P1

Atitude pessoal
em relao a
no
conformidade

Bsico

Reativo

Cumpridor

Proativo

Resiliente

Pouco interesse
formal,exposto,
regressivo,vulner
vel, iniciante

Responsivo,
consciente

Prevenido,
cumpridor,
compreensivo

Competente

Produtivo,
Criativo, excelente

Os erros e defeitos
presentes nos
processos,
produtos e
servios realizados
so aceitos como
uma consequncia
inevitvel. Os
indivduos tm
uma perspectiva
fatalista e
conformista em
relao aos
prejuzos e no
conformidades.

Os defeitos ou no
conformidades e a
necessidade de
control-los so
reconhecidos, mas
os empregados
no percebem o
quanto so
negligentes com
relao a
preocupao de
fazer seu trabalho
bem feito. Eles
normalmente
dizem: Isso no
vai acontecer
comigo! A meta
de Zero defeito,
aplicada a
diversas funes
considerada uma
expectativa irreal.

Os indivduos
seguem os
procedimentos
especificados,
exceto quando a
produo est em
jogo. Existe uma
aceitao de
atalhos, desde que
nada acontea. Eu
sigo os
procedimentos e
regras quando sei
que algum est
me observando. A
percepo geral
que a meta de Zero
defeito ocorre se
tivermos sorte (por
acaso)!

Os indivduos
reconhecem seu
valor como pessoa
e como bons
profissionais. No
trabalho junto aos
colegas se sentem
como membros de
uma famlia. No
se sujeitam a fazer
as coisas erradas,
em condies
inadequadas de
trabalho ou quando
identificam
claramente uma
situao potencial
de risco ou no
conformidade. Eu
sigo os
procedimentos
porque eu quero e
acredito que isto
certo. A meta Zero
defeito
considerada uma

Os empregados
aceitam totalmente
as
responsabilidades
por si mesmos,
tendo um
comprometimento
pessoal e autodisciplina,
reconhecem seu
valor como
participantes da
sociedade. Os
indivduos no
executam a s
tarefas sem avaliar
toda a condio de
trabalho e atestar
que tudo est
correto, mesmo
que o
procedimento o
permita. Gerenciar
a correta execuo
dos processos um
valor, no mais

escolha individual.

P2
Cuidado e
reconhecimen
to

Existe pouca
considerao
pelas outras
pessoas, o que
frequentemente
expresso
abertamente por:
No me importo
com voc. Os
empregados no
so reconhecidos
por suas
contribuies, e
so vistos como
um recurso que
pode ser adquirido
e substitudo.

O cuidado com os
outros e a
cooperao para
executar tarefas
difceis ou resolver
problemas so
requisitos
reconhecidos, mas
a cultura do
culpado ainda
persiste sendo
expressa por: Eu
me preocupo em
fazer as coisas
corretas, voc
no! As
atividades que
expressam
cooperao e
espirito de equipe

As polticas e
prticas formais
requerem uma
manifestao de
colaborao e
cooperao em
equipe para a
eliminao de no
conformidades nos
processos de
trabalho, contudo
este no um valor
genuno. A
interao e o
espirito de equipe
so superficiais no
enfrentamento dos
problemas. A
questo cumprir
as regras

O cuidado em
analisar condies
de trabalho e os
resultados
decorrentes e
intervir de forma
colaborativa em
situaes de no
conformidade
torna-se uma parte
genuna de como a
organizao opera.
As atividades de
cooperao na
soluo de
problemas e busca
pela melhoria
continua dos
processos e
produtos ocorrem

visto como uma

prioridade que
compete com
outras. Todas as
pessoas expressam
isso : essa
apenas a forma
como eu fao as
coisas A meta
Zero defeito
considerada uma
realidade.
A cultura de toda a
organizao pode
ser observada por
meio de indicaes
consistentes e
comuns de analise
das condies de
trabalho, soluo
de problemas com
cooperao e
trabalho em
equipe. As
atividades que
expressam cuidado
ocorrem como uma
parte natural da
operao e se
estendem alm dos
limites da unidade.
As metas de

ocorrem apenas
quando
formalmente
requeridas. A
soluo das no
conformidades
presentes em uma
tarefa so reativas
e concentradas
aps a ocorrncia
dos problemas ,
as aes esto
concentradas em
tentar gerenciar
as consequncias

estabelecidas no
caso de ocorrncias
de no
conformidades,
respeitar o
estabelecido na
legislao e
requisitos internos.
A gerncia
comemora as
conquistas do
gerenciamento de
qualidade com
enfoque primrio
sobre indicadores
reativos. temos
que melhorar,
diminuir o nmero
de ocorrncias de
defeitos.

porque a fora de
trabalho
genuinamente
valorizada. O
comprometimento
da equipe
claramente
evidente na
unidade. As
iniciativas do
gerenciamento da
qualidade
ultrapassam os
limites da unidade,
passando a
envolver a famlia
(qualidade de vida
no trabalho,
benefcios
indiretos). O
gerenciamento da
qualidade
celebrado e
promovido de
forma mais
espontnea e como
resultado de
iniciativas
proativas.
Programas de
assistncia aos
empregados,

qualidade se
aplicam tambm a
uma viso de
gesto integrada
de sade e meio
ambiente total.
Quando so feitas
mudanas, existe
muito mais valor
incorporado aos
impactos
potenciais e ao
bem estar de todos
os envolvidos.
bvio que
cuidamos uns dos
outros aqui e
reconhecemos o
valor que cada
individuo traz.

P3
Liderana e
comprometim
ento da
gerncia

A liderana mostra
pouco interesse
em atuar
proativamente na
melhoria das
condies de
trabalho como
forma de
minimizar a
ocorrncia de no
conformidades.
Aceita-se a
ocorrncia de
erros e
desperdcios como
parte do processo.

A gerncia de
linha reage aos
requisitos
externos (rgos
reguladores,
reclamaes e
perda de clientes,
presso de
acionistas)
fazendo com que
o pessoal do
gerenciamento de
qualidade
encontre solues
e desenvolva
atividades para
atender a esses
requisitos, como
investigaes das
situaes de
ocorrncia de

A gerencia de linha
apoia visivelmente
a necessidade de
que todos adotem
praticas de gesto
da qualidade ,
monitorando,
avaliando e
atuando na
melhoria dos
processos de
trabalho. Eles veem
o sistema como
valioso para ateder
aos requisitos da
empresa ou
externos. A
gerncia analisa os
resultados das
investigaes de
ocorrncias de no

treinamentos so
implementados
para ajudar a fora
de trabalho,
incluindo o apoio
famlia. Os
gerentes esto a
vontade para
dizer: eu valorizo
e me preocupo
com voc.
O gerenciamento
da qualidade
visto como um
valor essencial em
toda a organizao.
A gerencia de linha
comea a
reconhecer o valor
da gesto
integrada de
processos
(qualidade, sade e
meio ambiente) e a
aplicar seus
princpios e formas
de avaliao e
interveno a
outras prticas de
gerenciamento. A
gerncia est
envolvida na

A gerncia de linha
opera uma
organizao onde o
gerenciamento da
qualidade feito
primariamente por
meio de sistemas
integrados. Eles
no veem outra
forma de trabalhar.
O cuidado e o
respeito pelas
pessoas so
adotados como
valores e todos os
gerentes da
organizao fazem
disso uma meta
pessoal. Os
gerentes so o
exemplo. As

altos ndices de
no conformidade
nos produtos. A
gerncia est
primariamente
envolvida em
discusses feitas
aps um incidente
grave com altos
ndices de perdas
e efeitos
indesejveis. As
foras motrizes
so as implicaes
jurdicas e de
custos.

