T1126

MINISTERIO DE SALUD
HOSPITAL VIT ARTE
RESOLUCiN
/lbZ
20~.3
e-
DJ}fJ/
.
DIRECTORAL
.
/}-1
Vitarte,
de
3utVlo
del 2013
VISTO:
El Expediente N 8379-2013, que contiene el Informe N 472-2013-J/GIN-OBST.HV,
por la Jefatura del Servicio de Gineco-Obstetricia e Informe N 130-2013-UPE-AO/HV,
por la Jefatura de la Unidad de Planeamiento Estratgico, y;
emitido
emitido
CONSIDERANDO:
Que, el numeral 1.2.1 del inciso 1.2 del Art. 1 de la Ley N 27444
Administrativo General, establece que: "Los actos de administracin
estn destinados a organizar o hacer funcionar sus propias actividades
son regulados por cada entidad, con sujecin a las disposiciones del
Ley, y de aquellas normas que expresamente as lo establezcan";
0
- Ley del Procedimiento

interna de las entidades
o servicios. Estos actos
Ttulo Preliminar de esta
Que, mediante Resolucin Ministerial W 526-201 i/MINSA que aprueba las "Normas de
Elaboracin de Documentos Normativos del MINSA", entre sus objetivos especficos seala
que "Brinda a las instancias regula'doras del Ministerio de Salud una herramienta que facilite el
desarrollo de sus funciones normativas; as como, estandarizar los elementos conceptuales,
estructurales y metodolgicos ms relevantes en el ciclo de produccin normativa, asimismo,
establecer la aplicacin de procesos transparentes
y explcitos para la emisin de los
documentos normativos";
.- If
Que, mediante Informe N 472-2013-J/GIN-OBST.HV,

la Jefatura del Servicio de GinecoObstetricia, remite a la Direccin el proyecto de Guas de Prctica Clnica de Hospitalizacin,
sealando que se han realizado, conforme a la norma vigente, cuya finalidad es contribuir a ta
reduccin de la rnorbirnortalidad por aborto y tiene como objetivo el de establecer los criterios
tcnicos para la prevencin, diagnstico, tratamiento y control del aborto;
Que, mediante Informe N 130-2013-UPE-AO/HV,
la Jefatura de la Unidad de Planeamiento
Estratgico, sostiene que el proyecto de Guas de Prctica Clnica de Hospitalizacin del
Servicio de Gineco-Obstetricia cuenta con la estructura establecida en el Anexo W 6 - Modelo
de Estructura de Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica, el cual se encuentra contenido en las
Normas para la Elaboracin de Documentos Normativos del Ministerio de Salud, aprobado
mediante RM W 526-2011/MINSA; asimismo, sealan que de acuerdo a lo establecido en el
Decreto Supremo MO013-2006-SA que aprueba el Reglamento de Establecimientos de Salud y
Servicios Mdicos de Apoyo, todo establecimiento de salud tiene la obligacin de contar con
documentos tcnicos normativos y guas de prctica clnica para el desarrollo de sus
actividades; por lo que, las presentes Guas de Prctica Clnica han sido validadas por un
equipo de mdicos especialistas quienes han registrado sus sellos y firmas en seal de
conformidad; recomendando su aprobacin, a travs del acto resolutivo;
Que, con el propsito de proseguir las acciones y procedimientos administrativos necesarios
para el cumplimiento de los objetivos institucionales propuestos, resulta pertinente atender lo
solicitado por la Jefatura del Servicio de Gineco-Obstetricia, aprobando el proyecto de Guas de
Prctica Clnica de Hospitalizacin del Servicio de Gineco-Obstetricia;
Que, el Artculo 11 del Reglamento de Organizacin y Funciones del Hospital Vitarte,

aprobado por Resolucin
Ministerial N 596-2004/MINSA,
establece
las atribuciones
y
responsabilidades del Director, entre las cuales se encuentran, la de expedir actos resolutivos
en asuntos que sean de su competencia;
Con las visaciones de la Direccin Adjunta, Unidad de Planeamiento
Gineco-Obstetricia y Asesora Legal.
Estratgico,
el Servicio de
De conformidad con lo dispuesto en las normas establecidas en la Resolucin Ministerial N

526-2011/MINSA
que aprueba las "Normas de Elaboracin de Documentos Normativos del
MINSA" y el Reglamento de Organizacin y Funciones del Hospital Vitarte, aprobado por
Resolucin Ministerial N 596-2004/MINSA, y dems normas pertinentes.
SE RESUELVE:
Artculo 1._ Aprobar las Guas de Prctica Clnica de Hospitalizacin del Servicio de GinecoObstetricia; que en anexo adjunto forman parte integrante de la presente resolucin, siendo las
siguientes:
Gua de Prctica Clnica para Diagnstico y Tratamiento de Aborto.
Gua de Prctica Clnica para Diagnstico y Tratamiento de Sufrimiento Fetal Agudo.
Gua de Prctica Clnica para Diagnstico y Tratamiento de Infeccin Urinaria en el
Embarazo.
.
Gua de Prctica Clnica para Diagnstico y Tratamiento de Hipermesis Gravidica.
Gua de Prctica Clnica para Diagnstico y Tratamiento de Muerte Fetal lntrauterina,
(bito Fetal).
Gua de Prctica Clnica para Diagnstico y Tratamiento de Embarazo Ectpico,
Gua de Prctica Clnica para Diagnstico y Tratamiento de Embarazo Prolongado.
Gua de Prctica Clnica para Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad Hipertensiva
del Embarazo.
Gua de Prctica Clnica para Diagnstico y Tratamiento de Manejo de la Ruptura
Prematura de Membranas.
Gua de Prctica Clnica para Diagnstico y Tratamiento de Masa Anexial.
Artculo 2._ Encargar
correspondientes
para
mencionadas Guas.
al Servicio de Gineco-Obstetricia,
la ejecucin de las acciones
la difusin,
implementacin,
aplicacin
y supervisin
de las
Artculo 3._ Encargar al rea de Comunicaciones

e Imagen Institucional,
publicacin de la presente Resolucin en el portal institucional de Internet.
REGSTRESE,
Distribucin:
) Direccin.
) Direccin Adjunta.
) Servicio de Gineco-Obstetricia.
)UPE.
) Asesora Legal.
) rea de Comunicaciones
e Imagen
) Interesados.
) Archivo.
Institucional.
COMUNQUESE
disponer
la
Y CMPLASE
Gua Tcnica:
Gua de Prctica Clnica para Diagnstico y Tratamiento de Aborto
I.
FINALIDAD
Contribuir a la reduccin de la morbimortalidad por aborto.
II.
OBJETIVO
La Gua de Prctica Clnica tiene el propsito de establecer los criterios tcnicos para
la prevencin, diagnstico, tratamiento y control del aborto.
III.
MBITO DE APLICACIN
La presente gua tiene aplicacin a nivel del Hospital Vitarte.
IV.
GUIA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMEINTO DEL ABORTO

4.1 NOMBRE Y CODIGO CIE 10
O02.1 Aborto retenido
O03 Aborto espontneo (incluye las sub categoras)
O04 Aborto mdico (incluye las sub categoras)
O05 Otro aborto (incluye las sub categoras)
O06 Aborto no especificado (incluye las sub categoras)
O07 Intento fallido de aborto (incluye las sub categoras)
V.
CONSIDERACIONES GENERALES
5.1 DEFINICIN
Es la interrupcin del Embarazo con o sin expulsin parcial o total del producto de
la concepcin antes de la viabilidad fetal: < 20 semanas de EG o < 500 grs. de
peso. (FIGO)
El diagnstico de Aborto se realizar por Anamnesis + Examen clnico +
Ultrasonido + Anlisis de laboratorio.
El manejo depende de:
Diagnostico clnico
Estado general de la paciente
Evolucin clnica del Aborto.
5.2 ETIOLOGA
Causas ovulares
Implantacin anormal del cordn
Anormalidades placentarias
Infecciones uterinas
Desordenes inmunolgicos
5.3 FISIOPATOLOGA
Varia de acuerdo a la edad gestacional, en abortos tempranos la expulsin es total
y en tardos es parcial, es necesario tenerlo presente antes de adoptar una
conducta teraputica. Las alteraciones se producen dias o semanas antes de la
muerte del embrin, se inicia con una hemorragia desidual o basal que se puede
evidenciar en algunos casos con sangrado vaginal, esto provoca cambios
necrticos e infiltracin leucocitaria, lo que provoca desprendimento de la pared
uterina (que puede ser parcial o total), cuando es total genera una reaccin a
cuerpo extrao que genera contracciones uterinas con cambios en el cuello del
tero (incorporacin y dilatacin), provocndose la expulsin total o pracial del
embarazo.
5.4 ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
El 12 a 15% de los embarazos clinicamente identificados acaba en aborto.
El nmero de abortos antes de la primera ausencia de menstruacin es
considerable y vara entre el 30 y 60 %.
La posibilidad de sufrir un aborto en la primera gestacin o despus de un
embarazo normal es relativamente baja (4 a 6%), si el ltimo embarazo acabo en
aborto la tasa sube entre 19 y 24%, despus de 2 abortos la tasa de aborto es de

24 a 29%, luego de 3 es de 31 a 34%, luego de 4 del 40% y con 6 del 50%.
5.5 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
5.5.1 Medio Ambiente
Enfermedades infecciosas
Enfermedades sistmicas
Factores txicos
5.5.2 Estilos de Vida
Alcohol
Cigarro
5.5.3 Factores hereditarios
a. Factores ovulares:
Formacin anormal de la placenta
Localizacin anormal del embrin

b. Factores maternos:
Antecedentes de abortos
Causas emocionales y psquicas
Desnutricin
Desrdenes inmunolgicos
Edad materna
Embarazos no deseados
Enfermedades endocrinas
Enfermedades infecciosas
Enfermedades sistmicas
Factores txicos
Falta de control prenatal
Multiparidad
VI. CONSIDERACIONES ESPECFICAS
6.1 CUADRO CLINICO
6.1.1 Signos y Sntomas
a.
AMENAZA DE ABORTO:
Sangrado escaso
Dolor
No cambios cervicales
tero ocupado por embrin o feto vivo

b.
ABORTO INMINENTE:
Sangrado
Dolor
Cambio cervicales.
c.
ABORTO INEVITABLE:
Sangrado mayor
Dolor clico manifiesto
Cambio cervicales
Membranas rotas
d.
ABORTO INCOMPLETO:
Restos en cavidad uterina o canal endocervical
Crvix dilatado
Sangrado
e.
ABORTO COMPLETO:
El contenido de la gestacin se expulsa en forma total si la E.G. < 6
semanas. Siempre ser necesario ecografa para comprobacin de
la expulsin completa de caso contrario se realizar la revisin y
legrado uterino de cavidad uterina.
f.
ABORTO FRUSTRO:
Es cuando existe retencin del producto de la concepcin muerto o
ausencia del mismo en el saco gestacional por 8 semanas o ms.
g.
ABORTO HABITUAL:
Es la prdida espontnea do 03 o ms abortos consecutivos o 05
abortos intermitentes.
h.
ABORTO SEPTICO:
Cualquier tipo de aborto al que se agregue infeccin uterina pude
constatarse fiebre de 38'C (03 tomas diferentes) y tiene repercusin
sistmica.
ESTADIOS:
I Limitado al tero (endo y miometrial)
II Extensin a anexos y parametrios
III Absceso plvico o peritonitis.
i.
GESTACION NO EVOLUTIVA
Cuando existe retencin del producto de la concepcin muerto o
ausencia del mismo en el saco gestacional por menos de 8
semanas.
PRECAUCIONES
a. Consignar en la Historia Clnica e informar a la Comisara el Diagnostico de aborto
provocado por maniobras abortivas y/o uso de sustancias abortivas por su repercusin
mdico legal y cuando el aborto es en menor de edad.
b. Valorar la condicin clnica de la gestante para decidir la hospitalizacin, infusin de
fluidos endovenosos, transfusiones, ciruga, derivacin y/o manejo ambulatorio.
c. Firmar: hoja de autorizacin que faculta a los mdicos tratantes y a la Instituciones la
realizacin de exmenes, administracin de medicamentos y/o intervenciones
quirrgicas que su caso requiera para la recuperacin de la salud.
d. Coordinar con instancias superiores las posibilidades de transferencia de pacientes que
lo ameriten.
6.1.2. Interaccin Cronolgica
El proceso del aborto puede seguir varios mecanismos, segn la poca del embarazo en
que se produzca. El aborto que ocurre en los primeros 3 4 meses puede ser tpico o
atpico.
En el aborto tpico (en un tiempo), el huevo se elimina en bloque con las membranas
(corion y amnios), completo o roto. Es ms frecuente cuanto ms joven es el embarazo.
En este caso, la prdida sangunea suele ser escasa y la intervencin quirrgica puede no
ser necesaria.
En el aborto atpico (en 2, o eventualmente, en 3 t iempos) se elimina primero al feto y
despus los elementos ovulares y la caduca, que algunas veces se expulsa sola en un
tercer tiempo. Esta forma es ms comn despus del tercer mes. Requiere generalmente
intervencin quirrgica por las dificultades que significa el desprendimiento de los anejos
ovulares al provocar hemorragias.
Existen diferentes eventualidades durante la expulsin:
1. El huevo puede salir envuelto parcialmente en la caduca refleja, mientras que la
caduca parietal permanece retenida y es expulsada ms tarde; la caduca se desgarra
en la zona marginal que rodea al huevo.
2. Primeramente se desgarra la caduca refleja y sale el huevo del saco amniocorial, luego
se expulsan las caducas refleja y parietal.
3. Se desgarran la caduca refleja y el corion, y por la brecha sale el embrin en el saco
amnitico. Posteriormente salen el corion y las caducas.
4. Se desgarran la caduca refleja con el corion, el amnios, se rompe el cordn y sale el
embrin solo. En el segundo tiempo, salen el amnios, el corion y las caducas refleja y
verdadera.
Los abortos que ocurren alrededor de las 20 semanas se verifican segn un mecanismo
semejante al parto fisiolgico, se borra y se dilata el cuello, se rompe la bolsa de las aguas,
se expulsa primero el feto y despus los anejos ovulares. Los aspectos macroscpicos de
los huevos abortados son, por lo tanto, muy variados. Adems de los aspectos de huevos
no alterados, pueden encontrarse los que se corresponden con anomalas de las
vellosidades, del saco amnitico o del embrin, bien por malformaciones, o incluso su
ausencia (llamado huevo claro).
Otros aspectos ms raros que se ven sobre todo en huevos de abortos retenidos son
producidos por la irrupcin de sangre en la cavidad ovular. Esto hace que el huevo se
transforme en la llamada mola sangunea, que puede derivar a mola carnosa, mola seca o
ptrea.
6.1.3. Grficos, diagramas y fotografas.
Aborto tpico en un tiempo y en un tero grvido de 2 meses: a) huevo normal dentro del tero;
b) expulsin del huevo completo en el bloque; c) expulsin en bloque del huevo roto. Tomado
de O Rigol, op. cit.
Cuatro formas del aborto tpico en dos tiempos: a) primer tiempo, expulsin del huevo envuelto
en la caduca refleja y segundo tiempo, expulsin de la caduca verdadera; b) primer tiempo,
expulsin del huevo y segundo tiempo, expulsin de las caducas refleja y verdadera; c) primer
tiempo, expulsin del feto en el saco amnitico y segundo tiempo, expulsin del saco corial y
las caducas; d) primer tiempo, expulsin del feto y segundo tiempo, expulsin del amnios, del
corion y de las caducas. Tomado de O Rigol, op. cit.
6.2. DIAGNSTICO
6.2.1 Criterios de Diagnstico
a. Historia clnica: Anamnesis y examen clnico.
b. El examen fsico (Maniobras de Valsalva o especulosopia y/o tacto vaginal) para
evidenciar prdida de lquido aminitico y/o orificios abiertos. Hallazgos
ultrasonogrficos: Se considera que a las 6 semanas por va transvaginal es posible
detectar un embrin medible con presencia de LCF. Si existiera alguna duda en cuanto
al tiempo de amenorrea, el diagnstico se debera diferir por una semana, citando a la

paciente para una ecografa de control realizar un dosaje seriado de -HCG cada 48
horas (normalmente se duplica).
6.2.2 DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Mola Hidatiforme.
Embarazo ectpico
Patologa hemorrgica Cervico-vaginal.
6.3. EXAMENES AUXILIARES
6.3.1 De Patologa Clnica
- Hemograma
- Grupo y factor
- HIV (prueba rpida)
- VDRL o RPR
- Ex. orina
- Tiempo de coagulacin y sangra.
- Sub Unidad Beta y/o HCG (cualitativo, cuantitativo, de ser necesario).
- Perfil de coagulacin: T de sangra (en aborto frustro parcial), fibringeno, T de
coagulacin (en aborto frustro por peligro de CID).
6.3.2 De Imgenes
- Ecografa Transvaginal o plvica (segn sea el caso)
6.3.3 De Exmenes especializados complementarios
- Estudio anatomo patolgico de contenido endouterino.
6.4. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

