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FORMATO N02

JUEGOS NACIONALES DEPORTIVOS ESCOLARES


PADRN FOTOGRFICO
:...................................................
CORREO ELEC.
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GENERO
:...................................................
COLOR
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34619 "Leopoldo Krause"
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UGEL
Pasco
:...................................................
PROVINCIA
Villa Rica
:...................................................
ENTRENADOR I.E.

DISCIPLINA DEPORTIVA
CATEGORA
INSTITUCIN EDUCATIVA
DRE
DISRITO
DIRECTOR
DELEGADO

Csar Vivanco Flores

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Fecha Nac.
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10

JUEGOS NACIONALES DEPORTIVOS ESCOLARES 2012


DECLARACION GENERAL DE PARTICIPANTES CATEGORIA SUB 14 "B"
UGEL:
I.E.:

Oxapampa
34619 "Leopoldo Krause"

APELLIDOS Y NOMBRES DEPORTISTAS

PROVINCIA:
CONDICION
PUB

AGUIRRE

CHACCHI

Marco Antonio

ALARCON

TUEROS

Renzo Luis

ANAMPA

MICHE

Donald

ASTO

LOPEZ

Jordy Erick

CACERES

PEREZ

Nelson

CAHUANA

MUOZ

Victor Luis

CASTRO

LAZO

Jose Luis

CHOCCE

RIVERA

David Santos

CONTRERAS

MAYHUA

Elias Mario

10 CRESPIN

HUAYNALAYA

Alex Javier

11 DIAZ

AVENDAO

George Kennedy

12 ESTRADA

AYALA

Angel Belizario

13 GOMEZ

ARIAS

Jose Eduardo

14 LOBON

LLAMASCA

Yeremy Antonio

15 LOPEZ

HEREA

Mavck Brian

16 MARTINEZ

PUCHOC

Giancarlo Jose

17 MEDINA

NESTARES

Steven Miguel

18 MERINO

URRUTIA

Kevin Denilson

X
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X
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X
X
X

19 MORAN

VILLCAS

Hugo Fabian

20 MUOZ

CAMASCA

Omar

21 MURIANO

ALFARO

Juan Jose

22 NUEZ

LIMACHI

Frank

23 ORTEGA

BUSTAMANTE

Nelson Javier

24 ORTEGA

ALBINO

Miguel Angel

25 QUISPE

GORA

Max Andree

26 QUISPE

TORRES

Jose Luis

27 RIVAS

ESCALANTE

Christian Davinzon

28 RIVAS

RAMOS

Reiziger Rijkaard

29 ROJAS

ROQUE

Jean Piero Alexandro

30 SALAZAR

LICLA

Carlos Edgar

31 VARGAS

PALOMINO

Enrique Yerson

32 VARGAS

VASQUEZ

Cristhian

X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X

PRIV

Oxapampa
AJEDREZ
D

DISTRITO:
ATLETISMO

BASQUET

Villa Rica

FUTBOL
D

FUTZAL
D

NATACION
V

X
X
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X

33 VEGA

MENENDEZ

Elias Rafael

34 WESTREICHER GONZALES

Rolando Ronaldio

35 ZEDANO

ORTEGA

Cristian

36 CALDERON
37 CHAVEZ

SILVA

Jerusalen Edith

SILVA

Asley Grimaldina

38 CUSI
39 ESPINOZA

GUIZADO

Keyla Sofia

OSORIO

Astrid Nicole

40 FLORES
41 FONSECA

ELIAS

Nayaret Victoria

QUISPE

Yulisa

42 FRANCIS
43 HILARIO

IGNACIO

Anchela Fabiola

ESTEBAN

Anyela Solam

44 HUAROTO
45 ORTIZ

MORAN

Carmen Rosa

PARRA

Breschely Mailyn

46 QUISPE
47 RESINES

ASCUE

Ney Lisbeth

QUIJADA

Vilma Roxana

48 SINCHY
49 VASQUEZ

HILARIO

Brighitte Nayeli

CALDERON

Sharol Yaquelin

X
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X

OLARES 2012

GORIA SUB 14 "B"


CRED:
TENIS DE MESA
D

Villa Rica
TENIS DE CAMPO
D

VOLEIBOL
D

FORMATO N01

JUEGOS NACIONALES DEPORTIVOS ESCOLARES


FICHA DE EXAMN MEDICO
Institucin Educativa
Categora
Gnero
Distrito
Provincia
Regin
Disciplina Deportiva

N
1
2
3
4
5
6
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N 34619 "Leopoldo Krause"


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"B"
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Masculino
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Villa
Rica
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Oxapampa
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Pasco
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Ftbol
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APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

AGUIRRE

CHACCHI

Marco Antonio

ASTO

LOPEZ

Jordy Erick

CHOCCE

RIVERA

David Santos

ESTRADA

AYALA

Angel Belizario

MARTINEZ

PUCHOC

Giancarlo Jose

MERINO

URRUTIA

Kevin Denilson

MUOZ

CAMASCA

Omar

ORTEGA

BUSTAMANTE

Nelson Javier

QUISPE

GORA

Max Andree

QUISPE

TORRES

Jose Luis

SALAZAR

LICLA

Carlos Edgar

VARGAS

PALOMINO

Enrique Yerson

VARGAS

VASQUEZ

Cristhian

ZEDANO

ORTEGA

Cristian

CACERES

PEREZ

Nelson

RIVAS

ESCALANTE

Christian Davinzon

MORAN

VILLCAS

Hugo Fabian

18
Recomendaciones:

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Firma y Sello
Nombres ................................... Apellidos :....................................................
N C.M.. ...................................

