UNAJ Salud Pblica

Tema N 7

Atencin Primaria de la Salud

Introduccin
Definir integralmente el concepto de Atencin Primaria de la Salud (APS), implica
tener en cuenta que esta denominacin es comn para tres acepciones:

la APS como Estrategia

la APS como Nivel de Atencin
la APS como Programa de Actividades

As tenemos por ejemplo la definicin adoptada por el Plan Federal de Salud:

"La Atencin Primaria de la Salud es una estrategia que concibe
integralmente los problemas de salud-enfermedad-atencin de las personas y del
conjunto social, a travs de la asistencia, la prevencin de enfermedades, la
promocin de la salud y la rehabilitacin. Tiene como misin extender el sistema
sanitario a la intimidad de los hogares permitiendo conocer la realidad social y
sanitaria de la poblacin, mejorando la comunicacin del individuo (y su familia,
sus saberes y cultura) con la medicina cientfica."Pgs. 22-23

Como Nivel de Atencin: corresponde al Primer Nivel, cuya ubicacin es la ms

prxima al hogar de las personas de la comunidad, representado por los dispositivos
conocidos como Postas Sanitarias, y los Centros de Salud, o Centros de Atencin
Primaria de la Salud (CAPS),
Como Programa de Actividades, simplemente hace referencia al diseo de
intervenciones especficas de aplicacin en el Primer Nivel de Atencin.
La APS como Estrategia es la que mayor desarrollo e implicancias directas en
salud ha tenido en los ltimos tiempos. Reconoce como antecedente fundacional la
Conferencia Internacional de Alma Ata, realizada en 1978. En dicha conferencia se haba
fijado una meta ambiciosa: Salud para todos para el ao 2000 y se defina lo siguiente:
Existe una Poltica de Salud definida y aceptada por casi todos los pases del
mundo en la Asamblea de la OMS, en 1977, denominada Salud para todos en el ao 2000.
En 1978, en la reunin de Alma-Ata, qued establecido que para llevar a cabo dicha poltica
era necesaria una estrategia especfica, distinta a las utilizadas hasta entonces. Esta
estrategia se defini como atencin primaria de la salud (APS), la que no se debe confundir
con el primer nivel de atencin o con los servicios bsicos de salud.

ANTECEDENTES.
La historia y el desarrollo de la APS tienen sus races en la medicina social, con
el movimiento liderado por Rudolf Virchow y Jules Guerin, entre otros, en 1848, al que
anteceden experiencias del siglo XVIII, con Villerm1, Johann Peter Frank y otros, que
son pioneros del pensamiento en la construccin de la salud como derecho.
En el siglo XX, la medicina social surge con experiencias concretas para la APS.
Henry Sigerist, lo haca desde 1939, luchando por la organizacin del sistema de salud
de Estados Unidos de Amrica y un artculo suyo es antecedente fundamental en la
formulacin de la Poltica Salud para Todos en el ao 2000, propuesta en 1977 por la
OMS.
El surgimiento de los Servicios Nacionales de Salud en la postguerra como parte
del Estado de Bienestar, es tema fundamental en la Historia de la Medicina Social, y en la
garanta del acceso real a los servicios de salud, en donde se destacan al Sistema
Nacional de Salud (NHS) Britnico, y el Chileno, el primero de toda Amrica (1952), con
antecedentes en 1930, y donde es protagonista Salvador Allende.
Las experiencias de APS en Amrica Latina son numerosas y pese a su
importancia son poco conocidas. Las experiencias van desde Centro Amrica hasta la
Patagonia, realizndose dcadas antes de Alma Ata, como el Hospital Sin Paredes de
Costa Rica (1950); las promotoras rurales de salud en Colombia; Cuba, pese a sus
limitaciones es ampliamente conocida tanto por sus logros sanitarios.
En el mundo se daba, desde muchos aos antes, experiencias sobre formas
diferentes de afrontar los problemas de salud, a pesar de las limitaciones de recursos
financieros, tecnolgicos y humanos. Estas experiencias fueron estudiadas en las
dcadas de los aos 60 y 70. Sobresale la de mdicos de pies descalzos en China.
Los mdicos descalzos eran campesinos que reciban una formacin mdica y
paramdica mnima y bsica y que trabajan en pueblos rurales en la Repblica Popular
de China. Su propsito es llevar cuidados mdicos a las reas rurales a las que no llegan
los profesionales de la medicina. Entre sus actuaciones se incluyen promover unas
medidas bsicas de higiene, brindar una atencin preventiva de salud y consejos de
planificacin familiar, as como el tratamiento de enfermedades comunes.El nombre
proviene de los granjeros del sur del pas, quienes trabajan a menudo descalzos en los
arrozales. Muy a menudo cultivaban sus propias hierbas medicinales en sus jardines.
Como Mao lo haba exigido, ellos trataron de incorporar ambas medicinas, la occidental
con la china, como la acupuntura y la moxibustin.

Louis-Ren Villerm (1782-1863), mdico francs, luego economista. Escribi sobre salud laboral y otros
temas sociales.

Los mdicos descalzos se enfocaban en la prevencin ms que en el tratamiento.