6.4.1. Medidas Generales y preventivas:
Vacunar a la Gestante RH Negativo no sensibilizada con Rhesuman o
Rhogam 300 ug 1M las primeras 24 horas post evacuacin uterina
Alta: < 12 semanas a las 4 horas.
12 semanas se queda segn evolucin.
Control c. externo de Ginecologa en 1 semana y luego a los 30 das.
Todas las muestras van a patologa
Notificacin policial en aborto sptico y menor de edad.
Consejera en Planificacin Familiar.
Indicar Ac. Flico si hay deseo de concepcin futura.
a. ABORTO INMINENTE
Diagnstico, diagnstico diferencial y exmenes auxiliares (Dosaje sub
Unidad Beta, Ex Orina, hemograma, grupo sanguneo y RH, Perfil de
Coagulacin)
Hospitalizacin.
Monitorizacin con Ecografa y/o Sub unidad beta.
Si la paciente se encuentra hospitalizada:
o Reposo absoluto
o CFV - CSV
o Alta luego de 48 horas sin sangrado vaginal.
- Se realiza Legrado Uterino o AMEU segn corresponda.
- Si el sangrado es excesivo procede a extraccin inmediata seguida de LU
Reservar transfusin sangunea para los casos de hemorragia aguda severa
o shock.
b. ABORTO INEVITABLE:
Hospitalizacin.
Va: NaCI 9% 1000cc (con Abocalh N 18)
Exmenes auxiliares
Si EG menor de 12 semanas:
o Misoprostol 800 mcg vaginal cada 3 hrs. Hasta por un mximo de 2
dosis, luego de la expulsin del producto se realizar AMEU o LU
Si EG de 13 17 semanas:
c.
d.
f.
Expulsin mediante Misoprostol 200 mcg vaginal c/6 hrs. Hasta un

mximo de 4 dosis.
o Luego de expulsin: LU
o Expulsin mediante Misoprostol 100 mcg vaginal c/6 hrs. Hasta un
mximo de 4 dosis.
Si el sangrado es excesivo procede a extraccin inmediata seguida de LU
Reservar transfusin sangunea para los casos de hemorragia aguda
severa o shock.
Enviar contenido endouterino a estudio de Anatoma Patolgica
Administrar Ia anti RH segn norma en paciente RH Negativa.
El postoperatorio, alta y control posterior ser igual a lo normado para
Aborto incompleto.
ABORTO INCOMPLETO:
Hospitalizacin.
Va NaCI 9% 1000cc (con Abocalh N 18)
Exmenes auxiliares (hemograma, ex. orina, grupo y factor, VDRL, HIV,
TC, TS)
Preparar paciente para AMEU o LU segn sea el caso
Si cuello uterino cerrado colocar misoprostol 400 mcg vaginal 3 hrs. Antes
de realizar el procedimiento de evacuacin.
Si el sangrado es excesivo: Extraccin inmediata, dilatacin y LU.
Enviar a AP
Continuar con fluidos EV por lo menos 2 horas luego LU
Administrar Ig anti RH a gestante no sensibilizada si es RH Negativo
Si la evolucin es favorable; alta a las 12 horas, hematnicos, higiene y
recomendar anticoncepcin y Acido Flico en caso de gestacin futura.
Advertir a la paciente sobre signos y sntomas de peligro: Fiebre sangrado
persistente, dolor excesivo y mal olor.
Cita en 15 das por consultorio externo para revisar AP. Controlar
evolucin y control de Planificacin Familiar.
ABORTO FRUSTRO O GESTACION NO EVOLUTIVA
Diagnstico, exmenes auxiliares, ecografa y diagnstico diferencial.
Si EG menor de 12 semanas:
o Misoprostol 800 mcg vaginal cada 3 hrs. Hasta por un mximo de 2
dosis, luego de la expulsin del producto se realizar AMEU o LU
mximo de 4 dosis.
mximo de 4 dosis.
El post operatorio, orden de AP, profilaxis de sensibilizacin RH, alta y
control posterior sern idnticos a los normados para aborto incompleto.
ABORTO SPTICO:
Diagnstico
Exmenes auxiliares: Agregar a los anteriormente mencionados.
o Recuento de plaquetas
o Urea - creatinina
o Hemocultivo, urocultivo
o Cultivo productos abortivos
o RX Trax y abdomen.
Determinar antecedentes de maniobras abortivas y descartar perforacin
uterina.
- Canalizar va EV con Brnula o cateter y administrar fluidos isotnicos.
Ante sospecha de aborto provocado administrar 0.5 mi SC de Toxoide
tetnico si la gestante no ha sido previamente inmunizada.

Administrar Antibiticos:
o Penicilina G Sdica 4 - 8 millones C/4 hr. EV
o Ampicilina 1 - 2 gr. EV c/4 hr.
o Gentamicina 1 - 1.5 mg /kg EV c/8 hr.
o Cloranfenicol 1 gr. c/8 hr EV
o Ceftriaxona 1 gr EV c/12 hr.
o Amikacina 500 mg c/12 hr. 1M
o Metronidazol 1 gr. EV c/12 hr. 500 c/8 hr.
o Clindamlcina 600 mg c/8 hr. EV
Proceder a dilatacin y LU luego de administrar primera dosis de
antibitico.
o Si no hay respuesta a tratamiento conservador Histerectoma
abdominal total + Salpingooferectomia uni o bilateral para estudios.
o Perforacin uterina.
o Se deben colocar drenes.
Transferir la paciente si:
o Compromiso del estado general:
o Shock sptico
o Insuficiencia renal aguda.
o Coagulacin intravascular diseminada
o Sndrome de distress respiratorio
o Anemia severa
o No responde a tratamiento conservador
Realizar en toda paciente PVC. colocar sonda vesical para medir diuresis
y oxgeno a 4 It. por minuto.
6.4.2 Teraputica
MANEJO AMBULATORIO DEL ABORTO INCOMPLETO
Normas
1. Todo aborto incompleto que no se acompae de fiebre, inestabilidad hemodinmica,
mal olor de secreciones, antecedentes de aborto inducido y sin compromiso del estado
general ser denominado aborto incompleto no complicado.
2. Todo paciente con diagnostico de aborto incompleto no complicado menor de 12
semanas, podr ser atendida en forma ambulatoria.
3. A toda paciente deber confeccionrsele una historia cnica completa, que estar de
datos sobre filiacin, enfermedad actual, antecedentes anestsicos, quirrgicos,
metodologa anticonceptiva utilizada previamente, despistaje de cncer ginecolgico,
examen clnico completo, examen Gineco-Obsttrico, diagnstico de exmenes
auxiliares. Tratamiento prescrito y notas para seguimiento y evolucin.
4. Toda paciente atendida por aborto incompleto deben proporcionrsele una conserjera
orientacin que busque una atencin humanizada a travs del manejo situacional de la
paciente, informacin del procedimiento y de planificacin familiar. Esta sesin deber
de consignarse en la historia clnica y deber incluir todos los mtodos anticonceptivos.
5. Toda paciente atendida por aborto incompleto deber ser dada de alta con un mtodo
de planificacin familiar.
6. La decisin de la paciente libre y voluntaria con relacin al mtodo anticonceptivo
deber ser respetada por el proveedor de servicios de salud.
7. En todo aborto incompleto no complicado menor de 12 semanas, deben de usarse
preferentemente, la tcnica de Aspiracin Manual Endouterina (AMEU).
8. El proveedor de servicios deber ser adecuadamente capacitado en la tcnica a
emplear, para garantizar una excelente calidad de servicio que implica el logro de los
mayores beneficios posibles de la atencin mdica, con los menores riesgos para la
paciente.
9. El aborto frustro y la mola hidatiforme menores de 12 semanas requieren de
hospitalizacin de la paciente para poder completar su estudio.
10. Toda paciente debe de firmar autorizacin del procedimiento, previo a la realizacin del
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
mismo. Si la paciente es menor de edad, deber de firmar el familiar o acompaante

responsable y comunicar al fiscal de turno desde su hospitalizacin.
Todo diagnstico debe ser confirmado por ecografa, siendo opcional tomar un control
post AMEU.
La exoneracin total o parcial de los costos de la atencin sera evaluado por la
Asistenta social.
Para que toda paciente sea sometida al manejo ambulatorio del aborto incompleto no
complicado, deber ser acompaada necesariamente por un familiar o persona
responsable quien debera recogerla luego de un mnimo de 02 horas de recuperacin.
Todo tejido obtenido por medio de este procedimiento, deber ser enviado a Anatoma
Patolgica para estudio respectivo.
El incumplimiento de estas normas sern comunicadas por escrito, al Jefe del Servicio.
Al termino del procedimiento el medico tratante llena el libro de reporte operatorio,
enva la muestra con su ficha para Anatoma Patolgica y Ilena las recetas por
duplicado.
El alta y epicrisis de la paciente ser realizada por el mdico de turno (idealmente el
mismo que realiz el procedimiento), previa evaluacin de las condiciones de la
paciente al cabo de dos horas post-Procedimiento.
6.4.3 Efectos adversos o colaterales con el tratamiento

- Dolor plvico.
- Enfermedad plvica inflamatoria
- Sangrado vaginal.
- Perforacin uterina.
- Adherencias o cicatrices intrauterinas.
6.4.4 Signos de alarma
- Sangrado abundante luego de procedimiento.
- Fiebre luego de procedimiento (salvo en infectados).
- Dolor plvico persistente
6.4.5 Criterios de Alta
Paciente con sangrado vaginal escaso, afebril, con funciones vitales estables, en caso de
AMEU a partir de la 2 hora post procedimiento y en el caso de legrado uterino a partir de la 3
hora.
6.4.6 Pronstico
Favorable si no se presenta alguna complicin.
6.5. COMPLICACIONES
Shock hipovolmico.
Shock sptico.
Perforacin uterina: Laparatoma exploratoria.
Desgarros de Cervix: Sutura.
Pelviperitonitis: Histerectoma
6.6. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA
Despus de la evacuacin uterina por AMEU, si la paciente se encuentra estable
hemodinmicamente y en ausencia de complicaciones, se indicar el alta y reposo
domiciliario, despus de dos horas de observacin.
En pacientes post legrado uterino el alta ser dada segn criterio clnico.
Paciente estabilizada hemodinmicamente, con funciones estables, con prueba de
deambulacin, sin sntomas, con capacidad de ingerir alimentos y realizar actividades
comunes, impartir:
Orientacin y consejera en salud sexual y reproductiva.
Eleccin de un mtodo anticonceptivo de ser el caso.

Si la paciente requiere de manejo de mayor nivel de complejidad ser referida (UCI).
6.7. FLUJOGRAMA
ABORTO
AMENAZA
EN CURSO
COMPROBAR
VIABILIDAD
REFUERZO
OXITOCINA
MANEJO
MEDICO
EXPULSIN DE
PRODUCTO
ANTIBITICOTERAPIA
(INFECCIN)
PROGESTERONA
(DEFICIENCIA LTEA)
LEGRADO O
REVISIN
UTERINA
RETENIDO
12
SEMANAS
ECOGRAFA
12
SEMANAS
ECOGRAFA
MADURACIN
CERVICAL
DILATACION Y
AMEU
MADURACIN
CERVICAL e
INDUCCION
CON
MISOPROSTOL
EXPULSIN DEL
FETO
INCOMPLETO
COMPLETO
CONFIRMACIN
ECOGRAFA Y CLINICA
CONFIRMACIN
ECOGRAFA Y
CLNICA
12 SEM. AMEU
y > 12 SEM.
LEGRADO UTERINO
ANTIBITICO
PROFILCTICO
SEGUIMIENTO BHCG
CUANTITATIVA
MANEJO
EXPECTANTE
LEGRADO UTERINO
II. ANEXOS
Procedimiento para manejo del aborto
1. Al ingreso al Establecimiento de salud las pacientes sern registradas en el sistema
hospitalario
2. Confeccion de la historia clnica completa por el Profesional responsable quien se
presenta con respeto a la paciente.
3. Toma de muestra de sangre para anlisis, si el caso lo requiere.
4. Una vez realizado el diagnostico y antes del procedimiento a ejecutar deber de
proporcionrsele una consejera-orientacin por el personal encargado y capacitado
para tal fin. Esta orientado se sustentar sobre la premisa de la consideracin integral
del ser humano (biopsicosocial, cultural y religioso y motivacin hacia la proteccin
anticonceptiva).
5. La preparacin de la paciente previo al procedimiento de AMEU consiste en higiene de
la zona perineal (no es necesario rasurado ni enema evacuante), miccin espontnea y
proporcionar ropa adecuada. Traslado de la paciente al ambiente donde se vaya a
realizar el procedimiento.
6. El ambiente donde se realice el procedimiento deber de asegurarse de que se
disponga de lo siguiente:
Camilla ginecolgica y soleras respectivas.
Estetoscopio y tensiometro.
Portasuero.
Fuente de luz apropiada.
Equipo mnimo necesario para el procedimiento: especulo vaginal estril, 2
pinzas de anillo estriles, pinza tirabala estril para cuello uterino, torundas
estriles, jeringas descartables, agujas descartables. Lidocana al 2%, solucin
fisiolgica para dilucin del anestsico local Petidina.
Equipo para AMEU: Jeringas simple y doble, cnulas de diferente calibre (4 12), dilatores de Denniston, extensor de aguja, cernidor, recipiente de vidrio.
Equipo de resucitacin: Amb, oxgeno, tubos de mayo, aspirador de

