Dra. Graciela Peralta Castro.

MR II ANESTESIOLOGIA

CASO CLNICO
*Paciente

de 72 aos de edad con el diagnstico de

Apendicitis aguda, programado para apendicectoma
laparoscpica.

MOTIVO DE CONSULTA.
- Dolor Abdominal.
- Nuseas.
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Friday, September 30, 2016

*Cuadro

clnico de aproximadamente 20 horas de

evolucin caracterizado por presentar dolor
abdominal de tipo urente localizado en
hemiabdomen superior, de moderada intensidad,
no irradiado acompaado de nuseas que no
llegan al vmito, dicho dolor abdominal migra a
fosa iliaca derecha motivos por los que acuden a
un Centro de Salud donde le administran
analgsicos y lo transfieren a nuestro Hospital.
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*Cirugas

previas:
Prostatectomia
hace
aproximadamente 7 aos, bajo anestesia regional sin
complicaciones.
*Enfermedades previas: Hipoacusia senil hace
aproximadamente 3 aos, utiliza audfonos.

Friday, September 30, 2016

*Procedente

y residente de Mecapaca Provincia

Loayza, de ocupacin albail, casado.
*No refiere alergias ni transfusiones sanguneas
previas.
*Consume bebidas alcohlicas ocasionalmente
*No refiere consumo de cigarrillo ni de drogas.

Friday, September 30, 2016

Paciente en regular estado general, lgido, lcido,

consciente , orientado en las tres esferas, con piel
y mucosas levemente deshidratadas, con presencia
de cianosis central.
PA: 110/70mmHg., FC: 88 lat/min.
FR: 20
resp/min.
Peso: 70 Kg. Talla: 1.60 m., IMC: 27.3 Kg/m2.

Friday, September 30, 2016

*Cabeza,

normocfalo, ojos con pupilas isocricas

fotorreactivas, nariz con tabique central sin
desviaciones ni obstrucciones, CAE permeable con
hipoacusia, boca con mucosa oral levemente
deshidratada, cianosis central, con presencia de
prtesis removible superior.
*Cuello, cilndrico sin presencia de adenomegalias ni
ingurgitacin yugular.
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*Parmetros

de intubacin: Boca con apertura

oral menor a 4cm, desdentado total, Mallampati
III. Cuello largo, mvil, DMT: mayor a 6cm., DME:
mayor a 12 cm.
*Trax, simtrico corazn con ruidos cardiacos
rtmicos normofonticos sin presencia de soplos,
pulmones con murmullo vesicular conservado.

*Abdomen,

globoso a expensas de TCSC, poco

depresible, doloroso a la palpacin profunda en
fosa iliaca derecha, RHA presentes hipoactivos.
*Extremidades, con tono y trofismo conservados,
sin presencia de trayectos varicosos ni edemas.
*Columna vertebral, central, con EIV palpables,
Colleman II.

Hemograma: Leucocitosis con neutrofilia, eritrocitosis.

- Glbulos blancos 12.600 mm3, segmentados 91%.
- Hematocrito 64%.
- Hemoglobina 20.5g%.
Coagulograma: Dentro de parmetros aceptables para
ciruga.
- TP: 16.4 seg. AP: 73.6%.
Glucemia: Dentro de parmetros normales, 77mg/dL
Creatinina: Dentro de parmetros normales, 1mg/dL.
Cuenta con ecografa que reporta colecistitis crnica
litiasica.

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Estado Fsico: III E ASA.

Apendicitis aguda
Colecistitis cnica litisica
Eritrositosis.
Deshidratacin leve.
Sobrepeso.

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ANESTESIA GENERAL.
- NPO
- Hacer firmar consentimiento informado.
- Traslado a quirfano ha llamado.

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*Se

realiza anestesia general balanceada con la

administracin de frmacos IV (Fentanil, Propofol y
Rocuronio), se procede a la intubacin bajo visin directa
con tubo endotraqueal Nro 7.5 y se realiza el
mantenimiento con sevoflurano.

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Friday, September 30, 2016

MEDICAMENTOS

CANTIDAD

DOSIS

PROTOCOLO

Fentanil

0,35mg

5,3ug/Kg/peso

3-5ug/Kg/peso

Propofol

100mg

1,5mg/Kg/peso

2-2,5mg/Kg/peso

Rocuronio

40mg

0,6mg/Kg/peso

0,4-0,6mg/Kg/peso

Sevofluorano

2 CAM

2 CAM INH

CAM 2,05 INH

Adrenalina

50ug IV dosis

50ug IV bolos
(repetir segn
respuesta)

Hidrocortisona

100mg IV dosis

250mg IV dosis

Clorfeniramina

10mg IV dosis

10mg IV dosis

Ranitidina

50mg IV dosis

50mg IV dosis

Metamizol

2g IV dosis

2g IV dosis

Metoclopramida

10 mg IV dosis

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0.15 mg/kg/peso

0.15
- 0.20 mg/kg/peso

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SIGNOS PREANE
VITALES STSICO 15min

PA
PAM

115/75m
80/40
mHg
88
mmHg

53

TRANSANESTSICO

POSTAN
ESTSIC
O

30min

45min

1 hora

1 h 10
min

95/55

100/60

100/60

110/70

68

73

73

83

86
mmHg

70

72

72

78

80
lat/min

115/72m
mHg

FC

90
125
lat/min

FR

20 rpm

12

12

12

12

18

20 rpm

SAT O2

88%

80%

95

98

98

98

98%

De una hora en el cual no se observan signos de

anafiliaxia en el paciente, donde la saturacin de oxigeno
se mantiene mayor a 95%, hemodinamicamente estable
sin alteracin de la presin de la va area. Con los datos
clnicos expuestos, el paciente presenta respiracin
espontanea por lo que se decide extubar en los
siguientes 10 minutos.