conformidades,
auditorias e
inspees. Eles
fazem com que o
aprendizado seja
aplicado em toda a
organizao e a
responsabilidade
pela ao
claramente
atribuda. A poltica
escrita de gesto
integrada de
processos
(qualidade, sade e
meio ambiente)
refere-se a
eliminao de no
conformidades
graves nos
processos e
diminuio de
perdas e
desperdcios. A
Liderana Visvel e
Percebida foi
introduzida entre as
funes mas
baseia-se
substancialmente
na inspeo
correo do

anlise de eventos
indesejados
prioritrios e avalia
periodicamente os
status dos
controles crticos.
Os gerentes de
linha participam
das avaliaes e
auditorias. A
equipe de
qualidade torna-se
um suporte de
aconselhamento
para o
gerenciamento de
linha. As
iniciativas/atividad
es de
gerenciamento de
qualidade
integrada possuem
os recursos
adequados e os
planos de
aes/objetivos so
definidos e
monitorados. Os
gerentes seniores
lideram os comits
de qualidade. Uma
politica formal de

atividades de
gerenciamento
integrado de
qualidade , sade e
meio ambiente so
lideradas pela
gerencia de linha,
desde o CEO at o
nvel de superviso
da linha de frente.
A gerncia v cada
incidente como
uma oportunidade
de aprendizado e
demonstra
visivelmente o
comprometimento
com o
gerenciamento da
qualidade
integrada em suas
interaes
individuais com os
empregados. Uma
poltica formal de
excelncia
operacional est
implementada com
a meta de zero
defeito. A
Liderana Visvel e
Percebida d

P4
Responsabilidad
e pela

qualidade

Pouca evidncia
de gerenciamento
integrado de
qualidade ,
sade/segurana e
meio ambiente.

Tarefas especficas
so atribudas
para corrigir os
problemas
medidas que eles
surgem , a partir
dos incidentes. A
necessidade de
aconselhamento
profissional para o
gerenciamento da
qualidade
integrada dos
processos
identificada e um
departamento de
gesto integrada
estabelecido. Os

comportamento
insatisfatrio.

gesto integrada
est
implementada. As
conversas sobre
Liderana Visvel e
Percebida revelam
os motivos que
justificam as
condies ou
comportamentos
insatisfatrios.

Os gerentes de
linha e supervisores
so considerados
responsveis pelos
resultados, mas as
tarefas/atividades
de gerenciamento
integrado de
processos
(qualidade,
sade/segurana e
meio ambiente) so
atribudas aos
profissionais das
respectivas reas
que compem a
integrao. So
mantidas

Os gerentes de
linha traduziram
suas aspiraes de
gerenciamento
integrado de
processos em
expectativas claras
de ao. Os
gerentes de linha e
supervisores
consideram-se
responsveis pelos
resultados e
tambm por
algumas atividades
e indicadores
proativos. O
departamento de

enfoque ao
fortalecimento das
melhores prticas e
do bom
comportamento, e
identifica as causas
razes das
condies
insatisfatrias. Elas
se baseiam no
cuidado genuno e
comprometimento
com o trabalho
bem feito.
Cada empregado
da organizao
responsvel por
atividades
especficas de
controle e melhoria
dos processos e
sistemas de
trabalho. As
funes e
atividades relativas
a gesto integrada
de processos so
claramente
definidas para
todos os nveis da
organizao. Os
indicadores de

P5
Envolvimento
e consulta
aos
funcionrios

Existe pouco
envolvimento da
fora de trabalho
nas decises
relacionadas
unidade. A fora
de trabalho recebe
ordens. Uma
expresso comum
:temos que
deixar nossos
crebros no
porto.

profissionais de
qualidade so
considerados
responsveis
pelos resultados.

estatsticas de
desempenho
(indicadores
reativos).

gesto da
qualidade torna-se
responsvel pelas
aes e atividades
relacionadas ao
sistema de
gerenciamento
integrado de
qualidade,
sade/segurana e
meio ambiente.

A fora de
trabalho segue
instrues e pode
preferir ter
direes
especficas. A
fora de trabalho
interrogada
sobre os
incidentes. O
enfoque primrio
a busca das
causas e a
atribuio de
responsabilidades
(normalmente na
forma de apontar
de quem a

A participao da
fora de trabalho
principalmente
impulsionada por
alguma forma de
procedimento ou
regra
institucionalizada
para a conduo da
analise de no
conformidade ou
por alguma forma
de legislao
(sade/segurana e
meio ambiente). As
sugestes so
solicitadas, mas o
enfoque recai sobre

A fora de trabalho
participa da anlise
das condies de
trabalho e do
projeto dos
mecanismos de
controle do
processo. Os
empregados so
envolvidos na
anlise de
incidentes e
ocorrncia de no
conformidades.
Algumas prticas
de observao
comportamental
entre os colegas

desempenho do
gerenciamento
integrado de
qualidade
sade/segurana e
meio ambiente so
proativos e um
sistema de
monitoramento de
desempenho est
implementado,
com enfoque na
excelncia
operacional.
O envolvimento da
fora de trabalho
evidente na
unidade. Nenhum
procedimento
implementado sem
a participao ativa
da fora de
trabalho. Os
empregados no s
participam com
ideias e sugestes
mas tambm
tomam a iniciativa
para resolver os
problemas. As
conversas prservios realizadas

culpa). Existe uma

mentalidade na
hierarquia das
gerncias de que :
no teramos
problemas se no
tivssemos
trabalhadores. A
consulta
normalmente
unidirecional
(monlogo) e no
um dilogo.

o cumprir e no na
melhoria continua.
Os empregados so
envolvidos na
anlise dos
procedimentos que
os afetam. A
atitude : eles
pedem a minha
opinio, mas nada
muda por aqui.

esto presentes em
reas especficas
de alto risco a
integridade fsica
ou acidentes.
Alguns empregados
so treinados como
lderes e
representantes na
gesto integrada
de qualidade,
sade/segurana e
meio ambiente. Um
mecanismo de
sugestes est
implementado para
ajudar na
apresentao de
ideias e
contribuies da
fora de trabalho.
Os empregados
acreditam que suas
opinies fazem a
diferena, pois
veem as mudanas
e recebem
feedback pessoal,
confirmando o
status de suas
mudanas
sugeridas. Algum

nos turnos so
feitas pelos
empregados , em
vez dos
supervisores e os
tpicos abrangem
a garantia de
qualidade dos
processos,
sade/segurana e
meio ambiente
num contexto mais
amplo.
Equipes de alto
desempenho, com
funes claramente
definidas de
liderana no
gerenciamento
integrado de
processos
assumem a funo
de supervisores da
linha de frente: a
execuo de aes
considerada a
forma como
operamos por
aqui.

P6
Orientao e
tutoria

Nenhuma
orientao e
tutoria so
implementados e
a relao entre
superiores e
subordinados
de :simplesmente
, faa oque eu
disser.

Os superiores
comeam a se
envolver com os
subordinados,
mas isso pouco
frequente e
informal, na
verdade eles no
apreciam as
opinies dos
subordinados. O
gerenciamento do
desempenho
reativo, com a
disciplina sendo
rotineiramente
aplicada aps a
ocorrncia de
incidentes. O

Os superiores
normalmente se
envolvem com os
subordinados de
acordo com os
requisitos de um
sistema de
gerenciamento de
desempenho.
Avaliaes anuais
de desempenho so
feitas para cumprir
requisitos
corporativos.
Mecanismos
formais de
orientao e tutoria
podem ser
estabelecidos, mas

treinamento
oferecido em
algumas reas, na
medida em que
elas se relacionam
com os requisitos
do negcio
(soluo de
problemas,
trabalho em
equipe, resoluo
de conflitos,
estatsticas, etc).
Os superiores
reconhecem o valor
da organizao e
do individuo em
aes de
envolvimento,
como o de
orientao e
tutoria.
Mecanismos
formais para um
envolvimento mais
efetivo tornam-se
parte dos sistemas
de gerenciamento.
O desenvolvimento
de capacidades e
carreiras torna-se
um processo

A relao entre
superiores e
subordinados um
processo de
envolvimento
continuo e aberto.
As relaes de
orientao e tutoria
so uma parte
comum da
operao da
unidade.
Competncias
originadas para
cada tarefa so
claramente
definidas e
certificadas
antecipadamente.

treinamento
uma reao s
deficincias
percebidas ou
identificadas. A
integrao e o
treinamento so
impulsionados
pelos
regulamentos.

a adeso
impulsionada pelo
cumprimento e no
pelo valor.