El sistema de los mdicos descalzos fue una de las ms importante inspiraciones para la
conferencia de la OMS en Alma Ata, Kazajistn en 1978 donde se firm la famosa
Declaracin. Esto fue aclamado como un revolucionario progreso en la ideologa
internacional de salud se le requiere a las comunidades locales participar en la decisin
de las prioridades en atencin mdica, exigiendo un nfasis en atencin mdica primaria
y medicina preventiva, y lo ms importante buscar asociar la medicina con el comercio,
economa, industrias, polticas rurales y otras polticas y reas sociales.
Inspirndose en el sistema usado por los mdicos descalzos, han surgido varias
organizaciones, como Mdicos descalzos Francia, Mdicos Descalzos Espaa, y
Asociacin de Mdicos Descalzos de Chinique, Guatemala.

ANTECEDENTES EN ARGENTINA
Nuestro pas tuvo desde casi un siglo antes de Alma Ata, un importante
movimiento sanitario relacionado con la determinacin social de las enfermedades, y por
intermedio de nuestros sanitaristas de fin del siglo XIX,y principios del XX:Eduardo Wilde,
Jos Penna, y Emilio Ramn Coni, sobre todo.
Otro hito significativo se dio en la dcada del 40, con el gobierno del justicialismo
con el Ministerio del Dr. Ramn Carrillo. A travs del desarrollo de las obras sociales
aceden a la posibilidad de atencin de salud enormes sectores, antes marginados de la
posibilidad de la misma; se duplica el nmero de camas del sector pblico, el hospital
pblico adquiere un carcter y la red efectora nacional adquiere una presencia que no se
conoca con anterioridad. Dentro de este marco histrico se pueden describir diversas
actividades ligadas al primer nivel de atencin, a la regionalizacin y a la extensin de la
cobertura. La ronda sanitaria, metodologa de trabajo consistente en visitas peridicas
cada dos meses, realizada por agentes sanitarios, enfermeros sanitarios y asistentes
sociales, con un contenido que tena una serie de posibilidades; inmunizaciones,
deteccin de grupos vulnerables, etc. , que se empez a hacer en Colombia y despus
fue trasladada a nuestro pas, a la provincia de Jujuy, por el Dr. Carlos Alberto Alvarado.
En 1970 tambin es destacable el Proyecto de Plan de Salud Provincial de
Neuqun, a cuyo frente se hallaban la Dra. Elsa Moreno y el Dr. Nstor Perrone. Aqu las
metas o prioridades que se fijan son una adecuacin de los servicios para brindar
accesibilidad y atender la demanda; atencin materno-infantil con control de la
embarazada, segn normas; atencin institucional del parto; control del nio segn
norma; asistencia alimentaria con leche en polvo a embarazadas y nios bajo control;
vacunaciones; control de tuberculosis; control de la hidatidosis; extensin de los servicios
odontolgicos, con atencin especial de los escolares, tarea de saneamiento bsico.

La Conferencia Internacional sobreAtencin Primaria de Salud, un evento de

trascendencia histrica realizada en Alma Ata2 del 6 al 12 de septiembre 1978, fue
convocada por laOrganizacin Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de las Naciones
Unidas para laInfancia (UNICEF), cont con la presencia de 134 pases, 67
organismosinternacionales,
y
muchas
organizaciones
no
gubernamentales.
LamentablementeChina fue el gran ausente.
Finalizado el evento, casi todos los pases del mundo se haban comprometido
conuna empresa muy seria. La conferencia, la Declaracin de Alma-Ata y
lasRecomendaciones, los movilizaran para poner en marcha un proceso mundial
quellevase al cumplimiento, progresivo pero firme, de la meta social y poltica de"Salud
para todos". Desde entonces, Alma-Ata y "atencin primaria de salud" sontrminos
indisolubles.

Conclusiones clave
La Declaracin final de la conferencia
principales,resumidos a continuacin:

de

Alma-Ata tena 10

puntos

I. La salud es un estado de completo bienestar fsico, mental y social, y es

underecho humano fundamental. La consecucin del nivel de salud ms altoposible es un
objetivo social prioritario en todo el mundo, que requiere de laaccin de muchos
sectores.
II. La desigualdad existente en la salud de las personas es inaceptable e
involucrade manera comn a todos los pases.
III. El desarrollo econmico y social es esencial para poder alcanzar la salud
paratodos, y la salud es esencial para el desarrollo sostenible y la paz en el mundo.
IV. Las personas tienen el derecho y el deber de participar en la planificacin
eimplementacin de su atencin sanitaria.
V. Un objetivo principal de los gobiernos y la comunidad internacional debera
serla promocin, para todos los habitantes del mundo, en el ao 2000, de un nivelde
salud que les permitiera llevar una vida productiva social y econmicamente.La atencin
primaria de salud (APS) es la clave para conseguir este objetivo.
VI. La APS se basa en la prctica, en las pruebas cientficas y en la metodologa y
latecnologa socialmente aceptables, accesible universalmente a travs de laparticipacin
social, y a un costo que la comunidad y el pas puedan soportar. Esel foco principal del
sistema sanitario y su primer nivel de contacto, acercandoel mximo posible la atencin
sanitaria al lugar donde las personas viven ytrabajan.
2

Actualmente Almat, era la Capital de la Repblica Socialista Sovitica de Kazakhstn, hoy Kazajistn.
Significa Padre de las manzanas, por ser una zona en la que hay gran diversidad de variedades silvestres
de esta fruta.

