PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
LABORATORIUM UPTD PUSKESMAS SEMEN
Jln. Argowilis No. 127 Telp. 0345 772971 Kediri 64161

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
LABORATORIUM UPTD PUSKESMAS SEMEN
Jln. Argowilis No. 127 Telp. 0345 772971 Kediri 64161

INFORMED CONSENT PEMBAYARAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

INFORMED CONSENT PEMBAYARAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
Umur / tgl lahir
:
Nama ibu kandung
:
Jenis Kelamin
:
Alamat
:

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
:
Umur / tgl lahir
:
Nama ibu kandung
:
Jenis Kelamin
:
Alamat
:
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan persetujuan untuk tindakan medis
dalam pemeriksaan laboratorium, (terhadap diri saya sendiri/ istri/ suami/ anak/ ibu saya/ bapak saya)*

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan persetujuan untuk tindakan medis
dalam pemeriksaan laboratorium, (terhadap diri saya sendiri/ istri/ suami/ anak/ ibu saya/ bapak saya)*
Nama
Umur / tgl lahir
Nama ibu kandung
Jenis Kelamin
Alamat
No. rekam medis

Nama
Umur / tgl lahir
Nama ibu kandung
Jenis Kelamin
Alamat
No. rekam medis

:
:
:
:
:
:

Pemeriksa

.............................

Kediri, .
Yang membuat pernyataan
Tanda tangan

.................................

Pemeriksa

.............................

FR/LAB/001.00
FR/LAB/001.00

:
:
:
:
:
:
Kediri, .
Yang membuat pernyataan
Tanda tangan

.................................

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
LABORATORIUM UPTD PUSKESMAS SEMEN
Jln. Argowilis No. 127 Telp. 0345 772971 Kediri 64161

DAFTAR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama
: .. Tanggal :
Tgl lahir
: . Jenis Kel : L/P Ruang : PU/ KIA/GIGI
Alamat :..
BY / GR
Nama Ibu Kandung :
HEMATOLOGI
o Darah Lengkap

o HDL

o Bilirubin

o LDL

o Creatinin

o
DAHAK/ SPUTUM

o BTA

Pemohon
(

o Hemoglobin / HB

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
LABORATORIUM UPTD PUSKESMAS SEMEN
Jln. Argowilis No. 127 Telp. 0345 772971 Kediri 64161

o Golongan Darah
o PITC
o Widal

DAFTAR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama
: .. Tanggal :
Tgl lahir
: . Jenis Kel : L/P Ruang : PU/ KIA/GIGI
Alamat :..
BY / GR
Nama Ibu Kandung :
HEMATOLOGI
o Darah Lengkap

URINE
o Urine Lengkap
o Protein
o Reduksi

o Hemoglobin / HB

o Tes Kehamilan

o Golongan Darah
KIMIA
o Gula Darah

o Ureum

o Cholestrol

o Asam Urat

o PITC
URINE
FR/LAB/001.00

FR/LAB/001.00

o Urine Lengkap
o Protein
o Reduksi
o Tes Kehamilan
KIMIA
o Gula Darah

o Ureum

o Cholestrol

o Asam Urat

o HDL

o Bilirubin

o LDL

o Creatinin

o
DAHAK/ SPUTUM

o BTA
Pemohon

)
(

FR/LAB/001.00
FR/LAB/001.00