Bsico

Reativo

Pouco interesse
formal,exposto,
regressivo,vulner
vel, iniciante

Responsivo,
consciente

valorizado.
Avaliaes anuais
de desempenho
existem tanto para
supervisores como
para a fora de
trabalho.

Cumprid
or
Prevenido,
cumpridor,

Um sistema de
tutorial pode estar
implementado para
novos empregados.
Oportunidades de
desenvolvimento
pessoal so
buscadas para os
superiores e a forca
de trabalho, com
planos de ao
conjunta
desenvolvidos e
cumpridos.

Proativo
Competente

Resiliente
Produtivo,
Criativo,
excelente

compreensivo

S1
Adoo do
gerenciament
o de
Qualidade

A organizao
possui atividades de
gerenciamento da
qualidade limitadas,
se houver. A
unidade no possui
sistemas formais de
gerenciamento
integrado de
qualidade
sade/segurana e
meio ambiente

A Organizao tem
atividades de
gerenciamento da
qualidade para
cumprir requisitos
regulamentares (ou
legais quando se
tratar de
sade/segurana e
meio ambiente). As
atividades so feitas
conforme sugeridas
pelas normas ou
procedimentos
adquiridos
externamente, mas
no so
incorporados a um
sistema dinmico
integrado. A gesto
da qualidade
incorpora as
informaes sobre
ocorrncias
indesejveis aos
documentos da
unidade.

A organizao
possui um
sistema de
gesto integrada
(qualidade,
sade/segurana
e meio
ambiente) bem
definido. O
pessoal da
qualidade
desenvolveu o
sistema para o
gerenciamento
de linha. Cada
camada do
sistema cumpre
os respectivos
requisitos
detalhados
conforme
manual de
procedimentos.

Os resultados do
sistema de
gerenciamento da
qualidade
sade/segurana e
meio ambiente foi
integrado a alguns
outros sistemas de
gerenciamento,
como o
gerenciamento de
contratados, o
gerenciamento de
projetos, etc. Isto
aconteceu porque
a gerencia de linha
reconhece o valor
de procedimentos
de gesto
integrada.

A organizao
integrou
totalmente a
gesto da
qualidade
sade/segurana e
meio ambiente a
todos os sistemas
de gerenciamento
da unidade onde o
monitoramento e
controle de
processos precisam
ser gerenciados. A
considerao sobre
a forma correta de
se realizar uma
tarefa tornou-se
parte de como a
unidade opera.
Restam
pouqussimos
sistemas que
operam de forma
no integrada. O
enfoque agora
recai sobre a
excelncia
operacional nos
sistemas de
gerenciamento

S2
Planejamento
estratgico

Existe ausncia
total de processos
de gerenciamento
estratgico.

Existem algumas
atividades de
planejamento a
longo prazo,
contudo sem uma
referencia especfica
Aa gesto integrada
de qualidade,
sade/segurana e
meio ambiente. O
planejamento feito
primariamente para
requisitos externos
e muitas vezes o
plano no
cumprido ou
valorizado pela
unidade.

A gerncia de
linha requer um
planejamento a
mdio e longo
prazo; contudo,
ainda existe uma
lacuna entre o
plano e o que
acontece na
realidade. O
valor do
planejamento
estratgico
consiste
principalmente
em cumprir os
requisitos , em
vez de
considerar
cuidadosamente
as operaes
futuras e suas
implicaes
sobre o perfil de
operao geral.

A gerncia de
linha reconhece o
valor do
planejamento
estratgico e
comea a integrlo mais
efetivamente as
partes relevantes
do negcio e
considera a
importncia de
monitorar e
controlar a
qualidade dos
processos. Todas
as decises
estratgicas como
fuses e
aquisies, planos
LOM, oramentos,
grandes mudanas
organizacionais ou
tecnolgicas , so
tomadas aps a
considerao
cuidadosa e
sistemtica das
implicaes de
garantia da
qualidade
sade/segurana e

O sistema de
gesto integrada
de qualidade,
sade/segurana e
meio ambiente
totalmente
integrado aos
processos de
planejamento
estratgico da
organizao. Isto
pode ser visto pelo
fato de que a
gerncia de linha
considera todos os
riscos e
oportunidades de
melhoria
relevantes em sua
busca pela
excelncia nas
operaes. O
gerenciamento dos
controles crticos
parte integrante do
processo de
planejamento
estratgico.

S3
Gerenciamento
de projetos e
processos

Os projetos so
gerenciados de
maneira informal e
inconsistente, com
pouco enfoque
sobre a
compreenso e o
gerenciamento dos
riscos relacionados
a garantia de
qualidade ,
sade/segurana e
preservao
ambiental
relacionados.
Muitas vezes os
projetos no levam
aos resultados
desejados.

Os projetos so
formalmente
gerenciados apenas
quando existe um
requisito externo,
como uma
preocupao da
empresa ou da
comunidade. Mesmo
assim, a
organizao
relutante a dedicar
recursos ao
gerenciamento de
projetos,
especialmente aos
aspectos
relacionados aos
riscos operacionais
(qualidade,
sade/segurana ou
meio ambiente).
Qualquer
gerenciamento
formal de projetos
limitado a projetos

Existe um
procedimento
formal de
gerenciamento
de projetos, que
faz parte do
sistema de
gerenciamento
da operao. Ele
abrange a
criao de
processos e
capital de
grandes
dimenses, mas
pode no
considerar
projetos
menores, como
aqueles no nvel
da unidade.
aplicado
conforme
redigido, mas
nem sempre
aplicado como

preservao do
meio ambiente
nas operaes, por
meio do sistema
de gesto
integrada.
A importncia do
gerenciamento
sistemtico da
qualidade
integrada a
sade/segurana e
meio ambiente em
diversos estgios
do ciclo de vida de
um projeto (desde
a concepo at o
fechamento)
reconhecida pelo
gerenciamento de
linha, e eles
desenvolvem uma
abordagem
documentada e
adequada aos
requisitos da
operao. A
abordagem
estabelece a
definio de um
projeto de forma
a incluir os

O gerenciamento
de projetos
formalmente
abordado por meio
de um processo
passo a passo, com
a consideraoo
das probabilidades
de falhas
operacionais
integradas
(qualidade,
sade/segurana e
meio ambiente)
projetada de
acordo com o ciclo
de vida do projeto.
O processo inclui a
considerao das
probabilidades de
falhas do projeto
tcnico e tambm
da capacidade de
operao e
manuteno. Todos
os projetos utilizam

grandes.

S4
Identificao da
condio de
operao
inadequada de
alto potencial e
gerenciamento
das causas e
efeitos
prioritrios de

Existe pouca
atividade ou
interesse em
identificar os
eventos indesejados
prioritrios na
unidade. As no
conformidades no
so normalmente
gerenciadas.

Pode haver algumas

tentativas de
identificar os
eventos indesejados
prioritrios na
unidade, mas elas
so motivadas por
requisitos de seguro
ou outros requisitos
externos, como um
rgo regulador
(principalmente
para questes
relacionadas com
sade/segurana e

desejado. O
detalhe do
procedimento
vago em relao
a quando deve
ser cumprido e o
que deve ser
feito quanto s
variabilidades
que podem
aparecer aps a
implantao,
durante a
operao,
especialmente
para projetos
menores.
A identificao
dos eventos
indesejados
prioritrios foi
feita pela
unidade,
anlises da
tarefa e outras
metodologias
foram aplicadas
para definir os
regimes de
controle dos
processos e seus
eventos

projetos grandes e
pequenos com
probabilidade de
falhas ou erros
operacionais
potencialmente
significativos.

o processo.

