ORBIS 1: CONSTRUCT A CONCEPTUAL FRAMEWORK

Pendarahan menempati presentase tertinggi penyebab kematian ibu (28

persen), anemia dan kekurangan energi kronis (KEK) pada ibu hamil menjadi
penyebab utama terjadinya pendarahan dan infeksi yang merupakan faktor
kematian utama ibu.1,

2, 3, 4

Di berbagai negara paling sedikit seperempat dari

seluruh kematian ibu disebabkan oleh pendarahan; proporsinya berkisar antara

kurang dari 10 persen sampai hampir 60 persen. 5, 6, 7
Angka Kematian Ibu melahirkan (AKI) di Indonesia masih relatif lebih
tinggi jika dibandingkan dengan negara-negara anggota ASEAN. Risiko kematian
ibu karena melahirkan di Indonesia adalah 1 dari 65, dibandingkan dengan 1 dari
1100 di Thailand.1, 8
Senyawa tanin yang bersifat astringen pada buah-buahan yang diduga
mempunyai kemampuan dapat menghentikan pendarahan pada postpartum. Sifat
astringent berupa sifat yang mampu mengurangi ukuran dan permeabilitas
mukosa. Secara medis, komponen astringent terdiri dari zat yang mampu
mengkerutkan sel dengan melakukan presipitasi protein yang terdapat pada
permukaannya.9
Banyak tanaman yang memiliki metabolit sekunder yang kompleks. Buahbuahan memiliki kandungan tanin yang bersifat astringen dan bermanfaat secara
medis. Tanin merupakan senyawa yang dapat mengikat dan mengendapkan
protein berlebih dalam tubuh.10 Pada bidang pengobatan tanin digunakan sebagai
obat diare, hemostatik (menghentikan pendarahan), dan wasir.11
Penghentian perdarahan postpartum secara fisiologis terjadi ketika terjadi
kontraksi miometrium yang akan menekan pembuluh darah di uterus sehingga
terjadi vasokontriksi.12 Akan tetapi jika terjadi atonia uteri, yaitu suatu keadaan
hilangnya kontraksi miometrium dari uterus maka akan terjadi perdarahan hebat
yang dapat berakhir pada kematian bila tidak ditangani dengan cepat.13, 14, 15
Suatu proses vasokontriksi alami perlu dilakukan untuk mempersiapkan
terjadinya atonia uteri dan kontraksi miometrium gagal terjadi.16 Proses ini
bertujuan untuk mencegah terjadinya perdarahan yang disebabkan vasodilatasi

pembuluh darah yang terus menerus meskipun telah masuk dalam tahap
postpartum.17
Proses ini dapat dilakukan bila tubuh telah dipersiapkan dengan suatu zat
vasopressor (vasoactive agonist) untuk menginisiasi proses ini. Tannin sebagai
salah satu vasopressor (vasoactive agonist) dapat digunakan.18 Mekanisme kerja
tannin yaitu Tannin sebagai vasoactive agonist akan merangsang reseptor yang
terdapat pada membran sel otot polos pembuluh darah, dalam hal ini pembuluh
darah uterus.

Atoni Uteri
Buah Apel
Pyrus malus
L.

Tannin
(Astringen)

Perdarahan
Postpartum
Vasodilatasi
Arteri-Arteri
pada Uterus

ORBIS 2: EXPLORE THE DYNAMIC POTENTIAL OF EACH VARIABLE

WITHIN THE CONCEPTUAL FRAMEWORK
I.

APEL DAN KANDUNGAN ZAT DI DALAMNYA

Klasifikasi dari tata nama (sistematika) dari tanaman Apel adalah
sebagai berikut:19
Kingdom

: Plantae (Tumbuhan)

Subkingdom

: Tracheobionta (Tumbuhan berpembuluh)

Super Divisi

: Spermatophyta (Menghasilkan biji)

Divisi

: Magnoliophyta (Tumbuhan berbunga)

Kelas

: Magnoliopsida (berkeping dua / dikotil)

Sub Kelas

: Rosidae

Ordo

: Rosales

Famili

: Rosaceae (suku mawar-mawaran)

Genus

: Pyrus

Spesies

: Pyrus malus L.

Tabel 1. Komposisi substansia kimia dalam apel 20, 21, 22

Komponen

Jumlah

Energi

218 kJ (52 kcal)

Karbohidrat

13.81 g

- Gula

10.39 g

- Serat pangan

2.4 g

Lemak

0.17 g

Protein

0.26 g

Air

85.56 g

Vitamin A equiv.

