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Agradecimento
Baxter Mdico Farmacutica
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Jos M. Caseiro
Isabel Serralheiro
Lus Medeiros
Isabel Teles
Maria de Lurdes Regateiro
Jorge Valentim
Carmen Mendes
Nuno Serrano
Gioconda S. Coelho
Micaela Peixoto
Paula Costa
Filipa Bento
Cludia Armada
M. Amlia Saraiva
Rita Ferreira
Marta Bernardino
Margarida Pascoal de Carvalho
Amparo Costa
Susana Carvalho
Catarina Madeira
Ana Gaspar
Ctia Magro
Pedro Gomes
Ricardo Dias
Margarida Marcelino
Mafalda Nogueira
Marta Saraiva
Nuno Veiga
Assistente Administrativa
Dina Dias
Email: apao.ipol@gmail.com
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Prefcio
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Prefcio da 1 Edio
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PARTE I
Anestesia em Locais Remotos ao Bloco Operatrio
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PARTE II
Anestesia para Cirurgia da Cabea e Pescoo
3. Abordagem da Via Area
....................................................
47
..........................................................................................
51
.................................
63
......................................................................................................
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PARTE III
Emergncia Mdica
.......................................................................
...................................................
79
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............
101
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PARTE IV
Procedimentos em situaes especficas, sem enquadramento comum
.....
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............
307
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PARTE V
Analgesia Ps-Operatria
..........................
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..............................................................................
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PARTE VI
Anestesia para Cirurgia do Ambulatrio
.................................................................
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PARTE VII
Auxiliares da Atividade Anestsica
.............................................................................................
411
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....................
..
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NDICE REMISSIVO
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Prefcio
Pref
cio
Sob o desgnio da crise, aqui est a edio 2013-2014 do nosso Manual de
Procedimentos.
Sem nada que a desvalorize em relao s anteriores, continua a fazer prova
de vida e inicia a sua distribuio no preciso momento em que a Unidade de
Dor Aguda do Servio de Anestesiologia do IPOLFG completa 20 anos.
No poderamos desejar melhor cenrio para assinalar a efemride do que este
editorial.
Ambos Unidade de Dor Aguda e Manual de Procedimentos tiveram que
nascer em difceis condies e assegurarem a sua sobrevivncia em simultneo
com o indiscutvel propsito de serem teis, responderem a lacunas que
identificmos na nossa atividade e exibirem nveis de qualidade que os
sustentassem.
Por isso mesmo, em relao a eles, a palavra crise faz-nos sorrir e vai-nos motivando para outras iniciativas.
Habitumo-nos a sonhar com o futuro sem garantias de presente e aprendemos
a obrigarmo-nos, no mnimo, ao mximo.
Verdadeiramente, teremos comeado em 1990 ao iniciarmos no nosso Pas a
utilizao da Analgesia Controlada pelo Doente (PCA), sem qualquer conscincia do caminho que iramos percorrer nem dotados da necessria preparao
mental para algumas das dificuldades que, nos primeiros tempos, se fizeram
sentir.
Mas foi excelente termos percebido que muitos duvidavam do que estvamos
a fazer e que outros escarneciam do entusiasmo que colocvamos na empreitada, porque no necessitmos de mais que isso para nos deixar empolgar e
galvanizar.
Quando em 1 de Outubro de 1993 arrancmos com o ento SPADA (Servio
Permanente de Apoio Dor Aguda do Ps-Operatrio) foi assim que permitiram que ento nos chamssemos ramos to poucos que nem a totalidade
do Servio de Anestesiologia abraou o projecto.
Prefcio
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Prefcio
Pref
cio da 1 Edio
Era um desejo que mantnhamos h algum tempo, o de compilar e divulgar os
procedimentos que, de uma forma mais ou menos uniforme, vo caracterizando o essencial da nossa actividade como Servio de Anestesiologia.
Sempre entendemos que a maior razo de existncia de um Servio Hospitalar
era o funcionamento em equipa e a capacidade colectiva de acrescentar alguma
coisa ao trabalho individual, estimulando a troca de conhecimentos, a (in)formao permanente, o esprito crtico e de curiosidade cientfica e a obteno de
resultados que traduzissem uma boa prtica global e beneficiassem os doentes.
Quando, h 16 anos, inicimos a utilizao em Portugal da tcnica de Analgesia Controlada pelo Doente (PCA), percebemos que apenas com organizao
iramos conseguir transformar em rotina o que na altura era quase um atrevimento que reclamava utilizao excepcional.
Em 3 anos estavam criadas as bases do que seria, tambm ela, a primeira Unidade de Dor Aguda do Ps-Operatrio a nvel nacional e a PCA estava transformada numa segura e eficaz tcnica de rotina de administrao de opiides.
Seguiram-se os protocolos analgsicos e a necessidade de estimular o esprito
de grupo que todos reconhecamos existir, de forma a tornar mais evidentes
os benefcios do trabalho de equipa que, com sucesso, tnhamos iniciado.
E as interrogaes comearem a suceder-se: porque no termos procedimentos
normalizados para a Paragem Crdio-Respiratria? E para a Hipertermia Maligna?
E para outras situaes que, quer pela sua gravidade, quer pela rapidez de actuao que exigem, quer mesmo pela necessidade de entreajuda que reclamam,
apenas ganham em que todos os elementos do Servio actuem de forma similar?
O que certo, que, passo a passo, foram surgindo vrios documentos internos que motivaram acesas e interessantssimas discusses nas reunies de
Servio, ao ponto de o contraditrio fazer por vezes lembrar Henrik Ibsen na
sua afirmao de que a minoria pode ter razo, a maioria est sempre errada.
Curiosamente, comemos tambm a ser procurados por outros Servios que
nos sabendo possuidores de protocolos analgsicos e de alguns procedimentos
em anestesia clnica, pretendiam ajuda ou apoio em determinadas situaes.
Foi assim muitas vezes em relao aos protocolos analgsicos, mas tambm o
foi com a Alergia ao Ltex, com a Hipertermia Maligna ou com os Critrios
de Alta da UCPA.
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Parte I
Anestesia em Locais Remotos
ao Bloco Operatrio
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Introduo
Os doentes da nossa instituio so esmagadoramente doentes oncolgicos,
que habitualmente pertencem a grupos etrios elevados e com patologia
associada importante.
Apresentam, tambm, um estado geral em declnio, esto deprimidos e afetados por uma doena oncolgica frequentemente com envolvimento sistmico.
Assim, bvio que os desafios colocados ao anestesiologista antes, durante e
aps os procedimentos ultrapassam muitas vezes as suas piores expectativas.
Associados a estas premissas, os exames complementares de diagnstico so
considerados pelos doentes, familiares e at muitos mdicos, como exames
incuos, sem mortalidade e com uma morbilidade desprezvel, pelo que no
h qualquer razo plausvel para serem protelados ou no realizados. At porque, para um doente oncolgico, qualquer exame complementar urgente.
Como corolrio, o ambiente hospitalar que rodeia estes doentes depende do
resultado deste exame especfico para iniciar as teraputicas redentoras, colocando sobre o anestesiologista uma carga emocional, por vezes, esmagadora.
Estes factos determinam que o anestesiologista que intervm em locais remotos ao bloco operatrio deve estar motivado para esta tarefa e deve ter uma
larga experincia na avaliao rpida e correcta dos riscos a que vai submeter
o doente quando decide iniciar um procedimento. E se algo corre mal, no se
pode esquecer que a maioria das vezes o nico anestesiologista no local e
em vrias centenas de metros em redor.
Para complementar a atuao complexa a que os anestesiologistas do IPOLFGEPE esto sujeitos, importa referir ainda que uma parte dos doentes pertence
a uma populao peditrica muitas vezes com apenas alguns meses de vida.
Dedicamos toda a ateno, por isso mesmo, a todos os nveis de segurana que
permitam confiana na nossa interveno em locais remotos ao bloco operatrio: monitorizao adequada, espaos para a recuperao e vigilncia dos
doentes, protocolos e check-list, ensino a doentes e familiares, enfermagem de
apoio e com preparao na atividade anestsica, etc
Tal como nas edies anteriores, divulgamos nesta edio os procedimentos
que consensualmente adotamos nesta rea.
Igualmente, as especificidades da populao peditrica e dos exames complementares e teraputicas neste grupo etrio justificam, em nossa opinio, uma
abordagem especfica que d especial nfase realidade da pediatria
oncolgica.
Introduo
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Consideraes Gerais
A Anestesia Fora do Bloco Operatrio, s dever ser realizada se estiver
assegurada:
1. Existncia de infraestruturas que garantam eficcia na realizao dos procedimentos e elevados padres de segurana do doente e profissionais de sade.
2. Preparao adequada dos anestesiologistas para as especificidades deste tipo
de anestesias.
3. Organizao dos servios de modo a responder com eficcia a situaes de
urgncia e/ou emergncia.
Os procedimentos que atualmente se realizam longe dos blocos operatrios
centrais so cada vez mais complexos e demorados. Alguns exemplos: anestesia para cirurgia do ambulatrio, anestesia para procedimentos gastrenterolgicos, procedimentos em pneumologia, radiologia de interveno, rdio ou braquiterapia, teraputica eletroconvulsiva, intervenes no laboratrio de hemodinmica, neurorradiologia, TAC e RMN.
As infraestruturas mnimas necessrias realizao destes procedimentos,
devem envolver os seguintes aspetos: espao fsico amplo que permita o livre
deambular e o fcil acesso do anestesiologista a qualquer zona do corpo do
doente, todo o material necessrio disponvel, arrumado e de fcil acesso, material e condies de monitorizao mnimas e unidades de recobro devidamente equipadas onde seja possvel a recuperao do doente at poder ser
transferido para o servio de origem ou ter alta do hospital.
A American Society of Anesthesiologists (ASA) define um protocolo para as
condies mnimas necessrias para salas de anestesia no cirrgica:
1. Fonte de oxignio (se possvel conectada central do hospital), de durao largamente superior durao dos procedimentos, bem como uma
fonte secundria de emergncia.
2. Fonte de aspirao eficaz, sempre disponvel em local facilmente visvel e
acessvel.
3. Sistema de despoluio eficaz para todas as situaes que justifiquem a
manipulao de gases anestsicos.
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No nosso hospital, esses exames so reduzidos ao mnimo e apenas so efetuados quando existem indcios de que a sua realizao possa trazer reais
benefcios para o doente. Neste sentido todos os mdicos que propem estes
procedimentos esto sensibilizados para pedirem exames complementares
apenas se necessrio.
Quando se fala em sedaes, pretende-se que este procedimento seja o menos
invasivo, o menos agressivo e com o custo econmico e social menos gravoso
para o doente. Por isso, todos os obstculos que no so essenciais para a sua
realizao devem ser abolidos, o tempo de estadia no hospital deve ser reduzido ao mnimo e os incmodos para o doente devem ser minimizados. S
assim teremos utentes (que muitas vezes no esto doentes ex: rastreio do
cancro do clon), aderentes a procedimentos em ambulatrio e disponveis
para a realizao de tcnicas sob anestesia/sedao.
Jejum
Qualquer que seja a tcnica anestsica adotada, o jejum de 6 horas para todo
o tipo de alimentos deve ser respeitado. Excluem-se a gua, as bebidas
carbonatadas e os sumos sem polpa, que podem ser ingeridos at 2 horas
antes do exame (recomendaes da Task Force on Preoperative Fasting and
the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration,
da ASA). Estas indicaes pressupem doentes sem patologia que condicione
atrasos no esvaziamento gstrico.
Monitorizao
A monitorizao mnima necessria para a realizao de anestesias fora do
Bloco Operatrio, respeita obrigatoriamente as mesmas exigncias que a
anestesia no Bloco Operatrio e deve orientar-se pelas normas da ASA, que
definem como padro as seguintes monitorizaes: oxigenao (oximetria de
pulso e analisador de oxignio do gs inspirado em doentes ventilados),
ventilao (dixido de carbono expirado), circulao (ECG contnuo, tenso
arterial, frequncia cardaca) e temperatura corporal.
Em relao s sedaes, os parmetros a monitorizar obrigatoriamente so:
tenso arterial e saturao perifrica de O2. Defendemos a utilizao sistemtica do ECG contnuo, embora, em conformidade com as normas da Task Force
da ASA, possa ser utilizado apenas quando houver patologia cardaca associada.
O registo da monitorizao do estado da ventilao, oxigenao e variveis
hemodinmicas deve ser efetuado com uma frequncia determinada pelo tipo
e quantidade da medicao administrada, assim como pela durao do
procedimento e do estado geral do doente. No mnimo, este registo deve ser
efetuado:
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Recuperao
Aps uma sedao/analgesia, os doentes devem ficar em observao at no
existir o risco de depresso respiratria. Os sinais vitais e a funo respiratria
devem ser monitorizados a intervalos regulares, at ao momento da alta. Os
critrios de alta devem ter em conta o risco de depresso do sistema nervoso
central e crdio-respiratrio, que deve ser minimizado.
Para uma recuperao ps-anestsica que preencha os critrios mnimos de
segurana, fundamental as unidades de recobro respeitarem os seguintes
princpios gerais:
1. A rea de recuperao deve ter disponvel equipamento de monitorizao e
de reanimao.
2. Todos os doentes devem ser monitorizados at os critrios de alta estarem
preenchidos.
3. O enfermeiro deve vigiar o doente durante todo esse tempo, e deve poder
contar com a rpida colaborao de um anestesista, em caso de necessidade.
4. O nvel de conscincia e os sinais vitais (incluindo a frequncia e a amplitude respiratrias na ausncia de estmulo) devem ser registados a intervalos
regulares. O mdico responsvel deve ser avisado sempre que os sinais vitais
ultrapassem os limites previamente definidos para cada paciente.
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5. Aos doentes ambulatrios devem ser entregues, no momento da alta, instrues por escrito relacionadas com a dieta, medicao, atividades e possveis complicaes a vigiar. Deve ser disponibilizado um nmero de telefone
para usar em caso de emergncia.
No Anexo 4, apresenta-se um exemplo de critrios de alta.
No Anexo 5, disponibiliza-se a ficha de sedao utilizada no IPOLFG-EPE.
Nesta ficha, tenta-se privilegiar os seguintes aspetos:
Ficha nica para o mdico e enfermeiro;
Toda a informao disponibilizada na mesma pgina o que facilita a
sua consulta;
A rea referente ao Recobro tem uma colorao diferente para mais fcil
leitura;
Incluem-se os critrios de alta e alguns aspetos da informao adicional
a fornecer ao utente.
Tcnica Anestsica
As tcnicas anestsicas utilizadas fora do Bloco Operatrio do IPOLFG EPE
so essencialmente: sedao profunda (para procedimentos endoscpicos
em gastrenterologia colonoscopias, CPREs, dilataes esofgicas, ecoendoscopias e enteroscopias e para broncoscopias flexveis pneumologia) e
anestesia geral (para procedimentos de braquiterapia e broncoscopias rgidas
pneumologia).
Alerta
A no observao dos procedimentos anteriormente descritos pode conduzir a
situaes de catstrofe, cujas causas mais comuns, no que se refere s sedaes, so:
Seleo inadequada dos doentes;
Desconhecimento/imprevidncia em relao s interaes entre frmacos e
sua farmacocintica e/ou farmacodinmica;
Utilizao excessiva de frmacos na tcnica sedativa;
Ausncia de monitorizao antes, durante ou aps o procedimento (alta
prematura, frmacos administrados em ambulatrio);
Incompetncia na realizao da ressuscitao crdio-pulmonar.
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Descrio
Totalmente acordado e orientado
Sonolento
Olhos fechados mas agindo sob comando
Olhos fechados mas agindo sob estimulao fsica
Olhos fechados mas no reagindo a estmulos fsicos
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Indicaes:
Os procedimentos a efetuar sob sedao devem ser simples, pouco dolorosos e de curta durao.
Contra-indicaes:
Doentes crticos;
Recm-nascidos;
Anomalias do aparelho respiratrio superior que possam causar obstruo;
Alteraes do centro respiratrio;
Doena cardaca grave;
Doentes com sensibilidade reduzida reteno de CO2;
Disfuno heptica ou renal graves;
Aumento da presso intracraniana;
Obesidade mrbida e outras formas graves de obesidade;
Doentes com patologia neurolgica que aumente o risco de aspirao do
contedo gstrico.
A sedao profunda uma tcnica anestsica em que se pretende que os
doentes se mantenham imveis durante a realizao dos exames, inconscientes embora despertveis e com os reflexos de defesa mantidos, o que permite
a manuteno de uma respirao eficaz pelos seus prprios meios. Para alm
disto, a sedao profunda induz amnsia em relao ao perodo em que os
doentes foram sedados, permite que haja algum relaxamento muscular e atenuao da resposta do sistema nervoso simptico.
O frmaco que habitualmente utilizamos o propofol. um anestsico com
um rpido incio de ao, curto tempo de recuperao e que permite manter
um nvel de sedao facilmente titulvel. Pode ser administrado em bolus ou
perfuso ev contnua, de acordo com a preferncia do anestesiologista e com
as caractersticas dos exames a realizar. As suas principais vantagens em relao
a outros frmacos so:
Tempos de recuperao mais curtos (cerca de 10 a 20 minutos independentemente da durao da sedao);
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Em Gastrenterologia
Nesta especialidade, a sedao profunda realizada para os seguintes exames,
por ordem decrescente de frequncia: colonoscopias, dilataes esofgicas,
CPREs (colangiopancreatografia retrgrada endoscpica), ecoendoscopias,
endoscopias altas e enteroscopias.
Habitualmente, nas dilataes esofgicas, CPREs e enteroscopias, administramos propofol em perfuso contnua, atendendo s caractersticas destes
exames (mais demorados, sem produzirem dor intensa e com incmodo permanente para o doente). J nas colonoscopias, endoscopias altas e ecoendoscopias, a durao dos exames menor e os momentos dolorosos em que
preciso aprofundar a sedao so sbitos, curtos e relativamente imprevisveis.
Assim, prefervel administrar pequenas doses fracionadas, apenas quando o
incmodo/dor do exame o justificar.
Quer com uma ou outra destas tcnicas, os doentes tm amnsia completa
durante todo o exame, acordando logo aps o fim do procedimento, bem
dispostos e sem dor residual.
Na nossa experincia, a administrao de outros frmacos, nomeadamente
opiides endovenosos, desnecessria e at contraproducente, devido potenciao do risco de depresso respiratria aps a finalizao do exame.
Nota: nas enteroscopias por via alta (exames de durao em mdia de 1h
30min), tem-se associado anti-histamnicos (habitualmente Cloridrato de
Prometazina, 12,5-25 mg ev/im), antes do incio do exame, com o propsito
de reduzir a sialorreia associada estimulao contnua da orofaringe. H uma
ntida reduo da necessidade de aspirao de secrees durante o exame,
associado a um aumento da sedao do doente no final do exame.
Tambm o uso indiscriminado de oxignio por sonda nasal parece-nos excessivo, por poder impedir que, a partir dos valores de oximetria, nos apercebamos
da repercusso respiratria de uma profundidade anestsica excessiva e por
haver risco de desenvolvimento de hipercpnia acentuada.
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Em Pneumologia
Na Pneumologia utilizamos tcnicas de sedao para a realizao de broncoscopias com broncoscpios flexveis. Para estes exames, o apoio anestsico
realizado atravs da induo de sedaes com um grau de profundidade varivel de acordo com as necessidades definidas previamente. Assim, se o objetivo colher secrees e/ou avaliar a reatividade da rvore traqueo-brnquica,
necessrio manter a sedao num grau superficial, ao contrrio do que acontece, por exemplo, quando o objetivo do exame a realizao de punes aspirativas e/ou bipsias. O frmaco empregue continua a ser o propofol administrado em blus de acordo com as necessidades do doente.
Como medicao suplementar administrado um anestsico local na rvore
traqueo-brnquica, atravs do broncoscpio e corticosterides endovenosos
de ao curta e longa (hidrocortisona e metilprednisolona), com a finalidade
de reduzir a reatividade traqueo-brnquica e o edema das mucosas psexame. Tambm durante a realizao desta tcnica, administramos oxignio
(cerca de 2 a 3 l/min), atendendo a que muitos doentes apresentam patologia
pulmonar importante e tambm porque fundamental manter uma reserva
funcional respiratria adequada, uma vez que em alguns momentos destes
exames natural alguma hipoxemia, consequncia da partilha mtua da
rvore traqueo-brnquica pelos gases respiratrios e pelo broncoscpio. Tal
como em gastrenterologia, no administramos qualquer outro frmaco sedativo e/ou opiide juntamente com o propofol. Assim, obtemos uma recuperao rpida do estado de conscincia do doente no final do exame e uma alta
precoce (cerca de 1 hora aps finalizar a broncoscopia).
Consideraes finais
Os doentes sob sedao podem perder os reflexos protetores e ficarem
suscetveis a efeitos adversos, como hipoventilao, apneia, obstruo das vias
respiratrias, aspirao e alteraes cardiovasculares.
Em consequncia de os graus de sedao se sucederem de um modo progressivo e contnuo (consoante os medicamentos administrados, via de administrao, dosagem e diferente sensibilidade dos doentes), s um anestesiologista
(que tem experincia nas modalidades sedo-analgsicas), est habilitado a
executar estas tcnicas.
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Tabela 1
PROTOCOLO PARA SEDAO EV
Frmaco utilizado preferencialmente: PROPOFOL
Induo:
Manuteno:
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Em Pneumologia
A anestesia geral para broncoscopias rgidas, rege-se pelos mesmos pressupostos que a anestesia geral para braquiterapia. Apresenta, no entanto, particularidades que merecem alguns comentrios:
a. Os doentes candidatos a estes procedimentos apresentam frequentemente
morbilidade associada, sendo geralmente idosos, com mau estado de nutrio, provas funcionais respiratrias alteradas e geralmente condicionadas
pela doena primitiva (tumores do pulmo ou metastizao pulmonar), com
hbitos tabgicos que na maior parte dos casos esto associados a essas
patologias.
b. A manuteno das vias respiratrias nestes doentes efetuada por um
broncoscpio rgido, colocado por um pneumologista, aps uma induo
anestsica profunda, acompanhada de relaxamento muscular, e uma
oxigenao prvia eficaz, uma vez que a colocao do broncoscpio rgido
muitas vezes demorada e traumatizante.
c. A ventilao destes doentes realizada com o apoio de um ventilador de
alta frequncia.
d. A manuteno da anestesia sempre endovenosa, usando preferencialmente
frmacos de semi-vida curta, uma vez que a durao do exame relativamente imprevisvel. Assim, habitualmente utilizamos em perfuso endovenosa, propofol e remifentanil. Para o relaxamento muscular, administramos um
relaxante de semi-vida mdia, o que geralmente obriga reverso do relaxamento muscular no fim da interveno. fundamental a manuteno do
doente imvel e bem relaxado, uma vez que a superficializao da anestesia
geral com subsequente mobilizao da cabea e pescoo, pode originar laceraes da rvore traqueo-brnquica.
e. A recuperao do estado de conscincia e do relaxamento muscular deve ser
rpida, para o doente poder realizar eficazmente os seus movimentos respiratrios, que nos primeiros momentos se apresentam de difcil execuo.
tambm fundamental que consiga controlar o reflexo da tosse. Perante
doentes com patologia crdio-respiratria grave, essencial uma reverso
rpida e eficaz do bloqueio neuromuscular, pelo que o sugamadex tem aqui
um campo de atuao privilegiado.
f. Estes procedimentos so habitualmente pouco dolorosos, pelo que a analgesia do ps-operatrio no necessita de ser muito reforada.
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Tabela 2
PROTOCOLO PARA ANESTESIA GERAL FORA DO BLOCO
BRAQUITERAPIA
Procedimentos que envolvem IOT (ex: cavidade bucal)
Frmacos utilizados preferencialmente:
Induo:
Manuteno:
Induo:
Manuteno:
Induo:
Manuteno:
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Check-list 1
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Anexo 1
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Anexo 2
QUESTIONRIO PR-SEDAO
SERVIO DE ANESTESIOLOGIA
Idade:
Peso:
Sexo: M
Altura:
VINHETA
Este questionrio pretende conhecer alguns factos da sua histria clnica, a fim de permitir
a mxima segurana e eficincia no seu tratamento. As suas respostas so confidenciais.
Assinale com uma cruz o quadrado apropriado. (Se no souber responder, assinale o
quadrado ? ).
S
07. Tem ou teve alguma doena do corao: enfarte do miocrdio, angina de peito?
14. Tem ou teve alguma doena dos msculos, dos ossos ou das articulaes?
MEDICAMENTOS HABITUAIS
Data:
30
ALERGIAS
CHECKLIST
I
JEJUM
PRTESES DENTRIAS
LENTES DE CONTACTO
ACOMPANHANTE
Assinatura:
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Anexo 3
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Anexo 4
Critrios
Pontuao
< 85%
85% - 95%
> 95%
0
1
2
Respirao
0
1
2
Atividade
motora
0
1
2
0
1
2
Saturao
perifrica de O2
Estado de
conscincia
Estado
hemodinmico
Dor
Nuseas/
/Vmitos
0
1
2
Dor intolervel
Dor intensa
Dor ligeira
Sem dor
0
1
2
3
Nuseas e vmitos
Nauseado
Sem nuseas ou vmitos
0
1
2
Totais
15
Mnimo: 9 pontos
Nenhuma pontuao de 0 (excetuam-se os casos de 0 na atividade motora, quando se realizaram
anestesias loco-regionais)
SIM NO ND
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Anexo 5
VINHETA
TRAQUEOSTOMIA
OBS. CANAL ANAL
OBS. GINECOLGICA
Sexo:
Idade:
ASA
BIOPSIAS
PUNO ASPIRATIVA
COLOCAO DE PRTESE
POLIPECTOMIA
PATOLOGIA ASSOCIADA:
F
Peso:
II
III
IV
MEDICAO HABITUAL:
DURAO
FRMACOS E FLUDOS
TA
FC
FC
Sat O2
Sat O2
FRMACOS ANESTSICOS
DURAO
CHEGADA
ALTA
OUTROS
SAT 02
PROPOFOL
MIDAZOLAM
REMIFENTANIL
RESPIRAO
COMPLICAES
HTA
Hipotenso
Taquicardia
Bradicardia
UCPA
FIM
Arritmia
Laringospasmo
Broncospasmo
Vmitos
Depresso respiratria
Hipoxemia
PONTUAO
TA
INCIO
TOTAIS
SAT O2
HEMOCONSCIEN- ATIVIDADE RESPIRAO
DINMICA
CIA
MOTORA
<85%
85% - 95%
>95%
EUPNEICO
PONTUAO
FINAL
ALTA
SE PONTUAO 14
(NENHUM
PARMETRO <2)
DATA
DESPERTO E ORIENTADO
DOMICLIO
HOSPITAL
SERVIO:
MAP E FC ONSULTA
DOR INTOLERAVEL
8-10
DOR INTENSA
4-7
DOR LIGEIRA
1-3
SEM DOR
NUSEAS E VMITOS
NAUSEADO
TOTAL
15
DOR
HORA
NUSEAS
VMITOS
ENFERMEIRO RECOBRO
HEMODINMICA
NUSEAS
E VMITOS
ANESTESISTA
ENFERMEIRO SALA
CONSCINCIA
DOR
OBSERVAES
OUTROS MDICOS
ATIVIDADE
MOTORA
FOLHETO
INFORMATIVO
RECEITAS E/OU
MEDICAMENTOS
INSTRUES
SOBRE
SEGUIMENTO
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Consideraes Gerais
A abordagem global dos critrios para o apoio anestsico fora do Bloco Operatrio (BO) na populao peditrica do IPOLFG-EPE reveste-se para ns da
maior importncia pelo facto de uma grande percentagem da nossa Anestesia Peditrica ocorrer fora do BO, traduzindo-se numa mais valia na qualidade
dos cuidados prestados aos doentes e constituindo um enorme desafio para os
anestesistas que saem do seu local habitual e preferencial de trabalho para,
principalmente, trs reas de localizao remota:
Servio de Radiologia, para a realizao de exames complementares de diagnstico imagiolgicos, nomeadamente Tomografia Axial Computorizada (TAC) e
Ressonncia Magntica Nuclear (RMN);
Servio de Pediatria, para a realizao de medulogramas e bipsias osteomedulares
e outros exames complementares de diagnstico ou procedimentos teraputicos
(citologia, puno lombar), realizadas habitualmente em ambiente de Hospital de Dia;
Servio de Radioterapia, para realizao de tratamentos de radioterapia.
A populao peditrica do Instituto constituda por crianas que o Servio de
Pediatria recebe at aos dezasseis anos de idade, sendo que algumas delas vo
pela primeira vez a um hospital e que outras, em regime de internamento ou
no, j anteriormente foram alvo de exames mdicos ou atos teraputicos
(realizados dentro ou fora do IPOLFG-EPE).
Deste modo, as anestesias efetuadas para a execuo de exames complementares de diagnstico ou para fins teraputicos so praticadas quer em doentes
internados, quer em doentes em regime ambulatrio.
Devido diversidade de situaes encontradas neste hospital, confrontamonos frequentemente com reaes diferentes, que exigem do anestesiologista
comportamento adequado, estando na nossa mente sempre presente duas
premissas, que consideramos fundamentais:
As crianas no so adultos em miniatura, apresentando todos os escales
etrios especificidades prprias de cada um;
O nosso universo de doentes especial, pois a patologia exclusivamente
oncolgica.
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As caractersticas particulares destes grupos etrios, associados patologia oncolgica, condicionam a conduta anestsica, principalmente no contacto mdico/doente, que alargado aos pais da criana.
Pensamos que a presena e acompanhamento por parte dos pais fundamental,
devido a estes fatores condicionantes.
Muito importante e a no esquecer, que a boa impresso deixada junto dos
doentes e familiares pode ajudar a suavizar a angstia provocada pela necessidade de re-hospitalizaes (frequentemente obrigatrias, nesta instituio
hospitalar).
Idealmente, o anestesiologista que trabalha em Pediatria deveria integrar uma
equipa multidisciplinar que assistiria as crianas (mdicos assistentes, enfermeiras, educadores de infncia, psicloga), pois s assim poderia executar com
satisfao profissional a sua tarefa, esforando-se por ser capaz de passar de
um mundo constitudo por adultos para um universo infantil.
H absoluta necessidade de se tentar compreender as fantasias, ansiedades,
medos e culpas.
As crianas no estabelecem praticamente diferena entre uma grande operao
e uma pequena cirurgia.
Muitas vezes no o tipo de interveno que as afeta, mas os fantasmas suscitados por elas.
Enquanto os adultos fazem, em princpio, uma avaliao objetiva, as crianas
no dissociam gradaes: so mais subjetivas, irracionais e emocionais, sendo,
por natureza, afetivas e confiantes e evidenciando enorme necessidade de sentirem amizade e ternura e de se entregarem espontaneamente logo que as
tenses se tenham dissipado.
Devemos, portanto, permitir-lhes e mesmo encoraj-las a expressarem os seus
medos e incertezas.
A confiana conseguida dos familiares vai refletir-se de uma forma muito positiva no esprito das crianas, capazes como so de pressentir a adversidade
das situaes a que foram conduzidas.
Mas, para cativar a confiana das crianas, deve o anestesiologista, com a devida
antecedncia, contact-las conjuntamente com os pais, para os esclarecer de
uma maneira simples e destituda de preciosismos tcnicos, acerca da forma
como vai intervir nos acontecimentos subsequentes.
Como j foi referido, cada grupo etrio apresenta caractersticas particulares
exigindo dos anestesiologistas (ou de outros profissionais de sade) uma abordagem diferente:
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At ao primeiro ano de idade cativam-se as crianas atravs dos pais, acalmando-os, corrigindo fantasias e desfazendo mal entendidos.
O grupo de 1 at aos 4 anos , seguramente, o que oferece mais dificuldades.
No entanto, no devemos desistir de as tentar preparar, estabelecendo com elas
e os pais um contacto mais prximo, com o intuito de lhes ganhar a confiana.
Entre os 4 e 6 anos as crianas j so mais recetivas ao dilogo e so acessveis a raciocnios em termos simples. Com pensamento abstrato ainda pouco desenvolvido, interpretam tudo em sentido literal ou concreto. Sempre
que prestamos esclarecimentos a estas crianas devemos ter o cuidado de
confirmar a sua exata compreenso.
Aos 6 anos a criana j mais independente dos pais e mais acessvel confiana.
A partir da adolescncia tm medo de perder o controlo durante o perodo
que antecede a induo da anestesia, e, tal como a populao adulta, j receiam o insucesso da operao, o acordar durante a interveno e a morte.
O nvel scio-econmico e cultural, as atitudes e a experincia dos pais influenciam de forma marcada a reao das crianas.
So particularmente difceis as que tiveram experincias anteriores penosas, as
de mau ambiente familiar, as pouco faladoras e as precoces.
Na preparao psicolgica das crianas, os adultos devem atender ao seu poder
de compreenso e trat-las com carinho e lealdade.
importante ainda referir que, na nossa opinio, o facto das crianas serem
tratadas numa Instituio Hospitalar mista, onde existem maioritariamente
doentes adultos, exige, aos profissionais de sade, uma preparao para lidar
de forma particular com a populao peditrica.
Mesmo dentro da prpria pediatria, devero estar sempre presentes as diferenas resultantes do escalo etrio.
Reforamos mais uma vez que a presena dos pais fundamental no acompanhamento das crianas doentes, mas enfatizamos tambm as implicaes que
este facto possa ter nas equipas prestadoras de cuidados.
Prtica Clnica
O objetivo principal do anestesiologista nos trs locais acima mencionados,
trabalhar em segurana, providenciando as melhores condies possveis para
a realizao do exame a que o doente peditrico vai ser submetido.
As condies fsicas e as condies anestsicas de segurana mnimas so as
mesmas que se reconhecem para a populao adulta, pelo que, tambm aqui,
no dever haver qualquer concesso a fazer.
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Preparao
A programao dos exames invasivos realizados no Hospital de Dia do Servio
de Pediatria, obedece a parmetros que excluem o anestesista, sendo em cima
do acontecimento que ele conhece os doentes.
Ressalta, portanto, a necessidade absoluta do anestesiologista poder confiar na
preparao realizada pelo mdico assistente, a quem cabe, para alm da marcao da data do exame, entre outras coisas, informar o doente e os pais sobre
o tempo obrigatrio de jejum.
Existem, por isso mesmo, normas de atuao que incluem a obrigatoriedade do
pediatra consultar previamente o anestesiologista sempre que surjam dvidas em
relao ao procedimento anestsico, para que, em conjunto e atempadamente,
possam decidir qual a atitude mais correta a adotar nessas circunstncias.
Referimos ainda neste clima de colaborao a importncia do despiste das infees respiratrias agudas. So situaes conhecidas de todos os anestesistas
que trabalham com a populao infantil, pela sua frequncia bastante superior
em relao idade adulta. Muitas vezes necessrio equacionar o risco versus
benefcio de efetuar a anestesia.
Em muitos hospitais a preferncia, neste tipo de procedimentos invasivos, recai
sobre a anestesia local complementada com eventual sedao.
No IPOLFG, tendo como justificao a necessidade frequente de repetio de
exames e a dificuldade que isso representa para a sistemtica colaborao das
crianas, prefere-se a anestesia geral.
Recuperao
Os cuidados ps-anestsicos so assegurados em cada um dos locais onde
atuamos com as condies prprias que cada um consegue oferecer, e nas
quais o anestesiologista assegura, auxiliado por um enfermeiro, a melhor vigilncia possivel at permitir o regresso dos doentes a casa (se forem ambulatrios) ou ao Servio de Pediatria (se estiverem internados).
Tcnica Anestsica
A Anestesia em locais remotos ao bloco operatrio apresenta dificuldades que
resultam diretamente do facto de ser praticada fora do mais apetrechado e
apropriado local para a fazer.
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De uma forma geral, essas dificuldades caracterizam-se por 3 razes bem claras:
o ambiente ser menos familiar que no Bloco Operatrio;
o espao ser por vezes insuficiente;
o pessoal no estar to familiarizado com os procedimentos anestsicos.
Existem vrias tcnicas anestsicas possveis, mas a escolha depende da preferncia do anestesiologista que a pratica e obviamente do procedimento efetuado. A prioridade sempre a segurana do doente, com a prestao dos
melhores cuidados possveis.
Tambm importante a experincia adquirida, pois o anestesiologista ao sentirse familiarizado com estes locais remotos apresenta obviamente melhor desempenho.
Este facto particularmente verdade na clnica hemato-oncolgica, ou na radioterapia oncolgica, onde as crianas repetem muitas vezes o procedimento
sob anestesia (caso concreto das leucemias, nas quais medulogramas e punes lombares so repetidos durante dois anos e seguidos de radioterapia).
Quando a estrutura do Servio o permite, h vantagens em que o grupo de
anestesiologistas que colabora com o Servio de Pediatria seja restrito para
minimizar as diferenas de abordagem e de tcnica.
este o nosso caso, em que estabelecemos um grupo de 6 anestesiologistas.
O Servio de Radioterapia a excluso a esta regra, pois todos os elementos
do Servio a so escalados rotativamente.
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Tal como num Bloco Operatrio, neste servio existe um aparelho de anestesia com ligao a rampas de oxignio, protxido de azoto e ar comprimido,
bem como sistema de vcuo.
Os doentes apresentam, quase na sua totalidade, um cateter venoso central,
sendo este utilizado para a induo endovenosa da anestesia.
A manuteno da anestesia inalatria com sevoflurano e N2O ou Ar, sendo
a permeabilidade da via respiratria assegurada atravs da colocao de uma
mscara larngea.
Assim se consegue a imobilidade do doente durante o tratamento e a tolerncia
necessria mscara referida anteriormente, caso a rea irradiada seja a cabea.
A ventilao espontnea/assistida, quando possvel, pois grande parte do
tempo, enquanto so feitos ajustes dos campos de irradiao, com mudanas
de posio da marquesa, todo o pessoal permanece dentro da sala. A monitorizao utilizada a de ECG contnuo, FC, Pletismografia, SpO2, ETCO2.
Durante o tratamento propriamente dito fica apenas a criana na sala, sendo
vigiada do exterior por duas cmaras de filmar, uma com incidncia sobre o
doente e outra sobre o monitor.
A recuperao da anestesia decorre na mesma sala, onde se aguarda por uma
completa recuperao da conscincia e estabilidade hemodinmica e
respiratria.
Posteriormente a criana transportada e acompanhada pelo mdico anestesiologista e pelo enfermeiro, bem como pela me ou quem a substitua, a uma
sala de recuperao do Hospital de Dia da Pediatria, onde permanece at
poder deambular e se alimentar.
Tem alta para o domiclio consentida pelo anestesista.
Os doentes que se encontram internados seguem os mesmos procedimentos,
exceto no momento da alta, em que regressam ao servio de Pediatria.
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mitem imobilidade sem depresso respiratria e adequada analgesia, defendemos que este no , para a nossa realidade, o frmaco indicado dada a necessidade de deambulao precoce da maioria destes doentes.
A recuperao efetuada numa sala contgua, onde os doentes permanecem
em vigilncia, at ser necessrio.
Quando se encontram em condies de poder ter alta so-lhes oferecidos
alimentos e, se houver tolerncia, regressam ao domiclio.
Este tambm o local do Hospital de Dia onde, habitualmente e durante o perodo da manh, se efetuam os tratamentos de quimioterapia. Dispe de cinco camas, sendo possvel aos pais ou acompanhantes permanecerem junto do
doente. Se necessrio poder-se- recorrer a uma sala de isolamento para as
crianas mais debilitadas, ou que necessitem de cuidados especiais.
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Em qualquer uma destas fases o doente pode estar internado porque obviamente o seu estado fsico pode exigi-lo e a necessidade de TAC/RMN manter-se.
Tambm aqui os exames diagnsticos que envolvem a colaborao do anestesiologista, so efetuados de forma programada, semanal, havendo lugar
deslocao da equipa mdico anestesista/enfermeiro do BO.
Os doentes que se encontram em regime ambulatrio seguem um circuito
prprio, em que o ponto de apoio o Hospital de Dia da Pediatria. A so recebidos e preparados para a realizao da TAC, com a cateterizao de uma
veia e seguidamente enviados para a sala de TAC/RMN.
semelhana de outros locais do Hospital tambm no Servio de Radiologia
existe um pequeno espao preparado para receber as crianas e entret-las
enquanto esperam, com brinquedos.
A RMN apresenta algumas particularidades que importa salientar e que condicionam a nossa escolha anestsica.
Ao tratar-se de um exame com uma durao prolongada, necessitando de
imobilidade, implica uma sedao profunda/inconscincia.
Utilizamos habitualmente midazolam, cujo perfil farmacolgico cumpre este
objetivo e ainda permite vrias opes de utilizao, desde a via de administrao, oral ou endovenosa, sendo possvel a associao com outro frmaco,
como o propofol.
Dependendo do tempo que dispomos antes da entrada da criana na sala de
exames, por vezes utilizamos a via oral, em que administramos midazolam
diludo em dextrose a 30%. Outras vezes utilizada a via endovenosa, quando
h necessidade de entrar mais rapidamente na sala de exames.
Nalguns casos utilizamos associao de propofol, numa dose muito baixa,
porque, apesar de poder potenciar riscos de todos conhecidos, ajuda a induzir
o sono, quando as crianas resistem.
A ventilao sempre espontnea, mantendo monitorizao de ETCO2, atravs
da utilizao de uns culos nasais.
Na TAC efetuamos uma anestesia geral, com induo endovenosa com propofol
e manuteno inalatria com sevoflurano. A permeabilidade da via respiratria
mantida atravs de mscara larngea, para permitir ao mdico e ao enfermeiro
que o acompanha sarem da sala, durante a realizao do exame.
No caso de se realizarem citologias ou bipsias de massas guiadas atravs de
TAC, ou outras, no s a durao do exame maior como implica necessidade
de analgesia.
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Parte II
Anestesia para Cirurgia da Cabea
e Pescoo
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Introduo
O anestesiologista que diariamente pratica tcnicas anestsicas para cirurgia
de cabea e pescoo tem detetado, com o passar dos anos, as seguintes
alteraes:
aumento da complexidade dos atos anestsicos,
aumento do nmero de doentes que anteriormente eram considerados
no aptos para cirurgia.
Tudo isto criou novos desafios ao anestesiologista.
A grande evoluo que a anestesia para cirurgia de cabea e pescoo tem
sofrido exige do anestesiologista o conhecimento e a destreza para: lidar com
diferentes mtodos de abordagem de via area difcil; fazer vrias modificaes na sua abordagem; executar com competncia diferentes estratgias de
ventilao intra-operatria; estar familiarizado com as tcnicas de anestesia
inalatria e endovenosa total; e ser capaz de adaptar rapidamente a tcnica
anestsica variao da durao do ato cirrgico.
Para o sucesso da anestesia nesta rea especfica, fundamental o trabalho em
equipe entre o cirurgio e o anestesiologista, uma compreenso recproca dos
potenciais problemas e uma adequada preparao de ambos para encarar
algumas situaes inesperadas.
A investigao da possibilidade de estarmos perante uma via area difcil,
constitui fator relevante na avaliao pr-anestsica dos doentes.
Uma das principais responsabilidades do anestesiologista e aquela que por
vezes lhe causa mais stress no incio de qualquer ato anestsico e em situaes de emergncia, a manuteno da permeabilidade e proteo da via
area, com consequente ventilao e oxigenao adequadas.
Se a isto associarmos o facto da patologia da cabea e do pescoo condicionar
alteraes anatmicas e fisiolgicas importantes, assim como as alteraes
relacionadas com alguns tipos de tratamento nomeadamente a quimioterapia
e/ou radioterapia, compreenderemos melhor a dimenso do desafio que
colocado ao anestesiologista no manuseamento anestsico destes doentes.
Os doentes que vo ser sujeitos a cirurgias da cabea e pescoo tm, por isso,
com muita frequncia uma via area difcil. Claro que o plano de atuao deve
ser aquele que comum a todas as potenciais vias areas difceis, apesar de
neste caso especfico poder ter algumas particularidades e, dentro delas, a
obrigatoriedade de anestesiologista e cirurgio partilharem, quase invariavelmente, o mesmo territrio em que tm que intervir, desde a face via respiratria.
Partilham ainda e muito frequentemente, decises sobre a melhor conduta
para salvaguardar a segurana do doente e a patncia da via area no ps-ope-
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Consideraes Gerais
O anestesiologista responsvel, em todo o ato anestsico e em situaes de
emergncia, por manter a permeabilidade e proteo da via area, assegurar
uma ventilao e oxigenao adequadas.
O principal objetivo reduzir os eventos indesejveis relacionados com a abordagem da via area e deve ter em considerao os seguintes aspetos:
identificao dos doentes com elevada probabilidade de via area difcil
(VAD)
organizao e familiarizao com o material e frmacos para manuseamento da via area
instituio de um plano de atuao adequado.
De realar:
o impacto na morbi-mortalidade dos doentes
o local de atuao (bloco operatrio vs outros locais fora do bloco operatrio)
os recursos humanos disponveis (mdico, enfermeiro, auxiliares) e sua formao contnua
material e frmacos para abordagem da via area difcil (carro de VAD,
reposio e manuteno do material/frmacos).
A via area difcil pode ser definida, de acordo com a American Society of
Anesthesiologists (ASA), como uma situao clnica em que um anestesista
treinado experimenta dificuldade na ventilao por mscara facial, dificuldade
na laringoscopia/intubao traqueal ou em ambas.
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Anamnese
Existem alguns sintomas e patologia associada do doente que podem alertar-nos para dificuldade no manuseamento da via area:
Idade
Obesidade
Dispneia, rouquido, roncopatia, apneia obstrutiva do sono
Malformaes congnitas/adquiridas
Traumatismos cervico-faciais
Diabetes, artrite reumatide, espondilite anquilosante
Esclerodermia
Presena de cicatrizes, queimaduras, inflamaes, infees, massas cervicofaciais e neoplasias da via area
Radioterapia (neoplasia da cabea e pescoo)
Cirurgias anteriores
Deformidades toraco-abdominais, cifoescoliose, trax proeminente, mamas
grandes
Grvidas/purperas
Para alm destes dados, a existncia de registos anteriores, quer no processo
clnico, quer como informao na posse do doente, sobre intubaes difceis
anteriores so bastante teis para um planeamento adequado.
Exame Objetivo
Existem vrias caractersticas que devem ser avaliadas no exame objetivo que
nos podem indicar possibilidade de VAD.
Tabela 4
* Classificao de Mallampati/ Samsoon avalia a visualizao das estruturas da orofaringe com mxima abertura da boca e protuso da
lngua e relaciona-se com a Classificao de McCormack-Lehane que avalia a laringoscopia (tabela 5).
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Tabela 4 (continuao)
Presena de barba*
Macroglossia
Trismus
Deformaes da face
* Fatores indicadores de ventilao difcil de Langeron com mscara facial; mnemnica OBESE: Obese, Beard, Elderly, Snores, Edentolous.
Tabela 5
CLASSIFICAO DE MCCORMACK
LEHANE
II
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Tabela 6
QUANTIDADE
1 de cada
1 de cada
Laringoscpio/lmina McCoy
Pina de Magill
2 de cada
Condutor
Adaptador Frova/ambu
1 de cada
1 de cada
2 de cada
1 de cada
1 de cada
Videolaringoscpio Glidescope
2 de cada
Kit cricotirotomia
Lidocana spray
Lidocana gel
Adesivo
Seringas 2,10 e 50 ml
2 de cada
1 de cada
Sondas de aspirao
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Faz parte do carro de VAD a folha de referenciao de via area difcil (Figura 1).
Figura 1
Doente:
O Anestesiologista,
Nome:________________________________ N OM:________
Data: ____/____/____
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Abordagem invasiva
da via area(b)*
FRACASSO aps
vrias tentativas
Intubao bem
sucedida*
Situao No-Emergente
Ventilo, No Intubo
Se Ventilao
com mscara
facial e DSG
se tornar
inadequadas
Acesso invasivo
VA(b)*
Considerar outras
opes(a)
DSG Adequado*
Considerar viabilidade
outras opes(a)
Acordar o doente(d)
FRACASSO
Acesso Invasivo
emergente
da VA(b)*
Ventilao adequada
Chamar Ajuda
Situao Emergncia
No Ventilo, No Intubo
DSG No Adequado
Cancelar o caso
Insucesso
Sucesso*
Abordagem invasiva(b)* VA
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Algoritmo 1
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Algoritmo 2
sucesso
Larngoscopia direta
Plano inicial de
intubao traqueal
Plano B:
Plano secundrio de
intubao traqueal
intubao falhada
Mscara larngea
ou
Mscara larngea
de intubao
sucesso
oxigenao falhada
Plano C:
Manuteno da
oxigenao, ventilao,
adiar cirurgia e
acordar doente
Plano D:
cnula
cricotiroidotomia
Confirmar depois
intubao traqueal c/
fibroscpio atravs de
mscara larngea
intubao falhada
Reverter para
mscara facial
Oxigenar
e ventilar
sucesso
Adiar cirugia
Acordar doente
oxigenao falhada
Mscara larngea
Tcnicas de resgate
para cenrio de
no intubo,
no ventilo
Intubao traqueal
melhoria
oxigenao
Acordar doente
agravamento
hipoxmia
ou
insucesso
cricotiroidotomia
cirrgica
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Tabela 7
60
Adiar extubao
Transferncia segura
Transmisso da informao
O2 e abordagem via area
Observao e monitorizao
Abordagem cirrgica e mdica
UCPA/UC Intermdios/UCI
Tcnicas avanadas*
1. Troca para mscara larngea
2. Tcnica ramifentanil
3. Cateter de troca da via area
Traqueostomia
Analgesia
Pessoal
Equipamento
Documentao
No
Extubao em risco
Capacidade de oxigenao incerta
Reintubao potencialmente difcil e/ou fatores de risco gerais presentes
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Cuidados
ps-extubao
Extubao
acordado
Sim
Preparar
Planear
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Passo 4:
Realizar extubao
Passo 3:
Preparar para
extubao
Passo 2:
Planear extubao
Passo 1:
Algoritmo 3
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Introduo
A cirurgia onde o anestesiologista encontra os maiores desafios na manipulao da via area , sem dvida e a par do trauma, a cirurgia oncolgica da cabea e do pescoo.
Para alm da bvia dificuldade na ventilao com mscara e na intubao
traqueal que estes doentes apresentam, devido patologia que determina a
cirurgia, outros fatores existem que dificultam e condicionam a nossa atuao
no perodo perioperatrio.