A gerncia de
linha reconhece a
importncia do
processo de
identificao de
eventos
indesejados
prioritrios e
tornou-se mais
envolvida em
garantir sua
preciso e
enfoque. O
gerenciamento
integrou os

Faz parte da
abordagem de
gerenciamento da
unidade garantir
que os eventos
indesejados
prioritrios e
regimes de controle
associados sejam
continuamente
identificados, e que
os conhecimentos
e informaes
sejam integrados
aos sistemas

meio ambiente).
Isso feito porque
os outros o exigem.
No existe uma
avaliao de
probabilidade de
falhas de toda a
unidade ou ela no
utilizada.

no
conformidades

S5
Gerenciamento
de mudanas

Existem mudanas,
mas elas no so
reconhecidas ou
gerenciadas de uma
maneira formal ou
sistemtica, por
isso elas falham
frequentemente. Os
problemas so
resolvidos pelo

Lidar com
problemas e fazer o
planejamento de
uma mudana
podem ser
requisitos externos;
mas a organizao
no reconhece a
necessidade de
gerenciar as

indesejveis
prioritrios.
Contudo as
informaes
resultantes,
contidas em um
registro de
probabilidade de
falhas e seus
respectivos
modos de
controle no so
usadas de forma
efetiva. O
trabalho feito
apenas para
cumprir ordens
corporativas ou
requisitos de
regulamentos
como
ISO/OSHAS.
O procedimento
de
gerenciamento
da probabilidade
de ocorrncia de
falhas com foco
em um tema
especfico
geralmente
cumprido para

resultados do
processo a outros
sistemas de
gerenciamento da
unidade. Planos
de resposta e
aes de gatilho
foram
desenvolvidos
para todas as
ocorrncias de
falhas
significativas.

relevantes de
gerenciamento da
unidade. O registro
de probabilidade de
falhas e seus
respectivos
controles um
documento
dinmico , cujo
enfoque est no
monitoramento e
gerenciamento dos
controles crticos
associados aos
eventos
indesejados
prioritrios.

A gerncia de
linha reconheceu
que gerenciar as
mudanas
importante para o
sucesso geral e
portanto a
probabilidade de
ocorrncia de
falhas

A organizao
identifica
potenciais
mudanas
significativas e
considera
sistematicamente
as probabilidades
de ocorrncia de
falhas operacionais

mtodo de tentativa
e erro, sem
nenhuma
considerao a
probabilidade de
ocorrncia de falhas
prejudicarem o
funcionamento do
sistema.

mudanas , e
simplesmente reage
s implicaes de
uma mudana
ocorrida. A
probabilidade de
falha do sistema
introduzido pela
mudana no e
avaliado ou
gerenciado.

identificar e
gerenciar a
probabilidade de
ocorrncia de
falhas
introduzidas pela
mudana.
Contudo, os
detalhes do
processo para
gerenciar as
implicaes de
uma mudana
em outros
sistemas de
gerenciamento
podem ser
limitados porque
a gerncia de
linha no
assumiu a
responsabilidade
prpria pelo seu
desenvolvimento
. Como resultado
uma parte da
mudana
subgerenciada ,
especialmente
aquelas
relacionadas a
problemas no

sistematicamente
considerada no
processo de
mudana. Eles
definiram uma
abordagem
especfica da
unidade e assim,
esto
comprometidos
com sua aplicao.
Uma lista
abrangente de
gatilhos de
gerenciamento de
mudanas foi
identificada,
incluindo as
mudanas
relacionadas com
problemas mais
sutis como
mudanas
organizacionais e
de pessoas. Os
detalhes do
processo para
gerenciar as
implicaes de
uma mudana em
outros sistemas de
gerenciamento

para desenvolver
um plano que
minimize os riscos
para seu sucesso.
O sucesso ou
fracasso do
gerenciamento de
mudanas usado
como uma
oportunidade de
aprendizado, para
atualizar o sistema
de gerenciamento
de mudanas
incluindo os
gatilhos e detalhes
do processo para
gerenciar a
implicao da
mudana em
outros sistemas de
gerenciamento.
Essa a forma
como a unidade
opera.

S6
Planejamento
de funes e
tarefas

As tarefas no so
planejadas e existe
uma forte
dependncia
pessoas experientes
para descobrir o
mtodo de trabalho,
medida em que as
tarefas so
executadas. Isso
resulta em uma
grande variao dos
mtodos e do
gerenciamento das
probabilidades de
ocorrncia de falhas
associadas.

A unidade comea a
fazer a
documentao de
alguns mtodos de
trabalho. Alguns
procedimentos
operacionais padro
podem ser
documentados, mas
novamente so
externamente
impulsionados por
regulamentaes
jurdicas ou tcnicas
(ex: normas de
segurana do
trabalho). Os

fsicos
(mudanas
organizacionais
ou de pessoas).
Mtodos
detalhados para
avaliao e
determinao de
como controlar
os eventos
indesejados
prioritrios so
desenvolvidos
(ex: anlise Bow
Tie).
Uma unidade
cumpridora
possui uma
metodologia de
planejamento de
tarefas rotineiras
e no rotineiras
documentada,
como parte de
seu sistema de
gerenciamento
de qualidade. Os
procedimentos
so
desenvolvidos
usando alguma
forma de anlise

foram
identificados,
implementados e
monitorados para
garantir a
efetividade. A
gerncia de linha
assumiu a
responsabilidade
por cada controle
crtico.

A gerncia da
linha reconhece
que o
gerenciamento
integrado
(qualidade,
sade/segurana e
meio ambiente)
precisa fazer parte
do planejamento
de todos os
trabalhos e
tarefas, e adere
sempre
metodologia de
planejamento de
trabalhos e tarefas

A metodologia de
planejamento de
trabalhos e tarefas
totalmente
incorporada
organizao e
nenhuma tarefa
executada sem a
compreenso
detalhada das
condies de
trabalho ou dos
riscos de
ocorrncia de no
conformidades ou
eventos
indesejados e dos

procedimentos e
mtodos de
trabalho so
normalmente
originados da
documentao dos
fornecedores,
copiados de outras
unidades ou so
dados de histrico
desatualizado.
Apenas uma
percepo limitada
retirada da
realidade especfica
da unidade. Os
procedimentos
algumas vezes so
usados nos
treinamentos.

da probabilidade
de ocorrncia de
no
conformidade na
execuo das
tarefas. Os
procedimentos e
indicaes de
mtodos so
normalmente
desenvolvidos
isoladamente ,
com vinculao
limitada aos
planos
estratgicos
estabelecidos
para toda a
empresa e no
existe a
pretenso em se
realizar a gesto
integrada
(qualidade,
sade/segurana
e meio
ambiente) . O
material de
treinamento
especfico da
tarefa se baseia
em

especficas da
unidade. Existe
uma clara ligao
entre os
resultados dos
processos de
gerenciamento
estratgico e os
procedimentos e
indicaes de
mtodos da
unidade. O
gerenciamento
das tarefas
(identificao,
anlise e soluo
de problemas)
feito em equipe.

controles
necessrios. Os
incidentes so
vistos como
oportunidade de
aprendizado e
utilizados para
atualizar os
procedimentos das
tarefas.

S7
Identificao e
relato de
condio
perigosa

Existem poucas
atividades de
identificao e
relato de condies
perigosas por parte
da fora de trabalho
da unidade. As
mudanas nos
controles no so
identificadas ou
relatadas.

