ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S
DENGAN DIABETES MELLITUS
DI RUANG RAJAWALI IIB RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

Tanggal Pengkajian
Ruang / RS

: 26 September 2016, pukul 11.00 WIB

: Rajawali IIB / RSUP Dr.Kariadi Semarang

Tanggal Masuk RS

: 07 September 2016

PENGKAJIAN
Biodata Pasien
1. Nama pasien
2. Umur
3. Jenis kelamin
4. Agama
5. Suku / Bangsa
6. Status Perkawinan
7. Pendidikan
8. Pekerjaan
9. Alamat
II. Penanggungjawab
1. Nama
2. Jenis Kelamin
3. Umur
4. Agama
5. Status
6. Pendidikan
7. Pekerjaan
8. Alamat

III.

: Tn. S
: 65 Tahun
: Laki-laki
: Islam
: Jawa / Indonesia
: Sudah Menikah
: SD
: Petani
: Jepara
: Ny. M
: Perempuan
: 60 Tahun
: Islam
: Istri
: SD
: Ibu Rumah Tangga
: Jepara

Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri pada kaki kiri dan lemas
b. Riwayat keperawatan sekarang
Tn. S sudah dirawat di rumah sakit sejak tanggal 07 September 2016 dengan
keluhan nyeri. 5 hari sebelum masuk rumah sakit kaki kiri klien bengkak, nyeri
dan keluar cairan seperti nanah dari kakinya. Luka pada kaki kiri klien berawal

saat klien sedang di sawah, klien menginjak bekicot. Pada mulanya luka klien
hanya pada telapak kaki, namun lama kelamaan luka kakinya terus bertambah
dan mengeluarkan cairan seperti nanah. Sebelumnya klien pernah menjalani
perawatan di rumah sakit Jepara selama 3 kali untuk dilakukan operasi, namun
lukanya tidak sembuh-sembuh. Lalu dari rumah sakit Jepara dirujuk ke RSUP
Dr. Kariadi Semarang.
Di RSUP Dr. Kariadi dilakukan operasi dan pada akhirnya di amputasi kurang
lebih 3 minggu yang lalu. Sampai sekarang klien masih merasakan nyeri pada
kaki kirinya.
c. Riwayat keperawatan yang lalu
Klien mengatakan belum pernah mengalami sakit yang seperti ini sebelumnya.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan keluarga tidak ada yang pernah menderita sakit yang dialami
pasien saat ini dan tidak ada anggota keluarga mempunyai riwayat penyakit
seperti pasien. Dan keluarga juga tidak menderita penyakit yang menular dan
menurun seperti: HIV, DM, Penyakit Jantung, dan Hipertensi.
IV. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL MENURUT GORDON
1. Pola manajemen kesehatan
Pasien mengatakan jika kesehatan merupakan hal yang paling penting, jadi apabila
ada anggota keluarga yang sakit langsung di belikan obat warung. Namun jika belum
sembuh juga lalu di bawa ke tempat pelayanan kesehatan terdekat seperti puskesmas
atau dokter.
2. Pola nutrisi
Sebelum dirawat di RS pasien makan 3 x sehari dengan 1 porsi habis dengan
menu nasi, sayur, dan lauk pauk. Pasien minum 6 8 gelas/ hari. Setelah
dirawat pasien mengatakan tidak dapat menghabiskan setiap porsi makan yang
telah diberikan dari rumah sakit, karena nafsu makan turun.
Pengkajian ABCD
a. A (Antropometri):
Tinggi Badan
: 165 cm
Berat Badan
: 48 kg
IMT
: BB/(TB dalam m)2
: 48/(1.65)2
: 17.63 (kurus)
Berat badan ideal : TB-100 10% (TB-100)
: 165 100 10% 65

: 65 6,5
: 58.5 - 71.5
b. Biochemical
Hb: 9.7 g/dL
c. Clinical Sign
Turgor kulit jelek, kulit kering, rambut tidak mudah rontok, mukosa bibir
kering.
d. Diit intake
Pasien diberikan diit diabetes mellitus.

Klien mengatakan nafsu

makannya turun.

