INSTRUCTIVO DE LLENADO

1. Indicacin del da, mes y ao en que se levanta el Acta Administrativa.

2. Indicacin de la hora y los minutos en que se levanta el Acta.
3. Nombre y domicilio completos de la empresa, as como el nombre de la
persona que la representa para llevar a cabo el acta administrativa,
indicando el carcter que tiene dicha persona.
4. Nombre y puesto del empleado presuntamente responsable de los
hechos que se investigan.
5. Nombre completo de dos testigos.
6. Descripcin de los hechos en forma pormenorizada, indicando
Circunstancias de tiempo, modo y lugar en que ocurrieron.
7. Manifestaciones del empleado presuntamente responsable respecto de
los hechos que dan origen al Acta.
8. Nombre y firma del empleado presuntamente responsable.
9. Nombre y firma de quien representa a la empresa, coincidente con el
nmero 3.
10. Nombre y firma del primer testigo.
11. Nombre y firma del segundo testigo.

En la ciudad de Nuevo Laredo, Tam., siendo el da __( 1 )________ del mes de

__________ de 2000, siendo las __( 2 )_________ horas, se levanta la presente
Acta Administrativa en cumplimiento a lo que dispone la Ley Federal del
Trabajo y el Reglamento Interior de Trabajo vigente en la empresa. Estn
presentes: por la empresa:
________________________________( 3)____________________________________________
el(la) trabajador(a): ________( 4 )
____________________________________________________
testigos: _________( 5)_____________ y _____________________________________.
Hechos que se investigan:
__________________________________(6)___________________________________________
______________________________
___________________________________________________
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________.
Al respecto el(la) trabajador(a)
manifiesta:_______________(7)_________________________________________________
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________ siendo que es todo lo que tiene que manifestar.

___( 8 )____________________
_____________________

_______( 9 )

TRABAJADOR (A)
EMPRESA
_______( 10 )__________________
______________________

_______( 11 )

TESTIGO
TESTIGO