Um treinamento
bsico para a
execuo dos
procedimentos
operacionais e das
medidas de
segurana
fornecido em uma
integrao genrica
ou em um curso
posterior. As
pessoas recebem
instruo para
procurar as
condies perigosa
e abordam-nas
como parte da sua
tarefa. Existe uma
atividade de relato
das condies
perigosas, mas o
acompanhamento
limitado. A
qualidade da
identificao
determinada pela
experincia do
individuo, uma vez
que as condies
perigosas e

procedimentos
para a tarefa.
Um processo
continuo e
documentado de
gerenciamento
de falhas e no
conformidades
existe como
parte do sistema
de gesto de
qualidade. As
pessoas so
treinadas e
capacitadas para
desenvolver a
anlise das
prprias
situaes de
trabalho e a
identificar os
riscos de no
conformidade.
Os indivduos
procuram
especificamente
por indcios de
condies de
potencial
ocorrncia de
problemas e
suas respectivas

A gerncia de
linha reconhece
que um
gerenciamento
continuo da
probabilidade de
ocorrncia de no
conformidades
bem estruturado
uma parte
importante do
sistema de gesto
integrada da
unidade. O
gerenciamento
continuo dos
riscos aplicado
antes da tarefa
(verificao das
condies de
operao),
durante a tarefa
caso as condies
mudem e tambm
depois que a
tarefa concluda.
Se os controles
no forem
adequados a
tarefa

A fora de trabalho
procura por
condies
perigosas ou
inadequadas de
operao (fontes
ou causas de no
conformidade) para
garantir o sucesso
operacional, com
base na
compreenso dos
limites aceitveis
do desempenho. A
forca de trabalho
possui altos
conhecimentos
sobre o processo
operacional e
compreende as
implicaes dos
desvios,
procurando
ativamente pelas
mudanas nas
condies de nnao
conformidade e nos
controles antes
durante e depois
da tarefa. Todos

controles no so
explicitamente
abrangidos pelo
treinamento da
tarefa.

formas de
controle,
conforme
descrito no
treinamento
especfico da
tarefa e no
procedimento
operacional.
Existe uma
orientao
bsica para as
aes, se o risco
no estiver
adequadamente
controlado, mas
em uma base
limitada para
determinar o que
adequado.
Assim, existe
uma alta
variabilidade
sobre o que
considerado um
risco aceitvel
de operao fora
das
especificaes. O
acompanhament
o formal mais
regular.

interrompida at
que o problema
seja solucionado e
a operao possa
restabelecer seus
padres normais
de funcionamento.
Existe um
acompanhamento
regular para as
melhorias
necessrias.
Planos de resposta
e aes de gatilho
foram
desenvolvidos e
implementados
para as tarefas
associadas a
riscos de no
conformidade
significativos e
utilizados para
definir os controles
adequados.

procuram por
indicadores de que
algo no est certo,
em todas as reas
de desempenho.
Todos os membros
da equipe
interrompem uma
tarefa se o risco de
falhas no for
gerenciado
adequadamente.
Os incidentes so
vistos como
oportunidade de
aprendizado e
utilizados para
atualizar os planos
de resposta e
aes de gatilho
quando aplicvel.

S8
Treinamento e
competncia

No existe uma
abordagem formal
para selecionar ou
treinar pessoas
adequadamente de
forma a torna-las
qualificadas e
competentes para
determinar as
tarefas ou os riscos
de no
conformidade
associados as
tarefas. As
habilidades so
presumidas, e seu
desenvolvimento
no visto como
um requisito por
parte dos gerentes
de linha.

Existe um programa
de treinamento
implementado, mas
bsico e destinase a cumprir
requisitos externos
e de legislao, para
demonstrar que a
unidade possui
capacidade e
treinamento. O
treinamento
genrico e no
especfico para as
competncias. No
existe uma
avaliao no final do
treinamento. O
treinamento
relacionado
gesto integrada
(qualidade,
sade/segurana e
meio ambiente)
limitado
conscientizao e
no ao
desenvolvimento de
habilidades
especficas para
operacionalizar seus
objetivos e

A organizao
reconhece que
um programa de
treinamento
deve ser
cuidadosamente
elaborado e
implementado. A
equipe de
treinamento
trabalhou para
estabelecer as
necessidades de
treinamento,
para garantir
que todos sejam
treinados nas
competncias
esperadas. A
avaliao aps o
treinamento
limitada aos
testes bsicos de
contedo de
curso. Existe um
reconhecimento
da necessidade
de treinamento
de reciclagem.
Foi definido um
treinamento em
conhecimentos e

Os gerentes de
linha reconhecem
que o treinamento
aborda os
conhecimentos e a
compreenso ,
bem como as
habilidades. O
treinamento
discutido pelos
gerentes de linha
como uma
oportunidade de
ajudar a equipe a
crescer e
aumentar o valor
da forca de
trabalho, e no
apenas
desenvolver
habilidades. Uma
avaliao baseada
em competncias
feita
rotineiramente,
antes e depois de
um treinamento.
Planos de resposta
e aes de gatilho
so incorporados
ao treinamento de
integrao da

A organizao
procura por
oportunidades de
expandir os
conhecimentos e
habilidades da
forca de trabalho,
para desenvolver
os indivduos ao
mximo, de forma
a promover a boa
mentalidade e uma
tomada de
decises de alta
qualidade. O
treinamento ee
visto apenas como
uma forma de
melhorar a
competncia
pessoal. As
competncias
chave so testadas
antes da atribuio
a uma nova funo.

S9
Comunicao

No existe um
processo formal de
comunicao. Toda
a comunicao
feita
eventualmente. No
existem reunies
regulares na
unidade.

princpios.

habilidades
relacionados
gesto da
qualidade. O
material de
todos os
treinamentos se
baseia em
procedimentos
da tarefa, que
por sua vez se
baseiam na
anlise real da
situao de
operao.

As comunicaes de
cima para baixo
concentram-se em
instrues de
trabalho. Uma parte
da comunicao
compartilhada por
canais informais (emails, etc.) A
comunicao sobre
a ocorrncia de
falhas e no
conformidade nas
operaes
limitada ao setor de
qualidade. Se as

Existem
comunicaes
bidirecionais
formais e
peridicas,
incluindo
comunicaes
sobre
desempenho e
qualidade dos
processos entre
a gerncia e a
forca de
trabalho.
Existem reunies
de produo

unidade e aos
treinamentos
especficos da
tarefa. Algum
treinamento
oferecido em
reas genricas
pois elas se
relacionam aos
requisitos do
negcio (soluo
de problemas,
trabalho em
equipe, resoluo
de conflitos,
estatstica, etc.)
A gerncia da
linha reconhece a
importncia da
boa comunicao
especialmente em
relao aos riscos
operacionais.
Existe
regularmente uma
comunicao
informal
bidirecional. Os
empregados no
tem medo de
compartilhar seus
pontos de vista

Existem
comunicaes
bidirecionais
abertas em todos
os nveis da
organizao. Os
empregados no
tem medo de
compartilhar seus
pontos de vista
e/ou fornecer um
feedback aos
supervisores, sem
que ele seja
solicitado. Os
empregados

informaes sobre
falhas ocorridas
forem comunicadas
de forma mais
generalizada pela
organizao isso
feito pelo setor de
qualidade. As
informaes sobre
no conformidades
exibidas na unidade
concentram-se
principalmente em
controles
administrativos
(avisos) e
indicadores reativos.

dirias, onde os
temas sobre
gesto integrada
de processo
(qualidade,
sade/segurana
e meio
ambiente) so
discutidos. Os
empregados
apresentam seus
pontos de vista
quando
solicitados. A
comunicao
externa
realizada para
um pblico
limitado, atravs
de ferramentas
de comunicao
impessoais
(memorandos,
site na internet,
e-mail ou portal).
O processo de
comunicao
expandido para
incluir outras
operaes. O
enfoque recai
sobre o

com a gerncia.
Existem reunies
de comunicao
estruturadas sobre
os objetivos e
resultados
envolvendo a fora
de trabalho.
Apresentaes,
boletins e outras
comunicaes
externas ocorrem
principalmente
atravs de um site
na internet. Os
fornecedores de
servio so
includos no
processo de
comunicao. As
informaes sobre
a gesto integrada
(qualidade,
sade/segurana e
meio ambiente)
apresentadas na
unidade abrangem
indicadores
proativos. A
unidade reconhece
o beneficio da
comunicao com

exercem uma
funo ativa nas
reunies de
comunicao e
esto dispostos a
destacar os
sucessos e as
falhas da
comunicao. Estas
so vistas como
oportunidade de
aprendizado para
melhorar o
processo de
comunicao. Toda
a comunicao
efetuada por meio
de uma abordagem
sistmica planejada
e direcionada. A
comunicao
demonstra
evidncia de
cuidado com as
pessoas e a
valorizao da
gesto integrada
(qualidade,
sade/segurana e
meio ambiente) na
unidade. A unidade
comunica

cumprimento de
requisitos legais.
A comunicao
baseia-se no
direito de
saber ou na
"necessidade de
saber.