3. Pola eliminasi
Sebelum sakit klien BAB 1 x / hari dengan konsistensi lunak dan BAK 4 6 x / hari
tanpa dibantu orang lain. Setelah dirawat pasien BAB 1 x / hari dengan konsistensi
lembek, tidak ada darah, tidak ada lendir dan frekuensi BAK 4 6 x / hari dengan
dibantu oleh keluarga.

4. Pola aktivitas
Sebelum sakit klien beraktivitas seperti biasa yaitu bekerja sebagai seorang petani
yang menggarap sawah. Namun, setelah sakit klien tidak dapat beraktivitas seperti
biasa karena kaki kirinya sudah diamputasi, bahkan untuk melakukan kegiatan seharihari seperti ke kamar mandipun harus di bantu oleh keluarga.
5. Pola persepsi dan kognitif
Klien merasa nyeri dibagian kaki kirinya. Klien sudah mengetahui tentang
penyakitnya. Klien tidak mengalami disorientasi tempat dan waktu, hal ini terbukti
dengan klien dapat menyebutkan waktu dengan benar dan klien sadar jika berada di
rumahsakit untuk mendapatkan perawatan. Semua alat indera klien masih berfungsi
dengan baik.
6. Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit klien tidur 7 8 jam/ hari. Selama sakit dan dirawat dirumah sakit klien
hanya tidur sekitar 6 jam setiap hari, kadang-kadang klien terbangun dari tidurnya
karena merasakan nyeri dibagian kaki kirinya.

7. Pola persepsi diri dan konsep diri

Citra diri

: Klien mengatakan bahwa dia merasa ada yang kurang pada dirinya
karena adanya gangguan dalam fungsi tubuhnya.

Identitas diri : Klien mengatakan bahwa dia seorang ayah yang berusia 65 tahun, klien
sudah menikah dan telah dikaruniai 5 orang anak yang masih hidup.
Peran diri

: Klien adalah seorang petani,sebelum sakit klien dapat melakukan

aktivitas sehari-hari tanpa ada gangguan namun setelah sakit klien tidak
dapat melakukan aktivitas sehri-hari seperti biasanya .

Ideal diri

: Klien mengatakan ingin menjadi seorang ayah yang baik, bisa

mendidik anak-anaknya, membahagiakan istri dan berharap semua
anaknya kelak menjadi orang yang sukses.

Harga diri

: Klien mengatakan kurang percaya diri dengan keadaannya saat ini.

8. Pola hubungan sosial

Klien tidak mengalami masalah dalam hubungan sosialnya dengan orang lain dan
lingkungannya. Selama dirawat di RSUP Dr. Kariadi klien ditemani oleh keluarga.
Hubungan klien dengan klien yang lain baik begitu juga dengan keluarganya.
9. Pola seksualitas dan reproduksi
Pada alat kelamin tidak terpasang kateter, kandung kemih tidak teraba penuh.
10. Pola koping terhadap stress
Klien selalu memusyawarahkan dengan keluarga bila ada masalah, termasuk dengan
penyakit yang dialami saat ini. Klien pasien terlihat sangat menerima dan tetap tabah
menghadapi penyakitnya ini.
11. Pola nilai dan kepercayaan / agama
Klien beragama islam. Sebelum sakit klien masih menjalankan ibadah rutin sebagai
seorang muslim dan selama sakit klien tetap menjalankan sholat dan terus berdoa

untuk kesembuhannya. Klien yakin Allah SWT akan memberikan kesembuhan

kepadanya, dia hanya bisa berdoa dan bertawakal kepada-Nya.