A anestesia para cirurgia oncolgica desta regio torna-se, por isso, num desafio muito mais complexo do que aquele que provocado pela dificuldade
tcnica de manipulao da via area.
Ao longo deste captulo iremos tentar destacar as dificuldades e sugerir algumas das solues que adotamos para os problemas anestsicos dos doentes
propostos para cirurgia oncolgica da cabea e pescoo.
Os nossos doentes tm em comum algumas caractersticas que os tipificam
para este gnero de cirurgia. Para alm de, frequentemente, serem indivduos
do sexo masculino e com idade superior a 60 anos, tm outras particularidades
que contribuem para as dificuldades que diariamente enfrentamos:
Apresentam hbitos alcolicos e/ou tabgicos acentuados
Possuem patologia associada moderada a grave (doena pulmonar obstrutiva
crnica, enfisema pulmonar, hipertenso arterial, doena coronria, insuficincia renal, diabetes)
Encontram-se frequentemente imunodeprimidos, desnutridos e desidratados
Tm, analiticamente, anemia e desequilbrios hidroelectroliticos
Manifestam sequelas de radioterapia e quimioterapia
Exibem estigmas de via area difcil e maus acessos venosos.
Para um sucesso anestsico-cirrgico por isso essencial, para alm de uma
boa comunicao entre anestesiologista e cirurgio, uma avaliao e preparao pr-operatria exaustiva a par de um plano anestsico cuidado.
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Tabela 8
SEQUELAS DE RADIOTERAPIA
Mucosite oral
Epidermite
Mucosite oral
Xerostomia
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Intra-operatrio
A abordagem cirrgica da via area, deve ser ponderada no s no contexto do
algoritmo da via area difcil, mas tambm quando exista qualquer contra-indicao para a intubao traqueal. Esto nestas circunstncias, por exemplo, os
tumores da laringe friveis, pediculados ou de crescimento endoluminal pelo
risco associado de hemorragia e/ou disseminao tumoral.
Sem prejuzo do que acima se afirmou, a abordagem cirrgica da via area dever ser evitada sempre que possvel, pois pode interferir com o prprio tumor,
seja pela sua dimenso (nem sempre passvel de ser rigorosamente determinada), seja pela possibilidade de invaso tumoral ou mesmo dificultando a remoo cirrgica da leso.
O tamponamento farngeo obrigatrio em toda a cirurgia oral ou nasal em
que exista a possibilidade de hemorragia e/ou aspirao.
Sempre que necessrio, as traqueias do ventilador devem ser ajustadas e fixas
cabea do doente para que, quando esta tiver que ser mobilizada, no acontea uma extubao acidental.
A proximidade entre o campo cirrgico e o tubo traqueal obriga a cuidado redobrado para evitar situaes de toro; desconexo ou perfurao do mesmo.
Relativamente tcnica anestsica, a nossa primeira opo a anestesia endovenosa total. A razo desta escolha fundamentada pelas vantagens que
apresenta, das quais se salientam a boa estabilidade hemodinmica, a eficcia
analgsica intra-operatria e a inexistncia de poluio. A primeira desejvel
na presena de co-morbilidades graves e na cirurgia reconstrutiva, a segunda
em todas as situaes cuja agressividade cirrgica envolva estruturas implicadas na produo de dor severa (como as sseas e as nervosas) e a terceira
ganha particular importncia nas cirurgias em que o campo cirrgico inclui a
via area ou est muito prximo desta.
Ao longo destas cirurgias, existe uma alternncia marcada entre perodos de
dor muito intensa e outros de dor ligeira. O perfil de atuao do remifentanil,
que associa um elevado potencial analgsico com uma curta durao de ao,
torna-o no analgsico preferencial. De salientar a importncia do incio precoce da analgesia do ps-operatrio para que a elevada qualidade analgsica,
conseguida no intra-operatrio, se mantenha sem descontinuidade no psoperatrio.
A ausncia de bloqueio neuromuscular facilita o trabalho do cirurgio na identificao das importantes estruturas nervosas deste territrio, pelo que muitas
vezes se opta pela intubao traqueal sem recurso a relaxante muscular.
Como noutras cirurgias, a transfuso alognica deve ser evitada por induzir
imunossupresso e piorar o prognstico da doena de base. Devem por isso ser
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utilizadas medidas poupadoras de sangue como a hipotenso controlada, a hemodiluio normovolmica, a auto-transfuso, a administrao de ferro properatrio e/ou de eritropoietina.
Quanto profilaxia anti-emtica e conforme protocolo do nosso Servio para todas
as cirurgias, ela iniciada pr-operatoriamente e continuada no intra-operatrio.
Posicionamento
H, nestas cirurgias, uma clara opo pela posio de decbito dorsal com proclive, uma vez que favorece a drenagem venosa, reduz as perdas hemorrgicas
e melhora as condies cirrgicas no campo operatrio.
Nos casos em que a interveno prolongada, dever existir como em qualquer tipo de posicionamento ou de cirurgia - um cuidado especial com as eminncias sseas e locais de presso, bem como precaver qualquer leso vasculonervosa dos membros superiores, geralmente posicionados ao longo do corpo.
Monitorizao
Para alm da monitorizao padro, podem ser necessrias:
Monitorizao invasiva da presso arterial e venosa central (dependendo do
tipo de cirurgia, perdas hemorrgicas previstas ou co-morbilidades presentes)
Avaliao do dbito urinrio.
ainda importante a manuteno da temperatura corporal, especialmente se
existir reconstruo de rea operada.
Na cirurgia da tiride frequentemente pedida a colaborao do anestesiologista para a colocao de um tubo endotraqueal de monitorizao da integridade do nervo larngeo recorrente (nerve integrity monitor - NIM EMG Endotracheal Tube). Este tubo incorpora, imediatamente acima do cuff, um jogo de
elctrodos que deve ficar em contacto com as cordas vocais.
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Hipotenso controlada
A diminuio da hemorragia sempre contribui para uma cirurgia mais rpida e
para a diminuio da morbilidade. O posicionamento e a utilizao de agentes
anestsicos, analgsicos e vasoativos so os processos mais utilizados para o
conseguirmos, atravs da adoo de uma metodologia de controlo da hipotenso com reduo at 50-65mm Hg da presso arterial mdia (PAM) nos indivduos saudveis (reduo em 1/3 da PAM de base nos doentes hipertensos).
Os objetivos so claramente a diminuio das perdas sensveis e a melhoria
das condies operatrias e evitamos faz-lo nas situaes que a contra-indicam, como nos doentes que sofrem de patologia com diminuio da perfuso
de rgo, diminuio da oxigenao perifrica ou com sndromas de hiperviscosidade.
Procedimentos cirrgicos
De um modo geral, podemos dividir o tipo de procedimentos que se executam
em cirurgia oncolgica da cabea e pescoo em dois grupos:
Intervenes minor, como a avaliao da extenso de um tumor, bipsias
vrias e procedimentos tpicos e/ou com LASER
Intervenes major, como a parotidectomia, a glossectomia, a mandibulectomia (parcial ou total), a tiroidectomia e a laringectomia, associadas muitas
vezes ao esvaziamento ganglionar cervical, que poder ser radical.
A patologia da laringe que necessita de teraputica cirrgica , seguramente o
paradigma destes procedimentos, tendo algumas particularidades que devem
ser consideradas na sua abordagem.
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A seleo do doente e a sua otimizao clnica so fundamentais, nomeadamente a cessao tabgica uma semana antes da cirurgia e durante todo o
ps-operatrio.
Em doentes de risco est indicada a utilizao de nifedipina no pr e psoperatrio. Outros agentes vasodilatadores geralmente no so necessrios.
A instilao local de agentes vasodilatadores tpicos deve ser usada por
rotina, nomeadamente papaverina.
Os principais cuidados peri-operatrios esto resumidos na tabela 9.
Tabela 9
PRINCIPAIS CUIDADOS PERI-OPERATRIOS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Todas as medidas referidas so essenciais, pelo que fundamental a coordenao multidisciplinar. Os cuidados anestsicos tm um efeito direto nos
resultados sendo necessrias equipas treinadas, assim como uniformizao e
realizao de protocolos de abordagem, dado que estas cirurgias no so efetuadas de modo regular.
Extubao
A par da manipulao da via area no incio do ato anestsico-cirurgico, o despertar
da anestesia e a extubao so nestes doentes momentos delicados da nossa
atuao, principalmente quando no exista uma traqueotomia/traqueostomia.
O grau de edema e a muito provvel alterao cirrgica da via area podem
condicionar a impossibilidade de ventilao do doente com mscara facial (e
mesmo de re-intubao traqueal) aps a cirurgia.
So fatores decisivos nesta fase, a sensibilidade e a capacidade do anestesista
(s alcanadas pela sua experincia) na previso de uma adequada ventilao
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vir a ser conseguida pelo doente aps a extubao. Deve ser sempre ponderada
a necessidade do doente permanecer intubado (em muitas situaes foi por
ns estabelecida esta obrigatoriedade, at ao dia seguinte) e, eventualmente,
sedado e vigiado em enfermaria com assistncia adequada (Sala de Operados
ou Unidade de Cuidados Intensivos).
Quando a deciso passa pela extubao, ela deve ser realizada com o doente
bem acordado e com todo o material para assegurar a via area (tambm cirrgica) preparado. A utilizao de lidocana 1,5 mg/kg endovenosa ou tpica
permite uma extubao mais suave e um desejvel controlo hemodinmico.
Ps-operatrio
No perodo ps-operatrio, os cuidados que devemos ter com estes doentes so
semelhantes aos de cirurgias de outra natureza. No entanto, impe-se destacar:
Elevao da cabeceira
Administrao de oxignio humidificado
Controlo hemodinmico
Controlo da dor com analgesia multimodal (ver captulo de analgesia protocolos analgsicos)
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Complicaes
A nossa ateno, principalmente at s 24 horas de ps-operatrio, deve ser
muito direcionada para as complicaes que possam surgir, habitualmente
graves e potencialmente fatais.
Em quase todos estes procedimentos, podem surgir quer de forma imediata,
quer tardia:
Compromisso da via area
Hemorragia/Hematoma
Laringospasmo
Edema:
Agudo: disfuno das cordas vocais por leso nervosa, edema imuno-mediado,
tentativas de intubao prolongadas/ repetidas, presena do tubo endotraqueal, cirurgia a LASER
Subagudo (24 horas): hematoma na zona cirrgica, congesto linftica ou
venosa por trauma ou compresso cirrgicos
Alteraes do drive hipxico (desenervao dos seios carotdeos)
Crise hipertensiva (desenervao dos seios carotdeos)
Sndroma de abstinncia alcolica
So de destacar, pela sua especificidade, as complicaes que podem surgir na
sequncia de dois tipos de cirurgia major da cabea e pescoo:
Glossectomia (parcial ou total)
A hemorragia ps-operatria deste territrio, altamente vascularizado, facilmente d origem incapacidade de ventilao e/ou impossibilidade de intubao traqueal. Desta forma, a via area (principalmente nas primeiras 24h)
deve estar sempre assegurada (com traqueotomia ou intubao traqueal
preferencialmente nasal).
O doente deve estar numa Unidade de Cuidados Intermdios/Intensivos sob
sedao e com monitorizao clnica e instrumental.
Abordagem Anestsica para Cirurgia da Cabea e Pescoo
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Emergncia Mdica
Parte III
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Introduo
Na PARTE III deste manual, procurmos aglutinar todas as situaes clnicas que
de algum modo exigem do Anestesiologista uma interveno rpida, segura e
eficaz de modo a evitar situaes de morbilidade graves ou mesmo a morte.
Os temas abordados (predominantemente do foro cardiovascular e respiratrio), e os contedos neles explicitados, so o corolrio da nossa experincia
como anestesiologistas no mbito da atividade diria que realizamos nos blocos
operatrios, no apoio a tcnicas complementares de diagnstico e na urgncia.
Em todas estas situaes clnicas o objetivo primordial do Anestesiologista
deve ser sempre o de preveni-las pelo que no demais realar a importncia
que deve ser dada preveno, evitando desta forma e evoluo para situaes clnicas dramticas. Numa estrutura hospitalar, esta primeira linha de
preveno desempenhada pelos enfermeiros, profissionais de sade que tm
sempre uma abordagem mais personalizada, precoce e orientada para com o
doente. So eles que no primeiro momento verificam as alteraes precoces
dos sinais vitais, prenncio que qualquer coisa no est bem e que portanto
tm a funo insubstituvel de alertar o mais rapidamente possvel a Equipa
de Emergncia. a esta equipa que caber tomar as medidas teraputicas
necessrias para evitar que a situao clnica evolua para um quadro clnico
mais grave com as repercusses por demais conhecidas.
Esta organizao da Emergncia Mdica ser tanto mais eficaz quanto os vrios
profissionais de sade estiverem mais motivados e conscientes da sua importncia na deteo precoce destas alteraes clnicas. esta capacidade de
organizao que um dos pilares fundamentais na diferenciao dos bons e
dos maus hospitais e que corresponde na prtica a taxas de morbilidade e
mortalidade muito diferentes.
No entanto, se o evitvel no for atempadamente reconhecido fundamental
que as Equipas de Emergncia estejam treinadas para atuarem da forma
mais eficaz possvel no Suporte Bsico e Avanado de Vida. S com muito
treino e exerccios frequentes de simulao possvel otimizar a resposta a
situaes de paragem cardiorrespiratria que so o ltimo e o mais temvel
desafio que o Anestesiologista enfrenta na sua atividade profissional.
.
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Consideraes Gerais
A paragem cardaca (PC) um importante problema de sade a nvel mundial. As
taxas de sobrevivncia permanecem baixas e, ao contrrio do declnio na
morbi/mortalidade observada para a maioria das patologias cardiovasculares, no
melhoraram, apesar dos esforos considerveis na melhoria da abordagem da PC.
A maioria das PCRs intrahospitalares no so eventos sbitos ou imprevisveis:
em cerca de 80% dos casos existe uma deteriorao dos sinais clnicos durante
as horas que antecedem a PC. Estes doentes tm com frequncia uma deteriorao fisiolgica lenta e progressiva, particularmente, com aparecimento de
hipoxemia e hipotenso no detetadas ou tratadas deficientemente. O ritmo
cardaco mais comummente encontrado nestes doentes no desfibrilhvel, e
como tal, a probabilidade de sobrevivncia muito baixa.
Os algoritmos apresentados nas pginas seguintes mostram de forma simplificada as principais etapas do suporte bsico e avanado de vida adultos e
peditricos.
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A administrao por rotina de NaHCO3 durante PCR no recomendada, excetuando quando a causa suspeita hipercaliemia ou sobredosagem de tricclicos. Nas restantes situaes de PCR, a administrao de
bicarbonato conduz a agravamento paradoxal da acidose intracelular e
cerebral. O melhor tratamento da acidemia na PC pelas compresses
torcicas.
Num doente com pacemaker ou cardiodesfibrilhador interno implantado, as ps ou eltrodos multifunes devem ser colocadas a pelo menos
8 cm de distncia e o dispositivo implantado deve ser reavaliado pela
cardiologia nos 2 meses seguintes.
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Algoritmo 4
Chamar ajuda
Permeabilizar via area
NO RESPIRA NORMALMENTE?
Ligar 112*
30 compresses torcicas
2 insuflaes / 30 compresses
*4151 (n da EME no IPOLFG-EPE)
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Algoritmo 5
*4151 (n da EME
no IPOLFG-EPE)
DAE
avalia
ritmo
Choque
recomendado
Choque
no
recomendado
1 choque
Retomar de
imediato
SBV 30: 2
durante 2 min
Retomar de
imediato
SBV 30: 2
durante 2 min
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Algoritmo 6
Avaliar
ritmo
Desfibrilhvel
No desfibrilhvel
(AESP/Assistolia)
1 choque
Retomar de imediato
SBV 2 min
Minimizar
interrupes
Retorno
de circulao
espontnea
Medidas ps-reanimao:
Usar abordagem ABCDE
Ventilao e oxigenao controladas
ECG 12 derivaes
Tratar causa precipitante
Controlo de temperatura/
/hipotermia teraputica
Durante SBV
Garantir qualidade: frequncia, profundidade,
descompresso
Planear aes antes de interromper SBV
Administrar oxignio
Ponderar via area avanada e capnografia
Compresses torcicas ininterruptas aps
via area avanada
Acesso vascular (entravenoso, intrasseo)
Administrar adrenalina cada 3-5 min
Corrigir causas reversveis
Retomar de imediato
SBV 2 min
Minimizar
interrupes
Causas reversveis
Hipxia
Hipovolemia
Hipo-/hipercaliemia/alteraes metablicas
Hipotermia
Tromboembolia pulmonar
Tamponamento cardaco
Txicos
Pneumotrax hipertensivo
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Algoritmo 7
Chamar ajuda
NO RESPIRA NORMALMENTE?
5 insuflaes iniciais
15 compresses torcicas
2 insuflaes / 15 compresses
Chamar equipa de suporte avanado de vida peditrico
Traduzido de European Resuscitation Council, Guidelines for Resuscitation 2010
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Algoritmo 8
Chamar Equipa
de Reanimao
(1 min SBV antes,
se sozinho)
Avaliar
ritmo
Desfibrilhvel
No desfibrilhvel
(AESP/Assistolia)
1 choque 4 J/kg
Retomar de imediato
SBV 2 min
Minimizar
interrupes
Retorno
de circulao
espontnea
Medidas ps-reanimao:
Usar abordagem ABCDE
Ventilao e oxigenao controladas
Investigaes
Tratar causa precipitante
Controlo de temperatura
Hipotermia teraputica?
Durante SBV
Garantir qualidade: frequncia, profundidade,
descompresso
Planear aes antes de interromper SBV
Oxigenar
Acesso vascular (intrasseo, ev)
Administrar adrenalina cada 3-5 min
Considerar via area avanada e capnografia
Compresses torcicas ininterruptas aps
via area avanada
Corrigir causas reversveis
Retomar de imediato
SBV 2 min
Minimizar
interrupes
Causas reversveis
Hipxia
Hipovolmia
Hipo-/hipercalimia/alteraes metablicas
Hipotermia
Tromboembolia pulmonar
Tamponamento cardaco
Txicos
Pneumotrax hipertensivo
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Consideraes Gerais
As disritmias cardacas so dos eventos mais frequentes no perodo intraoperatrio, sobretudo no contexto de cirurgia cardaca e torcica. Podem tambm surgir ou agravar no perodo pr e/ou ps-operatrio, levando o anestesista a considerar questes como o adiamento da interveno cirrgica ou
diagnstica e eventual direcionamento para Unidade de Cardiologia, ou o
encaminhamento em perodo ps-operatrio para unidades mais especializadas.
No perioperatrio, existem inmeros fatores de risco para o agravamento/aparecimento de arritmias:
Idade avanada;
Patologia cardaca prvia (HTA, doena coronria, valvulopatia, dilatao
auricular,...);
Patologia pulmonar prvia;
Medicamentos (remoo de beta-bloqueantes, frmacos anestsicos e
analgsicos, outros frmacos pr-arrtmicos...);
Desiquilbrio hidro-eletroltico e cido-base (acidose, hipercapnia, hipoxemia, hipovolemia, hipo/hipercaliemia, hipomagnesemia, hipocalcemia)
Aumento dos estado adrenrgico ( agresso cirrgica, dor, IOT);
Outras (colocao de CVC, estimulao cirrgica vagal, pneumotrax
hipertensivo, trombose cardaca ou pulmonar,...).
O principal objetivo deste captulo reside em definir linhas orientadoras para a
atitude a tomar perante uma arritmia, sob o ponto de vista do anestesista, que
possam ser assumidas como procedimento padronizado pelos elementos do
servio de Anestesiologia do IPOLFG.
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Perodo Pr-operatrio
Com frequncia, principalmente devido existncia de fatores de risco cardaco como a idade avanada, patologia cardaca prvia, diabetes, dislipidemia,
tabagismo, assim como efeito das teraputicas adjuvantes no tratamento do
cancro, as disritmias esto presentes data de internamento; contudo, em
alguns destes casos, o diagnstico de arritmia feito durante a avaliao properatria. Por outro lado, podem tambm surgir situaes de novo. Em qual-
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quer dos casos, o anestesista deve agir com o intuito de prevenir eventos intraoperatrios que condicionem um aumento de morbi/mortalidade.
1. Consulta de Anestesia
A) Doente com arritmia diagnosticada previamente:
Averiguar:
Doena controlada ou no, nomeadamente a presena de sintomatologia;
Teraputica anti-arrtmica e eventual anticoagulao / antiagregao
plaquetrias;
Periodicidade de vigilncia pelo cardiologista. (No caso do doente portador de pacemaker implantado, dever ter tido a ltima reviso no ltimo
ano e no caso de cardiodesfibrilhador implantado, a ltima reviso no
deve ultrapassar os ltimos seis meses);
Funo cardaca global (capacidade funcional, ecocardiograma).
Dependendo dos resultados desta pesquisa, o doente dever ou no ser
direcionado consulta de Cardiologia, antes de ser considerado como apto.
O objetivo dessa consulta reside no eventual controlo da doena e na
obteno de um parecer quanto ao risco anestsico-cirrgico face ao procedimento proposto.
B) Doente com arritmia diagnosticada em ECG de rotina ou com suspeita por
sintomatologia sugestiva (histria de palpitaes, associadas ou no a
lipotimia, prcordialgia e histria de sncope).
Dever ser direcionado para a consulta de cardiologia, com os mesmos
objetivos acima mencionados.
2. Internamento Pr-Operatrio
Quando surge uma arritmia de novo ou descompensao de arrtmica crnica
neste perodo, esta diagnostica-se pela clnica, uma vez que os doentes no se
encontram em regra, monitorizados.
Averiguar:
tipo de disritmia e risco de evoluo para ritmo de paragem
grau de instabilidade hemodinmica
possveis causa reversveis subjacentes (em especial desequilbrios hidroelectrolticos).
Atuao:
preparar cenrio para manobras de ressuscitao (protocolos de SAV)
pedir apoio da cardiologia, se possvel
atuar de forma a reverter a arritmia ou controlar frequncia cardaca, bem
como corrigir causas possveis
se atuao no eficaz, considerar transporte para unidades especializadas
(transporte de doente crtico)
Disritmias Frequentes em Perodo Perioperatrio
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Perodo Intra-operatrio
Este um perodo dinmico, com elevados nveis de catecolaminas, flutuaes
da volemia, alteraes na atividade simptica e parassimptica, anomalias
metablicas e eletrolticas, libertao de mediadores inflamatrios, eventual
manipulao cirrgica e insero de catteres prximos do miocrdio. Todos
estes fatores aumentam a suscetibilidade para aparecimento de disritmias ou
agravamento de casos pr-existentes.
Atitude:
suspender estimulao cirrgica;
reverter outras causas eventuais;
na presena de instabilidade hemodinmica, iniciar teraputica dirigida;
em caso de reverso do quadro, instituir monitorizao contnua/ teraputica de manuteno at avaliao por especialista;
em caso de no reverso do quadro, planear e efetuar transporte de doente crtico para unidade especializada.
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Bloqueios Auriculo-Ventriculares
Causas:
teraputicas farmacolgicas mltiplas;
distrbios eletrolticos
alteraes cardacas estruturais (EAM e miocardite)
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Bradicardias na Criana
Uma bradicardia na criana clinicamente significativa se:
FC <80 bpm no lactente
FC <60 bpm na criana
rpida diminuio da FC associada a m perfuso perifrica
A causa mais frequente a hipxia, quer por falncia respiratria ou circulatria.
Abordagem:
Permeabilizar VA e oxigenar com O2 a 100% e presso positiva;
Caso a FC no aumente (>60 bpm) e se sinais de compromisso circulatrio, iniciar compresses torcicas;
Se criana no melhorar, utilizar Adrenalina 10 g/Kg ev/IO (soluo
1:10 000);
Nota: a Atropina ( 0,02mg/Kg ev /IO), est apenas indicada quando se suspeita
de aumenta do tnus vagal e no bloqueio AV primrio. Nestas situaes, se
no houver resposta atropina, administar adrenalina.
O Pacing de emergncia no til em crianas com bradicardia secundaria a
hipxia/isquemia do miocrdio ou falncia respiratria. contudo til, na
bradicardia causada por bloqueio AV completo ou sndrome do n sinusal, nos
quais a resposta s medidas convencionais falha.
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B) Taquicardias
No contexto das taquicardias graves, muitos dos princpios de abordagem e
tratamento so semelhantes, da que a sua abordagem surja nas ltimas recomendaes apenas num algoritmo.
O objetivo do anestesista no passa por ter de diagnosticar todos os tipos de
taquicardia, mas sim, distinguir a taquicardia sinusal, (a qual frequentemente
uma resposta compensatria, apontando sim para um processo fisiopatolgico
subjacente ex: hemorragia, spsis, etc), da taquicardia de complexos largos e
estreitos e ser capaz de atuar em caso de tratamento urgente.
A abordagem inicial vai depender da estabilidade hemodinmica do doente, ou
seja, se ou no uma taquicardia com critrios de gravidade: (ver algoritmo 10).
1. Doente instvel ou em agravamento (depende mais da reserva cardaca
do que da FC absoluta):
Cardioverso eltrica sincronizada imediata (at 3 choques, no mximo)
(ver tabela 10);
Se cardioverso ineficaz, administrar amiodarona 300mg ev em 10-20min;
Repetir tentativa de cardioverso eltrica;
Amiodarona 900mg ev durante 24h;
No fazer cardioverso seriada em situaes recorrentes, paroxismos e FA.
2. Doente estvel e sem agravamento:
Monitorizar com ECG de 12 derivaes;
Considerar opes teraputicas de preferncia, sempre que possvel, com
apoio de especialista;
Tratar potenciais fatores de agravamento (ex: alteraes inicas)
2.1. Taquicardia de complexos largos (QRS 0,12s)
Geralmente de origem ventricular (em caso de instabilidade assumir
desta forma);
Determinar se ritmo regular ou irregular.
Nota: os Antagonistas de canais de clcio tm um papel limitado em arritmias
ventriculares.
2.1.1. Ritmo regular
Taquicardia Ventricular (TV): Amiodarona 300mg ev em 20-60min,
seguida de perfuso de 900mg em 24h.
Taquicardia Supraventricular (TSV) com bloqueio de ramo
associado: Adenosina 6mg ev em blus rpido (ou 3mg, se CVC presente), seguido em caso de insucesso, de mais 12mg ev em blus
(2 doses mximo).
2.1.2. Ritmo irregular
Procurar sempre que possvel, ajuda de especialista.
FA com bloqueio de ramo associado (mais frequente): tratar
como FA isolada
Disritmias Frequentes em Perodo Perioperatrio
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Taquicardias em pediatria
Na criana define-se taquicardia, quando a frequncia cardaca superior ao valor
esperado para a idade: FC>180bpm abaixo de 1 ano; FC >160bpm acima de 1 ano).
Complexos estreitos:
Taquicardia sinusal: pode ser fisiolgica ou constituir um mecanismo de compensao face a um processo patolgico. Regride quando se trata a causa.
Disritmias Frequentes em Perodo Perioperatrio
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Tabela 11
FRMACOS DE AO ANTI-ARRTMICA
Frmaco
Dose
Manuteno
Principais Efeitos
Acessrios
Dose Inicial
Incio
Diltiazem
0,25 mg/kg ev
em 2 min
27 min
515 mg/h
Hipotenso, bloqueio
cardaco, IC
Esmolol
0,5 mg/kg em
1 min
5 min
0,050.2
mgkg-1min-1
Hipotenso, bloqueio
cardaco, bradicardia, asma, IC
Metoprolol
2,55 mg ev
bolus em 2 min;
at 3 doses
5 min
NA
Hipotenso, bloqueio
cardaco, bradicardia, asma, IC
Propranolol
0,15 mg/kg ev
5 min
NA
Hipotenso, bloqueio
cardaco, bradicardia, asma, IC
Verapamil
0,0750,15
mg/kg ev
em 2 min
35 min
NA
Hipotenso, bloqueio
cardaco, IC
Digoxina
0,25 mg ev
cada 2 h, at
1,5 mg
2h
0,1250,25
mg/dia
Toxicidade digitlica,
bloqueio cardaco, bradicardia
Glucagon
50 mcg/kg ev
1-15 min.
1-15 mg/h
Nuseas, vmitos,
hipocaliemia e hiperglicemia
Isoprenalina
1-10 mcg/min ev
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Algoritmo 9
ATUAO NA BRADICARDIA
Algoritmo de Bradicardia
(inclui frequncia cardaca inapropriadamente lenta para manter equilbrio hemodinmico)
Se adequado, administrar oxignio, canular uma veia e monitorizar com ECG de 12 derivaes
Sim
Sinais Adversos
PA sistlica < 90 mmHg
FC < 40 bpm
Arritmias Ventriculares que
comprometam a PA
Insuficincia Cardaca
Resposta satisfatria?
No
Medidas:
Atropina 500 mcg ev at mx. 3 mg
Adrenalina 2-10 mcg/min.
Drogas alternativas ou pacemaker
transcutneo
Sim
Sim
No
Risco de Assistolia?
Assistolia recente
BAV Mobitz II
BAV completo com
complexos largos
Pausa ventricular > 3 s
No
Observar
Drogas alternativas:
Aminofilina
Isoprenalina
Dopamina
Glucagon (se overdose de
B-bloqueantes ou de
bloqueadores dos canais de
clcio)
Glicopirrolato (em substituio
da atropina)
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Algoritmo 10
ATUAO NA TAQUICARDIA
Instvel
Doente Estvel?
Sinais de Instabilidade:
1. Alteraes do estado de conscincia
2. Precordialgia
3. PAs<90mmHg
4. Insuficincia Cardaca (raros com FC< 150 bpm)
Regular?
Irregular
Regular?
Irregular
Solicitar ajuda
de especialista
Regular
Manobras vagais
Adenosina 6 mg blus
ev, se necessrio at o
mx. de mais dois blus
de 12 mg
Monitorizao
contnua de ECG
Ritmo sinusal
reposto?
Provvel FA
Controlar frequncia
com: B-bloqueante ev,
digoxina ev ou diltiazem
ev
Se inicio <48 h considerar amiodarona 300
mg ev, 20-60 min.
seguida de 900 mg
em 24 h
No
Solicitar ajuda
de especialista
Sim
Possibilidades
FA com bloqueio
de ramo - tratar
como complexos
estreitos
FA com pr-excitao
considerar
amiodarona
TV polimrfica
(Torsade de
Pointes)
Magnsio 2 g ev
em 2 min.
Se TV (ou ritmo
incerto):
Amiodarona 300
mg ev 20-60
min., seguido de
900 mg em 24 h
Se confirmado
previamente TSV
com bloqueio
de ramo:
Administrar
adenosina como
se tratando de
taquicardia
regular de
complexos estreitos
Risco de
Recorrncia:
Registo de ECG
12 derivaes
em ritmo
sinusal
Se recorrer,
administrar
novamente
adenosina e
considerar
profilaxia com
anti-arrtmicos
100
Possvel Flutter
Auricular
Controlar
frequncia
-bloqueante
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Introduo
O nmero de doentes com dispositivos cardacos eletrnicos (DCE) tem vindo a
aumentar, obrigando o anestesista a familiarizar-se com o seu funcionamento
e com as implicaes que o ambiente cirrgico tem sobre estes aparelhos.
Foram criados pela ASA task force, em conjunto com a Heart Rhythm Society,
American Heart Association e Society of Thoracic Surgeons, conselhos prticos
para o manuseamento perioperatrio de doentes com DCE, com o objetivo de
facilitar a abordagem destes doentes, reduzindo a incidncia de eventos adversos.
Definio
Aparelhos implantveis que corrigem irregularidades do ritmo cardaco agindo
sobre o sistema de conduo eltrica do corao.
Os DCE podem ser de trs tipos de acordo com a sua funo:
Pacemaker, dispositivo que tem a capacidade de entrega de estmulos eltricos que causam subsequente contrao cardaca, quando a atividade eltrica
cardaca intrnseca inapropriadamente lenta ou est ausente
Cardioversor-desfibrilhador implantvel (CDI), que tem a capacidade de entregar choques de alta energia ou pacing rpido, de forma a desfibrilhar ou
converter taquidisritmias
Todos os CDI, para alm das suas funes de tratamento das taquidisritmias, tm
tambm as capacidades de funcionamento de um pacemaker convencional.
Indicaes
Algumas das indicaes mais comuns para colocao de pacemaker e CDI
encontram-se nas tabelas 12 e 13, respetivamente.
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Tabela 12
Tabela 13
Classificao e nomenclatura
O modo de funcionamento de cada DCE encontra-se codificado pela North
American Society of Pacing and Electrophysiology (NASPE) e The British
Pacing and Electrophysiology Group (BPEG), atravs de uma nomenclatura
para os pacemakers (Tabela 14) e CDIs (Tabela 15), que desde Outubro de
2011 so aceites universalmente.
Tabela 14
2 posio
Local de
perceo
3 posio
Resposta
ao estmulo
4 posio
Modulao
da frequncia
5 posio
Pacing
mltiplo
A aurcula
A aurcula
T triggered
O nenhuma
A aurcula
V ventrculo
V ventrculo
I inibida
R presente
V ventrculo
D dupla (A+V)
D dupla (A+V)
D dupla (T+I)
D dupla (A+V)
O nenhuma
O nenhuma
O nenhuma
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Tabela 15
2 posio
Local de pacing
anti-taquicardia
3 posio
Deteo de
taquicardia
4 posio
Local de pacing
anti-bradicardia
A aurcula
A aurcula
E electrocardiograma
A aurcula
V ventrculo
V ventrculo
H hemodinmica
V ventrculo
D dupla (A+V)
D dupla (A+V)
D dupla
D dupla (A+V)
O nenhuma
O nenhuma
Conduta anestsica
Na avaliao pr-operatria, como para qualquer doente, necessrio a realizao da anamnese, exame objetivo e requisio e interpretao de exames
complementares de diagnstico, salientando-se
Anamnese:
Tipo de dispositivo
Data de implantao e reviso (devendo o pacemaker ser revisto at 12
meses antes da cirurgia e o CDI at 6 meses)
Motivo de colocao
Dependncia do DCE
Sintomas acompanhantes
Modo de funcionamento do CDI
Radiografia do trax para verificar tipo de dispositivo, nmero de eltrodos
e local de estimulao
ECG para confirmao de dependncia de pacing
Avaliar a possibilidade de ocorrncia de interferncia eletromagntica (IEM)
(tabela 16)
Para o pacemaker, a ocorrncia de IEM leva inibio do pacing ou alterao
da programao do mesmo, e no CDI pode levar ocorrncia de um choque
inadvertido.
Tabela 16
103
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10:25 AM
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Antes da cirurgia:
Verificar a presena e a funcionalidade dos dispositivos
Verificar a presena de IEM significativa
Determinar a que distncia se encontra a fonte de IEM do gerador do
pacemaker ou CDI
Determinar se o doente dependente do pacing anti-bradicardia
Decidir se o tratamento anti-taquicardia pode ser suspenso temporariamente
(CDI)
Durante a cirurgia:
Assegurar a presena de uma fonte externa de pacing e desfibrilhador
Seguir o algoritmo de deciso (algoritmo 11 e 12)
Assegurar medidas que diminuam a IEM (tabela 17)
Monitorizao standard
Vigilncia dos sinais que podem indicar interferncia com o dispositivo
Aplicar rapidamente pacing e desfibrilhao sempre que necessrio
Algoritmo 11
H risco de IEM?
Sim
No
Sim
No
A distncia da
fonte/gerador <15cm?
Sim
No
Reprogramar para
modo assncrono (magneto)
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No necessrio
reprogramao (ter magneto disponvel)
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Algoritmo 12
H risco de IEM?
No
Sim
O doente dependente
de pacing?
No
Sim
A distncia da fonte/gerador
<15cm?
No necessrio
reprogramao
No
Sim
Consultar
fabricante para
esclarecimento
Reprogramar para
modo assncrono
(programador)
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10:26 AM
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Aps a cirurgia:
Monitorizao e vigilncia at restituio da funcionalidade dos dispositivos
Verificar a presena de uma fonte externa de pacing e desfibrilhador
Contacte o fabricante para verificao do DCE em determinadas situaes
(tabela 18)
Tabela 18
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Tabela 19 (continuao)
Outra
Nada
Estrutural
C7
C8
C9
C10
C11
C12
C13
C14
G3
G4
G5
G6
G7
G8
H1
H2
H3
Ps mltiplos EM
Ps mltiplos EM
Ps mltiplos EM
Ps mltiplos EM
Sem enfarte miocrdio
Sem enfarte miocrdio
Sem enfarte miocrdio
Sem enfarte miocrdio
Doena valvular
Miocardiopatia - dilatada
Miocardiopatia - hipertrfica
Cardiopatia hipoplasia VD
Cardiopatia outra
Outra
Idioptica
Prolongamento QT
Outra
doena 1 vaso
doena 2 vasos
doena 3 vasos
anat. coronria desconhecida
doena 1 vaso
doena 2 vasos
doena 3 vasos
anat. coronria desconhecida
Desconhecido
Bypass coronrio
Correo de aneurisma
Resseo endo-cardaca
Criocirurgia
Outra
Corrente direta
Radiofrequncia
lcool
Outra
Anti-taquicardia
Outra
Outra
Nada
6 Local do gerador
Desconhecido
A2
Especificado
B1
B2
B3
B4
B5
B6
B7
Desconhecido
Sub-reto
Supra-reto
Intra-torcico
Pr-peitoral
Sub-peitoral
Axilar
Outro
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Consideraes Gerais
A avaliao do risco cardaco pr-operatrio do doente proposto para cirurgia
no cardaca fundamental na reduo da morbi-mortalidade perioperatria.
A estratificao do risco deve ter uma abordagem multidisciplinar.
A principal causa de morbi-mortalidade perioperatria na cirurgia no cardaca
a doena cardaca, responsvel por 25-50% da mortalidade perioperatria.
Os doentes submetidos a cirurgia major no cardaca, com diagnstico de
doena das artrias coronrias (DAC) ou com fatores de risco (30% de todos
os doentes anestesiados, apresentam pelo menos um fator de risco para DAC)
tm um risco > 4% de desenvolverem enfarte agudo do miocrdio (EAM) no
perioperatrio ou outras complicaes cardacas major.
Fisiopatologia
A isquemia aguda do miocrdio tem habitualmente na sua origem: uma leso
aterotrombtica de uma artria coronria epicrdica, com obstruo endoluminal e compromisso grave da perfuso do miocrdio e um risco aumentado
de morte sbita ou de EAM.
Mais raramente, podero estar implicadas causas no aterotrombticas como
arterite, trauma, disseco, embolia, anomalias coronrias congnitas ou abuso
de cocana.
A principal causa de isquemia perioperatria parece ser o desequilbrio entre o
aporte e o consumo de oxignio (taquicardia, hipotenso e hipertenso arterial,
sobrecarga do ventrculo esquerdo). Outras causas so vasoespasmo da artria
coronria e trombose perioperatria (hipercoagulabilidade e agregao
plaquetria).
Diagnstico
A suspeita inicial de Sndroma Coronria Aguda (SCA) baseia-se na clnica: dor
torcica tpica (localizao, irradiao, caractersticas, durao, sintomas acompanhantes, fatores precipitantes e fatores de alvio e agravamento).
Sndroma Coronria Aguda no Perioperatrio
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Mioglobina
PCR
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Teraputica
Os objetivos so:
1. minimizar a extenso do enfarte
2. prevenir o re-enfarte
3. identificar e tratar precocemente as complicaes
Medidas farmacolgicas gerais:
AAS 150-325 mg po
nitroglicerina 0,5-1,5 mg sl (evitar se PAS<90 mmHg)
oxignio suplementar 4-6 l/min
morfina 3-5 mg ev, repetindo a dose com intervalos de 5-15 minutos
at o doente ficar sem dor
Se EAMcSST:
a teraputica de reperfuso aconselhada nas primeiras 12 horas do
incio do quadro clnico. Na deciso teraputica considerar apenas o
quadro clnico e alteraes eletrocardiogrficas.
a teraputica pode ser farmacolgica ou mecnica (interveno coronria
percutnea).
Pr-operatrio
Avaliao Clnica
A anamnese, exame objetivo e ECG devem ser realizados para avaliar doena
cardaca, incluindo DAC (histria prvia de EAM ou angor), insuficincia cardaca, instabilidade eltrica e doena valvular grave.
So fatores de risco para DAC (tabela 21):
Tabela 21
OUTROS FATORES
DE RISCO
FATORES DE RISCO
CONDICIONAIS
Hbitos tabgicos
Obesidade
Triglicridos elevados
Hipertenso arterial
Obesidade abdominal
Elevao da LDH
Aumento da homocistena
Diminuio da HDL
Caractersticas tnicas
Diabetes mellitus
Fatores trombognicos
Idade avanada
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Tabela 22
1 MET
Consegue
4 METs
Percorrer um quarteiro
a cerca de 4 km/h?
4 MET
Participar em atividades
tais como golf, bowling
ou dana?
> 10 METs
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EXEMPLOS DE PROCEDIMENTOS
PROPOSTOS
Elevado
(risco cardaco habitualmente acima de 5%)
Intermdio
(risco cardaco entre 1 e 5%)
Baixo
(risco cardaco abaixo de 1%)
Procedimentos endoscpicos
Cirurgia de catarata
Cirurgia de mama
Cirurgia de ambulatrio
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Angioplastia
com balo
< 14 dias
Adiar se
cirurgia
no urgente
> 14 dias
Prosseguir
para cirurgia
com Aspirina
Stent
de metal
< 30 - 45 dias
Adiar
cirurgia se
no urgente
> 30 - 45 dias
Prosseguir
para a cirurgia
com Aspirina
Stent com
revestimento
farmacolgico
Algoritmo para avaliao de doentes com patologia cardaca, segundo as recomendaes da American College of Cardiology/American Heart Association
(ACC/AHA) 2007 (Algoritmo 13):
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Algoritmo 13
Sim
Bloco
operatrio
Estratificao de risco
e vigilncia
perioperatria rigorosa
Avaliar e tratar
segundo as guidelines
ACC/AHA
Considerar bloco
operatrio
No
Condies cardacas
ativas
Sim
No
Cirurgia de baixo
risco
Sim
Prosseguir com
cirurgia planeada
Sim
Prosseguir com
cirurgia planeada
No
Capacidade Funcional
superior ou igual a 4
METs, sem sintomas
No ou desconhecida
Fatores de Risco: Doena
cardaca isqumica, insuficincia
cardaca prvia ou compensada,
diabetes mellitus, insuficincia
renal, doena cerebrovascular
3 ou mais
fatores de
risco clnico
Cirurgia
vascular
Considerar
provas
funcionais
se o
resultado
alterar
o plano
teraputico
1 ou 2
fatores de
risco clnico
Risco
cirrgico
Intermdio
Cirurgia
vascular
Prosseguir com
a cirurgia proposta,
com controlo da
frequncia cardaca
ou considerar provas
funcionais se o
resultado alterar
o plano teraputico
Cirurgia
de risco
intermdio
Sem fatores
de risco
clnico
Prosseguir
com a cirurgia
planeada
Prosseguir com
a cirurgia proposta
com controlo da
frequncia cardaca
ou considerar provas
funcionais se o
resultado alterar
o plano teraputico
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Intra-operatrio
Monitorizao intra-operatria:
A monitorizao intra-operatria de alteraes do segmento ST, dever
ser sempre utilizada nas derivaes DII e V5 (s 80% dos eventos isqumicos so documentados).
Ecocardiografia transesofgica dever ser considerada segundo as recomendaes da American Society of Anesthesiologists e a Society of
Cardiovascular Anesthesiologists.
Cateterizao da artria pulmonar os doentes que mais beneficiam so
os que apresentam histria de EAM recente complicado com insuficincia
cardaca, doentes com DAC submetidos a procedimentos com alteraes
hemodinmicas e com disfuno sistlica ou diastlica, cardiomiopatia e
doena valvular submetidos a procedimentos de alto risco (ponderar
risco-benefcio).
Tcnica anestsica
Todas as tcnicas anestsicas e frmacos tm efeitos cardacos conhecidos que
devero ser considerados no plano perioperatrio.
prefervel a utilizao de rocurnio, vecurnio ou cisatracrio. Na manuteno anestsica devero ser preferidos os agentes volteis pelo efeito
cardioprotector que apresentam atravs do mecanismo de pr-condicionamento cardaco. No caso particular do sevoflurano, vrios estudos apontam para uma diminuio da necessidade de apoio inotrpico e reduo
na prevalncia de episdios de isquemia cardaca no ps-operatrio.
Nenhuma tcnica anestsica parece ter melhor efeito protetor que outra. Na
escolha da tcnica mais adequada h que ter em considerao os efeitos cardiovasculares, bloqueio simptico e o nvel de dermtomos para o procedimento, bem como a manuteno da estabilidade hemodinmica e da normotermia.
Nitroglicerina endovenosa, esmolol e vasopressores devem estar preparados para o tratamento de episdios de isquemia e alteraes hemodinmicas.
O controlo da dor fundamental no perioperatrio, com a utilizao de
tcnicas como a PCA (patient controlled analgesia), ou a analgesia epidural
torcica. O controlo efetivo da dor leva a uma reduo das catecolaminas e
da hipercoagulabilidade.
Ps-operatrio
Existem diversos predictores dinmicos no ps-operatrio que podem causar isquemia do miocrdio: taquicardia, anemia, hipotermia, hipoxemia e dor mal controlada, pelo que devem ser otimizados.
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Consideraes Gerais
A HTA tem uma prevalncia elevada na populao em geral (42% em Portugal).
um indicador de morbilidade e mortalidade cardiovascular, constituindo um
fator de risco reconhecido para doena cerebrovascular, doena coronria,
insuficincia cardaca, doena arterial perifrica, doena renal terminal, patologias que aumentam o risco cardiovascular perioperatrio, pelo que se torna
relevante perceber o seu impacto global na situao clnica de cada doente.
No perodo perioperatrio so frequentes as subidas transitrias da tenso
arterial, especialmente durante a induo e a recuperao anestsicas e, em
geral, so facilmente corrigidas. Contudo, uma elevao significativa e
persistente da tenso arterial exige uma resposta estruturada e clere do
anestesista. Presses arteriais elevadas conduzem a um aumento da ps-carga
e do trabalho cardacos, que sero especialmente deletrios se j existir
doena coronria ou hipertrofia do ventrculo esquerdo. Alm disso, se os
valores tensionais se mantiverem elevados quer durante a cirurgia quer no
ps-operatrio, facilitam e agravam a hemorragia relacionada com a cirurgia.
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Tabela 25
T.A. SISTLICA
(mmHg)
T.A. DIASTLICA
(mmHg)
tima
<120
<80
Normal
120-129
e/ou
80-84
85-89
Normal Alta
130-139
e/ou
Hipertenso Estadio 1
140-159
e/ou
90-99
Hipertenso Estadio 2
160-179
e/ou
100-109
Hipertenso Estadio 3
180
e/ou
110
140
<90
*A hipertenso sistlica isolada dever ser classificada (estadio 1, 2 ou 3) de acordo com os valores da T.A. sistlica.
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Podemos ainda ser confrontados por raras, mas importantes, causas de hipertenso secundria, entre as quais o feocromocitoma, o hiperaldosteronismo, o
sndrome de Cushing, ou outras, que podem justificar o adiamento da cirurgia
para permitir o seu estudo e estabilizao prvia.
Atualmente, a presena isolada de hipertenso sistmica no controlada
considerada um indicador minor do risco cardaco perioperatrio, o que
significa que, embora sendo um indicador de doena cardiovascular, no foi
provado que aumente o risco cardaco perioperatrio de forma independente.
A hipertenso de estadio 1 e 2, tambm no constitui um factor de risco
independente para complicaes cardiovasculares perioperatrias.
Na HTA de estadio 3 (TA sistlica> 180 mmHg ou TA diastlica> 110 mmHg)
torna-se mais acentuado o risco de isquemia, arritmias e labilidade cardiovascular, devendo ser ponderado o benefcio potencial de adiar a cirurgia para
otimizar os efeitos da medicao antihipertensora. Esta questo ainda mais
controversa quando estamos perante um pico hipertensivo no momento em
que o doente monitorizado, j no bloco operatrio. Por isso, nas ltimas
orientaes da American Heart Association/American College of Cardiology
(AHA/ACC), de 2007, sugerido que a HTA de estadio 3 seja controlada antes
da cirurgia. Ainda assim, a postura relativamente aos indivduos com HTA de
estadio 3 sem co-morbilidade cardiovascular significativa, no clara nem
consensual.
A medicao da HTA dever ser mantida durante o perodo perioperatrio.
Algumas consideraes devem ser feitas relativamente a:
IECAs ou bloqueadores dos receptores da angiotensina: alguns autores
defendem a sua suspenso na manh da cirurgia, alegando o bloqueio da
ao compensadora do sistema renina-angiotensina durante o perioperatrio, resultando numa hipotenso prolongada. Nestes casos, s se deve
reiniciar esta medicao depois de equilibrar a volemia, sob o perigo de
potenciar uma disfuno renal ps-operatria.
bloqueadores dos canais de clcio: apesar de associados a um aumento
da inibio plaquetria, a sua interrupo abrupta est relacionada com a
ocorrncia de vasospasmo coronrio.
beta-bloqueantes e frmacos de atuao simptica central: evitar a sua
suspenso sob o perigo de potenciar um efeito rebound na frequncia
cardaca e na tenso arterial. De acordo com as ltimas guidelines da ESC
(2009) a instituio pr-operatria de bloqueio beta-adrenrgico pode ter
um efeito cardioprotector em indivduos com doena coronria ou com
mltiplos fatores de risco cardiovascular que vo ser submetidos a cirurgia
no cardaca de risco intermdio ou elevado. Deve iniciar-se a medicao
entre 30 dias a uma semana antes da cirurgia, permitindo a sua titulao
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ao, para que o efeito possa ser rapidamente suspenso sem provocar hipotenso acentuada. A via de administrao mais indicada a endovenosa,
facilmente obtida num bloco operatrio.
Os frmacos mais utilizados no Servio de Anestesiologia do IPOL esto
descritos na tabela que se segue (tabela 26).
Concluso
A HTA no contexto perioperatrio tem duas vertentes importantes: a de
doena crnica, associada aos antecedentes pessoais do doente e a de crise
hipertensiva, de ocorrncia sbita e a exigir interveno imediata. Em ambas
as situaes, a postura e a atuao do anestesista no devem perder de vista
a suscetibilidade individual estimada de cada doente.