VII. La APS refleja las condiciones del pas y de sus comunidades, y se dirige
hacialos principales problemas sanitarios de la comunidad. Debera llevar a unamejora
progresiva de la atencin sanitaria para todos, dando prioridad a losms necesitados.
VIII. Los gobiernos deberan formular polticas y planes de accin para establecer
laAPS como parte de un sistema nacional de salud integrado y en coordinacincon otros
sectores. Esto requiere del ejercicio de voluntades polticas, a fin demovilizar recursos
internos y externos.
IX. La consecucin de la salud, por la poblacin de un pas, afecta y
beneficiadirectamente a cualquier otro pas. Todos los pases deberan cooperar
paraasegurar la APS en todo el mundo.
X. Puede conseguirse un nivel aceptable de salud para todo el mundo en el
ao2000 mediante una utilizacin mejor de los recursos mundiales, gran parte delos
cuales se gastan hoy da en conflictos militares.
"La Conferencia internacional sobre atencin primaria de salud realiza un
llamamientourgente y eficaz para una accin nacional e internacional a fin de desarrollar
e implementar la atencin primaria sanitaria en todo el mundocon el espritu
ycontenido de esta Declaracin."

Al trmino de la misma se public un documento ahora clsico3, que rene todo

lo actuado en dicha conferencia. Adems de las conclusiones, se incluyen los
lineamientos generales y se define a la Atencin Primaria como sigue:

La Atencin Primaria es la Asistencia Sanitaria basada en

mtodos y tecnologas sencillas, cientficamente fundamentadas y
socialmente aceptables, que estn al alcance de los individuos,
familias y comunidad; a un costo aceptable por la comunidad y el
pas para que pueda cubrir cada una de las etapas del desarrollo

Alma Ata 1978 Atencin Primaria de la Salud OMS , 1978

http://whqlibdoc.who.int/publications/9243541358.pdf

Brbara Starfield4 ha definido los siguientes ATRIBUTOS de la APS.

ATRIBUTOS
Accesibilidad
Integralidad
Continuidad
Coordinacin

Longitudinalidad

DEFINICIN
Presencia (o ausencia) de barreras geogrficas, financieras,
organizacionales, culturales u organizativas para recibir servicios de salud.
Medida en que todos los servicios esenciales necesarios para responder a la
mayora de las necesidades de salud de la poblacin son ofrecidos en APS.
Cubre todas las necesidades de salud (orgnico, psquico y social)
Medida en que la APS facilita el acceso y la integracin de otros tipos de
atencin de salud de mayor complejidad cuando estos no estn disponibles
en el nivel local de la APS
La APS est orientada hacia las personas a lo largo de su vida generalmente
se consigue a travs de una zona de captacin definida o registros basados
en las familias.

Elementos conceptuales de la ATENCIN PRIMARIA DE LA SALUD

Integral:medida en que todos los servicios esenciales necesarios para
responder a la mayora de necesidades de salud de la poblacin son ofrecidos en
la APS, abordando los problemas y necesidades desalud de la persona desde una
perspectiva
biopsicosocial,considerando
siempre
sus
componentes
biolgicos,psicolgicos y sociales como partes indisociables de losprocesos de
saludenfermedad.
Integrada:asumiendo que los procesos de atencinsanitaria deben contemplar
de forma constante ycoordinada actuaciones de promocin de la salud,prevencin
de la enfermedad, diagnstico, tratamiento,rehabilitacin y anlisis del entorno
social.
Continuada y longitudinal:desarrollando sus actividadesa lo largo de toda la
vida de las personas, en los diferenteslugares en que vive y trabaja y en el seno
de los distintosrecursos, centros y servicios del sistema sanitario (centrode salud,
hospital, urgencias...).
Activa:orientada hacia la bsqueda de las necesidades y los problemas de la
comunidad, detectndolos en sus fases ms precoces, realizada por equipos de
salud que no se limitana la espera pasiva delas demandas.
Accesible:
dirigida
a
eliminar
barreras
geogrficas,
financieras,
organizacionales, culturales u organizativas para recibir servicios de salud.
Basada en el trabajo en equipo: el Equipo de Salud, integrado por
profesionales y no profesionalessanitarios (personal mdico, personal enfermero,

BarbaraStarfield (1932-2011)mdica pediatra norteamericana, John Hopkins University, magister en Salud

Pblica, investigadora e impulsora de la APS a nivel mundial.

obsttricas, psiclogos,
administrativos, etc.).

etc.)

no

sanitarios(trabajadores

sociales,

Comunitaria y participativa:enfocando la atencin delas necesidades y

problemas de salud tanto desde unaperspectiva personal como colectiva o
comunitaria,y contando con la participacin activa y constante de losactores
implicados.
Programada y evaluable:implica el diseo de intervenciones orientadas a
objetivos y metas a partir dela definicin de problemas basada en informacin
local fidedigna, y la aplicacin de mtodos reconocidos, incluyendo herramientas
de evaluacinadecuadas para el monitoreo de dichas intervenciones.
Docente e investigadora:con capacidad de generacin y divulgacin de
conocimiento especfico para facilitar la replicacin de la experiencia.