FORMATO N01

JUEGOS NACIONALES DEPORTIVOS ESCOLARES


FICHA DE EXAMN MEDICO
Institucin Educativa
Categora
Gnero
Distrito
Provincia
Regin
Disciplina Deportiva

N 34619 "Leopoldo Krause"


:..................................................................................................................
"B"
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Femenino
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Villa Rica
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Oxapampa
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Pasco
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Voleibol
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APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

1
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3
4
5
6
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9
10
11
12
13
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16
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Recomendaciones:

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Firma y Sello
Nombres ................................... Apellidos :....................................................
N C.M.. ...................................

FORMATO N01

JUEGOS NACIONALES DEPORTIVOS ESCOLARES


FICHA DE EXAMN MEDICO
Institucin Educativa
Categora
Gnero
Distrito
Provincia
Regin
Disciplina Deportiva

N
1
2
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5
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12

N 34619 "Leopoldo Krause"


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"B"
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Masculino
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Villa
Rica
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Oxapampa
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Pasco
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Basquet
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APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

CONTRERAS

MAYHUA

Elias Mario

ORTEGA

ALBINO

Miguel Angel

ROJAS

ROQUE

Jean Piero Alexandro

LOPEZ

HEREA

Mavck Brian

VEGA

MENENDEZ

Elias Rafael

DIAZ

AVENDAO

George Kennedy

WESTREICHER

GONZALES

Rolando Ronaldio

LOBON

LLAMASCA

Yeremy Antonio

CAHUANA

MUOZ

Victor Luis

RIVAS

RAMOS

Reiziger Rijkaard

13
14
15
16
17
18
Recomendaciones:

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Firma y Sello
Nombres ................................... Apellidos :....................................................
N C.M.. ...................................

FORMATO N01

JUEGOS NACIONALES DEPORTIVOS ESCOLARES


FICHA DE EXAMN MEDICO
Institucin Educativa
Categora
Gnero
Distrito
Provincia
Regin
Disciplina Deportiva

N 34619 "Leopoldo Krause"


:..................................................................................................................
"B"
:.................................................
Femenino
:.................................................
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Villa Rica
Oxapampa
:..................................................................................................................
Pasco
:..................................................................................................................
Basquet
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APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

1
2
3
4
5
6
7
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9
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11
12
13
14
15
16
17
18
Recomendaciones:

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Firma y Sello
Nombres ................................... Apellidos :....................................................
N C.M.. ...................................

FORMATO N01

JUEGOS NACIONALES DEPORTIVOS ESCOLARES


FICHA DE EXAMN MEDICO
Institucin Educativa
Categora
Gnero
Distrito
Provincia
Regin
Disciplina Deportiva

N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

N 34619 "Leopoldo Krause"


:..................................................................................................................
"B"
:.................................................
Femenino
:.................................................
Villa Rica
:..................................................................................................................
Oxapampa
:..................................................................................................................
Pasco
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Atletismo
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APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

QUISPE

ASCUE

Ney Lisbeth

ESPINOZA

OSORIO

Astrid Nicole

FLORES

ELIAS

Nayaret Victoria

CUSI

GUIZADO

Keyla Sofia

CALDERON

SILVA

Jerusalen Edith

LLANCO

FLORES

Leydi

QUISPE

CALLUPE

Lorena Madeleine

SINCHY

HILARIO

Brighitte Nayeli

HUAROTO

MORAN

Carmen Rosa

CHAVEZ

SILVA

Asley Grimaldina

RESINES

QUIJADA

Vilma Roxana

13
14
15
16
17
18
Recomendaciones:

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Firma y Sello
Nombres ................................... Apellidos :....................................................
N C.M.. ...................................

FORMATO N01

JUEGOS NACIONALES DEPORTIVOS ESCOLARES


FICHA DE EXAMN MEDICO
Institucin Educativa
Categora
Gnero
Distrito
Provincia
Regin
Disciplina Deportiva

N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

N 34619 "Leopoldo Krause"


:..................................................................................................................
"B"
:.................................................
Masculino
:.................................................
Villa Rica
:..................................................................................................................
Oxapampa
:..................................................................................................................
Pasco
:..................................................................................................................
Atletismo
:..................................................................................................................

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

ZEDANO

ORTEGA

Cristian

MURIANO

ALFARO

Juan Jose

ANAMPA

MICHE

Donald

VEGA

MENENDEZ

Elias Rafael

MUOZ

CAMASCA

Omar

MARTINEZ

PUCHOC

Giancarlo Jose

CONTRERAS

MAYHUA

Elias Mario

LOBON

LLAMASCA

Yeremy Antonio

CAHUANA

MUOZ

Victor Luis

NUEZ

LIMACHI

Frank

13
14
15
16
17
18
Recomendaciones:

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Firma y Sello
Nombres ................................... Apellidos :....................................................
N C.M.. ...................................