3 g (0%)

Thiamine (Vit. B1)

0.017 mg (1%)

Riboflavin (Vit. B2)

0.026 mg (2%)

Niacin (Vit. B3)

0.091 mg (1%)

Pantothenic acid (B5)

0.061 mg (1%)

Tannin

0,0058 mg (0,58%)

Vitamin B6

0.041 mg (3%)

Folate (Vit. B9)

3 g (1%)

Vitamin C

4.6 mg (8%)

Calcium

6 mg (1%)

Iron

0.12 mg (1%)

Magnesium

5 mg (1%)

Phosphorus

11 mg (2%)

Potassium

107 mg (2%)

Zinc

0.4 g (0%)

II. TANNIN
Berdasarkan penatalaksanaan perdarahan postpartum tersebut, maka
kami berinisiatif untuk mencari suatu zat dalam tanaman atau makanan yang
dapat mencegah atau pun mengurangi risiko postpartum hemorraghea. Kami
memutuskan untuk menggunakan tanin yang bersifat sebagai astringent.
Tanin sangat mudah ditemukan pada banyak tanaman dan buah-buahan di
sekitar kita seperti kurma, buah delima, kunyit, dan apel.8, 16, 23
Tanin secara umum didefinisikan sebagai senyawa polifenol yang
memiliki berat molekul cukup tinggi (lebih dari 1000) dan dapat membentuk
kompleks dengan protein.38 Berdasarkan strukturnya, tanin dibedakan
menjadi dua kelas yaitu tanin terkondensasi (condensed tannins) dan taninterhidrolisiskan (hydrolysabletannins).9, 18
Senyawa tanin dibagi menjadi dua yaitu yaitu tanin yang terhidrolisis
dan tanin yang terkondensasi. Tanin Terhidrolisis (hydrolysable tannins).
(Pemanfaatan Tanin dari Kulit Bakau) Tanin ini biasanya berikatan dengan
karbohidrat dengan membentuk jembatan oksigen, maka dari itu tanin ini
dapat dihidrolisis dengan menggunakan asam sulfat atau asam klorida.36 Salah
satu contoh jenis tanin ini adalah gallotanin yang merupakan senyawa
gabungan dari krbohidrat dengan asam galat. Selain membentuk gallotanin,
dua asam galat akan membentuk tanin terhidrolisis yang bisa disebut
Ellagitanins. 9, 20

Gambar 1. Gallotannin9
Ellagitanin sederhana disebut juga ester asam hexahydroxydiphenic
(HHDP). Senyawa ini dapat terpecah menjadiasam galic jika dilarutkan
dalam air. 9, 40
Jenis lainnya adalah tanin terkondensasi (condensed tannins). Tanin
jenis ini biasanya tidak dapat dihidrolisis, tetapi dapat terkondensasi

menghasilkan asam klorida.37 Tanin jenis ini kebanyakan terdiri dari

polimerflafonoid yang merupakan senyawa fenol. Nama lain dari tanin ini
adalah Proanthocyanidin. 9, 10, 11, 20, 22
Proanthocyanidin merupakan

polimer

dari

flavonoid

yang

dihubungan dengan melalui atom C8 dengan C4. 43 Salah satu contohnya

adalah Sorghum procyanidin, senyawa ini merupakan trimer yang tersusun
dari epiccatechin dan catechin.41, 44 Senyawa ini jika dikondensasi maka akan
menghasilkan flavonoid jenis flavan dengan bantuan nukleofil berupa
floroglusinol.9, 19, 20 Berikut struktur kimia Sorghum procyanidin.

Gambar 2. Sorgum procyanidin9

Kandungan tanin pada tanaman juga pernah diteliti oleh Carrai ,
Borgognini-Tarli SM, Huffman MA, Bardi M (Department of Ethology,
Ecology, Evolution, University of Pisa, Italy). Dalam penelitian tersebut
mereka melaporkan data awal pada konsumsi tanaman yang kaya akan tanin
oleh hewan sifakas (Propithecus verreauxiverreauxi) yang hidup di hutan
Kirindy, sebelah barat Madagaskar. Sifakas menghabiskan sebagian besar
waktu mereka untuk makan hanya beberapa spesies tanaman. Asupan tanin
selama periode antara kehamilan dan musim kelahiran secara signifikan
meningkat pada sifakas yang hamil dan menyusui daripada sifakas yang
sedang dalam keadaan non-reproduksi. Karena kebutuhan protein tinggi pada
wanita hamil dan menyusui, mungkin dengan mengkonsumsi tanin efek
medisnya dapat dipertimbangkan.12
Konsumsi tannin dikaitkan dengan peningkatan berat badan dan
stimulasi sekresi susu. Penelitian menunjukkan tanin bersifat sebagai
vasopressor agonist, astringent, anti-hemoragik dan anti-abortus. Potensi
tinggi sebagai alternatif antihelmintik juga baru saja diperkenalkan. Dengan