CENTRO DE SALUD
El Centro de Salud integral, entendido no slo o principalmente como un edificio,
sino como una estructura funcional que permite el desarrollo de la mayor parte de las
actividades propias de la APS, es una opcin organizativa adecuada para que los
distintos profesionales que integran los equipos de salud puedan realizar sus funciones:
desde la acogida inicial al usuario hasta las asistenciales curativas y de promocin y
prevencin.
En el Centro de salud se pueden asumir los siguientes grupos de actividades:

Diagnstico y tratamiento de pacientes.

Promocin de la salud y prevencin de la enfermedad.
Atencin domiciliaria.
Rehabilitacin (no en todos los centros).
Atencin continuada y urgente (no en todos los centros)
Vigilancia epidemiolgica.
Docencia e investigacin.
Gestin (funcionamiento interno y soporte)

Cada una de estas actividades tiene su espacio en el Centro de salud.

EQUIPO DE SALUD.
El equipo de salud, es el pilar fundamental de la organizacin del trabajo en el centro de
salud y est definido a partir de objetivos y metodologas de trabajo comunes de sus
componentes y contando con su participacin y responsabilizacin conjunta en la gnesis
y la evaluacin de los resultados obtenidos. Sus componentes tienen profesiones y
procedencias diversas. No es fcil conseguir desarrollar un verdadero trabajo en equipo;
7

a veces carecen de experiencia en dinmicas de funcionamiento basadas en la

asignacin de responsabilidades y tareas en funcin de la propia capacidad competencial
del profesional y no bajo una simple perspectiva estamental vertical.No puede centrarse
de forma exclusiva en los profesionales mdicos. Implica la necesidad de reconocer el
papel esencial de todos y cada uno de los componentes de los equipos de salud en el
desarrollo de las funciones y tareas propias de la APS y, por tanto, en la consecucin de
los objetivos y la generacin y evaluacin de los resultados obtenidos.
La orientacin comunitaria de la atencin primaria y la puesta en marcha de mecanismos
de colaboracin intersectorial adaptados a las caractersticas y necesidades de cada
grupo poblacional, que forman parte de la definicin de la APS de Alma Ata, son
elementos estratgicos que contribuyen a la correccin de desigualdades y a la mejora
de la situacin de salud.
La atencin familiar y comunitaria es la que presta el conjunto de servicios y
profesionales que, desde una situacin de proximidad a la poblacin, enfocan sus
actuaciones bajo una triple perspectiva: personal, familiar y colectiva, con una
orientacin estratgica hacia la mejora de la salud a travs del abordaje de los
problemas y necesidades existentes.
Los profesionales de la atencin familiar y comunitaria necesitan adquirir competencias
especficas en este mbito para poder actuar con un nivel de calidad adecuado.

CARACTERSTICAS PRINCIPALES DE LOS PROBLEMAS ATENDIDOS EN APS

Las necesidades y problemas de salud que son atendidas en el mbito de la atencin
primaria tienen caractersticas distintas de los que son abordados en los hospitales, sobre
todo en los altamente especializados.
ATENCIN PRIMARIA

ATENCIN ESPECIALIZADA

Atencin centrada en la atencin bsica de Atencin eficaz a enfermedades especficas.

salud efectiva de las personas y la Ligado a necesidades y urgencias mdicas.
comunidad. Debe ser de acceso universal.
Su objetivo es prevenir las enfermedades

Su objetivo es mantener a las personas con

vida

La enfermedad se manifiesta en su estadio La enfermedad se presentan en estadios ms

ms precoz
avanzados, cuando el paciente ha sido
derivado
Desarrolla actividades de prevencin

Desarrolla actividades para el tratamiento de

la enfermedad.

Capacitados para atender las enfermedades Capacitados para atender enfermedades

ms prevalentes de la poblacin, capaces de especficas a profundidad, incluyendo las ms
manejar varios problemas al mismo tiempo.
caras.
Adaptado de BarbaraStarfield. Atencin primaria. Equilibrio entre necesidades de salud, servicios y tecnologa.