V. Pemeriksaan fisik
1. Kesadaran
2. Tekanan Darah
Nadi
Pernafasan
Suhu tubuh
Pengkajian nyeri

: Composmentis
: 110 / 70 mmHg
: 90 x/ menit
: 18 x/ menit
: 36.7oC
: P : saat digunakanuntuk bergerak dan saat sedang dibersihkan

Q : nyeri seperti mencengkram

R : kaki sebelah kiri
S:4
T : Intermitten

3. Kulit
Warna kulit sawo matang, turgor kulit kembali lebih dari 2 detik, tidak ada
hiperpigmentasi, kebersihan kulit cukup
4. Kepala
Bentuk kepala mesocephal, kulit kepala kurang bersih, rambut tampak beruban, tidak
berbau, tidak ada lesi.
5. Mata
Isokor, reflek pupil simetris, konjungtiva anemis, koordinasi gerak mata simetris dan
mampu mengikuti pergerakan benda secara terbatas.
6. Hidung
Simetris, bersih, tidak ada penumpukan secret, tidak ada polip, tidak terlihat
pernafasan cuping hidung
7. Telinga
Simetris, bersih, tidak ada penumpukan cerumen tidak ada tanda peradangan
ditelinga, reflek suara baik dan tidak berdengung.
8. Mulut
Bibir tidak cyanosis, mukosa bibir kering, mulut bersih, tidak ada pembesaran tonsil

9. Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid dan kelenjar limfe, tidak terdapat distensi
vena jugularis
10. Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

: Ictus cordis tidak nampak

: Ictus cordis teraba di midklavikula intercosta 5
: Batas jantung tidak terkaji

Auskultasi

: Terdengar bunyi jantung I II, bising (-), gallop(-)

11. Paru paru

Inspeksi

: Tidak terdapat retraksi otot intercosta saat bernapas

Palpasi

: Vocal fremitus dekstra-sinistra simetris

Perkusi

: Sonor di lapang paru kanan dan kiri, tampak simetris

Auskultasi

: vesikuler pada lapang paru kanan dan kiri

12. Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi

: Perut terlihat supel, tidak nampak adanya lesi.

: Bising usus 16 x / menit
: tidak teraba massa di abdomen bagian bawah
: Terdapat suara pekak

13. Ekstrimitas
Pada tangan sebelah kiri terpasang infus NaCl, terdapat luka bekas tusukan
pengambilan darah. Pada tangan kanan tidak mengalami udem, tidak mengalami
gangguan pergerakan. Pada kaki kanan tidak mengalami gangguan gerak, tidak udem.
Akan tetapi kaki kiri klien mengalami gangguan karena sudah diamputasi.
VI. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal : 24 September 2016
Hematologi
Hematologi paket

Nilai Normal

Hemoglobin

: 9.7 gr/ dL

12 15

Hematokrit

: 29,8 %

35 47

Eritrosit

: 3.48 juta / UL

MCH

: 27.9 Pg

27 32

MCV

: 85.6 fl

76 96

MCHC

: 32.6 g / dL

29 36

Leukosit

: 17.7 ribu / UL

4 11 ribu

Trombosit

: 885 ribu / Ul

150 400

RDW

: 14.1 %

11.60-14.80

MPV

: 8.8 fL

4.00-11.00

3.90 5.60 juta

Terapi Medis :
-

Infus NaCl

0.9% 20 tpm

Injeksi metroclopramide
Injeksi Ceftriaxone
Injeksi Ketorolac
Zinc
B. Complex
Injeksi novorapid

10mg/8 jam
2gr/24 jam
30mg/8jam
200 mg/12 jam
1tab/8jam
3 x 10 ml

ANALISA DATA
TGL/JAM
26 September
2016
11.00 WIB

DATA FOKUS
DS:

ETIOLOGI
Agen cidera fisik

PROBLEM
Nyeri Akut

Kelemahan fisik

Keletihan

-Klien mengatakan nyeri pada kaki

kirinya.
DO: klien tampak kesakitan
P : saat digunakanuntuk bergerak
dan saat sedang dibersihkan
Q : nyeri seperti mencengkram
R : kaki sebelah kiri
S:4
T : Intermitten

26 September

DS:

2016

-Klien mengatakan selalu merasakan

11.1 WIB lemas dan kelelahan walaupun tidak

melakukan aktivitas berat
DO:
-Berdasarkan hasik pemeriksaan
Laboratorium di dapatkan adanya
peningkatan kadar gula dalam darah
pasien yaitu 310 mg/dl, hb 9.7gr/dL

