produo social.
Deste ponto de vista as instituies mdicas foram um
caso ilustrativo da implantao do poder ideolgico-poltico
(Hegemonia) da classe dominante. Ilustraram, por outro lado,
o reverso necessrio desta implementao: a luta constante,
a contnua resistncia, ora aberta, ora disfarada, face ao poder.
Tentei, pr a nu as diversas tticas de implantao
da hegemonia institucional: as Polticas de Sade, o saber
mdico, as prticas de ateno mdica. Examinei, por outro
lado, como o discurso institucional (expresso em Polticas de
Sade), o saber institucional (atravs do ensino e da pesquisa)
e a prtica mdica (atravs das diversas formas de ateno
mdica) so o palco de luta dos interesses contraditrios na
Sade, expresso de interesses sociais mais amplos.

________________________________________
As divergncias e as oposies internas tanto a nvel

do saber como da prtica mdica transparecem nas dicotomias: ensino/pesquisa, ensino/prtica mdica, ensino/doenas da populao, pesquisa/doenas da populao, ateno
mdica, doenas da populao, polticas de sade, doenas
da populao.
No entanto, essas oposies e divergncias, longe de
se constiturem em elementos de desorganizao do poder
institucional, tm assegurado sua existncia e reproduo.
Em outras palavras, as contradies do poder institucional
no levam necessariamente sua destruio, ou mesmo a
sua mutao, so os movimentos sociais do plo institucional
dominado.
Neste caso, deve ser considerada a importncia da resistncia e da luta no interior das instituies como elemento
fundamental para o deslocamento da Hegemonia. Consequentemente ressalta para a Cincia Poltica a importncia
deste tipo de anlise. A histria recente das Instituies Mdicas no Brasil ilustra a importncia das instituies na constituio da Ordem, ao mesmo tempo que desvela a natureza
particular e contraditria desta Ordem. Quis, assim, com este
trabalho, fazer das instituies a anlise de seu movimento,
e das instituies mdicas quis fazer uma Histria cheia de
som e de fria, como a vida.
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Coleo Completa dos Clssicos da Sade Coletiva:
* As Instituies Mdicas no Brasil Madel Luz

* A Arte de Curar versus a Cincia das Doenas Madel Luz
* Sade Pblica como Poltica Emerson Merhy
* O Capitalismo e a Sade Pblica Emerson Merhy
www.redeunida.org.br
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Instituicoes Medicas 2a. Ed. 2014

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Coleo Clssicos da Sade Coletiva

Madel Therezinha Luz

As Instituies Mdicas no Brasil

Coleo Clssicos da Sade Coletiva

Madel Therezinha Luz

As Instituies Mdicas no Brasil

Coordenador Nacional da Rede UNIDA

Comisso Executiva Editorial

DADOS INTERNACIONAIS PARA CATALOGRAO NA PUBLICAO (CIP)

Luz. Madel Therezinha

Catalogao na fonte: Rubens da Costa Silva Filho CRB10/1761

Todos os direitos desta edio reservados

Madel Therezinha Luz

A David Harvey, Jean Pierre Dupuy e Michel Foucault,

Apresentao desta Edio

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Em segundo lugar, alm de contribuio metodolgica,

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grupais e de classe relativos organizao do trabalho que

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