secreciones.
Medicamentos de emergencia: solucin de Cloruro, Diazepan, Insulina,
Furosemida, Naloxano, oxcitocina, Ergotrate, Methergin Solucortef, agujas de
calibre grueso (18, Abocath, etc.) equipo de venoclisis.
Existencia de todos los mtodos anticonceptivos.
Material para prevencin de infecciones: baldes de plstico para cloro y agua,
cloro al 0.5%., guantes de limpieza, guantes quirrgicos soluciones
desinfectantes (iodforos preferentemente)
7. Lavado de manos por el proveedor de servicios.
8. Paciente en posicin de litotoma.
9. Re-evaluacin de tamao, posicin y situacin de tero con guantes que se descarta
inmediatamente despus.
10. Calzado de guantes quirrgicos estriles.
11. Preparacin de mesa auxiliar de procedimiento, donde se deber designar un rea
estril (60%) y otra rea 2semi-rgida" (40%). En el rea "semi rgida" se colocar
espculo, pinza de anillo de limpieza, pinza de cuello uterino, extensor de aguja, jeringa
de 10 cc con el anestsico (5 cc de lidocana al 2% y 5 cc de suero fisiolgico o agua
destilada). En el rea estril una pinza de anillos y todo lo que entrar a cavidad
uterina.
12. Insertar especulo.
13. Desinfeccin prolija de cervix y vagina con solucin antisptica no irritante (isodine en
espuma y solucin).
14. Aplicacin de anestsico en pliegue crvico-vaginal a horas 3 y 9 5 y 7 a 0.5 - 1 cm.
de profundidad, en calidad de 5 cc a cada lado. Aspirando previamente a fin de evitar la
administracin de Lidocana directamente en un vaso sanguneo. Esperar 5 minutos.
15. Mientras se espera los 5 minutos, se termina de armar la mesa auxiliar.
rea rgida: Utilizando la pinza de anillo dispuesta previamente en esta rea se
colocar, Ias cnulas y de ser necesarios los dilatores.
rea semi-rgida: Se colocar los adaptadores para cnulas y se preparan la jeringa de
aspiracin, comprobando que esta funcione adecuadamente.
Tomando la zona distal (opuesta a los agujeros) de la cnula, se colocar el adaptador
respectivo.
Trascurridos los 5 minutos, y utilizando la tcnica del "NO TOCAR" (no se toca el
material que entra en la cavidad uterina, solo la porcin que no ingresa en cavidad), se
proceder a realizar la Aspiracin Manual Endouterina
16. En caso de presentarse complicaciones del procedimiento instalar va EV con aguja 18
de cloruro de sodio al 0.9% y manejarlo de acuerdo a la complicacin que se presente.
17. En caso de que la usuaria opte por el DIU, este es el momento de la aplicacin.
18. Terminado el procedimiento, revisar los restos ovulares aspirados utilizando el cernidos
y recipiente de vidrio.
19. El envo de tejidos para estudio antomo patolgico es obligatorio.
20. Traslado de paciente a ambiente de recuperacin.
21. En el ambiente de recuperacin se monitoriza, los signos de alarma: alteracin
hemodinmica, sangrado y dolor, por un periodo no menor de dos horas.
22. Administracin de medicamentos analgsicos y antibiticos de ser el caso
23. En el ambiente de recuperacin se efectuar la conserjera y orientacin post
procedimiento que incidir en lo siguiente: deteccin de signos de alarma por parte de
la paciente, complicaciones del procedimiento, cuidados higinicos dietticos,
metodologa anticonceptiva y aplicacin del mtodo elegido por la usuaria, y aspectos
relacionados a su actividad sexual y salud reproductora.
Proporcionar una cartilla de instrucciones post procedimiento donde deben consignarse la cita
de control a los siete das: as como el mtodo de planificacin familiar.
III. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. World Health Organization, Geneva. Abortion: A Tabulation of Available Data on the
Frequency and Mortality of Unsafe abortion. 2nd edition, WHO Division of Family
Health, Maternal Health and Safe motherhood Programme 1994.
2. Mundigo AI, Indriso C, editors. Abortion in the developing world. First Edition. New
Delhi: WHO, Vista Plublications, 1999.
3. Singh K, Ratnam SS. The influence of abortion legislation on maternal mortality. Int J
Gynecol Obstet 1998;63(Suppl 1):S123-129.
4. Henshaw SK, Morrow E. induced abortion: A World Review, The Alan Guttmacher
Institute.1990; Suppl.
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demographic characteristics. Studies Fam Plan 1991; 22: 368 -377.
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Universidad Nacional. Instituto Materno Infantil. 1999, pp. 211-221.
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Pontificia Universidad Javeriana. 1995, p.295-304.
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Edition. Norwalk, Connesticut: Appleton & Lange, 1993.
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and fetal Medicine. 3rd Edition. Philadelphia: Saunders, 1994:445-52.
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edicin. Mosby Doyma Libros. 1994, pp.55-69.
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Pregnancy. 1997;871:55.
15. Henshaw RC, Naji SA, Rusell IT, Templeton AA. A comparison of medical abortion
with surgical vacuum aspiration: efficacy and early medical sequelae. Hum Reprod
1994;9(11):2169-2172.
Gua Tcnica:
Gua de Prctica Clnica para Diagnstico y Tratamiento de Sufrimiento Fetal Agudo
I.
FINALIDAD
Contribuir a la reduccin de la morbimortalidad por sufrimiento fetal agudo.
II.
OBJETIVO
la prevencin, diagnstico, tratamiento y control del sufrimiento fetal agudo.
III.
MBITO DE APLICACIN
IV.
GUIA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMEINTO DEL SUFRIMIENTO

FETAL AGUDO
4.1 NOMBRE Y CODIGO CIE 10
O68.0 Trabajo de parto (TP) y parto complicados por anomalias de la frecuencia
cardiaca fetal.
O68.1 TP complicados por la presencia de meconio en el lquido amniotico.
O68.2 TP y parto complicados por anomalias de la frecuencia cardiaca fetal asociada
con presencia de meconio en liquido amniotico.
O68.3 TP y parto complicados por evidencia bioquimica de sufrimiento fetal.
O68.8 TP y parto complicados por otras evidencias de sufrimiento fetal.
O68.9 TP y parto complicados por sufrimiento fetal, sin otra especificacin.
V.
5.1 DEFINICION:
Estado de compromiso fetal instalado durante el trabajo de parto caracterizado por
hipoxia, hipercapnia y acidosis. Los trminos SFA y Fetal Distress, debido a su
imprecisin e inespecificidad, estn siendo reemplazados por Riesgo de Prdida del
Bienestar Fetal y Estado Fetal No Tranquilizador, respectivamente.
Frecuencia
5.2 ETIOLOGIA:
Es multifactorial.
Reduccin de los intercambios feto-maternos: primero se da la acidosis
respiratoria y posteriormente la metablica
Centralizacin de la circulacin fetal:
Aumento del flujo a SNC, Suprarrenales y Corazn.
Disminuye flujo a otros rganos:
Intestino: aumento de peristaltismo y relajacin anal, con
expulsin de meconio (expulsin de heces, es verde. Cuando el
meconio es intraparto, el Valor Predictivo para acidosis es bajo,
pero debe confirmarse el bienestar fetal. Hoy en da slo se le
da valor cuando va asociado).
Rin: Oliguria y Oligoamnios
5.3 FISIOPATOLOGIA:
En el sufrimiento fetal agudo se produce una disminucin del intercambio materno fetal,
conllevando esto a una disminucin del aporte de oxgeno, lo que produce una
hipoxemia con la subsecuente hipoxia fetal y la glicolisis anaerobia (disminuyendo las
reservas de glucgeno), ocasionando una disminucin de oxgeno, aumento de
hidrogeniones y la alteracin de la relacin lactato piruvato, lo que conlleva a una
acidosis metablica. Por otro lado, la disminucin del intercambio materno fetal
ocasiona retencin de CO2, hipercapnea y acidosis respiratoria.
La acidosis metablica y respiratoria provocan una disminucin del pH, lo que interfiere
con el funcionamiento enzimtico, esto aunado a las revervas de glucgeno agotadas
ocasionan lesiones irreversibles en el sistema nervioso central, pulmn y corazn.
5.4 ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS:

Se presenta entre el 615% de los partos. Para el ao 2007, en el Instituto Nacional
Materno Perinatal se ha reportado una Incidencia de Asfixia Perinatal de 3 % y un
1.21% de Recin Nacidos con Apgar < 6 a los 5 minutos; por otro lado, la Asfixia
Neonatal explic el 3.92% de la Mortalidad Neonatal Precoz.
5.5.1 Medio ambiente
Circular de cordn.
Nudos verdaderos.
Prolapso del cordn.
Anemia severa.
Alteraciones de la contraccin uterina (taquisistolia, hipersistolia, hipertona).
Desequilibrio cido-base.
Desprendimiento prematuro de placenta.
Prematuridad.
Sepsis.
Embarazo prolongado.
5.5.2 Estilos de vida
Analgsicos.
Anestsicos.
Iatrogenia: Uso de diurticos, oxitocina, anestsicos, sedantes, aminas,
betamimticos.
Diabetes mellitus.
Cardiopatas.
Enfermedad hipertensiva del embarazo.
Hemoglobinopatas.
Shock e Hipotensin materna (efecto Poseiro).
Isoinmunizacin Rh.
VI.
CONSIDERACIONES ESPECIFICAS
6.1 CUADRO CLINICO
6.1.1 Signos y sintomas
Contracciones uterinas: Taquisistolia, hipersistolia, hipertona.
Alteracin en la frecuencia cardiaca fetal: De existir sospecha de sufrimiento fetal.
Control de los latidos fetales cada 15 minutos en el primer estado de trabajo de
parto y cada 5 minutos en el segundo. Puede utilizarse el Pinard, Biauricular o
Doppler para el control clnico monitorizacin electrnica continua
(cardiotocografa).
Presencia de meconio: que por si solom nos es un indicador de sufrimiento fetal
agudo, mientras mas oscuro y denso este es de mayor riesgo.
Este diagnstico puede hacerse durante el trabajo de parto de una forma indirecta
mediante el registro continuo de la FCF (monitorizacin biofsica), o de una forma ms
directa mediante el anlisis de microtomas de sangre fetal (monitorizacin bioqumica).
Ambos procederes no se excluyen, sino que se complementan.
6.1.2 Interaccin cronolgica
La disminucin del aporte sanguneo del feto, sea causado por hipotensin materna,
hipoperfusin placentaria, desprendimiento parcial de la placenta u otros, se traduce
por la disminucin en la concentracin de oxgeno y en la elevacin concomitante de la
concentracin de CO2. Todo ello, a ms de producir hipoxia fetal, desencadena un
procesos de gliclisis anaerobia, con bajo rendimiento energtico y acompaado de
acumulacin de cido lctico, dando lugar a la acidosis metablica, evidencindose
alteracin enla frecuencia cardiaca fetal o el monitoreo fetal, ocacionando de forma
posterior la relajacin del esfnter anal y la presencia de meconio. La gliclisis
anaerobia se interpreta como un esfuerzo fetal tendiente a ahorrar O2. Si persiste el
dficit de oxgeno, se instala un cuadro franco de hipoxia, caracterizado por baja
concentracin O2 y exagerada elevacin de CO2 y alta concentracin de iones
hidrgeno, agregndose a la acidosis metablica primaria, acidosis respiratoria, es

decir, acidosis mixta.
6.1.3 Graficos diagramas y fotografas
No aplica
6.2 DIAGNSTICO
6.2.1CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Patrn Cadiotocogrfico No Tranquilizador, Indeterminado o Anormal.
Tincin meconial del Lquido Amnitico asociado a Patrones no Normales de la
frecuencia cardiaca fetal. En casos de presencia aislada de Lquido meconial se ha
reportado una Sensibilidad de 31% y un Valor Predictivo Positivo de 5% para
acidosis fetal.
Alteracin del equilibrio cido-base. pH fetal.
Trazados de Categora I: Normales: Alta Prediccin de Estado Acido Base Normal.
Incluye todo lo siguiente:
Lnea de Base: 110 a 160 latidos x minuto
Variabilidad: Moderada
Desaceleraciones Tardas o Variables: Ausentes
Desaceleraciones Tempranas: Presentes o Ausentes
Aceleraciones: Presentes o Ausentes
Trazados de Categora II: Indeterminado: No Predictivos de Estado Acido Base
Anormal, pero no hay evidencia adecuada para clasificarlo como Categoras I II y
requiere vigilancia y reevaluacin tomando en cuenta circunstancias asociadas. Incluye
cualquiera de lo siguiente:
Lnea de Base:
Bradicardia no acompaada por Variabilidad ausente
Taquicardia
Variabilidad:
Variabilidad mnima
Variabilidad ausente no acompaada por desaceleraciones Frecuentes.
Variabilidad marcada.
Aceleraciones:
Ausencia de aceleraciones inducidas por estimulacin fetal
Desaceleraciones Peridicas o Episdicas:
Desaceleraciones variables recurrentes acompaadas por Variabilidad Mnima
o Moderada
Desaceleracin Prolongada 2 minutos pero < 10 minutos
Desaceleraciones Tardas Recurrentes con Variabilidad Moderada
Desaceleraciones Variables con retorno lento al basal, sobredisparos, u
hombreras.
Trazados de Categora III: Anormal: Predictivos de Estado Acido Base Anormal.
Incluye cualquiera de lo siguiente:
Variabilidad ausente y alguno de lo siguiente:
Desaceleraciones Tardas Recurrentes
Desaceleraciones Variables Recurrentes
Bradicardia
Patrn Sinusoidal
6.2.2 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Fiebre materna.
Amnionitis.
Hipertiroidismo materno.
Uso de frmacos (betaminmticos).
Anemia fetal.
Insuficiencia cardiaca fetal.
Taquiarritmia fetal.
6.3 EXMENES AUXILIARES
6.3.1 De Patologa clnica
Hemoglobina, hematocrito.
Grupo sanguneo, Rh.