26
September
2016
11.00 WIB

DS : klien mengatakan nafsu

Faktor psikologis

Ketidakseimbangan

makannya menurun setelah

nutrisi

menjalani perawatan di rs.

kebutuhan

DO : badan tampak kurus, berat

badan menurun.
Antropometri
Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan

: 48 kg

IMT

: BB/(TB dalam m)2

: 48/(1.65)2
: 17.63 (kurus)
Konjungtiva anemis (hb : 9.7gr/dL),
mukosa bibir kering.
Diagnosa Keperawatan :
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik
2. Keletihan berhubungan dengan kelemahan fisik
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan faktor
psikologis.

kurang

dari

INTERVENSI KEPERAWATAN

Tanggal
26/09/2016

Diagnosa

Kriteria Hasil

Intervensi

Nyeri akut

Setelah dilakukan

1. Kaji nyeri dengan format

berhubungan

tindakan keperawatan

dengan agen

selama 3x24 jam nyer

cedera fisik

akut dapat diatasi dengan

Kriteria Hasil :
a. Mampu mengontrol
nyeri

(tahu

penyebab,

mampu

menggunakan teknik
non

farmakologi

untuk

mengurangi

nyeri

b.

relaksasi,

distraksi,

aroma

terapi)
Melaporkan

bahwa

nyeri
dengan
Keletihan
berhubungan
dengan

PQRST.

2. kontrol lingkungan yang dapat

berkontribusi terhadap nyeri
seperti suhu, suara, dan cahaya.
3. Ajarkan pasien teknik non
farmakologi seperti nafas dalam,
pengalih perhatian, aroma
terapi.
4. Kolaborasikan pemberian
analgetik untuk mengurangi
nyeri.

berkurang
manajemen

nyeri
c.

Menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri

1. Kaji adanya faktor yang

menyebabkan kelelahan

kelemahan fisik

berkurang

2. Monitor nutrisi dan sumber

energi yang adekuat
3. Monitor pola tidur dan lamanya

Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3x24 jam

tidur
4. Konsultasi dengan ahli gizi
untuk meningkatkan asupan

keletihan dapat teratasi

makanan yang berenergi tinggi

dengan kriteria hasil :

a. Memverbalisasikan
Ketidakseimba

peningkatan energi

ngan nutrisi

1. Kaji adanya alergi makanan

dan merasa lebih baik.
2. Anjurkan klien meningkatkan
b. Glukosa darah
intake
adekuat.
3. Berikan substansi gula
c. Istirahat cukup
4. Monitor BB
d. Kecemasan menurun.
5. Monitor adanya penurunan berat

kurang dari
kebutuhan
berhubungan
dengan faktor

badan
6. Monitor turgor kulit
7. Monitor kadar hb,ht dan

psikologis.
Setelah diberikan
tindakan keperawatan

anemis

selama 3x24 jam

diharapkan
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan teratasi,
dengan kriteria sebagai
berikut :
-

Nafsu
makan meningkat

Berat
badan : >48 kg

Hb:
12-16 gr/dL

albumin
8. Monitor pucat dan konjungtiva

Konju
ngtiva tidak anemis

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal
26/09/2016

1.

Implementasi
Mengkaji nyeri dengan

Respon Klien
DS: klien mengatakan nyeri pada

format PQRST.

kaki kirinya
DO: klien tampak menahan sakit
P : saat digunakan untuk bergerak
dan saat sedang dibersihkan
Q : nyeri seperti mencengkram
R : kaki sebelah kiri
S:4
T : Intermitten

2.

Mengganti balut

3.

Mengajarkan pasien

DS : klien mengatakan sakit

DO: klien tampak kesakitan,
sesekali menjerit dan merintih.

teknik distraksi relaksasi.

DS : Klien memperhatikan
penjelasan perawat.
DO : klien paham bagaimana
menghilangkan nyeri dengan nafas
dalam, terbukti klien dapat

4.

Mengambil darah untuk

pemeriksaan GD 2

mempraktekkan yang diajarkan

perawat.
DS : klien mengatakan sudah biasa

5.