Na abordagem pr-operatria da HTA, fundamental interpretar os valores
absolutos luz da especificidade do doente e da cirurgia, definindo uma
postura mais ou menos tolerante em relao ao controlo tensional prvio e
mais ou menos exigente em relao variabilidade tensional intra-operatria.
Uma crise hipertensiva perioperatria deve-se, na maioria das situaes, a um
fator inerente interveno cirrgica e/ou anestsica, quase sempre
identificvel e corrigvel, mas que pode necessitar de teraputica especializada
e justificar a transferncia do doente para uma unidade ps-operatria mais
diferenciada, de forma a minimizar a morbilidade que lhe est associada.
123
124
5 min
5 min
1 min
2-5 min
2-5 min
Alfa/Betabloqueante
Beta-bloqueante
No seletivo
Vasodilatador
arterial e venoso
Vasodilatador com
ao coronria
Vasodilatador
predomneo venoso
Inibidor adrenergico
alfa 1 e 2
Labetalol
Propranolol
Nitroprussiato
Nitroglicerina
Dinitrato de
Isossorbido
Fentolamina*1
19 min
3-5 min
3-5 min
2-5-min
2-4 h, varivel
9 min
Semi-vida
Taquicardia,
arritmias, dor
anginosa, hipotenso
Metahemoglobinmia/Tolerancia/
Cefaleias/
Taquicardia
Metahemoglobinmia/Tolerncia/
Cefaleias/
Taquicardia
Intoxicao por
tiocianeto/Metahemoglobinmia/
Taquicardia
Bradicardia sinusal/
/Bloqueio
AV/Broncospasmo
Bradicardia sinusal/
/Bloqueio
AV/Broncospasmo
Bradicardia sinusal/
/Bloqueio
AV/Broncospasmo
Reaes Adversas
Doena coronaria,
EAM, angor
insuficincia renal
Miocardiopatia
restritiva
ou pericardite
constritiva
Miocardiopatia
restritiva
ou pericardite
constritiva
Insuficincia renal
Asma/Bloqueio
AV 2 ou 3/Ins.
cardaca grave
Asma/Bloqueio
AV 2 ou 3/Ins.
cardaca grave
Asma/Bloqueio
AV 2 ou 3/Ins.
cardaca grave
Contra-indicaes
Ampolas de
1 mg/ml
Blus 1-3 mg
ev, dose mx
10 mg
2-10 mg/h
5-200 mcg/min
ev, incrementos
de 5 mcg/min
Ampolas de
10mg/1 ml
Ampolas de
10 ml a
1 mg/ml
Ampolas de 25
mg/5 ml ou
50 mg/10 ml
Ampolas de
25 mg/ml
ou 10 mg/ml
Ampolas de
5 mg/ml
Blus 5-20 mg
ev, dose mx
300 mg
0,3-10 mcg/Kg/min
ev
Ampolas de 100
mg e de 2,5 gr,
Preparar na
concentrao de
10 mg/ml
Apresentao
0,5 mg/Kg ev em
1 min, depois 50
a 200 mcg/Kg/min
Dose Adulto
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* No confirmado.
*1 Indicada nos doentes com feocromocitoma
1 min
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30 seg
Incio de Ao
Beta-bloqueante
cardio - seletivo
Esmolol
Descrio
<Frmaco
Tabela 26
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Consideraes Gerais
Constituem fatores de risco de hipotenso arterial (hTA) no perodo perioperatrio as seguintes situaes:
Pr-existncia de hipertenso arterial (HTA) no tratada, pela labilidade
tensional associada
Hipovolemia por desidratao, diarreia, vmitos, efeitos da preparao intestinal ou hemorragia
Doena miocrdica ou disritmia pr-existentes
Politraumatismo
Sepsis
Sndroma carcinoide, devido libertao de bradiquinina
Cirurgia heptica, renal ou do mediastino, por hemorragia ou por compresso
da veia cava (diminuio do retorno venoso)
Diagnstico
So causas de hTA a considerar para o diagnstico, as seguintes situaes:
a) Erro de medida
Para evitar este erro deve-se:
Palpar manualmente ou auscultar o pulso distal durante uma medio
no invasiva e verificar o nvel tensional em que este detetvel;
Ajustar a altura do transdutor, no caso de monitorizao tensional invasiva
b) Pneumotrax hipertensivo
Suspeita-se de pneumotrax hipertensivo se existe diminuio do murmrio
vesicular associado a hiperressonncia torcica e a desvio da traqueia para
o lado oposto, sobretudo aps a introduo de um CVC e/ou com IPPV.
Pode haver tambm ingurgitamento venoso cervical. A sua teraputica deve
ser imediata, colocando uma cnula aberta para a atmosfera no segundo
espao intercostal, a nvel da linha medio-clavicular, para descomprimir a
cavidade pleural.
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c) Desidratao
Esta situao deve ser considerada na presena de sede, mucosas secas, urina
concentrada ou anria com elevao simultnea do hematcrito, ureia,
creatinina e eletrlitos.
d) Hipovolemia
Se FC > lOO bpm, frequncia respiratria > 20 cpm, retorno capilar > 2 s,
extremidades frias, veias colapsadas, dbito urinrio < 0,5 ml/kg/h, traado
arterial estreito e alto ou oscilao respiratria marcada no traado da PVC
ou da linha arterial.
e) Profundidade anestsica excessiva
f) Bloqueio central alto
Inclusiv extenso central inesperada de um bloqueio peribulbar ou interescalnico,
por exemplo. Pode associar-se a Sndroma de Horner (miose, ptose, anidrose).
g) Insuficincia cardaca
Se FC > IOO bpm, frequncia respiratria > 20 cpm, retorno capilar > 2 s,
extremidades frias, veias cervicais ingurgitadas, edema pulmonar e diminuio da saturao arterial de oxignio perifrica (Sat O2) com o aumento do
aporte hdrico.
h) Isquemia ou enfarte do miocrdio
i) Tamponamento pericrdico (por exemplo, puno cardaca inadvertida por
um cateter central).
j) Bradicardia
k) Hipoxemia
l) Embolia gasosa, gorda, de lquido amnitico, de cimento protsico, ou
tromboembolismo:
Suspeitar de embolia gasosa se a PVC era previamente baixa e houve abertura de um leito venoso, sobretudo a um nvel superior ao do corao.
O quadro clnico varivel mas pode incluir reduo sbita do dixido de
carbono no final da expirao (EtCO2), diminuio da Sat O2, ausncia de
pulso palpvel, aumento subsequente da PVC e dissociao eletromecnica.
Pensar em embolia gorda ou reao ao cimento protsico na sequncia de
traumatismo ou cirurgia ssea.
m) Iatrogenia
So exemplos:
A administrao de frmacos libertadores de histamina
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Teraputica
Mais importante do que aumentar a presso arterial manter a perfuso e a
oxigenao dos rgos vitais. Assim, deve-se aumentar a frao inspiratria de
oxignio (FiO2) e verificar a ventilao e a circulao. (ABC: Airway, Breathing,
Circulation).
Por outro lado, a presso arterial o resultado do produto entre as resistncias
vasculares sistmicas e o dbito cardaco (TA = RVS x DC). Assim, com o aumento
do dbito cardaco melhora-se a presso de perfuso.
Desta forma devemos:
a) Aumentar a FiO2
b) Avaliar as perdas hemticas e o balano hdrico
c) Prevenir perdas hemticas por meio de clampagem ou compresso direta
local
d) Otimizar o preload :
Elevar as pernas, se possvel
Efetuar um teste teraputico com fluidos por via endovenosa (ev): 3 a 10
ml/kg de cristaloides ou coloides em perfuso rpida. Verificar alteraes
em relao TA, frequncia cardaca e PVC iniciais; repetir se necessrio
Em doentes que se mantenham hipotensos, est indicada monitorizao
invasiva para diferenciar hipovolemia de insuficincia cardaca e orientar
a teraputica
e) Aumentar a contractilidade, por exemplo com efedrina 3-6 mg ev (ao
mista direta e indireta) ou adrenalina 10 mcg ev (atividade beta e alfa).
Ponderar clcio ev lento, at 1 g (ex. 10 ml de cloreto de clcio a 10%)
f) Vasoconstrio sistmica (ex.: fenilefrina 0,25 a 0,5 mg/kg ou adrenalina 10
mcg ev)
Os agonistas alfa apesar de aumentarem a presso de perfuso, podem
reduzir o dbito cardaco.
Hipotenso Arterial Grave
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g) No caso de bradicardia, evitar hipocapnia marcada. Se houver ritmo juncional persistente, administrar um anticolinrgico (atropina).
h) Reduzir a profundidade anestsica.
Pedir exames complementares de diagnstico:
ECG
Radiografia do trax
Gasimetria arterial
Hemograma
Enzimologia cardaca
Se necessrio, deve-se manter a perfuso de vasoconstritor (ex.: adrenalina ou
noradrenalina) ou de inotrpico positivo (ex.: dobutamina).
O efeito desejado a nvel da presso arterial e do dbito cardaco pode requerer
terapia combinada, atuando sobre o balano hdrico e administrando frmacos
com ao alfa e beta estimulante (ex. dopamina, adrenalina e fenilefrina).
Se houver acidose metablica grave (pH < 7,1; base excess < -10) ponderar a
administrao de 50 mmol de bicarbonato de sdio (50 ml de bicarbonato de
sdio a 8,4%), pois a correo da acidose melhora a resposta local aos inotrpicos.
Monitorizao
Linha Arterial
A monitorizao invasiva por meio de linha arterial permite detetar rapidamente uma alterao tensional, efetuar gasimetrias e observar a variao da
TA durante a ventilao mecnica.
Presso Venosa Central (PVC)
Fornece informao menos consistente do que a linha arterial e do que a ecocardiografia transesofgica. A indicao para a monitorizao invasiva da PVC
ou para a cateterizao da artria pulmonar deriva sobretudo do tipo de cirurgia e da condio mdica prvia do doente.
128
2-20 mcg/min
(0,04-0,4 mcg/kg/
/min)
2,5-10 mcg/kg/min
2-10 mcg/kg/min
10-180 mcg/min
2-20 mcg/min
(0,04-0,4 mcg/kg/
/min)
Tratamento de
hipotenso
ICC/Inotrpico
Inotrpico
Tratamento de
hipotenso
Tratamento de
hipotenso
Dobutamina
Dopamina
Fenilefrina
Noradrenalina
4 mg/40 ml
(100 mcg/ml)
50 mg/50 ml
200 mg/50 ml
250 mg/50 ml
5 mg/50 ml
(100 mcg/ml)
Diluio
Perfuso inicial
5 ml/h
(ou mais)
100-180 mcg/min
6 a 10,8 ml/h
2 ml/h
2 ml/h
5 ml/h
Manuteno
1,2-12 ml/h
40 a 60 mcg/min
2,4 a 3,6 ml/h
2-9 ml/h
2 -7 ml/h
1,2-12 ml/h
(ou mais)
Via central
Via central
Via central
Via central
Via central
ou 0,1 mg/50 ml
por via perifrica
Notas
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Diluente: Soro fisiolgico ou Dx 5% H2O, exceto para a noradrenalina, que s compatvel com Dx 5% H2O.
Adrenalina 1/10.000=100 mcg/ml. Diluir 1/10 resulta numa soluo de 1/100.000 = 10 mcg/ml
Dose
Indicao
Adrenalina
Frmaco
Tabela 27
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Etiologia
O Edema Pulmonar Agudo (EPA) surge devido ao aumento do fluxo de lquido
proveniente dos capilares pulmonares para o espao intersticial e alvolos,
ultrapassando a capacidade de drenagem dos vasos linfticos, com comprometimento das trocas gasosas alvolo-capilares.
Fisiopatologicamente, o EPA pode ser dividido em:
Cardiognico (o mais frequente) quando causado pelo aumento da presso
hidrosttica nos capilares pulmonares, secundrio a aumento da presso na
aurcula esquerda;
No cardiognico quando o mecanismo secundrio a um aumento da permeabilidade alvolo-capilar ou reduo da presso intra-alveolar
Tabela 28
NO CARDIOGNICO
Altitude
Intoxicaes
Crise hipertensiva
Sobrecarga hdrica
Anafilaxia
Obstruo da via area superior
Neurognico
Diagnstico
O diagnstico de EPA iminentemente clnico, baseado na histria clnica e
na semiologia. Esta ltima instala-se normalmente de forma sbita e severa.
Considerar sempre a possibilidade de existir EAM como causa do EPA.
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Sintomas
Ansiedade extrema
Tosse (acompanhada de secrees espumosas, arejadas e por vezes
raiadas de sangue)
Dispneia intensa
Sensao de afogamento/morte iminente
Sinais
Sudorese
Palidez
Polipneia com tiragem intercostal e supraclavicular
Cianose
Broncospasmo
Fervores subcrepitantes
Diagnstico Diferencial
O diagnstico diferencial nem sempre fcil e muitas vezes feito com
situaes clnicas que conduzem ao aparecimento do EPA.
Enfarte Agudo do Miocrdio
Insuficincia Cardaca Congestiva
Tamponamento Pericrdico
Pneumonia
Asma
Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica
Aspirao de contedo gstrico
Derrame Pleural
Embolia Pulmonar
Anafilaxia
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Teraputica
Reconhecida a situao de emergncia, a abordagem inicial centra-se no ABC
da reanimao. Tendo presente que as causas cardacas so as mais frequentes,
a teraputica envolve medidas de otimizao da oxigenao e ventilao,
aliadas a tratamento farmacolgico para reduo da pr-carga e diminuio
da ps-carga. Suporte inotrpico pode ser necessrio em casos selecionados.
Suporte respiratrio
Oxigenoterapia objetivo: SaO2 >90%
Fluxo inicial entre 5 a 10L/min por mscara facial.
Dbito ajustado de acordo com a gasimetria arterial.
Ventilao no invasiva
Efeito Reduz a necessidade de intubao, melhora os parmetros respiratrios em doentes hipoxmicos apesar da oxigenoterapia, sendo especialmente til nos doentes com hipercapnia.
Utilizar CPAP ou BiPAP conforme a experincia do clnico, verificando conforto e colaborao do doente. Comear com presses baixas (ex. CPAP 57.5cm H2O), aumentando consoante tolerncia e indicao.
Contraindicaes: Falta de experincia, instabilidade hemodinmica, incapacidade de proteger a via area, vmitos, alteraes da anatomia facial,
cirurgia GI ou das vias areas superiores h <7 dias, obnubilao.
Ventilao invasiva
Os doentes que no respondem, no toleram ou tm contraindicao ao uso
VNI devem ser intubados e ventilados invasivamente.
Teraputica farmacolgica
Morfina
Efeito - Ansilise
Administrao - 2mg ev, repetir a cada 5 minutos se necessrio
Furosemida
Efeito aumenta diurese, diminui pr-carga. Especialmente indicada nos
casos de sobrecarga hdrica.
Administrao 40mg ev. Pode ser repetido de 15-15min se no houver
resposta diurtica at um mximo de 160mg/dia (caso valores de presso
arterial o permitam). Em doentes que se encontrem a tomar furosemida
oral, a dose inicial endovenosa deve ser superior dose oral.
Monitorizar ionograma e funo renal.
Nitratos
Efeito reduzem pr-carga (venodilatao) e ps-carga (em doses mais elevadas)
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Algoritmo 14
EPA
Hipoxmia
Sim
Ansiedade
Considerar morfina
Sim
PAS 85-110mm-Hg:
Avaliao da resposta
teraputica
Melhoria clnica?
Dispneia, FC e Frespiratria
SaO2
vasoconstrio perifrica
Sim
Melhoria auscultatria
Diurese >100ml/h nas
primeiras duas horas
Manter teraputica
e monitorizao
NO
Reavaliar
Se PAS< 85mm-Hg:
Suspender nitratos
Considerar inotrpico
Considerar vasoconstritor
*ECG 12 derivaes, colher sangue para avaliao laboratorial, nomeadamente gasimetria arterial,
enzimas cardacas incluindo troponina, d-dmeros, produtos de degradao da fibrina, funo
renal. Ecocardiografia TT se disponvel.
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Fatores precipitantes
Manipulao da via area (colocao de mscara larngea, extubao,
aspirao)
Irritao local e/ou obstruo da via area
Secrees e/ou sangue na via area
Regurgitao e aspirao
Estimulao excessiva/plano anestsico superficial
Mobilizao do doente
A causa mais frequente a irritao local por sangue ou saliva, geralmente em
doentes em planos anestsicos pouco profundos que, por esse motivo, no se
conseguem proteger desse reflexo nem tossir adequadamente.
Diagnstico
Estridor inspiratrio/expiratrio ou silncio respiratrio
Esforo inspiratrio aumentado/ineficaz com utilizao dos msculos
acessrios
Movimentos paradoxais do trax/abdmen
Hipoxemia e hipercapnia com dessaturao, bradicardia e cianose central
(sinais tardios)
Obstruo Aguda das Vias Areas: Laringospasmo, Broncospasmo e Mal Asmtico
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Preveno
Nas Tabelas 29 e 30 mencionam-se os principais fatores de risco (relacionados
com os doentes, com a cirurgia e com a anestesia) e as medidas profilticas
que podem ser adotadas, no perodo peri-operatrio.
Tabela 29
RELACIONADOS
COM A CIRURGIA
RELACIONADOS
COM A ANESTESIA
Populao peditrica1
Infeo respiratria alta
recente
Tabagismo ativo ou
passivo e hiper-reatividade das vias areas2
Ex-prematuros com idade
inferior a 1 ano
Tosse convulsa
Sndroma de apneia
do sono
Obesidade
Anomalias da via area
e intubao traqueal
difcil
Doena de refluxo gastro-esofgico
vula alongada
Alteraes do equilbrio
hidroelectroltico:
hipomagnesiemia,
hipocalcemia
Procedimentos que
envolvam manipulao
da via area (broncoscopia,
adenoidectomia e
amigdalectomia)3
Apendicectomia, reparao de hipospdias,
transplante peditrico
Cirurgia tiroideia
Endoscopia esofgica
Procedimentos anorrectais
ou com envolvimento do
plexo celaco
Estimulao de doentes
em plano anestsico pouco
profundo (extubao, dor,
movimento da coluna
cervical, colocao de
sonda nasogstrica,
irritao local das cordas
vocais)
Inexperincia do
anestesiologista
Mltiplas tentativas para
intubao traqueal ou
colocao de mscara
larngea
Intubao orotraqueal4
Barbitricos (tiopental)
Cetamina5
Desflurano e isoflurano6
Detritos/secrees na via
area durante
a extubao
incidncia 21-27%
resultados controversos
incidncia 0,4%
6
incidncia 50%
5
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Tabela 30
INDUO E MANUTENO
ANESTSICA
DESPERTAR
ANESTSICO
Controvrsia sobre a
extubao em plano
superficial ou profundo
Remoo da mscara
larngea em plano
profundo quando se
procede a anestesia
inalatria
Insuflao com presso
positiva imediatamente
antes da remoo do
tubo traqueal (de forma
a expelir as secrees
remanescentes e diminuir
a resposta adutora dos
msculos larngeos)
Tratamento
De acordo com estudos endoscpicos, o laringospasmo associa-se sempre a
obstruo completa da via area (facto que justifica tambm que os agentes
volteis no sejam eficazes quando usados isoladamente), pelo que no dever
haver diferenas no algoritmo teraputico quer se trate de um laringospasmo
aparentemente parcial ou completo. Assim, adotamos a seguinte atuao:
Cessao da estimulao e/ou remoo de fator desencadeante
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*Manobra de Larson: Esta manobra foi descrita pelo Prof. Philip Larson, em 1998, na revista Anesthesiology e
segundo este autor, trata-se de um dos procedimentos de maior utilidade no combate ao laringospasmo.
Consiste na colocao do dedo mdio (3 dedo) de ambas as mos no estreito que se pode perceber atrs do
lbulo de cada orelha - entalhe ou chanfradura do laringospasmo. Este entalhe limitado anteriormente pelo
ramo ascendente da mandbula adjacente ao cndilo, posteriormente pelo processo mastide do osso temporal
e, cefalicamente, pela base do crnio (figura 1). Aps a correcta colocao de ambos os dedos, aplica-se uma
firme presso dirigida para dentro, em direco base do crnio que pressiona a apfise estilide, e simultaneamente provoca-se o deslocamento anterior da mandbula. Bem sucedida, a manobra induz dor peristea com
estimulao de um reflexo autnomo e consequente relaxamento das cordas vocais, e consegue libertar a estrutura supragltica da sua posio de encravamento na glote por estiramento do msculo geniohioideo e assim
converter, aps 1 ou 2 ventilaes com presso positiva, a obstruo do laringospasmo em estridor larngeo e,
posteriormente, em ventilao fisiolgica.
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Nitroglicerina 4 mcg/Kg ev
Lidocana ev, na dose profiltica ou 1/2 a 1/3, se administrado anteriormente
AMBIENTAIS
FARMACOLGICOS
OUTROS
Inalao de
plenes, poeiras,
gases e fumos
Faneras de
animais (co,
gato, caros,
baratas)
Qumicos
industriais
e de limpeza
Tabaco
Poluio
Ar a baixas
temperaturas
Relaxantes
neuro-musculares
Antibiticos
-bloqueantes
Protamina
Opiides
no-sintticos
Anestsicos locais
do tipo ster
Ltex
Equipamento de
ventilao invasiva
Instrumentao
ou trauma da via
area
Aspirao
Dor
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Tabela 32
Moderada
Grave
Paragem respiratria
iminente
Dispneia
Ao andar
Ao falar
Em repouso
Discurso
Frases
completas
Frases curtas
Palavras
Estado
de alerta
Possibilidade
de agitao
Agitao
Agitao
Frequncia
respiratria
Aumentado
Aumentado
>30/min.
Recurso
a msculos
acessrios
e retrao
supraesternal
Geralmente
ausente
Geralmente
presente
Geralmente
presente
Movimentos
toraco-abdominais paradoxais
Pieira/Sibilos
Moderados,
expiratrios
Acentuados
Acentuados
Ausentes
Pulso
<100/min.
100-120/min.
>120/min.
Bradicardia
Pulso
paradoxal
Ausente,
<10 mmHg
Geralmente
presente,
10-25 mmHg
Geralmente
presente,
>25 mmHg
60-80%
<60% (ou
<100L/min. ou
resposta
broncodilatadora <2horas)
>60 mmHg
<60 mmHg,
cianose
Normal
PaCO2
<45 mmHg
<45 mmHg
>45 mmHg
SpO2 (com ar
ambiente)
>95%
91-95%
<90%
Sonolncia, confuso
Abordagem pr-operatria
O aumento da reatividade da via area, a limitao ao fluxo de ar e a hipersecreo mucosa, presentes nos indivduos asmticos predispem ao aparecimento de complicaes intra e ps-operatrias. Neste contexto, quando adequado tendo em conta a gravidade do quadro, o tipo de cirurgia (maior risco
na cirurgia torcica ou abdominal alta) e o tipo de anestesia (maior risco na
AG com TOT), torna-se essencial proceder atempadamente a uma avaliao
especializada e realizao de provas de funo respiratria.
Caso se verifique que o volume expiratrio forado no primeiro segundo
(VEF1) <80% do melhor pessoal deve instituir-se um curso breve de corticoterapia oral no pr-operatrio.
Obstruo Aguda das Vias Areas: Laringospasmo, Broncospasmo e Mal Asmtico
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Os doentes sob corticoterapia nos 6 meses anteriores cirurgia devem receber corticoterapia sistmia durante e aps a cirurgia (100 mg 8/8h at s 24h ps-operatrias).
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Ventilao mecnica
A deciso de iniciar ventilao invasiva deve ter em conta o seu benefcio
(pode ser life-saving) e o seu risco (elevado ndice de complicaes comparativamente a outras causas de insuficincia respiratria).
Indicaes para ventilao mecnica:
Deteriorao do nvel de conscincia
Hipoxemia persistente ou em agravamento
Acidose respiratria em agravamento apesar de teraputica agressiva
Agitao ou confuso graves, luta contra a mscara de oxignio (sinais
clnicos de hipoxemia)
Exausto progressiva
Paragem respiratria ou cardaca
Complicaes de ventilao mecnica: pneumotrax, hipotenso marcada, reduo da funo contrctil cardaca, arritmias, rabdomilise e acidose lctica.
Obstruo Aguda das Vias Areas: Laringospasmo, Broncospasmo e Mal Asmtico
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Durante o perodo perioperatrio, a exposio do doente a qualquer substncia (frmacos, produtos sanguneos ou antignios ambientais) pode produzir
reaes adversas. Estas podem ser previsveis e designadas efeitos secundrios,
ou imprevisveis e inclurem as reaes anafilticas e anafilatides que so reaes de instalao rpida, potencialmente letais e que requerem interveno
imediata.
Tabela 33
Reaes
alrgicas ou
imuno-mediadas
Reaes
no alrgicas
Reaes anafilatides
1. Exposio de indivduo sensibilizado a antignio
2. Ativao direta do complemento e/ou cascata da bradicinina,
ou ativao direta no imunolgica
3. Desgranulao de mastcitos e basfilos
Etiologia
Causas mais comuns de anafilaxia durante a anestesia (Frana)
RM (63%): rocurnio > succinilcolina > atracrio > vecurnio
Ltex (14%)
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Diagnstico
O diagnstico de anafilaxia presuntivo. A primeira evidncia prende-se com
o aparecimento do quadro clnico, da sua gravidade e da associao temporal
entre o seu incio e a introduo de um alergeno suspeito.
Tabela 34
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Tabela 35
SINAIS DURANTE
A ANESTESIA
SINAIS E SINTOMAS
Cutneo
Rubor, urticria,
angioedema
Gastrointestinal
Ausentes e difceis de
valorizar em doentes
anestesiados
Respiratrio
Aumento da presso
inspiratria pico, aumento
EtCO2, diminuio SpO2,
sibilos, broncospasmo
Cardiovascular
Taquicardia, palidez,
hipotenso, arritmias,
colapso circulatrio
Taquicardia, hipotenso,
arritmias, paragem
cardiocirculatria
Renal
Diminuio do dbito
urinrio
Diminuio do dbito
urinrio secundrio
a necrose tubular aguda
Hematolgico
Coagulao intravascular
disseminada
Coagulao intravascular
disseminada
Tabela 36
SINAIS CLNICOS
II
III
IV
Paragem cardiocirculatria
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Avaliao analtica
Todos os doentes que apresentem uma reao de hipersensibilidade durante o
perodo perioperatrio devem ser submetidos investigao imediata e
secundria do mecanismo subjacente reao (dependente ou no de IgE),
agente causal e, no caso de reao a relaxantes musculares, pesquisa de sensibilizao cruzada.
Avaliao primria
Doseamento da histamina srica: no efetuado de rotina. Deve ser realizado nos primeiros 15 minutos a 1 hora aps a reao.
Doseamento da triptase srica total: colher entre 15 minutos e 3 horas
aps incio dos sintomas, em tubo seco ou com gel (tubo de bioqumica). Idealmente deveriam ser colhidas 3 amostras, respetivamente ao
ser iniciada a reanimao, 1 a 2 horas aps o incio dos sintomas e 24
horas aps incio dos sintomas ou durante a convalescena.
O aumento simultneo de ambos os mediadores est geralmente associado a mecanismos alrgicos. Nveis de triptase srica total superiores
a 25 mcg/L favorecem mecanismo imunolgico mas a sua ausncia no
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exclui o diagnstico de reao anafiltica (reao grau I e II). Nas reaes no alrgicas o padro habitual traduz-se no aumento de histamina
com nveis normais de triptase.
Avaliao secundria
Teste in vitro para deteo de anticorpos especficos: Relaxantes musculares (succinilcolina), hipnticos (tiopental, propofol), antibiticos
(penicilina G e V, amoxicilina) e ltex.
Teste de libertao de histamina leucocitria: Relaxantes musculares.
Avaliao terciria
Testes cutneos (prick e intradrmicos): testes gold standard para deteo de reaes mediadas por IgE. Permitem identificao do antignio,
provam o mecanismo subjacente e estabelecem diagnstico diferencial
entre reao anafiltica e anafilatide. Devem ser realizados 4 a 6 semanas
aps a exposio.
Testes de provocao: limitados aos anestsicos locais e ltex. S devem
ser realizados se houver elevado ndice de suspeio e testes cutneos
negativos.
Tratamento
A teraputica deve ser adequada gravidade do quadro e cuidadosamente
monitorizada. Nos doentes sob anestesia geral, as respostas simpaticoadrenrgicas encontram-se alteradas. O mesmo acontece nos doentes sob anestesia
epidural ou subaracnoideia, nos quais o bloqueio simptico obriga a maior
agressividade teraputica e necessidade acrescida de catecolaminas.
Objetivos imediatos:
Descontinuar o contacto com o agente causal
Reverter a hipoxemia
Restabelecer o volume intravascular com administrao precoce de adrenalina (nos casos de gravidade III ou IV) e fluidos
Inibir a desgranulao leucocitria e a consequente libertao de substncias vaso-ativas
Atuao aguda no choque anafiltico:
Monitorizar e abordar o doente de acordo com o algoritmo ABCDE
Descontinuar o contacto com o agente causal:
Informar a equipa cirrgica de forma a cancelar, interromper, simplificar
ou suspender a cirurgia
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Cuidados ps-crticos
Monitorizao contnua (em unidade de recuperao ou em unidade de cuidados intensivos) por tempo varivel individualizado de acordo com a
gravidade do episdio (mnimo 4 horas at vrios dias). Recomenda-se um
perodo mnimo de 24 horas, em particular se:
Sintomas graves ou refratrios
Reaes graves com incio lento por anafilaxia idioptica
Asma grave ou episdio de broncospasmo grave
Risco de continuao de absoro do alergeno
Histria prvia de reao bifsica
Identificao das causas precipitantes (ver diagnstico)
Referenciao a imuno-alergologista
Os doentes com risco elevado de anafilaxia devem usar uma pulseira informativa e uma seringa de adrenalina preparada para auto-administrao.
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Abordagem pr-operatria
Fatores de risco que obrigam a investigao adicional antes da cirurgia (ver
algoritmo 15):
Histria comprovada ou provvel de reao alrgica durante anestesia anterior;
Histria de alergia a frutos tropicais (alergia cruzada com ltex);
Algoritmo 15
Cirurgia programada
Obtido mas no
compatvel
Considerar outro
diagnstico
No obtido
Compatvel
Consulta de
alergo-anestesia
Testar
RM/AL, ltex
Consulta de
alergo-anestesia
Testar agentes
usados na
cirurgia anterior
e ltex
Profilaxia farmacolgica
Embora no existindo evidncia da sua eficcia na preveno ou diminuio de
gravidade das reaes anafilticas, deve considerar-se o pr-tratamento em
doentes com histria conhecida de reao alrgica prvia.
Evitar a exposio ao alrgeno, administrar anti-histamnicos e ponderar a utilidade de corticides 24 horas antes:
Hidroxizina 0,5 a 1 mg/Kg po na vspera noite e na manh da exposio
Ranitidina 150 mg po na vspera e manh da exposio
Prednisona 1 mg/Kg a cada 6 h, po, nas 24 h anteriores exposio
Acetilcistena 1200 mg po na vspera e antes da administrao de meios
de contraste endovenosos
No intra-operatrio
A tcnica anestsica a utilizar depende sempre da opo do anestesiologista e
do acordo do doente. Na cirurgia eletiva, e nos doentes comprovadamente
alrgicos, no h uma tcnica anestsica preferencial. Em cirurgia de urgncia
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Alergia ao Ltex
Consideraes gerais
O ltex, seiva da rvore-da-borracha Hevea braziliensis, componente de mais
de 40.000 produtos industriais, 400 dos quais so usados a nvel hospitalar.
Tanto as protenas naturais como as substncias qumicas antioxidantes
usadas na sua produo podem causar problemas mdicos. As primeiras
podem causar reaes de hipersensibilidade mediadas por imunoglobulinas E
(reaes alrgicas tipo I) e as segundas dermatites de contacto tipo IV ou
dermatites de contacto irritativas (reaes no alrgicas).
O ltex responsvel por mais de 16% das reaes anafilticas que ocorrem
durante a anestesia e a sua incidncia tem vindo a diminuir devido identificao dos doentes de risco, melhoria dos testes de diagnstico, crescente disponibilidade de produtos sem ltex e implementao de medidas preventivas.
Contudo, a implementao de medidas universais de proteo individual tm
levado ao aumento da sua incidncia nos profissionais de sade.
Grupos de risco (e respetiva incidncia de alergia ao ltex)
Populao em geral (1-6,5%)
Cirurgias mltiplas (anomalias congnitas do aparelho genito-urinrio,
mielomeningocelo, espinha bfida (6,5%)
Espinha bfida (12%-73%)
Profissionais da sade (3-17%)
Jardineiros, cabeleireiros e trabalhadores da indstria alimentar e da
produo do ltex natural da borracha (11%)
Histria individual de atopia, febre dos fenos, rinite, asma ou eczema (6,8%)
Indivduos com histria de alergia alimentar a frutos frescos e secos (10%)
Frutos com antignios comuns ou protenas com reatividade cruzada
com o ltex:
Abacate
Maracuj
Melo
Castanha
Banana
Melancia
Figo
Nozes
Pera
Pssego
Ameixas
Pinhes
Kiwi
Nectarina
Cerejas
Trigo
Aipo
Ma
Uvas
Centeio
Avel
Morango
Batata
Etc...
Manga
Citrinos
Cenoura
Papaia
Goiaba
Tomate
Reaes Anafilticas, Anafilatides
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Vias de exposio/sensibilizao
Contacto cutneo direto
Membranas mucosas
Inalao, ingesto
Injeo parentrica
Ferida de inoculao
As luvas de ltex so a principal fonte de exposio e sensibilizao e a presena de p de talco aumenta o seu potencial de sensibilizao por inalao.
A sensibilizao nem sempre conduz ao aparecimento de reaes anafilticas
mas a exposio continuada aumenta a probabilidade do seu aparecimento.
Laboratorialmente confirmada por testes cutneos positivos ou presena de
anticorpos IgE para o complexo proteico do ltex.
Manifestaes Clnicas
A alergia ao ltex inclui qualquer reao ao ltex associada ao aparecimento
de sintomas clnicos. Podem ocorrer trs tipos de reaes:
Dermatite de contacto irritativa
a mais frequente das manifestaes cutneas ocorrendo em 80% dos
trabalhadores que utilizam luvas de ltex. No mediada pelo sistema
imunitrio e, como tal, no uma verdadeira reao alrgica. Contudo,
pode promover o incio de reaes alrgicas.
Pode desenvolver-se na primeira exposio e tem geralmente um curso
benigno.
Clinicamente caracteriza-se pelo aparecimento de inflamao cutnea localizada (eritema, secura, prurido, vesculas).
Hipersensibilidade retardada tipo IV
Designada tambm por dermatite de contacto alrgica, dermatite de contacto mediada por clulas T ou hipersensibilidade retardada, envolve diretamente o sistema imunitrio e resulta da sensibilizao ao ltex mediada
pelas clulas T. Desenvolve-se geralmente nas 48-72h que se seguem
exposio continuada e revela-se pelo aparecimento de leses
inflamatrias nas reas de contacto.
Hipersensibilidade imediata tipo I
Designada, tambm, por reao anafiltica ou reao mediada por IgE.
Geralmente a reao inicia-se 20 a 60 minutos aps a exposio ao ltex,
podendo ter uma apresentao varivel. Em indivduos suscetveis pode
associar-se a reatividade cruzada com alimentos.
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Teraputica
Dermatite de contacto e alergia tipo IV:
Remover agentes irritantes cutneos
Lavar com gua e sabo
Aplicar corticoides tpicos para reduzir inflamao
Aplicar creme hidratante
Evitar reexposio
Avaliao por dermatologista
Realizar testes serolgicos para pesquisa de IgE ao ltex
Reaes tipo I
Tratar de forma semelhante s outras reaes alrgicas (ver atrs)
Iniciar pela remoo do fator desencadeante e pela limpeza da rea de
contacto (com sabo e gua, se possvel)
Utilizar anti-histamnicos (reaes moderadas respondem bem). Quando o sintoma predominante rinite, devem ser usados corticoides
nasais tpicos
Associar corticoides ev aos anti-histamnicos, se surgir urticria local ou
sistmica
Associar ainda oxignio, broncodilatadores e at intubao endotraqueal nas reaes mais graves com envolvimento das vias areas que
possam necessitar de tratamento mais agressivo
Usar o protocolo formal de anafilaxia nos casos de choque anafiltico.
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Check-list 2
COMPOSIO
Adesivos
Polister
NOME COMERCIAL/FABRICANTE
Atrauman Hartmann
Hudrofilm plus Hartmann
Operfix Iberhospitex, SA
Covaderm plus DeRoyal
Blenderm 3M
Tegaderm 3M
Agulhas de BSA
Spinocan da B Braun
Aparelho de anestesia
e respetivos
acessrios
ADU da Datex-Ohmeda
Aspirador
Balo respiratrio
insuflador
Silicone
Datex Ohmeda
Balo ressuscitador
manual
Cmara expansora
Smiths Medical
Campo magntico
TMS, PMH
Produtos Mdicos Hospitalares, SA
Campos e roupa
cirrgicos (exceto
gorros e calas)
Cnula de
traqueostomia
e acessrios
Cnula Yankauer,
tubo e conexo
PVC
Cnulas nasais
de oxigenao
Intersurgical
Cateteres arteriais
perifricos
Vygon
Cateteres e trocartes
torcicos
PVC
Kendall
Mallinckrodt
Cateteres ureterais
Silicone
Cateteres venosos
centrais multi-lmen
Poliuretano
Arrow
Cateteres venosos
perifricos
Poliuterano
Introcan da B Braun
Cloreto de Sdio
e gua para irrigao
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Versol Overpharma
Paraclsia
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Check-list 2 (continuao)
COMPOSIO
NOME COMERCIAL/FABRICANTE
Conexes para
drenagens torcicas
Drenos e coletores
de drenagem de
ferida cirrgica
Dahlhausen
Drenos e sistemas
de aspirao
PVC
Drenos e sistemas de
drenagem torcica
e ps-operatria
Redax
Eletrocautrio
Eltrodos ECG
Dahlhausen Versapoint
Equipamento de
endo cirurgia
Estetoscpios
Littmann Endo-Surgery
Filtro humidificador
para cnula de
traqueostoma
EdithTrach GE Healthcare
Filtros respiratrios
Silicone
Frasco de solues
injectveis de grande
volume
Polipropileno
Labesfal
Frasco de solues
parenterais
Polietileno
Poliolefina
Identificadores
de vasos
Kit de anestesia
sequencial
Kit de anestesia
epidural
Perifix da B Braun
Kit de monitorizao
de presso fisiolgica
com transdutor
B Braun
Radilyte
Linha de amostragem
de gases
Datex-Ohmeda
Lixas
Covidien
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Check-list 2 (continuao)
COMPOSIO
NOME COMERCIAL/FABRICANTE
Luvas esterilizadas
ProFeel - WRP
Mangas de presso
arterial no invasiva
Dura-Cuf Critikon
Soft-Cuf Critikon
Marcadores
dermogrficos
Purple Surgical
Devon Kendall (Tyco Healthcare)
Mscara de alta
concentrao
Intersurgical
Mscara de Venturi
IntAir Medical
Mscara nebulizadora
Mscara para
traqueostomizados
Intersurgical
Mscara respiratria
facial
Silicone
Respicheck - Intersurgical
Mscaras larngeas
I-Gel Intersurgical
LMA Unique The Laringeal Mask
Company Limited
Obturador macho
Luer lock
Oxmetro de pulso
OxyTip GE Healthcare
Pea em T
Intersurgical
Prolongamento
standard Luer lock
macho/fmea
Prolongamentos
Prteses vasculares
Rampa de 3 torneiras
com Luer lock
Regulador de caudal
para perfuso ev
Leventon, Medicinlia
Sacos de drenagem
Drain S
B Braun
Seringas
NIPRO
Omnifix B Braun
Oiginal verfusor B Braun
Seringa vesical Weikang Tech Consulting
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Check-list 2 (continuao)
COMPOSIO
NOME COMERCIAL/FABRICANTE
Seringas heparinizadas
de gasimetria
Sistema de
administrao de
soros com filtro
Sistema de transvase
Sistema perfusor
Sistemas
respiratrios
(Circuitos anestsicos
e tubos corrugados)
de PCA
Silicone
Sonda de aspirao
Polivinil
Sonda de ndice
bispectral
Sonda nasal de
oxignio
Poliuretano
PVC
PharmaPlast
Vygon
Vygon
Steri-strip
3M
Polister
Tubo nasofarngeo
Portex
Tubo orofarngeo
(Cnula de Guedel)
Polietileno
Intersurgical
PMH Produtos Mdico Hospitalares, SA
PVC
Teleflex Medical, SA
Tubos traqueais
Silicone
VentiSeal Flexicare
Rschelit Rsch
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Consideraes Gerais
Definio
Sequncia de acontecimentos aps passagem de contedo gstrico da faringe
para a traqueia.
(Sndroma de Mendelson descrito pela primeira vez em 1946 por Curtis Mendelson).
Nas intervenes eletivas em doentes sem fatores de risco, a incidncia de
pneumonia de aspirao inferior a 1/35.000. Assim, a preveno da aspirao de vmito no recomendada por rotina.
No entanto, em situaes de risco elevado devemos prevenir a aspirao de vmito.
Fatores de Risco
Os principais fatores de risco para a aspirao de vmito so os seguintes:
estmago cheio, por jejum insuficiente ou atraso no esvaziamento gstrico
presso gstrica aumentada, por ocluso intestinal, ascite, obesidade mrbida, cirurgia laparoscpica ou gravidez
alterao do tnus do esfncter esofgico inferior, devido a refluxo gastro-esofgico, hrnia do hiato, opiides perioperatrios, diabetes mellitus,
intubao gstrica
reduo dos reflexos protetores da via area, por anestesia tpica, traumatismo recente, alteraes neurolgicas.
Mtodos de Preveno
Para prevenir a aspirao de vmito e minimizar as suas consequncias importante:
reduzir o volume e acidez do contedo gstrico, promovendo jejum adequado, ansilise e, se indicado, administrao de frmacos procinticos e/ou
anti-cidos (para manter volume < 0,4ml/kg e pH > 2,5-3,5)
evitar anestesia geral
utilizar tcnicas de induo de sequncia rpida/intubao vigil
se intubao gstrica prvia: retirar a sonda at ao esfago.
Aspirao de Vmito
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Recomendaes de Jejum
As recomendaes quanto ingesto alimentar esto resumidas na tabela 37.
Estas recomendaes:
a) aplicam-se a procedimentos eletivos sob anestesia geral, regional ou
sedao/analgesia (cuidados anestsicos monitorizados), em qualquer
idade
b) no se aplicam a doentes com atraso de esvaziamento gstrico nem a
grvidas em trabalho de parto
c) no garantem ausncia de risco
Devemos ter em conta a quantidade e o tipo de alimentos ingeridos.
Os lquidos claros, ingeridos at 2 horas antes da anestesia, reduzem a acidez
e promovem o esvaziamento gstrico, em doentes sem patologias que atrasem
ou impeam esse esvaziamento. O contedo gstrico fica assim com menor
volume e acidez do que em doentes com jejum prolongado, o que diminui a
incidncia e as consequncias de uma possvel aspirao de vmito. Consideram-se lquidos claros a gua, sumos sem polpa, refrigerantes, ch e caf.
O leite materno implica um perodo de jejum de 4 horas.
Para uma refeio ligeira (ex.: torradas + lquidos claros) o jejum aconselhado
de 6 horas.
O leite de vaca e as frmulas para lactentes so considerados como alimentos
slidos (exigem 6 horas de jejum, se em pequena quantidade). Se consumidos
em abundncia a sua digesto assemelha-se das gorduras e da carne. Este tipo
de refeies prolonga o tempo de esvaziamento gstrico, necessitando de um
perodo de abstinncia alimentar de 8 horas.
Tabela 37
Lquidos claros
(gua, sumos s/ polpa, refrigerantes, ch, caf)
Leite materno
Gorduras ou carne
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Aspirao de Vmito
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Anti-cidos
Diagnstico
A aspirao de vmito manifesta-se inicialmente por taquipneia e taquicardia.
Poder haver alteraes da auscultao pulmonar, nomeadamente sibilos ou
crepitaes, reduo da compliance pulmonar e da saturao perifrica de O2.
A gasimetria revela hipoxemia, hipercapnia e acidose respiratria.
O aspirado traqueal pode ser cido, mas a ausncia de acidez no invalida o
diagnstico.
A radiografia do trax poder mostrar um padro infiltrativo difuso, mais evidente no lobo inferior direito. No entanto, estas alteraes surgem mais frequentemente aps a fase aguda.
A realizao de broncoscopia pode auxiliar o diagnstico.
Aspirao de Vmito
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Teraputica
A atuao imediata consiste em minimizar a aspirao subsequente ao
vmito, posicionando o doente em proclive, se no tiver reflexos preferivel em
Trendelemburg, aspirando a oro e a nasofaringe e protegendo a via area.
Posteriormente, ventilar o doente com O2 a 100% e, se necessrio, considerar
a ventilao com presso positiva. Esvaziar tambm o estmago.
Atuao
Doente consciente ou semi-consciente: aspirar a oro e nasofaringe.
Inconsciente com respirao espontnea: pressionar a cricide (exceto se
houver vmito ativo, pois pode provocar rasgadura do esfago) e colocar o
doente em posio lateral de segurana. Se indicada a aspirao traqueal e
ventilao artificial, proceder a intubao traqueal.
Inconsciente e sem respirao espontnea: intubao traqueal imediata e
ventilao artificial.
Tratar como inalao de corpo estranho: minimizar a ventilao com presso
positiva at o contedo aspirado estar lmpido.
Se a saturao perifrica de O2 for inferior a 90% com O2 a 100%, pode haver
obstruo por material slido. Considerar ento a realizao de broncoscopia
flexvel ou rgida e (lavagem brnquica com soro fisiolgico).
Contactar a UCI e preparar o transporte do doente.
Outras consideraes
As alteraes fisiopatolgicas dependem da composio do aspirado.
Se o aspirado gstrico estiver tamponado at um pH de 7, a pneumonia
menos grave. No entanto, material slido pode provocar inflamao prolongada, mesmo com pH neutro.
O sangue, embora indesejvel, bem tolerado na via area.
A corticoterapia controversa: reduz a resposta inflamatria precoce, mas
interfere com a resposta imune. Na prtica, no altera o prognstico.
A antibioterapia deve ser reservada para teraputica de infees secundrias.
No deve ser utilizada profilacticamente, exceto se o aspirado estiver infetado.
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Aspirao de Vmito
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Consideraes Gerais
A Hipertermia Maligna (HM) uma doena farmacogentica do msculo
esqueltico, de transmisso autossmica dominante, potencialmente fatal,
caraterizada por uma resposta hipermetablica aps exposio a agentes desencadeantes (anestsicos inalatrios e relaxantes musculares despolarizantes), em indivduos suscetveis.
A incidncia exata desconhecida, mas parece estar a aumentar (1:3.000)
apesar do maior uso de agentes no desencadeantes. Na HM o recetor rianomidina bloqueia o clcio no interior das clulas musculares esquelticas impossibilitando o relaxamento muscular aps a exposio a agente(s) desencadeante(s). A acumulao do clcio leva a rigidez muscular e a uma cascata de
reaes hipermetablicas que resultam no aumento da produo de calor e de
CO2 e na depleo de oxignio. A eventual morte celular e rabdomilise
causam acidose metablica, hipercaliemia e libertao de mioglobina. Qualquer doente pode desenvolver HM durante ou pouco depois da exposio a
desencadeantes, mesmo se j foi sujeito previamente a anestesias gerais sem
intercorrncias.
No existem sinais clnicos especficos que identifiquem o incio da HM. As
manifestaes mais precoces so consistentes com o incio de um estado
hipermetablico - hipercapnia (um dos indicadores mais sensveis), taquicardia, hipertenso arterial. As arritmias mais frequentes na fase inicial so
extrassstoles e bigeminismo ventricular. A temperatura pode aumentar 1 a 2
C a cada 5 minutos mas a hipertermia um sinal inconsistente e frequentemente tardio. A rigidez muscular (apesar do uso de relaxantes musculares) considerada um indicador especfico de HM quando outros sinais esto presentes.
Na avaliao laboratorial salientam-se as alteraes decorrentes da rabdomilise e a acidose respiratria e metablica. A insuficincia renal aguda e a
coagulao intravascular disseminada so complicaes possveis.
O tratamento da HM tem por objetivo terminar o episdio e tratar as complicaes.
O dantroleno sdico considerado o tratamento especfico da HM, pelo que deve
estar disponvel em todas as instituies onde seja administrada anestesia geral.
Hipertermia Maligna
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Hipertermia Maligna
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Tabela 39 (continuao)
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Check-list 3
Material
Soros gelados SF 3 x 1000 ml
Sacos para gelo
Catteres venosos 16G, 18G, 20G, 22G e 24G (4 de cada)
Seringas 5 x 60 ml
Sondas nasogstricas
Sondas rectais
Material para algaliao (alglia 3 vias)
Urine meter
Seringas de irrigao 3 x
Material de monitorizao
Termmetro esofgico ou rectal
Kit de cateterizao venosa central e PVC
Kit de linha arterial
Transdutores
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Hipertermia Maligna
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Tabela 40
HIPERTERMIA MALIGNA
Diagnstico*
Suspeitar de Hipertermia Maligna se:
Alteraes Iniciais
Taquicardia/Arritmias/TA instvel
Hiponatremia
Hipoxemia
*Quanto mais alteraes o doente apresentar mais seguro o diagnstico. Com um sinal isolado
improvvel.
Diagnstico Diferencial:
Anestesia e/ou analgesia insuficientes
Ventilao ou fluxo de gs fresco insuficiente / Avaria do ventilador
Infeo / Septicemia
Reao anafiltica
Crise tireotxica
S. neurolptico maligno
Doena neuro-muscular
Feocromocitoma
Isquemia cerebral
ETCO2 elevado por cirurgia laparoscpica
Toxicidade por drogas (ecstasy,)
Hipertermia Maligna
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Hipertermia Maligna
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Fase Ps-Aguda
Vigiar 48 a 72h, das quais 4h ou + na UCPA e pelo menos 24h em UCI (risco
de recada).
Dantroleno 1 mg/Kg e.v. de 6/6 h ou 0,25 mg/kg/h durante 24 a 72 h (ou mais,
se sintomatologia persistente).