En las consultas de APS se atiende una gran variedad de problemas de salud y en

bastantes ocasiones es difcil o imposible etiquetar con un diagnstico preciso el motivo
por el que acude el paciente. El profesional de APS trabaja en un contexto
epidemiolgico y clnico de elevada incerteza y baja prevalencia diagnstica. En la
mayora de los pacientes coexisten varios problemas de salud, lo que implica una mayor
complejidad del acto asistencial y la necesaria realizacin de enfoques integrales
(biopsicosociales) de la atencin que permitan valorar adecuadamente la situacin
evolutiva y la importancia de cada uno de los problemas en la definicin del nivel de
salud actual y futuro de la persona.
Las actividades preventivas y de promocin de la salud se desarrollan en todos
los mbitos del sistema sanitario, pero es en el seno de la APS donde adquieren mayor
protagonismo, sobre todo en un marco de integracin progresiva de las actuaciones
clnicas y de salud pblica y comunitaria. Este grupo de actividades genera un volumen
importante de demandas de atencin en los centros de salud, y en algunos pases
pueden llegar a ser el primer motivo de consulta.
Es importante que el profesional sanitario, en general, pero sobre todo el de
atencin primaria, tenga siempre presente que su foco principal es la persona, no la
enfermedad, y que debe atenderla desde una perspectiva holstica, global, utilizando las
modernas tecnologas, pero sin olvidad nunca la carga humana inherente a una relacin
basada en la confianza.
De acuerdo con BarbaraStarfield, los pases con sistemas sanitarios regulados y
organizados como servicios nacionales de salud de naturaleza pblica y financiados a
travs de impuestos son los que han promovido mayores cambios en la lnea de las
recomendaciones de la Conferencia de Alma-Ata y han situado a la APS en un lugar ms
preeminente.
En muchos pases de Amrica del Sur y el Caribe, a pesar de los cambios
impulsados por la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), y los gobiernos
nacionales, no se ha logrado incrementar suficientemente la accesibilidad y la equidad se
los servicios de salud, ni desarrollar sistemas sanitarios en los que la APS tenga la
consideracin y recursos precisos para poder constituirse como elemento nuclear o
central de los mismos. Sin embargo en pases como Argentina, Brasil, Chile, Mxico,
Costa Rica, Panam y Cuba se han realizado progresos importantes en las ltimas
dcadas.

ATENCIN PRIMARIA RENOVADA

En el ao 2003, al cumplirse 25 aniversario de la Conferencia de Alma Ata, la
Organizacin Panamericana de la Salud decidi examinar de nuevo los valores y
principios que dcadas atrs haban inspirado la Declaracin de Alma Ata, a fin de
formular sus futuras orientaciones estrategias y programticas en APS. Nace as la
propuesta de Atencin Primaria Renovada. Se fundament en los siguientes
considerandos:

La APS an hoy representa una fuente de inspiracin y esperanza no slo para el

personal de los servicios de salud, sino para la comunidad en general.
Los nuevos desafos, conocimientos y contextos en la Regin, hacen necesario
renovar y revitalizar la APS.
La renovacin de la APS supone reconocer el importante papel de la promocin de
la equidad en salud y del desarrollo humano.
La renovacin de la APS exige prestar ms atencin a las necesidades estructurales
y operativas de los sistemas de salud (accesibilidad, justicia econmica, adecuacin
y sostenibilidad de los recursos, compromiso poltico y desarrollo de sistemas que
garanticen la calidad de atencin)
Las experiencias exitosas en APS demuestran que se requiere una reorientacin de
los sistemas de salud, mediante un enfoque renovado de la APS, razonado y
basado en la evidencia para lograr una atencin universal, integral e integrada.
El mecanismo propuesto para la renovacin de la APS es la transformacin de los
sistemas de salud de modo que la APS desempee en ellos un papel central:
o Un sistema de salud basado en la APS supone un enfoque amplio, cuyo
principal objetivo es alcanzar el mayor nivel de salud posible, maximizando la
equidad y la solidaridad, guiado por los principios propios de la APS tales
como: dar respuesta a las necesidades de salud, orientacin hacia la calidad,
responsabilidad y rendicin de cuentas de los gobiernos, justicia social,
sostenibilidad, participacin e Intersectorialidad.
o Un sistema de salud basado en la APS garantiza la cobertura y acceso
universal a los servicios, promueve la equidad, presta atencin integrada e
integral, pone nfasis en la prevencin y promocin y garantiza el primer
contacto del usuario con el sistema tomando a las familias y comunidades
como base para la planificacin.
o Un sistema de salud basado en APS, requiere un marco legal, institucional y
organizativo slido, adems de recursos humanos, econmicos y tecnolgicos
adecuados y sostenibles. Promueve la participacin individual y colectiva, las
acciones intersectoriales para abordad los determinantes de la salud y la
equidad.
o Los sistemas de salud basados en APS alcanzan resultados mejores y ms
equitativos, son ms eficientes, y logran mayor satisfaccin del usuario.

10

o
o

La reorientacin de los Sistemas de Salud hacia la APS requiere un mayor

nfasis en la promocin y la prevencin.
El desarrollo pleno de la APS requiere prestar especial atencin al papel de los
recursos humanos, al desarrollo de estrategias para gestionar el cambio y a la
alineacin de la cooperacin internacional con el enfoque de la APS.

En la Regin de las Amricas se han experimentado grandes progresos, sin

embargo, la sobrecarga persistente de los sistemas de salud y las desigualdades en
materia de salud, cada vez ms amplias, amenazan los logros obtenidos y ponen en
peligro el progreso hacia una mayor nivel de salud y de desarrollo humano.
Para renovar la APS ser necesario apoyarse en el legado de Alma Ata,
aprovechar al mximo las lecciones aprendidas y las experiencias acumuladas durante
ms de un cuarto de siglo, adems de reinterpretar y modernizar el enfoque y la prctica
de la APS para estar en disposicin de afrontar los desafos del siglo XXI.