S10
Gerenciamento
do
conhecimento

As informaes de
gesto integrada
(qualidade,
sade/segurana e
meio ambiente) no
so valorizadas e
existe pouco
armazenamento ou
compartilhamento
de conhecimento.

Algumas
informaes sobre a
ocorrncia de falhas
e no
conformidades so
coletadas e
mantidas, mas
principalmente para
agentes externos,
como rgos
reguladores ou

As informaes e
conhecimentos
so coletados
conforme
requerido pelo
sistema de
gesto integrada
(qualidade,
sade/segurana
e meio
ambiente). A

outras unidades.
Os resultados do
processo de
gesto integrada,
como eventos
indesejados e
controles crticos,
so utilizados no
processo de
comunicao. As
comunicaes
recebidas de
outras unidades
so usadas como
possveis gatilhos
para o
gerenciamento
das no
conformidades
com foco em um
tema especfico.
As informaes
so valorizadas
como um recurso
para o processo de
tomada de
decises e o
sistema de
gerenciamento do
conhecimento
questionado antes
e depois do

informaes que as
pessoas querem
saber e no o que
a gerncia acredita
que elas precisam
saber.

O
compartilhamento
de iniciativas de
melhoria e
melhores prticas
sobre a
confiabilidade
operacional e a
gesto integrada
(qualidade
sade/segurana e

requisitos
corporativos. Uma
rea de
armazenamento
comum, arquivos ou
diretrios dentro de
uma rede da
unidade, so
utilizados pela
funo de gesto
integrada para reter
conhecimentos. No
existe um processo
formal para
identificar e
implementar boas
prticas
relacionadas
gesto integrada
(qualidade,
sade/segurana e
meio ambiente)

documentao
referente a
anlise ou
ocorrncia de
falhas e no
conformidades
preservada e
armazenada em
uma rea
geralmente
acessvel ou
uma unidade
que tenha
acesso a toda a
empresa. Um
individuo
designado
responsvel por
gerenciar o
contedo na
unidade. Boas
prticas de
outras funes e
operaes so
distribudas e
implementadas.
So feitas visitas
locais a outras
operaes da
regio

gerenciamento
integrado
(qualidade,
sade/segurana e
meio ambiente).
Informaes
operacionais
chaves associadas
a uma gesto
integrada efetiva (
como registros de
manutenes,
especificaes
/suposies e
desenho das
instalaes e do
processo) so
preservadas em
um sistema formal
de gerenciamento
do conhecimento.
Os documentos
so rotineiramente
armazenados
pelos geradores da
unidade ou em
uma rea comum
e apenas sua
referencia
distribuda.
Existem ligaes
diretas com o

meio ambiente)
um procedimento
comum. As
melhores prticas
aprendidas so
compartilhadas por
toda a organizao.
Sistemas de
arquivamento
eletrnico
totalmente
indexados com
recursos de
pesquisa so
utilizados para
fazer todo o
armazenamento.
Existe um contato
bidirecional com
outras operaes,
com relatrios
correspondentes.
So feitas visitas a
outras industrias
para aquisio de
conhecimentos. Os
gerentes de linha
querem participar
das anlises das
melhores prticas
entre diversas
operaes.

S11
Manuteno

A manuteno no
planejada, a no
ser pelo
monitoramento das
condies bsicas e

A manuteno
possui um plano
informal bsico para
monitorar as
condies e reagir

A unidade possui
um plano de
manuteno
desenvolvido
levando em

banco de dados e
os centros de
conhecimento do
setor de gesto
integrada central.
Existe um
processo formal
para identificar e
considerar as
melhores prticas
globais e aplica-las
s operaes. A
equipe de gesto
integrada participa
de conferncias e
reunies
funcionais. O
aprendizado
(incluindo o
adquirido com um
incidente)
efetivamente
incorporado
operao com o
apoio do processo
de gerenciamento
de mudanas.
A equipe de
manuteno
ativamente
envolvida no
desenvolvimento e

A manuteno
um processo chave
na unidade, que
envolve todo o
pessoal de

bvias, havendo
apenas
incorporaes
quando necessrio
de um plano entre o
setor de
manuteno e o de
produo. A
unidade efetua
apenas a
manuteno
corretiva. As tarefas
de manuteno
possuem poucos
procedimentos.
Como exemplo
relacionado a
segurana , no
existem
procedimentos
implantados para
trabalho a quente,
espaos confinados
ou de isolamento.

aos problemas, mas

a maior parte da
manuteno ainda
corretiva. Permite-se
que os
equipamentos
ultrapassem suas
horas de servio ou
datas de validade.
Procedimentos para
trabalhos a quente,
em espaos
confinados e em
isolamento podem
existir, mas a
adeso fraca.

considerao o
risco
operacional, os
fornecedores e o
histrico da
unidade. O plano
inclui
manuteno
corretiva e
preventiva, bem
como os
procedimentos
chave
desenvolvidos e
utilizando o
processo de
planejamento de
tarefas. O plano
de manuteno
e os
procedimentos
chaves so
cumpridos
porque so
monitorados.
Componentes
crticos passam
por
manutenes
programadas.

utilizao do
plano, cumprindo
os princpios de
gesto integrada
(qualidade,
sade/segurana e
meio ambiente).
Os procedimentos
chaves associados
aos eventos
indesejveis
prioritrios so
bem aceitos por
todos. Os
procedimentos de
manuteno so
seguidos porque
seu valor e
importncia so
compreendidos.
Os procedimentos
chave so
melhorados
utilizando-se
avaliaes e
anlises da tarefa
e compreendendo
os riscos de
segurana
associados
execuo dos
trabalhos . A

manuteno e
operao. A
avaliao da
confiabilidade e
criticidade uma
parte importante
de suas atividades
de planejamento e
trabalho, incluindo
as peas
sobressalentes
chave. Os planos e
procedimentos de
programao de
manuteno ficam
a cargo dos
operadores e da
equipe de
manuteno. Os
requisitos de
manuteno e
produo esto
alinhados.

S12
Aquisio

A organizao
adquire materiais e
equipamentos para
sua operao, mas
o processo no
formal. Itens,
mercadorias ou
equipamentos so
comprados sem
especificaes,
requisies, etc. O
item com o menor
preo
normalmente
adquirido, sem
qualquer
considerao pelas

Pode haver um
requisito para
considerar o risco
de inadequao ou
no conformidade
do material para a
realizao da
operao na
aquisio como
parte dos
procedimentos da
unidade, mas isso
muitas vezes no
feito por vrios
motivos, como falta
de conscientizao
desse requisito ,

Existe um
procedimento de
aquisio,
impulsionado
pelos requisitos
corporativos,
que cumprido.
O procedimento
requer que os
requisitos de
qualidade,
sade/segurana
e meio ambiente
para a operao
sejam
considerados
como parte da

programao da
manuteno
baseia-se na
confiabilidade e
criticidade dos
equipamentos
para as operaes,
por exemplo, a
manuteno de
controles crticos
recebe prioridade
mxima. As
programaes so
sempre
cumpridas.
Um sistema de
gerenciamento de
aquisies foi
desenvolvido,
integrado aos
resultados dos
processos de
gesto integrada
(qualidade,
sade/segurana e
meio ambiente) no
processo de
especificao e
seleo. O sistema
foi desenvolvido
com informaes
obtidas da