Glucosa, urea, creatinina.
6.3.2 De imgenes
Ecografa: Perfil Biofsico Fetal, velocimetra doppler
6.3.3 De exmenes especializados complementarios
Monitoreo Electrnico Fetal: Para el diagnstico de academia fetal tiene una
Sensibilidad del 85-93% y Especificidad del 40-50%.
Trazados de Categora I: Normales: Alta Prediccin de Estado Acido Base Normal.
Incluye todo lo siguiente:
Lnea de Base: 110 a 160 latidos x minuto
Variabilidad: Moderada
Desaceleraciones Tardas o Variables: Ausentes
Desaceleraciones Tempranas: Presentes o Ausentes
Aceleraciones: Presentes o Ausentes
Trazados de Categora II: Indeterminado: No Predictivos de Estado Acido Base
Anormal, pero no hay evidencia adecuada para clasificarlo como Categoras I II y
requiere vigilancia y reevaluacin tomando en cuenta circunstancias asociadas. Incluye
cualquiera de lo siguiente:
Lnea de Base:
Bradicardia no acompaada por Variabilidad ausente
Taquicardia
Variabilidad:
Variabilidad mnima
Variabilidad ausente no acompaada por desaceleraciones Frecuentes.
Variabilidad marcada.
Aceleraciones:
Ausencia de aceleraciones inducidas por estimulacin fetal
Desaceleraciones Peridicas o Episdicas:
Desaceleraciones variables recurrentes acompaadas por Variabilidad Mnima
o Moderada
Desaceleracin Prolongada 2 minutos pero < 10 minutos
Desaceleraciones Tardas Recurrentes con Variabilidad Moderada
Desaceleraciones Variables con retorno lento al basal, sobredisparos, u
hombreras.
Trazados de Categora III: Anormal: Predictivos de Estado Acido Base Anormal.
Incluye cualquiera de lo siguiente:
Variabilidad ausente y alguno de lo siguiente:
Desaceleraciones Tardas Recurrentes
Desaceleraciones Variables Recurrentes
Bradicardia
Patrn Sinusoidal
Medida del estado cido-base fetal: Microtoma de pH de calota fetal: Es el mtodo
ms fiable para el diagnstico de SF. Indica el fracaso de los mecanismos de
adaptacin frente al estrs y cuantifica el grado de sufrimiento.
pH > 7.25: Normal
Si pH: 7.2 7.24, es probable el desarrollo de la hipoxia/acidemia fetal. Repetir
cada 15 30 minutos.
Si pH: menor de 7.2 es indicativo de hipoxia/acidemia fetal.
6.4 MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
6.4.1 Medidas Generales y preventivas
Ante la presencia de un trazado no tranquilizador o indeterminado o anormal:
En lo posible, determine el factor etiolgico del problema.
Trate de corregir el patrn del trazo estableciendo la terapia correctiva del
problema primario.
Inicialmente realice tacto vaginal para asegurar, que no hay procbito prolapso
de cordn, especialmente si las desaceleraciones son variables, hay cadas
prolongadas de la frecuencia.
El tacto adicionalmente servir para toma de decisin si el parto se prevee a corto

largo plazo.
Visualice el color del lquido amnitico, si hay membranas ntegras, realice
amniotomia cuando haya dilatacin mayor 3 cms.
Si el lquido es meconial espeso o amarillo oro y el parto es a largo plazo, mejor
realizar cesrea.
Si el parto es a corto plazo realizar amnioinfusin, en lo factible; esto disminuir la
compresin del cordn y diluir el meconio disminuyendo el riesgo de aspiracin de
meconio.
Realizar Estimulacin Vibroacstica pellizcamiento gentil del cuero cabelludo
fetal, si desarrolla aceleraciones de 15 latidos por 15 segundos indica ausencia de
acidosis, si no lo desarrolla existe un 50% de posibilidad de que el feto est
acidtico.
Si el trazo no mejora en un lapso de 20 minutos de maniobras activas, realizar
cesrea inmediata.
Ante la persistencia de un trazo indeterminado, no tranquilizador o anormal y
careciendo de test de Ph de cuero cabelludo mejor realizar cesrea sin las
maniobras anteriormente descritas.
El recin nacido debe ser recibido por pediatra quien debe ser avisado con
anticipacin, para realizar las maniobras necesarias de atencin.
6.4.2 Terapetica
Corregir hipotensin materna posicionndola en decbito lateral izquierdo y pasarle
solucin salina 500 cc. a goteo rpido.
Disminuya la contractilidad uterina suspendiendo Oxitocina si la tiene. Si no la
tiene, no hay suficiente evidencia para el uso rutinario de toclticos betamimticos
en el tratamiento o la prevencin de signos de Sufrimiento Fetal.
No hay evidencia para el empleo universal de oxgeno. Talvez en ciertas
situaciones de hipoxia crnica materna o fetal, el oxgeno por mscara de 8-10
litros por minuto por no ms de 1 hora tenga algunos efectos favorables, mas no se
ha demostrado.
Si la evacuacin es por cesrea, la anestesia puede ser general balanceada si el
estado fetal es muy comprometido y el personal de anestesia es calificado. La
anestesia regional no est contraindicada en ausencia de las condiciones
anteriores toda vez que la paciente reciba anticipadamente 1000 cc. de solucin de
lactato de Ringer gota rpida, rechazo del tero a la izquierda y uso de frmacos
en caso de hipotensin.
Los que puedan devenir del tratamiento de la causa especfica del sufrimiento fetal
o de la atencin del parto o la cesrea.
Bradicardia sostenida.
Desaceleraciones con recuperacin lenta.
Variabilidad silente.
6.4.5 Criterios de alta
No se aplica criterio de alta ya que depende de la via de culminacin de embarazo
y la causa del sufrimiento fetal.
6.4.6 Pronostico
Depende de la rapidez con la que se acte o del tiempo que transcurra desde el
inicio del sufrimeinto fetal, a mayor tiempo de hipoxia mayores complicaciuones
neurolgicas en el recin nacido a corto y largo plazo.
6.5 COMPLICACIONES
Edema cerebral.
Convulsiones.
Encefalopata neonatal.
Parlisis cerebral (asociada o no a retardo mental): Cuadriplejia espstica o
parlisis cerebral discintica.
Muerte fetal o Neonatal
6.6 CRTITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
Control prenatal adecuado.
Identificacin de Factores de Riesgo
Conduccin estricta del trabajo de parto con monitoreo clnico de latidos fetales.
Uso de oxitcicos en forma controlada.
Manejo adecuado de la analgesia y anestesia en el trabajo de parto.

6.7 FLUXOGRAMA
FACTORES ASOCIADOS:
Uso de sedantes, analgsicos, anestsicos
Enfermedades maternas: Diabetes mellitus,
Lupus eritematoso, anemia severa, sepsis
Embarazo prolongado
Prematuridad
Isoinmunizacin Rh
Restriccin del crecimiento intrauterino
Trabajo de parto prolongado
Disminucin de movimientos fetales

Alteracin de la frecuencia cardiaca fetal
Liquido amnitico meconial
Evaluacin Fetal
Monitoreo electrnico fetal continuo
Ecografa obsttrica
Flujometria doppler
Perfil Biofsico
pH del cuero cabelludo fetal
Diagnostico
confirmado
NO
Reevaluacin
SI
Terminar el embarazo
Parto
Inminente
SI
Parto
Vaginal
VII.
ANEXOS
No aplica
NO
Cesrea
VIII.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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de La Universidad de Chile 2005. 189-200
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Nivel de Atencin. Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social. San Salvador, El
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Issue
1.
Art.
No.:
CD000134.
DOI:
10.1002/14651858.CD000134.
13. Fawole B, Hofmeyr GJ. Maternal oxygen administration for fetal distress. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2003, Issue 4. Art. No.: CD000136. DOI:
10.1002/14651858.CD000136
Gua Tcnica:
Gua de Prctica Clnica para Diagnstico y Tratamiento de Infeccin Urinaria en el
Embarazo
I.
FINALIDAD
Contribuir a la reduccin de la morbimortalidad por infeccin urinaria en la gestacin.
II.
OBJETIVO
la prevencin, diagnstico, tratamiento y control de la infeccin urinaria en la gestacin.
III.
MBITO DE APLICACIN
IV.
GUIA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMEINTO DE LA INFECCION

URINARIA EN EL EMBARAZO
4.1 NOMBRE CIE 10
O23 Infeccin de las vas genitourinarias en el embarazo
O23.0 Infeccin del rin en el embarazo
O23.1 Infeccin de la vejiga urinaria en el embarazo
O23.2 Infeccin de la uretra en el embarazo
O23.3 Infeccin de otras partes de las vas urinarias en el embarazo
O23.4 Infeccin no especificada de las vas urinarias en el embarazo
O23.9 Otras infecciones y las no especificadas de las vas genitourinarias en el
embarazo.
V.
5.1 DEFINICIN
Es el resultado de una invasin microbiana de cualquiera de los tejidos que se extienden
desde el orificio uretral hasta la corteza renal en la gestante, con aislamiento de un
organismo patgeno en mas de 100,000 UFC (Unidades formadoras de colonias) de
bacterias por ml de orina obtenida a medio chorro.
Frecuencia
10 a 12 % (Estadsticas Nacionales)
5 a 10% (Estadsticas Internacionales)
5.2 ETIOLOGA
El 95 % de las infecciones urinarias son monomicrobianas.
GRAM NEGATIVOS: (65 a 85 %)
Escherichia Coli
Proteus
Klebsiella
Enterobacter
GRAM POSITIVOS:
Stafilococo Aureus.
Streptococo
Enterococo
OTROS:
Corynebacterium
Gardnerella Vaginalis
Candida Sp.
5.3 FISIOPATOLOGA
Los grmenes llegan al rbol urinario por 3 vas:
Ascendente: es la ms frecuente, consiste en el ascenso de grmenes desde la
uretra distal; la mayor incidencia de ITU en mujeres demuestra la importancia
de esta va.
Hemtica: se debe a la localizacin renal de ciertos procesos generalizados,
por ejemplo sepsis.
Linftica: muy rara; debido a la existencia de conexiones linfticas entre la

vejiga y los riones a travs del tejido submucoso ureteral.
Durante el embarazo tambin juega un rol importante la compresin de los urteres
que se inicia a las 20 sem y va aumentando progresivamente hasta el final donde se
hace casi oclusiva.
Las mujeres jvenes estn involucradas en ms de 7.000.000 de casos por ao,
relacionado con el inicio de la actividad sexual, y en la mayora ocurren dentro de las
48 horas posteriores al coito.
Aproximadamente 1 de cada 3 mujeres requerirn tratamiento antibitico por una ITU
antes de los 24 aos, y el 40-50% tendrn una ITU en algn momento de su vida.
5.5 FACTORES DE RIESGO
Malos hbitos de higiene.
- Alteraciones funcionales de las vas urinarias: clculos, estenosis cicatrizales y
otras.
- Instrumentacin del rbol urinario: sondas, catteres.
- Embarazo (por compresin mecnica de las vas urinarias debida al tero
grvido y a la accin miorrelajante de la progesterona sobre la musculatura lisa
de los urteres).
- Diabetes, Inmunodepresin, Infecciones simultneas
- Relaciones sexuales
- Estreimiento.
Alteraciones anatmicas de las vas urinarias: vlvulas ureterales, tumores,
fimosis y otras.
Uretra corta.
o CONSIDERACIONES ESPECCIFAS
6.1 CUADRO CLNICO
Bacteriuria Asintomtica: No existe sintomatologa
Complejo Sindrmico urinario alto: Dolor lumbar y fiebre con o sin escalofros, puntos de
proyeccin cutnea del sector pielocalicial, si estos son dolorosos evidencian inflamacin
del las vas y/o del parnquima renal (pielonefritis).
Complejo sindrmico urinario bajo: Disuria aguda, pujos, tenesmos miccionales,
urgencia miccional, poliaquiuria, hematuria, piuria (cistitis).
Complejo Urinario alto y bajo: cistouetropielonefritis
En todos los casos se pueden asociar sntomas como vmitos, nauseas, anorexia, vulvitis,
vaginitis, herpes genital, hipotensin arterial, taquicardia materna, polipnea.
No aplica
6.1.3 Grficos, diagramas, fotografas
No aplica
6.2 DIAGNOSTICO
- Bacteriuria asintomtica: mediante un urocultivo que demuestre la presencia de >
100,000 UFC/ml de un solo germen uropatgeno en una paciente sin clnica
urinaria.
- Cistitis: principalmente por las manifestaciones clnicas y se debe incluir un
urocultivo con por lo menos 100,000 UFC/mL de un uropatgeno. Los casos de
pacientes con sintomatologa urinaria pero sin una evidencia de una infeccin
bacteriolgica sern clasificados como sndrome uretral agudo.
- Pielonefritis aguda: el diagnostico se basa en las manifestaciones clnicas y se
confirma con urocultivo con por lo menos 10,000 UFC/mL de un nico uropatgeno
de una muestra de chorro medio.
6.2.2 Diagnstico diferencial
Uretritis aguda
Vaginitis

1. Bacteriuria Asintomtica:
Ex de orina: Leucocitos, bacterias.
Urocultivo: Positivo. Mayor de 100,000 UFC/ml
2. Cistouretritis:
Ex de Orina: Leucocitos, Hemates, Bacterias.
Urocultivo: Positivo. Mayor de 100,000 UFC /ml.
3. Pielonefritis:
Ex. de Orina: Cilindros, leucocitos, hemates bacterias.
Urocultivo: Positivo.
Bioqumica: Aumento de creatinina Srica.
Hemograma: Leucocitosis con desviacin izquierda.
6.3.2 De Imgenes
Ecografa renal-vesical
Radiografa simple de abdomen
No aplica
6.4 MANEJO SEGN NIVELES DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
6.4.1 Medidas generales y preventivas
Establecer el diagnostico Clnico temprano. (examen de orina de rutina en CPN- repetir
en cada Trimestre.)
Si existe sintomatologa o examen de orina sospechoso se debe solicitar urocultivo y
Antibiograma e iniciar tratamiento emprico, segn esquema.
Si existe fiebre y/o compromiso del estado general: Hospitalizacin.
Esquema de tratamiento mientras se espera resultado de Urocultivo.
6.4.2 Teraputica
Bacteriuria Asintomtica:
Bencilpenicilinas:
Ampicilina:
0.5 a 1 gr cada 6 horas VO
No se usa por su elevada resistencia (88%)
Amoxicilina:
500 mg cada 8 horas VO
40-60 de E. Coli resistente.
Cefalosporinas de I Generacin:
Cefalexina:
Cefradina:
Nitrofuranos:
Nitrofurantoina: 100 mg cada 8 horas VO.
No debe de usarse en el ultimo mes de embarazo ni en
menores de 3 meses ya que puede precipitarse en anemia
hemoltica en casos de dficit de G6PD (Glucosa 6 fosfato
deshidrogenasa)
Duracin del tratamiento:
Control:
de 7 a 10 das.
Examen de orina a las 48 horas de haber suspendido la

antibitico terapia. Urocultivo de control a las 3 semanas.
Cistouretritis:
Tratamiento ambulatorio por 7 a 10 das.
Hidratacin oral: Tomar de 2 a 3 litros de agua al da. 8 Vasos de agua.
Baos de asiento de agua jabonosa.
Corregir factores sobreagregados: estreimiento, vaginitis, etc.
Antibitico terapia
Bencilpenicilinas:
Ampicilina + Sulbactam:
Amoxicilina + Ac Clavulanico:
Amoxicilina + Sulbactam:
Cefalosporinas de I y II generacin:
Cefalexina:
Cefradina:
Cefaclor:
Nitrofuranos:
Nitrofurantoina:

La Antibitico terapia se puede cambiar a las 48 horas si no hay mejora o si el cuadro se

agrava.
Pielonefritis:
Hospitalizacin.
Hidratacin
Bajar la pirexia.
Antibitico terapia
Esquema A:
Cl Na al 9 o/oo XV gotas por minuto.
Tomar muestra para Urocultivo.
Cefalotina 1 gr EV cada 6 horas hasta 48 horas de remitida la fiebre.
Si hay Shock instalar sonda vesical.
Monitoreo Materno Fetal.
Cuidados de enfermera.
Otras Alternativas de antibiticos:
Ampicilina + Sulbactan:
1.5 gr cada 8 horas EV.
Amoxicilina + Ac. Clavulnico: 1.2 gramos cada 8 horas EV.
Amoxicilina + Sulbactam:
Cada 8 horas.
Ceftriazone:
1 gramo EV cada 12 horas o 2 gramos
cada 24 horas.
Esquema B:
ClNa al 9%o a 15 gotas por minuto.
Tomar muestra de urocultivo.
Antibiotoicoterapia:
Gentamicina: 5 mg/Kg/da EV dividida en 3 dosis, en infusin de 30
minutos.
Amikacina:
15mg/Kg/da EV dividida en 2 dosis, en infusin de 30
minutos
NOTA: Los amino glucsidos son drogas categora D, sea drogas que han causado aumento
en la incidencia de malformaciones fetales u otros daos permanente en el hombre. Estn
contraindicadas en mujeres embarazadas o que puedan embarazarse. Algunas solo pueden
manejarse bajo estricto monitorizacin y control, de especialista.
La razn para aadir un amino glucsido al tratamiento inicial es la presencia de respuesta
inflamatoria sistmica, un urocultivo positivo despus de 24 horas de inicio de los antibiticos.
Mala respuesta clnica a s 72 horas de tratamiento. Recurrencia infecciosa.
Si hay sospecha de shock instalar sonda vesical
Monitoreo Materno fetal.
La va oral se continuara por 10 das con Cefalosporinas de I o II generacin
(Cefalexina 500 mg VO cada 6 horas o Cefradina 500 mg cada 6 horas VO o
Cefaclor 500 mg cada 12 horas VO.
Repetir el Urocultivo a los 10 das de terminado el tratamiento, si es positivo revaluar o
bsqueda de malformaciones.
Si el Urocultivo es negativo: repetirlo a las 4 semanas.

