Asuhan keperawatan pada pasien dengan luka bakar (combustion)

A. Definisi
Luka bakar adalah trauma yang disebabkan oleh panas arus listrik, bahan kimia dan
petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Irna Bedah RSUD
Dr. Soetomo,2001).
B. Etiologi
1. Luka bakar suhu tinggi (thermal burn)
a. Gas
b. Cairan
c. Bahan padat (solid)
2. Luka bakar bahan kimia (hemical burn)
3. Luka bakar sengatan listrik (electrical burn)
4. Luka bakar radiasi (radiasi injury)
C. Fase luka bakar
1. Fase akut
Disebut sebagai awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan
mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme
bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gangguan airways tidak hanya dapat
terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi
obstruksi saluran ernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca
trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderiat pada fase
akut
Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
akibat cedera termal yang berdampak sistemik.
2. fase sub akut
Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan
atau kehilangan jaringan akibat kontak dengan sumber panas. Luka yang
terjadi menyebabkan:
a. Proses inflamasi dan infeksi
b. Problem penutupan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau
tidak berbaju epitel luas dan atau pada strujtur atau organ organ
fungsional.
c. Keadaan hipermetabolisme
3. fase lanjut
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan
pemulihan fungsi organ organ fungsional. Problem yang muncul pada fase

ini adalah penyakit berupa parut yang hipertropik, keloid, gangguan

pigmentasi, deformitas dan kontraktur.
D. Klasifikasi luka bakar
1. Dalamnya luka bakar
Kedalaman
Ketebalan

penyebab
penampilan
warna
partial Jilatan
api, Kering
tidak Bertambah

superficial (tingkat 1)

sinar

perasaan
Nyeri

ultra ada gelembung. merah

violet

Oedem minimal

(terbakar oleh atau tidak ada.

matahari)

Pucat

bila

ditekan dengan
jari,

berisi

kembali

bila

tekanan

dilepas.
Blister

Lebih dalam ketebalan Kontak

oartial (tingkat II)
a. Superficial
b. dalam

ujung

dengan bahan dan

besar Berbintik
lembab bintik

air atau bahan yang ukurannya kurang

padat. Jilatan bertambah
api

Ketebalan
(tingkat III)

kepada besar.

yang
jelas,

putih,

coklat,

Pucat pink,

daerah

pakaian.

bila

Jilatan

dengan

langsung

jari,

kimiawi.
Sinar

tekanan dilepas

ultraviolet
sepenuhnya Kontak

Sangat nyeri

ditekan merah coklat.

ujung
bila

berisi kembali.
Kering disertai Putih, kering, Tidak sakit,

dengan bahan kulit

hitam,

coklat sedikit sakit,

cair

tua,

hitam, rambut

atau mengelupas.

padat.

Nyala Pembuluh

api/

kimia. darah

seperti

arang

terlihat

Kontak
dengan
listrik.

arus dibawah
yang

merah

kulit

mudah lepas
bila dicabut.

mengelupas.
Gelembung
jarang,
dindingnya
sangat

tipis,

tidak
membesar,
tidak pucat bila
ditekan.
2. Luas luka bakar
Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan
nama rule of nine atau rule of Wallace yaitu:
a. Kepala dan leher
b. Lengan masing masing 9%
c. Badan depan 18%, badan belakang 18%
d. Tungkai masing masing 18%
e. Genetalia / perineum
Total

: 9%
:18%
:36%
:36%
:1%
: 100%

3. Berat ringannya luka bakar

Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa factor
antara lain:
a. Presentasi area (luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh
b. Kedalaman luka bakar
c. Anatomi lokasi luka bakar
d. Umur klien
e. Riwayat pengobatan yang lalu
f. Trauma yang menyertai atau bersamaan
American college of surgeon membagi dalam:
(1) Parah critical :
(a) Tingkat II : 30% atau lebih
(b) Tingkat III : 10% atau lebih
(c) Tingkat III pada tangan , kaki dan wajah
(d) Dengan adanya komplikasi pernafasan , jantung, fracture, soft tissue yang
luas.
(2) Sedang moderate :
(a) Tingkat II : 15-30%
(b) Tingkat III : 1-10%
(3) Ringan minor :