A organizao
sempre compra ou
adquire
equipamentos e
materiais com uma
abordagem
sistemtica dos
riscos operacionais
relacionados a
qualidade,
sade/segurana e
meio ambiente nos
estgios
apropriados do
processo, desde o
desenvolvimento
de especificaes

implicaes quanto
a qualidade,
sade/segurana e
meio ambiente.

presses de tempo
e falta de
responsabilizao.

aquisio e
includos nos
critrios de
seleo. Isso
feito na maior
parte do tempo.

gerncia de linha.
As mudanas de
fornecedores ou
especificaes so
vistas como
gatilhos para o
gerenciamento da
probabilidade de
ocorrncia de no
conformidade ou
falhas com foco
em um tema
especfico.

at o descarte dos
produtos. O
conceito de custo
do ciclo de vida
total, incorporando
consideraes
sobre o risco de
ocorrncia de no
conformidades de
qualidade
sade/segurana e
meio ambiente
integrado ao
processo de
especificao e
seleo. Todos
utilizam essa
abordagem. As
falhas nas
aquisies como
especificaes
incorretas e
indisponibilidade
de peas
sobressalentes so
vistas como
oportunidade de
aprendizado para
melhorar o sistema
. Essa a forma
como as coisas so
adquiridas.

S13
Gerenciamento
de contratadas

Os terceiros so
utilizados na
unidade, mas so
contratados sem
considerao por
sua capacidade ou
abordagem ao
gerenciamento
integrado de
qualidade
sade/segurana e
meio ambiente. Os
contratados so
muitas vezes
subqualificados e
despreparados para
o trabalho (mo de
obra barata).
Suspeita-se que
existam altas
perdas, mas essas
no so registradas
entre esses
contratados.

Existe pouca
capacidade de
avaliao de
contratados para
gerenciar os riscos
de
comprometimento
da qualidade e
execuo de tarefas
em situao de
insegurana ou
comprometimento
do meio ambiente
durante a etapa de
licitao/proposta.
Depois que sua
licitao/proposta
aceita as empresas
contratadas
recebem ordens
para fazer o
gerenciamento de
acordo com os
critrios e padres
da gesto integrada
de processo da
unidade. Elas
recebem uma cpia,
mas existe pouca
verificao ou
monitoramento real
de sua adeso aos

Existe um
procedimento de
gerenciamento
de contratados
com alguns
requisitos de
gesto integrada
de processos
(qualidade
sade/segurana
e meio
ambiente).
Ocasionalmente,
os contratados
so envolvidos
em discusses
sobre o
gerenciamento
integrado dos
processos antes
que suas
licitaes/propos
tas sejam
aceitas. A
maioria dos
contratados
obtm
orientao sobre
as expectativas
da unidade.
Alguns
contratados so

Existe um sistema
de gerenciamento
de contratados
com os critrios de
gesto integrada
(qualidade,
sade/segurana e
meio ambiente)
includo que
consideravelmente
aplicado. Os
eventos
indesejados
prioritrios e os
controles crticos
existentes na
unidade so
destacados nos
requisitos da
licitao/proposta.
O sistema inclui o
requisito de
demonstrao de
capacidade
durante o
processo de
licitao,
associados ao
escopo dos
trabalhos. Os
contratados so
integrados s

Os contratados so
envolvidos como
parceiros de longo
prazo do negcio.
O sistema de
gerenciamento de
contratados
envolve a
considerao de
critrios de
operao segundo
os princpios da
gesto integrada
de processos
(qualidade,
sade/segurana e
meio ambiente) em
diversas etapas,
desde a
especificao do
trabalho original
at sua completa
execuo. Todos os
contratados so
gerenciados com
uma cuidadosa
considerao pelos
riscos operacionais.
As melhores
prticas dos
contratados,
especialmente

S14
Investigao e
anlise de no
conformidades

Os incidentes tm
pouca ateno ,
com pouca
investigao
significativa. Os
incidentes com alto
potencial de
recorrncia no so
investigados. Uma
vez que existe
pouca investigao

padres.

monitorados
para garantir
que suas
prticas de
gerenciamento
integrado sejam
aceitveis. Se o
nvel de
habilidades for
baixo, a unidade
investe no
desenvolvimento
das habilidades
dos contratados.

A investigao de
incidentes feita
informalmente, para
gerar um relatrio
bsico sobre o que
aconteceu para as
partes interessadas
externas, como
empresas de
seguro, rgos
reguladores e matriz

So feitas
investigaes
sobre eventos
indesejados e
incidentes com
alto potencial. O
processo de
investigao
coleta
informaes que
vo alm do

atividades de
gesto integrada
da unidade,
incluindo o
treinamento
relevante
associado aos
riscos de
segurana e meio
ambiente. Os
contratados que
so integrados a
fora de trabalho
da unidade
aplicam os
critrios da gesto
integrada no
planejamento das
tarefas de acordo
com os requisitos
da unidade.
Todos os
incidentes so
efetivamente
investigados com
o mtodo
selecionado com
base no potencial
de recorrncia ou
gravidade e no
no resultado em si.
O processo de

referentes aos
controles crtios e
seu monitoramento
so identificadas e
incorporadas aos
sistemas da
unidade. Todos os
contratos de
servios externos
so formalmente
concludos e os
sucessos/falhas das
contrataes so
vistos como
oportunidade de
aprendizado para
melhorar o sistema
de gerenciamento
de contratados.
Todos os incidentes
so vistos como
oportunidade de
aprender. O
processo de
investigao
aberto com todos
os nveis
envolvidos e os
aprendizados so
abertamente

no feita uma
anlise consistente
do processo de
operao.

da empresa. No
feita uma anlise
adicional das
informaes e estas
tendem a dar
enfoque aos
problemas do
comportamento
humano. Os
incidentes com alto
potencial muitas
vezes no so
investigados e no
existem planos de
acompanhamento.
O relatrio da
investigao
informal feito pelo
departamento de
gerenciamento de
qualidade ou
segurana e as
concluses no so
usadas para
atualizar o sistema
de gerenciamento
integrado da
unidade.

comportamento,
tais como fatores
do processo de
trabalho
(mtodos de
trabalho,
treinamento,
equipamentos
adequados,
ambiente de
trabalho). feita
uma anlise para
identificar os
temas
prioritrios. A
unidade tem
uma abordagem
sistemtica a
investigao,
como anlise da
causa raiz,
realizada pelo
departamento de
gesto da
qualidade. So
desenvolvidos
planos de ao,
mas sua
execuo
deficiente. As
informaes
sobre incidentes

investigao
sistemtico ao
considerar os erros
humanos, os
fatores do
processo de
trabalho e os
problemas dos
sistemas de
gerenciamento , e
as informaes
so comunicadas e
analisadas. As
equipes de
investigao
incluem uma
amostra
representativa da
fora de trabalho,
liderada pela
gerncia de linha.
O planejamento de
aes
sistemtico,
incluindo o
acompanhamento
e encerramento. O
resultado dos
incidentes
potenciais usado
como gatilho para
o gerenciamento

partilhados em
toda a unidade,
alinhados aos
requisitos de
comunicao e
gerenciamento do
conhecimento. A
unidade investiga
at os casos de
sucesso e realiza
exerccios
situacionais. Os
incidentes com alto
potencial so
investigados, com
o objetivo de
identificar os
controles que
evitariam a sua
ocorrncia. Uma
anlise continua e
cruzada de
incidentes feita e
todas as
concluses so
usadas para
reavaliar a validade
do sistema de
gerenciamento
integrado
existente. Todos da
unidade desejam

so
compartilhadas
(dentro de
restries legais)
para evitar que
outros incidentes
semelhantes
ocorram. Os
resultados das
investigaes
so
ocasionalmente
usados para
atualizar o
sistema de
gerenciamento
integrado da
unidade.