FORMATO N01

JUEGOS NACIONALES DEPORTIVOS ESCOLARES


FICHA DE EXAMN MEDICO
Institucin Educativa
Categora
Gnero
Distrito
Provincia
Regin
Disciplina Deportiva

N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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11
12

N 34619 "Leopoldo Krause"


:..................................................................................................................
"B"
:.................................................
Masculino
:.................................................
Villa Rica
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Oxapampa
:..................................................................................................................
Pasco
:..................................................................................................................
Ajedrez
:..................................................................................................................

APELLIDO PATERNO
ALARCON
ORTEGA

APELLIDO MATERNO
TUEROS
ALBINO

NOMBRES
Renzo Luis
Miguel Angel

13
14
15
16
17
18
Recomendaciones:

...............................................................................................................................................................
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Firma y Sello
Nombres ................................... Apellidos :....................................................
N C.M.. ...................................

FORMATO N01

JUEGOS NACIONALES DEPORTIVOS ESCOLARES


FICHA DE EXAMN MEDICO
Institucin Educativa
Categora
Gnero
Distrito
Provincia
Regin
Disciplina Deportiva

N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

N 34619 "Leopoldo Krause"


:..................................................................................................................
"B"
:.................................................
Femenino
:.................................................
Villa Rica
:..................................................................................................................
Oxapampa
:..................................................................................................................
Pasco
:..................................................................................................................
Ajedrez
:..................................................................................................................

APELLIDO PATERNO
HILARIO
VASQUEZ

APELLIDO MATERNO
ESTEBAN
CALDERON

NOMBRES
Anyela Solam
Sharol Yaquelin

13
14
15
16
17
18
Recomendaciones:

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................
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Firma y Sello
Nombres ................................... Apellidos :....................................................
N C.M.. ...................................

FORMATO N01

JUEGOS NACIONALES DEPORTIVOS ESCOLARES


FICHA DE EXAMN MEDICO
Institucin Educativa
Categora
Gnero
Distrito
Provincia
Regin
Disciplina Deportiva

N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
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N 34619 "Leopoldo Krause"


:..................................................................................................................
"B"
:.................................................
Masculino
:.................................................
Villa Rica
:..................................................................................................................
Oxapampa
:..................................................................................................................
Pasco
:..................................................................................................................
Natacin
:..................................................................................................................

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

MEDINA

NESTARES

Steven Miguel

CASTRO

LAZO

Jose Luis

CRESPIN

HUAYNALAYA

Alex Javier

GOMEZ

ARIAS

Jose Eduardo

Recomendaciones:

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Firma y Sello
Nombres ................................... Apellidos :....................................................
N C.M.. ...................................

FORMATO N01

JUEGOS NACIONALES DEPORTIVOS ESCOLARES


FICHA DE EXAMN MEDICO
Institucin Educativa
Categora
Gnero
Distrito
Provincia
Regin
Disciplina Deportiva

N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

N 34619 "Leopoldo Krause"

:..................................................................................................................
"B"
:.................................................
Masculino
:.................................................
Villa Rica
:..................................................................................................................
Oxapampa
:..................................................................................................................
Pasco
:..................................................................................................................
Natacin
:..................................................................................................................

APELLIDO PATERNO
MEDINA

APELLIDO MATERNO
NESTARES

NOMBRES
STEVEN MIGUEL

Recomendaciones:

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Firma y Sello
Nombres ................................... Apellidos :....................................................
N C.M.. ...................................

FORMATO N01

JUEGOS NACIONALES DEPORTIVOS ESCOLARES


FICHA DE EXAMN MEDICO
Institucin Educativa
Categora
Gnero
Distrito
Provincia
Regin
Disciplina Deportiva

N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
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14
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16
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N 34619 "Leopoldo Krause"

:..................................................................................................................
"B"
:.................................................
Femenino
:.................................................
Villa
Rica
:..................................................................................................................
Oxapampa
:..................................................................................................................
Pasco
:..................................................................................................................
Tenis de Mesa
:..................................................................................................................

APELLIDO PATERNO
RESINES
FONSECA

APELLIDO MATERNO
QUIJADA
QUISPE

NOMBRES
Vilma Roxana
Yulisa

Recomendaciones:

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...............................................................................................................................................................

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Firma y Sello
Nombres ................................... Apellidos :....................................................
N C.M.. ...................................

FORMATO N01

JUEGOS NACIONALES DEPORTIVOS ESCOLARES


FICHA DE EXAMN MEDICO
Institucin Educativa
Categora
Gnero
Distrito
Provincia
Regin
Disciplina Deportiva

N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

N 34619 "Leopoldo Krause"

:..................................................................................................................
"B"
:.................................................
Masculino
:.................................................
Villa Rica
:..................................................................................................................
Oxapampa
:..................................................................................................................
Pasco
:..................................................................................................................
Tenis de Mesa
:..................................................................................................................