Continuar tratamento agressivo de hipertermia, acidose, hipercaliemia e
mioglobinria.
Avaliao laboratorial seriada de 6/6 h at normalizao dos valores.
Avaliao contnua da temperatura central.
Avaliar glicemia a cada 1-2 h se foi administrada insulina.
Manter dbito urinrio > 2 ml/Kg/h.
Esclarecer o doente e famlia. Certeza do diagnstico apenas com bipsia
muscular teste de contratura induzida por cafena-halotano, que no se
efetua na pennsula ibrica.
Hipertermia Maligna
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Parte IV
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Introduo
A PARTE IV do Manual de Procedimentos do Servio de Anestesiologia do
IPOLFG congrega todos os procedimentos que, no tendo uma identificao
comum entre eles, mereceram um tratamento de uniformizao de processos
dentro do Servio, quer pela importncia de que se revestem quer pela
frequncia com que os executamos.
provavelmente a parte que mais atualizao sofre todos os anos, pela dinmica de que se reveste.
Trata de uma zona que percorre reas da nossa atividade que no se conseguem delimitar numa famlia ou agrupamento.
Todos os captulos, como habitualmente, foram igualmente revistos e nalguns
casos profundamente modificados.
Tal como nas edies anteriores, em todos os assuntos que implicam linhas
orientadoras ou recomendaes nacionais ou internacionais, tentmos incorpor-las nas nossas metodologias de rotina.
Mantendo 14 captulos, continuar a manifestar grande potencial de crescimento ou de modificao, por abordar reas que tipificam a atividade de qualquer anestesista em qualquer unidade hospitalar.
A utilidade desta seco do manual parece-nos de inegvel convenincia para
um grande nmero de profissionais, que a ela vo seguramente recorrer.
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Introduo
Na sociedade moderna, a doena oncolgica est a ultrapassar a doena
cardaca como causa de morte mais comum. A explicao disto talvez seja o
aumento da expectativa de vida nascena, mas por outro lado, verifica-se
que a incidncia da prpria doena oncolgica est a aumentar. Atualmente o
diagnstico de malignidade est longe de ser uma sentena de morte.
A probabilidade de surgirem complicaes perioperatrias nestes doentes
aumenta devido aos problemas relacionados com a prpria doena e aos
relacionados com o seu tratamento.
O tratamento adequado para a maioria dos cancros passa pela cirurgia, quimioterapia e radioterapia, apesar da ordem em que so efetuadas poder variar.
O sucesso teraputico crescente leva a um aumento do nmero de doentes
com cancro sujeitos a cirurgia oncolgica e de sobreviventes de cancro sujeitos
a cirurgia eletiva ou emergente. Estes doentes podem apresentar-se saudveis e
cheios de energia ou terem vrios problemas mdicos, como distrbios
metablicos e alteraes orgnicas, devido ao cancro e respetivo tratamento.
Tanto a quimioterapia como a radioterapia provocam toxicidade a curto e a
longo prazo, podendo afetar vrios sistemas, com especial incidncia nos sistemas cardaco e pulmonar. O anestesiologista deve ter conhecimento e saber
reconhecer estes efeitos acessrios, de modo a poder organizar um plano
anestsico e perioperatrio adequado.
Os avanos na teraputica cirrgica do cancro, incluem menos cirurgia invasiva
e grande nfase na restaurao da funo e da forma, aps a cirurgia. Na
anestesiologia, os avanos incluem um aumento do conhecimento e avano
nas tcnicas relacionadas com o tratamento da dor oncolgica.
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Avaliao pr-operatria
Nestes doentes fundamental uma avaliao pr-operatria minuciosa, da
qual deve fazer parte o estudo de:
Efeitos primrios e secundrios do cancro que incluem as alteraes ou
reduo da funo dos rgos; a doena metasttica e os seus efeitos; o
sndrome paraneoplsico; e as alteraes ou reduo da funo cerebral.
Funo metablica fraqueza e fadiga; anorexia e perda de peso; nuseas,
vmitos e desidratao; e alteraes eletrolticas.
Efeitos do tratamento para o cancro quimioterapia e radioterapia; teraputicas alternativas ou complementares, analgsicas e psicoativas; e a reduo
ou alterao da funo dos rgos.
Efeitos psicolgicos e de fim de vida.
Doenas coexistentes e teraputicas.
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Vinorelbina
Vincristina
Neuropatia perifrica
Neurolgico
Cardiomiopatia
Cardiotoxicidade
(raros)
Pericardite
Pneumonite
Fibrose pulmonar
Respiratrio
Mielossupresso
(>10%)
Mielossupresso
(>10%)
Hematolgico
Nuseas/vmitos
Diarreia subida
bilirrubina
Nuseas/vmitos
Gastrointestinal
Cardiovascular
Cistite hemorrgica
Cistite hemorrgica
Renal
SIADH
Sindrome mo-p
fadiga
Reaes
hipersensibilidade
SIADH
SIADH
Outros
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Vinblastina
Alcalides
Capecitabina
Procarbazina
Ifosfamida
Dacarbazina
Ciclofosfamida
Agentes alquilantes
Tabela 41
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Neurolgico
Neuropatia perifrica
Pneumonite
Mielossupresso
(>10%)
Mielossupresso
Linfopnia
(>10%)
Mielossupresso
Hematolgico
Hepatotoxicidade
Nuseas/vmitos
Nuseas/vmitos
Diarreia
Nuseas/vmitos
Nuseas/vmitos
Hepatotoxicidade
Mucosite
Gastrointestinal
Hematria
Sndrome nefrtico
Sindrome hemoltico
urmico
Renal
Exantemas
Mialgias
Reaes infuso
Exantemas
hipomagnesmia
Astenia
Exantemas
Alt. ungueais
Outros
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Gencitabina
Fludarabina
Rituximab
Insuficin. cardaca
Hipertenso
Pneumonite
Fibrose pulmonar
(>10%)
Respiratrio
Cardiovascular
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Panitumumab
Cetuximab
Bevacizumab
Anticorpos monoclonais
Mitomicina C
Dactinomicina
Bleomicina
Antibiticos
Tabela 41 (continuao)
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Oxaliplatina
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Mielossupresso
Hematolgico
Mucosite
Diarreia
Hepatotoxicidade
Nuseas/vmitos
Gastrointestinal
Carboplatina
Neuropatia
perifrica (>10%)
Cardiomiopatia
dependente da dose
total
Mielossupresso
Mielossupresso
Mielossupresso
Mielossupresso
Nuseas/vmitos
Hepatotoxicidade
Nuseas, estomatite
Nuseas/vmitos
Estomatite
Estomatite
Aumento enzimas
hepticas
Necrose tubular
aguda
Hipomagnesmia
SIADH
Alter. cutneas
Outros
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Epirrubicina
Cardiomiopatia
Derrame pleural
Nefrotoxicidade
Renal
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Mitoxantrona
Doxorrubicina
Antraciclinas
Metotrexato
Pancreatite
Pneumonite
Edema pulmonar
Respiratrio
Hepatotoxicidade
Cardiomiopatia
Cardiovascular
6-mercaptopurina
Encefalopatia
Neurolgico
Citarabina
5-fluoracilo
Cisplatina
5-azacitidina
Antimetabolitos
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Neurolgico
Tamoxifeno
Letrezol
Imatimibe
Cardiomiopatia
Cardiomiopatia
Arritmias
Trombose venosa
Mielossupresso
Mielossupresso
Leucocitose
Mielossupresso
Mielossupresso
(>10%)
Hematolgico
Hepatotoxicidade
Nuseas/vmitos
Hepatotoxicidade
Diarreias
Hepatotoxicidade
Diarreia
Hepatotoxicidade
Gastrointestinal
Reteno hdrica
Reteno hdrica
Reteno hdrica
Nefrotoxidade
Hematria
Renal
Neoplasia do tero
Osteoporose
Exantemas
Febre
Coagulopatia
Mialgias, artralgias
Exantemas
Alt. Electrolticas
Outros
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Bortezomibe
Asparaginase
cido transretinico
cido folnico
Neuropatia
perifrica
Fibrose pulmonar
Respiratrio
Cardiovascular
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Outros frmacos
Paclitaxel
Docetaxel
Taxanos
Lomustina
Carmustina
Nitrosureias
Topotecano
Irinotecano
Etoposido
Inibidores da topoisomerase
Tabela 41 (continuao)
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Alcaloides
Deste grupo fazem parte a vinblastina, a vincristina e a vinorelbina, cujo
mecanismo de ao interfere com a diviso celular. (Ver Tabela 41).
Estes frmacos causam sinais neurolgicos geralmente reversveis (sendo as
primeiras manifestaes a perda do reflexo de Aquiles e as parestesias), que
limitam a dose a administrar. Outras destas manifestaes so a paralisia do
nervo larngeo recorrente, disfuno do facial e do culo motor. Caso estes
sinais j existam no pr-operatrio, devem ficar bem documentados na
avaliao pr-operatria.
O sndrome de secreo inadequada de hormona antidiurtica pode surgir
como efeito acessrio dos alcaloides sobre a glndula pituitria e deve,
sempre que possvel, ser tratado antes de qualquer ato anestsico.
Doentes com sintomas neurolgicos graves podem necessitar de suporte
ventilatrio no ps-operatrio, devendo ser comunicado ao respetivo cirurgio e ser assegurada vaga em Unidade de Cuidados Intensivos.
Antibiticos
Os antibiticos deste grupo incluem a dactinomicina, a mitomicina C e a
bleomicina (Tabela 41) e esto associados a toxicidade pulmonar, sendo a
fibrose pulmonar a manifestao mais comum.
A bleomicina destri as clulas tumorais ao ligar-se ao ADN, onde os ies
ferrosos interagem com o oxignio e aumentam a formao de radicais livres
e superxido. Como os pulmes tm uma elevada concentrao de oxignio,
so particularmente suscetveis aos efeitos prejudiciais da bleomicina, sendo
os radicais livres os responsveis pela leso pulmonar.
O risco de fibrose pulmonar aumenta muito quando a dose cumulativa de
bleomicina ultrapassa as 400 unidades, contudo, na presena de outros fatores de risco (como, idade superior a 65 anos, hbitos tabgicos, exposio a
elevadas concentraes de oxignio, radioterapia torcica prvia ou uso
concomitante de ciclofosfamida), tambm podem surgir efeitos pulmonares
txicos associados a baixas doses.
Nos doentes em que se desenvolve fibrose pulmonar, surgem sintomas inespecficos (como tosse no produtiva, dispneia, fadiga e febre) dentro de 5 a
10 semanas aps o tratamento com bleomicina. A radiografia do trax pode
revelar um infiltrado basal inespecfico.
Em doentes previamente tratados com bleomicina, h uma grande preocupao
relativamente concentrao de oxignio inspirado durante a o ato anestsico.
Alguns estudos sugerem que FiO2 superior a 0,28 aumenta a incidncia de
complicaes pulmonares aps procedimentos cirrgicos, outros pem estes
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resultados em causa e referem que a exposio destes doentes a altas concentraes de oxignio no provoca sequelas pulmonares ps-operatrias,
contudo, muitos anestesiologistas continuam a limitar a concentrao de
oxignio durante a anestesia, no ultrapassando 0,28 a 0,30. Nos doentes
ventilados utilizam-se concentraes de oxignio reduzidas, mas que
mantenham uma oxigenao tecidular adequada.
Os efeitos txicos do oxignio podem surgir em todos os tecidos, mas como
o pulmo o mais exposto e possui maior concentrao de oxignio o
rgo mais suscetvel de ser atingido.
Nos doentes tratados previamente com bleomicina deve dar-se preferncia
aos fluidos coloides em vez de cristaloides.
O mecanismo de ao da mitomicina C inclui a inibio da funo do ADN
nas clulas tumorais, levando morte celular.
A incidncia de leso pulmonar causada pela mitomicina C no depende da
dose administrada e os seus sinais fsicos so inespecficos.
Anticorpos monoclonais
Os anticorpos monoclonais so dirigidos especificamente a antignios proteicos da superfcie da clula tumoral e podem ser utilizados no conjugados, conjugados com uma molcula citotxica, ou radiomarcados.
De salientar que os anticorpos monoclonais parecem no apresentar toxicidade sistmica, por serem dirigidos a protenas tumorais especficas, da que
os oncologistas os possam combinar com as doses habituais de quimioterapia,
para melhorar os resultados.
Este novo grupo de frmacos, utilizado em tratamentos oncolgicos, pode
usar-se isoladamente ou em associao com outros frmacos anti-neoplsicos. Dele fazem parte o bevacizumab, o cetuximab, o panitumab, o rituximab,
a fludarabina e a gencitabina (Tabela 41).
O rituximab est a ser utilizado para o tratamento do Linfoma No-Hodgkin,
mas tambm para o tratamento de doenas no malignas como a Artrite
Reumatide. geralmente bem tolerado, podendo surgir um sndrome gripal
like como efeito acessrio e no est associado a cardiomiopatia.
O Bevacizumab pode induzir hemorragia major a nvel pulmonar ou gastrointestinal como efeito acessrio.
Antimetabolitos
Do grupo destacam-se a 5-azacitidina, o 5-fluoracilo, a 6-mercaptopurina, a
citarabina e o metotrexato.
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Outros frmacos
Neste grupo inclui-se aqueles frmacos que no cabendo nos grupos
anteriores, tm atualmente um importante papel no combate contra esta
doena (Tabela 41), como o caso do cido folnico, do cido transretinico,
da asparaginase, do bortezomib, do imatimibe, do letrezol e do tamoxifeno.
O mesilato de imatinibe um inibidor da tirosina quinase e pensa-se que h
uma certa predisposio para os doentes tratados com este frmaco desenvolverem insuficincia cardaca congestiva.
A teraputica hormonal com tamoxifeno est associada a acidentes vasculares, arteriais e venosos.
Os frmacos inibidores da aromatase, como o letrezol, so uma nova classe
de frmacos muito bem tolerados mas que podem causar dores musculoesquelticas e osteoporose.
Radioterapia
A radioterapia pode levar a significativas alteraes internas e externas, sendo
as alteraes pulmonares, cardacas, da via area, renais, hepticas e cutneas,
as mais problemticas para o anestesista. Dessas alteraes destacam-se:
no sistema respiratrio pode surgir pneumonite das radiaes ou fibrose
pulmonar. No caso de pneumonite das radiaes aguda, os sintomas principais so reduo da compliance pulmonar, dispneia progressiva e tosse seca;
no sistema cardaco pode surgir cardiomiopatia, anomalias da conduo,
aterosclerose coronria, derrame pericrdico, pericardite ou disfuno
valvular;
na via area pode surgir secura, edema, limitao dos movimentos da coluna
cervical, friabilidade dos tecidos, estenose/desvio da traqueia ou trismos;
a nvel renal, a nefropatia das radiaes manifesta-se por proteinria, hipertenso e alteraes na concentrao da urina;
a hepatopatia das radiaes pode ter uma fase aguda, que decorre com
hepatomeglia e hipertenso portal, mas com funo heptica normal e
uma fase crnica em que j surgem alteraes cirrticas;
a nvel da pele surge primeiro fragilidade e eritema e mais tardiamente
atrofia e fibrose, limitando o acesso venoso;
no sistema hematolgico pode surgir anemia, neutropenia ou trombocitopenia.
O tempo que medeia entre a radioterapia e a interveno cirrgica importante, pois as complicaes que podem surgir e que o anestesista tem de
conhecer, aparecem tardiamente aps as radiaes e dependem da dose total
de radiao e das reas irradiadas (Tabela 42).
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Tabela 42
Efeitos tardios
Crneo
Dfices cognitivos
cognitivos
Dfices
Leucoencefalopatia
Leucoencefalopatia
Dfice
Dfice de
de hormona
hormona de
de crescimento
crescimento
Panhipopituitarismo
Panhipopituitarismo
AVC
de
grandes
vasos
AVC de grandes vasos
Neoplasias secundrias
secundrias
Neoplasias
Problemas dentrios
dentrios
Problemas
Cataratas
Cataratas
Ototoxicidade
Ototoxicidade
Trax
Coronariopatia, miocardiopatia
miocardiopatia
Coronariopatia,
Valvulopatia, pericardiopatia
pericardiopatia
Valvulopatia,
Arritmias
Arritmias
Hipotiroidismo/hipertiroidismo
Hipotiroidismo/hipertiroidismo
Ndulos/neoplasia tiroide
tiroide
Ndulos/neoplasia
Fibrose pulmonar
pulmonar
Fibrose
Pneumopatia restritiva/obstructiva
restritiva/obstructiva
Pneumopatia
Abdmen/plvis
Enterite crnica
crnica
Enterite
Neoplasia GI
GI
Neoplasia
Fibrose heptica
heptica // cirrose
cirrose
Fibrose
Insuficincia renal
renal
Insuficincia
Fibrose vesical
vesical
Fibrose
Cistite hemorrgica
hemorrgica
Cistite
Neoplasia vesical
vesical
Neoplasia
Insuficincia ovrica/testicular
ovrica/testicular
Insuficincia
Qualquer zona
Neoplasia cutnea
cutnea
Neoplasia
Discrepncias no
no comprimento
comprimento sseo
sseo
Discrepncias
Fraturas patolgicas
Fracturas
patolgicas
Todas as anteriores
Nos doentes com cancro da cabea e do pescoo que foram tratados com
radioterapia, o anestesista pode deparar-se com alteraes da anatomia da via
area interna e externa. Os que foram sujeitos a vrios ciclos de radioterapia,
podem apresentar alteraes grosseiras na parte externa da via area. A pele
pode ficar eritematosa, pode surgir mucosite e xerostomia, os tecidos podem
ficar fixos e o movimento cervical limitado. O trismos pode estar presente. A
radionecrose ssea pode surgir na mandbula, com alguma frequncia
Todas estas observaes devem alertar o anestesiologista para uma via area
potencialmente difcil, mas so as alteraes mais insidiosas provocadas pelas
radiaes que surpreendem o anestesista. Doentes que exteriormente parecem normais, podem ter edema ou obstruo da via area e os que foram
sujeitos a disseco do pescoo ou traqueotomia prvias, podem apresentar
estenose da traqueia. Todas estas alteraes podem no ser evidentes, mas
detetveis na histria clnica. Deve falar-se com o cirurgio e analisar cuidadosamente os exames recentes, como o TAC e a radiografia do trax e pescoo.
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Preparao pr-operatria
Cerca de metade dos doentes com cancro desenvolvem caquexia, que se
caracteriza por anorexia, perda de peso, fraqueza e alterao da imunidade.
Nestes doentes fundamental um acesso venoso adequado, que vai ser
utilizado no s para administrao de quimioterapia, como para correo de
todos os desequilbrios inerentes a esta doena. A colocao de um acesso venoso central pode ser difcil, no s pelas alteraes da coagulao (relativamente frequentes), como pelo mau estado dos vasos (sujeitos a repetidas
abordagens) e pela dificuldade do doente em assumir o decbito dorsal (quando
apresenta dificuldade respiratria).
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Na preparao pr-operatria devem pesquizar-se sinais de compromisso respiratrio, sinais e sintomas de doena cardaca e pode ser necessrio fazer a
correo das anomalias, como deficincia em nutrientes, anemia, coagulopatias e alteraes eletrolticas.
O tratamento das nuseas e vmitos (efeitos acessrios da quimioterapia e
radioterapia) pode ser fundamental e faz-se com metoclopramida, droperidol
ou antagonistas da seretonina como o ondasetron. O efeito antiemtico do
propofol, pode ser utilizado para tratar as nuseas e vmitos induzidos pelo
cisplatinio.
O midazolam endovenoso alivia rapidamente os soluos intratveis, relacionados com o cancro. Recentemente, foi demonstrado que as benzodiazepinas tm
um efeito imunomodelador, mediado pelo sistema nervoso central e assim as
citoquinas libertadas em resposta ao stress cirrgico podem ser reduzidas pela
administrao de midazolam.
Muitos destes doentes esto medicados com antidepressivos, que potenciam
os efeitos analgsicos dos opiides. Estes, principalmente fentanil e morfina,
quando administrados intra operatoriamente, em altas doses, suprimem a
atividade natural killer cells.
Na escolha dos frmacos anestsicos e dos relaxantes musculares ter em ateno
que muitos destes doentes apresentam-se com disfuno heptica ou renal.
No esquecer a possibilidade de uma resposta prolongada succinilcolina, nos
doentes tratados com frmacos alcalinizantes. Nestes casos deve reduzir-se a
dose de succinilcolina, para evitar um prolongado bloqueio neuromuscular,
com a consequente depresso respiratria.
Outro fator importante a imunossupresso causada pela anestesia e pela
estimulao cirrgica, ou mesmo pelas transfuses sanguneas durante o perodo
perioperatrio, que pode ter consequncias na resposta do doente ao cancro.
O etomidato inibe a produo basal de cortisol, abolindo a resposta ao stress
e aumentando o risco de infeo.
Atualmente h autores que defendem que uma boa analgesia do ps-operatrio reduz a disseminao metasttica do cancro. A evidncia clnica aponta
para que a analgesia com opiides inibe a funo imunocelular, mas o tramadol
tem um efeito oposto.
Foi demonstrado recentemente que a cetamina, nos doentes com cancro,
reduz a dor neuroptica resistente aos opiides.
No tratamento de doentes com cancro da mama, para minimizar o risco de
linfedema, o brao desse lado deve ser protegido, no o sujeitando a venopuno, compresso, infeo e exposio ao calor.
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A evidncia clnica no inequvoca relativamente ao efeito da tcnica anestsica na recorrncia de cancro, contudo, a anestesia altera numerosas funes
de imunidade, incluindo as dos neutrfilos, macrfagos e natural killer cells.
Concluso
Por fim, podemos dizer que as alteraes fisiolgicas causadas pela quimioterapia e pela radioterapia so importantes e podem causar leses graves, por
vezes permanentes, em vrios sistemas e rgos do corpo.
Uma avaliao adequada e a consulta de outras especialidades, torna-se muitas
vezes essencial no perodo perioperatrio.
Um bom conhecimento do processo de doena oncolgica, assim como das
consequncias do seu tratamento, ajudaro o anestesiologista a tomar decises sobre o tratamento destes doentes.
A depresso da imunidade induzida pelos anestsicos transitria e ainda no
h evidncia de que uma tcnica anestsica seja melhor do que outra, no caso
de doentes oncolgicos.
Conclui-se de tudo isto que a quimioterapia no causa distoro anatmica e
os seus efeitos consistem em alteraes fisiolgicas, envolvendo sistemas
orgnicos internos.
A toxicidade de todos estes frmacos raramente uma contraindicao para
a cirurgia e raramente algo que coloque ao anestesiologista problemas
graves. As toxicidades mais clssicas so:
Se um doente est a fazer citostticos, pode ter neutropenia ou trombocitopenia,
As antraciclinas do, em alguns casos, uma miocardiopatia congestiva,
A bleomicina e as nitrosureias do fibrose pulmonar,
O cisplatinio pode ser neurotxico,
A ciclofosfamida pode ser txica sobre o uretlio.
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Introduo
frequente que os doentes que vo ser submetidos a uma interveno cirrgica se encontrem sob a ao de diversos frmacos, incluindo anti-inflamatrios no esterides (AINE), antiagregantes plaquetrios e anticoagulantes,
prescritos de forma regular. Alguns destes frmacos alteram a funo plaquetria, aumentando o risco de ocorrncia de hematoma epidural/espinhal, tendo por isso implicaes na conduta anestsica.
O hematoma espinhal, definido como uma hemorragia sintomtica do neuroeixo, com compresso da medula espinhal/razes nervosas, uma complicao
rara mas potencialmente catastrfica da anestesia espinhal/epidural. A incidncia calculada de hematoma espinhal de aproximadamente 1/150.000
bloqueios epidurais e 1/220.000 bloqueios subaracnoideus. Os sintomas neurolgicos dos raros casos descritos incluem bloqueio sensitivo ou motor
progressivo e disfuno intestinal/vesical, tendo a isquemia medular maior
hiptese de ser reversvel se for realizada laminectomia at oito horas aps o
incio da disfuno neurolgica. A necessidade de um diagnstico precoce e interveno rpida assim primordial.
Vrios grupos de trabalho, provenientes das Sociedades Americana e Europeia
de Anestesia Regional, Sociedades Europeia, Alem, Austraca, Belga,
Holandesa, Francesa e Escandinava de Anestesiologia e Cuidados Intensivos e
um Frum Espanhol de Consenso, tm recomendaes publicadas relativas a
frmacos que alteram a hemostase e tcnicas anestsicas regionais. A Sociedade Portuguesa de Anestesiologia publicou tambm um conjunto de recomendaes sobre esta matria, atualizadas em 2010.
Este texto faz uma breve reviso sobre o tema, sendo apresentados os procedimentos adotados no Instituto Portugus de Oncologia de Lisboa.
Antiagregantes Plaquetrios
Definies e mecanismos de ao
Antiagregantes plaquetrios: frmacos que atuam sobre a funo plaquetria,
especialmente a ativao e agregao.
Antiagregantes Plaquetrios, Anticoagulantes e Anestesia
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Grupos de antiagregantes plaquetrios: AINE, tienopiridinas (ticlopidina e clopidogrel) e antagonistas dos recetores da glicoprotena plaquetria IIb/IIIa (abciximab, eptifibatida e tirofibano).
AINE Os AINE inibem a enzima ciclo-oxigenase (COX), impedindo a sntese
de tromboxano A2, um potente indutor da agregao plaquetria. A COX
existe em duas formas, 1 e 2; a COX-1 regula mecanismos constitutivos,
sendo responsvel pela produo de prostaglandinas, envolvidas em funes
de manuteno celular. A COX-2 um mediador de dor e inflamao.
O cido acetilsaliclico (AAS) um inibidor irreversvel da COX, alterando a
funo plaquetria durante 7-10 dias, a semi-vida normal das plaquetas.
O grupo dos inibidores seletivos da COX-2, mais recente, tem ao antiinflamatria, sem causar disfuno plaquetria, uma vez que a COX-2 no
expressa nas plaquetas.
Tienopiridinas (ticlopidina e clopidogrel) Pr-drogas, inibem irreversivelmente a agregao plaquetria causada pela adenosina difosfato (ADP).
Estes fmacos so utilizados na preveno de fenmenos tromboemblicos
cerebrovasculares.
Ticagrelor Antagonista reversivel dos receptores de ADP, com um incio de
atuao mais rpida que o das tienopiridinas. Utilizado na sndroma
coronria aguda, em co-administrao com a aspirina.
Antagonistas dos recetores da glicoprotena IIb/IIIa (abciximab, eptifibatida
e tirofibano) Inibem a agregao plaquetria interferindo na ligao plaqueta-fibrinognio e plaqueta-factor de von Willebrand. So utilizados na teraputica de sndromes coronrios agudos, em co-administrao com cido
acetilsaliclico e heparina.
Avaliao de eficcia
No existe atualmente um teste de funo plaquetria universalmente aceite,
que permita guiar a teraputica com antiagregantes plaquetrios, no existindo
correlao clnica entre um tempo de hemorragia normal e risco cirrgico de
hemorragia. Por este motivo, deve considerar-se que todos os doentes sob teraputica antiagregante plaquetria apresentam funo plaquetria alterada.
de salientar a importncia da avaliao clnica pr-operatria, identificando
fatores pr-hemorrgicos (nomeadamente hemorragia/equimoses/hematomas
fceis, sexo feminino, idade avanada).
Risco hemorrgico
O risco peri-operatrio de hemorragia em doentes sob teraputica antiagregante varivel e dependente do procedimento cirrgico. A maioria dos
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Bloqueios do neuroeixo
Os frmacos mais recentes, as tienopiridinas e os antagonistas dos recetores
da glicoprotena IIb/IIIa, apresentam um risco desconhecido de ocorrncia de
hematoma espinhal. Assim, recomenda-se a sua suspenso antes da realizao
de um bloqueio do neuroeixo, de acordo com a farmacocintica: 10 dias antes
no caso da ticlopidina e 5 dias antes para o clopidogrel.
As associaes de antiagregantes plaquetrios no foram ainda estudadas de
forma sistemtica, podendo aumentar o risco de complicaes hemorrgicas;
deve ser adotada uma atitude cautelosa. A mesma atitude deve ser tomada
em presena da associao de antiagregantes plaquetrios e outras formas de
anticoagulao.
Anticoagulantes
Definies e mecanismos de ao
Heparina no fraccionada (HNF) A HNF une-se antitrombina III, aumentando a sua atividade inibitria sobre os fatores de coagulao IIa, Xa e IXa.
O efeito de ao da HNF pode ser imediato (no caso da administrao
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endovenosa) ou ter incio 1 a 2 horas aps ser administrada (se for utilizada
por via subcutnea). Tem uma semi-vida varivel (1-1,5 horas), sendo a
relao de inibio anti Xa/IIa de 1:1.
Heparinas de baixo peso molecular (HBPM) So, atualmente, a forma mais
utilizada de profilaxia tromboemblica nos doentes de risco moderado/elevado. Tm essencialmente um efeito anti-Xa (embora possuam tambm um efeito anti IIa, maior ou menor, dependendo da HBPM especfica
utilizada; a relao de inibio anti Xa/IIa varia assim de 2:1 a 8:1).
Fondaparinux um inibidor sinttico do fator Xa, sendo um anticoagulante de ao intermdia; possui uma semi-vida de 15-18 horas.
Anticoagulantes orais (AO) Os AO so antagonistas da vitamina K, inibindo
a carboxilao dos fatores de coagulao desta dependentes (II, VII, IX e X);
tm um efeito anticoagulante de longa durao. A semi-vida dos vrios
fatores de coagulao inibidos pelos AO diferente entre si.
Inibidores da trombina (lepirudina, bivalirudina e argatroban) nova classe
de anticoagulantes que se ligam diretamente trombina, bloqueando a sua
ao.
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valores inferiores a 1,5. A reverso do efeito da varfarina pode obter-se atravs de plasma fresco, concentrados de complexo protrombnico ou fator VII
recombinante e vitamina K.
Bloqueio do neuroeixo
As recomendaes internacionais existentes sobre a realizao de bloqueios
do neuroeixo em doentes submetidos a anticoagulao e antiagregao, acima
referidas, so essencialmente sobreponveis entre si. So reproduzidas neste
texto, sob a forma de tabela, as normas da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia (2010).
de salientar a importncia primordial da relao entre o tempo da realizao
do bloqueio, o da colocao/remoo de cateter e o horrio de administrao
dos frmacos.
No se recomenda a realizao de bloqueios do neuroeixo em doentes sob
teraputica fibrinoltica, dada a escassez de dados existentes. O incio da teraputica fibrinoltica, nestes casos, est desaconselhado nos 10 dias aps o bloqueio do neuroeixo.
Bloqueios perifricos
Consideram-se neste texto as recomendaes da SPA para a realizao de
bloqueios de plexos/nervos perifricos (ver tabela 49).
Concluses
Os frmacos antiagregantes plaquetrios e anticoagulantes disponveis tm
vindo a aumentar; o nmero progressivamente maior de doentes sob este tipo
de teraputica propostos para cirurgia confronta o anestesista com a necessidade de ponderar a relao risco-benefcio da anestesia regional nestas circunstncias.
Adoptmos as recomendaes da SPA sobre antiagregao e anticoagulao
em bloqueios do neuroeixo, coincidentes com a maioria da literatura disponvel, e de acordo com a evidncia cientfica disponvel de momento. Assim, no
suspendemos o AAS e AINE antes da realizao de um bloqueio do neuroeixo,
mas fazmo-lo 10 dias antes no caso da ticlopidina, 5 dias antes para o clopidogrel e 8-48 horas antes para os inibidores das GP IIb/IIIa.
Em situaes de exceo, a SPA recomenda os seguintes intervalos de segurana: 24-36 horas entre o fibrinoltico e o bloqueio; 24 horas entre a retirada
do cateter e o fibrinoltico; mais de 4 horas entre o bloqueio (puno nica no
traumtica)/ou retirada de cateter e o fibrinoltico. Recomenda-se ainda uma
apertada vigilncia neurolgica, de 2/2 horas, pelo menos durante 24 horas.
Antiagregantes Plaquetrios, Anticoagulantes e Anestesia
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Nome do Medicamento
Abciximab*
Reopro
Acetilsalicilato de lisina
cido acetilsaliclico
Aggrenox
Clopidogrel
Dipiridamol
Persantin
Eptifibatida*
Integrilin
Iloprost
Ventavis
Indobufeno
Ibustrin
Ticagrelor
Brilique
Ticlopidina
Tirofibano*
Aggrastat
Triflusal
Tabela 44
Nome do Medicamento
Acenocumarol
Sintrom
Dabigatrano
Pradaxa
Rivaroxabano
Xarelto
Varfarina
Varfine
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AINE
Inibidores AAS
COX 1
Recomendaes para
realizao do BNE
No suspender
No suspender
No suspender
Alterao irreversvel
dos receptores
do ADP
No suspender
5 dias
10 dias
7 dias
Prasugrel
Ticagrelor
5 dias
Triflusal
No suspender
No suspender
Tirofiban
No recomendado.
Suspender > 8 horas
Eptifibatide
No recomendado.
Suspender > 8 horas
Abciximab
No recomendado.
Suspender > 48 horas
No recomendado iniciar
nas 4 semanas aps
cirurgia/BNE. Se necessrio,
vigilncia neurolgica de
2/2 horas por um perodo
no inferior a 24 horas
Inibidores
GIIb/IIIa
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Tabela 46
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Suspender
clopidogrel 5 dias
+ bridging com AAS
ou triflusal, se risco
hemorrgico
moderado
No
Sim
Suspender clopidogrel
5 dias.
Manter AAS; se risco
hemorrgico moderado/
/elevado: bridging com
triflusal
No
Eletiva
No
Risco
Adiar
Hemorrgico Cirurgia
elevado?
Semi-urgente
Avanar com
a cirurgia sob
antiagregao
dupla.
Se necessrio
utilizar CP
Emergente
Urgncia da interveno?
Sim
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Suspender AAS/clopidogrel
Sim
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*Contactar Cardiologia.
CP Concentrado de Plaquetas
SCA Sndrome Coronrio Agudo
AVC Acidente Vascular Cerebral
Manter AAS
Se risco hemorrgico
moderado: bridging
com triflusal
No
ABORDAGEM DO DOENTE MEDICADO COM FRMACOS ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS PROPOSTOS PARA CIRURGIA
Algoritmo 16
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BNE/RC F
sc
apTT normal
Se HNF > 5 dias, doseamento de PLT
ev
4h
>1h
apTT normal
Se HNF >5 dias, doseamento de PLT
Profiltica
12 h
6h
Teraputica
24 h
6h
No aconselhado permanncia do
cateter epidural em doentes
medicados com HBPM em dose
teraputica. Se HBPM > 5 dias,
doseamento de PLT
Fondaparinux
36 h
12 h
ACO
Inibidores da Trombina:
Lepirudina Bivalirudina
Argatroban
24 h
6h
Fibrinolticos
24 - 36 h
4h
HNF
HBPM
Produtos naturais
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Na tabela 48 encontra-se um resumo dos tempos de segurana para o manuseamento de doentes medicados com os novos anticoagulantes orais.
Tabela 48
Rivaroxabano
10 mg /
/ 1 x dia
BNE/RC F
< 75 anos
18 h
6h
75 anos
24 h
6h
Se puno traumtica
recomendado um intervalo
RC/BNE
F de 24h
36 h
6h
No recomendada a administrao
do Dabigatrano em doentes
com cateter epidural; durante o
perodo de suspenso, aconselha-se
o bridging com HBPM
(ex. enoxaparina);
se puno traumtica
recomendado um intervalo
F de 24h
RC/BNE
Dabigatrano
220 mg / 1 x dia
150 mg / 1 x dia
Tabela 49
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associada. Elaboraram um ranking de prticas, de acordo com o nvel de evidncia que sustentava o seu impacto: em primeiro lugar surgiu a utilizao
adequada de profilaxia do tromboembolismo venoso, em doentes de risco.
Apesar de toda a evidncia cientfica a apoiar a utilizao de tromboprofilaxia
sistemtica para a maior parte dos doentes internados, esta prtica ainda insuficiente a nvel nacional e internacional. Atualmente recomendam-se abordagens proativas, incluindo estratgias diversas, como sejam a existncia de
protocolos especficos de cada hospital, sistemas informticos de deciso
teraputica, folhas teraputicas pr-preenchidas e auditorias peridicas.
O tromboembolismo venoso comum em doentes oncolgicos, sendo frequentemente fatal (a ocorrncia de TEV num doente oncolgico aumenta em
2 a 8 vezes o seu risco de morte). O TEV constitui tambm a principal causa
de morte aos 30 dias em doentes oncolgicos em perodo ps-operatrio e
uma das complicaes mais dispendiosas nestes doentes. Muitos dos fatores
de risco para o desenvolvimento de TEV esto presentes nos doentes oncolgicos, existindo ainda vrios fatores exclusivos destes doentes, nomeadamente a
utilizao de teraputica ativa, quimioterapia, hormonoterapia, estimulantes
da eritropoiese ou a prpria existncia de uma neoplasia.
O NCCN (National Comprehensive Cancer Network), organismo Americano
que elabora recomendaes de prtica clnica em Oncologia sobre tpicos diversos, publicou em 2012 uma sobre tromboembolismo venoso. Neste documento preconiza-se a tromboprofilaxia para todos os doentes internados com
doena neoplsica, desde que no possuam contraindicaes para a sua administrao. Refora ainda a importncia de se manter um alto nvel de suspeita
clnica para o TEV em doentes oncolgicos e a importncia da manuteno da
profilaxia no ps-operatrio para doentes de alto risco (nomeadamente doentes
cirrgicos oncolgicos) at 4 semanas aps a cirurgia. As recomendaes
americanas da ACCP de 2012, as inglesas de NICE de 2010 e as da Sociedade
Americana de Oncologia Clnica (ASCO) colaboram estas recomendaes.
Em 2008, os Servios de Imunohemoterapia e de Anestesiologia do IPO de
Lisboa elaboraram um protocolo conjunto de profilaxia de tromboembolismo
de doentes cirrgicos, que se encontra em anexo. Nele esto referidas as contra-indicaes relativas e absolutas da sua aplicao, os fatores de risco a considerar, as medidas gerais e especficas a implementar, nas diferentes fases do
perodo perioperatrio. Este protocolo foi revisto e atualizado em 2013.
Atualmente est indicado que em doentes que necessitam de interromper a
teraputica com anticoagulantes orais para a realizao de um procedimento
cirrgico a substituio deve ser feita de acordo com a tabela 50, durante o
perodo de tempo em que o valor de INR (International Normalized Ratio) for
sub-teraputico.
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Anexo 6
ABREVIATURAS
TEV Tromboembolismo Venoso; TVP Trombose Venosa Profunda; TEP Tromboembolismo Pulmonar;
CVC Catter Venoso Central; HBPM Heparinas de Baixo Peso Molecular; CPI Compresso Pneumtica Intermitente;
DHC Doena Heptica Crnica; TCE Traumatismo Crnio-enceflico; SNC Sistema Nervoso Central
MBITO
Avaliar fatores de risco individuais para TEV
Aplicar o protocolo a todos os doentes do IPOLFG, mdicos e cirrgicos, e que apresentem um ou mais fatores de
risco (na prtica, a quase totalidade dos doentes)
No so do mbito deste protocolo os doentes a realizar previamente teraputica antitrombtica e os doentes
peditricos
Ponderar suspenso de anticonceptivos orais 4 semanas antes de cirurgia eletiva
Informar os doentes sobre os riscos de TVP e eficcia da profilaxia (mecnica e farmacolgica)
Integrar no plano de alta clnica as seguintes informaes:
Sinais e sintomas de TVP e embolia pulmonar
Mtodos de profilaxia em ambulatrio
Consequncias da no realizao de profilaxia adequada
CONTRA-INDICAES ABSOLUTAS
PROFILAXIA FARMACOLGICA
Trombocitopnia induzida pela heparina
Reaes de hipersensibilidade s heparinas de baixo
peso molecular (HBPM)
Hemorragia recente do SNC; leso intra-craniana
ou medular com risco hemorrgico
Hemorragia major ativa: > 2 UCE transfundidas
em 24 horas
PROFILAXIA MECNICA
No utilizar meias elsticas/CPI na TVP aguda
No utilizar meias elsticas na doena arterial perifrica grave
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Anexo 6 (continuao)
FATORES DE RISCO
Doentes de risco elevado sob quimioterapia em
ambulatrio, com base na combinao dos seguintes
fatores de risco:
Neoplasias ativas associadas a elevada incidncia TEV:
estmago, pncreas, pulmo, linfoma, ginecolgicos, bexiga
e testculo
Contagem de plaquetas pr-quimioterapia >300000/mcL
Leucograma pr-quimioterapia >11000/mcL
Hemoglobina < 10 g/dL
Teraputica com agentes estimulantes eritropoiticos
ndice de Massa Corporal 35 Kg/m2
Antecedentes de TEV
MEDIDAS GERAIS
Histria clnica e exame objetivo; Avaliar hemograma completo, TP, aPTT, e funo heptica e renal
Evitar desidratao
Considerar benefcio da anestesia loco-regional (reduo de risco de TVP)
Fomentar mobilizao precoce aps cirurgia
Ponderar filtros da veia cava, se TEV recente e contraindicao para anticoagulao
PROFILAXIA FARMACOLGICA
Enoxaparina 40 mg SC, > 12 horas antes da cirurgia
Ponderar risco/benefcio da suspenso de anticoagulantes/antiagregantes plaquetrios de ambulatrio
EXCEPES
ANESTESIA LOCO-REGIONAL
Contagem plaquetria basal e cada 2-3 dias nas primeiras duas semanas e, seguidamente, de 2-2 semanas
Assegurar intervalos de segurana da profilaxia farmacolgica relativamente aos tempos de execuo de anestesia
locoregional (ALR)
Execuo de bloqueio do neuroeixo: 12 horas
Incio de HBPM aps bloqueio do neuroeixo: 6 horas
Remoo de catter aps HBPM: 12 horas
Incio de HBPM aps remoo do catter: 6 horas
Se ocorrer puno hemtica, atrasar a toma de HBPM 24 horas, aps puno ou retirada de catter
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Anexo 6 (continuao)
Medida recomendada
Cirurgia:
Cirurgia geral
Anestesia
Trauma
Medicao com
eritropoietina
Alteraes da
coagulao
2 fatores de risco:
HBPM (equivalente a enoxaparina 40 mg/dia)
ou
Varfarina (alvo INR 2-3)
Pontuao de risco
2
1
1
1
1
1
Risco total
Categoria
Baixo
0,8%
1,2
Intermedirio
1,8%
Elevado
7,1%
in NCCN Guidelines verso 1.2012 Venous Thromboembolic Disease, reproduzido e adaptado de Khorana AA, et al. Blood 2008;
111:4902-4907 e Tafur AJ, et al. Mayo Clin Proc 2011; 86:25-30 a profilaxia de TEV em doentes de ambulatrio sob quimioterapia controversa e a aplicao generalizada deste modelo preditivo de risco deve aguardar a realizao de estudos que
comprovem a sua eficcia.
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Anexo 6 (continuao)
Bibliografia
9th Edition - Antithombotic Therapy and Prevention of Thrombosis: American College of Chest Physicians (ACCP)
Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST Feb 2012; 141 (2), Supplement
National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines in Oncology - Venous
Thromboembolic Disease, version 1.2012, www.nccn.org
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Clinical Guidelines, 2010, www.nice.org.uk/guidance/CG92
Guia prtico de doentes medicados com frmacos que interferem na hemostase propostos para anestesia do
neuroeixo ou de plexo/nervos perifricos. Revista da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia, vol. 19, n 2, 2010
International clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients
with cancer. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 11:56-70, 2012
International clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of thrombosis associated with central
venous catheters in patients with cancer. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 11:71-80, 2012
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Tabela 51
(in Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment an d perioperative cardiac management in non-cardiac surgery.
The task force for preoperative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery of
the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Anaesthesiology (ESA). European
Heart Journal. 2009. 30, 2769-2812)
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Leso do endocrdio
Leso da mucosa
Bacteriemia
Profilaxia Antibitica
Vegetao
Adaptado de Infective Endocarditis: Rational for revised guidelines for antibiotic profilaxis 2009
Uma leso do endocrdio, causada por uma doena cardaca, favorece a adeso das plaquetas e deposio de fibrina, processo denominado endocardite
trombtica no bacteriana. A presena de bacterimia favorece a aderncia
das bactrias no trombo de fibrina, que nele podem proliferar originando as
vegetaes tpicas da endocardite infecciosa.
Profilaxia da Endocardite Bacteriana
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Com a profilaxia antibitica pretende-se prevenir ou reduzir o risco de bacterimia minimizando risco de EB.
Porm, nenhum estudo em humanos demonstrou a eficcia da profilaxia antibitica na preveno da EB aps procedimentos invasivos. Alm do que, a
incidncia de bacterimia est mal estabelecida aps procedimentos cirrgicos
ou dentrios. No entanto, no maior aps estes procedimentos do que
durante atividades da vida diria, como a escovagem dos dentes.
A utilizao inadequada de antibioterapia est, tambm, associada a certos riscos como as reaes alrgicas, o aumento das resistncias aos antibiticos e a
custos econmicos.
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Tabela 52
Recomendado
No recomendado
No recomendado
No recomendado
Antibitico
Adultos
Crianas
Sem alergia
penicilina
Amoxicilina
ou ampicilina
2 g po ou ev
50 mg/kg po ou ev
Alergia penicilina
Clindamicina
600 mg po ou ev
20 mg/kg po ou ev
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texto de hemorragia ativa ou previsvel. Este limite, nico para cada doente,
depende da idade e estado fsico. A questo primordial : Que hematcrito
para cada situao metablica?
Foi demonstrado que doentes saudveis toleram valores de Hb <5g/dl sem
repercusso na oxigenao tecidual. A Sociedade Europeia de Anestesiologia
(guidelines de 2013) recomenda uma estratgia transfusional restritiva com
alvos de 7-9g/dl durante hemorragia ativa, j que nestas situaes os mecanismos compensatrios podem estar comprometidos e valores de Hb >9g/dl
no apresentam benefcios comprovados. tambm recomendado que, nestes
casos, se previna hipoxemia e se evite hiperoxia excessiva (PaO2>200mmHg)
e que sejam efetuadas medies repetidas de Hb e Hct, lactato srico,
deficit de bases, dbito cardaco, parmetros dinmicos de resposta a fluidos
(variao de volume sistlico e variao da presso de pulso, por exemplo)
e saturao venosa central, de forma a monitorizar a perfuso e oxigenao
tecidual.
Nos doentes hospitalizados e com doena cardiovascular prvia deve considerar-se transfuso se apresentar sintomas ou Hb igual ou inferior a 8 g/dL.
A diferena entre a perda de sangue prevista e a perda tolerada pelo doente
representa as suas necessidades transfusionais:
a) Se o resultado negativo, o doente tolera uma perda de sangue superior
estimada para a cirurgia em questo e deve efetuar apenas a tipagem e
screening (Type and Screen).
b) Se a diferena for positiva, expressa as necessidades transfusionais do paciente. Estabelecer ento uma estratgia transfusional o mais segura e custo-eficaz possvel, baseada no tipo e durao da cirurgia, tcnicas de autotransfuso disponveis e estado geral do doente (hematolgico e cardio-pulmonar). Identificar os doentes que beneficiam da teraputica com eritropoietina humana recombinante, combinada ou no com outras estratgias
de conservao de sangue.
Num doente hemodinamicamente estvel, dever-se- transfundir uma unidade de concentrado eritrocitrio de cada vez, avaliando o seu rendimento aps
24 horas. Confirmar sempre a identificao e grupo sanguneo do doente e do
componente sanguneo a ser transfundido.
No nosso instituto, em situaes de hemorragia controlada, est protocolado
transfundir 1 unidade de plasma fresco congelado a cada 2 unidades de concentrado eritrocitrio e 1 pool de plaquetas aps ter transfundido 4 unidades
de concentrado eritrocitrio. Em situaes de hemorragia no controlada ver
protocolo de transfuso macia (algoritmo 17).
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Nota: Todos os doentes passveis de transfuso devero ter como proviso mnima
uma amostra de sangue grupada e estudada pelo Banco de Sangue do Hospital.
Tabela 53
Composio
Concentrado
de Eritrcitos
(CE)
Desleucocitado
Eritrcitos 160ml;
Hb 60 gr;
Htc 65-80%;
Plasma residual:
70-80 ml;
Plaquetas
e Leuccitos
residuais (<1x106)
Volume
300-350ml
Indicaes (*)
Doentes estveis/crticos
com Hb <7g/dL
Hb <10g/dL em presena
de Insuf. cardaca, respiratria ou crebro-vascular
Hemorragia aguda com
perda >25% (com ou sem
choque hipovolmico)
Doentes em QT com Hb
<8g/dL ou sintomas
Doente em RT que no
possa fazer EPO com Hb
<10g/dl
Regime de hipertransfuso
de doentes com -talassmia (para manter Hb
9g/dL)
Adultos:1 UCE 1-1,5 g/dl Hb
(sem hemorragia ou hemlise)
Dose peditrica: 10-15 ml/kg
2-3 g/dl (sem hemorragia
ou hemlise)
Contra-Indicaes
Reposio da volemia
Hb >10g/dl durante
a cirurgia (exceto
doao autloga, RT/TBI)
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Tabela 53 (continuao)
Composio
Concentrado
de Plaquetas
(CP)
Desleucocitado
CP standard:
6 x 1011 Plaquetas
< 0,2 x 109 leuccitos
Plasma Fresco
Congelado
(PFC)
Iractivado (**)
Pools 5 CPs:
>2,5 x 1011 plaquetas
<1 x 106 leucocitos
Volume
5010ml
300ml
CUP:
>2 x 1011 plaquetas
<1 x 106 leuccitos
280-315ml
200 ml
Indicaes (*)
Contra-Indicaes
Trombocitopnias
>50.000/mm3 se procedimento do SNC /olho
20-50.000/mm3 se cirurgia ou ditese hemorrgica
5-20.000/mm3 (10.000 30.000/mm3 na populao
peditrica) se manobra
invasiva, hemorragia ativa,
mielossupresso, febre, CID
c/ hemorragia ativa
< 5.000/mm3 (10.000/mm3
na populao peditrica)
transfundir
Dose: 1-1.5 UCP standard/
/10kg peso ou 1 CUP
plaq. 5.000-10.000/mm3
Populao peditrica: 5-10ml
de UCP standard plaq.