Recurrencia: (10 a 23 % en el mismo embarazo)
Dosis supresiva de antibiticos:
Cefalexina, 250 mg cada 24 horas por 6 meses.
Amoxicilina: 250 mg cada 24 horas por 6 meses.
Nitrofurantoina: 100 mg cada 24 horas por 6 meses.
Reaccin alrgica al medicamento que se usa
Molestias gastrointestinales como epigastralga pirosis, nausea y/o vmito
Fiebre persistente
Hipotensin
Compromiso del estado de conciencia
Paciente afebril
Remisin de sintomatologa
Obstetricamente estable
6.4.6 Pronstico
Favorable
6.5 COMPLICACIONES
Si es en etapas tempranas del embarazo: amenaza de aborto y/o aborto.
Si es en etapas avanzadas del embarazo: amenaza de parto prematuro y/o parto
prematuro.
Sepsis materna.
Sepsis neonatal.
6.6 CRITERIOS DE ALTA, REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
1.- Cuando hay signos de sepsis (clnico y Laboratorio) se transferir a UCI: Hospital de tercer
nivel.
2.- A los 2 meses post parto se referir para:
Urografa excretoria.
Pruebas funcionales renales.
Examen bacteriolgico urinario.
Solo el 30% de las Infecciones Urinarias agudas se curan correctamente.
En funcin de estas pruebas se aconsejar o desaconsejar una nueva gestacin.
3. Pacientes hospitalizadas pueden salir de alta al 2do da sin fiebre, con por lo menos 3 das
de tratamiento parenteral.
6.7. FLUJOGRAMA
ITU + GESTACION
BACTERIURIA
ASINTOMTICA
SEDIMENTO
ORINA (+)
CISTOURETRITIS
PIELONEFRITIS
HOSPITALIZACIN
TRATAMIENTO
AMBULATORIO POR 7
DAS
HIDRATACIN
BAJAR PIREXIA
TRATAMIENTO
SEGN ESQUEMA
CONTROL (-)
CONTROL (+)
ATB. AMPLIO
SEGN
ESQUEMA
CPN CONSULTORIO
EXTERNO
HOSPITALIZACIN
CORREGIR
FACTORES
AGREGADOS Tto.
ATB. AMPLIO
REPETIR
UROCULTIVO
A LOS 10
SOSPECHA
DE SHOCK
DIAS
DESPUS
DE 48
HORAS NO
HAY
MEJORA
ROTAR
ATB.
SONDA
VESICAL
(-
(+)
)
TRANSFERENCIA
CPN CONSULTORIO
EXTERNO
REEVALUAR
O BUSCAR
MALFORMACIONES
DEL TRACTO
URINARIO
VII. ANEXOS
No aplica
VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS O BIBLIOGRAFA

1.Infeccion urinaria y embarazo. En: Informacin Teraputica del Sistema Nacional de Salud. 2005;29:33-38.
2.Sweet RI, Gibbs RS. Urinary tract infection in pregnancy. En: Infectious Diseases of The Female Genital
Tract. Lippincott Williams & Wilkins 2002
3.Mittal P, Wing DA. Urinary tract infections in pregnancy. Clin Perinatol 2005;32:749-64.
4.Macejko AM, Schaeffer AJ. Asymptomatic bacteriuria and symptomatic urinary tract infections during
pregnancy. Urol Clin N Am 2007;34:35-42.
5.Franco AVM. Recurrent urinary tract infections. Best Practice & Research clinical obstetrics and
Gynaecology 2005;19:861-73.
6.Smaill F. Asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Best Practice & Research clinical obstetrics and
Gynaecology 2007;3:439-50.
7.Shrim A, Garcia-Bournissen F, Koren G. Pharmaceutical agents and pregnancy in urology practice. Urol
Clin N Am 2007;34:27-33
Gua Tcnica:
Gua de Prctica Clnica para Diagnstico y Tratamiento de Hiperemesis Gravdica
I.
FINALIDAD
Contribuir a la reduccin de la morbimortalidad por hipermesis gravdica.
II.
OBJETIVO
la prevencin, diagnstico, tratamiento y control de la hipermesis gravidica.
III.
MBITO DE APLICACIN
IV.
GUIA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMEINTO DE LA HIPEREMESIS

GRAVIDICA.
4.1 NOMBRE Y CIE-10
O21.0 Hiperemesis gravdica leve.
O21.1 Hiperemesis gravdica con trastornos metablicos.
V.
5.1 DEFINICIN
Las nuseas y los vmitos son los sntomas ms frecuentes que afecta al 70-85% de
las gestantes y se dan con mayor frecuencia en las primeras 12 semanas de
embarazo, y aunque un 20% de las mujeres experimentan nuseas y vmitos durante
un periodo ms largo, la remisin completa no va ms all de las 20 semanas.
En la Emesis Gravdica las nuseas y vmitos son espordicos, generalmente
matutinos (suelen aparecer a primera hora de la maana y mejoran a lo largo del da) y
no alteran el estado general de la paciente ni impiden su correcta alimentacin.
La Hiperemesis Gravdica representa la forma severa de las nuseas y vmitos durante
el primer trimestre del embarazo que afectan el estado general de la paciente. Son
nuseas y vmitos persistentes e incoercibles, fuera de toda causa orgnica, que
impide la correcta alimentacin de la gestante. Est asociado a:
Prdida de peso (> 5% del peso pregestacional).
Deshidratacin.
Cetonuria, y
Alteraciones en el equilibrio metablico e hidroelectroltico.
La incidencia de la hiperemesis gravdica oscila entre el 0.1-2% de los embarazos.
5.2 ETIOLOGIA
La etiologa de las nauseas y vmitos del embarazo es an desconocida, siendo
probablemente de etiologa multifactorial. Los factores implicados son los siguientes:
Hormonales.
Neurolgicos.
Alrgicos o inmunolgicos.
Psicolgicos.
Otros: alteracin del pH gstrico, infeccin por Helicobacter pylori, dficit de piridoxina, etc.
5.3 FISIOPATOLOGIA
Tempranamente en el curso de la enfermedad los vmitos continuos llevan a
deshidratacin severa, hipovolemia con hemoconcentracin, disminucin del volumen
extracelular, deplecin de electrlitos y prdida de peso, concomitantemente con
aumento del hematcrito, nitrgeno ureico sanguneo, cido rico, osmolaridad srica y
urinaria y gravedad especifica de la orina, y diminucin del volumen urinario y del
aclaramiento de la creatinina.
La frecuencia cardiaca aumenta y la presin arterial disminuye. Con una ingesta
calrica negativa y mltiples deficiencias vitamnicas, particularmente del grupo B y la
vitamina C.
Los vmitos severos causan prdida de iones hidrgeno, sodio , potasio, y cloro, dando
como resultado hiponatremia, hipopotasemia, hipocloremia y alcalosis metablica.
La produccin de cido acetoacetico y de betahidorxibutirato y su excrecin en la orina
es resultado de la oxidacin imperfecta de las grasas, secundaria a una falta de

carbohidratos disponibles para el metabolismo.
El hgado puede presentar infiltracin grasa y rara vez reas de necrosis centrolublillar.
5.4 ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS
La incidencia de la hipermesis es de 0,5 a 10 por 1000 embarazos, su pico mximo de
incidencia se produce entre la semana 8 a 12 de gestacin. Se presenta con mayor
fecuencia en primigestas, en gestantes con antecedentes de embarazos previos con
hipermesis, embarazo gemelar y enfermedad del trofoblasto.
Se da con mayor frecuencia en fetos de sexo femenino. La mortalidad es casi
inexistente: 3 / 1 000 000 nacidos vivos.
No aplica
Antecedente de hipermesis gravdica en embarazos anteriores.
Nuliparidad.
Obesidad.
Mujeres con un incremento de la masa placentaria: embarazo molar, embarazo
mltiple.
Hija de madre vomitadora
Grupos tnicos con frecuencia similar
Deficit de receptor a la glicoprotena

VI.
CONSIDERACIONES ESPECFICAS
6.1 CUADRO CLINICO
6.1.1 Signos y sntomas
Nuseas y vmitos intensos de predominio matinal.
Sialorrea y modificaciones del apetito y del gusto.
Epigastralgias y a veces hematemesis por desgarro de la mucosa gastroesofgica
(sndrome de Mallory-Weiss).
Aliento ftido o con olor a frutas.
Prdida de peso.
Signos de deshidratacin:
En situaciones graves: sntomas neurolgicos, encefalopata (Sndrome de WernickeKorsakoff), ictericia, hipertermia, insuficiencia hepatorrenal, confusin, letargo y
coma.
Inicialmente se presenta un cuadro de nuseas y vmitos que llegan a ser incoercibles,
llegando incluso hasta la intolerancia al agua, esto conlleva a una prdida progresiva
de peso (> 5%), evidencindose signos de deshidratacin, cetosis, hipokalemia y
alcalosis metabloca. Si el cuadro no se controla se llega a presentar dficit de
vitamina B1 ocasionando neuralgias y polineuritis. En los casos muy severos se puede
llegar a una insuficiencia heptica y trastornos de la coagulacin.
6.1.3 Grficos, diagramas y fotografas
No aplica
6.2 DIAGNOSTICO
6.2.1 Criterios diagnsticos
El diagnstico de hiperemesis gravdica es muchas veces un diagnstico de exclusin y
bsicamente clnico:
Paciente que explica varios vmitos al da en relacin o no con las comidas.
Intolerancia total o parcial a la ingesta.
Ausencia de otra sintomatologa: No fiebre, no dolor abdominal, no cefalea, no
alteraciones neurolgicas. No todas las pacientes que vomitan al inicio de la
gestacin presentan una hiperemesis (diagnstico diferencial con otras patologas
que presentan vmitos.
Alteraciones
analticas:
Hemograma
(hemoconcentracin),
Alteraciones
electrolticas (hiponatremia, hipopotasemia, hipocloremia y alcalosis metablica),
alteracin del perfil heptico (elevacin leve de GOT y GPT < 300U/L, y Bilirrubina
< 4 mg/dl) y alteracin del perfil tiroideo (aumento de la T4 y la TSH).
La hiperemesis gravdica representa el espectro ms grave de una situacin clnica
que aparece de forma gradual. Son pacientes que han ido empeorando
clnicamente de forma progresiva hasta presentar vmitos persistentes con
intolerancia parcial o total a la ingesta y con prdida ponderal superior al 5%.
6.2.2. Diagnostico diferencial
Afectacin gastrointestinal
Gastroenteritis
Gastroparesia
Acalasia
Afectacin biliar
Hepatitis
Obstruccin intestinal
lcera pptica
Pancreatitis
Apendicitis
Afectacin del tracto genito-urinario
Pielonefritis
Uremia
Torsin anexial
Clico renal
Degeneracin mioma
Afectacin metablica
Cetoacidosis diabtica
Porfiria
Enfermedad de Addison
Hipertiroidismo
Afectacin neurolgica
Pseudotumor cerebral
Lesiones vestibulares
Migraa
Tumor en SNC
Otras
Toxicidad farmacolgica
6.3 EXAMENES AUXILIARES
Hemograma (hemoconcentracin) y pruebas de coagulacin.
Pruebas hepticas. Los niveles de transaminasas hepticas estn elevadas en el
15 25% de los casos de hiperemesis gravdica, pero raramente exceden en 3-4
veces los niveles normales y es ms frecuente que estn elevadas si existe
cetonuria.
Pruebas pancreticas: amilasa y lipasa.
Electrolitos: hiponatremia, hipocaliemia e hipocloremia.
Proteinas totales y equilibrio cido-base (alcalosis metablica).
Anlisis de orina (cetonuria, aumento de la osmolaridad).
Urocultivo: para descartar infeccin urinaria.
-hCG: en caso de duda para descartar enfermedad trofoblstica.
AGA.
Hormonas tiroideas: descartar hipertiroidismo.
6.3.2 De imgenes
Ecografa abdominal: descartar enfermedades hepatobiliares.
Ecografa obsttrica: valorar vitalidad fetal, nmero de embriones y descartar

enfermedad trofoblstica, etc.
6.3.3 Exmenes especializados complementarios
Fondo de ojo: hipertensin intracraneal.
ECG cuando las alteraciones electrolticas o la sintomatologa lo requieran.
6.4 MANEJO SEGN NIVELES DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