APELLIDO PATERNO
LOPEZ

APELLIDO MATERNO
HEREA

NOMBRES
Mavck Brian

16
17
18
Recomendaciones:

...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................

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Firma y Sello
Nombres ................................... Apellidos :....................................................
N C.M.. ...................................

FORMATO N03

JUEGOS NACIONALES DEPORTIVOS ESCOLARES


FICHA DE INSCRIPCIN DE LAS DISCIPLINAS DEPORTIVAS COLECTIVAS
"
B
N 34619 "Leopoldo Krause"
:.........................................................
I.E. .........................................................................................................................................................
"" "B"
B
Pasco
Masculino
:.........................................................
UGEL :
.....................................
GENERO
...............................................................
"
Oxapampa
Villa Rica
Pasco
:.........................................................
PROVINCIA :
.....................................
REGIN :
...............................................................
Oxapampa

CATEGORIA
DRE
DISTRITO
BALONMANO

APELLIDO PATERNO

BASQUET (MINI)

APELLIDO MATERNO

FTBOL/ FUTSAL

VOLEIBOL

NOMBRES

GRADO Y
SECCIN

FECHA DE
NACIMIENTO

DNI.

ALANIA

RIVAS

Charly Kenyi

2do "A"

10/12/2001

75777478

ESTRADA

SARAVIA

Yeltsin Yois

2do "B"

1/15/2002

71037462

ANDRADA

HUANCACURI

Jhan Josue

1ro "A"

11/16/2002

72787488

SABINO

SANTA MARIA

Ronaldio Yulio

1ro "A"

3/6/2001

74430829

LAZARO

REYES

Darwin Manrique

2do "B"

12/6/2001

60509596

MUNCIBAY

RIVAS

Luis Gerald

2do "C"

1/9/2002

72372522

CRUZ

CASIMIRO

Li Ali

2do "A"

12/24/2001

60098535

MARTINEZ

ORTEGA

Jack Nemecio

2do "C"

3/19/2002

74625317

ALARCON

LAURENCIO

Guillermo Enrique

2do "C"

2/1/2002

60550414

10

RAMIREZ

DAVILA

Chris Bryan

3ro "C"

1/29/2002

72787494

11

ALCARRAZ

ZAMORA

Juan Daniel

1ro "D"

9/7/2015

81427096

12

LEYVA

ROJAS

Diego Angelo

3ro "A"

10/24/2001

75746798

13

RIVAS

BOZA

Daniel Ruben

3ro "A"

1/4/2001

72610062

14
15
16
REEMPLAZOS
17
18

NOMBRE DEL ENTRENADOR

Percy ROJAS ESPINOZA

Correo Electrnico:

espinoza9-8@hotmail.com

NOMBRE DEL DELEGADO

Jorge MARTINEZ RAMOS

Telfono:

Telfono:

Correo Electrnico:
INSCRITO POR:

:..................................................................................

FECHA DE INSCRIPCION :...................................................................

Declaracin Jurada:
Quien suscribe la presente en mi calidad de Director (a), ratifico que los datos que se muestran en la presente ficha los he revisado
rigurosamente. Por lo tanto, son ciertos y se ajustan a los requisitos por la organizacin de los JNDE. De comprobarse alguna irregularidad en
el presente documento, asumo mi responsabilidad y me someto a lo que establecen las normas legales vigentes.

................................................................
V B DIRECTOR DEL I.E

Nombre y cargo de la persona que recibe la inscripcin : .......................................................................................

FORMATO N03

JUEGOS NACIONALES DEPORTIVOS ESCOLARES


FICHA DE INSCRIPCIN DE LAS DISCIPLINAS DEPORTIVAS COLECTIVAS
N 34619 "Leopoldo Krause"

"B"

CATEGORIA

"
:.........................................................
I.E. .........................................................................................................................................................

DRE

:......................................................... UGEL :

DISTRITO

B
"

Pasco
Villa Rica
:......................................................... PROVINCIA :

BALONMANO

APELLIDO PATERNO

BASQUET (MINI)

APELLIDO MATERNO

.....................................

Oxapampa
.....................................
Oxapampa

GENERO
REGIN :

VOLEIBOL

FTBOL/ FUTSAL

NOMBRES

Masculino
Pasco
...............................................................
...............................................................

GRADO Y
SECCIN

FECHA DE
NACIMIENTO

DNI.