demikian, ketika kita melihat sifakas mengobati diri dengan perilaku

mengkonsumsi tanaman yang mengandung tannin, peningkatan asupan tanin
bisa memiliki keuntungan beberapa profilaksis untuk wanita selama periode
periparturient.12
Selektivitas tinggi pada pemilihan tanaman dan adanya kebiasaan
makan yang tidak biasa oleh kelompok individu tertentu (perempuan dengan
bayi) dalam waktu tertentu (musim lahir) menunjukkan bahwa peningkatan
konsumsi tanin mungkin usaha untuk mengobati diri yang memberi manfaat
langsung bagi reproduksi perempuan.12
III. PERDARAHAN POSTPARTUM
Perdarahan postpartum didefinisikan sebagai hilangnya darah 500 mL
atau lebih dari organ-organ reproduksi setelah selesainya kala tiga persalinan
(ekspulsi atau ekstraksi plasenta dan ketuban). 4 Normalnya, perdarahan dari
tempat plasenta terutama dikontrol oleh kontraksi dan retraksi anyaman seratserat otot serta agregasi trombosit dan trombus fibrin di dalam pembuluh
darah desidua.29
Perdarahan postpartum dini adalah perdarahan berlebihan selama 24
jam pertama setelah kala tiga persalinan selesai. Perdarahan postpartum lanjut
adalah perdarahan yang berlebihan selama masa nifas, termasuk periode 24
jam pertama setelah kala tiga persalinan selesai.48
Karena perdarahan postpartum berat lebih sering disebabkan oleh
kontraksi uterus yang tidak adekuat daripada luka traumatik, fundus uteri
harus segera dipalpasi. Bila uterus lunak dan terbenam terutama bila plasenta
belum dilahirkan, plasenta harus dikeluarkan dengan cepat atau secara
manual. Oksitosin intravena (20-40 unit oksitosin per 1000 mL larutan garam
fisiologi atau Ringer Laktat) diinfuskan dengan cepat.15, 21, 28
Penatalaksanaan terhadap perdarahan postpartum, yaitu.
Perdarahan postpartum 1 x 24 jam:
a. Pijatan pada bagian rahim (uterine masage)47
b. Uterotonic agents seperti oksitosin dan misoprostol33, 49
c. Embolisasi arteri uterin.46, 50

IV. ATONIA UTERI

Penyebab utama dari perdarahan postpartum adalah terjadinya atoni
uteri. Sebanyak 80% kasus perdarahan postpartum disebabkan oleh atoni
uteri.(405795) Perdarahan pada umumnya muncul pada plasenta setelah
proses persalinan. Pembuluh-pembuluh darah di plasenta dikelilingi oleh
otot-otot uterus, yang pada keadaan normal akan berkontraksi setelah
persalinan dan menutup dan menekan pembuluh darah. Kegagalan dari
kontraksi uterus akan berujung pada perdarahan hebat. Kegagalan kontraksi
ini disebut dengan atoni uteri. Inilah penyebab umum dari perdarahan setelah
persalinan. WHO.
Penatalaksanaan umum dari masalah ini terdiri dari tiga tahap, yaitu.
1. Memberikan oksitosin kepada ibu segera setelah bayi dilahirkan.
2. Mengeluarkan plasenta dengan mengontrol traksi
3. Menekan uterus untuk memastikan bahwa uterus berkontraksi
Penatalaksanaan spesifik dari masalah ini, yaitu.
1. Lanjutkan menekan uterus
2. Gunakan obat-obatan oksitosin yang dapat diberikan bersamaan atau
secara bertahap
3. Antisipasi kebutuhan darah dan transfusi secepatnya
4. Jangan berikan prostaglandin secara intravena, karena hasilnya akan fatal.
Jika setelah melakukan langkah-langkah di atas perdarahan tetap
berlanjut, maka penanganan lanjut yang dapat dilakukan, yaitu.
1. Periksa plasenta lagi untuk memastikan pengeluarannya.
2. Jika terdapat tanda-tanda adanya fragmen plasenta yang masih tertinggal
(ketiadaan beberapa bagian atau adanya robekan membran dengan
pembuluh darah), keluarkan fragmen tersebut
3. Periksa status pembekuan; kegagalan pembekuan setelah 7 menit atau
bekuan mudah pecah menunjukkan keadaan koagulopati.
Jika perdarahan terus berlanjut dengan menggunakan langkah-langkah
di atas, maka lakukan kompresi bimanual pada uterus dan pertahankan
kompresi sampai perdarahan terkontrol dan uterus berkontraksi. Selain itu,
cara lain dapat dilakukan yaitu melakukan penekanan pada aorta abdominal.
(WHO).
V. VASODILATASI ARTERI-ARTERI PADA UTERUS