6.4.1 Medidas Generales y preventivas
Determinar si la paciente requiere hospitalizacin o puede ser manejo ambulatorio.
Criterios de internamiento:
Duracin prolongada de los sntomas.
Perdida de peso objetiva (> 5% del peso pregestacional).
Deshidratacin clnica.
Alteraciones hidroelectrolticas
Deterioro nutricional o metablico progresivo.
Hospitalizacin
Internamiento en ambiente tranquilo y a oscuras.
Reposo absoluto, aislamiento.
Visita restingida.
Suspender ingesta de alimentos (NPO) por 24-72 horas.
Balance hidroelectroltico.
Peso al ingreso y control diario.
Realizar exmenes auxiliares.
Psicoterapia de apoyo.
6.4.2 Terapetica
Hidratacin.
Sueroterapia: 20003000 cc/24h segn estado clnico y peso corporal (30-40

cc/kg/da), alternando sueros fisiolgicos con glucosados al 5%. Debemos
conseguir diuresis mayores de 1000cc/24 horas.
Reposicin de electrolitos:
- Sodio: suero salino hipertnico si los niveles de sodio son < 115 mEq/l o
administrar 60 -150 mEq. de ClNa/24h. Evitar la reposicin rpida y excesiva
para no poder provocar lesin neurolgica.
- Potasio: si la concentracin srica es mayor o igual a 2,5 mEq/l, se administran
10 mEq/h; si la concentracin srica es menor o igual a 2 mEq/l, hay trastornos
electrocardiogrficos y/o alteraciones musculares, se administran 40 mEq/h,
pero sin pasar 100 200 mEq/24 hr.
- Cloro: se administra junto al Na para impedir trastornos cido-base.
Para evitar alteraciones neurolgicas, se administrarn vitamina B6 (piridoxina) 100
mg/da, vitamina B1 (tiamina) 100mg/da y vitamina C 1g/da.
Requerimientos nutricionales: Valoracin por Nutricionista, dietas requeridas por la
nutricionista.
Tratamiento farmacolgico: Generalmente se suele asociar un antiemtico, un
ansioltico, un anticido y vitaminas:
Glucosa: mnimo de 100 y 150 gr para conseguir un balance de nitrgeno
positivo.
Dimenhidrinato: 50 mg (lento y diluido) IV cada 6 horas.
Metoclopramida: 10 mg IV cada 8 horas.
Ranitidina: 50 mg IV cada 8 horas.
Diazepam: 10 mg IM o IV, en estados de ansiedad.
Esteroides: es una alternativa en gestantes con hiperemesis gravdica
refractaria a otros tratamientos, con buenos resultados. Metilprednisolona: 16
mg 3 veces/da por 3 das hasta por dos semanas.
En casos resistentes a todos los tratamientos mencionados o que requieren varios
ingresos, adems se puede asociar: Ondansetrn 8 mg/12 h ev y
Metilprednisolona 16 mg/8h va oral o endovenosa durante 3 das, seguido de
dosis decrecientes durante 15 das hasta desaparicin de los sntomas (Prednisona
vo: 40 mg/da 1 da, 20 mg/da 3 das, 10 mg/da 3 das y 5 mg/da 7 das). Si no
hay respuesta en los 3 primeros das, debe interrumpirse el tratamiento porque no
es esperable una respuesta.
En estas situaciones ms severas que requieren varios ingresos, o en casos en

que parece haber un componente claro psicoafectivo, se puede valorar aislamiento
de la paciente.
En caso de persistencia del cuadro clnico y empeoramiento solicitar Interconsulta
con psiquiatra.
En situaciones graves como la deshidratacin severa o en caso de ser necesaria la

nutricin parenteral, la paciente debe pasar a UCI materno.
Tratamiento ambulatorio: Medidas higinico-dietticas:
- Comidas fraccionadas: frecuentes y de pequea cantidad.
- Dieta rica en hidratos de carbono y pobre en grasas y proteinas.
- Evitar alimentos lquidos y calientes (mejor slidos y fros).
- Evitar condimentos, bebidas con gas, alcohol, drogas y olores
desencadenantes.
- Apoyo psicolgico.
Medicacin:
- Vitaminas B6 y B1 (100mg/dia de ambas).
- Metoclopramida: 10 mg VO antes de los alimentos.
- Dimenhidrinato: 50 mg VO cada 8 hrs.
6.4.3 Tratamientos alternativos
Psicoterapia
Terapia conductual
Hipnoterapia
Asociacin con fisuras labiales y/o palatinas cuando se administra esteroides por
debajo de la semana 10.
Si no se controla adcuadamente la reposicin de lquidos se puede producir edema
pulmonar.
Alteraciones electrolticas por reposicin inadecuada de Cl, Na o K.
Persistencia de sntomas a pesar del tratamiento.
Alteracin de encimas hepticas
Neuralgias y polineuritis.
Los fluidos endovenosos deben de ser retirados cuando se resuelva la cetonuria y
cuando la gestante sea capaz de la tolerancia oral a lquidos. Se iniciar con
lquidos y, si hay buena tolerancia, comenzar inmediatamente dieta con alimentos
espesos, en pequeas cantidades, fros, sin olores fuertes y presencia agradable y
los aumentaremos progresivamente, recomendando los consejos higinicodietticos y los antiemticos va oral.
6.4.7 Pronstico
El pronstico fetal en casi la totalidad de los casos es muy bueno, en raras
ocasiones (hiperemesis graves) se encuentra un ligero aumento de RCIU y
prematuridad sin consecuencias perinatales graves.
El pronstico materno es igualmente bueno por tratarse de un proceso
autolimitado, de baja morbimortalidad, aunque puede repetirse en gestaciones
posteriores.
VII.
VIII.
COMPLICACIONES
Deshidratacin
Deterioro nutricional y metablico.
Alteraciones hidroelectrolticas.
Baja de peso.
CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Pacientes que requieran de nutricin parenteral
8.1 ALTA
Paciente con 48 horas asintomtica con dieta general.
Curva de peso en ascenso.
Correcta hidratacin.
Normalizacin de los electrolitos y del equilibrio acidobsico.
IX.
FLUXOGRAMA
HIPEREMESIS GRAVIDICA
Nuseas y vmitos
persistentes e
incohercibles.
Deshidratacin
Prdida de peso (>5%)
Cetonuria
Desequilibrio metablico y
electroltico
Evaluar estado general

(hidratacin y nutricin)
Ecografa Obsttrica
Exmenes auxiliares
MEDIDAS GENERALES
Suspender ingesta de alimentos
Internamiento en ambiente tranquilo
Reposo absoluto
Control diario de peso
Balance hdrico
Apoyo psicolgico
X.
FACTORES DE RIESGO:
Antecedentes de hiperemesis gravdica
en embarazos anteriores
Edades extremas
Nuliparidad
Obesidad
Embarazo mltiple
Embarazo molar
Intolerancia a los anticonceptivos
Descartar otras causas de los vmitos

Diagnstico diferencial:
Patologa Gastrointestinal
Patologa Neurolgica
Patologa Genitourinaria
Trastornos Endocrinolgicos
Psicolgicos
Corregir la deshidratacin y mejorar

sntomas
ANEXOS
No aplica
XI. REFERENCIAS BLIOGRAFICAS

1. Jewell D, Young G. Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4. 2003. Chichester, UK: John
Wiley & Sons, Ltd. (Meta-analysis).
2. Cabero L, Cerqueira MJ. Hiperemesis Gravdica. Protocolos de Medicina Materno
Fetal (Perinatologa) 2nd ed. Madrid: Ergon SA, 2000; p. 159-60.
3. Kuscu NK, Koyuncu F. Hyperemesis gravidarum: current concepts and management.
Postgrad Med J. 2002;78:7679.
4. Simpson SW, Goodwin TM, Robins SB, Rizzo AA, Howes RA, Buckwalter DK, et al
Psycological factors and hyperemesis gravidarum. J Women Health Gend Based Med
2001;10:471-7.
5. Verberg MF, Gillot DJ, Al-Fardan N, Grudzinskas JG. Hyperemesis gravidarum, a
literature review. Hum Reprod Update 2005;11(5):527-39.
6. ACOG (American College of Obstetrics and Gynecology): Practice Bulletin: nausea

and vomiting of pregnancy. Obstet Gynecol 2004 Apr; 103(4): 803-14.
7. Lan CA Nausea and vomiting of pregnancy: A tailored approach to treatment. Clin
Obstet Gynecol. 2007;50(1):100-11.
8. Yost NP, McIntire DD, Wians FH, et al. A randomized, placebo-controlled trial of
corticosteroids for hyperemesis due to pregnancy. Obstet Gynecol. 2003;102:1250
1254.
Gua Tcnica:
Gua de Prctica Clnica para Diagnstico y Tratamiento de Muerte Fetal Intrauterina
(bito Fetal)
I.
FINALIDAD
Contribuir a la reduccin de la morbimortalidad por muerte fetal intrauterina.
II.
OBJETIVO
la prevencin, diagnstico, tratamiento de la muerte fetal intrauterina (bito fetal).
III.
MBITO DE APLICACIN
IV.
GUIA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMEINTO DE LA MUERTE FETAL

INTRAUTERINA.
4.1 NOMBRE Y CIE-10
O36.4 Atencin materna por muerte intrauterina.
V.
5.1 DEFINICIN
Se define como la ausencia de: latido cardaco, pulsacin de cordn, respiracin
espontnea y movimientos del feto, antes de la separacin completa del cuerpo de la
madre desde las 22 sem. de gestacin hasta el parto o desde que el feto pesa 500 g.
Frecuencia: 6 a 7 por 1000 / nacidos vivos.
5.2 ETIOLOGIA
Causas fetales (10%)
Causas Placentarias y del cordn umbilical (40%)
Causas de Origen Materno (15%)
Causas Varias (10%)
Causa Desconocida (25%)
5.3 FISIOPATOLOGIA
La mayora de las clasificaciones se han diseado para usarse en pases desarrollados
con bajas tasas de bitos fetales, uso liberal de la autopsia y registros de informacin
de calidad razonable durante el embarazo, el parto y el periodo neonatal. En los pases
en desarrollo, la autopsia no se realiza de rutina; frecuentemente, los padres no
autorizan el procedimiento; por lo tanto, en ocasiones, es difcil establecer la causa de
muerte. Lo anterior se traduce frecuentemente en la carencia de datos mdicos y la
imposibilidad de realizar adecuadamente las siguientes asesoras a la pareja.
La clasificacin de las muertes fetales en el tero contina siendo un dilema, pues no
se ha aceptado un nico sistema de clasificacin entre los muchos desarrollados. Cada
sistema posee diferentes fortalezas y debilidades al analizarlas de manera individual.
Sin embargo, es complicado tratar de comparar los diferentes sistemas de clasificacin
o hacerlos equiparables, debido a la gran variacin en las definiciones de bito fetal
utilizadas y porque muchos sistemas de clasificacin se disearon para muerte
perinatal, incluyendo casos de muerte neonatal temprana.
El primer intento de clasificacin de las muertes fetales en el tero fue el de Aberdeen,
que segua criterios clnico-patolgicos. Sin embargo, la ms utilizada actualmente es
la publicada en 1980 por Wigglesworth con algunas modificaciones que incluye
nueve categoras (anexo 1). Se han desarrollado sistemas ms modernos, sin que
hayan demostrado una verdadera utilidad cientfica.
Las muertes perinatales se clasifican segn la causa presumible de muerte. Sin
embargo, la clasificacin debe estar enfocada en la causa o condicin obsttrica
asociada. Hay ms de 30 sistemas de clasificacin reportados en la literatura; las ms
antiguas incluyen pocos subtipos, mientras que las ms modernas buscan ms
informacin. Aun as, no se ha logrado consenso sobre la importancia relativa de las
diferentes causas; se ha priorizado cada dato con criterios internos y externos, segn
tenga peso o acte en cada caso en particular como causa o como factor de riesgo
pues, a excepcin de algunas, son pocas las condiciones que cumplen criterios para
ser capaces de causar inevitable e individualmente la muerte de un feto en el vientre

materno, como lo hacen la muerte materna y el desprendimiento o abrupcin total de la
placenta. De manera general y sencilla, se pueden clasificar segn la edad de
gestacin, en muertes fetales tempranas o difciles de evitar (20 a 28 semanas de
gestacin) que corresponden a 50% de los bitos, y tardas o potencialmente
prevenibles (mayor de 28 semanas), teniendo en cuenta cules fetos pudieran ser
viables segn la edad de gestacin y cules no.
Aunque la mayora de bitos ocurre antes de trmino y slo 20% cerca al trmino, el
riesgo de muerte aumenta con la edad de gestacin, segn Yudkin et al., quienes
proponen el clculo teniendo en cuenta el nmero de fetos intrauterinos vivos para
cada edad de gestacin y no el total de embarazos.
Los hallazgos del crecimiento fetal se relacionan con los del Doppler de las arterias
uterinas y de las arterias umbilicales, en el que encontrar resistencias elevadas al flujo
sanguneo se relaciona con complicaciones obsttricas, entre las que se encuentran el
retardo del crecimiento intrauterino y la muerte fetal.
La madurez placentaria ha sido usada como factor predictor de prdida fetal, pero no
hay estudios suficientes que confirmen o desmientan su utilidad, mientras que los
resultados negativos presentan dificultades de interpretacin y, por lo tanto, pierden
valor en embarazos de poblaciones no seleccionadas.
Igualmente, se ha intentado usar los marcadores serolgicos de aneuploida del
primero y el segundo trimestres como factores de prediccin con base en la
placentacin inadecuada. Como factores de prediccin se han calificado mejor la
protena placentaria asociada al embarazo tipo A y la alfafetoprotena, las cuales no se
utilizan de rutina en poblacin no seleccionada para calcular el riesgo y cuya utilidad
clnica est siendo evaluada en la prctica.
Aun conociendo la fisiopatologa de las prdidas tardas de gestacin, no hay un
tratamiento de rutina que parezca ser efectivo para su prevencin. Se ha intentado dar
suplemento de cido flico en grandes dosis, en pacientes con la mutacin C677T; en
pacientes con trombofilias, se administran heparinas de bajo peso molecular cuando
hay riesgo de enfermedad tromboemblica e, incluso, es administrado oxgeno
suplementario materno con base en la hipoxia fetal como factor desencadenante; esto
ltimo necesita estudios de mayor poder estadstico para confirmar o negar su utilidad y
ser recomendado para uso clnico.
Frecuencia: 6 a 7 por 1000 / nacidos vivos.
La causa de muerte difiere segn la edad de gestacin. En general, a medida que la
prdida es ms temprana, se relaciona ms con condiciones de origen materno y, si se
da ms tarde, est ms relacionada con factores que afectan directamente al feto.
As como la causa de la muerte fetal vara con la edad de gestacin, la proporcin de
muertes fetales sin causa conocida a pesar de la exhaustiva investigacin aumenta con
la edad de gestacin. Hasta la semana 27, la mayora de las muertes, en especial en
fetos con pesos menores de 1.000 g, estn relacionadas con infeccin, lo cual no ha
disminuido de manera significativa ni siquiera con el uso de antibiticos; le siguen
causas como el desprendimiento prematuro de placenta y las malformaciones letales.
No obstante, alrededor de 21% son inexplicadas, mientras que, despus dela semana
28, se consideran inexplicadas hasta en 60%.
Algunas causas especficas de muerte fetal han cambiado notablemente en las ltimas
dcadas, en especial en la segunda mitad del siglo XX, con el desarrollo de estrategias
para intervenirlas, lo cual es ms evidente en los pases desarrollados (anexo 2).
Desde la aparicin y utilizacin profilctica de la inmunoglobulina Dy de la
monitorizacin fetal, se disminuyeron en 95% las muertes por causa de la
isoinmunizacin y la asfixia durante el parto, respectivamente. De manera similar
aunque en menor escala, se ha disminuido la mortalidad fetal en pacientes con
diabetes e hipertensin, por el manejo cada vez ms agresivo de estas condiciones, y
se han modificado las tasas de bitos con anomalas congnitas por latamizacin
temprana de alteraciones cromosmicas y no cromosmicas.
Ms de la mitad de los casos de bitos fetales son inexplicados, sin importar el sistema
de clasificacin que se utilice y a pesar de que se realice un anlisis anatomopatolgico
post mrtem. Este diagnstico causal es muy poco til al intentar brindar una asesora
a la madre para embarazos futuros o al intentar reforzar la atencin en salud en puntos
especficos de gran necesidad, as como para determinar las prioridades en el cuidado