SISTEMAS DE SALUD BASADOS EN ATENCIN PRIMARIA

Definimos un sistema de salud basado en la APS como un enfoque amplio de la
organizacin y operacin de los sistemas de salud, que hace del derecho a alcanzar el
mayor nivel de salud posible su principal objetivo, al tiempo que maximiza la equidad y la
solidaridad del sistema.
La esencia de la definicin renovada de la APS sigue siendo la misma que la de la
Declaracin de Alma Ata, sin embargo, la nueva definicin se centra en el sistema de
salud en su conjunto; incluye sectores pblico, privado y sin fines de lucro, y es aplicable
para todos los pases. Distingue entre valores, principios y elementos, subraya la equidad
y la solidaridad, e incorpora principios nuevos como la sostenibilidad y la orientacin
hacia la calidad. La estrategia de renovacin especifica un grupo de elementos
estructurales y funcionales que pueden medirse y evaluarse y que constituyen una
aproximacin coherente y lgica hacia los sistemas de salud firmemente basados en la
estrategia de APS. Gua la transformacin de los sistemas de salud de manera que
puedan alcanzar sus objetivos y ser suficientemente flexibles como para adaptarse a los
nuevos desafos que vayan surgiendo con el transcurso del tiempo.
En el siguiente cuadro se presentan los valores, principios y elementos esenciales
de un sistema de salud basado en APS.

11

Valores, Principios y Elementos esenciales de un Sistema de Salud Basado en la APS.

Acceso y
cobertura
Universal

Atencin
integral e
integrada

Acciones
intersectorial
es

Recursos
adecuados
y
sostenibles

Recursos
humanos
apropiados

Dar respuesta a las

necesidades de salud de
la poblacin
Orientacin
hacia la
calidad

Intersectorialidad
Derecho al nivel
de salud ms alto
posible.

Responsabilidad
y rendicin de
cuenta de los
gobiernos

Solidaridad
Participacin
Equidad

nfasis en
promocin
y
prevencin

Atencin
apropiada

Orientacin
familiar y
comunitaria

Primer
contacto

Sostenibilidad

Justicia social

Mecanismos de
participacin
activa

Polticas y
programas
pro-equidad
Organizacin y gestin
ptimas

VALORES:
Son esenciales para establecer prioridades nacionales y para evaluar si los pactos
sociales responden o no a las necesidades y expectativas de la poblacin. Proveen la
base moral para las polticas y los programas que se formulan en nombre del inters
pblico. Pretenden reflejar los de la sociedad en general.
El Derecho al mayor nivel de salud posible, sin distincin de raza, gnero,
religin, orientacin poltica o situacin econmica o social, se expresa en muchas
constituciones nacionales y se articula en tratados internacionales, entre ellos la carta
12

fundacional de la Organizacin Mundial de la Salud. El derecho a la salud y otros

derechos estn unidos indefectiblemente a la equidad, y a su vez reflejan y ayudan a
reforzar la solidaridad social.
La equidad en materia de salud se refiere a la ausencia de diferencias injustas
en el estado de salud, en el acceso a la atencin de salud y a los ambientes saludables, y
en el trato que se recibe en el sistema de salud y en otros servicios sociales. La equidad
tiene un valor intrnseco porque es un requisito para las capacidades, las libertades y los
derechos de las personas. La equidad es una piedra angular de los valores sociales.
La solidaridad es el grado en el que los miembros de una sociedad trabajan
conjuntamente para definir y conseguir el bien comn. En los gobiernos locales y
nacionales la solidaridad se manifiesta por la conformacin de organizaciones de
voluntariado y sindicatos, as como otras mltiples formas de participacin ciudadana. Es
uno de los medios por los cuales la accin colectiva puede superar problemas comunes.

PRINCIPIOS
Los sistemas de salud basados en la APS se fundamentan en principios que
proporcionan la base para las polticas de salud, la legislacin, los criterios de evaluacin,
la generacin y asignacin de recursos, y la operacin del sistema de salud. Sirven de
puente entre los valores sociales y los elementos estructurales y funcionales del sistema
de salud.
Dar respuesta a las necesidades de salud de la poblacin significa que los
sistemas de salud se centren en las personas de tal modo que intenten satisfacer sus
necesidades en materia de salud de la forma ms amplia posible. Eso supone que la APS
debe atender las necesidades de al poblacin de forma integral y basarse en la
evidencia, al tiempo que debe respetar y reflejar las preferencias y necesidades de las
personas independientemente de su situacin socioeconmica, cultura, gnero, raza y
origen tnico.
Los servicios orientados hacia la calidad son aquellos que adems de
responder a las necesidades de la poblacin tienen la capacidad de anticiparse a ellas y a
tratar a todas las persona con dignidad y respeto al tiempo que aseguran la mejor
intervencin para sus problemas de salud, evitando cualquier dao. Implica dotar a los
profesionales de la salud de conocimientos clnicos fundamentados en la evidencia y de
los instrumentos necesarios para su actualizacin continua. Exige procedimientos para
evaluar la eficiencia, efectividad y seguridad de las intervenciones preventivas y
curativas, y para asignar los recursos de manera adecuada.
La responsabilidad y la rendicin de cuentas de los gobiernos aseguran que
los ciudadanos estn protegidos ante cualquier perjuicio. La rendicin de cuentas
requiere de polticas reguladoras y de procedimientos legales y especficos que permitan
a los ciudadanos hacer exigibles sus derechos en caso de que no se respeten. Aplica a
todas las funciones del sistema de salud, independientemente del tipo de proveedor.
13