S15
Resposta a
emergncia

No existe um
plano de
capacidade de
resposta
emergncia na
organizao. A
unidade confia na
resposta da
comunidade
emergncias para
gerenciar os riscos

Um plano bsico de
resposta
emergncia existe
como parte dos
padres de
gerenciamento de
segurana e maio
ambiente. Ele no
especfico para os
eventos indesejados
prioritrios da

Um plano de
resposta
emergncia est
implementado
como um dos
padres de
gerenciamento
de segurana e
meio ambiente
da unidade. Ele
foi desenvolvido

do risco de
reincidncia das
falhas com foco
em um tema
especfico. No
mnimo, o regime
de controle
revisado e a
classificao do
risco de no
conformidade
atualizada com a
avaliao da
situao de
operao de toda
a unidade. Os
registros do
gerenciamento
integrado so
atualizados
consistentemente.
A gerncia de
linha considera a
resposta
emergncia como
o conjunto final de
controles de um
evento indesejado
prioritrio
associado a um
risco significativo.
Sua imagem do

aprender e atingir a
perfeio.

Todos reconhecem
que o
gerenciamento das
condies
perigosas e riscos
requer uma
estratgia geral
,que compreende a
resposta
emergncia, as
comunicaes

associados (riscos
de segurana e
meio ambiente).

unidade, mas sim

um documento
geral de resposta a
incndios e leses ,
possivelmente
adaptado de outra
unidade.

levando em
conta os
principais
eventos com
probabilidade de
ocorrncia na
unidade, mas
no
formalmente
vinculado aos
risco
operacionais
prioritrios da
unidade. Os
indivduos foram
treinados nesses
requisitos.

gerenciamento de
segurana e meio
ambiente inclui a
preveno, o
monitoramento, a
primeira resposta
e a resposta
emergncia, como
escopo total de
estrutura de
trabalho de
controle de riscos
significativos. Eles
utilizam essa
abordagem para
definir mais
cuidadosamente
os requisitos da
resposta
emergncia. Eles
testam sua
abordagem
atravs de
simulaes de
emergncias. O
comportamento
humano durante
uma resposta
emergncia
regulado por
planos de resposta
e aes de gatilho

externas e a
recuperao dos
negcios. As
pessoas aprendem
sobre a resposta
emergncia
medida que
aprendem sobre
outros controles na
estrutura de
trabalho de
controle dos riscos
significativos. O
gerenciamento de
emergncias
visto como parte
da continua
integrao do
controle de riscos
da unidade. Eles
testam sua
abordagem
analisando o
conjunto completo
de controles para
um evento
indesejado,
utilizando
simulados prticos
em diferentes
circunstncias.

S16
Medida de
desempenho

O desempenho no
medido.

A organizao utiliza
indicadores reativos
como medida de
desempenho. O
nmero de falhas ou
incidentes por ano
ou taxas de
frequncia de no
conformidades
usada para medir o
desempenho da
unidade. Esse
requisito
impulsionado por
fatores externos ou
corporativos.

A organizao
utiliza a taxa de
frequncia de
no
conformidades
para medir o
desempenho.
Indicadores
reativos foram
adicionados,
incluindo
informaes
sobre taxa de
gravidade e
tendncia. O
potencial de
reincidncia dos
problemas
comparado com
a taxa de
incidncias reais.
A unidade possui
metas
associadas
especficas e
considerada
responsvel por
redues

originadas do
processo de
gerenciamento de
riscos da unidade.
A organizao
utiliza indicadores
tanto reativos
como proativos de
falhas para
monitorar e
gerenciar o
desempenho. Os
indicadores
proativos so
geralmente o grau
em que as
atividades foram
feitas de acordo
com o plano, como
a taxa de
execuo de
planos de aes
de melhorias.

A organizao
mede os desvios do
desempenho
esperado em vrias
reas. Medidas
como os relatrios
de eventos
significativos so
hoje usados para
identificar
incidentes
operacionais que
indicam um desvio
significativo na
operao. os
indicadores
monitoram
qualidade,
sade/segurana e
meio ambiente. A
unidade enfatiza os
processos em vez
dos resultados
especficos.
Portanto mede as
informaes
fornecidas a um
processo, em vez

especficas
nessas taxas. A
unidade aceita
essas medidas
como parte do
sistema de
gerenciamento
integrado.

S17
Monitoramento
e auditoria

No existe uma
abordagem formal
ao monitoramento
ou auditoria. Pode
haver alguma
ateno na
produo, mas os
mtodos de
trabalho e outras
reas de
gerenciamento no
so monitorados ou
passam por
auditorias.

No existe um
monitoramento
formal ou auditoria,
exceto para os
padres externos de
gerenciamento de
qualidade. A
auditoria que feita
muitas vezes
baseia-se nos
padres do conjunto
de empresas que
formam a
organizao
fornecido pelo
escritrio
corporativo. A
equipe de
gerenciamento da
qualidade assume a
responsabilidade
pelos padres e pelo

As auditorias aos
padres de
gerenciamento
integrado
(qualidade,
sade/segurana
e meio
ambiente) so
feitas pel
unidade e/ou por
equipe externa.
A auditoria d
enfoque aos
padres de
gerenciamento
integrado, em
vez de ser
direcionada para
questes de
eventos
indesejados
prioritrios.

Um
monitoramento e
auditorias bem
definidos,
especialmente em
relao a eventos
indesejados
prioritrios e
controles crticos
so feitos
regularmente.
Eventos
indesejados e
controles crticos
foram
estabelecidos com
a ajuda da
gerencia de linha.
Comportamentos
prioritrios bem
definidos so
monitorados

dos resultados do
processo e visa a
estabilidade dos
parmetros de
entrada. A
estabilidade no
desempenho do
processo um
indicador
operacional chave.
Os principais
sistemas de
gerenciamento
operacional e
controles
associados que
requerem
melhorias so
efetivamente
monitorados e
passam por
auditorias
regularmente
quanto
excelncia, em vez
de ser um processo
feito simplesmente
para cumprir as
normas de
gerenciamento
integrado das
operaes. Todos

processo de
auditoria. Controles
crticos especficos
da unidade no so
monitorados.

Programas para
monitorar o
comportamento
e os controles
so feitos com
algum sucesso,
mas existe um
direcionamento
limitado do
monitoramento
para questes
chave do
comportamento
e dos controles
crticos.

sistematicamente
com um feedback
efetivo para uma
fora de trabalho
receptiva. A
garantia dos
controles crticos
vista como uma
responsabilidade
da gerncia de
linha.

reconhecem a
importncia do
monitoramento e
da auditoria, que
so vistos como
uma oportunidade
de aprender.

Mapa do grau de maturidade

Bsico

Reativo

Pouco interesse
formal,exposto,
regressivo,vulner
vel, iniciante

Responsivo,
consciente

Categoria de pessoas
P1
Atitude pessoal em
relao a no
conformidade
P2
Cuidado e
reconhecimento
P3
Liderana e
comprometiment
o da gerncia
P4
Responsabilidad
e pela qualidade
P5

Cumprid
or
Prevenido,
cumpridor,
compreensivo

Proativo
Competente

Resiliente
Produtivo,
Criativo,
excelente

Envolvimento e
consulta aos
funcionrios
X

P6
Orientao e
tutoria
Categoria de sistemas
S1

Adoo do
gerenciamento
de Qualidade
S2
Planejamento
estratgico
S3
Gerenciamento de
projetos e
processos
S4
Identificao da
condio de
operao
inadequada de alto
potencial e
gerenciamento das
causas e efeitos

prioritrios de no
conformidades
X

S5
Gerenciamento de
mudanas

S6
Planejamento de
funes e tarefas
S7
Identificao e
relato de condio
perigosa
S8
Treinamento e
competncia
S9
Comunicao

X
X

S10
Gerenciamento do
conhecimento
X

S11
Manuteno
S12
Aquisio

S13
Gerenciamento de
contratadas
X

S14
Investigao e
anlise de no
conformidades
S15
Resposta a
emergncia

S16
Medida de
desempenho
.

S17
Monitoramento e
auditoria

. X