5.000-10.000/mm3
Deficincia congnita de
um fator procoagulante ou
anticoagulante, quando no
existam disponveis concentrados especficos, com
hemorragia ou trombose
Deficincia isolada de
fator V
Hemorragia devida a deficincia mltipla de fatores,
incluindo doena heptica,
CID, trauma, transfuso
macia, cirurgia de bypass
cardio-vascular, hemorragia
microvascular com razo
de aPTT e/ou TP 1.5X o
valor normal de referencia
Purpura trombocitopenica
trombtica ou outros sindromesdemicroangiopatiatrombtica, nomeadamente sindrome hemoltico urmico e sindrome de HELLP
Hemorragia associada a
teraputica tromboltica
(ativador tecidular do plasminogenio, estreptoquinase,
uroquinase) em presena de
hiperfibrinlise disseminada
com consumo de fatores
Profilaxia em contexto de
preparao para procedimentos invasivos em doentes
com deficincia adquirida
de fatores, sem hemorragia,
se apresentarem razo de
aPTT e/ou TP superior a
1.5X o normal (ou seja
INR 1.8)
Dose: 10-15 ml / Kg peso
15-20% os F. coagulao
Correo de alteraes
laboratoriais sem expresso clinica (hemorragia
ou trombose)
Reposio ou expanso
de volume
Reposio de protenas
ou suporte nutricional
Plasmaferese, exceto na
PTT/SHU
Tratamento de estados
de imunodeficincia
Profilaxia na transfuso
macia na ausncia de coagulopatia documentada
Profilaxia em contexto de
bypass cardiopulmonar
Promoo da cicatrizao
Adio a CE para reconstituio de sangue total
(*) Esta tabela foi elaborada de acordo com as Normas da Direo Geral de Sade. As indicaes para a transfuso de componentes devem ser
sempre equacionadas em funo do quadro clnico / laboratorial do doente. Na dvida, contactar o Servio de Imunohemoterapia (SIH).
(**) O PFC Inativado obtido a partir de um pool de PFC de 2000 a 5000 dadores submetido a pasteurizao, tratamento pelo mtodo
solvente detergente, cromatografia, filtragem e embalagem em pores de 200 ml, armazenadas at 2 anos a 18C. Isto destri
agentes virais com invlucro lipdico (HCV, HIV, HBV) mas no os vrus no encapsulados como o HVA e Parvovrus B19. Mas nos pool
de PFC inativado existem anticorpos neutralizantes em ttulo suficiente para anular esses agentes. Este produto oferece assim mais
segurana na transmisso das doenas virais atualmente conhecidas.
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Tabela 53 (continuao)
Composio
Concentrado de
complexo
protrombnico
Octaplex
Frascos de 500 UI
Beriplex
Frascos de 500 UI
Volume
Indicaes (*)
INR < 5:
15 UI/kg
INR 5:
30 UI/kg
INR desconhecido: blus de 40
UI/kg seguido
de infuso 10
a 20 UI/kg a
1 ml/min;
No exceder
2-3 ml/min
INR < 5:
30UI/kg
INR 5:
50UI/kg
No exceder
8ml/min
Tendncia hemorrgica e
tempo de coagulao aumentado
Reverso emergente de
agonistas de Vit K (25
IU/kg + Vit. K 5mg)
Concentrado de
Fibrinognio
Haemocomplettan P:
Frascos de 1 g
50 ml
Se Fib <1,5-2g/dl ou
dcifit funcional de Fib
evidenciada por tromboelastometria (ROTEM) ou
tromboelastografia (TEG)
Dose inicial 25-50mg/kg
Infuso lenta; no ultrapassar
5ml/min; no exceder 1-2 g
de dose total; monitorizao
laboratorial para aferio
da dose
Concentrado de
Fator VII
Recombinante
NovoSeven
1; 2 e 5 mg
1; 2 e 5 ml
Contra-Indicaes
No associar FVII ou
anti-fibrinolticos por
risco de tromboembolismo
Fibrinognio 50 mg/dl
Plaquetas 50,000/l
equilbrio cido-base:
pH 7,1
(Nestes casos corrigir
primeiro estes fatores)
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Tabela 54
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Algoritmo 17
(8 unidades de eritrcitos)
Corrigir acidose
Corrigir hipotermia
Reverter anti-coagulao
Se sob Varfarina, administrar:
Compl. protrombnico
Transfundir de preferncia sangue
tipado e compatibilizado
Instituir protocolo
de TM
pack inicial: 4 CE + 4
PFC + 1 CPP
Experincia
em ROTEM?
SIM
Pack subsequente:
4 CE+ 4 PFC
Fibrinognio,
30-50 mg/kg
Em emergncia transfundir
sangue ORh at obter amostra
para tipagem
Aps 4 ciclos (16 CE), no trauma
contuso, se plaquetas > 50.000,
INR < 1.5 e fibrinogenio > 1.0,
considerar: rFVIIa
(40 g/kg) com pack #3; repetir ao #4
(ateno ao risco trombtico)
Algoritmo
ROTEM
Gasimetrias arterial e venosa
LAB: Hemograma,
INR, aPTT
Fibrinognio
No
Resultados
laboratoriais
no crticos?
SIM
No
Hemorragia
controlada?
SIM
Desativar protocolo de TM
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Consideraes Gerais
A Diabetes Mellitus (DM) compreende um grupo heterogneo de doenas
que tm como caractersticas principais a hiperglicemia crnica e outras alteraes do metabolismo dos glcidos e lpidos e , atualmente, a doena metablica mais prevalente. Os anestesistas estaro cada vez mais envolvidos nos
cuidados perioperatrios dos doentes diabticos, dado que a incidncia da
doena est a aumentar e que, por outro lado, estes doentes tm maior probabilidade de necessitar de cirurgia do que indivduos no diabticos. Alm disso, a DM est associada a complicaes crnicas que podero influenciar a atitude anestsica, nomeadamente as complicaes macrovasculares (doena
coronria e vascular perifrica), microvasculares (retinopatia e nefropatia) e as
neuropatias perifrica e autonmica.
A DM pode ser dividida em diferentes tipos, sendo os que mais nos interessam
os tipos 1 e 2. A DM tipo 1 caracteriza-se por ausncia total de secreo de
insulina endgena que resulta em liplise, protelise e cetognese. Na DM
tipo 2, existe secreo de insulina que pode ser normal ou diminuda, associada a resistncia perifrica hormona. Por este motivo, os processos catablicos referidos s ocorrem na DM tipo 2 na presena de stress fisiolgico, como
spsis ou desidratao.
O tratamento da DM tipo 1 necessita sempre de insulina exgena, enquanto
a teraputica da DM tipo 2 pode incluir dieta, antidiabticos orais (ADO) e
insulina exgena.
A cirurgia, a doena aguda ou o trauma esto associados a um aumento da
secreo de hormonas catablicas, na presena de deficincia relativa de insulina.
Mesmo os doentes no diabticos apresentam hiperglicemia no perodo
perioperatrio.
A abordagem perioperatria deve orientar-se no sentido de:
evitar a hipoglicemia, a hiperglicemia e a perda de eletrlitos;
prevenir a liplise e a protelise;
no agravar disfunes de orgos prvias;
prevenir e tratar complicaes agudas
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Perodo Pr-Operatrio
1. Consulta de Anestesia
Os doentes diabticos podem apresentar diversos problemas, pelo que a avaliao pr-operatria deve ser global e incidir especialmente sobre:
Diabetes tipo, monitorizao e grau de controlo metablico em ambulatrio
Frmacos teraputica antidiabtica e de patologias associadas
Doena cardiovascular d. cadaca isqumica, miocardiopatia, disautonomia
cardaca, d. vascular perifrica
Doena renal
Neuropatia perifrica e autonmica, em particular parsia gstrica e bexiga
neurognica
Musculo-esqueltico os diabticos tm muitas vezes o chamado stiff joint
syndrome (por glicosilao no enzimtica do colagnio), com limitao da
mobilidade das articulaes atlanto-occipital, temporo-mandibular e coluna
cervical que pode originar dificuldades na laringoscopia e intubao endotraqueal (despiste na consulta: sinal do orador positivo).
Considerando estas alteraes, devemos incluir na avaliao pr-operatria os
seguintes exames complementares:
Glicemia em jejum e Hb glicosilada (HbA1C <7%; se HbA1C >12% ponderar
adiar a cirurgia)
Ureia, creatinina e eletrlitos
Hemograma
Urina II (corpos cetnicos e albumina)
ECG e eventual ecocardiograma
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2. Internamento
De modo a diminuir o perodo de jejum e minimizar as alteraes ao regime
teraputico de ambulatrio, a cirurgia nos doentes diabticos deve ser programada para o primeiro tempo operatrio.
Nos doentes medicados com ADO, estes devem ser interrompidos consoante
o tipo de ADO:
Meglitinidas, tiazolidinedionas e inibidores da glicosidase intestinal com o
incio do jejum
Sulfonilureias e biguanidas 24 horas antes da cirurgia.
Nos doentes medicados com insulina exgena, a atitude depende do tipo de
cirurgia:
Minor administrar 1/2 a 2/3 da dose matinal de insulina de ao intermdia na manh da cirurgia;
Major parar totalmente.
Os doentes medicados com beta-bloqueantes devem mant-los durante o
perodo perioperatrio.
Uma hora antes da cirurgia:
iniciar infuso endovenosa de soluo com dextrose a 5% (75 a 100 ml/h);
medio da glicemia capilar e ajuste teraputico de acordo com protocolo
proposto pelo Servio;
administrao de metoclopramida,10 mg, endovenosa (pelo risco de presena
de gastroparsia), cerca de 30 minutos antes da cirurgia.
Perodo Intra-Operatrio
A abordagem metablica destes doentes vai depender do tipo de DM, da
teraputica farmacolgica, do estado do controlo metablico e do tipo de
cirurgia:
1. Doentes controlados apenas com dieta e exerccio
No requerem medidas especiais.
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< 80
<160
160-200
201-300
301-400
401-500
>501
2 f de glicose hipertnica
4U
6U
8U
10 U
12 U
Glicemia (mg/dl)
<80
80-140
141-180
181-220
221-250
251-300
>300
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Perodo Ps-Operatrio
Aps a cirurgia, o nosso objetivo que o doente retome o seu esquema teraputico de ambulatrio o mais precocemente possvel.
Nos doentes sob ADO, estes devem ser iniciados com o incio da dieta oral,
tendo em ateno que estejam normalizadas a funo renal (no caso das sulfonilureias e biguanidas) e as funes cardaca e heptica (no caso das tiazolidinenionas).
No caso dos doentes que estiveram sob infuso contnua de insulina, esta deve
manter-se at 2 horas aps o incio da alimentao oral e devero iniciar a sua
dose de insulina 30 minutos antes de interromper a infuso.
De salientar a importncia de assegurar uma boa analgesia, dado que diminui
a secreo hormonal catablica, e a profilaxia e tratamento das naseas e
vmitos de modo a restabelecer a via oral o mais precocemente possvel.
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Tabela 56
DIABETES E PERIOPERATRIO
Pr-operatrio
Cirurgia minor/
Bem controlados
Cirurgia major/
Mal controlados
Ps-operatrio
Doentes
controlados
com dieta
Insulina ao
rpida, bolus ev
Doentes
controlados
com ADO
Parar meglitinidas
e inibidores da
glicosidade intestinal, com incio
do jejum
Insulina de ao
rpida, bolus ev
Parar sulfonilureias
e biguanidas 24 h
antes da cirurgia
Doentes
controlados
com insulina
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Insulina de ao
Cirurgia minor :
Reduzir para 1/2
rpida, bolus ev
ou 2/3 a dose
matinal de insulina de ao
intermdia.
Parar insulina de
de ao longa
1 a 2 dias antes da
cirurgia
Cirurgia major :
De manh se
glicmia 1h antes
>80mg/dl (DM1)
a >140mg/dl
(DM2) perfuso de
insulina rpida.
De tarde 1/2 a
2/3 da dose de
insulina de ao
intermdia na
manh. Se glicmia 1h antes
>80mg/dl (DM1)
ou >140mg/dl
(DM2) perfuso
de insulina rpida.
Manter infuso de
insulina at 2h
aps o incio da
dieta oral.
Iniciar dose de
insulina habitual
30 min antes de
parar a perfuso.
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Consideraes Gerais
A estratgia de abordagem do doente com Doena Heptica Crnica (DHC),
deve levar em considerao o conhecimento de que o fgado tem um papel essencial na homeostase dos vrios sistemas desempenhando funes de metabolismo de nutrientes, drogas e hormonas, sntese proteica e de fatores de coagulao, produo de blis e reserva, destoxificao e eliminao de substncias.
Sabe-se ainda que o fgado tem uma reserva funcional substancial, pelo que
necessria leso heptica considervel para surgirem manifestaes clnicas.
A DHC corresponde leso crnica do parnquima heptico cuja etiologia
mais frequente a leso heptica alcolica seguida das hepatites virais C e B.
A cirrose corresponde ao estado terminal irreversvel das vrias patologias
hepticas crnicas sendo caracterizada por disfuno hepatocitria, estado
circulatrio hiperdinmico, hipertenso portal e shunt porto-sistmico.
A DHC pode ter vrias complicaes (tabela 56) que afetam praticamente todos
os rgos e sistemas, sendo to importante avaliar a extenso das manifestaes
secundrias como a disfuno heptica primria na previso dos resultados pscirrgicos. Estes doentes so, frequentemente, submetidos a cirurgia no heptica,
tendo um elevado risco de morbilidade e mortalidade devido ao stress cirrgico e
efeitos da anestesia geral. As alteraes provocadas pela DHC na volemia, hipoalbuminemia e processo de destoxificao e eliminao de frmacos, podem condicionar alteraes na farmacocintica e na resposta do organismo anestesia geral,
estando estes doentes mais vulnerveis descompensao da funo heptica.
Perodo Pr-operatrio
1. Consulta de Anestesia
Aferir:
Sintomas de doena heptica ativa
Fatores de risco: comportamentos de risco (drogas, lcool, tatuagens, promiscuidade sexual), transfuses sanguneas e medicao
Histria familiar de ictercia, doena heptica hereditria ou reaes adversas anestesia
Exame objetivo: sinais/estigmas de DHC (Tabela 58)
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9:37 AM
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Avaliao analtica:
Coagulao
Funo heptica (melhores indicadores de sntese heptica: bilirrubina,
albumina e tempo de protrombina / INR)
Hemograma
Eletrlitos
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Intra-operatrio
Monitorizao:
Monitorizao recomendada pelas guidelines internacionais
Gases arteriais e pH
Dbito urinrio
PVC
TA invasiva
Monitorizao laboratorial (hemoglobinemia, glicemia, coagulao)
Fluidoterapia:
Cristalides hipossalinos
Colides
Soros glicosados em funo da avaliao da glicemia intra-operatria
Derivados de sangue em funo da avaliao laboratorial
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Frmacos vasoativos
Noradrenalina e Dobutamina
Nota: A dopamina tem-se associado a episdios arrtmicos adversos e
deve ser evitada
Sedativos:
Lorazepam (considerado o mais seguro)
Nota: as benzodiazepinas tm efeito clnico potenciado e prolongamento
de durao de ao (risco de encefalopatia em perfuso e bolus repetidos).
Ps-operatrio
Considerar o ps-operatrio em UCI, nas seguintes situaes:
Cirurgia prolongada
Hipotenso intra-operatria
Perda excessiva de sangue
Cirurgia cardaca ou pulmonar
Falncia heptica aguda no ps-operatrio no imediato
Notas:
Vigiar, nos doentes no internados em UCI, sinais de descompensao heptica (agravamento da ictercia, da encefalopatia e da ascite) e de infeo
Moderar as doses dos analgsicos e sedativos, evitando a exacerbao da encefalopatia heptica
Considerar o risco da sndroma de privao alcolica durante este perodo,
que poder at corresponder a uma emergncia mdica
Tabela 57
COMPLICAES DA DHC
Malnutrio
Encefalopatia
Coagulopatia
Anemia e leucopenia
Doena cardiovascular
Sndroma hepato-pulmonar
Sndroma hepato-renal
Peritonite bacteriana espontnea
Hipertenso portal
Hemorragia de varizes esofgicas
Tabela 58
SINAIS DE DHC
Hepatoesplenomeglia
Ginecomastia
Aranhas vasculares
Eritema palmar
Contractura de Dupuytren
Glossite e queilose
Ictercia
Ascite
Sonolncia
Febre
Dilatao da circulao abdominal
238
Derrame pleural
Edema perifrico
Equimoses
Asterixis
Tremor
Hiperreflexia
Disartria
Delirium
Coma
Hemorridas
Cirurgia
<2x VN
Cirurgia
VN e Gama-GT/bilirrubina
5>2x
anormais
VN: Gama-GT
Bilirrubina
hFosfatase alcalina
Cirurgia
Patologia biliar
<2x VN
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<2x VN
Disfuno hepato-biliar
Repetir anlises
>2x VN
>2x VN
hALT/hAST
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Algoritmo 18
Ir para ndice
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Tabela 59
Pontuao
1
Ausente
Facilmente
controlada
Mal controlada
Nenhuma
Grau 1 - 2
Grau 3 4
1-3 seg
1,8
4-6 seg
1,8-2,3
>6
> 2,3
2 mg/dL
2-3 mg/dL
>3 mg/dL
2,8-3,5 mg/dL
Pontuao
Sobrevida
a 1 ano
Sobrevida
a 2 ano
A: bem compensado
5-6
100 %
85%
B: funo significativa
7-9
80%
60%
10-15
45%
35%
Ascite
Encefalopatia
TP:
Segundos acima controlo
INR
Bilirrubina
Albumina
Grau
C: doena descompensada
Tabela 60
240
Avaliar CTP
ou MELD
CTP classe A
ou MELD <10
CTP classe B
ou MELD 10-15
CTP classe C
ou MELD >15
Cirurgia
Cirurgia com
monitorizao
perioperatria
apertada
Considerar alternativas
cirurgia
Considerar transplante
heptico
Adiar cirurgia at
melhoria clnica
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Ausncia de Cirrose
Cirrose conhecida
ou suspeita
Falncia heptica
fulminante
Hepatite aguda
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Doena
heptica
crnica
Doena
heptica
aguda
Algoritmo 19
Ir para ndice
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9:37 AM
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Ir para ndice
10/30/13
9:38 AM
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Consideraes Gerais
A Insuficincia renal crnica (IRC) uma patologia multissistmica, definida
por uma taxa de filtrao glomerular (TFG) < 60ml/min/1,73m2, presente por
um perodo igual ou superior a 3 meses, independentemente da etiologia ou,
por uma leso renal que condicione uma diminuio da TFG por um perodo
igual ou superior a 3 meses. A leso renal pode manifestar-se como anomalia
da composio da urina ou plasma, radiolgica ou histolgica.
A IRC classificada em 5 etapas, consoante a TFG (Tabela 61):
Tabela 61
ETAPAS DA IRC
TFG (ml/min/1,73m2)
Etapa
Descrio
60-89
30-59
Falncia Renal
90
12-29
243
10/30/13
9:38 AM
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Perodo Pr-Operatrio
A IRC coloca o doente sob risco de diversas complicaes no perodo perioperatrio, sendo as cardiovasculares as mais relevantes. essencial que o anestesista, em estreita colaborao com o cirurgio e idealmente com o nefrologista,
realize uma avaliao geral e sistematizada destes doentes.
1. Na consulta de Anestesiologia
Esclarecer:
Etiologia da IRC
Patologia associada e respetivo grau de controlo (com especial nfase
para diabetes, HTA, e cardiopatia isqumica)
Avaliao do risco cardaco (a disfuno renal um fator de risco independente para eventos cardiovasculares adversos)
Histria Renal
Diurese diria / anria
Funo renal (ureia e creatinina sricas; TFG)
Tcnica de substituio renal (tipo de dilise, periodicidade e acesso ev)
Complicaes associadas a disfuno renal
Teraputica ambulatria (Ateno aos frmacos poupadores de potssio:
-bloqueantes, IECAs, ARAs, espironolactona, amiloride, triamtereno e
heparinas)
244
10/30/13
9:38 AM
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Tabela 62
245
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246
10/30/13
9:38 AM
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Intra-Operatrio
Cuidados intra-operatrios:
Posicionamento (neuropatia perifrica, reduzida massa muscular, osteodistrofia).
Proteo de acessos de dilise (evitar puncionar fistulas e sobreposio de braadeira TA; colocar membro em apoio protegido; auscultar periodicamente).
Cumprimento das regras de assepsia.
Acessos ev perioperatrios
Evitar:
Utilizao de catteres de dilise para acesso ev (se nica opo, aspirar
primeiro o lmen, o qual contm heparina).
Colocao de catter venoso central homolateral ao acesso artrio-venoso
(AV) (aumenta risco de hematoma aps puno da veia central, devido a
aumento da presso intravascular por arterializao venosa).
Venopuno no brao no dominante e metade superior do brao dominante (futuros locais de acessos AV).
Insuficincia Renal Crnica
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Monitorizao:
Monitorizao padro recomendada pela ASA;
Gasimetrias arteriais seriadas;
Presso arterial invasiva (evitar artrias braquiais; optar por artria radial
contralateral ao acesso AV);
PVC (ou idealmente, monitorizao de indicadores dinmicos da volemia
ou ecocardiografia transesofgica, sobretudo se disfuno cardaca);
Dbito urinrio, se no anrico (Diurese alvo:> 0,5ml/Kg/h);
Monitorizao quantitativa do relaxamento muscular;
Controlo laboratorial (hemoglobina, plaquetas, coagulao).
Ventilao: Controlada, com alvo normocpnia, optando pela modalidade
que assegure menores presses inspiratrias (pelo efeito da presso positiva
sobre perfuso renal).
Cirurgia laparoscpica: limitar presso de insuflao a 15 mmHg.
Fluidoterapia:
A normovolemia o alvo.
O cristalide ideal no existe. O soro fisiolgico (SF) o mais consensual.
A incidncia de acidose metablica hipercloremica, mesmo com grandes
quantidades de SF (> 30 ml/Kg), rara.
Ateno ao risco de sobrecarga hdrica e hipercaliemia, em doentes anricos evitar fluidos com potssio e monitorizar hemodinmica, eletrlitos
e estado cido-base.
As gelatinas tm o potencial de agravar disfuno renal prvia. Segundo a
FDA (U.S. Food and Drug administration) os hidroxietilamidos (HES 130/40)
devero ser evitados em doentes com disfuno renal prvia. Ao contrrio
do efeito da dose cumulativa, a diminuio da dose diria recomendada
no diminui o risco de efeitos adversos.
A transfuso de mltiplas unidades de CE, pode aumentar a caliemia significativamente.
No administar diurticos para estimular a diurese, na ausncia de sobrecarga hdrica. (Ateno: edema pulmonar em doentes anricos sob dilise
improvvel responder a furosemida. Se no existir teraputica de substituio renal disponvel de imediato, uma perfuso de nitratos e aplicao
de CPAP so medidas temporrias a considerar).
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Frmacos
De um modo geral, as doses ditas de carga no necessitam ser ajustadas
depurao de creatinina, contrariamente s doses de manuteno.
Tabela 63
Seguro
Alguma limitao
(adose; b intervalo
entre doses)
Benzodiazepinas
temazepam,
oxazepam
midazolamb,
diazepama,b
Indutores
propofol*,
etomidato
tiopentala,
Cetamina*a
Manuteno
Relaxantes
musculares
atracrio,
cisatracrio
Reversores bloqueio
neuromuscular
Opiides
Contraindicado
morfinaa,b, fentanil*2,b,
tramadola (se dilise,
no exceder 50 mg
2x/dia)
petidina
ropivacana,
levobupivacana,
bupivacana,
(dose mxima
diria em 25%)*3
AINEs, inibidores
COX-2
*1
*2
Em termos gerais mais seguro que morfina, pelo facto de no ter metabolitos ativos.
Contudo, cerca de 7% excretado inalterado na urina, pelo que exige vigilncia aps
administrao de doses elevadas.
*3
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Perfuso (mg/h)
0,02-0,1
Bolus (mg)
0,02-0,05
0,02-0,1
Lockout (min)
3-10
3-10
Ps-operatrio
Vigiar sinais de descompensao cardiovascular e renal, incluindo eventuais
indicaes para dilise urgente. Despistar sinais de infeo no caso de agravamento da disfuno renal.
(Ateno: na insuficincia renal, existe frequentemente elevao da troponina T, na ausncia de isqumia miocrdica, encontrando-se esta elevao invariavelmente presente no estadio 5. A causa ainda incerta, pensando dever-se a microenfartes ou eventual hipertrofia ventricular. Assim, na suspeita
de sndroma coronrio agudo, devem ser doseadas a troponina I e T, sendo
que sobretudo em relao a esta ltima deve ser avaliada a sua evoluo
temporal e no um valor pontual. Estes doseamentos devem ser realizados
antes da HD)
Monitorizar balano hidroelectroltico e cido-base
Retomar dilise:
HD No ps-operatrio a retoma deve ser individualizada (periodicidade da
HD, balano hdrico, agressividade cirrgica)
DP Toleram omisso no ps-operatrio, por 24 a 48h. Aps cirurgia abdominal, necessria a substituio por um perodo de HD.
Vigiar efeitos secundrios de analgsicos dependentes de excreo renal
Se necessria anticoagulao, ajustar doses de HBPM, ou preferencialmente
optar por HNF visto a sua eliminao ser independente do rim e ser possvel
a sua reverso completa com sulfato de protamina.
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Consideraes Gerais
Os tumores neuroendcrinos (TNE) constituem um grupo heterogneo de
neoplasias que tm origem nas clulas neuroendcrinas. A sua natureza secretora responsvel pelos seus efeitos invulgares e pode torn-los verdadeiros
desafios para um anestesista.
Apesar de relativamente pouco frequentes (5,25 casos por 100.000 habitantes), so a segunda neoplasia mais avanada mais prevalente do trato digestivo
depois do cancro colorectal.
Inclui tumores endcrinos gastroenteropancreticos (tumores neuroendcrinos
pancreticos - TNP - e tumores carcinides - TC), tumores neuroendcrinos de primrio desconhecido, tumores secretores de catecolaminas (feocromocitoma, paraganglioma, ganglioneuroma, ganglioneuroblastoma, simpatoblastoma, neuroblastoma), carcinoma medular da tiroide, tumores adenohipofisrios, tumores neuroendcrinos pulmonares e tumor de clulas de Merkel.A maioria so espordicos mas
podem aparecer em agregados familiares como sndromas hereditrios (Tabela 64).
Tabela 64
MEN IIB
VON HIPPEL-LINDAU
NEUROFIBROMATOSE TIPO 1
Neurofibromas
Manchas caf com leite
PARAGANGLIOMA/FEOCROMOCITOMA
(PGL/PCC ) HEREDITRIO
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Feocromocitomas
Consideraes Gerais
Os feocromocitomas so tumores neuroendcrinos raros com origem nas clulas cromafins que produzem, armazenam e segregam catecolaminas. Alguns
tumores produzem apenas noradrenalina (NA), enquanto outros tm capacidade de transformar a NA em adrenalina (AD).
So uma causa rara de hipertenso arterial (HTA) (0,1-0,6%).
A localizao mais frequente na medula suprarrenal (90%), mas podem surgir
noutros locais ao longo da cadeia simptica passando a ser designados por
paragangliomas (95% dos feocromocitomas e paragangliomas encontram-se
no abdmen e 5% no trax, bexiga e regio cervical).
Na maior parte das vezes so tumores solitrios, benignos, localizados numa
glndula suprarrenal e ocorrem de forma espordica em adultos. No entanto
podem surgir na infncia e ocorrer de forma hereditria associados a sindromas genticas como as neoplasias endcrinas mltiplas MEN II (Tabela 64).
Podem metastizar ou recidivar. Nas sindromas familiares existem tumores
bilaterais em 75% dos casos.
O tratamento cirrgico - na nossa instituio so tratados aproximadamente
4 casos por ano.
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Tabela 65
Preparao Pr-operatria
Tem como objetivo principal a diminuio da morbilidade e mortalidade cardiovascular resultante do excesso de secreo de catecolaminas, ao promover
uma maior estabilidade hemodinmica perioperatria.
O bloqueio -adrenrgico reduz a tenso arterial (TA) e reexpande a volemia
por contrariar o efeito vasoconstritor promovido pelas catecolaminas.
O regime teraputico timo controverso, no existindo atualmente estudos prospectivos, randomizados e controlados que definam qual a abordagem mais eficaz.
Apesar de alguns autores questionarem a necessidade da instituio de bloqueio , a teraputica com fenoxibenzamina tem sido considerada como
gold standard no mbito da preparao pr-operatria.
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Fenoxibenzamina
Outros frmacos, incluindo a prazosina, a doxazosina, a -metil-tirosina, bloqueadores dos canais de clcio, magnsio, clonidina e dexmedetomidina tm
sido usados no mbito da preparao pr-operatria.
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Pr-operatrio
Consulta de Anestesiologia
A avaliao inclui aspetos dirigidos, como a avaliao da eficcia da preparao pr-operatria, a avaliao de eventuais repercusses da HTA em orgos
alvo e o reconhecimento de outras condies associadas ao feocromocitoma
(Tabela 64).
Salienta-se a importncia da consulta do processo clnico, nomeadamente dos
registos da consulta de endocrinologia e da pesquisa de alguns aspetos particulares como a regresso completa da sintomatologia, o controlo tensional, a
existncia de hTA ortosttica (pode ser atenuada pela adequada expanso da
volemia), a normalizao do hematcrito e da glicemia, a ausncia de alteraes
permanentes do ECG ST-T e de extrassstoles ventriculares frequentes.
O ecocardiograma deve ser realizado em todos os doentes, independentemente do seu perfil tensional, para avaliar a coexistncia de miocardiopatia.
Intra-operatrio
A cirurgia pode ser realizada por via aberta ou por laparoscopia (a laparoscopia
atualmente uma opo frequente para a resseco do feocromocitoma abdominal).
O objetivo principal da abordagem anestsica minimizar a estimulao adrenrgica que pode surgir ao longo da sua conduo (laringoscopia, insuflao do
pneumoperitoneu, estimulao cirrgica) e simultaneamente antecipar e
controlar as alteraes hemodinmicas passveis de ocorrer: HTA, taquicardia
e arritmias at concluso da laqueao venosa; hTA ou mesmo choque a
partir desse momento (caso a volemia no tenha sido previamente corrigida).
A comunicao com a equipa cirrgica essencial para a antecipao das alteraes hemodinmicas em momentos chave, como a manipulao do tumor
(HTA) e a laqueao venosa (hTA).
Teraputica da HTA
A HTA habitualmente controlada com nitroprussiato de sdio ou fentolamina,
apesar de existirem alternativas (Tabela 66).
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Tabela 66
Ao
FENTOLAMINA
Frmaco
Antagonista competitivo
1 (e 2 fraco). Durao
ao 10-15 min
NITROPRUSSIATO
DE SDIO
0,3-10 mcg/Kg/min ev
Vasodilatador de ao
direta. Incio ao
rpido. Curta durao ao
NITROGLICERINA
0,5-10 mcg/Kg/min ev
Vasodilatador de ao
direta
SULFATO DE MAGNSIO
Bolus 2-4 g ev
Infuso 1-2 g/h ev
URAPIDIL
10-15 mg/h ev
Antagonista competitivo
1. Agonista serotoninrgico. Incio ao rpido
e curta durao.
FENOLDOPAM
0,02-0,1mcg/Kg/min
Agonista dopaminrgico
1. Incio ao rpido e
curta durao.
Quando associada manipulao cirrgica, deve ser avisado o cirurgio e ponderada a interrupo da manipulao at a otimizao teraputica ser conseguida.
Para a teraputica das taquidisritmias deve ser associado um antagonista adrenrgico como o esmolol (o labetalol no uma boa opo devido sua
semivida longa).
O sulfato de magnsio pode melhorar a instabilidade cardiovascular quando
outras teraputicas falham.
Fentolamina
Nitroprussiato de Sdio
Vasodilatador perifrico no seletivo de ao direta, extremamente potente, de incio de ao imediato e durao transitria (administrao em infuso contnua).
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Tcnica Anestsica
Nenhuma tcnica anestsica especificamente indicada ou contra-indicada.
O bloqueio neuroaxial inibe a resposta adrenrgica fisiolgica estimulao
cirrgica mas no tem qualquer efeito na libertao de catecolaminas pelas
clulas tumorais.
Virtualmente todos os frmacos anestsicos e tcnicas tm sido usados com
sucesso, no entanto parece prudente evitar frmacos libertadores de histamina (atracrio) e de catecolaminas (cetamina, efedrina, petidina, desflurano).
Nos doentes propostos para suprarrenalectomia bilateral deve ser efetuada
suplementao de corticosterides.
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O uso de cateter arterial pulmonar, apesar de controverso e de tendencialmente em desuso, aparece mencionado por alguns autores, em casos seleccionados.
A ecocardiografia transesofgica e possivelmente alguns dos mtodos de monitorizao hemodinmica minimamente invasiva podero constituir uma
mais-valia na otimizao da teraputica.
Ps-operatrio
A vigilncia ps-operatria deve ser assegurada numa unidade com capacidade
para monitorizao contnua e abordagem teraputica de qualquer situao de
instabilidade hemodinmica, ventilatria ou metablica - unidades de cuidados intermdios ou preferencialmente unidades de cuidados intensivos.
Complicaes possveis:
HTA ou hTA
hipoglicemia (hiperinsulinismo por eliminao do efeito inibitrio da NA
nas clulas produtoras de insulina)
insuficincia suprarrenal nos doentes submetidos a suprarrenalectomia
bilateral (pelo que necessria a suplementao de corticosterides) - (pag.
438 Tabela 101).
Tumores Carcinides
Consideraes Gerais
So neoplasias de natureza benigna com potencial metasttico que derivam de clulas enterocromafins. Podem secretar numerosas substncias bioativas, como a serotonina, histamina e cininas responsveis pelo aparecimento da sndrome carcinoide.
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Preparao Pr-operatria
Os TC devem ser encarados como uma doena multi-orgnica obrigando a
planeamento prvio exaustivo e seguimento ps-operatrio numa unidade de
alta dependncia.
Consulta de Anestesiologia
Histria e exame fsico direcionados para a presena e gravidade dos sintomas
que caracterizam a sndrome carcinoide, crises carcinides e doena cardaca
carcinoide.
Exames complementares semelhantes a qualquer cirurgia major:
Radiografia do trax (leses carcinides ou raramente padro miliar)
ECG (hipertrofia do ventrculo direito)
Ecocardiograma e avaliao pela cardiologia (doena cardaca direita)
Eletrolitos (efeitos da diarreia crnica)
Funo heptica e coagulao (insuficincia heptica secundria a infiltrao tumoral)
Glicemia
Hemograma (pode revelar infiltrao medular) e tipagem
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Intra-operatrio
Monitorizao:
Monitorizao invasiva: linha arterial antes da induo, cateter venoso
central com PVC (pode ser difcil de interpretar na presena de insuficincia
cardaca direita), Swan Ganz, LiDCO, PiCCO ou eco transesofgico
(dependendo dos recursos disponveis e do envolvimento cardaco)
Acesso venoso perifrico de grande calibre
Monitorizao da temperatura (hipotermia um trigger para a libertao de
mediadores)
Controlo da glicemia (hiperglicemia devido a elevados nveis plasmticos de
serotonina)
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Tcnica anestsica:
Oferecer condies controladas e estveis, evitando fatores estimulantes
como variaes da presso arterial e analgesia inadequada. Tcnica e agentes
de acordo com a experincia do anestesiologista (inalatria/TIVA/ALR).
Anestsicos inalados: optar por agente com baixa solubilidade sangue-gs
(desflurano)
Doses elevadas de opiide
Evitar agentes responsveis por libertao de histamina, como a morfina e o
atracrio
As fasciculaes despolarizantes induzidas pela succinilcolina foram associadas a libertao de pptidos
Evitar fatores anestsicos que aumentem o trabalho do ventrculo direito com
consequente IC direita (hipoxemia, hipercapnia e um plano anestsico superficial)
Anestesia do neuroeixo (epidural e subdural): administrar frmacos em
volumes e concentraes cautelosamente tituladas resposta tensional
Tratamento de complicaes
As alteraes tensionais, ainda que extremas, podem ser breves de modo que
o tratamento e a prpria libertao de substncias vasoativas podem confundir-se mutuamente.
Hipotenso
Evitar simpaticomimticos (noradrenalina e efedrina): podem estimular a
libertao de mais mediadores tumorais e assim conduzir a agravamento
paradoxal da hipotenso. Preferir fenilefrina ou vasopressina
Fluidoterapia
Octreotido ev (blus de 20-50 g titulados resposta hemodinmica, at
1mg. Efeito em 10 min.)
Hidrocortisona (hipotenso induzida pelas crises carcinides)
Diminuio da profundidade anestsica
Diminuir/cessar a manipulao do tumor at se alcanar a estabilidade hemodinmica
Hipertenso
Octreotido
Aumentar a profundidade anestsica
-bloqueantes (perfuso de labetalol) ou -bloqueantes
Broncospasmo
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Flushing
Sinal de alerta de instabilidade cardiovascular
Indica aumento da necessidade de octreotido
Ps-operatrio
semelhana do intra-operatrio, os cuidados ps-operatrios visam proporcionar estabilidade cardio-respiratria e analgesia adequada.
Permanncia numa unidade de alta dependncia, com monitorizao invasiva, analgesia e fluidoterapia cuidadas durante 48h
Analgesia no ps-operatrio com opiide no libertador de histamina como
o fentanil
Monitorizao cuidada dos sinais de libertao de mediadores pelo tumor
Manter tratamento com octreotido (inicialmente intravenoso e, posteriormente, subcutneo) com diminuio progressiva durante a primeira semana
do ps-operatrio
Ligao estreita com endocrinologista e referenciao para follow-up a longo
prazo
Insulinoma
Controlo rigoroso da glicmia antes, durante e aps a cirurgia (risco elevado de
hipoglicmia grave) com perfuses de glicose e/ou diazxido no pr-operatrio e
glicose ou insulina no ps-operatrio. Remover a perfuso glicosada no intraoperatrio para permitir monitorizao dos nveis de glicose, com antecipao duma
acentuada subida dos mesmos minutos a uma hora aps a resseco do tumor.
Glucagoma
Requer tratamento com anlogos da somatostatina (octreotido 100-200mcg
sc 3-4x/d durante 6-8 dias) e suplementao nutricional antes da cirurgia.
Anticoagulao com HBPM no perodo perioperatrio para contrariar o risco
de TVP e embolia pulmonar.
Vipoma
Anlogos da somatostatina, fluidos e eletrlitos no perodo pr-operatrio, de
forma a corrigir potenciais perdas acentuadas de fluidos, potssio e bicarbonato.
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Fisiopatologia
A gua corporal distribui-se no organismo, maioritariamente, no compartimento
intracelular e, em menor extenso, no extracelular (espao intersticial e vascular). Ver Fig. 4.
2,4L
vasos
4% peso
24L
12L
9,6L
LIC
40% peso
LEC
20% peso
interstcio
12% peso
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Consideraes gerais
Atualmente, perante as evidncias e estudos realizados, considera-se que:
o jejum no tem qualquer influncia no volume intravascular, logo no dever ser compensado mas, deve-se ter ateno desidratao do doente, permitindo lquidos claros at 2 horas antes da cirurgia e evitando as preparaes
intestinais
as perdas insensveis variam entre 0,5 ml/Kg/h em condies basais e um
mximo de 1 ml/Kg/h na grande exposio cirrgica
o denominado 3 espao virtual e no contribui para o equilbrio entre os
vasos e o interstcio, pelo que no dever ser contabilizado
a relativa hipovolemia, devido vasodilatao por bloqueio simptico, que
surge com a anestesia do neuroeixo transitria, estabelecendo-se como
medida de 1 linha o uso de vasopressores
no se deve esperar uma resposta compensatria do rim perante a administrao excessiva de lquidos, sobretudo durante o stress cirrgico
de aceitar, para cada doente, um limite de perdas sanguneas sem reposio,
mas devero administrar-se, precocemente, hemoderivados ao atingir esse limiar
parece haver evidncia que a compresso peristaltica pneumtica dos
membros inferiores, contrariando a estase venosa, tem efeito positivo na
estabilidade hemodinmica e na formao de edema, funcionando como
vasopressor do sistema vascular perifrico
Assim, depreende-se que a tendncia atual usar modelos de reposio mais
restritivos, que parecem ser mais adequados, sobretudo na cirurgia major. No
entanto, parece haver benefcio no uso de regimes menos restrictivos na
cirurgia minor e na laparoscpica.
O objetivo a normovolemia, evitando por um lado a hipoperfuso dos tecidos e por outro o edema.
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Fluidoterapia Perioperatria
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A escolha do lquido a usar para reposio deve ser dirigida ao tipo de perda.
PERDA
REPOSIO
Tipo I
Tipo II
Cristalides/Colides
Colides/Derivados do sangue
Cristalides
Os cristalides so solues isotnicas, pelo que se distribuem no LEC da mesma forma que feita a distribuio da gua corporal, ou seja a mantm-se
no espao intra-vascular e a maior parte ( a ) passam para o interstcio. Logo,
so os mais adequados para repor perdas de todo o compartimento extracelular,
devidas ao shifting tipo I, ou seja, dbito urinrio, perdas intestinais e insensveis.
As solues salinas balanceadas (polielectrolticos e LR) utilizam-se, preferencialmente por serem mais fisiolgicas e causarem menos transtornos cidobase (ver Tabela 65), renais e endoteliais. H, no entanto, lugar para os outros
cristalides em situaes especficas.
Reposio perdas tipo I
Solues balanceadas
Manuteno
Soros dextrosados
Preparao de frmacos
Hipocloremia
Soro fisiolgico
Colides
Para compensar hipovolemias por perdas do compartimento intravascular, sejam
elas sanguneas (hemorragia aguda) ou de fluidos ricos em protenas (como na
inflamao ou queimadura), devem ser usadas solues iso-oncticas - os colides que, graas presso onctica que exercem, permanecem mais tempo
no espao vascular (ver Tabela 68).
Fluidoterapia Perioperatria
265
266
Fluidoterapia Perioperatria
154
109
154
130
140
SF
LR
Sol. Balanceadas
98
154
102
Cl
154
142
Na+
Dx 5% SF
Dx 5% W
Plasma
Tabela 67
K+
Ca2+
1,5
Mg2+
acetato26
lactato 28
26
tampo
HPO4=
SO4=
50
50
16
Glicose Protenas
c.
g/L
organic.
272
274
308
360
252
280-295
Osmolaridade
mOsm/L
Ir para ndice
130-160
154
154
154
130
70,000
30,000
40,000
70,000
130,000
Albumina
Gelatina
Dextrano 40
Dextrano 70
Amido*
277
306
306
274
300
Osmol.
mOsm/L
500-700
500-700
500-1000
500
500
Expanso
vol.
0,085
0,069
0,007
0,066
0,001
Alergias
(%)
amilopectina
polmero
polmero
bovino
humana
Origem
mn.
+++
+++
mn.
no
Alt. Coag.
Na2+
(mEq/L)
Peso molec.
(daltons)
Tabela 68
10h-dias
6-12h
6-12h
<3h
16h
Vida mdia
pouco eficaz
infeo, Ca2+
Desvantagens
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Fluidoterapia Perioperatria
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Tabela 69
Standard
Hemodinmicos
ECG
Swan Ganz
Colorao mucosas
TA indireta
Ecocg TT
Sinais de hidratao
TA direta
Ecocg TE
Dbito urinrio
PVC
PiCO
Balano hdrico
Laboratorial
LiDCO
PVC
PAM
> 65mm Hg
< 70%
SvcO2
Transfuso
> 70%
Dobutamina (c/Hb>10g/L)
Objetivo atingido
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Fluidoterapia Perioperatria
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pelo cateter de Swan Ganz, pelo valor da saturao venosa central de oxignio
(SvcO2) obtido com o cateter venoso central proximal. Apesar de menos rigorosa (uma vez que a SvcO2 apenas reflete a extrao de oxignio pelos tecidos
da parte superior do corpo) pode dar informao suficiente para uma correcta
atuao se, associada determinao do valor da concentrao srica do
lactato e do dbito urinrio.
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Introduo
Os distrbios hidroelectrolticos so extremamente comuns na prtica mdica,
constituindo, provavelmente, uma das principais alteraes laboratoriais encontradas em doentes hospitalizados e no perodo perioperatrio. Ainda que,
na sua maioria, sejam alteraes ligeiras sem expresso clnica ou necessidade
de tratamento especfico, as que assumem gravidade podem afetar as funes
cardiovascular, neurolgica e neuromuscular, conduzindo a um aumento considervel da mortalidade e morbilidade.
Alteraes do Sdio
O sdio o principal soluto e catio extracelular desempenhando um papel
fundamental na criao de potenciais de ao no tecido neurolgico e cardaco. Uma vez que, o sdio srico medido em termos de concentrao, podem
existir distrbios deste io na presena de sdio corporal total aumentado,
diminudo ou normal, e/ou de gua corporal total aumentada, diminuda ou
normal. essencial reconhecer estas variveis pois so determinantes para o
diagnstico e tratamento dos distrbios do sdio.
Sinais e Sintomas
A sintomatologia varia com a velocidade de instalao, sendo menos pronunciada nos casos crnicos. A diminuio gradual (dias-semanas) tende a cursar
com sintomatologia mnima mesmo com valores 110 mmol/l, mas a instalao
aguda (24-48h) tende a ser sintomtica com valores 120 mmol/L.
Alteraes Inicas Comuns: Quando e Como Tratar?
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SINAIS
Anorexia
Nuseas/vmitos
Confuso
Letargia
Apatia
Cefaleias
Cimbras
Alteraes sensoriais
Desorientao/Agitao
Respirao Cheyne-Stokes
Hipotermia
Reflexos patolgicos
Paralisia pseudobulbar
Convulses
Coma
Herniao supratentorial
Morte
Tratamento
O tratamento da hiponatremia depende da osmolaridade srica, da volemia e
da presena ou ausncia de sintomas. Sempre que for identificada uma causa
reversvel esta deve ser corrigida.
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Na presena de sinais de herniao supratentorial (ex: obnubilao, dilatao pupilar, postura de descorticao ou descerebrao, respirao irregular ou paragem
respiratria) prioritrio iniciar suporte ventilatrio e hiperventilar.
Assim:
Causas hiperosmolares e pseudohiponatremia: tratamento etiolgico,
Causas hiposmolares com volume extracelular diminudo: soro fisiolgico
ou colide (se hipotenso). Uma vez corrigido o dfice de fluido extracelular,
a diurese espontnea de gua normaliza o sdio plasmtico,
Causas hiposmolares com volume extracelular normal ou aumentado:
restrio hdrica (800-1000 ml/24h) e promover a excreo de gua livre
(Furosemida 40-80 mg ev). Nos casos assintomticos de SIHAD resistentes
restrio hdrica pode ser usada Demeclociclina (inibidor da HAD, no aprovado pelo infarmed). Os doentes com hiponatremia hipervolemica secundria a insuficincia cardaca respondem particularmente bem combinao
de IECA e diurtico de ansa. Nos doentes sintomticos deve combinar-se
Furosemida com uso prudente de soro hipertnico (NaCl 3%).
A administrao parentrica de sdio s se torna necessria nos casos, gravemente, sintomticos (geralmente 120 mmol/l) e o ritmo de correo depende, sobretudo, da velocidade de instalao do quadro, aguda (<48h) ou crnica (>48h):
Deve optar-se por reposio com soro fisiolgico (SF) nos doentes assintomticos e com soro hipertnico (NaCl 3%) nos doentes sintomticos
O volume de soro a administrar pode ser estimado pela frmula:
Volume de soro necessrio (Litros) =
Conduta anestsica
Deve sempre procurar-se corrigir a hiponatremia antes do inicio da cirurgia,
especialmente, nos doentes sintomticos. Na ausncia de sintomas, o sdio
deve ser >130 mmol/l para cirurgia eletiva. Nos casos de cirurgia urgente,
devem manter-se as devidas medidas teraputicas durante e aps a cirurgia.
Alteraes Inicas Comuns: Quando e Como Tratar?
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Hipervolemia
Normovolemia
Hipertnica
Hipovolemia
Hipotnica
HIPERGLICEMIA OU
OSMOIS NO MEDIDOS
Isotnica
HIPONATREMIA
PSEUDOHIPONATREMIA
(medir trigliceridos e protenas)
Algoritmo 20
Ir para ndice
Restrio hdrica
DFICE DE
GLUCOCORTICOIDE
HIPOTIROIDISMO
TIAZIDAS
INSUFICINCIA
RENAL
SIHAD
INTOXICAO
POR GUA*
Restrio hdrica
Diurtico
INSUFICINCIA
RENAL AGUDA
OU CRNICA
Perdas renais
Restrio hdrica
SINDROMA
NEFRTICO
INSUF. CARDACA
CIRROSE
Absoro de sdio
aumentada
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VMITOS
DIARREIA
3 ESPAO
QUEIMADURAS
PANCREATITE
LESO MUSCULAR
Perdas extra-renais
Perdas renais
DIURTICOS
INSUF. SUPRARENAL
SNDROMA DE
PERDA DE SAL
ACIDOSE TUBULAR
RENAL
ALCALOSE METABLICA
CETONRIA
DIURESE OSMTICA
Ir para ndice
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Sinais e sintomas
Habitualmente, s esto presentes sintomas graves quando o aumento do sdio plasmtico agudo e marcado, acima dos 158-160 mmol/l. Nestes casos,
a mortalidade pode atingir os 75%, e aqueles que sobrevivem ficam, frequentemente, com sequelas neurolgicas.
Os sintomas mais precoces so inespecficos, e os mais graves refletem disfuno do sistema nervoso.
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Tabela 71
SINAIS
Polidipsia
Poliria
Hipotenso ortosttica
(se hipovolemia grave)
Anorexia
Fraqueza muscular
Nuseas e vmitos
Irritabilidade e agitao
Letargia
Tratamento
O tratamento determinado pela gravidade e velocidade de instalao do quadro
e pelo estado volmico. As causas reversveis devem ser identificadas e tratadas.