Pembuluh-pembuluh darah di plasenta dikelilingi oleh otot-otot uterus,

yang pada keadaan normal akan berkontraksi setelah persalinan dan menutup
dan menekan pembuluh darah. Kegagalan dari kontraksi uterus akan berujung
pada perdarahan hebat karena pembuluh darah pada uterus akan terusmenerus dalam keadaan vasodilatasi karena ketiadaan kontraksi uterus.
Beberapa penanganan akan hal ini yaitu berupa ligasi pada arteri-arteri pada
uterus dan arteri pada utero-ovarium. Selain itu, beberapa ahli bedah juga
melakukan ligasi pada arteri iliaca. Selain itu, penekanan pada aorta
abdominal juga dapat membantu mengatasi hal ini. WHO & 450509

ORBIS

3:

CONDUCT

THE

CORRELATION

AND

CAUSE-

EFFECT STUDIES AMONG THE VARIABLES

I. TANNIN DAN ATONI UTERI

Tannin sebagai vasopressor (vasoactive agonist) bekerja sebagai
pengganti inisiasi kontraksi yang tidak disediakan oleh uterus ketika terjadi
atoni uteri. Penghentian perdarahan postpartum secara fisiologis terjadi ketika
terjadi kontraksi miometrium yang akan menekan pembuluh darah di uterus
sehingga terjadi vasokontriksi.31 Akan tetapi jika terjadi atonia uteri, yaitu
suatu keadaan hilangnya kontraksi miometrium dari uterus maka akan terjadi
perdarahan hebat yang dapat berakhir pada kematian bila tidak ditangani
dengan cepat.13, 14, 32
Suatu proses vasokontriksi alami perlu dilakukan untuk mempersiapkan
terjadinya atonia uteri dan kontraksi miometrium gagal terjadi. 26 Proses ini
bertujuan

untuk

mencegah

terjadinya

perdarahan

yang

disebabkan

vasodilatasi pembuluh darah yang terus menerus meskipun telah masuk

dalam tahap postpartum.24
Proses ini dapat dilakukan bila tubuh telah dipersiapkan dengan suatu zat
vasopressor (vasoactive agonist) untuk menginisiasi proses ini. Tannin sebagai salah
satu vasopressor (vasoactive agonist) dapat digunakan.17

II. TANNIN DAN VASODILATASI ARTERI-ARTERI PADA UTERUS

Berbeda dengan atoni uteri, ternyata tannin bekerja langsung terhadap

vaskuler pada uterus khususnya pada arteri. Tanin sebagai vasospressor
menyebabkan arteri yang mengalami vasodilatasi pada uterus menjadi
bervasokontriksi sebagai upaya untuk mencegah terjadinya perdarahan akibat
kegagalan kontraksi uterus. Mekanisme kerja tannin yaitu tannin sebagai
vasoactive agonist akan merangsang reseptor yang terdapat pada membran sel
otot polos pembuluh darah, dalam hal ini pembuluh darah uterus. Hal ini akan
menyebabkan perangsangan dari G-protein yang terdapat disekitar reseptor
vasoactive agonist. Rangsangan pada G-protein akan menyebabkan aktivasi
dari Na+ dan Ca2+ channel sehingga menyebabkan masuknya Na+ dan Ca2+ ke
dalam sel. Masuknya Na+ dan Ca2+ ke dalam sel akan meningkatkan potensial
aksi dan memicu keluarnya Ca2+ dari retikulum sarkoplasma. Ca2+ kemudian
akan berikatan dengan Troponin C menyebabkan tropomyosin akan bergeser
membuka penutup tempat pengikatan jembatan silang di aktin. Myosin akan
berikatan dengan aktin membentuk suatu jembatan yang disebut cross bridge
attachment.53
ATP akan menyebabkan myosin menarik filamen aktin melalui M-line
sehingga terjadilah kontraksi otot polos pembuluh darah uterus. Jumlah
vasopressor efektif yang diberikan akan menyebabkan kontraksi otot polos
pembuluh darah dalam waktu lama sehingga terjadilah vasokontriksi yang
diharapkan.