(a) Tingkat II : kurang 15%

(b) Tingkat III : kurang 1%
E. A

F. Perubahan fisiologi pada luka bakar

Perubahan

Tingkatan hipovolemik (s/d Tingkatan diuretic (12 jam

Pergeseran

48-72 jam pertama)

18/24 jam pertama)
mekanisme Dampak dari mekanisme
Dampak dari
Vaskuler ke Hemokonsent Interstitial ke Hemodilusi

cairan

instersitial

rasi

oedem vaskuler

ekstraselule

pada

lokasi

r
Fungsi

Aliran

luka bakar
oliguri

renal

darah renal

aliran

darah

berkurang

renal

karena

karena

desakan darah

desakan

meningkat

Peningkatan

Dieresis

darah turun
dan
kadar
sodium
natrium

CO

berkurang
Na+
/ direabsorbs
i

Deficit

Kehilangan

sodium

Na+

oleh

Deficit

melalui sodium

diresis

ginjal, tapi

(normal

kehilangan

kembali

Na+ melalui

setelah

eksudat

minggu)

dan
tertahan
dalam
cairan
Kadar

oedem
K+ dilepas hiperkalemi

K+

bergerak hipokalemi

potassium

sebagai

kembali

akibat

kedalam sel,

cedera

K+

jaringan se

melalui

sel darah

dieresis

merah, K+

(mulai

berkurang

hari

eksresi

luka bakar).

terbuang

4-5
setelah

karena
fungsi
renal
Kadar

berkurang
Kehilangan

protein

protein ke mia

protein waktu mia

dalam

berlangsung

jaringan

terus

akibat

katabolisme

hipoproteine

Kehilangan

Hipoptoteine

kenaikan
permeabilit
Keseimban

as
Katabolism

gan

e jaringan, n

nitrogen

kehilangan

Keseimbanga

Katabolisme

nitrogen jaringan,

negatif

kehilangan

protein

protein,

dalam

immobilitas

Keseimbanga
n

nitrogen

negative

jaringan,
lebih
banyak
kehilangan
dari
Keseimban
gan
basa

masukan.
Metabolis

Asidosis

asam m anaerob metabolik

karena

Kehilangan

Asidosis

sodium

metabolik

bicarbonas

perfusi

melalui

jaringan

dieresis,

berkurang

hipermetaboli

peningkata

sme

n asam dari

peningkatan

produk

produk akhir

akhir,

metabolisme

disertai

fungsi
renal
berkurang
(menyebab
kan retensi
produka
khir
tertahan),
kehilangan
bikarbonas
Respon

serum
Terjadi

Aliran darah Terjadi karena Stress karena

stres

karena

berkurang

eritrosit

sifat

cedera luka

trauma,

berlangsung

peningkata

lama

n produksi

terancam

cortison

psikologi

Terjadi

Luka

karena

termal

dan

pribadi
bakar Tidak terjadi Hemokonsent
pada hari rasi

panas,

hari pertama

pecah
menjadi
lambung

fragil
Curling

Rangsangan

ulcer

central

Akut dilatasi Peningkatan

di dan

(ulkus pada hipotalamus

usus

paralise jumlah
cortison

jantung

gaster),

dan

perdarahan

peningkatan

lambung,

jumlah

nyeri
MDF

cortison
Disfungsi

Peningkatan

meningkat

jantung

zat

2x

lipat,

MDF

(miokard

merupakan

despresant

glikoprotei

factor)