La participacin convierte a los individuos en socios activos en la toma de

decisiones sobre la asignacin y el uso de los recursos, en la definicin de las prioridades
y en la garanta de la rendicin de cuentas. Por tanto la justicia social implica que las
acciones del gobierno, en particular, debieran ser evaluadas por el grado que aseguran
el bienestar de todos los ciudadanos, especialmente de los ms vulnerables.
La Intersectorialidad en materia de salud significa que el sector de la salud
debe trabajar con diferentes sectores y actores para velar por que las polticas se alineen
con el fin de maximizar su potencial contribucin a la salud y al desarrollo humano. El
principio de Intersectorialidad se hace posible con la creacin y el mantenimiento de
vnculos entre el sector pblico y el privado, tanto dentro como fuera de los servicios de
salud, incluyendo, entre otros: empleo y trabajo, educacin, vivienda, agricultura,
produccin y distribucin de alimentos, medio ambiente, agua y saneamiento, proteccin
social y planificacin urbana.
Existe una evidencia considerable sobre los beneficios de la APS. Los estudios
internacionales sugieren que, en igualdad de condiciones, los pases con sistemas de
salud con una slida orientacin a la APS suelen obtener resultados en salud mejores y
ms equitativos, son ms eficientes, tienen costos de atencin ms bajos y logran mayor
satisfaccin del usuario que aquellos sistemas de salud con escasa orientacin hacia la
APS. Son capaces de mejorar la equidad porque su enfoque es menos costoso para los
individuos y ms rentable para la sociedad a la hora de compararlos con los sistemas
orientados a la atencin especializada.
En todo el sistema sanitario, y de forma prioritaria en APS,el desarrollo de
lastecnologas de la informacin y comunicacin(TIC) es un pilar fundamental para
mejorar la accesibilidad delos pacientes y la interaccin con sus profesionales de
referencia. La programacin de visitas a travs del telfono o de la redInternet, la
generacin de consultas y su resolucin mediante elcorreo electrnico, la transmisin de
datos e imgenes a distancia (p. ej., electrocardiogrficos) y las consultas por
videoconferencia son formas de actividad y organizativas emergentes queestn
cambiando de forma muy rpida el panorama asistencialen atencin primaria.(Martn
Zurro.pdf)

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ANLISIS CRTICO.
El Dr. David A. Tejada Rivero, subdirector de la OMS entre 1974 y 1985, fue
partcipe de la gesta de la Conferencia de Alma Ata de 1978. Llegado el ao 2000, y ante
el resultado dispar de la propuesta, realiza un anlisis crtico cuyos puntos ms
importantes pueden transcribirse como sigue5:
Para quien fue testigo directo de estos acontecimientos es claro: el lema "Salud para todos" ha sido
vctima de simplificaciones conceptuales y facilismos coyunturales condicionados por un modelo hegemnico
mundial, aunque ya irremediablemente obsoleto, que confunde la salud y su cuidado integral con una
atencin mdica reparativa y centrada casi en forma exclusiva en la enfermedad.
En la dcada de los 70 se viva en la cresta de la revolucin cientfica y tecnolgica que haba
comenzado al final de la Segunda Guerra Mundial y que determinara, junto a otros grandes cambios, lo que
hoy se conoce como "globalizacin". Sin embargo, ya se reconocan las grandes y crecientes desigualdades e
injusticias sociales en las condiciones de vida, as como la pobreza y el abandono de sectores mayoritarios de
la poblacin. De otra manera, no se habra decidido en las Asambleas Mundiales de la Salud de 1975 y 1976
el compromiso de "Salud para todos en el ao 2000".
Esta meta social y poltica era en realidad un "slogan". Sin embargo, el contenido sustantivo del
slogan ha sido mal entendido, pues se confundi con una forma simple de programacin, ms tcnica que
social, y ms burocrtica que poltica
Cuando Mahler6 propone "Salud para todos" en 1975, fue muy claro al decir que se trataba de
alcanzar un nivel de salud que permitiese a todos, sin excepciones ni marginaciones, llevar una vida social y
productiva en lo econmico (hoy diramos un nivel mnimo de vida digna dentro de un desarrollo
verdaderamente humano). La segunda parte, referida al ao 2000, debi entenderse como que para esa
fecha todos los pases del mundo habran diseado sus estrategias polticas al respecto y estaran ya en un
proceso claro de ejecucin de medidas concretas tendientes a alcanzar la meta social en plazos variables.
Fue muy importante el proceso de desarrollo conceptual acerca de qu es la salud. En 1946, la
definicin de salud incorporada en la Constitucin de la OMS haba sido propuesta por AndrijaStampar,
pionero croata de la salud pblica. Cost mucho que fuera comprendida por los expertos de los gobiernos de
entonces, a pesar de ser un notable salto cualitativo. Deca que la salud es "el estado de completo bienestar
fsico, mental y social, y no slo la ausencia de afecciones o enfermedades".
En la Declaracin de Alma-Ata se reitera en forma expresa esa definicin. Y se agregan los
conceptos de que la salud "es un derecho humano fundamental, y que el logro del grado ms alto posible de
salud es un objetivo social muy importante en todo el mundo". Adems, el texto dice que su realizacin
"exige la intervencin de muchos otros sectores sociales y econmicos, adems del de salud".
Tampoco se comprendi, por nuestras deformaciones profesionales, que la salud es una realidad
social cuyo mbito no puede ser separado con nitidez de otros mbitos sociales y econmicos y que, por lo
tanto, no debe circunscribirse a un sector administrativo burocrtico del Estado. Tampoco se percibi
suficientemente, a pesar de estar escrito varias veces, el hecho de que la salud es, por sobre todo, una
realidad social compleja, un proceso social an ms complejo, y un proceso poltico dentro del cual hay que
tomar decisiones polticas no slo sectoriales sino de Estado, capaces de comprometer obligatoriamente y sin
excepciones a todos los sectores.