CONTRERAS

MAYHUA

Elias Mario

3ro "B"

1/18/1998

71777328

ORTEGA

ALBINO

Miguel Angel

3ro "A"

6/20/1998

71037469

ROJAS

ROQUE

Jean Piero Alexandro

1ro "B"

12/16/1999

73054322

LOPEZ

HEREA

Mavck Brian

2do "B"

9/14/1998

73231064

VEGA

MENENDEZ

Elias Rafael

2do "C"

4/19/1998

73663597

DIAZ

AVENDAO

George Kennedy

2do "A"

5/20/1999

71781424

WESTREICHER

GONZALES

Rolando Ronaldio

2do "B"

8/6/1999

63323522

LOBON

LLAMASCA

Yeremy Antonio

2do "B"

9/10/1998

72610109

CAHUANA

MUOZ

Victor Luis

3ro "A"

6/14/1998

72579685

10

RIVAS

RAMOS

Reiziger Rijkaard

2do "A"

5/4/1999

76931325

11
12
13
14
15
16
REEMPLAZOS
17
18
NOMBRE DEL ENTRENADOR

Natividad QUISPE ARAUCO/Oscar SILVA ASCENCIO

Correo Electrnico:
NOMBRE DEL DELEGADO

Maria I. ABAL ALEJANDRO

Telfono:

Correo Electrnico:

Maria ABAL ALEJANDRO


INSCRITO POR :....................................................................................................

Telfono:

18/06/2012
FECHA DE INSCRIPCION :...................................................................

Declaracin
Jurada:la presente en mi calidad de Director (a), ratifico que los datos que se muestran en la presente ficha los he revisado
Quien suscribe
rigurosamente. Por lo tanto, son ciertos y se ajustan a los requisitos por la organizacin de los JNDE. De comprobarse alguna irregularidad en
el presente documento, asumo mi responsabilidad y me someto a lo que establecen las normas legales vigentes.
................................................................
V B DIRECTOR DEL I.E
Nombre y cargo de la persona que recibe la inscripcin : .......................................................................................

FORMATO N03

JUEGOS NACIONALES DEPORTIVOS ESCOLARES


FICHA DE INSCRIPCIN DE LAS DISCIPLINAS DEPORTIVAS COLECTIVAS
"B"
B Pasco
:......................................................... UGEL :
"
Villa Rica
:.........................................................
PROVINCIA :

"
N 34619 "Leopoldo Krause"
:.........................................................
I.E. .........................................................................................................................................................

CATEGORIA
DRE
DISTRITO
BALONMANO

APELLIDO PATERNO

BASQUET (MINI)

.....................................

Oxapampa
.....................................
Oxapampa

GENERO

Femenino
...............................................................

REGIN :

Pasco
...............................................................

FTBOL/ FUTSAL

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

GRADO Y
SECCIN

VOLEIBOL

FECHA DE
NACIMIENTO

DNI.

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
REEMPLAZOS
17
18
NOMBRE DEL ENTRENADOR

Meri Regina RONCAL ISAIAS

Telfono:

Correo Electrnico:
NOMBRE DEL DELEGADO

Jenny VASQUEZ PEREZ

Telfono:

Correo Electrnico:
INSCRITO POR:

Jenny Vasquez Perez


:..................................................................................

04//07/2011

FECHA DE INSCRIPCION :...................................................................

Declaracin
Jurada:la presente en mi calidad de Director (a), ratifico que los datos que se muestran en la presente ficha los he revisado
Quien suscribe
rigurosamente. Por lo tanto, son ciertos y se ajustan a los requisitos por la organizacin de los JNDE. De comprobarse alguna irregularidad en
el presente documento, asumo mi responsabilidad y me someto a lo que establecen las normas legales vigentes.
................................................................
V B DIRECTOR DEL I.E
Nombre y cargo de la persona que recibe la inscripcin : .......................................................................................

FORMATO N03

JUEGOS NACIONALES DEPORTIVOS ESCOLARES


FICHA DE INSCRIPCIN DE LAS DISCIPLINAS DEPORTIVAS COLECTIVAS
"B"
B
Pasco
:.........................................................
UGEL :
"
Villa
Rica
:......................................................... PROVINCIA :

N 34619 "Leopoldo Krause"


"
:.........................................................
I.E. .........................................................................................................................................................

CATEGORIA
DRE
DISTRITO
BALONMANO

APELLIDO PATERNO

BASQUET (MINI)

APELLIDO MATERNO

.....................................

GENERO

Femenino
...............................................................

.....................................

REGIN :

Pasco
...............................................................

Oxapampa
Oxapampa

VOLEIBOL

FTBOL/ FUTSAL

NOMBRES

GRADO Y
SECCIN

FECHA DE
NACIMIENTO

DNI.

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
REEMPLAZOS
17
18
NOMBRE DEL ENTRENADOR

Arturo RAQUI ROJAS

Telfono:

Correo Electrnico:
NOMBRE DEL DELEGADO

Emilia GOMEZ EGOAVIL

Telfono:

Correo Electrnico:
INSCRITO POR:

Emilia GOMEZ EGOAVIL

:..................................................................................

04//07/2011

FECHA DE INSCRIPCION :...................................................................

Declaracin
Jurada:la presente en mi calidad de Director (a), ratifico que los datos que se muestran en la presente ficha los he revisado
Quien suscribe
rigurosamente. Por lo tanto, son ciertos y se ajustan a los requisitos por la organizacin de los JNDE. De comprobarse alguna irregularidad en
el presente documento, asumo mi responsabilidad y me someto a lo que establecen las normas legales vigentes.
................................................................

V B DIRECTOR DEL I.E


Nombre y cargo de la persona que recibe la inscripcin : .......................................................................................

..............................

..............................