sampai

yang

26

toxic yang

unit,

dihasilkan

bertanggung

oleh

jawab

kulit

CO menurun

yang

terhadap syok

terbakar

spetic

G. Indikasi rawat inap luka bakar

1. Luka bakar grade II:
a. Dewasa > 20%
b. Anak/orang tua >15%
2. Luka bakar grade III
3. Luka bakar dengan komplikasi : jantung, otak dll.
H. Penatalaksanaan
1. Resusitasi A, B, C.
a. Pernafasan :
1) Udara panas - mukosa rusak oedem obstruksi
2) Efek toksik dari asap : HCN, NO2 ,HCL , bersin iritasi
bronkhokontriksi obstruksi gagal nafas
b. Sirkulasi
Gangguan permeabilitas kapiler : cairan dari intra vaskuler pindah ke
estra vaskuler hipovolemi relative syok ATN gagal ginjal
2. Infuse, kateter, CVP, oksigen , laboratorium, kultur luka
3. Resusitasi cairann Baxter
Dewasa : baxter
RL 4 cc X BB X % LB/ 24 jam
Anak : jumlah resusitasi + kebutuhan faal :
RL : dectran = 17 : 3
2 cc X BB X %LB
Kebutuhan faal :
< 1 tahun : BB X 100 cc

1-3 tahun : BB X 75 cc
3-5 tahun : BB X 50 cc
- diberikan 8 jam pertama
- diberikan 16 jam berikutnya.
Hari kedua :
Dewasa : dextran 500 2000 + D5% / albumin
(3-x) X 80 X BB gr/hr
100
( albumin 25 % + gram X 4 cc)
1 cc/menit
Anak : diberi sesuai kebutuhan faal
4. Monitor urine dan CVP
5. Topical dan tutup luka
a. Cuci luka dengan savlon : Nacl 0,9% ( 1 : 30) + buang jaringan
nekrotik
b. Tulle
c. Silver sulfa diazin tebal
d. Tutup kassa tebal
e. Evakuasi 5-7 hari , kecuali balutan kotor
6. Obat obatan :
a. Antibiotika : tidak diberikan bila pasien dating < 6 jam sejak
kejadian
b. Bila perlu diberikan antibiotic sesuai dengan pola kuman dan sesuai
hasil kultur
c. Analgetik : kuat (morfin , petidine)
d. Antasida : kalau perlu
I. Konsep asuhan keperawatan
1. Pengkajian
a. Aktivitas / istirahat :
Tanda : penurunan kekuatan, tahanan ; keterbatasan rentang gerak
pada area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.
b. Sirkulasi :
Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi
(syok) ; penurunan nadi perifer distal pada ektremitas yang cedera ;
vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan
dingin (syok listrik) ; takikardia (syok/ansietas/nyeri) ; disritmia
(syok listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).
c. Integritas ego:
Gejala : masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecatatan
Tanda : ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik
diri, marah
d. Eliminasi :
Tanda haluaran urine menurun / tak ada selama fase darurat ; warna
mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengidikasikan
kerusakan otot dalam; dieresis (setelah kebocoran kapiler dan

mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi ); penurunan bising usus. Tak

ada ; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20%
sebagai stress penurunan motilitas / peristaltic gastric.
e. Makanan / cairan :
Tanda : oedema jaringan umum; anoreksia; mual/ muntah
f. Neurosensori:
Gejala: area batas; kesemutan
Tanda : perubahan orientasi; afek; perilaku; penurunan reflex tendon
dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktivitas kejang (syok listrik);
laserasi corneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan
(syok listrik); ruptur membrane timpanik (syok listrik) ; paralisis
(cedera listrik pada aliran syaraf).
g. Nyeri / kenyamanan :
Gejala : berbagai nyeri : contoh luka bakar derajat pertama secara
eksteren sensitive untuk disentuh ; ditekan; gerakan udara dan
perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat
nyeri; sementara respon pada luka bakar ketenalan derajat kedua
tergantung pada keutuhan ujung syaraf; luka bakar derajat tiga tidak
nyeri.
h. Pernafasan :
Gejala : terkurung dalam ruang tertutup ; terpajan lama
(kemungkinan cedera inhalasi)
Tanda : serak ; baru megii ; partikel karbon dalam sputum
ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis ; indikasi cedera
inhalasi.
Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar
lingkar dada ; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan
dengan laringospasme, oedeme (laryngeal); bunyi nafas: gemericik
(oedem paru) ; stridor (oedema laryngeal ); secret jalan nafas dalam
(ronkhi).
i. Keamanan :
Tanda :
Kulit umum : destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti
selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler
pada beberapa luka.
Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab , pucat, dengan
pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung
sehubungan dengan kehilangan cairan / status syok.

