NANDA

DOMINIO 2
:
CLASE 5: HIDRATACION

NUTRICION

DIAGNOSTICO NANDA: DEFICIT DE VOLUMEN DE LIQUIDOS (00028) R/C PERDIDAD IMPORTANTE DE VOLUMEN DE
LIQUIDOS
NOC

INTERVENCIONES

EQUILIBRIO HIDIRCO

IND: ENTRADAS Y SALIDAS DIARIAS

: MANEJO DE LA HIPOVOLEMIA PREVENCION DEL SOCK

ACTIVIDADES DE ENFEMRERIA

FUNDAMENTO CIENTIFICO

Comprobar el estado cardiocirculatorio a travs del

monitoreo de signos vitales.
Vigilar, monitorizar signos de shock hipovolmico antes y
despus de la administracin de lquidos VO o signos de
sobre hidratacin.
Observar si hay signos de oxigenacin tisular inadecuada
para la administracin de oxigeno suplementario.
Observar si hay signos de intranquilidad, aumento de la
ansiedad y cambios en el estado mental.
Administrar soluciones cristaloides isotnicas a flujo
constante segn prescripcin medica
Realizar BHE y control de diuresis (evaluar el flujo urinario)

Signos vitales: mantener PAS >,= a 90 mmHg, FC: entre 80

-10 Lpm, FR: 12-20 Rpm, SpO2 >,= 90%; comunicar al
mdico los hallazgos fuera del rango, vigilar: nivel de
conciencia, color y temperatura de la piel, frecuencia y
ritmo cardiaco, retraso del llenado capilar, pulso dbil, sed
severa, sequedad de membranas y mucosa, etc.
Los signos del shock hipovolmico son: ansiedad,
irritabilidad, alteracin del estado de la conciencia, LOTEP
o Glasgow, llenado capilar > a 3 segundos, sed
aumentada, disminucin de la diuresis, hipotensin,
taquicardia<100 Lpm, taquipnea, SpO2<= 90%, fiebre, los
signos de sobre hidratacin son: aparecen crepitantes
pulmonares, edema en parpados, distencin de vena
yugular.
Los signos inmediatos de hipoxemia son: taquipnea,
taquicardia, SpO2<90%. Se debe administrar oxigeno
suplementario para mejorar la hipoxemia y prevenir hipoxia
tisular.
Los cambios del estado de conciencia, irritabilidad y
ansiedad muestra disminucin de la perfusin tisular
cerebral y monitorizar cada 15 minutos: PA. FC, FR, PAM,
flujo urinario. Comunicar al mdico y preparar equipos y
material para intubacin endotraqueal, RCP.
Administrar lquidos IV prescritos por ejemplo: NACL al
0.9% x 1000cc para aumentar el volumen circulante los
mismos que deben ser valorados con el monitoreo de
signos vitales y flujo urinario para prevenir la sobre
hidratacin.

BHE, cuantificar y registrar ingresos y egresos. Control de

diuresis para vigilar la perfusin renal: debito urinario debe
ser : de 0.5ml-1ml/kg/hora

NANDA
DOMINIO 11
: SEGURIDAD Y PREOTECCION
CLASE 1: INFECCION
DIAGNOSTICO NANDA: RIESGO DE INFECCION (0004) R/C PROCEDIMIENTOS INVASIVOS E INMUNOSUPRECION
NOC
: SEVERIDAD DE LA INFECCION
IND: INESTABILIDAD DE LA TEMPERATURA
INTERVENCIONES

: PROTECCION CONTRA LAS INFECCIONES

ACTIVIDADES DE ENFEMRERIA

FUNDAMENTO CIENTIFICO

Utilizar medidas de bioseguridad, lavado de manos,

calzado de guantes.
Monitorizar los signos vitales
Evaluar signos de infeccin y/o irritacin de la piel
alrededor de la herida operatoria.
Uso de procedimientos y materiales estriles.
Curacin de herida operatoria usando tcnica asptica.
Cambios de apsito cada vez que se observen
humedecidas.
Apoyar a la administracin de antibitico: metronidazol,
gentamicina 500 gr y ceftriaxona 1 gr EV c/12 horas

Las medidas de bioseguridad como el lavado de manos,

guantes, mandil, mascarilla, son fundamentales para
disminuir el grado de contagio y disminuir los agentes
patgenos que se encuentran en el paciente y el personal
de salud.
El monitoreo de los signos vitales es un referente
importante para valorar el estado hemodinmico del
paciente detectando a tiempo posibles complicaciones
dentro de las funciones vitales y sus alteraciones .
Los signos de la infeccin son: dolor, calor, rubor, y edema
de la zona operatoria( herida) si alrededor de la herida se
encuentra enrojecida y el drenaje de lquidos es purulento,
sanguinolento con olor ftido son signos de infeccin e
inflamacin actuar inmediatamente .
Los materiales de los procedimientos que se realizan al
paciente tienen que ser estriles para disminuir la carga
patgena evitando complicaciones.
Curacin de la herida se realizara con tcnica asptica
disminuyendo lo ms posible el cruce de agentes
patgenos, la limpieza tiene que guardar principios de
asepsia y antisepsia: clorexidina, isodine espuma, etc.
Cambiar los apsitos cada vez que se hayan humedecido
evitando que se un caldo de cultivo para bacterias y
agentes patgenos.
La administracin de los antibiticos con tcnica correcta:
10 correctos