...................................

..............................

..............................

...................................

..............................

..............................

...................................

..............................

..............................

ojo

...................................

FORMATO N06

JUEGOS NACIONALES DEPORTIVOS ESCOLARES


FICHA DE INSCRIPCIN DE ATLETISMO

I.E.

N 34619 "Leopoldo Krause"


:....................................................................................................................................................................

DRE/UGEL

Pasco/Oxapampa
:....................................................................................................................................................................

DIST/PROV/REG.

Villa Rica/Oxapampa/Pasco
:....................................................................................................................................................................

CATEGORIA "B"
N

Nombres y Apellidos
DAMAS

VARONES

GRADO Y
SECCIN

FECHA DE
NACIMIENTO

DNI.

80 mts

150 mts

1,200 mts

2,000 mts

2 km/ 3 km
Marcha

80 C/V

Salto Largo

Salto Alto

Salto c/Garr.

Lanz Bala

Lanz Disco Lanz Jabalina

Lanz. Marti

5 x 80 mts

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
INSCRITO POR:

:....................................................................................... FECHA DE INSCRIPCION

:...................................................................

Declaracin Jurada:

Quien suscribe la presente en mi calidad de Director (a), ratifico que los datos que se muestran en la presente ficha los he revisado rigurosamente. Por lo tanto, son ciertos y se ajustan a los requisitos por la organizacin de los
De comprobarse alguna irregularidad en el presente documento, asumo mi responsabilidad y me someto a lo que establecen las normas legales vigentes.

................................................................
V B DIRECTOR DEL I.E

Nombre y cargo de la persona que recibe la inscripcin : ..............................................................................

FORMATO N06

JUEGOS NACIONALES DEPORTIVOS ESCOLARES


FICHA DE INSCRIPCIN DE ATLETISMO
I.E.

N 34619 "Leopoldo Krause"


:....................................................................................................................................................................

DRE/UGEL

Pasco/Oxapampa
:....................................................................................................................................................................

DIST/PROV/REG.

Villa Rica/Oxapampa/Pasco
:....................................................................................................................................................................

CATEGORIA "B"
N

Nombres y Apellidos
DAMAS

VARONES

GRADO Y
SECCIN

FECHA DE
NACIMIENTO

DNI.

80 mts

150 mts

1,200 mts

2,000 mts

2 km/ 3 km
Marcha

80 C/V

Salto Largo

Salto Alto

Salto c/Garr.

Lanz Bala

Lanz Disco Lanz Jabalina

Lanz. Marti

5 x 80 mts

ESPINOZA

OSORIO

Astrid Nicole

2do "A"

5/16/1999

71775913

CUSI

GUIZADO

Keyla Sofia

3ro "A"

5/1/1998

72787460

CALDERON

SILVA

Jerusalen Edith

3ro "A"

5/9/1998

70792360

SINCHY

HILARIO

Brighitte Nayeli

2do "A"

5/22/1998

74254557

HUAROTO

MORAN

Carmen Rosa

3ro "A"

8/5/1998

72612487

6
7
8
9
10
INSCRITO POR:

:....................................................................................... FECHA DE INSCRIPCION

:...................................................................

Declaracin Jurada:

Quien suscribe la presente en mi calidad de Director (a), ratifico que los datos que se muestran en la presente ficha los he revisado rigurosamente. Por lo tanto, son ciertos y se ajustan a los requisitos por la organizacin de los
De comprobarse alguna irregularidad en el presente documento, asumo mi responsabilidad y me someto a lo que establecen las normas legales vigentes.

................................................................
V B DIRECTOR DEL I.E

Nombre y cargo de la persona que recibe la inscripcin : ..............................................................................

Penta /Hex

izacin de los JNDE.

Penta /Hex

izacin de los JNDE.

FORMATO N04

JUEGOS NACIONALES DEPORTIVOS ESCOLARES


FICHA DE INSCRIPCIN DE LAS DISCIPLINAS DEPORTIVAS INDIVIDUALES

CATEGORIA

"B"
N 34619 "Leopoldo Krause"
:.............................................................
I.E. .........................................................................................................................................................

DRE

Pasco
:.............................................................
UGEL :

Oxapampa
.....................................
GENERO

Masculino
...............................................................

DISTRITO

Villa Rica
:.............................................................
PROVINCIA :

Oxapampa
.....................................

Pasco
...............................................................

AJEDREZ

APELLIDO PATERNO

ALARCON

REGIN :

TENIS DE MESA

APELLIDO MATERNO

TUEROS

TENIS DE CAMPO

NOMBRES

Renzo Luis

GRADO Y
SECCIN

FECHA DE
NACIMIENTO

DNI.

1ro "B"

1/7/1999

72616375

NOMBRE DEL ENTRENADOR


Telfono:
Correo Electrnico:
NOMBRE DEL DELEGADO
Telfono:
Correo Electrnico:

INSCRITO POR :...............................................................................

FECHA DE INSCRIPCION

:...................................................................