Gambar 3. Mekanisme Kerja Tannin34, 52

ORBIS 4: EXPLORE THE SURROUNDING FACTORS

Setelah melakukan analisa tahap Spiral Penta Orbis hingga mencapai orbis
ketiga. Ternyata terdapat faktor lain yang berpengaruh terhadap perdarahan
postpartum yang berasal dari buah apel (Pyrus malus L.) yaitu kalsium (Ca2+).
Buah apel (Pyrus malus L.) memiliki kandungan kalsium (Ca2+) yang cukup tinggi
yaitu sebesar 6 mg dari berat total 100 gr.5,6,7 Kalsium secara langsung berperan
dalam proses kontraksi otot polos pembuluh darah sebagai bagian dari mekanisme
vasokontriksi pembuluh darah yang juga dipengaruhi oleh tannin melalui peran
inisiasi proses ini.53
Sehingga selain proses pemenuhan akan tannin, vasokontriksi yang
diharapkan tidak dapat berlangsung tanpa pemenuhan kalsium karena meskipun
inisiasi telah dilakukan melalu pemenuhan tannin akan tetapi proses selanjutnya
tidak dapat berjalan karena kurangnya pemenuhan kalsium.53

ORBIS 5: EXPLORE THE SURROUNDING FACTORS

Setelah melakukan analisa berdasarkan tahap-tahap Spiral Penta Orbis
hingga orbis keempat. Maka didapatkan bahwa kerangka konsep sebelumnya
telah dapat diterima tetapi perlu ditambahkan dan dibentuk ulang.
Sehingga kerangka konsep yang baru adalah sebagai berikut.

Kalsium
(Ca2+)

Atoni Uteri

Buah Apel
Pyrus malus
L.

Perdarahan
Postpartum
Tannin
(Astringen)

Vasodilatasi
Arteri-Arteri
pada Uterus

Daftar Pustaka
1. Sunarto et al. HUBUNGAN KEJADIAN ANEMIA KEHAMILAN DENGAN
KEJADIAN PERDARAHAN POST PARTUM DI PONED NGAWI TAHUN 2010. Volume III
Nomor 2, April 2012 ISSN: 2086-3098
Jurnal Penelitian.

2. Poerwati S. PEMANFAATAN CANGKANG BEKICOT

DALAM PENGOLAHAN LIMBAH CAIR HASIL PEWARNAAN
INDUSTRI TEKSTIL. Volume II Nomor 1, Januari 2011 ISSN: 20863098.
3. Sulikah et al. PENGARUH PERSEPSI IBU HAMIL TENTANG MUTU
LAYANAN ANC TERHADAP MINAT PEMANFAATAN ULANG
LAYANAN ANC. Volume II Nomor Khusus Hari Kesehatan Nasional,
November 2011 ISSN: 2086-3098.

4. Okonufua et al. Risk factors for primary postpartum

haemorrhage. Arch Gynecol Obstet (1997) 259: 179187.
5. Angka Kematian Ibu Melahirkan
6. Knight, M. Et al. Trends in postpartum hemorrhage in high resource
countries: a review and recommendations from the International
Postpartum Hemorrhage Collaborative Group
7. LK. Wiludjeng, Rukmini. GAMBARAN PENYEBAB KEMATIAN
MATERNAL DI RUMAH SAKIT (STUDI DI RSUD PESISIR SELATAN,
RSUD PADANG PARIAMAN, RSUD SIKKA, RSUD LARANTUKA DAN
RSUD SERANG, 2005)

8.

Laporan Perkembangan Pencapaian Tujuan Pembangunan Milenium Indonesia

9.

Chafe, S.C., D. J. Durzan. Tannin

Inclusions in Cell Suspension Cultures

of White Spruce
10. J. Austin, Paul.TANNIN-BINDING PROTEINS IN SALIVA OF DEER AND
THEIR ABSENCE IN SALIVA OF SHEEP AND CATTLE

11. Khairul Ummah, Masithah. EKSTRAKSI DAN PENGUJIAN

AKTIVITAS ANTIBAKTERI SENYAWA TANIN PADA DAUN
BELIMBING WULUH (Averrhoa bilimbi L.) (Kajian Variasi Pelarut)
12. Sulikah et al. PENGARUH PERSEPSI IBU HAMIL TENTANG MUTU
LAYANAN ANC TERHADAP MINAT PEMANFAATAN ULANG
LAYANAN ANC. Volume II Nomor Khusus Hari Kesehatan Nasional,
November 2011 ISSN: 2086-3098.

13. Wuryanti, Ayu. HUBUNGAN ANEMIA DALAM KEHAMILAN

DENGAN PERDARAHAN POSTPARTUM KARENA ATONIA
UTERI DI RSUD WONOGIRI
14.