N ___________

Nmero de Solicitud

Fecha de presentacin

REGISTRO DE OBRAS
LITERARIAS (TESIS)
DATOS DEL AUTOR:
a) Nombre:
Documento de Identificacin:

Nacionalidad:

Direccin:

Ciudad:

Pas:

b) Nombre:
Documento de Identificacin:

Nacionalidad:

Direccin:

Ciudad:

Pas:

DATOS TITULAR
Nombre:
Documento de Identificacin:

Nacionalidad:

Direccin:

Ciudad:

Representante legal:

Pas:

Testimonio:

DATOS DE LA OBRA
Ttulo:
Tutor:
Universidad:
Ao de Investigacin:

Fecha de Defensa (dd/mm/aaaa):

Monografia

Tesis de Grado

Tesis de Post Grado

Individual

En Colaboracin

Colectiva

rea de Investigacin:
Carrera:
Metodologa:
Observaciones Generales:
DATOS DEL SOLICITANTE
Nombre:
Documento de Identificacin:
Direccin:

Nacionalidad:
Ciudad:

Transferencias
:

Pas:

Documentacin que se adjunta:

DOMICILIO PARA EFECTOS DE NOTIFICACIN

Domicilio que se encuentre dentro de la jurisdiccin del SENAPI, solo en las ciudades de La Paz, El Alto, Cochabamba y Santa Cruz segn Ley N3241 del Procedimiento Administrativo, Articulo 33 - Inciso III.

Departamento:

Telf/Cel :

NOTA: En caso de no llenar todos los campos especificados en el formulario ser punto de observacin a la hora de entregar dicho Documento

Firma del solicitante

Dpto. de Registro

Este formulario constituye en una declaracin jurada respecto a los datos expresados por el solicitante

Director(a) Der.Autor.