David A. Tejada Rivero: Alma Ata, 25 aos despus. OPS, Revista Perspectivas en Salud, Vol 8, N2,
2003.
6
HalfdanMahler, mdico dinamarqus, Director General OMS por tres perodos (1973-1988)

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Lo que s fue muy claro, pero sigue siendo muy mal entendido, es la responsabilidad y el deber de
todos personas, grupos sociales y la ciudadana en general de cuidar de modo activo de su salud
individual y colectiva. Lamentablemente, y en la prctica, las personas siguieron siendo consideradas como
recipientes pasivos de actividades puntuales prestadas por sistemas de servicios institucionalizados de
atencin mdica reparativa orientada a enfermedades especficas.
La denominacin de "atencin primaria de salud" surgi de una percepcin sesgada y errada de
algunos de los componentes formales de las experiencias antes mencionadas y sobre todo de la experiencia
china de los "mdicos descalzos". Su comprensin superficial y simplista contribuy a una muy restringida
interpretacin conceptual.
Los tres trminos del concepto han sido mal interpretados. Ya vimos la estrecha y cerrada
interpretacin de "salud".
En cuanto a la "atencin", la versin original en ingls us el trmino "cuidado" (care), y no
"atencin". El "cuidado" tiene una connotacin mucho ms amplia e integral que la "atencin". El cuidado
denota relaciones horizontales, simtricas y participativas; mientras que la atencin es vertical, asimtrica y
nunca participativa en su sentido social. El cuidado es ms intersectorial y, en cambio, la atencin deviene
fcilmente no slo en sectorial sino en institucional o de programas aislados y servicios especficos.
En lo lingstico, el trmino "primario" tiene diversas y hasta contrarias acepciones.
Entre ellas, dos son extremas y hasta opuestas: una se refiere a lo "primitivo, poco civilizado"; y la
otra a "lo principal o primero en orden o grado". Por las percepciones simplistas y sesgadas de las
experiencias que dieron origen al concepto fue ms fcil, ms cmodo y seguro entender el trmino
"primario" en la primera acepcin, cuando el espritu de Alma-Ata se refera a la segunda. En la Declaracin
tambin se sealaba que la atencin primaria de salud "forma parte integrante tanto de los sistemas
nacionales de salud como del desarrollo social y econmico global (en su sentido multisectorial y no
mundial)", y es "la funcin central y el ncleo principal" de "todo" el sistema. No fue nunca una parte aislada
del sistema ni mucho menos circunscrita a la atencin ms perifrica y de bajo costo para los pobres.
No est de ms insistir en un punto: la gran diferencia que hay entre un cuidado integral de la salud
para todos y por todos multisectorial y multidisciplinario, promocional y preventivo, participativo y
descentralizado , y una atencin reparativa de ciertas enfermedades, de bajo costo y por eso de segunda o
tercera clase para los estratos perifricos ms pobres de la poblacin y, lo ms grave, prestados en
programas paralelos al resto del sistema de salud y sin participacin activa, directa y efectiva de las
personas.
BIBLIOGRAFA.
-

Alma-Ata 1978 Atencin Primaria de la Salud. Informe de la Conferencia Internacional. OMS, 1978
Giovanni AprezIppolito, La medicina social y las experiencias de atencin primaria de salud (APS) en
Latinoamrica: historia con igual raz , Polis [En lnea], 27 | 2010, Puesto en lnea el 09 diciembre
2010, URL :http://polis.revues.org/958; DOI : 10.4000/polis.958.
Tejada Rivero, D. A. Alma-Ata:25 aos despus
(OPS/OMS)LA RENOVACIN DE LA ATENCIN PRIMARIA DE LA SALUD EN LAS AMRICAS- Documento
de posicin de la Organizacin Panamericana de la Salud / Organizacin Mundial de la Salud
Washington, D.C. 2007
ZURRO, M.; JODAR SOL, G. Atencin primaria de salud y atencin familiar y comunitaria. Elsevier
2009
Starfield, B. Is Primary Care Essential?. Lancet, 1994; 344:1129-33

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