Assim:
Hipernatremia hipovolmica: a prioridade corrigir a volmia com soro
isotnico (cristalide ou colide) e, em seguida, corrigir o dfice de gua oralmente ou com soro hipotnico
Hipernatremia hipervolmica: forar a perda renal de sdio com diurtico
de ansa (Furosemida 0,5-1 mg/kg ev) e repor as perdas de volume urinrias
com fluidos hipotnicos relativamente urina. Se a causa for insuficincia
renal pode ser necessrio instituir hemofiltrao ou hemodilise
Hipernatremia normovolmica: Reposio lenta com gua por via entrica
ou soros hipotnicos ev
Diabetes insipidus central: Desmopressina (1-4 mcg sc ou 5-20 mcg intranasal, a cada 12 ou 24h) ou Vasopressina aquosa (5U a cada 2-4h im ou sc).
Diabetes insipidus nefrogenica: eliminar o frmaco desencadeante (se possvel), restrio de gua e sdio e, eventualmente, iniciar diurticos tiazidicos
e/ou AINEs
A reposio do dfice de gua pode ser feita com gua por via entrica (prefervel) ou, administrao de soros hipotnicos por via parentrica (em doentes
que no tolerem gua entrica): Dextrose 5% (Dx 5%) em gua (0 mmol/l de
Na+) ou NaCl 0,45% (77 mmol/l de Na+).
Alteraes Inicas Comuns: Quando e Como Tratar?
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Ganho de sdio
Perda renal
de gua
Perda extra-renal
de sdio e gua
Perda renal de
sdio e gua
Edemas perifricos
Ingurgitamento jugular
Fervores
Ascite
Hipervolemia
UNa varivel
Normovolemia
Hipovolemia
HIPERNATREMIA
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Algoritmo 21
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QUEIMADURAS
SUDORESE
PERDAS GI:
Diarreia
Fistulas GI
PERDAS
INSENSIVEIS*:
Respiratrias
Cutneas
DIABETES INSIPIDUS:
Central
Nefrognica
Gestacional
Diurticos
Repor dfice de gua com fluidos hipotnicos
HIPERALDOSTERISMO
SINDROMA DE CUSHING
DILISE HIPERTNICA
BICARBONATO DE SDIO EV
FRMACOS COM NACL
HIPERALIMENTAO
ENEMAS SALINOS HIPERTONICOS
AFOGAMENTO NO MAR
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DIURESE OSMTICA
DIURTICOS
DE ANSA
OBSTRUO
PS-RENAL
DOENA RENAL
INTRINSECA
GLICOSURIA
GRAVE*
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Conduta anestsica
Se possvel, deve adiar-se a cirurgia at a alterao estar corrigida (<150 mmol/l para
cirurgia eletiva) ou, pelo menos at cessao dos sintomas e correo da volemia.
necessrio efetuar doseamentos sricos com frequncia durante todo o perodo
peri-operatrio e, pode ser til recorrer a monitorizao hemodinmica invasiva.
Nos casos de hipernatremia hipovolmica, a hipovolemia ser exacerbada durante a induo e manuteno da anestesia, exigindo, correo imediata com
fluidos, vasopressores e/ou inotrpicos. O volume de distribuio dos frmacos encontra-se alterado nas situaes de hipovolemia (diminudo) e de hipervolemia (aumentado), sendo necessrio adequar as doses de frmaco administradas. Nos casos de volume de distribuio diminudo necessrio reduzir as
doses da maioria dos agentes ev, enquanto a diminuio do dbito cardaco
potencia o uptake de agentes endovenosos inalatrios.
Alteraes do Potssio
Sinais e Sintomas
A maioria dos doentes mantm-se assintomtica at aos 3,0 mEq/l. Esta anomalia pode provocar disfuno em mltiplos rgos mas, habitualmente, os sinais
e sintomas de hipocaliemia restringem-se aos sistemas cardaco e neuromuscular.
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Tabela 72
SINTOMAS
ECG
Alteraes do ECG
Arritmia/PCR
Disfuno miocrdica
Hipertenso
Fadiga
Fraqueza muscular
Cimbras
Rabdomilise
Obstipao
Paralisia ascendente
Dificuldade respiratria
Poliria (Diabetes
insipidus nefrognica)
Aumento da produo
de amonaco
Aumento da reabsoro
de bicarbonato
Diminuio da secreo
de insulina
Diminuio da secreo
de aldosterona
Balano azotado negativo
Encefalopatia em doentes
hepticos
Ondas U proeminentes
Ondas T alargadas de baixa
amplitude ou invertidas
Prolongamento do
intervalo P-R
Infradesnivelamento ST
Disritmias/PCRI
Diagnstico
O diagnstico diferencial pressupe a distino entre causas agudas, secundrias a alteraes intracelulares de potssio, das crnicas, associadas depleo
do potssio corporal total (ingesto inadequada ou excreo excessiva). Neste
caso, as causas renais e extrarenais podem ser diferenciadas pelo potssio urinrio que, ser superior a 20 mEq/l nas causas renais e inferior a 20 mEq/l nas
causas gastrintestinais e dfice de aporte.
Tabela 73
DIAGNSTICO DE HIPOCALIEMIA
PERDAS RENAIS
AUMENTADAS
PERDAS
GASTRINTESTINAIS
AUMENTADAS (U <20MEQ/L)
(UK>20MEQ/L)
Diurticos tiazidicos
Diurticos de ansa
Mineralcorticoides
Glicocorticoides (altas doses)
Antibiticos (altas doses)
(Ex: penicilina, ampicilina)
Frmacos associados
a depleo de magnsio
(Ex: aminoglicosdeos)
Trauma cirrgico
Hiperglicemia
Hiperaldosterismo
Vmitos e diarreia
Sindroma Zollinger-Ellison
Bypass jejuno-ileal
Malabsoro
Quimioterapia
Aspirao gstrica
REDISTRIBUIO
TRANSCELULAR
(LEC LIC)
-agonistas
Frmacos tocolticos
(Ex: Ritodrina)
Insulina
Alcalose aguda
Paralisia peridica familiar
Hipercalcemia
Hipomagnesiemia
Tratamento com vitamina B12
Ingesto de brio
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Tratamento
O tratamento depende da gravidade da hipocaliemia e da causa subjacente,
consistindo na administrao de potssio, correo da alcalemia e remoo do
agente causal (frmacos).A velocidade de correo com cloreto de potssio varia
com a gravidade da alterao inica ou do quadro clnico:
Hipocaliemia ligeira (3,0-3,5) a moderada (2,4-3,0 mEq/l): 20 mEq/h, ev,
Hipocaliemia grave (<2,5 mEq/l), com alteraes do ECG: 40 mEq/h, ev,
Conduta anestsica
Apesar de no ser conhecido qual o limiar seguro para anestesiar estes doentes, a hipocaliemia >3,0 mEq/l sem alteraes eletrocardiogrficas no parece
aumentar o risco anestsico.
Os doentes sob teraputica com digoxina tm um risco acrescido de toxicidade por digitlicos devido hipocaliemia, razo pela qual so desejados valores
>4,0 mEq/l.
No intraoperatrio importante evitar agravamento da hipocaliemia pela administrao de insulina, glicose, -agonistas, bicarbonato, diurticos, hiperventilao/acidose respiratria. essencial proceder a avaliaes frequentes nos
casos em que se procede a correo intra-operatria ou que se administra
algum dos frmacos supramencionados.
Estes doentes podem ter uma sensibilidade acrescida e concomitante prolongamento da ao dos relaxantes neuromusculares, pelo que a sua administrao deve ser guiada pela monitorizao instrumental do bloqueio neuro-muscular.
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Sinais e sintomas
Os sinais e sintomas dependem da velocidade de instalao e da gravidade da
alterao. O aumento crnico , geralmente, assintomtico ou associado a sintomas no especficos. O aumento agudo ou grave tem manifestaes importantes,
principalmente, ao nvel do msculo cardaco (K+ > 6,0 mEq/l) e esqueltico
(K+ >8,0 mEq/l). A cardiotoxicidade ainda pode ser potenciada por hiponatremia, hipocalcemia e acidose concomitantes.
Tabela 74
ALTERAES DO ECG
Onda T apiculada (em tenda)
e encurtamento do QT
QRS alargado (>0,12s)
Prolongamento do PR
Onda P aplanada ou ausente
Infra-desnivelamento de ST
Bradicardia sinusal
TV
PCR
Diagnstico
Esta alterao, pode resultar da redistribuio entre o potssio plasmtico e
intracelular, da diminuio da excreo renal ou do aumento do aporte (raro).
Nos doentes hospitalizados , frequentemente, causada por correo excessiva
de hipocaliemia.
Um exemplo clssico de hipercaliemia grave na prtica anestsica a administrao de succinilcolina em doentes paraplgicos, tetraplgicos, ou em doentes com queimaduras graves.
Alteraes Inicas Comuns: Quando e Como Tratar?
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Tabela 75
DIAGNSTICO DE HIPERCALIEMIA
AUMENTO DO
POTSSIO
CORPORAL TOTAL
Insuficincia renal
Hipoaldosterismo
Frmacos que diminuem
a excreo de potssio
(Ex: Triamtereno,
Espironolactona)
Inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona
(Ex: IECAs, AINEs, heparina
em altas doses,
espironolactona)
REDISTRIBUIO
TRANSCELULAR
(LIC LEC)
Succinilcolina
Acidose
Hipertonicidade
Rabdomiolise
Paralisia peridica
Lise celular
(QT, trauma grave)
Blus iatrognico
-antagonistas
Overdose de digitlicos
PSEUDOHIPERCALIEMIA
Hemlise da amostra
Trombocitose/leucocitose
Reabsoro aumentada
de Cloro
Sindroma de Gordon
Ciclosporina
Aporte aumentado
Substitutos do potssio
(sais)
Transfuso de sangue
armazenado
So fatores predisponentes para o desenvolvimento de hipercaliemia farmacolgica: DM, IR, idade avanada, hipoaldosterismo hiporerinmico, (IECAs)
insuficincia cardaca.
Tratamento
A presena de alteraes eletrocardiogrficas torna mandatrio o tratamento
imediato, porque a progresso para cardiotoxicidade fatal imprevisvel e repentina. Este tratamento visa antagonizar os efeitos da elevao do potssio
no potencial transmembranar e, redistribu-lo para dentro das clulas. Nos
casos em que a hipercaliemia se deve a aumento total das reservas corporais
necessrio promover a sua eliminao do organismo.
Assim na:
Hipercaliemia ligeira (5,5-5,9 mEq/l): promover a expoliao e tratar a causa
Hipercaliemia moderada (6,0-6,4) a grave (6,5 mEq/l), sem alteraes do
ECG: medidas anteriores + promover o transporte intracelular
Hipercaliemia grave (6,5 mEq/l), com alteraes do ECG: medidas anteriores + algoritmo de SAV + medidas de estabilizao das membranas celulares + procurar especialista
Estabilizao das membranas celulares (proteo do miocrdio):
Cloreto de clcio 10% (10ml em 2-5 min) ou Gluconato de clcio (20-30ml
em 5 min)
Transporte intracelular de potssio:
Glicose/Insulina: Insulina de ao rpida 5-10 UI + 25-50 g de glicose (Dx
30% 50-150 ml) ev em 15-30 min (incio em 10-30 min, pico aos 30-60 min)
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Conduta anestsica
Para cirurgia eletiva aconselhado potssio <5,5 mEq/l e, mesmo em cirurgia
urgente, sempre prefervel corrigir a caliemia ou, pelo menos, iniciar a sua
correo antes da induo. Deve ser evitado o uso de succinilcolina (aumenta
o potssio srico em 0,5 mEq/l) e de soros com potssio. O efeito dos RNM
pode estar prolongado. Deve evitar-se o desenvolvimento de acidose, pois exacerba a hipercaliemia e os seus efeitos.
Alteraes do Clcio
98% do clcio corporal encontra-se contido no osso e apenas 1% est presente
no lquido extracelular. A manuteno de nveis extracelulares de clcio normais revela-se essencial para: mitose, contrao muscular, secreo de hormonas, enzimas e neurotransmissores, coagulao e metabolismo sseo.
Do clcio existente no lquido extracelular, 60% encontra-se na forma livre
(forma ionizada, ativa) e 40% encontra-se ligado a protenas, como a albumina (ligao aumenta na alcalose e diminui na acidose), pelo que, podem ocorrer alteraes do clcio ionizado sem que haja alteraes do clcio corporal
total.
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Sinais e Sintomas
Os sinais e sintomas da hipocalcemia dependem da rapidez e grau de reduo
do clcio ionizado. A maioria evidencia alteraes nos sistemas cardiovascular
e neuromuscular.
Tabela 76
Tetania
Apneia
Espasmos
Laringospasmo
musculares
Broncospasmo
Edema da papila
Convulses
Fraqueza
Fadiga
ECG
Ansiedade
Demncia
Depresso
Psicose
Prolongamento do
intervalo QT
Inverso das ondas T
Bloqueio cardaco
Ritmo de paragem
Diagnstico
Esta alterao no resulta da deficincia isolada de clcio, mas sim da interferncia com a ao da PTH ou do calcitriol, ou por precipitao ou quelao do
clcio. Quando associada a fostatemia baixa ou normal sugere deficincia de
vitamina D ou de magnsio. Hiperfosfatemia concomitante sugere hiperparatiroidismo ou insuficincia renal.
Tabela 77
DIAGNSTICO DE HIPOCALCEMIA
POR INTERFERNCIA
COM A AO DA PTH
POR INTERFERNCIA
COM A AO DA
VITAMINA D
POR PRECIPITAO OU
QUELAO DO CLCIO
Hipoparatiroidismo
Pseudohipoparatiroidismo
Hipomagnesiemia
Hiperfosfatemia
Quelao com citrato
(transfuso macia)
Ligao aumentada
albumina (alcalemia)
Precipitao com
cidos gordos (pancreatite aguda)
Frmacos Ex: foscarnet
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OUTRAS
Carcinomas da tiride
secretores de
calcitonina
Doenas metastticas
osteoblsticas (mama,
prstata)
Frmacos Ex: heparina,
protamina, glicagina
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Tratamento
A durao do tratamento depende da gravidade inicial da alterao.
Hipocalcemia sintomtica (aguda):
Cloreto de clcio 10%, 3-5 ml ou Gluconato de clcio 10-20 ml, ev em 10
min.
Nota: diluir em 50-100 ml de dextrose 5% em gua. No administrar solues com fosfato ou com bicarbonato na mesma via
Repetir o bolus ou iniciar perfuso de clcio elementar a 1-2 mg/kg/h (Cloreto de clcio 10% tem 272 mg de Ca2+, Gluconato de clcio 10% tem 93 mg
de Ca2+, em cada ampola de 10 ml)
Fazer avaliaes seriadas do clcio e excluir hipomagnesiemia. Neste caso,
administrar Sulfato de magnsio 50% 4-8 mmol ev. O fosfato, o potssio e
a creatinina tambm devem ser monitorizados
Hipocalcemia crnica:
Clcio oral: 500-100 mg de clcio elementar 6/6h (Ex: Acetato de clcio,
Carbonato de clcio)
Vitamina D (Ex: Colecalciferol, Alfacalcidol, Calcitriol) nos casos em que a
suplementao insuficiente para manter a calcemia dentro dos valores
normais
Conduta anestsica
A hipocalcemia sintomtica deve ser corrigida antes do inicio da cirurgia. No
intraoperatrio deve minimizar-se o risco de agravamento do distrbio (alcalose, hiperventilao, administrao de bicarbonato, transfuso macia, hipotermia). Pode haver potenciao dos efeitos inotrpicos negativos dos barbitricos e dos anestsicos volteis. A resposta aos RNM inconsistente e requer
monitorizao.
No ps-operatrio precoce de paratiroidectomias ou tiroidectomias, pode
haver hipocalcmia sbita com aparecimento de laringospasmo.
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Sinais e sintomas
Os sintomas dependem da gravidade da alterao inica:
Tabela 78
HIPERCALCMIA
MODERADA
(11,5-13 mg/dl)
HIPERCALCMIA
GRAVE
(>13 mg/dl)
Assintomtica
Letargia
Anorexia
Nuseas
Dor abdominal
Poliria/
hipovolmia
Fraqueza
muscular
Diminuio dos
ROTs
Depresso
Alteraes da
memria
Labilidade
emocional
Letargia
Estupor
Coma
ALTERAES
CARDIOVASCULARES
ALTERAES
DO ECG
HTA
Arritmias
Bloqueio de ramo
PCR
Sensibilidade
aumentada
aos digitlicos
Intervalo QT curto
Prolongamento
do QRS
Segmento ST
curto
Ondas T
aplanadas
Bloqueio AV
Ritmo de
paragem
Diagnstico
90% dos doentes com hipercalcemia sofrem de hiperparatiroidismo (geralmente so assintomticos e tm valores <11 mg/dl) ou cancro ( frequente
terem sintomas agudos e valores >14 mg/dl).
Causas de hipercalcemia:
Tratamento
O tratamento definitivo da hipercalcemia requer tratamento da causa subjacente
e remoo de eventuais frmacos desencadeantes. Hipercalcemia >14 mg/dl
representa uma emergncia mdica cujo tratamento inclui:
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Tabela 79
TRATAMENTO DE HIPERCALCEMIA
AUMENTAR
A EXCREO
URINRIA
INIBIR A REABSORO
SSEA
INIBIR A ABSORO
INTESTINAL
Restringir o clcio
diettico
Corticoides
Bifosfonatos
Conduta anestsica
A hipercalcemia uma emergncia e deve ser corrigida, se possvel, antes da
administrao de qualquer frmaco anestsico. Em casos que requerem cirurgia de emergncia, necessrio repor a volemia (usar soros sem clcio) antes
da induo e aumentar a excreo de clcio com diurticos. Os nveis de clcio
ionizado devem ser monitorizados com frequncia, assim como, os nveis de
potssio e magnsio. importante evitar a acidose pois esta aumenta ainda
mais os nveis de clcio ionizado.
Quando existe fraqueza muscular, hipotonia ou perda de ROTs mandatrio
guiar a administrao de RNM pelo uso de monitorizao instrumental.
Alteraes do Magnsio
O magnsio um io intracelular importante que funciona como cofator de
inmeras vias enzimticas. O lquido extracelular contm apenas 1-2% do
magnsio corporal total. De acordo com estudos recentes o magnsio parece
ter propriedades antiarritmognicas intrnsecas e efeito protetor cerebral.
Sinais e Sintomas
Na maioria dos casos a hipomagnesiemia ligeira e como tal assintomtica.
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Tabela 80
<1,2 mg/dl
Tetania
Convulses
Arritmias
PCR
ALTERAES CV
ALTERAES DO ECG
Irritabilidade eltrica
FA
Aumento da toxicidade Prolongamento do PR
da digoxina
e QT
Infradesnivelamento
do ST
Inverso das ondas T
Ondas P aplanadas
Prolongamento de QRS
Torsade de pointes/PCR
Diagnstico
Habitualmente, o dfice de magnsio resulta de ingesto inadequada, reduo
da absoro gastrointestinal ou aumento da excreo renal. Raramente, ocorre
devido a redistribuio do magnsio intracelular sem alterao do contedo
corporal total (aps paratiroidectomia) ou por perdas cutneas. Os agonistas
-adrenrgicos provocam absoro de magnsio pelos adipcitos, com reduo transitria dos nveis sricos.
Tabela 81
DIAGNSTICO DE HIPOMAGNESIEMIA
DIETA
INADEQUADA
Nutricional
DIMINUIO DA
ABSORO
GASTRINTESTINAL
MULTIFATORIAL/
/OUTRAS
Sindromas de m
absoro
Fistulas biliares ou do
intestino delgado
Aspirao gstrica
prolongada
Diarreia grave
Diurese
Cetoacidose diabtica
Hiperparatiroidismo
Hiperaldosterismo
Hipofosfatemia
Frmacos Ex: etanol,
teofilina, diurticos,
cisplatina, aminoglicosidos, ciclosporina,
anfotrecina B,
pentamidina, fator
estimulador de colnias
de granulcitos
Diurese ps-obstrutiva
Alcoolismo crnico
M nutrio calrica
e proteica
Hipertiroidismo
Pancreatite
Queimaduras
Hungry bone syndrome
Perdas cutneas
Aps paratiroidectmia
Tratamento
Varia de acordo com a gravidade e com a presena ou ausncia de sintomas:
Doentes assintomticos:
Sulfato de magnsio po ou im ou xido de magnsio po
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Conduta anestsica
O manejo anestsico inclui: vigiar sinais de hipomagnesiemia, suplementar
com magnsio e corrigir as alteraes inicas co-existentes (hipocaliemia, hipofosfatemia, hipocalcemia) antes de iniciar uma cirurgia eletiva.
O uso de RNM deve ser guiado por monitores do relaxamento, pois pode ocorrer fraqueza mas tambm excitabilidade. Evitar a fluidoterapia intensa e uso de
diurticos.
Sinais e sintomas
Tipicamente apresenta-se com sintomas neurolgicos, neuromusculares ou
cardacos.
Tabela 82
5-7 mg/dl
Letargia
Sonolncia ligeira
Rubor facial
Nuseas
Vmitos
Diminuio
dos ROTs
7-12 mg/dl
Sonolncia
ROTs abolidos
Hipotenso
Alteraes ECG
>12 mg/dl
Bloqueio
completo
PCR
Apneia
Paralisia
Coma
ALT. ECG
(inconsistentes)
Prolongamento do
intervalo PR e QT
Alargamento
do QRS
Ondas T
espiculadas
Bloqueio AV
Ritmo de paragem
Diagnstico
O aumento plasmtico do magnsio ocorre quase sempre, secundariamente,
a aporte excessivo (perfuses ev, anticidos ou laxantes com magnsio na sua
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Conduta anestsica
Pode exigir monitorizao cardiovascular invasiva para avaliar e tratar a hipotenso e a vasodilatao, assim como, para guiar a fluidoterapia durante a diurese forada. esperada potenciao da vasodilatao e efeito inotrpico negativo causados pelos anestsicos. Evitar alteraes do pH (a acidose agrava a
hipermagnesiemia). Reduzir a dosagem de RNM em 25-50% e guiar a sua
utilizao com monitorizao da funo neuromuscular. Pode ser til ter
doseamentos seriados do sdio e do magnsio. A fraqueza muscular no se
associa a dificuldades no desmame ventilatrio.
Alteraes do Fsforo
Apenas 0,1% est presente no lquido extracelular. Desempenha um papel
fundamental na sntese de membranas e organitos celulares, protenas e
reproduo, armazenamento de energia e funcionamento da hemoglobina.
O fsforo deve ser medido em jejum, porque a ingesto de hidratos de
carbono causa uma diminuio srica transitria deste io.
Sinais e Sintomas
Hipofosfatemia ligeira a moderada (1,5-2,5 mg/dl) , geralmente, assintomtica.
Hipofosfatemia grave (<1,0 mg/dl) associam-se a disfuno orgnica grave:
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Tabela 83
HEMATOLGICOS
Parestesias
Miopatia
Encefalopatia
Delrio
Convulses
Coma
MUSCULO-ESQUELTICO
Disfuno dos:
Eritrcitos
Plaquetas
Leuccitos
Disfuno imune
Fraqueza muscular
Falncia dos msculos
respiratrios
Disfuno miocrdica
Rabdomilise
Desmineralizao ossea
Diagnstico
Pode dever-se a redistribuio transcelular com entrada de fosfato para as
clulas (principal causa), aumento da excreo renal ou diminuio da absoro gastrointestinal.
Tabela 84
DIAGNSTICO DE HIPOFOSFATEMIA
DIMINUIO
DA ABSORO
GASTRINTESTINAL
TRANSCELULAR
(LEC LIC)
Hipofosfatemia induzida
por hidratos de carbono
(Sndroma de re-introduo
de alimentao)
Alcalose respiratria
-agonistas
Sepsis
Sindromas de
mal-absoro
Frmacos com albumina
Ex: sucralfato
PERDAS RENAIS
EXCESSIVAS
Cetoacidose diabtica
Hiperparatiroidismo
Hipomagnesiemia
Hipotermia
Diurticos
Tratamento
Varia de acordo com a gravidade da hipofosfatemia.
Hipofosfatemia grave (<1 mg/dl) ou sintomtica:
0,2-0,58 mmol/kg (5-16 mg/kg) de fsforo elementar na forma de Fosfato
de potssio ou Fosfato de sdio (ambos tm 93 mg/ml de fsforo elementar), a administrar lentamente em 6-12h
Monitorizar fsforo, clcio, magnsio e potssio
Hipofosfatemia moderada em doente crtico:
Blus de 465 mg (15 mmol) de fsforo elementar diludos em 100 ml de SF,
administrados em 2h
Ajustar posteriormente a dose, segundo resultados analticos
Hipofosfatemia leve (>2 mg/dl):
Teraputica oral at 100 mmol/d, 12/12h, durante 5 a 10 dias
Alteraes Inicas Comuns: Quando e Como Tratar?
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Conduta anestsica
Evitar hiperglicemia e alcalose respiratria para prevenir agravamento da hipofosfatemia. Monitorizar relaxamento neuromuscular. Nos casos de hipofosfatemia grave, pode ser necessrio manter a ventilao mecnica no ps-operatrio.
Diagnstico
Esta alterao pode dever-se a:
Aumento do aporte de fsforo (abuso de laxantes ou administrao excessiva de fosfato de potssio) ou de vitamina D
Diminuio da excreo renal (insuficincia renal ou hipoparatiroidismo)
Lise celular macia (aps quimioterapia para linfoma ou leucemia, rabdomilise ou spsis)
Tratamento
Eliminao da causa
Correo da hipocalcemia associada (apenas se clcio <6,0 mg/dl, 2 mmol/l)
Restrio do aporte
Aumento da excreo urinria com SF e acetazolamina (500 mg, 6/6h)
Aumento das perdas gastrointestinais com anticidos com albumina Hidrxido
de alumnio (30-45 ml 6/6h)
Dilise, nos insuficientes renais
Conduta anestsica
De um modo geral, no h descrio de interaes especficas entre hiperfosfatemia e anestesia. Deve ser avaliada a funo renal e excluda hipocalcemia
secundria.
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Consideraes Gerais
As nuseas e vmitos no perodo ps-operatrio (NVPO) continuam a ser uma
das principais preocupaes do doente cirrgico, quer em regime de internamento quer em ambulatrio.
Define-se nusea como a sensao subjetiva de necessidade de vomitar, e vmito como a expulso forada de contedo gastrointestinal pela boca.
No que diz respeito sua incidncia, as NVPO ocorrem em cerca de 30% dos
doentes submetidos a anestesia geral balanceada, sendo que este nmero
cresce para 70% quando estes doentes se incluem na populao em risco.
Trata-se de uma das complicaes mais frequentes do ps-operatrio e que se
encontra associada a mltiplas morbilidades nomeadamente menor satisfao
do doente, atraso na alta hospitalar, readmisso hospitalar inesperada, ocorrncia de deiscncia da ferida cirrgica, hemorragia, aspirao pulmonar, ruptura esofgica e diversos distrbios hidroeletrolticos.
As NVPO devem-se a um processo complexo que envolve mltiplas vias neurofisiolgicas e mecanismos centrais e perifricos. Assim, um fenmeno
multifatorial no qual se incluem fatores de risco (Tabela 85) relacionados com
o doente, com a cirurgia a que vai ser submetido e com a tcnica anestsica
utilizada. Em regime de cirurgia de ambulatrio acrescentam-se como fatores
de risco a deslocao para casa e o incio da alimentao.
De forma a uniformizar a profilaxia de nuseas e vmitos foram desenvolvidas
escalas de estratificao de risco (Apfel et al; Koivuranta et al), que tm vindo
a contribuir para uma abordagem sistemtica e de fcil aplicao na profilaxia
das nuseas e vmitos.
No entanto, tm sido apontadas desvantagens a este tipo de abordagem, nomeadamente critrios difceis de quantificar, importncia relativa dos diferentes fatores de risco e a no incluso de todos os fatores demonstrados pela
literatura. Assim alguns defendem que deve ser sempre feita profilaxia das
nuseas e vmitos e adequar ao contexto clnico do doente.
Profilaxia e Tratamento das Nuseas e Vmitos no Ps-Operatrio
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Tabela 85
Idade Jovem
Ansiedade
Sexo feminino
No fumador
Histria de nuseas e vmitos em ps-operatrios anteriores
Histria de enjoo de movimento
Obesidade
Tcnica
anestsica
Anestesia geral
Opiides (no intra e ps-operatrio)
Agentes inalatrios
Protxido de azoto
Bloqueio subaracnoideu
Fluidoterapia
Medicao pr-anestsica
Cirurgia
Durao
Cirurgia do estrabismo, ORL, ginecolgica e GI (especialmente se por laparoscopia
Em 2008, o Servio iniciou a aplicao de um protocolo de profilaxia de nuseas e vmitos. Neste protocolo so considerados os fatores de risco mais frequentes para a ocorrncia desta complicao e, de acordo com o nmero de
fatores existentes em cada doente, preconizada a utilizao de nenhum, um ou
vrios frmacos anti-emticos associados (Tabela 88).
Sempre que surjam NVPO devem-se excluir causas mecnicas, farmacolgicas
ou dor. O tratamento das NVPO depende se o doente fez ou no profilaxia
prvia, do tipo de anti-emtico utilizado e do tempo que decorreu desde a sua
toma. Assim:
Quando o doente no fez qualquer profilaxia prvia administrar, preferencialmente, ondansetron 1 mg ev;
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Tabela 87
FRMACOS ANTI-EMTICOS
DOSE
FRMACOS
OBSERVAES
ADULTO CRIANA
Corticosteride
Dexametasona
Antagonista da serotonina
Ondansetron
Granisetron
Antagonista da dopamina
Droperidol
Metoclopramida
Anticolinrgico
Escopolamina
4-8 mg
0,1-0,15
mg/kg
4 mg
0,1 mg/kg
1 mg
0,625-1,25
mg
0,01-0,015
mg/kg
25-50 mg
1 mg/24h
Quando o doente fez profilaxia mono ou dupla, mas esta no foi suficiente,
deve ser administrado um frmaco de classe diferente do(s) utilizado(s) na
profilaxia;
Quando o doente fez profilaxia tripla, mas esta no foi suficiente:
O droperidol e o ondansetron podem ser administrados novamente, desde
que j tenham passado 6h da toma inicial;
No se deve administrar novamente a dexametasona;
O tratamento de resgate pode ser feito com propofol 20 mg ev, se o doente ainda se encontrar na Unidade de Cuidados Ps-Anestsicos.
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Tabela 88
FATORES DE RISCO
1. DEXAMETASONA (5 mg ev)
2. DROPERIDOL (1,25 mg ev)
3. PROMETAZINA (25 mg ev)
4. ONDANSETRON (4 mg ev)
5. GRANISETRON (1,5 mg ev)
6. METOCLOPRAMIDA (10 mg ev)
1. Sexo feminino
2. No fumador
3. Histria de nuseas/vmitos
em cirurgias anteriores
4. Durao da Cirurgia > 3 horas
5. Prescrio de opiides na Analgesia
Ps-Operatria
Risco 0:
No fazer
Risco 1:
Risco 2:
Fazer 1 anti-emtico:
Dexametasona 5 mg ev (a preceder a induo anestsica)
Alternativa:
Risco 3:
Fazer 2 anti-emticos:
Dexametasona 5 mg ev (a preceder a induo anestsica)
+
DHBP 1,25 mg ev (no final da interveno)
Alternativa:
Fazer 3 anti-emticos:
Dexametasona 5 mg ev (a preceder a induo anestsica)
+
DHBP 1,25 mg ev (no final da interveno)
+
Prometazina 25 mg im (prximo do final da cirurgia e se no tiver
feito hidroxizina)
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Consideraes Gerais
Os anestsicos locais (AL) so frmacos amplamente utilizados na prtica clnica diria dos anestesiologistas. O seu mecanismo de ao consiste em bloquear a conduo nervosa, atravs do bloqueio reversvel dos canais de sdio,
permitindo realizar anestesia e analgesia regional. Mas no existem frmacos
perfeitos e, por isso mesmo, tambm atravs deste mesmo mecanismo que
se desencadeia a toxicidade dos AL.
Os AL podem originar 3 tipos de efeitos secundrios: toxicidade sistmica, leso
neurolgica e reaes alrgicas.
As reaes sistmicas txicas aos AL so raras, mas podem ter consequncias
muito graves. Por esta razo, a sua preveno e tratamento tornam-se cruciais
bem como a necessidade de alerta sempre que so utilizados, nomeadamente
nas grvidas e nos bloqueios perifricos.
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Mais frequente a injeo endovenosa inadvertida, principalmente na realizao de um bloqueio epidural ou caudal em situaes de ingurgitamento das
veias do espao epidural (como na grvida) em que o aparecimento de sangue
no imediato. Nestes casos, os nveis plasmticos podem causar toxicidade
do SNC sendo as convulses mais prolongadas que na administrao arterial.
Em todos os bloqueios perifricos devemos ter em conta a localizao dos
vasos sanguneos pois, nos casos de grande proximidade, mesmo no havendo
injeo intravascular inadvertida, a absoro sistmica pode ser rpida, levando a concentraes plasmticas elevadas. Nestas situaes, a incidncia de
convulses vai depender do local de administrao: caudal > plexo braquial
(supraclavicular e interescalnico > axilar) > epidural.
No caso de administrao de AL nos tecidos perifricos, o incio dos sintomas dse 20 a 30 minutos depois da sua administrao, mas a concentrao plasmtica
mantm-se mais tempo elevada. Os nveis plasmticos dependem do local da
injeco, da quantidade de AL e da utilizao ou no de vasoconstrictor.
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Tratamento
A interveno imediata ao sinal mais precoce de toxicidade aumenta o sucesso do tratamento. Por isso devemos estar alertados para os sinais mais tpicos
de toxicidade do SNC: alteraes auditivas e visuais, sabor metlico, dormncia perioral e da lngua, alteraes do discurso. A taquicardia e a hipertenso (ativao do sistema nervoso simptico) podem preceder bradicardia e
hipotenso, sinais de toxicidade grave.
A teraputica consiste no tratamento especfico da toxicidade dos AL e no
SAV.
A preveno e o tratamento das convulses diminuem a possibilidade de
acidose metablica e devem ser tratadas com benzodiazepinas. O propofol e o
tiopental no so o tratamento ideal, mas sim uma alternativa aceitvel.
Tal como mencionado anteriormente, hipercapnia, hipoxia e acidose exacerbam a toxicidade dos AL. Por este motivo, o manuseio da via area com objetivo de ventilao para obteno de um pH normal e otimizao da oxigenao tecidular e a supresso da atividade convulsiva fundamental.
No caso de paragem cardaca, deve iniciar-se SAV, mas com algumas ressalvas:
se se utilizar epinefrina, as doses iniciais devem ser pequenas, de 10 a 100
mcg cada blus, pelo risco de agravamento das disritmias
no est recomendado o uso de vasopressina
na presena de arritmias ventriculares, prefervel a utilizao de amiodarona; o tratamento com AL est contra-indicado.
Emulso lipdica no tratamento da toxicidade dos AL
No tratamento da toxicidade por AL pode utilizar-se uma emulso lipdica. Neste
momento existem duas apresentaes: o Intralipid 20% e o Medialipid, cuja
principal diferena a concentrao de cidos gordos de cadeias longas. Com
a informao disponvel atualmente, o uso de Intralipid prefervel em relao ao Medialipid.
Deve considerar-se a administrao da emulso lipdica (o mecanismo de ao
no est totalmente esclarecido) logo aps os sinais iniciais de toxicidade e o
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incio das outras medidas teraputicas. Esta administrao deve ser feita de
acordo com a seguinte tabela:
Tabela 90
Aps 5 minutos,
se no houver recuperao da estabilidade hemodinmica
Repetir blus inicial
(at ao mximo de 2 blus com
intervalo de 5 minutos)
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O consumo crnico de opiides cada vez maior, mas muito difcil de estimar.
Seja qual for a percentagem da populao que habitualmente utiliza este tipo
de frmacos nos EUA, segundo Kelly J. et al, poder ser na ordem dos 2.7%
- ela ser sempre mais elevada na populao cirrgica.
De entre as dificuldades que este tipo de doentes coloca numa abordagem
anestsica, destacam-se o provvel desenvolvimento de tolerncia e a possvel
existncia de hiperalgesia.
Tanto o desenvolvimento de tolerncia como de hiperalgesia induzidas pelos
opiides parecem estar relacionados com as doses e com os regimes teraputicos (intermitentes, regulares ou contnuos) e, tal como nos mecanismos fisiopatolgicos que explicam os fenmenos de sensibilizao central e perifrica,
a memorizao dos primeiros momentos de hiperalgesia pode ser determinante
nos desenvolvimentos futuros.
Tabela 91
Aumento dos
mecanismos antinociceptivos
Aumento dos
mecanismos pronociceptivos
HIPERALGESIA INDUZIDA
PELOS OPIIDES
TOLERNCIA
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Paracetamol
Cetamina
Gabapentina
Dexametasona
Opiides
Antidepressivos T.
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Parte V
Analgesia Ps-Operatria
O Nosso Compromisso
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Introduo
O maior obstculo ao desenvolvimento de um correto alvio da dor ps-operatria nas ltimas dcadas, no tem sido verdadeiramente a falta de mtodos
analgsicos efetivos, mas sim a ausncia de organizao.
Do ponto de vista econmico, s depois dos anos 90 que os europeus comearam a avaliar o impacto econmico da analgesia e hoje seguro que o
modelo europeu de Unidade de Dor Aguda (nurse-based) bem mais econmico que o modelo americano (anesthesiologist-based).
As Unidades de Dor Aguda europeias so organizaes dependentes dos Servios de Anestesiologia, que estruturam programas de ao interdisciplinares
envolvendo os anestesistas, com a colaborao de cirurgies, enfermeiros e
farmacuticos e desenvolvendo protocolos de atuao analgsica com
destaque para as mais eficazes e seguras formas de administrao de opiides
PCA e Via Epidural.
Para alm disso, otimizam as condies de vigilncia sob o indispensvel
patrocnio do corpo de enfermagem, a quem caber a observao permanente
dos doentes, a avaliao contnua da eficcia analgsica, a vigilncia de monitores e restante equipamento, o cumprimento das teraputicas, a deteo dos
efeitos secundrios, o registo de todos os acontecimentos relevantes e a
responsabilidade de solicitar a presena do clnico sempre que se justificar.
Cabe ainda a estas unidades a organizao e determinao do modelo de utilizao dos espaos fsicos para a permanncia dos doentes operados,
sejam eles Unidades de Cuidados Ps-Anestsicos (UCPA) para a recuperao
ps-cirrgica imediata, enfermarias adequadas vigilncia dos doentes operados (Cuidados Ps-Anestsicos de fase II) ou mesmo Unidades de Cuidados
Intermdios (nvel II) para vigilncia, teraputica ativa e recuperao tardia,
todas elas com os recursos humanos indispensveis e o equipamento mnimo
considerado imprescindvel.
Obrigatoriamente, as Unidades de Dor Aguda devero assumir a responsabilidade de garantir formao adequada e atualizada aos seus profissionais,
com a realizao de aces de formao direcionadas a todos eles, de zelar
pela atualizao e manuteno dos equipamentos necessrios, desde os
monitores da funo cardiorespiratria aos dispositivos de administrao de
analgsicos infusoras, cateteres, etc., de promover a avaliao de resultados
e de assegurar a interveno clnica permanente (24 sobre 24 horas) para
todas as situaes de ineficcia analgsica ou de aparecimento de efeitos secundrios no solucionveis pelos enfermeiros.
Introduo
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DocBase Analgesia
Desde Abril de 2011 que a Unidade utiliza um sofisticado programa de
software e hardware desenvolvidos medida das suas necessidades, o que
permite que as colheitas de dados de avaliao e respetivos registos sejam
inseridos diretamente em plataformas informticas, mveis ou fixas, sem
necessidade de recurso a papel.
Este programa permite arquivo imediato em base de dados e avaliaes
sistemticas de resultados ou de indicadores de toda a ordem: de produo,
incidncia e caracterizao de efeitos secundrios, opes tcnicas utilizadas,
qualidade da analgesia, resultados obtidos, etc
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A Unidade est agora em condies de avaliar permanentemente a sua atividade e de responder a todo o momento a qualquer questo relacionada com
a analgesia de todos os doentes operados no IPOLFG.
Como tambm a prescrio farmacolgica do Hospital j eletrnica, foi
completamente abolido o papel na rea da analgesia ps-operatria.
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O nvel de conforto dever ser atingido com intensidade de dor < 4/10, os
sinais vitais prximos dos valores pr-operatrios, o doente tranquilo e as
nuseas e vmitos controlados;
A permeabilidade de cateteres, drenos e linhas intravenosas dever estar
garantida;
O estado de hidratao dever ser otimizado com adequado dbito urinrio
e boa colorao da pele;
Nas situaes de anestesia regional, os doentes devero ser vigiados no desaparecimento progressivo do bloqueio motor das extremidades envolvidas
e ser assegurado que se atingiu a estabilidade hemodinmica.
Os critrios de alta da UCPA adotados pelo Servio de Anestesiologia do
IPOLFG e sua Unidade de Dor Aguda (tabela 93) resultam de uma adaptao
efetuada a partir dos Critrios de Aldrette, de White e das guidelines da
American Society of Anesthesiologists. So determinados por critrios clnicos
de estabilidade da funo respiratria, cardiovascular, estado mental, nuseas
e vmitos e incluem a avaliao da dor, sendo que o score que autoriza a alta
dos doentes leva em considerao as caractersticas da enfermaria para onde
vo ser transferidos.
Tabela 93
85% - 95%
>95%
MAP e FC CONSULTA
EUPNEICO
CONSCINCIA
< 85%
DESPERTO E ORIENTADO
NUSEAS
VMITOS
HEMODINMICA
ATIVIDADE
MOTORA
SAT O2
NUSEAS E VMITOS
NAUSEADO
DOR INTOLERVEL
DOR INTENSA
DOR LIGEIRA
SEM DOR
DOR
SERVIO DE ANESTESIOLOGIA
UNIDADE DE DOR AGUDA
RESPIRAO
O tempo de permanncia na UCPA no segue um padro rgido e determinado pela recuperao de todas as funes requeridas nos critrios de alta, os
quais sugerimos que sejam aferidos com intervalos mximos de uma hora.
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Consideramos que o doente tem critrios de alta para uma enfermaria exclusiva de doentes operados (a que chamamos Sala de Operados) quando apresenta, pelo menos, um score 9, salvaguardando a inexistncia de nenhuma
pontuao parcial 0 (zero).
Quando o destino do doente uma enfermaria tradicional, dever apresentar
sada da UCPA, no mnimo, score 12, sem nenhuma pontuao parcial de 0
(zero), com pontuaes mximas (2) nos critrios da respirao e da atividade
motora e com um mnimo de 2 no critrio da avaliao de dor (pontuada de
0 a 3, considerando-se 0 como dor intolervel e 3 como ausncia de dor).
Os critrios de alta dos Cuidados Ps-Anestsicos de fase II de doentes que
transitam para as enfermarias comuns devem incluir:
Adequado controlo da intensidade da dor < 3/10 ou documentada como
tolervel;
Capacidade de deambulao ajustada ao seu estado pr-operatrio;
Total recuperao da sensibilidade e da capacidade motora, quando se tratar
de uma anestesia regional;
Quando se discutem e planeiam critrios de alta, devero ficar bem clarificados
alguns aspectos, como a no exigncia de mico espontnea, a capacidade de
tolerar lquidos ou tempos mnimos de estadia em UCPA, desde que conseguidas as recuperaes exigidas nos critrios de alta.
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Tabela 94
Data:
IDENTIFICAO
ASA:
Peso:
Pca
UCPA
Chegada
UCPA
Sada
4 horas
MQUINA E MODALIDADE
Modelo
PCA (apenas bolus):
PCA + perfuso:
DOSE DE CARGA
4 horas
4 horas
4 horas
PROTOCOLO
4 horas
4 horas
4 horas
4 horas
Horas
T.A.
F.C.
F.R.
Sat O2
Nuseas
Vmitos
Sudorese
Dose Total
N tentativ.
T. eficazes
Sono
0, 1, 2, 3
Dor
0, 1, 2, 3, 4
SONO
DOR
0 = Sem dor
0 = Perfeitamente acordado
1 = Dor Ligeira
1 = Ligeiramente sonolento
2 = Dor moderada
2 = Sonolento, dormindo muitas vezes
3 = Dor intensa
3 = S acorda quando estimulado
4 = Dor mxima
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Tabela 95
Data:
IDENTIFICAO
ASA:
Peso:
CATETER
Introduo:
Extremidade:
Epidural
analgesia
UCPA
Chegada
UCPA
Sada
4 horas
4 horas
4 horas
4 horas
4 horas
PROTOCOLO
4 horas
4 horas
4 horas
4 horas
Horas
T.A.
F.C.
F.R.
Sat O2
Nuseas
Vmitos
Sudorese
Sono
0, 1, 2, 3
Dor
0, 1, 2, 3, 4
SONO
DOR
0 = Sem dor
0 = Perfeitamente acordado
1 = Dor Ligeira
1 = Ligeiramente sonolento
2 = Dor moderada
2 = Sonolento, dormindo muitas vezes
3 = Dor intensa
3 = S acorda quando estimulado
4 = Dor mxima
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Tabela 96
10
Dor Mxima
4
9
8
Dor Intensa
7
6
5
Dor Moderada
4
3
2
Dor Ligeira
1
1
Sem dor
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Programas de Fast-track
A partir de 2007, na sequncia da implementao de um programa de cirurgia
laparoscpica colo-rectal baseado na modalidade de Fast-track Surgery e com
o objetivo de permitir a estes doentes altas precoces aps 48-72 horas de
operados, foi elaborado um programa analgsico especfico com uma sequncia
de 3 protocolos anteriormente j existentes, que se substituem a cada 8 horas,
o que permite iniciar a analgesia destes doentes com um protocolo de analgesia
no-convencional com morfina em PCA e termin-la com um protocolo
convencional (sem qualquer opiide includo) num processo de descontinuidade analgsica que assegura a cada doente uma analgesia mais eficaz nas
problemticas primeiras horas e o liberta de qualquer frmaco opiide a partir
das 16 horas de analgesia, facilitando a alta dentro dos prazos pretendidos.
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Protocolos em Analgesia
Ps-Operatria
Analgesia Convencional
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Analgesia Ps-Operatria
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CONV_01
POTNCIA ANALGSICA: 1/5
PARACETAMOL ev
Indicaes possveis
Pequenos Procedimentos Cirrgicos
Expectativa de Dor pouco Significativa
Substituio de outro Protocolo para descontinuidade analgsica
Analgesia
1 grama de PARACETAMOL (1 frasco), a infundir ev em 15 minutos, de 6/6
horas;
Se a analgesia se mostrar insuficiente, recorrer analgesia de resgate.
Analgesia de Resgate
METAMIZOL MAGNSICO, 2 gramas (1 ampola) diludos em 100 ml de SF,
a infundir ev em 15 minutos;
PARECOXIB 40 mg (1 ampola) diludos em 5 ml de SF, em bolus ev lento;
PETIDINA, 25 mg (1 ml = ampola) em bolus ev lento.
Instrues Acessrias
O recurso aos frmacos de resgate dever obedecer seguinte regra:
a) A ordem arbitrria, podendo o enfermeiro, na primeira administrao,
optar por qualquer um dos analgsicos do protocolo;
b) Se houver necessidade de nova administrao, dever obrigatoriamente
ser escolhido um frmaco diferente do primeiro. Chamar o anestesista de
servio (Tel: 4151).
Este protocolo vlido por 24 horas; se terminadas as 24 horas no houver
qualquer instruo para suspender, alterar ou continuar a analgesia, dever ser
chamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de servio (Tel: 4151);
Se o doente se mantiver com dor, apesar da associao da analgesia de resgate, ou surgir qualquer outra intercorrncia, dever ser chamado o anestesista que a instituiu ou, em alternativa, o anestesista do servio de urgncia
(Tel: 4151);
Vigilncia
Registar a avaliao da dor de 8/8 horas (uma vez por turno de enfermeiros);
Registar a avaliao da dor sempre que for necessrio administrar analgesia de resgate.
Analgesia Ps-Operatria
329
10/30/13
9:49 AM
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METAMIZOL:
PARECOXIB:
PETIDINA:
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Analgesia Ps-Operatria
10/30/13
9:49 AM
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CONV_02
POTNCIA ANALGSICA: 1/5
METAMIZOL MAGNSICO ev
Indicaes possveis
Pequenos Procedimentos Cirrgicos
Expectativa de Dor pouco Significativa
Substituio de outro Protocolo para descontinuidade analgsica
Analgesia
2 gramas de METAMIZOL MAGNSICO (1 ampola), diludos em 100 ml de
SF, a infundir ev em 15 minutos, de 6/6 h;
Se a analgesia se mostrar insuficiente, recorrer analgesia de resgate.
Analgesia de Resgate
PARACETAMOL, 1 grama (1 frasco), a infundir ev em 15 minutos;
PARECOXIB 40 mg (1 ampola) diludos em 5 ml de SF, em bolus ev lento;
PETIDINA, 25 mg (1 ml = ampola) em bolus ev lento.
Instrues Acessrias
O recurso aos frmacos de resgate dever obedecer seguinte regra:
a) A ordem arbitrria, podendo o enfermeiro, na primeira administrao,
optar por qualquer um dos analgsicos do protocolo;
b) Se houver necessidade de nova administrao, dever obrigatoriamente
ser escolhido um frmaco diferente do primeiro. Chamar o anestesista de
servio (Tel: 4151).
Este protocolo vlido por 24 horas; se terminadas as 24 horas no houver
qualquer instruo para suspender, alterar ou continuar a analgesia, dever ser
chamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de servio (Tel: 4151);
Se o doente se mantiver com dor, apesar da associao da analgesia de resgate, ou surgir qualquer outra intercorrncia, dever ser chamado o anestesista que a instituiu ou, em alternativa, o anestesista do servio de urgncia
(Tel: 4151);
Vigilncia
Registar a avaliao da dor de 8/8 horas (uma vez por turno de enfermeiros);
Registar a avaliao da dor sempre que for necessrio administrar analgesia de resgate.
Analgesia Ps-Operatria
331
10/30/13
9:49 AM
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PARACETAMOL:
PARECOXIB:
PETIDINA:
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Analgesia Ps-Operatria
10/30/13
9:49 AM
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Ir para ndice
CONV_03
POTNCIA ANALGSICA: 1/5
PARECOXIB ev
Indicaes possveis
Pequenos Procedimentos Cirrgicos
Expectativa de Dor pouco Significativa
Substituio de outro Protocolo para descontinuidade analgsica
Analgesia
40 mg de PARECOXIB (1 ampola), diludos em 5 ml de SF, administrados em
blus ev lento, de 12/12 h;
Se a analgesia se mostrar insuficiente, recorrer analgesia de resgate.