perinatal y la investigacin para disminuir las tasas de mortalidad perinatal. Los
esfuerzos deben encaminarse a buscar la informacin suficiente en cada caso y contar
con una clasificacin que minimice las tasas de muerte de causa inexplicada y que
considere esa aseveracin como un diagnstico de exclusin.
La mayora de las causas de muerte fetal diferentes de anomala congnita y la
infeccin, est relacionada con la alteracin de la placentacin y con la funcin
placentaria. En muchos casos, la causa directa del bito fetal se relaciona con
alteraciones placentarias en la interfase de las circulaciones materna y fetal e
hipoperfusin, con posterior alteracin en la autorregulacin fetal.
Muchas de las muertes fetales no explicadas estn relacionadas con retardo del
crecimiento intrauterino, tanto a trmino como antes de trmino; adems, se ha
encontrado que los fetos pequeos para la edad de gestacin tienen 10 veces ms
riesgo de muerte en el tero que los fetos con peso adecuado. Tan slo 25% de los
retardos de crecimiento asociadas a muerte se detectan antenatalmente e, incluso, la
deteccin puede ser cercana al 15% si la gestacin ha sido considerada de bajo riesgo.
Por lo tanto, la vigilancia del crecimiento fetal y el diagnstico temprano de las
alteraciones de las curvas de crecimiento son esenciales y deben hacer parte de las
estrategias efectivas para prevenir las muertes fetales, haciendo que se puedan evitar
o advertir.
Factores del parto
APP, procidencia de cordn, circular de cordn, mala presentacin, trabajo de
parto prolongado, DCP, SFA, macrosoma fetal, mala atencin del parto, DPP.
Factores del embarazo
Anemia, mal control prenatal, poca ganancia de peso, aumento excesivo de
peso, fumadora, alcoholismo, diabetes del embarazo, infeccin de vas
urinarias, preclampsia y eclampsia, hemorragias, RCIU, RPM, placenta previa,
infeccin ovular, ncompatibilidad sangunea materna fetal, ingestin de drogas.
5.5.3 Factores Hereditarios
Factores preconcepcionales
Bajo nivel socioeconmico, analfabetismo, malnutricin materna, talla baja,
obesidad, madre adolescente, edad materna avanzada, gran multiparidad,
periodo ntergensico corto, antecedentes ginecoobstetricos y genticos
Factores fetales
Malformaciones congnitas, cromosomopatas.
VI.
6.1 CUADRO CLINICO
La embarazada deja de percibir movimientos fetales.
La auscultacin de los latidos cardiofetales es negativa.
Frecuentemente se constatan prdidas hemticas oscuras por vagina.
El peso materno se mantiene o disminuye.
La altura uterina detiene su crecimiento o an disminuye si la reabsorcin de lquido
amnitico es importante.
Signo de Boero: Auscultacin de los latidos articos maternos con nitidez debido a
la reabsorcin de lquido amnitico.
El feto se hace menos perceptible a la palpacin a medida que avanza la
maceracin.
Signo de Negri: Crepitacin de la cabeza fetal al realizar la palpacin del mismo.
Aumento de la consistencia del cuello uterino al tacto vaginal como consecuencia de
la declinacin hormonal.
Aparicin de secrecin de calostro en las glndulas mamarias.
El primer sntoma que se presenta es la disminucin o ausencia de movimientos
fetales, luego de esto las alteraciones pueden ser variables de acuerdo al tiempo de
embarazo que tenga la gestante, si es una muerte fetal temprana, se puede presentar
detencin del crecimiento abdominal, estancamiento del peso. En edades
gestacionales mas avanzadas se puede presentar contracciones, o sangrado vaginal
escaso, dependiendo de cual fue la patologa que desencaden la muerte fetal.
6.1.3 Grficos, diagramas y fotografas
No aplica
6.2 DIAGNOSTICO
El diagnstico definitivo se realiza a travs de la ecografa, evidencindose la ausencia
de latidos cardiacos fetales y la ausencia de movimientos cardiacos.
No aplica
6.3.1 De patologa clnica
Hemograma, examen de orina, perfil de coagulacin completo (fibringeno), VDRL,
HIV, grupo sanguneo y factor Rh, glucosa, creatinina.
6.3.2 De imgenes
La ecografa es el examen por excelencia para el diagnstico de la muerte fetal
intrautero.
Signos ecogrficos
Cese de la actividad cardiaca (visible desde las 6 8 semanas de gestacin).
Ausencia de movimientos del cuerpo o extremidades del feto (que deben
diferenciarse de los periodos fisiolgicos de reposo fetal).
Acumulo de lquido en el tejido subcutneo, imagen de anasarca, de derrame
pleural y peritoneal.
Adems, los mismos signos que detecta la radiologa: Spalding, Spangler, Damel,
Robert y la prdida de definicin de las estructuras fetales (Signos que reflejan la
maceracin fetal).
Tambin se pude hacer uso de la radigrafa de abdomen simple.
Signos radiolgicos
Signo de Spalding: Cabalgamiento de los parietales (licuefaccin cerebral).
Signo de Spangler: Aplanamiento de la bveda craneana.
Signo de Horner: Asimetra craneal.
Signo de Damel (Deuel): Halo pericraneal translcido, por acumulo de lquido
en el tejido subcutneo (separacin, por edema, entre el cuero cabelludo y la
tabla sea), cuando es completa da la imagen de doble halo craneal y recibe el
nombre de Corona de santo.
Signo de Brakeman: Cada del maxilar inferior o signo de la boca abierta.
Signo de Robert: Presencia de gas en el feto; en los grandes vasos y vsceras.
Signo de Hartley: Apelotonamiento fetal, por la prdida total de la conformacin
raqudea normal (curvatura de la columna vertebral por maceracin de los
ligamentos espinales).
Signo de Tager: Por el colapso completo de la columna vertebral.
Se debe de realizar el estudio histopatolgico del feto y placenta siempre y cuando los
padres lo permitan.
6.4 MANEJO SEGN NIVELES DE COMPLEJIDAD
Hospitalizacin
Evaluacin del estado de coagulacin (Por el ingreso a la circulacin materna
de sustancias tromboplsticas del feto muerto y decidua, se produce
coagulopata por consumo. El fibringeno comienza a disminuir a los 20 das
de muerte fetal).
Va perifrica
Descartar proceso infeccioso activo.
Tratar de identificar probable causa del deceso y tomar las acciones
pertinentes (ej Desprendimiento de placenta).
Precauciones: Debido a la ocurrencia rara, pero posible de las complicaciones

se recomienda: La gestante estar internada y monitorizada.
a) Monitoreo clnico constante, c/30 minutos las contracciones uterinas.
b) Monitoreo clnico de las funciones vitales.
c) Monitoreo clnico en el post parto: Puede haber inercia uterina y/o
retencin de restos placentarios que pueden provocar hemorragia.
6.4.2 Terapetica
Evacuacin del tero.
Induccin con misoprostol: Se podr realizar con prostaglandinas (misoprostol
via vaginal o va oral) y/o oxitocina, pueden realizarse a dosis mayores a las
utilizadas normalmente que en inducciones con feto vivo.
Requisitos para la induccin:
Confirmacin del bito fetal.
Exmenes de patologa clnica completos
Valoracin de las caractersticas del cuello uterino.
Informacin y autorizacin de la paciente.
Contraindicaciones:
Contraindicaciones para inducir el parto:
Desproporcin feto plvica.
Placenta previa (central o parcial).
Presentacin anormal.
Carcinoma cervicouterino.
Contraindicaciones para el uso del misoprostol:
Cicatriz uterina previa.
Cesrea anterior.
Enfermedad Vascular cerebra
Dosis y vas de administracin del misoprostol:
La forma de administracin ms recomendada es la va vaginal.
La sensibilidad del tero al misoprostol aumenta con la edad del
embarazo, por lo que la dosis debe ser menor cuanto mas avanzado
este el embarazo.
Recordar que dosis altas pueden provocar rotura uterina especialmente
en grandes multparas.
2do. Trimestre de embarazo
- Embarazo entre 18 y 26 semanas: 100 microgramos de misoprostol
- Repetir la dosis cada 12 horas hasta completar 4 dosis.
3er. Trimestre de embarazo
- Si el cuello no est maduro coloque misoprostol 25 g en el fondo vaginal.
- Repita a las 6 horas si se requiere.
- Si no hay respuesta despus de dos dosis de 25 g aumente a 50 g cada 6
horas.
- No use ms de 50 g por vez y no exceda 4 dosis diarias (200 g).
- El misoprostol no se debe usar para aceleracin del parto.
- No utilizar una nueva dosis de misoprostol si ya se inicio la actividad contrctil
uterina, aunque esta sea leve (2 mas contracciones en 10).
- Si se decide usar ocitocina en infusin continua endovenosa, esta no se debe
iniciar antes de 6 horas desde la administracin de misoprostol.
- En la mayor parte de los casos la expulsin del feto ocurre dentro de las
primeras 24 horas, pero puede demorar 48 hr y hasta 72 hr en un menor
nmero de casos.
- Si pasado ese plazo no ha ocurrido el parto la conducta depende de:
La urgencia en completar la evacuacin uterina.
De la decisin de la mujer.
- Si no hay urgencia y la mujer est dispuesta a aceptar:
Repetir el mismo procedimiento 24 a 48 horas despus de dada

por fracasada la primera tentativa. En este caso y si fuera factible,
se recomienda un nuevo recuento plaquetario y coagulograma
mnimo antes del segundo intento.
Si hay urgencia en completar la evacuacin del tero o la mujer no est

dispuesta a aceptar una nueva tentativa de tratamiento con misoprostol,
proceder con la cesrea.
Induccin con oxitocina
- Gestacin pretrmino: 20-40 unidades en 1000 cc de cloruro de sodio
al 9/oo x 1000 ml. Iniciar con 1 mU por minuto. Duplicar cada 30
minutos hasta tener dinmica uterina.
- Gestacin a trmino: Madurar cervix segn gua de procedimientos.
La operacin cesrea se realizar como ltimo recurso ante el fracaso de las

medidas anteriores, excepto en los casos que exista una indicacin absoluta de
la misma: Placenta previa oclusiva total, cesreas iterativas, situacin
transversa, etc.
Se proceder a la evacuacin del tero en forma inmediata en los siguientes
casos:
Membranas ovulares rotas o signo de infeccin ovular.
Estado psicolgico materno afectado.
Fibringeno materno inferior a 200 mg %.
6.4.3
6.4.4
6.4.5
6.4.5
6.5
Efectos adversos o colaterales con el tratamiento

Las complicaciones ms severas con el misoprostol son:
La hipercontractilidad.
La rotura uterina.
Otras complicaciones con el misoprostol son:
- Nuseas, vmitos.
- Diarreas, dolor abdominal.
- Fiebre, escalofro.
- Embolia de lquido amnitico. Desprendimiento prematuro de placenta.
- Atona uterina, hemorragia posparto.
- Retencin de restos placentarios.
Tratamiento de las complicaciones:
- La hiperestimulacin uterina se puede manejar con toclisis.
- La hemorragia post-parto se debe de realizar la revicin
instrumentada de cavidad y verificar la contraccin uterina
- La fiebre obliga a descartar infeccin, recordando que una fiebre
transitoria puede ser un efecto secundario del misoprostol.
- Las alteraciones de la coagulacin se deben corregir de manera
inmediata.
Signos de alarma
Alteracin de factores de coagulacin.
Disminucin de fibringeno
Empeoramiento del estado general
Alteracin psicolgica.
Criterios de alta
Debe de haberse producido la expulsin del feto.
Perfil de coagulacin sin alteraciones
Si hay proceso infeccioso este debe de estar controlado
Cumplir criterios de alta para parto o cesrea segn sea el caso.
Pronstico
Si no se ha presentado compromiso materno el pronstico es favorable, si

hubo compromiso materno depender de la patologa que se present.
COMPLICACIONES
Coagulopata por consumo.
Hemorragia.
Alteraciones psicolgicas y psiquitricas.
Infeccin ovular o corioamnionitis.
6.6
CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
Sin complicaciones: Control en su Centro Mdico de origen dentro de los 7

das.
Con complicaciones: Control en Consultorios Externos de la Institucin

dentro de los 7 das.
Referencia a mayor nivel de complejidad si se presenta trastorno de

coagulacin
6.7 FLUXOGRAMA
GESTANTE CON AUSENCIA DE
MOVIMIENTOS FETALES
ECOGRAFIA OBSTETRICA
(OBITO FETAL)
HEMOGRAMA COMPLETO
PERFIL DE COAGULACIN
EVACUACION DEL UTERO
CONDICIONES
PARA PARTO
VAGINAL?
SI
MISOPROSTOL
VAGINAL
NO
CESAREA
VII. ANEXOS
ANEXO 1
Clasificacin de Wigglesworth (versin modificada) para muertes perinatales por causas
obsttricas
Anomala congnita
1 Sistema nervioso central
2 Sistema cardiovascular
3 Renal
4 Alimentario
5 Cromosmico
6 Bioqumico
7 Otros
Isoinmunizacin
8 Isoinmunizacin Rhessus
9 Soinmunizacin No-Rhessus
Toxemia
10 Severa
11 Otra
Hemorragia anteparto
12 Abrupcio
13 Placenta previa
14 Otra
Mecnico
15 Pelvis
16 Prolapso de cordn
17 Otra mecnica
Desorden materno
18 Trauma materno
19 Hipertensin arterial
20 Diabetes
21 Cirugas abdominales
22 Otras
Miscelneo
23 Especificar
Inexplicado
24 < 2500 g - < 37 semanas
25 > 2500 g - < 37 semanas
26 < 2500 g - > 37 semanas
27 > 2500 g - > 37 semanas
ANEXO 2
Diferencias en condiciones asociadas a bito fetal segn el nivel de desarrollo
Pases en desarrollo
Distocias del parto
Infecciones congnitas
Sfilis
Gram negativos
Desrdenes hipertensivos - preeclampsia
Desnutricin
Antecedente de bito fetal
Anomalas congnitas
Malaria
Anemia falciforme
Pases desarrollados
Anomalas congnitas
Restriccin de crecimiento
Enfermedades mdicas maternas