Declaracin Jurada:
Quien suscribe la presente en mi calidad de Director (a), ratifico que los datos que se muestran en la presente ficha los he revisado
rigurosamente. Por lo tanto, son ciertos y se ajustan a los requisitos por la organizacin de los JNDE. De comprobarse alguna irregularidad en el
presente documento, asumo mi responsabilidad y me someto a lo que establecen las normas legales vigentes.

................................................................
V B DIRECTOR DEL I.E

Nombre y cargo de la persona que recibe la inscripcin : .......................................................................................

FORMATO N04

JUEGOS NACIONALES DEPORTIVOS ESCOLARES


FICHA DE INSCRIPCIN DE LAS DISCIPLINAS DEPORTIVAS INDIVIDUALES

"B"

N 34619 "Leopoldo Krause"

CATEGORIA

:............................................................. I.E. .........................................................................................................................................................

DRE

Pasco
:.............................................................
UGEL :

Oxapampa
.....................................
GENERO

Femenino
...............................................................

DISTRITO

Villa Rica
:.............................................................
PROVINCIA :

Oxapampa
.....................................

Pasco
...............................................................

AJEDREZ

APELLIDO PATERNO

HILARIO

REGIN :

TENIS DE MESA

APELLIDO MATERNO

ESTEBAN

TENIS DE CAMPO

NOMBRES

Anyela Solam

GRADO Y
SECCIN

FECHA DE
NACIMIENTO

DNI.

1ro "B"

10/1/1999

72582534

2
3

NOMBRE DEL ENTRENADOR

Telfono:

Correo Electrnico:
NOMBRE DEL DELEGADO

Telfono:

Correo Electrnico:
INSCRITO POR :...............................................................................

FECHA DE INSCRIPCION

:...................................................................

Declaracin
Quien Jurada:
suscribe la presente en mi calidad de Director (a), ratifico que los datos que se muestran en la presente ficha los he revisado
rigurosamente. Por lo tanto, son ciertos y se ajustan a los requisitos por la organizacin de los JNDE. De comprobarse alguna irregularidad en el
presente documento, asumo mi responsabilidad y me someto a lo que establecen las normas legales vigentes.

................................................................
V B DIRECTOR DEL I.E
Nombre y cargo de la persona que recibe la inscripcin : .......................................................................................

...............................

...............................

FORMATO N05

JUEGOS NACIONALES DEPORTIVOS ESCOLARES


FICHA DE INSCRIPCIN DE NATACIN

CATEGORIA
DRE
DISTRITO

"B"
:...........................................................................
Pasco
:...........................................................................
Villa
Rica
:..........................................................................

Categora "B"
N

APELLIDOS Y NOMBRES

I.E.

N 34619 "Leopoldo Krause"


:..............................................................................................

UGEL

Oxapampa
:.........................................................................................GENERO:

Masculino
...............................................................

PROVINCIA

Oxapampa
:.........................................................................................REGIN
:

Pasco
...............................................................

GRADO Y
SECCIN

FECHA DE
NACIMIENTO

DNI.

MEDINA

NESTARES

Steven Miguel

1ro "A"

8/16/2001

71049635

CASTRO

LAZO

Jose Luis

2do "B"

8/5/1998

71775923

CRESPIN

HUAYNALAYA

Alex Javier

1ro "B"

8/24/1999

74627383

GOMEZ

ARIAS

Jose Eduardo

6to "B"

11/16/1999

72612421

50 m.
Libre

50 m.
Pecho

50 m.
50 m.
Espalda Mariposa

100 m.
Libre

100 m.
Pecho

100 m.
100 m.
Espalda Mariposa

200 m.
Comb.
Ind.

400
m.Libre
Indiv.

Posta
4X50 m
(Relevo
Libre)

Posta
4X50 m
(Relevo
Comb.)

5
6
7
8

INSCRITO POR::...................................................................

FECHA DE INSCRIPCION

:...................................................................

Declaracin Jurada:
Quien suscribe la presente en mi calidad de Director (a), ratifico que los datos que se muestran en la presente ficha los he revisado rigurosamente. Por lo tanto, son ciertos y se ajustan a los requisitos
por la organizacin de los JNDE. De comprobarse alguna irregularidad en el presente documento, asumo mi responsabilidad y me someto a lo que establecen las normas legales vigentes.

................................................................
V B DIRECTOR DEL I.E
Nombre y cargo de la persona que recibe la inscripcin : .......................................................................

FORMATO N05

JUEGOS NACIONALES DEPORTIVOS ESCOLARES


FICHA DE INSCRIPCIN DE NATACIN

CATEGORIA

"B"
:...........................................................................

I.E.

N 34619 "Leopoldo Krause"


:..............................................................................................

DRE

Pasco
:...........................................................................

UGEL

Oxapampa
:.........................................................................................GENERO:

Femenino
...............................................................

DISTRITO

Villa Rica
:..........................................................................

PROVINCIA

Oxapampa
:.........................................................................................REGIN
:

Pasco
...............................................................

Categora "B"
N

APELLIDOS Y NOMBRES

GRADO Y
SECCIN

FECHA DE
NACIMIENTO

DNI.