Mengkaji pola istirahat

untuk diambil darah

DO : klien kooperatif

klien
DS : klien mengatakan susah tidur
6.

Mengkaji adanya alergi

makanan

karena nyeri yang sering timbul

DO: tampak lemas, pucat.
DS : klien mengataka tidak
mempunyai riwayat alergi

Paraf

makanan
DO : menyisihkan lauk yang
7.

Memonitor berat badan

didapatkan dari rumah sakit karena

tidak selera

8.
27/09/2016

Memonitor intake nutrisi

klien

1. Mengecek suhu tubuh

klien

DO:DS : BB :48kg dengan TB : 165cm

DO:DS: tidak menghabiskan makanan
dari RS
DS: klien mengatakan jika

2. Mengkaji pola istirahat dan badannya terasa panas

DO : suhu tubuh 36.8 C
nutrisi klien
DS: klien mengatakan makan habis
3. Mengedukasi klien untuk
lebih banyak istirahat

tetapi badan lemas, tidak bisa tidur.

DO: tampak konjungtiva anemis
DS : memperhatikan penjelasan

4. Melakukan pengambilan
sample darah untuk cek lab
5. Memonitor turgor kulit

6. Memonitor intake nutrisi

klien
7. Memonitor adanya
28/09/2016

penurunan berat badan

8. Memberi terapi
antibiotik
1. Mengkaji karakteristik
nyeri klien

perawat
DO: memahami apa yang
dijelaskan oleh klien
DS : DO : klien kooperatif
DS:
D): turgor kulit kurang elastis,
kembali >2detik
DS: klien mengatakan tidak nafsu
makan
DO: tidak menghabiskan makanan
yang diberikan RS
DS: klien mengatakan BB
menurun selama sakit
DO: berat badan sebelum sakit
60kg, setalah sakit 48 kg.
DS : DO: klien mendapatkan injeksi
cefriaxone 2grx24jam
DS : klien mengatakan masih

merasa nyeri
DO : P : saat digunakan untuk
bergerak dan saat sedang

9. Melakukan pengambilan
darah
10. Melakukan suntik insulin

dibersihkan
Q : nyeri seperti mencengkram
R : kaki sebelah kiri
S:4
T : Intermitten
DS : DO : klien kooperatif
DS : DO : klien mampu diajak

4.Mengkaji pola istirahat klien

kerjasama
DS : klien mengatakan pusing,
tidur tidak nyenyak.
DO: lemas,pucat, konjuctiva

5. Memberikan terapi injeksi

ketorolac 30mg
6. Memonitor intake nutrisi
klien
7. Memonitor konjungtiva,
adanya kemerahan,pucat
8. Memonitor mual muntah

anemis.
DS : DO: mengurangi nyeri yang
dirasakan klien
DS:DO: klien mampu menghabiskan
setengah porsi makanan dari RS
DS:DO: konjungtiva anemis, tampak
pucat, lemas
DS: klien mengatakan mual tapi
tidak bisa muntah
DO: tidak menghabiskan makanan

EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal

Diagnosa Keperawatan

SOAP

Paraf

29/09/2016

Nyeri akut berhubungan

S: klien masih mengatakan jika

dengan agen cedera fisik

kakinya terasa nyeri

O : klien terlihat gelisah,
meringis kesakitan, menahan
sakit.
P : saat digunakan untuk
bergerak dan saat sedang
dibersihkan
Q : nyeri seperti mencengkram
R : kaki sebelah kiri
S:4
T : Intermitten

Keletihan berhubungan
dengan kelemahan fisik

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi (1,2,3)
S : klien mengatakan badannya
masih lemas.
O : tampak pucat, lemas dan
tidak bersemangat. Makan habis

nutrisi kurang dari

1 porsi. Gula darah 181

A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi (1,2,3)

kebutuhan

S : klien mengatakan belum

berhubungan dengan

begitu nafsu makan

O: tidak menghabiskan makanan

Ketidakseimbangan

faktor psikologis

dari RS, konjungtiva anemis.

Klien tampak lemas.
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi (2.4.5.7)