Analgesia de Resgate
PARACETAMOL, 1 grama (1 frasco), a infundir ev em 15 minutos;
METAMIZOL MAGNSICO, 2 gramas (1 ampola) diludos em 100 ml de SF,
a infundir ev em 15 minutos;
PETIDINA, 25 mg (1 ml = ampola) em bolus ev lento.
Instrues Acessrias
O recurso aos frmacos de resgate dever obedecer seguinte regra:
a) A ordem arbitrria, podendo o enfermeiro, na primeira administrao,
optar por qualquer um dos analgsicos do protocolo;
b) Se houver necessidade de nova administrao, dever obrigatoriamente
ser escolhido um frmaco diferente do primeiro. Chamar o anestesista de
servio (Tel: 4151).
Este protocolo vlido por 24 horas; se terminadas as 24 horas no houver
qualquer instruo para suspender, alterar ou continuar a analgesia, dever ser
chamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de servio (Tel: 4151);
Se o doente se mantiver com dor, apesar da associao da analgesia de resgate, ou surgir qualquer outra intercorrncia, dever ser chamado o anestesista que a instituiu ou, em alternativa, o anestesista do servio de urgncia
(Tel: 4151);
Vigilncia
Registar a avaliao da dor de 8/8 horas (uma vez por turno de enfermeiros);
Registar a avaliao da dor sempre que for necessrio administrar analgesia de resgate.
Analgesia Ps-Operatria
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10/30/13
9:49 AM
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PARACETAMOL:
METAMIZOL:
PETIDINA:
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Analgesia Ps-Operatria
10/30/13
9:49 AM
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CONV_04
POTNCIA ANALGSICA: 2/5
METAMIZOL ev + PARACETAMOL ev
Indicaes possveis
Procedimentos Cirrgicos Intermdios
Expectativa de Dor Moderada
Substituio de Protocolo No Convencional, para descontinuidade analgsica
Analgesia
2 gramas de METAMIZOL MAGNSICO (1 ampola), diludos em 100 ml de
SF, a infundir ev em 15 minutos, de 6/6 horas;
1 grama de PARACETAMOL (1 frasco), a infundir ev em 15 minutos, de 6/6
horas, em esquema cronolgico de alternncia com o metamizol magnsico;
Se a analgesia se mostrar insuficiente, recorrer analgesia de resgate.
Analgesia de Resgate
PETIDINA, 25 mg (1 ml=1/2 ampola) em bolus ev lento.
TRAMADOL, 100 mg diludos em 100 ml de SF (1 ampola) a infundir ev em
15 minutos.
Instrues Acessrias
O recurso aos frmacos de resgate dever obedecer seguinte regra:
a) A ordem arbitrria, podendo o enfermeiro, na primeira administrao,
optar por qualquer um dos analgsicos do protocolo;
b) Se houver necessidade de nova administrao, dever obrigatoriamente
ser escolhido um frmaco diferente do primeiro. Chamar o anestesista de
servio (Tel: 4151).
Este protocolo vlido por 24 horas; se terminadas as 24 horas no houver
qualquer instruo para suspender, alterar ou continuar a analgesia, dever ser
chamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de servio (Tel: 4151);
Analgesia Ps-Operatria
335
10/30/13
9:49 AM
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Ir para ndice
Se o doente se mantiver com dor, apesar da associao da analgesia de resgate, ou surgir qualquer outra intercorrncia, dever ser chamado o anestesista que a instituiu ou, em alternativa, o anestesista do servio de urgncia
(Tel: 4151);
Vigilncia
Registar a avaliao da dor de 8/8 horas (uma vez por turno de enfermeiros);
Registar a avaliao da dor sempre que for necessrio administrar analgesia de resgate.
METAMIZOL:
PETIDINA:
TRAMADOL:
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Analgesia Ps-Operatria
10/30/13
9:49 AM
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Ir para ndice
CONV_05
POTNCIA ANALGSICA: 2/5
PARECOXIB ev + PARACETAMOL ev
Indicaes possveis
Procedimentos Cirrgicos Intermdios
Expectativa de Dor Moderada
Substituio de Protocolo No Convencional, para descontinuidade analgsica
Analgesia
40 mg de PARECOXIB (1 ampola), diludos em 5 ml de SF, administrados em
bolus ev lento, de 12/12 h;
1 grama de PARACETAMOL (1 frasco), a infundir ev em 15 minutos, de 6/6
horas, em esquema cronolgico de alternncia com o parecocib;
Se a analgesia se mostrar insuficiente, recorrer analgesia de resgate.
Analgesia de Resgate
PETIDINA, 25 mg (1 ml = 1/2 ampola) em bolus ev lento.
TRAMADOL, 100 mg diludos em 100 ml de SF (1 ampola) a infundir ev em
15 minutos.
Instrues Acessrias
O recurso aos frmacos de resgate dever obedecer seguinte regra:
a) A ordem arbitrria, podendo o enfermeiro, na primeira administrao,
optar por qualquer um dos analgsicos do protocolo;
b) Se houver necessidade de nova administrao, dever obrigatoriamente
ser escolhido um frmaco diferente do primeiro. Chamar o anestesista de
servio (Tel: 4151).
Este protocolo vlido por 24 horas; se terminadas as 24 horas no houver
qualquer instruo para suspender, alterar ou continuar a analgesia, dever ser
chamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de servio (Tel: 4151);
Analgesia Ps-Operatria
337
10/30/13
9:50 AM
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Ir para ndice
Se o doente se mantiver com dor, apesar da associao da analgesia de resgate, ou surgir qualquer outra intercorrncia, dever ser chamado o anestesista que a instituiu ou, em alternativa, o anestesista do servio de urgncia
(Tel: 4151);
Vigilncia
Registar a avaliao da dor de 8/8 horas (uma vez por turno de enfermeiros);
Registar a avaliao da dor sempre que for necessrio administrar analgesia de resgate.
PARECOXIB:
PETIDINA:
TRAMADOL:
338
Analgesia Ps-Operatria
10/30/13
9:50 AM
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Ir para ndice
CONV_06
POTNCIA ANALGSICA: 3/5
TRAMADOL ev + PARACETAMOL ev
Indicaes possveis
Procedimentos Cirrgicos Intermdios
Expectativa de Dor mais elevada, Moderada/Intensa
Substituio de Protocolo no Convencional, para descontinuidade analgsica
Programa de Fast-Track Surgery Alternativo a partir das 21 horas do dia da interveno
Analgesia
A analgesia ser iniciada pelo anestesista no final da operao, com uma dose
de carga de 200 mg de TRAMADOL diludos em 100 ml de SF (2 ampolas),
a infundir ev em 15 minutos;
Continuar 8 horas depois com TRAMADOL 100 mg (1 ampola), diludos em
100 ml de SF a infundir ev em 15 minutos, mantendo-se o regime horrio de
8/8 horas;
1 grama de PARACETAMOL (1 frasco), a infundir ev em 15 minutos, de 8/8
horas, em esquema posolgico de alternncia com o Tramadol. Recomenda-se
que a primeira administrao tenha sido feita intra-operatoriamente, antes
de se ter administrado a dose de carga de tramadol;
Se a analgesia se mostrar insuficiente, recorrer analgesia de resgate.
Analgesia de Resgate
PETIDINA, 25 mg (1 ml=1/2 ampola) em bolus ev lento.
PARECOXIB, 40 mg (1 ampola) diludos em 5 ml de SF, administrados em
bolus ev lento.
Instrues Acessrias
O recurso aos frmacos de resgate dever obedecer seguinte regra:
a) A ordem arbitrria, podendo o enfermeiro, na primeira administrao,
optar por qualquer um dos analgsicos do protocolo;
Analgesia Ps-Operatria
339
10/30/13
9:50 AM
Page 340
Ir para ndice
Vigilncia
Registar a avaliao da dor de 8/8 horas (uma vez por turno de enfermeiros);
Registar a avaliao da dor sempre que for necessrio administrar analgesia de resgate.
PARECOXIB:
PETIDINA:
TRAMADOL:
340
Analgesia Ps-Operatria
10/30/13
9:50 AM
Page 341
Ir para ndice
CONV_07
POTNCIA ANALGSICA: 3/5
TRAMADOL ev + PARECOXIB ev
Indicaes possveis
Procedimentos Cirrgicos Intermdios
Expectativa de Dor mais elevada, Moderada/Intensa
Substituio de Protocolo no Convencional, para descontinuidade analgsica
Analgesia
A analgesia ser iniciada pelo anestesista no final da operao, com uma dose
de carga de 200 mg de TRAMADOL diludos em 100 ml de SF (2 ampolas),
a infundir ev em 15 minutos;
Continuar 8 horas depois com TRAMADOL 100 mg diludos em 100 ml de
SF (1 ampola), a infundir ev em 15 minutos, mantendo-se o regime horrio
de 8/8 horas;
40 mg de PARECOXIB (1 ampola), diludos em 5 ml de SF, em bolus ev
lento, a iniciar na induo anestsica ou intra-operatoriamente, continuando-se em esquema posolgico de 12/12 horas;
Se a analgesia se mostrar insuficiente, recorrer analgesia de resgate.
Analgesia de Resgate
PETIDINA, 25 mg (1 ml=1/2 ampola) em bolus ev lento.
PARACETAMOL, 1 grama (1 frasco), a infundir ev em 15 minutos.
Instrues Acessrias
O recurso aos frmacos de resgate dever obedecer seguinte regra:
a) A ordem arbitrria, podendo o enfermeiro, na primeira administrao,
optar por qualquer um dos analgsicos do protocolo;
b) Se houver necessidade de nova administrao, dever obrigatoriamente
ser escolhido um frmaco diferente do primeiro. Chamar o anestesista de
servio (Tel: 4151).
Analgesia Ps-Operatria
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10/30/13
9:50 AM
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Vigilncia
Registar a avaliao da dor de 8/8 horas (uma vez por turno de enfermeiros);
Registar a avaliao da dor sempre que for necessrio administrar analgesia de resgate.
PARECOXIB:
PETIDINA:
TRAMADOL:
342
Analgesia Ps-Operatria
10/30/13
9:50 AM
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Ir para ndice
CONV_08
POTNCIA ANALGSICA: 3/5
TRAMADOL ev + PARECOXIB ev + PARACETAMOL ev
Indicaes possveis
Procedimentos Cirrgicos Intermdios
Expectativa de Dor mais elevada, Moderada/Intensa
Substituio de Protocolo no Convencional, para descontinuidade analgsica
Programa de Fast-Track Surgery, Principal a partir das 21 horas do Dia da Interveno
Analgesia
A analgesia ser iniciada pelo anestesista no final da operao, com uma dose
de carga de 200 mg de TRAMADOL diludos em 100 ml de SF (2 ampolas),
a infundir ev em 15 minutos;
Continuar 8 horas depois com TRAMADOL 100 mg diludos em 100 ml de
SF (1 ampola), a infundir ev em 15 minutos, mantendo-se o regime horrio
de 8/8 horas;
40 mg de PARECOXIB (1 ampola), diludos em 5 ml de SF, em bolus ev
lento, a iniciar na induo anestsica ou intra-operatoriamente, continuando-se em esquema posolgico de 12/12 horas;
1 grama de PARACETAMOL (1 frasco), a infundir ev em 15 minutos, de 8/8
horas, em esquema posolgico de alternncia com o Tramadol. Recomenda-se
que a primeira administrao seja feita intraoperatoriamente, antes de se ter
administrado a dose de carga de tramadol;
Se a analgesia se mostrar insuficiente, recorrer analgesia de resgate.
Analgesia de Resgate
PETIDINA, 25 mg (1 ml=1/2 ampola) em bolus ev lento.
Instrues Acessrias
O recurso aos frmacos de resgate dever obedecer seguinte regra:
a) A ordem arbitrria, podendo o enfermeiro, na primeira administrao,
optar por qualquer um dos analgsicos do protocolo;
Analgesia Ps-Operatria
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10/30/13
9:50 AM
Page 344
Ir para ndice
Vigilncia
Registar a avaliao da dor de 8/8 horas (uma vez por turno de enfermeiros);
Registar a avaliao da dor sempre que for necessrio administrar analgesia de resgate.
PARECOXIB:
PETIDINA:
TRAMADOL:
344
Analgesia Ps-Operatria
10/30/13
9:50 AM
Page 345
Ir para ndice
CONV_09
POTNCIA ANALGSICA: 4/5
PETIDINA ev + PARACETAMOL ev
Indicaes possveis
Procedimentos Cirrgicos Intermdios
Expectativa de Dor de mais elevada intensidade
Analgesia
PETIDINA, 50 mg (2 ml = 1 ampola), diludos em 100 ml de SF a infundir ev
em 15 minutos de 8/8 horas. Iniciar na fase final da interveno;
PARACETAMOL, 1 grama (1 frasco), a infundir ev em 15 minutos, de 8/8
horas, em esquema posolgico de alternncia com a Petidina; Recomenda-se
que a primeira administrao tenha sido feita intra-operatoriamente, antes
de se ter administrado a 1 dose de petidina;
Se a analgesia se mostrar insuficiente, recorrer analgesia de resgate.
Analgesia de Resgate
PARECOXIB, 40 mg (1 ampola), diludos em 5 ml de SF, administrados em
bolus ev lento;
METAMIZOL MAGNSICO, 2 gramas (1 ampola), diludos em 100 ml de SF,
a infundir ev em 15 minutos.
Instrues Acessrias
O recurso aos frmacos de resgate dever obedecer seguinte regra:
a) A ordem arbitrria, podendo o enfermeiro, na primeira administrao,
optar por qualquer um dos analgsicos do protocolo;
b) Se houver necessidade de nova administrao, dever obrigatoriamente
ser escolhido um frmaco diferente do primeiro. Chamar o anestesista de
servio (Tel: 4151).
Analgesia Ps-Operatria
345
10/30/13
9:50 AM
Page 346
Ir para ndice
Vigilncia
Registar a avaliao da dor de 8/8 horas (uma vez por turno de enfermeiros);
Registar a avaliao da dor sempre que for necessrio administrar analgesia de resgate.
PARACETAMOL:
PARECOXIB:
METAMIZOL:
346
Analgesia Ps-Operatria
10/30/13
9:50 AM
Page 347
Ir para ndice
CONV_10
POTNCIA ANALGSICA: 4/5
PETIDINA ev + PARECOXIB ev
Indicaes possveis
Procedimentos Cirrgicos Intermdios
Expectativa de Dor de mais elevada intensidade
Analgesia
PETIDINA, 50 mg (2 ml = 1 ampola), diludos em 100 ml de SF a infundir ev
em 15 minutos de 8/8 horas. Iniciar na fase final da interveno;
PARECOXIB, 40 mg (1 ampola), diludos em 5 ml de SF, em bolus ev lento,
de 12/12 horas, a iniciar na induo anestsica ou intra-operatoriamente,
continuando-se em esquema posolgico de 12/12 horas;
Se a analgesia se mostrar insuficiente, recorrer analgesia de resgate.
Analgesia de Resgate
PARACETAMOL, 1 g (1 frasco), a infundir ev em 15 minutos;
METAMIZOL MAGNSICO, 2 gramas (1 ampola), diludos em 100 ml de SF,
a infundir ev em 15 minutos
Instrues Acessrias
O recurso aos frmacos de resgate dever obedecer seguinte regra:
a) A ordem arbitrria, podendo o enfermeiro, na primeira administrao,
optar por qualquer um dos analgsicos do protocolo;
b) Se houver necessidade de nova administrao, dever obrigatoriamente
ser escolhido um frmaco diferente do primeiro. Chamar o anestesista de
servio (Tel: 4151).
Este protocolo vlido por 24 horas; se terminadas as 24 horas no houver
qualquer instruo para suspender, alterar ou continuar a analgesia, dever ser
chamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de servio (Tel: 4151);
Analgesia Ps-Operatria
347
10/30/13
9:50 AM
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Ir para ndice
Se o doente se mantiver com dor, apesar da associao da analgesia de resgate, ou surgir qualquer outra intercorrncia, dever ser chamado o anestesista que a instituiu ou, em alternativa, o anestesista do servio de urgncia
(Tel: 4151);
Vigilncia
Registar a avaliao da dor de 8/8 horas (uma vez por turno de enfermeiros);
Registar a avaliao da dor sempre que for necessrio administrar analgesia de resgate.
PARECOXIB:
PARACETAMOL:
METAMIZOL:
348
Analgesia Ps-Operatria
10/30/13
9:50 AM
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Ir para ndice
CONV_11
POTNCIA ANALGSICA: 5/5
PETIDINA ev + PARACETAMOL ev + PARECOXIB ev
Indicaes possveis
Cirurgia Major de qualquer tipo
UTILIZAO EXCLUSIVA EM SITUAES DE IMPOSSIBILIDADE
DE OPO PELA PCA OU ANALGESIA REGIONAL
Analgesia
PETIDINA, 50 mg diludos (2 ml = 1 ampola), em 100 ml de SF a infundir ev
em 15 minutos de 8/8 horas. Iniciar na fase final da interveno;
PARACETAMOL, 1 grama (1 frasco), a infundir ev em 15 minutos, de 8/8
horas, em esquema posolgico de alternncia com a petidina; Recomenda-se
que a primeira administrao tenha sido feita intra-operatoriamente, antes
de se ter administrado a 1 dose de petidina;
PARECOXIB, 40 mg (1 ampola), diludos em 5 ml de SF, em bolus ev lento,
de 12/12 horas, a iniciar na induo anestsica ou intra-operatoriamente,
continuando-se em esquema posolgico de 12/12 horas;
Se a analgesia se mostrar insuficiente, recorrer analgesia de resgate.
Analgesia de Resgate
METAMIZOL MAGNSICO, 2 gramas (1 ampola), diludos em 100 ml de SF,
a infundir ev em 15 minutos.
Podem ser administradas doses suplementares de 25 mg (1 ml = ampola)
de PETIDINA, em bolus ev, com intervalos mnimos de 2 horas.
Instrues Acessrias
O recurso aos frmacos de resgate dever obedecer seguinte regra:
a) A ordem arbitrria, podendo o enfermeiro, na primeira administrao,
optar por qualquer um dos analgsicos do protocolo;
Analgesia Ps-Operatria
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10/30/13
9:50 AM
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Vigilncia
Registar a avaliao da dor de 8/8 horas (uma vez por turno de enfermeiros);
Registar a avaliao da dor sempre que for necessrio administrar analgesia de resgate.
PARACETAMOL:
PARECOXIB:
METAMIZOL:
350
Analgesia Ps-Operatria
10/30/13
9:50 AM
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Ir para ndice
CONV_12
POTNCIA ANALGSICA: 3/5
CETOROLACO ev + PARACETAMOL ev
Indicaes possveis
Procedimentos Cirrgicos Intermdios
Expectativa de Dor Moderada
Situaes em que se pretende transitar rapidamente da via ev para a Oral
Analgesia
A analgesia ser iniciada pelo anestesista no final da operao, com uma
dose de carga de 30 mg de CETOROLACO (1 ampola), a infundir ev;
Continuar 6 horas depois com CETOROLACO 30 mg (1 ampola), a infundir
ev, mantendo-se o regime horrio de 6/6 horas;
1 grama de PARACETAMOL (1 frasco), a infundir ev em 15 minutos, de 6/6
horas, em esquema posolgico de alternncia com o Cetorolaco. Recomendase que a primeira administrao tenha sido feita intra-operatoriamente,
antes de se ter administrado a dose de carga de Cetorolaco;
Se a analgesia se mostrar insuficiente, recorrer analgesia de resgate.
Analgesia de Resgate
PETIDINA, 25 mg (1 ml=1/2 ampola) em bolus ev lento.
TRAMADOL, 100 mg (1 ampola) diludos em 100 ml de SF a infundir ev em
15 minutos.
Instrues Acessrias
O recurso aos frmacos de resgate dever obedecer seguinte regra:
a) A ordem arbitrria, podendo o enfermeiro, na primeira administrao,
optar por qualquer um dos analgsicos do protocolo;
b) Se houver necessidade de nova administrao, dever obrigatoriamente
ser escolhido um frmaco diferente do primeiro. Chamar o anestesista de
servio (Tel: 4151).
Analgesia Ps-Operatria
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10/30/13
9:50 AM
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Vigilncia
Registar a avaliao da dor de 8/8 horas (uma vez por turno de enfermeiros);
Registar a avaliao da dor sempre que for necessrio administrar analgesia de resgate.
CETOROLACO:
PETIDINA:
TRAMADOL:
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Analgesia Ps-Operatria
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Protocolos em Analgesia
Ps-Operatria
Analgesia NoNo-Convencional
Convencional
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354
Analgesia Ps-Operatria
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9:54 AM
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N-CONV_A
MORFINA (0,05 mg/ml) + ROPIVACANA (0,1%)
[Em seringa infusora de 50 ml]
EPIDURAL CONTNUA
com associao de PARACETAMOL ev
Indicaes possveis:
Cirurgia Major do Trax e/ou Abdmen e Membros Inferiores
Modo de Preparao
Alternativa 1.
Adicionar: 20 ml de ropivacana 0,2% (2 mg/ml)
0,2 ml de morfina 1% (2 mg = 1/5 ampola)
SF (NaCl 0,9%) at perfazer 40 ml
Alternativa 2.
Adicionar: 7 ml de ropivacana 0,75% (7,5 mg/ml)
0,25 ml de morfina 1% (2,5 mg = 1/4 ampola)
SF (NaCl 0,9%) at perfazer 50 ml
Analgesia
ROPIVACANA com MORFINA, conforme preparado;
Infuso contnua a correr 4-8 ml / hora;
Associar, obrigatoriamente, 1 grama de PARACETAMOL ev (1 frasco), a infundir em 15 minutos, de 6/6 horas;
Controlar a analgesia com preenchimento da respetiva folha de registo.
Analgesia Ps-Operatria
355
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10/30/13
9:54 AM
Ir para ndice
Instrues Acessrias
Este protocolo vlido por 24 horas; se terminadas as 24 horas no houver
qualquer instruo para suspender, alterar ou continuar a analgesia, dever ser
chamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de servio (Tel: 4151);
Substituir a mistura analgsica sempre que terminar, enquanto se mantiver
o protocolo;
Em caso de necessidade de interromper a analgesia devido a qualquer intercorrncia, NO DEVER SER RETIRADO O CATETER.
ATROPINA:
Parassimpaticoltico
ROPIVACANA:
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Analgesia Ps-Operatria
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Ir para ndice
N-CONV_C
FENTANIL (5 mcg/ml) + ROPIVACANA (0,1%)
[Em seringa infusora de 50 ml]
EPIDURAL CONTNUA
com associao de PARACETAMOL ev
Indicaes possveis:
Cirurgia Major do Trax e/ou Abdmen e Membros Inferiores
Modo de Preparao
Adicionar: 20 ml de ropivacana 0,2% (2 mg/ml)
4 ml de fentanil 0,5% (200 mcg = 4/5 ampola)
SF (NaCl 0,9%) at perfazer 40 ml
Analgesia
ROPIVACANA com FENTANIL, conforme preparado;
Infuso contnua a correr 4-8 ml / hora;
Associar, obrigatoriamente, 1 grama de PARACETAMOL ev (1 frasco), a
infundir em 15 minutos, de 6/6 horas;
Controlar a analgesia com preenchimento da respetiva folha de registos.
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Instrues Acessrias
Este protocolo vlido por 24 horas; se terminadas as 24 horas no houver
qualquer instruo para suspender, alterar ou continuar a analgesia, dever ser
chamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de servio (Tel: 4151);
Substituir a mistura analgsica sempre que terminar, enquanto se mantiver
o protocolo;
Em caso de necessidade de interromper a analgesia devido a qualquer intercorrncia, NO DEVER SER RETIRADO O CATETER.
ATROPINA:
Parassimpaticoltico
ROPIVACANA:
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Analgesia Ps-Operatria
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N-CONV_D
MORFINA (1 mg/ml)
[Em seringa infusora de 50 ml]
Modo de Preparao
Adicionar: 5 ml de morfina 1% (50 mg = 5 ampolas)
45 ml de SF (NaCl 0,9%)
Loading-dose:
Concentrao:
Bolus:
Lockout:
Background:
Mximo em 4 horas:
no programar
1 mg/ml
1 mg
8 min
0,3 0,5 mg / hora
25 mg
Analgesia
MORFINA, conforme preparado;
Administrar uma dose de carga, por via ev, escolhendo uma das 3 seguintes
formas: 10 mg de morfina ev, 1 hora antes de terminada a cirurgia; ou 5 mg
de morfina ev no final da cirurgia; ou titulando a dose necessria ev, na UCPA,
cabeceira do doente;
Manter o punho da mquina na mo do doente e lembr-lo da sua utilizao;
Associar, obrigatoriamente, 1 grama de PARACETAMOL ev (1 frasco), a infundir em 15 minutos, de 6/6 horas;
Controlar a analgesia com preenchimento da respetiva folha de registo.
Analgesia Ps-Operatria
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Ir para ndice
Instrues Acessrias
Este protocolo vlido por 24 horas; se terminadas as 24 horas no houver
qualquer instruo para suspender, alterar ou continuar a analgesia, dever ser
chamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de servio (Tel: 4151);
Substituir a morfina sempre que terminar, enquanto se mantiver o protocolo;
Perante algum alarme incompreensvel, chamar o anestesista de servio (Tel: 4151);
ATROPINA:
Parassimpaticoltico
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Analgesia Ps-Operatria
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N-CONV_E
MORFINA (0,05 mg/ml) + LEVOBUPIVACANA (0,125%)
[Em seringa infusora de 50 ml]
EPIDURAL CONTNUA
com associao de PARACETAMOL ev
Indicaes possveis:
Cirurgia Major do Trax e/ou Abdmen e Membros Inferiores
Modo de Preparao
Adicionar: 20 ml de levobupivacana 0,25% (2,5 mg/ml)
0,2 ml de morfina 1% (2 mg = 1/5 ampola)
SF (NaCl 0,9%) at perfazer 40 ml
Analgesia
LEVOBUPIVACANA com MORFINA, conforme preparado;
Infuso contnua a correr 4-8 ml / hora;
Associar, obrigatoriamente, 1 grama de PARACETAMOL ev (1 frasco), a infundir em 15 minutos, de 6/6 horas;
Controlar a analgesia com preenchimento da respetiva folha de registo.
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Instrues Acessrias
Este protocolo vlido por 24 horas; se terminadas as 24 horas no houver
qualquer instruo para suspender, alterar ou continuar a analgesia, dever ser
chamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de servio (Tel: 4151);
Substituir a mistura analgsica sempre que terminar, enquanto se mantiver
o protocolo;
Em caso de necessidade de interromper a analgesia devido a qualquer intercorrncia, NO DEVER SER RETIRADO O CATETER.
ATROPINA:
Parassimpaticoltico
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Analgesia Ps-Operatria
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N-CONV_G
FENTANIL (5 mcg/ml) + LEVOBUPIVACANA (0,125%)
[Em seringa infusora de 50 ml]
EPIDURAL CONTNUA
com associao de PARACETAMOL ev
Indicaes possveis:
Cirurgia Major do Trax e/ou Abdmen e Membros Inferiores
Modo de Preparao
Adicionar: 20 ml de levobupivacana 0,25% (2,5 mg/ml)
4 ml de fentanil 0,5% (200 mcg = 4/5 ampola)
SF (NaCl 0,9%) at perfazer 40 ml
Analgesia
LEVOBUPIVACANA com FENTANIL, conforme preparado;
Infuso contnua a correr 4-8 ml / hora;
Associar, obrigatoriamente, 1 grama de PARACETAMOL ev (1 frasco), a infundir em 15 minutos, de 6/6 horas;
Controlar a analgesia com preenchimento da respetiva folha de registo.
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Ir para ndice
Instrues Acessrias
Este protocolo vlido por 24 horas; se terminadas as 24 horas no houver
qualquer instruo para suspender, alterar ou continuar a analgesia, dever ser
chamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de servio (Tel: 4151);
Substituir a mistura analgsica sempre que terminar, enquanto se mantiver
o protocolo;
Em caso de necessidade de interromper a analgesia devido a qualquer intercorrncia, NO DEVER SER RETIRADO O CATETER.
ATROPINA:
Parassimpaticoltico
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Analgesia Ps-Operatria
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N-CONV_H
PETIDINA (10 mg/ml)
[Em seringa infusora de 50 ml]
Modo de Preparao
Adicionar: 20 ml de petidina 2,5% (500 mg = 10 ampolas)
30 ml de SF (NaCl 0,9%)
Loading-dose:
Concentrao:
Bolus:
Lockout:
Background:
Mximo em 4 horas:
no programar
10 mg/ml
10 mg
8 min
3 - 5 mg / hora
250 mg
Analgesia
PETIDINA, conforme preparado;
Administrar uma dose de carga, por via ev, escolhendo uma das 3 seguintes
formas: 100 mg de petidina ev, 1 hora antes de terminada a cirurgia; ou 50 mg
de petidina ev no final da cirurgia; ou titulando a dose necessria ev, na
UCPA, cabeceira do doente;
Manter o punho da mquina na mo do doente e lembr-lo da sua utilizao;
Associar, obrigatoriamente, 1 grama de PARACETAMOL ev (1 frasco), a infundir em 15 minutos, de 6/6 horas;
Controlar a analgesia com preenchimento da respetiva folha de registo.
Analgesia Ps-Operatria
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9:55 AM
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Instrues Acessrias
Este protocolo vlido por 24 horas; se terminadas as 24 horas no houver
qualquer instruo para suspender, alterar ou continuar a analgesia, dever ser
chamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de servio (Tel: 4151);
Substituir a petidina sempre que terminar, enquanto se mantiver o protocolo;
Perante algum alarme incompreensvel, chamar o anestesista de servio (Tel: 4151).
ATROPINA:
Parassimpaticoltico
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Analgesia Ps-Operatria
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N-CONV_I
MORFINA (2 mg/ml)
[Em seringa infusora de 50 ml]
Modo de Preparao
Adicionar: 10 ml de morfina 1% (100 mg = 10 ampolas)
40 ml de SF (NaCl 0,9%)
Loading-dose:
Concentrao:
Bolus:
Lockout:
Background:
Mximo em 4 horas:
no programar
2 mg/ml
1 mg
8 min
0,3 - 0,5 mg / hora
25 mg
Analgesia
MORFINA, conforme preparado;
Administrar uma dose de carga, por via ev, escolhendo uma das 3 seguintes
formas: 10 mg de morfina ev, 1 hora antes de terminada a cirurgia; ou 5 mg
de morfina ev no final da cirurgia; ou titulando a dose necessria ev, na UCPA,
cabeceira do doente;
Manter o punho da mquina na mo do doente e lembr-lo da sua utilizao;
Associar, obrigatoriamente, 1 grama de PARACETAMOL ev (1 frasco), a infun dir em 15 minutos, de 6/6 horas;
Controlar a analgesia com preenchimento da respetiva folha de registo.
Analgesia Ps-Operatria
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Instrues Acessrias
Este protocolo vlido por 24 horas; se terminadas as 24 horas no houver
qualquer instruo para suspender, alterar ou continuar a analgesia, dever ser
chamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de servio (Tel: 4151);
Substituir a morfina sempre que terminar, enquanto se mantiver o protocolo;
Perante algum alarme incompreensvel, chamar o anestesista de servio (Tel: 4151).
ATROPINA:
Parassimpaticoltico
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Analgesia Ps-Operatria
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N-CONV_J
Modo de Preparao
a) Preparar um elastmero (de 5 ml/h ou 10 ml/h): adicionar 72 ml (540 mg)
de Ropivacana 0,75% (3 ampolas de 20 ml + 12 ml da 4 ampola) a 198
ml de SF (NaCl 0,9%), (capacidade do elastmero: 270 ml).
b) Preparar PCA conforme Protocolo N-CONV_D (sem perfuso contnua de
base)
Analgesia
Iniciada pelo cirurgio, imediatamente aps o encerramento total da parede,
com a administrao da dose de carga, 20 mg de ROPIVACANA 0,2% (10 ml).
De seguida, adapta-se o recipiente com o elastmero que j contm a
ROPIVACANA, conforme preparado. A dose da perfuso varia consoante o
dbito do elastmero escolhido (5 ou 10 ml/h).
Associar obrigatoriamente o N-CONV_D sem perfuso de base (no programar a mquina de PCA com perfuso de base).
Controlar a analgesia com preenchimento da respetiva folha de registos.
Analgesia Ps-Operatria
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hipotenso marcada (30% abaixo do habitual), chamar o anestesista de servio (Tel: 4151);
Em caso de nuseas e vmitos, administrar 10 mg (1 ampola) de metoclopramida todas as 8 horas, enquanto for necessrio; se for ineficaz, suspender
a metoclopramida e administrar 1,5 mg (1/5 ampola) ev de granisetron ou
4 mg (1/2 ampola) de ondansetron; se a situao no estiver controlada,
chamar o anestesista (Tel: 4151).
Instrues Acessrias
Este protocolo vlido por 24 horas; se terminadas as 24 horas no houver
qualquer instruo para suspender, alterar ou continuar a analgesia, dever ser
chamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de servio (Tel: 4151);
Vigiar a zona de sada do cateter e o penso da ferida operatria e se estiver
repassado ou apresentar sinais inflamatrios, dever ser chamado o anestesista de servio (Tel: 4151)
Substituir a morfina sempre que terminar, enquanto se mantiver o protocolo;
Perante algum alarme incompreensvel, chamar o anestesista de servio (Tel: 4151).
MORFINA:
ATROPINA:
Parassimpaticoltico
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Analgesia Ps-Operatria
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N-CONV_K
Modo de Preparao
a) Preparar um elastmero (de 2 ml/h): adicionar 48 ml (96 mg) de Ropivacana
0,2% (2 ampolas de 20 ml + 8 ml da 4 ampola)
b) Preparar Paracetamol e Metamizol conforme CONV_04.
Analgesia
Iniciada pelo cirurgio, imediatamente aps o encerramento da cavidade
axilar, com a administrao da dose de carga, 20 mg de ROPIVACANA 0,2%
(10 ml).
De seguida, adapta-se o recipiente com o elastmero que j contm a ROPIVACANA, conforme preparado. A dose de perfuso nestes elastmeros de
48 ml de 2 ml/h (4 mg/h).
Associar obrigatoriamente, o CONV_04 e seguir as suas indicaes.
Controlar a analgesia com preenchimento da respetiva folha de registos.
Instrues Acessrias
Este protocolo vlido por 24 horas; se terminadas as 24 horas no houver
qualquer instruo para suspender, alterar ou continuar a analgesia, dever ser
chamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de servio (Tel: 4151);
Vigiar a zona de sada do cateter e o penso da ferida operatria e se estiver
repassado ou apresentar sinais inflamatrios, dever ser chamado o aneste sista de servio (Tel: 4151);
Analgesia Ps-Operatria
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Vigilncia
Registar a avaliao da dor de 8/8 horas (uma vez por turno de enfermeiros);
Registar a avaliao da dor sempre que for necessrio administrar analgesia
de resgate.
PARACETAMOL:
METAMIZOL:
PETIDINA:
TRAMADOL:
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Analgesia Ps-Operatria
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N-CONV_L
MORFINA (1 mg/ml) + CETAMINA (1 mg/ml)
[Em seringa infusora de 50 ml]
Modo de Preparao
Adicionar: 5 ml de morfina 1% (50 mg = 5 ampolas)
1 ml de cetamina (50 mg = 1 ml do frasco de cetamina a 50 mg/ml)
44 ml de SF (NaCl 0,9%)
Loading-dose:
Concentrao:
Bolus:
Lockout:
Background:
Mximo em 4 horas:
no programar
1 mg/ml
1 mg
8 min
0,3 a 0,5 mg/h
25 mg
Analgesia
MORFINA, conforme preparado;
Administrar uma dose de carga, por via ev, escolhendo uma das trs
seguintes formas: 10 mg de morfina ev, 1 hora antes de terminada a cirurgia;
ou 5 mg de morfina ev no final da cirurgia; ou titulando a dose necessria ev,
na UCPA, cabeceira do doente;
CETAMINA, conforme preparado;
Administrar uma dose de 0,5 mg/Kg ev de cetamina antes da inciso cirrgica,
seguida de uma perfuso ev de 0,25 mg/Kg/h at ao final da cirurgia;
Manter o punho da mquina na mo do doente e lembr-lo da sua utilizao;
Associar, obrigatoriamente, 1 grama de PARACETAMOL ev (1 frasco), a infundir em 15 minutos, de 6/6horas;
Controlar a analgesia com preenchimento da respetiva folha de registos.
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Instrues Acessrias
Este protocolo vlido por 24 horas; se terminadas as 24 horas no houver
qualquer instruo para suspender, alterar ou continuar a analgesia, dever ser
chamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de servio (Tel: 4151);
Substituir a morfina e a cetamina sempre que terminarem, enquanto se
mantiver o protocolo;
Perante algum alarme incompreensvel, chamar o anestesista de servio
(Tel: 4151).
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Analgesia Ps-Operatria
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10:02 AM
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Protocolos em Analgesia
Ps-Operatria
Fast-Track Surgery
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Analgesia Ps-Operatria
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FAST-TRACK PRINCIPAL
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Analgesia Ps-Operatria
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FAST-TRACK ALTERNATIVO
Analgesia Ps-Operatria
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Protocolos em Analgesia
Ps-Operatria
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Analgesia Ps-Operatria
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ORAL_01
POTNCIA ANALGSICA: 1/5
PARACETAMOL ev
Indicaes possveis:
Descontinuao de teraputica analgsica
Doentes com alta no dia seguinte
Analgesia
1 grama de PARACETAMOL (1 comprimido), de 6/6 horas.
INSTRUES ACESSRIAS
Se o doente apresentar dor, chamar o anestesista de servio (Tel: 4151);
Este protocolo vlido por 48 horas aps o que suspenso;
Se o doente se mantiver com dor, ou surgir qualquer outra intercorrncia,
dever ser chamado o anestesista que a instituiu ou, em alternativa, o anestesista do servio de urgncia (Tel: 4151);
VIGILNCIA
Registar a avaliao da dor de 8/8 horas (uma vez por turno de enfermeiros);
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Analgesia Ps-Operatria
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ORAL_02
POTNCIA ANALGSICA: 2/5
METAMIZOL po + PARACETAMOL po
Indicaes possveis:
Descontinuao de teraputica analgsica
Doentes com alta no dia seguinte
Analgesia
575 mg (1 cpsula) de METAMIZOL MAGNSICO, de 8/8 horas;
1 grama de PARACETAMOL (1 comprimido), de 8/8 horas, em esquema cronolgico de alternncia com o metamizol magnsico.
INSTRUES ACESSRIAS
Se o doente apresentar dor, chamar o anestesista de servio (Tel: 4151).
Este protocolo vlido por 48 horas aps o que suspenso;
Se o doente se mantiver com dor, ou surgir qualquer outra intercorrncia,
dever ser chamado o anestesista que a instituiu ou, em alternativa, o anestesista do servio de urgncia (Tel: 4151);
VIGILNCIA
Registar a avaliao da dor de 8/8 horas (uma vez por turno de enfermeiros);
Analgesia Ps-Operatria
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ORAL_03
POTNCIA ANALGSICA: 3/5
TRAMADOL po + PARACETAMOL po
Indicaes possveis:
Teraputica analgsica em doentes com via oral disponvel
Analgesia
50 mg (1 cpsula) de TRAMADOL, de 8/8 horas;
1 grama de PARACETAMOL (1 comprimido), de 8/8 horas, em esquema cronolgico de alternncia com o tramadol.
INSTRUES ACESSRIAS
Se o doente apresentar dor, chamar o anestesista de servio (Tel: 4151).
Este protocolo vlido por 48 horas aps o que suspenso;
Se o doente se mantiver com dor, ou surgir qualquer outra intercorrncia,
dever ser chamado o anestesista que a instituiu ou, em alternativa, o anestesista do servio de urgncia (Tel: 4151);
VIGILNCIA
Registar a avaliao da dor de 8/8 horas (uma vez por turno de enfermeiros);
Analgesia Ps-Operatria
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Analgesia Ps-Operatria
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ORAL_04
POTNCIA ANALGSICA: 3/5
CETOROLACO po + PARACETAMOL po
Indicaes possveis:
Teraputica analgsica em doentes com via oral disponvel
Analgesia
10 mg (1 comprimido) de CETOROLACO, de 8/8 horas;
1 grama de PARACETAMOL (1 comprimido), de 8/8 horas, em esquema
cronolgico de alternncia com o cetorolaco.
INSTRUES ACESSRIAS
Se o doente apresentar dor, chamar o anestesista de servio (Tel: 4151).
Este protocolo vlido por 48 horas aps o que suspenso;
Se o doente se mantiver com dor, ou surgir qualquer outra intercorrncia,
dever ser chamado o anestesista que a instituiu ou, em alternativa, o anestesista do servio de urgncia (Tel: 4151);
VIGILNCIA
Registar a avaliao da dor de 8/8 horas (uma vez por turno de enfermeiros);
Analgesia Ps-Operatria
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Parte VI
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Introduo
Entende-se por cirurgia ambulatria todo o procedimento cirrgico em que o
doente admitido e tem alta para o seu domiclio, ou para uma unidade no
abrangida pelos servios mdicos, no dia da interveno.
Este procedimento pode ser efetuado com qualquer tipo de anestesia (anestesia local ou geral, bloqueios perifricos ou do neuroeixo, com ou sem intubao traqueal) mas sempre com o apoio de um anestesista, mesmo que apenas
para cuidados anestsicos de monitorizao e vigilncia.
A recuperao dos doentes feita num recobro ps cirrgico especfico para este
tipo de programa cirrgico, de onde ter alta de acordo com critrios clnicos rigorosos e bem definidos, j que o doente deixa de estar sob vigilncia mdica direta.
Dentro do mbito dos programas de Cirurgia do Ambulatrio insere-se tambm o one-day surgery, em que a admisso, o procedimento e a alta ocorrem
at 24 horas aps a admisso, implicando uma noite de internamento.
Em Agosto de 2010, o IPO de Lisboa iniciou esta modalidade de Cirurgia do
Ambulatrio, aps terem sido criadas as condies necessrias ao seu funcionamento, permitindo englobar neste programa, procedimentos que, do ponto
de vista cirrgico, exigem um perodo de vigilncia mais prolongado.
O desenvolvimento explosivo da Cirurgia de Ambulatrio nos ltimos anos,
ficou a dever-se predominantemente aos enormes avanos nas diversas especialidades implicadas, nomeadamente, no domnio da Anestesiologia:
novos frmacos: halogenados, analgsicos, relaxantes musculares,
avanos nos dispositivos de manuteno das vias respiratrias e da Cirurgia,
novas tcnicas e materiais,
assim como a uma melhor perceo e envolvimento dos doentes nos seus processos de tratamento.
Este crescimento surge tambm incentivado pelos diversos financiadores e/ou
prestadores dos cuidados de sade como resposta aos custos crescentes desses servios, integrando, assim, os benefcios scio-familiares, econmicos e
psicolgicos para os doentes.
Introduo
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Algoritmo 22
Consulta de cirurgia
No
Apresenta
critrios de incluso
para Cirurgia
Ambulatria?
Consulta de anestesia
Sim
Contacto telefnico
para marcao da cirurgia
data e hora
Domiclio
Dia da cirurgia
Receo na UCA
Preparao pr-operatria
Entrevista de
enfermagem na UCA
Bloco operatrio
Recobro ps-operatrio
Alta da UCA
Domiclio/Lar
de doentes IPO?
No
Servio de
internamento
Necessita de
penso/tratamento?
Sim
Sala de pensos do
IPO/C. Sade
Follow up telefnico
24h aps alta
No
Alta Doente
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Introduo
Consulta de cirurgia
da especialidade
Sim
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Anestesia do Ambulatrio
Se houve especialidade mdica que, nos ltimos 20 anos, teve de adaptar-se
aos benefcios do regresso a casa no prprio dia, em doentes operados, foi a
Anestesiologia.
Da que, dificilmente, se fale hoje em Cirurgia do Ambulatrio sem com isso se
pensar na Anestesia do Ambulatrio.
Quais so, ento, as grandes preocupaes da Anestesiologia nesta matria e
que inspiraram o modelo que se implementou no IPOLFG?
Globalmente, teremos de admitir que todo o modelo organizacional ter de
passar pelo escrupuloso respeito das questes de princpio que norteiam o
exerccio da especialidade e que garantem ao doente toda a segurana e eficcia, aspetos indispensveis para o sucesso das teraputicas ambulatrias.
O trabalho em equipa constitui um gold standard da Anestesia do Ambulatrio e pressupe uma estreita colaborao e entendimento com todos os envolvidos no programa, desde o cirurgio ao enfermeiro e do secretariado ao
prprio doente.
Tudo dever comear numa criteriosa seleo de doentes e terminar numa
baixa incidncia de complicaes que, se no caso do cirurgio ganha especial
relevo a necessidade de controlo da hemorragia e da infeo, no anestesista
sobressai a importncia do controlo da dor e dos vmitos. Entende-se, desta
forma, por que nuseas e vmitos, dor, infeo e hemorragia so distinguidos
como os maiores inimigos da Cirurgia do Ambulatrio e tero de constituir as
prioridades que a concentrao de esforos dever eleger para se atingirem os
desejados objetivos.
1. Critrios de seleo para Cirurgia do Ambulatrio:
1.1. Cirrgicos:
interveno cirrgica de durao moderada (inferior a 120 minutos)
perdas sanguneas mnimas (inferior a 500 ml)
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1.2. Anestsicos:
doentes clinicamente estveis
idealmente classificados como ASA I e ASA II, ou ASA III estveis
com patologia associada controlada
consentimento da Anestesiologia
1.3. Sociais:
aceitao do doente em ser operado neste regime
existncia de companhia de um adulto responsvel pelo menos nas
primeiras 24 horas
transporte assegurado em veculo automvel
distncia da rea de residncia ou local de pernoita a menos de 60
minutos do hospital
condies de adequada habitabilidade desse mesmo local
fcil acesso a um telefone
2. Exames pr-operatrios
Tendo em considerao as caractersticas da maioria dos doentes inscritos no
IPO de Lisboa, devem fazer parte das rotinas pr-operatrias:
hemograma
estudo da coagulao
glicemia, uremia, creatininemia e, em doentes com idade > 60 anos ou
com patologia que o justifique, tambm ionograma
eletrocardiograma, em doentes com idade > a 45 anos (ou com patologia que o justifique)
teleradiografia do trax, se idade > a 60 anos (ou com patologia que o
justifique)
NOTA: podero ser necessrios exames laboratoriais especficos para patologias que os justifiquem. De realar que no existindo patologia que o justifique, s pedido o ECG a partir dos 45 anos e o RX trax a partir dos 60 anos.
3. Informao fornecida ao doentes
Aps a consulta da especialidade cirrgica que prope o doente para o programa de Ambulatrio, -lhe fornecido um folheto informativo em que lhe so
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Anexo 7
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Anexo 7 (continuao)
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Check-list 4
ESCALAS
CHECK-LIST
EQUIPARADAS
DA CONSULTA
DE AVALIAO
DA UCA
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Anexo 8
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Anexo 9
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CETOROLAC 30 mg ev 6/6 h
TRAMADOL 100 mg ev 8/8 h (resgate: paracetamol
1 g ev).
AMB_03
AMB_04
CETOROLAC 30 mg ev 6/6 h
PARACETAMOL 1 g ev 6/6 h (resgate: tramadol
100 mg ev)
AMB_02
AMB_04
AMB_03
AMB_02_B
AMB_01_B
AMB_02_A
AMB_01_A
CONTINUAO EM AMBULATRIO
METAMIZOL 2 g ev 6/6 h
PARACETAMOL 1 g ev 6/6 h (resgate: tramadol
100 mg ev)
UCPA
AMB_01
Tabela 97
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Anexo 10
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Anexo 11
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Anexo 11 (continuao)
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Anexo 12
QUESTIONRIO DE SATISFAO
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Parte VII
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ndice
Analgsicos
Remifentanil
....................................................................................................................
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Anestsicos
Cetamina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419
Propofol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429
Antiarrtmicos
Amiodarona
....................................................................................................................