FRANCIS

IGNACIO

Anchela Fabiola

3ro "A"

7/9/1998

73901239

ORTIZ

PARRA

Breschely Mailyn

2do "A"

11/24/1999

74060502

50 m.
Libre

50 m.
Pecho

50 m.
50 m.
Espalda Mariposa

100 m.
Libre

100 m.
Pecho

100 m.
100 m.
Espalda Mariposa

200 m.
Comb.
Ind.

400
m.Libre
Indiv.

Posta
4X50 m
(Relevo
Libre)

Posta
4X50 m
(Relevo
Comb.)

3
4
5
6
7
8

INSCRITO POR::...................................................................

FECHA DE INSCRIPCION

:...................................................................

Declaracin Jurada:
Quien suscribe la presente en mi calidad de Director (a), ratifico que los datos que se muestran en la presente ficha los he revisado rigurosamente. Por lo tanto, son ciertos y se ajustan a los requisitos
por la organizacin de los JNDE. De comprobarse alguna irregularidad en el presente documento, asumo mi responsabilidad y me someto a lo que establecen las normas legales vigentes.
................................................................

V B DIRECTOR DEL I.E


Nombre y cargo de la persona que recibe la inscripcin : .......................................................................

FORMATO N04

JUEGOS NACIONALES DEPORTIVOS ESCOLARES


FICHA DE INSCRIPCIN DE LAS DISCIPLINAS DEPORTIVAS INDIVIDUALES

CATEGORIA

"B"
N 34619 "Leopoldo Krause"
:...........................................................
I.E. .........................................................................................................................................................

DRE

Pasco
:...........................................................
UGEL :

Oxapampa
.....................................
GENERO

Masculino
...............................................................

DISTRITO

Villa Rica
:...........................................................
PROVINCIA :

Oxapampa
.....................................

Pasco
...............................................................

AJEDREZ

APELLIDO PATERNO

LOPEZ

TENIS DE MESA

APELLIDO MATERNO

HEREA

REGIN :

TENIS DE
CAMPO

NOMBRES

GRADO Y
SECCIN

FECHA DE
NACIMIENTO

DNI.

2do "B"

9/14/1998

73231064

Mavck Brian

NOMBRE DEL ENTRENADOR

Javier PEREZ GAMARRA

Correo Electrnico:

javier_t_5@hotmail.com

NOMBRE DEL DELEGADO

Javier PEREZ GAMARRA

Correo Electrnico:

javier_t_5@hotmail.com

Telfono:

Telfono:

Javier PEREZ GAMARRA


INSCRITO POR :...............................................................................

FECHA DE INSCRIPCION

21/06/2012
:...................................................................

Declaracin Jurada:
Quien suscribe la presente en mi calidad de Director (a), ratifico que los datos que se muestran en la presente ficha los he revisado
rigurosamente. Por lo tanto, son ciertos y se ajustan a los requisitos por la organizacin de los JNDE. De comprobarse alguna irregularidad
en el presente documento, asumo mi responsabilidad y me someto a lo que establecen las normas legales vigentes.

................................................................
V B DIRECTOR DEL I.E

Nombre y cargo de la persona que recibe la inscripcin : .......................................................................................

FORMATO N04

JUEGOS NACIONALES DEPORTIVOS ESCOLARES


FICHA DE INSCRIPCIN DE LAS DISCIPLINAS DEPORTIVAS INDIVIDUALES

CATEGORIA

N 34619 "Leopoldo Krause"


"B"
:...........................................................
I.E. .........................................................................................................................................................

DRE

Pasco
:...........................................................
UGEL :

Oxapampa
.....................................
GENERO

Femenino
...............................................................

DISTRITO

Villa Rica
:...........................................................
PROVINCIA :

Oxapampa
.....................................

Pasco
...............................................................

AJEDREZ

APELLIDO PATERNO

FONSECA

TENIS DE
CAMPO

NOMBRES

GRADO Y
SECCIN

FECHA DE
NACIMIENTO

DNI.

2do "A"

3/27/1999

76756824

TENIS DE MESA

APELLIDO MATERNO

QUISPE

REGIN :

Yulisa

2
3

NOMBRE DEL ENTRENADOR

Javier PEREZ GAMARRA

Correo Electrnico:

javier_t_5@hotmail.com

NOMBRE DEL DELEGADO

Javier PEREZ GAMARRA

Correo Electrnico:

javier_t_5@hotmail.com

Javier PEREZ GAMARRA


INSCRITO POR :...............................................................................

Telfono:

Telfono:

FECHA DE INSCRIPCION

21/06/2012
:...................................................................

Declaracin
Jurada:
Quien suscribe
la presente en mi calidad de Director (a), ratifico que los datos que se muestran en la presente ficha los he revisado
rigurosamente. Por lo tanto, son ciertos y se ajustan a los requisitos por la organizacin de los JNDE. De comprobarse alguna irregularidad
en el presente documento, asumo mi responsabilidad y me someto a lo que establecen las normas legales vigentes.

................................................................
V B DIRECTOR DEL I.E
Nombre y cargo de la persona que recibe la inscripcin : .......................................................................................

..............................

..............................

...................................

..............................

..............................

...................................