02GU00838201600838

REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL PROCESO SOCIAL DE TRABAJO
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
DIRECCIN GENERAL DE AFILIACIN Y PRESTACIONES DE DINERO

FECHA DE ELABORACIN

CERTIFICADO DE INCAPACIDAD TEMPORAL

28-01-2016

N:

1461316000838

CENTRO ASISTENCIAL

CONSULTA O SERVICIO

CDIGO

DR. TULIO CARNEVALLI (MERIDA)

GINECOLOGIA

12

NMERO DEL EMPLEADOR(A):

APELLIDOS Y NOMBRES DEL (DE LA) ASEGURADO(A):

CDULA DE IDENTIDAD N:

O61283547

YANETH SANCHEZ MORA

613

FECHA DE NACIMIENTO:

17.323.570

05-06-1986

GNERO

NMERO TELEFNICO DEL ASEGURADO(A):

CORREO ELECTRNICO:

CORREO DEL EMPLEADOR

MASCULINO

HABITACIN

yanethsm555@hotmail.com

saraysalcedom@hotmail.com

FEMENINO
INCAPACIDAD
POR:

CONCEPTO:

AMBULATORIA

HOSPITALIZACIN

MVIL

(426) 512-9883

(414) 745-6281

PERIODO DE: INCAPACIDAD

POST-NATAL

PRE-NATAL

DESDE

HASTA

NUMERO DE DAS

18-01-2016

31-01-2016

14

DEBE VOLVER

DEBE REINTEGRARSE AL TRABAJO

NO

01-02-2016

SI

DIAGNOSTICO EN LETRAS:

ATENCIN:
PRIMERA

OFICINA

COMIENZO REPOSO

18-01-2016

SUCESIVA

2DA

3RA

CDIGO DIAGNSTICO

INTENTO FALLIDO DE ABORTO

O MS

O07

CONVALIDADO

VER ARTICULOS 9,10,12,35,44 (LEY DEL SEGURO SOCIAL)

OBSERVACIONES:

MDICO RESPONSABLE:

DIRECTOR(A) DEL CENTRO ASISTENCIAL

(EN CASO DE INCAPACIDAD MAYOR A 21 DAS POR ENFERMEDAD O ACCIDENTE):

PEREZ SULBARAN WILMER

jueves, 28 de enero de 2016

CDULA DE IDENTIDAD N

N REGISTRO MPPS

5.686.216

36503

CDULA DE IDENTIDAD N

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