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Broncodilatador
Aminofilina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416
Bloqueadores neuromusculares no despolarizantes
Atracrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cisatracrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rocurnio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vecurnio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Hipnotico/sedativo
Midazolam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426
Vasoactivos
Adrenalina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dobutamina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dopamina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Isoprenalina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Noradrenalina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Vasodilatadores/hipotensores
Dinitrato de isossorbido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Esmolol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Labetalol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nitroglicerina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nitroprussiato de sdio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Adrenalina
Vasoactivo
Apresentao: ampolas de 1 mg/1 ml (1 mg/ml)
Dose de induo: 0,5-1 mg
Dose de manuteno: 0,04-0,4 mcg/Kg/min (administrao via CVC)
Preparao: 5 mg em 50 ml de SF ou Dx 5% SF (100 mcg/ml)
mcg/kg/min
Kg
0,04
0,08
0,1
0,2
0,3
0,4
40
50
60
70
80
90
100
110
120
0,96
1,2
1,4
1,7
1,9
2,2
2,4
2,6
2,9
1,92
2,4
2,9
3,4
3,8
4,3
4,8
5,3
5,8
2,4
3
3,6
4,2
4,8
5,4
6
6,6
7,2
4,8
6
7,2
8,4
9,6
10,8
12
13,2
14,4
7,2
9
10,8
12,6
14,4
16,2
18
19,8
21,6
9,6
12
14,4
16,8
19,2
21,6
24
26,4
28,8
Clculos em ml/h
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Aminofilina
Broncodilatador
Apresentao: ampolas 240 mg/10 ml (24 mg/ml)
Dose de induo: 5-6 mg/Kg, em 100 ml de SF ou Dx 5%/H2O a correr em
perfuso ev durante 20 a 30 min
Dose de manuteno:
adultos (no fumadores): 0,7 mg/kg/h por 12 h; depois passa a 0,5 mg/kg/h
adultos com cor pulmonale: 0,6 mg/kg/h por 12 h; depois passa a 0,3 mg/kg/h
adultos com insuficincia cardaca ou heptica: 0,5 mg/kg/h por 12h; depois
passa a 0,1 ou 0,2 mg/kg/h
jovens (9 aos 16 anos) ou adultos fumadores: 1 mg/kg/h por 12h; depois
passa a 0,8 mg/kg/h
Preparao: 480 mg/50 ml (9,6 mg/ml)
mg/kg/h
Kg
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1,0
40
50
60
70
80
90
100
110
120
0,8
1
1,3
1,5
1,7
1,9
2,1
2,3
2,5
1,3
1,6
1,9
2,2
2,5
2,8
3,1
3,4
3,8
1,7
2,1
2,5
2,9
3,3
3,8
4,2
4,6
5
2
2,6
3,1
3,6
4,2
4,7
5,2
5,7
6,3
2,5
3,1
3,8
4,4
5
5,6
6,3
6,9
7,5
2,9
3,6
4,4
5,1
5,8
6,6
7,3
8
8,8
3,3
4,2
5
5,8
6,7
7,5
8,3
9,2
10
3,8
4,7
5,6
6,6
7,5
8,4
9,4
10,3
11,2
4,2
5,2
6,3
7,4
8,3
9,3
10,4
11,4
12,5
Clculos em ml/h
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Amiodarona
Antiarritmico
Apresentao: ampolas de 150 mg/3 ml (50 mg/ml)
Dose de induo: perfuso rpida de 5 mg/Kg em 100 ml de Dx a 5% em H2O
(durante 30 minutos)
Dose de manuteno: 5 a 20 mcg/Kg/min
Preparao: 600 mg/50 ml (12 mg/ml)
mcg/kg/min
Kg
10
15
20
40
50
60
70
80
90
100
110
120
1,0
1,3
1,5
1,8
2
2,3
2,5
2,8
3
2,0
2,5
3
3,5
4
4,5
5
5,5
6,0
3
3,8
4,5
5,3
6
6,8
7,5
8,3
9
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Clculos em ml/h
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Atracrio
Bloqueador neuromuscular no despolarizante
Apresentao: ampolas 50 mg/5 ml (10 mg/ml)
Dose induo: 0,3-0,6 mg/kg no diludo ou diludo em Dx 5% em gua ou
SF em bolus ev lento
Dose de manuteno: 5-10 mcg/Kg/min em perfuso
Preparao: 50 mg /50 ml (1 mg/ml)
mcg/kg/min
Kg
10
40
50
60
70
80
90
100
12
15
18
21
24
27
30
14
18
22
25
29
32
36
17
21
25
29
34
38
42
19
24
29
34
38
43
48
22
27
32
38
43
49
54
24
30
36
42
48
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60
Clculos em ml/h
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Cetamina
Anestsico/Analgsico
Apresentao: ampolas de 500 mg/10 ml (50 mg/ml)
Anestesia:
Dose de induo: 1-2 mg/kg ev
Dose de manuteno: 1-3 mg/kg/h
Preparao: 500 mg em 50 ml de SF ou Dx 5% H2O (10 mg/ml)
mcg/kg/h
Kg
40
50
60
70
80
90
100
4
5
6
7
8
9
10
8
10
12
14
16
18
20
12
15
18
21
24
27
30
Analgesia:
Dose de induo: 0,5 mg/kg ev
Dose de manuteno: 0,25 mg/kg/h ev
Dose no ps-operatrio: 0,125 mg/kg/h ev nas primeiras 24h, passando a
0,06 mg/kg/h at s 48h ps-op
Preparao: 50 mg em 50 ml de SF ou Dx 5% H2O (1 mg/ml)
mg/kg/h
Kg
0,06
0,125
0,25
40
50
60
70
80
90
100
2,4
3
3,6
4,2
4,8
5,4
30
5
6,25
7,5
8,75
10
11,25
60
10
12,5
15
17,5
20
22,5
90
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Cisatracrio
Bloqueador neuromuscular no despolarizante
Apresentao: ampolas de 10 mg/5 ml
Dose de intubao: 0,15-0,2 mg/Kg (em bolus)
Dose de manuteno: 1-5 mcg/Kg/min em perfuso
Preparao: 10 mg /50 ml (0,2 mg/ml)
mcg/kg/min
Kg
40
50
60
70
80
90
100
12
15
18
21
24
27
30
24
30
36
42
48
54
60
36
45
54
63
72
81
90
48
60
72
84
96
108
120
60
75
90
105
120
135
150
Clculos em ml/h
Dinitrato de Isossorbido
Vasodilatador/hipotensor
Apresentao: ampolas de 10 mg/10 ml (1 mg/ml)
Perfuso: 2-10 mg/h, de acordo com resposta clnica (podero eventualmente
ser necessrias doses superiores)
Preparao: 50 mg / 50 ml (1 mg/ml)
420
mg/h
ml/h
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2
3
4
5
6
7
8
9
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Dobutamina
Vasoactivo
Apresentao: ampolas de 250 mg/20 ml (12,5 mg/ml)
Dose de induo: 2,5 mcg/Kg/min
Dose de manuteno: 2,5-15 mcg/Kg/min, aumentando lentamente a dose
at obteno da resposta hemodinmica desejada (dose mxima 40
mcg/Kg/min)
Preparao: 250 mg/50 ml (5 mg/ml)
mcg/kg/min
Kg
2,5
7,5
10
13
15
20
25
30
35
40
40
50
60
70
80
90
100
110
120
1,2
1,5
1,8
2,1
2,4
2,7
3
3,3
3,6
2,4
3
3,6
4,2
4,8
5,4
6
6,6
7,2
3,6
4,5
5,4
6,3
7,2
8,1
9
9,9
10,8
4,8
6
7,2
8,4
9,6
10,8
12
13,2
14,4
6
7,5
9
10,5
12
13,5
15
16,5
18
7,2
9
10,8
12,6
14,4
16,2
18
19,8
21,6
9,6
12
14,4
16,8
19,2
21,6
24
26,4
28,8
12
15
18
21
24
27
30
33
36
14,4
18
21,6
25,2
28,8
32,4
36
39,6
43,2
16,8
21
25,2
29,4
33,6
37,8
42
46,2
50,4
19,2
24
28,8
33,6
38,4
43,2
48
52,8
57,6
Clculos em ml/h
421
10/30/13
3:23 PM
Page 422
Ir para ndice
Dopamina
Vasoactivo
Apresentao: ampolas de 200 mg/5 ml (40 mg/ml)
Dose de induo: 1-5 mcg/Kg/min
Dose de manuteno: 2-20 mcg/Kg/min, administrar de acordo com tabela
at obter efeito clnico desejado
Preparao: 400 mg/50 ml (8 mg/ml)
mcg/kg/min
Kg
7,5
10
12,5
15
20
25
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
0,3
0,4
0,5
0,5
0,6
0,7
0,8
0,8
1
0,6
0,8
0,9
1,1
1,2
1,4
1,5
1,7
1,8
1,5
1,9
2,3
2,6
3
3,4
3,8
4,1
4,5
2,3
2,8
3,4
3,9
4,5
5,1
5,6
6,2
6,8
3
3,8
4,5
5,3
6
6,8
7,5
8,3
9
3,8
4,7
5,6
6,6
7,5
8,5
9,4
10,3
11,3
4,5
5,6
6,8
7,9
9
10,1
11,3
12,4
13,5
6
7,5
9
10,5
12
13,5
15
16,5
18
7,5
9,4
11,3
13,1
15
16,9
18,8
20,6
22,5
9
11,3
13,5
15,8
18
20,3
22,5
24,8
27
Clculos em ml/h
422
10/30/13
3:23 PM
Page 423
Ir para ndice
Esmolol
Hipotensor
Apresentao: 100 mg/10 ml (10 mg/ml)
Dose de induo: 0,5 mg/Kg durante um minuto
Dose de manuteno: 50 mcg/Kg/min. Se resposta inadequada ao fim de 5 minutos:
Repetir a dose inicial
Ir aumentando, de 5 em 5 minutos, a dose de manuteno em escales de
50 mcg/Kg/min (dose mxima 200 mcg/Kg/min)
Preparao: 500 mg/50 ml (10 mg/ml)
mcg/kg/min
Kg
50
100
150
200
40
50
60
70
80
90
100
110
120
12
15
18
21
24
27
30
33
36
24
30
36
42
48
54
60
66
72
36
45
54
63
72
81
90
99
10,8
48
60
72
84
96
108
120
132
144
Clculos em ml/h
423
10/30/13
3:23 PM
Page 424
Ir para ndice
Isoprenalina
Vasoactivo
Apresentao: ampolas 2 mg/2 ml (1 mg/ml)
Dose de manuteno: 0,5-10 mcg/min, segundo resposta hemodinmica
Preparao: 1 mg em 50 ml de Dx 5% SF (20 mcg/ml)
424
mcg/min
ml/h
0,5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1,5
3
6
9
12
15
18
21
24
27
30
10/30/13
3:23 PM
Page 425
Ir para ndice
Labetalol
Hipotensor
Apresentao: ampolas de 100 mg/20 ml (5 mg/ml)
Dose de induo: comear com bolus de 5-20 mg administrado durante 1 a
2 min podendo repetir-se a cada 10 min numa dose mxima de 300 mg
Ou
Perfuso: 0,5 a 2 mg/min
Preparao: 200 mg/40 ml (5 mg/ml)
mg/min
ml/h
0,5
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
1,8
2
6
7,2
9,6
12
14,4
16,8
19,2
21,6
24
425
10/30/13
3:23 PM
Page 426
Ir para ndice
Midazolam
Hipntico
Apresentao: ampolas de 15 mg/3 ml (5 mg/ml)
Dose de induo: 0,05-0,1 mg/Kg em bolus lento ou diludo em 10 ml de SF
ou Dx a 5% em H2O.
Dose de manuteno: 0,05-0,2 mg/Kg/h
Preparao: 150 mg/50 ml (3 mg/ml)
mcg/kg/min
Kg
0,05
0,07
0,1
0,12
0,15
0,18
0,2
40
50
60
70
80
90
100
110
120
0,7
0,8
1,0
1,2
1,3
1,5
1,7
1,8
2
0,9
1,2
1,4
1,6
1,9
2,1
2,3
2,6
2,8
1,3
1,7
2
2,3
2,7
3
3,3
3,7
4
1,6
2
2,4
2,8
3,2
3,6
4
4,4
4,8
2,0
2,5
3
3,5
4
4,5
5
5,5
6
2,4
3
3,6
4,2
4,8
5,4
6
6,6
7,2
2,7
3,3
4
4,7
5,3
6
6,7
7,3
8
Clculos em ml/h
Nitroglicerina
Vasodilatador/hipotensor
Apresentao: ampolas de 25 mg/5 ml (5 mg/ml)
Dose de manuteno: 0,5-10 mcg/kg/min, com vigilncia dos parmetros hemodinmicos
Preparao: 25 mg em 50 ml de SF (0,5 mg/ml)
mcg/kg/min
Kg
0,5
10
40
50
60
70
80
90
100
2,4
3
3,6
4
4,8
5,4
6
4,8
6
7,2
8,4
9,6
10,8
12
9,6
12
14,4
16,8
19,2
21,6
24
14,4
18
21,6
25,2
28,8
32,4
36
19,2
24
28,8
33,6
38,4
43,2
48
24
30
36
42
48
54
60
28,8
36
38,4
50,4
57,6
64,8
72
33,6
42
50,4
58,8
67,2
75,6
84
38,4
48
57,6
67,2
76,8
86,4
96
43,2
54
64,8
75,6
86,4
97,2
108
48
60
72
84
96
108
120
Clculos em ml/h
426
10/30/13
3:23 PM
Page 427
Ir para ndice
Nitroprussiato de Sdio
Vasodilatador/hipotensor
Apresentao: ampolas de 50 mg em p
Dose de induo: 0,3 mcg/Kg/min
Dose de manuteno: 0,3 a 5 mcg/Kg/min, a dose pode aumentar-se em
cada 5-10 min consoante a resposta at dose mxima de 10 mcg/Kg/min a
qual no dever ser usada por mais de 10 min.
Preparao: 50 mg em 50 ml de Dx a 5% (1 mg/ml)
mcg/kg/min
Kg
0,3
0,5
0,8
10
40
50
60
70
80
90
100
110
120
0,7
0,9
1,1
1,3
1,4
1,6
1,8
2
2,2
1,2
1,5
1,8
2,1
2,4
2,7
3
3,3
3,6
1,9
2,4
2,9
3,4
3,8
4,3
4,8
5,3
5,8
2,4
3
3,6
4,2
4,8
5,4
6
6,6
7,2
4,8
6
7,2
8,4
9,6
10,8
12
13,2
14,4
7,2
9
10,8
12,6
14,4
16,2
18
19,8
21,6
9,6
12
14,4
16,8
19,2
21,6
24
26,4
28,8
12
15
18
21
24
27
30
33
36
14,4
18
21,6
25,2
28,8
32,4
36
39,6
43,2
19,2
24
28,8
33,6
38,4
43,2
48
52,8
57,6
24
30
36
42
48
54
60
66
72
Clculos em ml/h
427
10/30/13
3:23 PM
Page 428
Ir para ndice
Noradrenalina
Vasoactivo
Apresentao: ampolas de 5 mg/5 ml (1 mg/ml)
Dose de induo: 2 mcg/min
Dose de manuteno: 2 -10 mcg/min, aumentando gradualmente a cada 5
min at obter a resposta hemodinmica desejada
Preparao: 10 mg/50 ml em Dx a 5%
10 mg/50 ml (200 mcg/ml)
428
mcg/min
ml/h
2
4
6
8
10
12,5
15
17,5
20
25
30
35
40
45
50
60
80
100
0,6
1,2
1,8
2,4
3
3,75
4,5
5,25
6
7,5
9
10,5
12
13,5
15
18
24
30
10/30/13
3:23 PM
Page 429
Ir para ndice
Propofol
Hipntico/sedativo
Apresentao: ampolas de 200 mg/20 ml (10 mg/ml)
Dose de induo:
Anestesia
Blus 1-2,5 mg/kg
TCI 4-8 mcg/ml
Sedao
Blus 0,5-1 mg/kg
Dose de manuteno:
Anestesia
Seringa perfusora 50-200 mcg/kg/min
TCI 3-6 mcg/ml
Sedao
Seringa perfusora 25-100 mcg/kg/min
TCI 0-2,5 mcg/ml
Preparao: 400 mg/40 ml (10 mg/ml)
mcg/kg/min
Kg
25
50
75
100
125
150
175
200
40
50
60
70
80
90
100
6
7,5
9
10,5
12
13,5
15
12
15
18
21
24
27
30
18
22,5
27
31,5
36
40,5
45
24
30
36
42
48
54
60
30
37,5
45
52,5
60
67,5
75
36
45
56
63
72
81
90
42
52,5
72
73,5
84
94,5
105
48
60
81
84
96
108
120
Clculos em ml/h
429
10/30/13
3:23 PM
Page 430
Ir para ndice
Remifentanil
Analgsico
Apresentao: ampolas de 1 ou 5 mg em p
Dose de induo: 0,5 a 1 mcg/Kg/min (habitualmente administrada dose
inicial de 1 mcg/Kg ao longo de 1min), nunca inferior a 1 minuto
Dose de manuteno: 0,05-2 mcg/Kg/min
Preparao: 2 mg em 40 ml de SF (50 mcg/ml)
mcg/kg/min
Kg
0,05
0,1
0,15
0,2
0,25
0,5
0,75
1,25
1,5
1,75
30
40
50
60
70
80
90
100
1,8
2,4
3
3,6
4,2
4,8
5,4
6
3,6
4,8
6
7,2
8,4
9,6
10,8
12
5,4
7,2
9
10,8
12,6
14,4
16,2
18
7,2
9,6
12
14,4
16,8
19,2
21,6
24
9
12
15
18
21
24
27
30
18
24
30
36
42
48
54
60
27
36
45
54
63
72
81
90
36
48
60
72
84
96
108
120
45
60
75
90
105
120
135
150
54
72
90
108
126
144
162
180
63
84
105
126
147
168
189
210
72
96
120
144
168
192
216
240
Clculos em ml/h
430
10/30/13
3:23 PM
Page 431
Ir para ndice
Rocurnio
Bloqueador neuromuscular no despolarizante
Apresentao: ampolas de 50 mg/5 ml (10 mg/ml)
Intubao: 0,6 mg/kg (se induo de sequncia rpida: 0,9 1,2 mg/kg)
Perfuso: iniciar a 10-12 mcg/kg/min e individualizar conforme resposta
neuromuscular (geralmente a 4-6 mcg/kg/min)
Preparao: 50 mg/50 ml (1 mg/ml)
mcg/kg/min
Kg
10
12
14
16
40
50
60
70
80
90
100
9,6
12
14,4
16,8
19,2
21,6
24
12
15
18
21
24
27
30
14,4
18
21,6
25,2
28,8
32,4
36
16,8
21
25,2
29,4
33,6
37,8
42
19,2
24
28,8
33,6
38,4
43,2
48
21,6
27
28,8
33,6
38,4
43,2
54
24
30
36
42
48
54
60
28,8
36
43,2
50,4
57,6
64,8
72
33,6
42
50,4
58,8
67,2
75,6
84
38,4
48
57,6
67,2
76,8
86,4
96
Clculos em ml/h
431
10/30/13
3:23 PM
Page 432
Ir para ndice
Vecurnio
Bloqueador neuromuscular no despolarizante
Apresentao: ampolas de 4 mg em p (solvente de 1ml)
Intubao: 0,08 a 0,1 mg/kg
Perfuso: iniciar a 1 mcg/kg/min e individualizar conforme resposta neuromuscular (geralmente a 0,8-2 mcg/kg/min)
Preparao: ampola de 4 mg em p em 40 ml de SF (0,1 mg/ml)
mcg/kg/min
Kg
0,8
1,2
1,4
1,6
1,8
40
50
60
70
80
90
100
1,9
2,4
2,9
3,4
3,8
4,3
4,8
2,4
3,0
3,6
4,2
4,8
5,4
6,0
2,9
3,6
4,3
5,0
5,8
6,5
7,2
3,4
4,2
5,0
5,9
6,7
7,6
8,4
3,8
5,8
6,7
7,7
8,6
9,6
9,6
4,3
5,4
6,4
7,2
8,6
9,8
10,8
4,8
6,0
7,2
8,4
9,6
10,8
12,0
Clculos em ml/h
432
10/30/13
3:25 PM
Page 433
Ir para ndice
Tabela 98
Ephedra
Alho
Efeito
farmacolgico
Alteraes
perioperatrias
Interrupo
antes da cirurgia
Efeito
simpaticomimtico
da agregao
plaquetria
fibrinlise
Ginseng
Hipoglicmia
da agregao
plaquetria
PT/APTT
Ginkgo biloba
Inibio do fator
de ativao
plaquetria
Erva de S. Joo
Induo do
Citocromo P450
Kava kava
Sedao, ansilise
Potencia o efeito
sedativo dos
anestsicos
24 horas
Valeriana
Sedao
Potencia o efeito
sedativo dos
anestsicos
Echinacea
Imunidade celular
Reaes alrgicas;
Interao com
imunossupressores
433
10/30/13
3:25 PM
Page 434
Ir para ndice
Tabela 99
Interaes
farmacolgicas
Efeitos clnicos
Castanheiro da ndia
Varfarina, anti-agregantes
plaquetrios, heparina
Potenciao farmacolgica,
risco hemorrgico
Aloe Vera
Glicosdeos cardacos,
Potenciao farmacolgica
anti-agregantes plaquetrios hipocalimia
Anglica
Dong quai
Fotosensibilizantes,
antibiticos, varfarina
Arnica
Varfarina, anti-agregantes
plaquetrios
Pimento, malagueta
Inibidores da MAO,
sedativos
Quinidina
Toranja
Frmacos metabolizados
pelo citocromo P450
Pilriteiro
Digitlicos, hipotensores
Potenciao farmacolgica
Dedaleira
Digitlicos
Sinergismo, potenciao
Papoila Californiana
Inibidores da MAO
Potenciao, anafilaxia
Alcauz
Espironolactona
Antagonismo
Feno grego
Maracuj
Inibidores da MAO,
Potenciao
Antidepressivos trciclicos,
benzodiazepinas, barbitricos,
fluoxetina
Ioimbina
Fotossensibilidade cutnea,
alteraes da motilidade
uterina (potencial abortivo),
inibidor da agregao
plaquetria
INR
Risco hemorrgico
Presso arterial,
potenciao da sedao
Inibio da absoro,
aumento da biodisponibilidade farmacolgica
Varfarina
Anti-diabeticos orais
Potenciao
(hipocalimia;
Risco hemorrgico)
10/30/13
3:25 PM
Page 435
Ir para ndice
435
10/30/13
3:25 PM
Page 436
Ir para ndice
10/30/13
3:26 PM
Page 437
Ir para ndice
Tabela 100
Dose equivalente
aproximada (mg)
Via de
administrao
20
im, ev
0,8
25
po, im
CORTICOSTERIDE
Anti-inflamatria
Mineralocorticide
1
0,8
Curta durao
Cortisol
= Hidrocortisona
Cortisona
Intermdia
durao
Prednisona
0,8
po
Prednisolona
0,8
Metilprednisolona
0,5
po, im, ev
Betametasona
25
0,6-0,75
po, im,
intradrmica
Dexametasona
25-30
0,75
Fludrocortisona
10
125
Longa durao
po
437
10/30/13
3:26 PM
Page 438
Ir para ndice
Tabela 101
Cirurgia moderada
(cirurgia ortopdica,
colectomia, colecistectomia)
Cirurgia major
(cirurgia cardaca, vascular
major heptica,
esofagectomia)
10/30/13
3:27 PM
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Apresentao
EV
Oral
Morfina
10
30
Buprenorfina
0,3
0,4 (sl)
Codena
100
200
Fentanil
0,1
NA
Hidrocodona
NA
30
Hidromorfona
1,5
7,5
Petidina
100
300
Metadona
Oxicodona
10
20
Oximorfona
10
100
120
Tramadol
Adaptada de Mary Lynn McPherson, in Demystifying Opioid Conversion Calculation, 2010, American
Society of Health-System Pharmacists
Alguns dos frmacos ou das apresentaes mencionadas, no esto disponveis em Portugal
439
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3:27 PM
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Ir para ndice
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3:27 PM
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Morfina Oral
Fentanil TTS
20 40 mg / dia
45 75 mg / dia
80 105 mg / dia
110 135 mg / dia
60 120 mg / dia
135 225 mg / dia
240 315 mg / dia
330 405 mg / dia
25 mcg / h
50 mcg / h
75 mcg / h
100 mcg / h
441
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Taxa de converso
30 a 90 mg / dia
De 90 a 300 mg / dia
De 301 a 600 mg / dia
4:1
8:1
10:1
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Tabela 103
Perfuso (mg/h)
Incio (min)
Durao de dose
nica (mg)
EPIDURAL
Morfina
Fentanil
Clonidina
Hidromorfona
1,0 6,0
0,025 0,100
_
0,8 1,5
0,10 1,0
0,025 0,100
0,30
0,15 0,3
30
5
_
5-8
6 24
4-8
_
46
INTRATECAL
Morfina
Fentanil
0,1 0,3
0,005 0,25
30
5
8 - 34
3-6
443
10/30/13
3:27 PM
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Anafilaxia. Asma.
Broncodilatador. Inotrpico
positivo. Assistolia. Fibrilhao
ventricular. Taquicardia
ventricular sem pulso.
Analgesia opiide.
Adrenalina
Alfentanil
Alteplase
3:28 PM
10/30/13
Hipersensibilidade. Glaucoma
de ngulo fechado. Choque. Gravidez.
Insuficincia coronria. Arritmias.
Diluir em SF ou Dx 5% em gua.
Taq. supraventricular
aguda paroxstica (incluindo
WPW), taquicardia de complexos
estreitos.
Adenosina
Flushing, dispneia, cefaleias transitrias,
bradicardia grave, fibrilhao ventricular,
taquicardia ventricular, fibrilhao
auricular, assistolia, bloqueio cardaco
completo, sensao de presso torcica,
nuseas.
Analgsico/antipirtico: 500 a
1000 mg/administrao (dose mx. diria
4000 mg). Antiagregante plaquetrio:
100 a 300 mg/dia.
Hipersensibilidade, asma,
urticria. Hemorragia gastrointestinal,
alteraes da coagulao. HTA no
controlada. Precaues: trombocitopenia,
trauma grave, leses intracranianas,
alcoolismo crnico, insuf.heptica e/ou
renal, desidratao, gravidez, idosos,
histria de lcera pptica, hemofilia.
AAS
Doses
Efeitos adversos
Precaues
e contra-indicaes
Indicaes
Frmaco
Ir para ndice
445
Atropina
Bradicardia sinusal
Atracrio
RMND com eliminao pela via
Carvedilol
Carvedilol
Insuficincia cardaca ligeira a
Bupivacana
Anestsico local. Inicio de ao
Efeitos adversos
300-600 mcg/ev.
Doses
3:28 PM
Bupivacana
Brometo
de
Broncospasmo, DPOC, asma.
ipratrpio
moderada.
Bisoprolol
Hipertenso e ICC ligeira a
Precaues
e contra-indicaes
10/30/13
Brometo de
ipratrpio
Bisoprolol
de sdio
Acidose
Bicarbonato de sdio Bicarbonato
Atropina
Atracrio
Amiodarona
Arritmias supraventriculares
Amiodarona
e ventriculares.
Aminofilina
Asma, broncospasmo.
Indicaes
Aminofilina
Frmaco
Ir para ndice
Clonidina
Clemastina
2 agonista seletivo.
Reduz necessidade de opiides
e halogenados.
Adjuvante na analgesia epidual
Tratamento de rinite.
Adjuvante na teraputica da
anafilaxia.
Cloreto
de clcio
Anti-histaminco
H1 seletivo.
Antibitico macrlido
Profilaxia da aspirao de
contedo gstrico
Clopidogrel
Anti-cido no particulado PO
Clonidina
RMND com eliminao pela via
Clemastina
Claritromicina
Induo e/ou manuteno da
Hipertenso rebound
Porfria.
Sensibilidade penicilina
Hipotenso e sedao
Febre/rash
2 mg ev
500 mg 12/12h
PO 30 ml de soluo 0,3M
1 g 12/12h, ev/im
3:28 PM
Claritromicina
Antibitico. Cefalosporina 3
Citrato
gerao de sdio
10/30/13
Citrato de sdio
Cisatracrio
Cetorolaco
Cetamina
Cefotaxima
Cisatracrio
Cefotaxima
Ir para ndice
447
Substituio eletroltica
Relaxante muscular de ao
direta usado no tratamento de
hipertermia maligna e de
sndrome maligno dos
neurolpticos
Cloreto de potssio
Dantroleno
Desmopressina
Dexametasona
Tromboflebite.
Doenas cardiovasculares
Doses
Fraqueza muscular
Efeitos adversos
3:28 PM
Diazepam
Substituio eletroltica,
inotrpico positivo, hipercaliemia,
hipermagnesiemia.
Cloreto de clcio
Precaues
e contra-indicaes
10/30/13
Indicaes
Clopidogrel
Frmaco
Ir para ndice
Arritmia supraventricular.
Inotrpico positivo.
Inotrpico e cronotrpico
positivo. Insuficincia cardaca.
Atividade dopaminrgica e
catecolaminrgica. Inotrpico
Butiferona, estruturalmente
semelhante ao haloperidol.
Anestesia neurolptica e
anti-emtico potente.
Durao 4h.
Simpaticomimtico direto e
indireto (ao e adrenrgica).
Vasopressor, seguro na gravidez.
Durao 10-60min
Digoxina
Diltiazem
Dinitrato
de isossorbido
Dobutamina
Dopamina
Droperidol
Efedrina
Taquicardia, hipertenso.
Taquicardia e disritmias.
Anti-emtica: 0,5-2,5mg
Anestesia neurolptica: 0,2 mg/kg com
fentanil 4 mcg/kg
2-10 mcg/kg/min
2-10 mg/h
3:28 PM
Bloqueador -adrenrgico.
Doena de Parkinson.
10/30/13
Ir para ndice
449
Frmaco hipnoindutor.
Cardioestvel em doses
teraputicas.
Etomidato
Analgesia opiide.
Fenitona
Fentanil
0,3 mg/Kg
Doses
3:28 PM
Estreptoquinase
Trombocitopenia
Efeitos adversos
10/30/13
Fenilefrina
Enoxaparina
Precaues
e contra-indicaes
Indicaes
Frmaco
Ir para ndice
Isoprenalina
Insulina humana
Derivados da HNF.
Agonista adrenrgico.
Tratamento de bloqueio AV ou
bradicardia resistente a atropina.
Overdose de bloqueantes.
Isoprenalina
DM, cetoacidose, hipercaliemia.
Dor ligeirahumana
a moderada.
Insulina
de alergia.
Esteride endgeno,
anti-inflamatrio, ao mineralo
Ibuprofeno
corticide potente. Tratamento
Mucopolissacrido endgeno
Hidrocortisona
Preveno eno
tratamento do
Heparina
tromboembolismo venoso e
fracionada
doena coronria instvel.
(HNF)
Monitorizao: APTT.
Antagonizado pela protamina.
Arritmias, convulses.
Enoxaparina
Dose profiltica sc: 40mg por dia
Dose teraputica sc: 1,5mg/kg por dia ou 1mg/kg
2x/dia
3:28 PM
Ibuprofeno
Hidrocortisona
Heparina
de baixo
Bradicardia, bloqueio dos efeitos Precauo em glaucoma, doena cardiovascular.
peso
molecular
muscarnicos
das anticolinesterases,
(HBPM)
antisialorreico.
Hipoglicemia e sobredosagem
de bloqueantes.
Glicopirrolato
10/30/13
Heparina no
fracionada
(HNF)
Heparina de baixo
peso molecular
(HBPM)
Glicopirrolato
Glicagina
Hipertenso, insuficincia
cardaca congestiva, insuficincia
Furosemida
Glicagina
renal, sobrecarga hdrica.
Furosemida
Flumazenil
Ir para ndice
451
Precaues
e contra-indicaes
Metamizol
magnsico
Efeitos adversos
500-750mg/dia ev
Doses
3:28 PM
Sedao ou medicao
pr-anestsica. Epilepsia.
ventriculares;
2- reduo da resposta
tensional intubao;
3- anestsico local de inicio
de ao rpido e durao de
30 - 90 min (prolongado pela
adrenalina).
Lidocana
1- tratamento de arritmias
Levobupivacana
Anestsico local:
Labetalol
Ketamina
Antagonista e adrenrgico.
Indicaes
10/30/13
Lorazepam
Lidocana
Levobupivacana
Levofloxacina
Labetalol
Frmaco
Ir para ndice
Nitroglicerina
Reverso do bloqueio
neuromuscular no-despolarizante
Neostigmina
cardaca.
gravis.
e tratamento da miastenia
Naloxona
po/im/ev: 10 mg 3x/d
Reaes extrapiramidais/distnicas.
3:28 PM
Neostigmina
Mivacrio
10/30/13
Naloxona
Analgesia opiide
Morfina
Midazolam
colinesterases plasmticas,
de curta durao de ao.
Durao: 6-16 min.
Metaclopramida
bloqueante cardioseletivo.
Metamizol
e diminui o tnus do esfncter
esofgico inferior.
magnsico
Anti-emtico dopaminrgico,
aumenta esvaziamento gstrico
Lorazepam
Mivacrio
Midazolam
Metoprolol
Metaclopramida
Ir para ndice
453
Analgesia opiide.
Tremores no ps-operatrio.
Paracetamol
Parecoxib
Petidina
Sedao ou anestesia.
Analgesia opiide
Remifentanil
Hemorragia gastrointestinal.
Efeitos adversos
1 mg aumentando at 5-10mg
1 g po ou ev lento de 6/6h.
Doses
3:28 PM
Propofol
Antagonista -adrenrgico no
seletivo.
Hipotenso controlada.
Pancurnio
Precaues
e contra-indicaes
10/30/13
Propanolol
Indicaes
Pamidronato
Frmaco
Ir para ndice
Analgesia opiide.
Sufentanil
Sugammadex
3:28 PM
Beribri, encefalopatia de
Wernicke.
Succinilcolina
10/30/13
Tiamina
Hipomagnesiemia, arritmias,
asma grave.
Nveis teraputicos: 2-4mmol/L.
Sulfato de magnsio
Salbutamol
Ropivacana
Rocurnio
Ir para ndice
455
Epilepsia, psicoses
manaco-depressivas, profilaxia
da enxaqueca.
Taquicardia paroxstica
supraventricular, fibrilhao e
flutter auricular. Angina de peito,
hipertenso arterial.
Teofilina
Tiopental
Valproato de sdio
Vecurnio
Verapamil
Efeitos adversos
Doses
10/30/13
Precaues
e contra-indicaes
Indicaes
Frmaco
Ir para ndice
10/30/13
3:30 PM
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Ir para ndice
Dose
Adrenalina
Atracrio
Atropina
Bicarbonato de sdio
1 mEq/kg
Cetamina
Cetorolaco
0,5 mg/kg
Cisatracrio
Cloreto de potssio
Dexametasona
Diazepam
0,2-0,3 mg/kg
Droperidol
15 mcg/kg
Efedrina
0,1-0,3 mg/kg
Fentanil
Flumazenil
Furosemida
0,5-1,5 mg/kg
Gluconato de clcio
15-100 mg/kg
Hidrato de cloral
Hidrocortisona
1-4 mg/kg
Metamizol magnsico
15 mg/kg
Metoclopramida
0,15 mg/kg
Midazolam
Morfina
0,05-0,1 mg/kg
Naloxona
5-10 mcg/kg
Neostigmina
40-70 mcg/kg
457
10/30/13
3:30 PM
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(Cont.)
Dose
Noradrenalina
0,1-2 mcg/kg/min
Preparao de soluo: 0.3 mg/kg em 50ml D5%. 1ml/h equivale
a 1microg/kg/min
Ondansetron
Paracetamol
15-20 mg/kg
Propofol
Remifentanil
0,05-2 mcg/kg/min
Rocurnio
Succinilcolina
1-2 mg/kg
Tramadol
1-2 mg/kg
Tiopental
5-6 mg/kg
I?ndice Remissivo:Layout 1
10/31/13
9:27 AM
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ndice
Remissivo
I?ndice Remissivo:Layout 1
10/31/13
9:27 AM
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Ir para ndice
I?ndice Remissivo:Layout 1
10/31/13
9:27 AM
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Ir para ndice
A
Abciximab 198, 202, 203
cido acetilsaliclico 198, 202
Acidose 80, 128, 173-174, 282-285
Adrenalina 28, 79, 83, 84, 86, 93, 94, 99, 127-129, 145, 151-153, 413, 415,
445, 452, 457
Alergia ao ltex 147, 155-158
Algoritmo de deciso perante Via Area Difcil 57
Aminofilina 93, 99, 145, 153, 413, 416, 446
Amiodarona 28, 79, 84, 95, 96-98, 100, 172, 413, 417, 446
Anafilaxia 127, 131, 132, 147-150, 152, 153, 434, 445, 447, 455
Analgesia Convencional 325, 327
Analgesia Multimodal 72, 307, 308, 317
Analgesia No-Convencional 325, 353
Anemia 221, 224-226, 247
Anestesia Fora do Bloco Operatrio 15
Anestesia Peditrica 35
Ansilise 21
Antiagregantes plaquetrios 197-203, 205, 212
Anticoagulantes 197, 199-202, 207, 208, 210, 212, 445, 450
Anticolinrgico(s) 128, 144, 167, 297
Anticorpos IgE 156
Antidiabticos orais 229, 231, 434
Anti-emticos 295-298, 398
Anti-fibrinolticos 225
Anti-histamnicos 23, 153, 154, 157, 159, 167, 260
Anti-inflamatrios no esterides 197, 397
Ascite 236, 240, 274, 278
Asma 97, 98, 141-143, 150, 153, 155, 445, 446, 451-456
Aspirao de vmito 165-167, 247
Atracrio 27, 147, 237, 249, 261, 413, 418, 446, 457
Atropina 28, 79, 92-94, 99, 128, 356-374, 446, 451, 453, 457
Autotransfuso 222, 226
Avaliao da Via Area 51, 53, 54
Avaliao Pr-Anestsica 38, 49
ndice Remissivo
461
I?ndice Remissivo:Layout 1
10/31/13
9:27 AM
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Ir para ndice
B
-Bloqueantes 100, 141, 152, 244, 250, 282, 456
-Agonista 261, 281, 282, 293
Bicarbonato de sdio 128, 167, 172, 174, 279, 285, 446, 457
Biomarcadores de necrose do miocrdio 110
Bloqueadores dos canais de clcio 99, 113, 121, 174, 254, 448
Bloqueio AV 92-94, 97, 124, 288, 291, 445, 446, 448, 450, 451-454
Bloqueios do neuroeixo 199, 201, 202, 208
Bradicardia 79-87, 89-100, 101-107, 109-117, 283
Braquiterapia 15, 20, 25-27
Broncodilatadores 134, 145, 159
Broncoscopia Rgida 15, 25, 27
Broncoscpios Flexveis 24
Broncospasmo 33, 97, 124, 127, 132, 137, 138, 141, 142, 145, 148, 149,
153, 260, 261, 286, 446, 452-455
C
Clcio 93, 95-97, 99, 113, 121, 127, 169, 172, 174, 227, 254, 271, 284-289,
292-294, 308, 446-448, 457
Calcitonina 286, 289
Carro de Via Area Difcil (VAD) 55
Cetamina 42, 138, 145, 237, 249, 308, 309, 311, 373, 374, 413, 424, 447, 457
Cetorolaco 310, 311, 351, 352, 389, 447, 457
Child-Turcotte-Pugh 236, 240, 241
Cisatracrio 116, 237, 249, 419, 447, 457
Citrato de sdio 167
Clopidogrel 198, 199, 201-203, 205, 447
Cloreto de Clcio 127, 174, 227, 284, 287, 292, 447
Cloreto de Potssio 282, 448, 457
Cloridrato de Prometazina 23
Coagulopatia 186, 195, 211, 221, 224, 226, 236, 238, 267, 450
Colonoscopias 20, 23
Complexo de Protrombina Humana (Octaplex) 225
Complexo protrombnico 201, 225
Componentes sanguneos 223-225
Concentrado de Eritrcitos 223
I?ndice Remissivo:Layout 1
10/31/13
9:27 AM
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Ir para ndice
D
Dantroleno sdico 169, 173
D-dmeros 132, 135
Dermatite de contacto 147, 156, 159
Desmopressina 247, 277, 448
Diabetes Mellitus 112, 115, 166, 229-234, 244, 297, 448
Dilise 134, 135, 243-250, 279, 285, 294
Dilise peritoneal 247
Dilataes esofgicas 20, 23
Diazepam 249, 448, 457
Dinitrato de isossorbido 124, 134, 413, 419, 449
Dispneia 74, 112, 132, 135, 137-145, 148, 149, 191, 193
Diurticos de ansa 236, 281
Dobutamina 128, 129, 134, 268, 413, 420, 449
Doena das artrias coronrias (DAC) 109
Doena Heptica Crnica (DHC) 235- 241
Dopamina 99, 128, 129, 134, 413, 421, 449
DPOC 141
E
Ecoendoscopias 20, 23
Edema Pulmonar Agudo (EPA) 131, 141
ndice Remissivo
463
I?ndice Remissivo:Layout 1
10/31/13
9:27 AM
Page 464
Ir para ndice
F
Fator VII Recombinante 201, 225
Fatores de risco para DAC 111
Frmacos anti-emticos 295-298
Fast-Track Alternativo 379
Fast-Track Principal 377
Fast-Track Surgery 325, 339, 343, 375-379
Fenoldopam 256
Fenoxibenzamina 253-255, 257
Fentanil 27, 45, 148, 195, 237, 249, 250, 262, 310, 311, 357, 358, 363, 364,
439, 440, 441, 442, 443, 449, 450, 457
Fentolamina 124, 255, 256
Feocromocitoma 121, 122, 124, 150, 173, 251, 252, 253, 255, 256, 449,
451, 453
Ferro 67, 221, 225, 226, 247
Fervores 132, 274, 278
Fibrinoltico 201, 206, 225, 226
Ficha da UCPA da Cirurgia de Ambulatrio 397
I?ndice Remissivo:Layout 1
10/31/13
9:27 AM
Page 465
Ir para ndice
G
Glicemia capilar 231, 232
Glicose hipertnica 232
Gluconato de clcio 174, 284, 287, 457
Glucagon 93, 98, 99, 152
Granisetron 297, 298, 335-352, 356, 358, 360, 362, 364, 366, 368,
370-372, 374
H
Hemodilise 217, 246, 250, 277, 292
Hematoma espinhal 197, 199
Hemodiluio Normovolmica Aguda 226
Hemofilia 225, 445, 448
Hemorragia 32, 66, 68, 69, 72, 73, 95, 96, 119, 125, 142, 188, 193, 197-199
203, 211, 222-228, 236, 238, 246, 262, 265, 277, 295, 395,
397, 445, 447, 449-452, 454, 456
Hemorragia aguda 223, 227, 265
Heparina 134, 148, 150, 172, 198-200, 206, 211, 215, 224, 244, 246, 247,
284, 286, 434, 449, 451
Heparina no fraccionada 199, 206, 215
Heparinas de baixo peso molecular (HBPM) 200, 211
Hidrocortisona 24, 28, 144, 153, 261, 289, 437, 438, 448, 451, 457
Hipercaliemia 80, 83, 86, 89, 93, 169, 174, 175, 245-249, 283-285, 438,
447, 448, 451, 455
Hipercapnia 23, 89, 122, 133, 137, 144, 167, 169, 261, 304
Hiperfosfatemia 286, 294
Hiperglicemia 98, 229-231, 252, 253, 260, 274, 281, 294, 297, 445, 446, 451, 455
Hipersensibilidade imediata tipo I 156
Hipersensibilidade retardada tipo IV 156
Hipertenso 63, 109, 110-113, 119-122, 124, 125, 169, 184, 191, 235, 238,
252, 258, 261, 281, 292, 297, 304, 445-449, 451-454, 456
ndice Remissivo
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I
Ictercia 235, 238
IECA 121, 244, 247, 273, 282, 284
Induo de sequncia rpida 57, 59, 60, 165, 431, 455
Inibidores da bomba de protes 167, 262
Inibidores das GP IIb/IIIa 201
Insuficincia cardaca agudizada 131
Insuficincia renal crnica 243, 454
Insulina 172, 174, 175, 229, 231-234, 245, 258, 262, 281-284, 434, 447, 451
Insulina exgena 229, 231
Intralipid 304, 305
Isoprenalina 93, 98, 99, 413, 423, 451
Isquemia 79, 90, 92-94, 109, 110, 113, 116, 120, 121, 126, 173, 189, 197,
221, 250, 252, 254, 450
J
Jejum 18, 29, 30, 39, 40, 165, 166, 230, 231, 234, 264, 292, 454
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M
Magnsio 96, 98, 100, 139, 144, 153, 167, 254, 256, 271, 281, 286, 287,
289, 290-293, 446, 447, 453-456
Mal Asmtico 137, 141, 142
Manobra de Larson 140
Mastcitos 147
Metamizol magnsico 329, 331, 333, 335, 345, 347, 349, 379, 385, 453, 457
Metilprednisolona 24, 28, 144, 153, 437
Metoclopramida 167, 195, 231, 297, 298, 335-352, 356, 358, 360, 362,
364, 366, 368, 370-372, 374, 457
Mtodo LEMON 54
Midazolam 28, 33, 44, 195, 249, 413, 426, 453, 457
Miopatia do core central 170
N
Naloxona 19, 28, 355-358, 360-364, 366, 368, 369, 370, 372, 374, 453, 457
Nuseas, profilaxia 295-299
Nuseas, tratamento 195, 295-299, 335-374
Nefrotoxinas 244
Nifedipina 28, 71
Nitroglicerina 111, 116, 124, 141, 256, 413, 426, 454
Nitroprussiato de Sdio 255, 256, 413, 427
Noradrenalina 128, 129, 134, 152, 238, 252, 261, 413, 428, 458
O
Omeprazol 167
Ondansetron 296-299, 458
Ordem para No Reanimar (ONR) 79, 87
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P
Pacemaker 80, 91-94, 97, 99-105
Pamidronato 289, 454
Pantoprazol 167
Paracetamol 45, 249, 308, 397, 398, 405, 454
Parecoxib 454
PCA 249, 308-311, 322, 325, 359, 365, 367, 369, 373
PEEPi 142
Petidina 148, 237, 249, 439, 454
Pieira 143
PFC Inativado 224
Planeamento Integrado 317
Plaquetas 198, 221-225, 227, 236
Plasma Fresco Congelado 222, 224, 236
Potssio 248, 262, 280-285, 448, 457
Predictores clnicos de eventos cardacos 112
Prednisolona 24, 28, 144, 153, 437, 451
Produtos de degradao da fibrina 132, 135
Profilaxia de nuseas e vmitos 295, 296, 298, 448
Prometazina 23, 153, 298
Propofol 22-27, 45, 140, 148, 249, 297, 304, 429, 454, 458
Prtese valvular 219
Protamina 141, 148, 200, 250, 286
Protocolos analgsicos para cirurgia do ambulatrio (AMB) 397-398
Protocolos em Analgesia Ps-Operatria 327, 353, 375, 381
Pseudohiponatrmia 272-274
R
Remifentanil 27, 66, 237, 430, 454, 458
Revascularizao do miocrdio 114
Risco cardaco 90, 109, 113, 121, 244
Rocurnio 60, 147, 237, 249, 431, 455, 458
Ropivacana 249, 303, 310, 311, 355-358, 369-372, 398, 455
S
Salbutamol 134, 144, 145, 153, 285, 455
Sedao consciente 16, 21
Sedao profunda 20-23, 33, 44
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T
Taquicardia 95-98, 100
Teofilina 261, 456
Testemunhas de Jeov 228
Ticlopidina 198, 199, 201-203
Tienopiridinas 198, 199, 203
Tiopental 138, 148, 151, 237, 249, 304, 456, 458
Tirofibano 198, 202
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U
Unidade de Cuidados Ps-Anestsicos (UCPA) 319-321
Unidade de Dor Aguda 7-9, 315, 317, 320, 325-327, 353, 375, 381, 397
Urticria 127, 148-150, 159, 445, 455, 456
Urapidil 256
V
Vasopressina 152, 257, 261, 277, 304, 448
Vecurnio 27, 116, 147, 237, 249, 413, 432, 455, 456
Ventilao No Invasiva 58, 133
Via area difcil 49, 51, 54-57, 60, 63, 66, 67, 193
Via area em emergncia 54, 59
Vitamina D 245, 286-288, 294
Vitamina K 200, 201, 215, 236
Varfarina 200, 201, 202, 213, 215, 227, 433, 434
Vmitos, profilaxia 295-299
Vmitos, tratamentos 195, 295-299, 335-374
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Anexos
Anexo 1: INSTRUES A FORNECER AO DOENTE ANTES
DE UM PROCEDIMENTO COM APOIO ANESTSICO 29
Anexo 2: QUESTIONRIO PR-SEDAO 30
Anexo 3: DOENTES DE RISCO PARA SEDAO E ANALGESIA 31
Anexo 4: CRITRIOS DE ALTA (exemplo) 32
Anexo 5: FICHA DE SEDAO E DA UCPA DA UNIDADE
DE ENDOSCOPIA 33
Anexo 6: PROTOCOLO DE PROFILAXIA DE TROMBOEMBOLISMO
EM DOENTES MDICOS E CIRRGICOS 211-214
Anexo 7: FOLHETO INFORMATIVO PARA OS DOENTES DE CIRURGIA
AMBULATRIA 400-401
Anexo 8: FICHA DA CONSULTA DA UCA 403
Anexo 9: FICHA DA UCPA DA UNIDADE DE CIRURGIA
DE AMBULATRIO 404
Anexo 10: FOLHA DE PRESCRIO PARA O DOMICLIO
DOS DOENTES DA UCA 406
Anexo 11: QUESTIONRIO S 24 HORAS DE OPERADOS
DOS DOENTES DA UCA 407-408
Anexo 12: QUESTIONRIO DE SATISFAO 409
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Check-list
Check-list 1: EQUIPAMENTO DE EMERGNCIA PARA SEDAO
E ANALGESIA 28
Check-list 2: PRODUTOS SEM LTEX 160-163
Check-list 3: HM FRMACOS E MATERIAL DE EXISTNCIA OBRIGATRIA
NO B.O. 172
Check-list 4: CHECK-LIST DA CONSULTA DA UCA 402
Tabelas
Tabela 1: PROTOCOLO PARA SEDAO EV 25
Tabela 2: PROTOCOLO PARA ANESTESIA GERAL FORA DO BLOCO 27
Tabela 3: TCNICA ANESTSICA PARA PROCEDIMENTOS FORA
DO BLOCO OPERATRIO 45
Tabela 4: EXAME OBJETIVO NA ABORDAGEM DA VIA AREA 52-53
Tabela 5: CLASSIFICAO DE VISUALIZAO PARA INTUBAO
TRAQUEAL 53
Tabela 6: CARRO DE VIA AREA DIFCIL (VAD) 55
Tabela 7: INDUO DE SEQUNCIA RPIDA 60
Tabela 8: SEQUELAS HABITUAIS DE RADIOTERAPIA E QUIMIOTERAPIA 65
Tabela 9: PRINCIPAIS CUIDADOS PERI-OPERATRIOS 71
Tabela 10: PROCEDIMENTO NA CARDIOVERSO ELTRICA 97
Tabela 11: FRMACOS DE AO ANTI-ARRTMICA 98
Tabela 12: INDICAES PARA COLOCAO DE PACEMAKERS 102
Tabela 13: INDICAES PARA COLOCAO DE CDIS 102
Tabela 14: NOMENCLATURA PARA OS PACEMAKERS 102
Tabela 15: NOMENCLATURA PARA OS CDIS 103
Tabela 16: POSSIBILIDADES DE INTERFERNCIA ELECTROMAGNTICA 103
Tabela 17: MEDIDAS PARA DIMINUIR IEM 105
Tabela 18: SITUAES COM NECESSIDADE DE VERIFICAO DO DCE 106
Tabela 19: CODIFICAO DO CARTO DE IDENTIFICAO DO DISPOSITIVO
CARDIACO 106
Tabela 20: BIOMARCADORES DE NECROSE DO MIOCRDIO 110
Tabela 21: FATORES DE RISCO DA DOENA CORONRIA AGUDA 111
Tabela 22: REQUISITOS ENERGTICOS ESTIMADOS PARA DIFERENTES
ATIVIDADES DE VIDA DIRIA 112
Tabela 23: PREDICTORES CLNICOS DE EVENTOS CARDACOS
NO PERIOPERATRIO 112
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