Cedera api : terdapat area cedera campuran dalam sehubungan

dengan variase intensitas panas yang dihasilkan berkuan terbakar.
Bulu hidunh gosong ; mukosa hidung dan mulut kering ; merah;
lepuh pada farung posterior ; oedem lingkar mulut dan atau lingkar
nasal.
Cedera kimia : tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.
Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seperti kulit samak
halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau jaringan parut tebal. Cedera secara
umum lebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan
jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.
Cedera listrik : cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit
dibawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka
aliran masuk/keluar (eksplosif) , luka bakar dari gerakan aliran pada
proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan
pakaian terbakar. Adanya fraktur / dislokasi (jatuh, kecelakaan
sepeda motor, kontrasi otot tetanik sehubungan dengan syok listrik).
j. Pemeriksaan diagnostic:
(1) LED: mengkaji hemokonsentrasi
(2) Elektrolit seum mendeteksi ketidakseimbangan cairan
dan biokimia. Ini terutama penting untuk memeriksa
kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam pertama
karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti
jantung.
(3) Gas gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada
mengkaji fungsi pulomonal, khususnya pada cedera
inhalasi asap
(4) BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal
(5) Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen
menandakan kerusakan otot pada luka bakar ketebalan
penuh luas.
(6) Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi
asap
(7) Koagulasi memeriksa factor factor pembekuan yang
dapat menurun pada luka bakar masif.
(8) Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera
inhalasi asap.

2. Diagnosis keperawatan
Marilynn E.Doenges dalam nursing care plans. Guidelines for Planning and
Documenting Patient care (2001) mengemukakan beberapa diagnose
keperawatan sebagai berikut :
a. Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan
obtruksi trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia.
Luka bakar daerah leher; kompresi jalan nafas thorak dan dada atau
keterdatasan pengembangan dada.
b. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan
kehilangan cairan melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan:
status hypermetabolik , ketidakcuupan pemasukan. Kehilangan
perdarahan.
c. Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera
inhalasi asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap
luka bakar sirkumfisial dari dada atau leher.
d. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak
adekuat;

kerusakan

perlindungan

kulit;

jaringan

traumatic.

Pertahanan sekunder tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respon

inflamasi.
e. Nyeri berhubungan dengan kerusakan kulit / jaringan ; pembentukan
edema. Manifulasi jaringan cedera contoh debridement luka.
f. Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan / disfungsi
neurobaskuler perifer berhubungan dengan penurunan/ interupsi
aliran darah arterial/vena , contoh luka bakar seputar eksremitas
dengan edema.
g. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan status hipermetabolik (sebanyak 50% - 60% lebih besar dari
proporsi normal pada cedera berat) atau katabolisme protein.
h. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
neuromuskuler, nyeri/ tak nyaman, penurunan kekuatan dan tahanan.
i. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma : kerusakan
permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial / luka bakar
dalam).
j. Gangguan citra tubuh (penampilan peran) berhubungan dengan krisis
situasi; kejadian traumatic peran klien tergantung , kecatatan dan
nyeri.

k. Kurang pengetahuan tentang kondisi , prognosis dan kebutuhan

pengobatan berhubungan dengan salah interprestasi informasi tidak

mengenal sumber informasi.