Al concluir la extubacion paciente pasa estable a la

unidad de cuidados post anestsicos con una PA 110/70
mmHg, PAM: 83 mmHg. FC. 78 Lat/min. FR.: 18
Resp./min. Sat: 98%. Se realiza monitorizacin bsica
(PA, PAM, FC, FR y Sat O2). Mantenindolo en
observacin por dos horas, es dado de alta, y pasa a
sala de internacin hemodinamicamente estable

ANAFILAXIA Y ANESTESIA

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* El riesgo de esta manifestacin aumenta en el periodo

postoperatorio debido al uso de varios frmacos

* El hecho de no diagnosticar supone un incremento en

la mortalidad por el retraso del inicio del tratamiento.

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Hipersensibilidad

Anafilaxia

Alergia

Signo sntoma objetivo iniciado tras

exposicin a un estimulo o a una dosis
Reaccin de hipersensibilidad
generalizada o sistmica que amenaza
la vida
Reaccin de hipersensibilidad inicia
por mecanismo inmunolgico

Fuente.: European Academia of allergy and clinical inmunology

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Anafilaxia alrgica
Anafilaxia no
alergica

Reaccin que implica mecanismo

inmunolgico mediado por IgG o IgE
Cuando el mecanismo es el resultado
de la liberacin de mediadores
vasoactivos y pro inflamatorios

Fuente.: European Academia of allergy and clinical inmunology

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degranula
cion

alrgeno

Liberacin de
mediadores al
torrente sanguneo

histamina

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Mediador
proinflamat
orio: y
neoformado
s

Factores de riesgo
Relajantes musculares

Latex
Antibioticos

otros

70%
- Rocuronio 33%
- Succinil co. 27.3%
- Atracurio 21.2%
- Becuronio 11.4%
- Pacuronio 4.1%
- Mivacurio 2.2%
- Cisatracurio 0.8%
15%
3-7%
Penicilinas y Cefalosporinas reacciones cruzadas
Hipnticos
Propofol
Tiopental
Opioides
Benzodiacepinas (excepcional)
Anestesicos locales
Expansores de volumen plasmtico
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Protamina
heparina

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Niveles de
Triptasa serica

Histamina plasmatica

Caracteristica
Obtencin de muestra a los 15 y 30 min
(reaccin grado 1 y 2 ). 30 min y 2 horas
reacciones graves
Obtencin de la muestra a los 15 min de la
reaccin. Hasta 2 horas reacciones graves

Anlisis de IgE especifico

Tomar en cuenta el amonio cuaternario

Metilhistamina en orina

Indicador de la activacion de mastcitos y

basfilos (espoco sensible)

De complemento

No recomendado segn la literatura.

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Pruebas cutneas Prik test e intradermorreaccion

Pruebas de provocacin

Anlisis de Ig.E especifico

Prueba de liberacin de histamina
Prueba de activacin de basofilos

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Medidas
generales

Suspender la sustancia sospechosa

Informar al grupo quirrgico y solicitar
ayuda
Administrara oxgeno al 100%
Posicin de Trendelemburg

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Adrenalina

Reaccin grado II. 0,01 mg/kg de solucin IM. En el Vasto lateral

(1:1000) (Adultos: 0,5 mg, Nios mayores a 6 aos 0,6 mg. Nios
menores a 6 0,15mg)
Reaccion grado III. Adultos Bolos de 50 ug IV. Nios 1 ug/kg minuto
(pediatras) considerara perfusion dosis repetida a 0,05-0,1 ug/kg
min
Reaccin grado IV. 1 mg cada 3-5 minutos.

Administracin de
fluidos: SFL 0.9%
SRL
Coloides

20 mL kg en los primeros 5-10 min, repetir las veces que sea

necesario, si la reaccin es grado IV. Rapida expacion de volumen
por ejemplo 4-8 litros en los adultos

Primera lnea
de tratamiento

Corticoides

Segunda lnea
de tratamiento

Antihistaminicos H1
Antihistaminicos H2
B-2 agonistas
otros

Adultos;: hidrocortisona 250 mg EV. Metilprednisolona 80 mg EV.

Nios: Hidrocortizona 50-100 mg EV. Metilprednisolona 1mg/kg EV.
Adultos clofeniramina 10 mg EV. Nios 2.5- 5mg EV.
Ranitidina adultos 50mg EV. Nios 1 mg/kg.peso
Adultos: Salbutamol nebulizado 2.5-5 mg casos graves (salbutamol
EV 100 a 200 ug mas perfusin 5-25 ug/min)
Vasopresina: 2-10 UI EV. Hasta obtener respuesta
Noradrenalina: iniciar a 0.05 -0,1 ug/kg min
Glucagon:
1-2 ug cada 5min. HastaFriday,
obtener
respuesta
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