Desrdenes hipertensivos - preeclampsia
Infecciones congnitas
Parvovirus B19
Str. B hemoltico
Gestantes fumadoras
Gemelares
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Actualidad en mortalidad fetal Drs. Pedro Faneite, Mara Gonzlez, Josmery Faneite,
Wilson Menezes, Lila lvarez, Milagros Linares, Clara Rivera Departamento de
Obstetricia y Ginecologa. Hospital Dr. Adolfo Prince Lara, Puerto Cabello, Estado
Carabobo. Rev Obstet Ginecol Venez 2004;64(2):77-82
2. Factores de Riesgo Asociados a bito Fetal en pacientes que fueron atendidas en
Hospital Fernando Velez Paiz 1 enero 2002 a 31 0ctubre 2004. Autor Dr. Luis
Rodolfo Sobalvarro Bellorin. Medico Residente IV ao de Ginecoobstetricia.
Universidad Nacional Autnoma de Nicaragua Hospital Fernando Velez Paiz
Managua Nicargua. Managua 2 de marzo 2005
3. Protocolo de Atencin en Hospitales 2do y 3er Nivel Obstetricia y Ginecologa.
Santo Domingo Republica Dominicana. Julio 2004.
4. Muerte fetal intrauterina. Dr. Julio Guillermo Dalence Montao. Magster Egresado
en Medicina Forense UMSA Mdico Prosalud. Revista Mdica - Organo Oficial del
Colegio Mdico de La Paz - Vol 11 N 2 Mayo - Agosto 2005.
5. Muerte fetal inexplicada. Janer Seplveda, M.D.*, Eliana Maribel Quintero, M.D.**.
Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologa Vol. 55 No.4 2004 (300-307).
6. Uso de Misoprostol en obstetricia y Ginecologa. Segunda edicin. Marzo, 2007.
FLASOG.
7. La muerte fetal y La muerte neonatal tienen origen multifactorial. Lilia Huiza. Percy
Pacora. Maximo Ayala. Ytala Buzzio. Instituto de Patologia UNMSM. Anatomia
Patologica. UNFV. Dpto. de Ginecologia-Obstetricia. UNMSM. Hospital Nacional
Docente Madre Nio San Bartolom. Anales de La Facultad de Medicina. UNMSM.
Vol 64 No. 001. 2003 pp: 13 20.
8. Gabbe, S. Obstetricia. Tomo I. Marbn libros. 2002. Espaa. Pag. 313-316.
Gua Tcnica:
Gua de Prctica Clnica para Diagnstico y Tratamiento de
Embarazo Ectpico
I.
FINALIDAD
Contribuir a la reduccin de la morbimortalidad por embarazo ectpico.
II.
OBJETIVO
la prevencin, diagnstico, tratamiento y control del embarazo ectpico.
III.
MBITO DE APLICACIN
IV.
GUIA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMEINTO DEL EMBARAZO

ECTOPICO
4.1 NOMBRE Y COGIGO CIE 10
O00 Embarazo ectpico
O00.0 Embarazo Abdominal
O00.1 Embarazo Tubario
O00.2 Embarazo Ovrico
O00.8 Otros embarazos ectpicos
O00.9 Embarazo ectpico no especificado
V.
5.1 DEFINICIN
El Embarazo Ectpico (E.E.) se define como la implantacin del vulo fecundado fuera
de la cavidad uterina. Se da exclusivamente en la especie humana y en los primates de
experimentacin. Representa una de las causas ms importantes de abdomen agudo
en ginecologa.
5.2 ETIOLOGA
La causa ms importante es el dao estructural de la trompa a nivel endotelial
producido por un proceso inflamatorio cuya causa es infecciosa: procesos inflamatorios
pelvianos de tipo inespecfico o por microorganismos de transmisin sexual. Se llega a
comprometer toda la estructura de la trompa hasta la serosa, obstruyndola parcial o
totalmente, con invasin de fibroblastos y formacin de adherencias a estructuras
vecinas. Generalmente esta alteracin estructural es bilateral y de diferente magnitud
entre ambas trompas.
5.3 FISIOPATOLOGA
El trofoblasto del EE, es similar al del embarazo normal y secreta hormona
gonadotropina corinica (HGC), con mantenimiento del cuerpo lteo del embarazo que
produce estrgenos y progesterona suficientes para inducir los cambios maternos de la
primera fase del embarazo. Esto permite que en las primeras semanas la evolucin sea
tranquila, pues "la fecundacin nada tiene de anormal, lo patolgico est en la
implantacin del huevo en un sitio impropio", pero muy pronto, ante una la barrera
decidual escasa y el poder erosivo del trofoblasto, el huevo est "condenado" a
perecer.
Los sitios de implantacin anormales pueden ser extrauterinos (ovario, trompas
uterinas, rganos de la cavidad abdominal, peritoneo) o intrauterinos pero a nivel del
cuello uterino y/o de la porcin intersticial de la trompa (en el cuerno uterino). Debido a
esto, Barnes propone el trmino de embarazo "ectpico", en lugar de embarazo
"extrauterino", pues resulta ventajoso al comprender todas las implantaciones del
huevo en sitios anormales.
Las causas de esta implantacin fuera del sitio normal pueden deberse a factores
tubarios y ovulares que ocasionen:
- Retraso, desviacin o imposibilidad de la migracin del huevo.
- Anticipacin de la capacidad de implantacin del huevo.
En relacin con el factor tubario, los autores Silva y Zenteno, consideran que la causa
ms importante es el dao estructural de la trompa a nivel endotelial producido por un
proceso inflamatorio plvico de tipo inespecfico, ya sea por infecciones de trasmisin
sexual o por infecciones de rganos adyacentes como: apendicitis, actinomicosis,
tuberculosis o peritonitis no ginecolgica.
En cualesquiera de los casos, ocurre una endosalpingitis con disminucin de los cilios,
que compromete toda la estructura de la trompa (generalmente bilateral), obstruyndolas
parcial o totalmente, con formacin de adherencias a estructuras vecinas, cuya causa
ms frecuente y peligrosa, es la infeccin por Chlamidia trachomatis, trasmitida
sexualmente de forma asintomtica en un 30 %.
La clamidiasis y otras ITS, se han incrementado en los ltimos aos, debido a cambios
en el comportamiento sexual y social, con tendencia a mayor precocidad y promiscuidad
sexual. Los adolescentes caracterizados por falta de control de los impulsos,
ambivalencia emocional, cambios emotivos y de conducta, adems de una maduracin
sexual, cada vez ms temprana, los lleva a la bsqueda de las relaciones ntimas, como
inicio de su vida sexual activa, lo que agravado por la falta de conocimientos acerca de
estas infecciones, condiciona comportamientos arriesgados y los expone a ser vctimas
de las ITS.
Las alteraciones hormonales producen disminucin de la motilidad tubrica, lo que
ocasiona el crecimiento del cigoto antes de llegar al endometrio, quedando retenido en la
trompa. Estas alteraciones estn dadas por diferentes niveles de estrgeno y
progesterona en sangre, que cambian la cantidad de receptores responsables de la
musculatura lisa en la trompa y el tero, los ejemplos son varios: anticonceptivos orales
de progestgenos, dispositivos intrauterinos con progesterona, el aumento de
estrgenos posovulacin, como ocurre con el uso de la "pldora del da siguiente", los
inductores de la ovulacin, as como los defectos de la fase ltea.
El tabaquismo tiene una toxicidad directa debido a que la nicotina acta disminuyendo el
peristaltismo de la trompa uterina y el movimiento ciliar, pero tambin presenta una
toxicidad indirecta, dada por la accin antiestrognica, variando los niveles de hormonas.
En relacin con el factor ovular se cita el crecimiento demasiado rpido de la mrula con
enclavamiento en la trompa, la rotura prematura de la zona pelcida con implantacin
precoz del blastocisto, los fenmenos de transmigracin interna uterina y externa
abdominal, que necesitan mayor tiempo, por lo tanto el cigoto queda atrapado al llegar a
esa trompa. Tambin puede ocurrir la fecundacin precoz del vulo, antes de su llegada
a la trompa.
En los ltimos 20 aos se ha incrementado su frecuencia alrededor de seis veces, con
leve tendencia a disminuir en algunos pases en los cuales se han implementado
medidas para impedir enfermedades de transmisin sexual. El Embarazo Ectpico
tiene una incidencia de aproximadamente un 1.8% a 2% de todos los nacimientos
(Egger,1998; Lemus,2000; Lehner,2000) o bien 100 a 175 por 100.000 mujeres entre
15 a 44 aos:
1 por cada 28 embarazos en Jamaica
1 por cada 400 en Inglaterra
1 por cada 129 en Hospital Cayetano Heredia
1 por cada 767 en el Hospital San Bartolom
1 por cada 156 en el Hospital Mara Auxiliadora
- Tabaco
- Cirugia tubaria
- Esterilizacin
- Embarazo ectpico previo
- Uso de DIU
- Patologa tubaria documentada
- Infertilidad
- Infecciones genitales previas
- Mltiples compaeros sexuales

- Ciruga plvica o abdominal previa
- Duchas vaginales
No aplica
VI.
6.1 CUADRO CLINICO:
El diagnstico clnico se basa en la triada clsica de los sntomas que se da solo en el
40% de los casos:
Sntomas clsicos: dolor abdominal (98%), retraso menstrual (74%), sangrado
vaginal (54%).
Signos: masa anexial (50%).
La severidad de los signos y sntomas depende del estadio de la infeccin
Debe sospecharse de EE en toda mujer en edad reproductiva y sexualmente activa
que consulta por metrorragia irregular y dolor en la parte baja del abdomen, sobre todo
si tiene antecedentes de riesgo. El diagnstico de EE puede ser difcil. Se estima que
un 12% de pacientes son dadas de alta errneamente en una primera instancia y
finalmente se demuestra en ellas un EE.
CLASIFICACIN
Las formas clnico-patolgicas dependen de:
SU EVOLUCIN:
No complicada
Complicada
SU LOCALIZACIN:
Uterina: cervical y cornual.
Extrauterina:
a.Tubrica: intersticial, stmica, ampular, fimbrica
b. Ovrica
c. Abdominal
d. Otras: intraligamentaria, infundibular
LOCALIZACION
EMBARAZO TUBARIO 98,3%
A. AMPULAR
B. ITSMICO
C. FIMBRICO
D. INTERSTICIAL
79,6%
12,3%
6,2%
1,9%
EMBARAZO EXTRATUBARIO 1,7%

A. OVARICO
B. ABDOMINAL
C. CERVICAL
0,15%
1,4%
0,15%
EVOLUCIN DEL EMBARAZO ECTPICO

* Ruptura extratubaria o intratubaria.
Ruptura Istmica se da 6 a 8 ss de gestacin
Ruptura Ampular a las 8 a 12 ss
Ruptura Intersticial hacia los 4 meses.
* Aborto tubario.
* Reabsorcin y/o calcificacin.
6.1.2. Interaccin Cronolgica
Silva y Zenteno en sus artculos describen muy bien la fisiopatologa del EE tubario.
Cuando el embarazo se implanta en la trompa uterina, la pared de esta se debilita, al
nivel del asiento placentario y a su alrededor. La capa muscular de la trompa se

hipertrofia, mientras que la serosa forma adherencias. Las vellosidades coriales en la
capa muscular horadan vasos y provocan sangramiento con la muerte del huevo con
frecuencia. Aunque el corin es semejante al del huevo uterino, el amnios se atrofia
generalmente y el embrin se disuelve con frecuencia.
La interpretacin fisiopatolgica parece sencilla, ya que el endometrio se ha
hipertrofiado hasta ser una decidua sin huevo, el tero se siente ocupado sin estarlo,
pero es susceptible de trasudar y sangrar, de contraer su miometro con dolor y cuando
se comienza a verificar el "desprendimiento ovular" comienza a sufrir como si lo
poseyeran en su cavidad; entonces dilata su cuello cuando se verifica el aborto tubario,
tal como si fuese intrauterino, simulando un accidente dismenorreico.
El determinismo en ambos (hematosalpinx y la rotura) se demuestra por Cestan y Pillet,
quienes describieron que el huevo fecundado e implantado queda rodeado de sus
membranas coriales como cuando se implanta en la cavidad uterina, la pared de la
trompa que se encuentra en contacto con el corin, sufre modificaciones profundas y
rpidamente se hace muy vascular y toma un aspecto tortuoso con verdaderas
vellosidades que se entremezclan con las coriales y ms tarde las placentarias; por lo
tanto se engruesa y vasculariza; la pared interna de los vasos arteriales tambin se
engruesa y se forman verdaderos lagos sanguneos que se comunican con venas y
arterias ampliamente; si se examina la mucosa a nivel de las franjas, se descubre su
aspecto decidual.
La fisiologa de este embarazo, es la misma, en el embarazo eutpico, mientras no se
presente el accidente inevitable, que la transformara en la fisiopatologa de la
interrupcin extempornea de la misma.
6.1.3
Grficos, diagramas, fotografas
6.2 DIAGNOSTICO

1.- Embarazo Ectpico no complicado
Escasa nula alteracin de funciones vitales. Puede haber ligera palidez. Abdomen
blando, depresible, dolor a palpacin profunda en lado afectado.
tero con signos de embarazo (no siempre); cuello con orificios cerrados, su
movilizacin ocasiona dolor en el lado afectado.
El fondo de saco puede estar ocupado por masa liquido.
Masa plvica palpable; puede estar traducida, slo, por engrosamiento de la trompa
no palparse.
Cuando hay sangrado, ste suele ser escaso y oscuro.
2.- Embarazo Ectpico Complicado

Predominan los signos relacionados con anemia, hemoperitoneo y alteracin
hemodinmica.
Paciente ansiosa, quejumbrosa. Palidez de piel y mucosas, sudoracin fra.
Alteracin de funciones vitales: taquicardia, hipotensin shock, polipnea. En
abdomen: ruidos hidro-areos disminuidos, resistencia de pared abdominal a la
palpacin, rebote positivo, generalmente hace difcil palpar estructuras intraplvicas.
En pacientes adelgazadas se puede observar color violceo en ombligo (signo de
Cullen).Sangrado y caractersticas de cuello uterino similares que en no complicado.
Fondo de saco abombado y doloroso. La culdocentesis permite extraer sangre que no
coagula.
6.2.2 DIAGNSTICO DIFERENCIAL
1. Enfermedad inflamatoria plvica
2. Quistes ovricos complicado.
3. Aborto espontneo, en curso o Aborto sptico
4. Apendicitis aguda con plastrn apendicular.
5. Ruptura de quistes foliculares
6. Cuerpo lteo hemorrgico
7. Miomas complicados
8. Embarazo intrauterino asociado a otra afeccin
9. Endometriosis
10. Gastroenteritis VI.
Hemograma, Hb, Hto, grupo sanguneo y factor, perfil de coagulacin, examen de
orina, glucosa, urea y creatinina, VDRL, HIV (es decir todo el perfil pre operatorio).
Gonadotropina corinica humana: En el embarazo normal, la B-HCG es secretada
por el huevo alrededor del da 6 posfecundacin y es detectable en el suero materno
alrededor del da 11.
El 94% de los casos de embarazos intrauterinos pueden visualizarse por:
Ultrasonido transabdominal cuando los niveles sricos de hCG alcanzan los 6000 a
6500 mlU/ml.
Ultrasonido transvaginal cuando los niveles sricos son mayores de 1500 mlU/ml.
Sensibilidad del 100%, una especificidad del 86% y un valor predictivo negativo del
100%.
Medicin de progesterona plasmtica: Niveles de progesterona de al menos 25
ng/ml (79,5 nmol/ml) excluye el embarazo ectpico con un 97,5% de sensibilidad.
Niveles menores de 5 ng/ml (15,9 nmol/ml) indican no viabilidad con un 100% de
sensibilidad, independiente de la localizacin. Se ha indicado considerar el diagnstico
de embarazo ectpico cuando la progesterona sea menor de 17,5 ng/mL.
6.3.2 De Imgenes
Ecografa transvaginal: Detecta gestaciones intrauterinas desde las 5-6 semanas de
gestacin y cuando la concentracin de HCG es 1.500 mUI/mL. La deteccin por
ultrasonido transvaginal de una masa anexial, combinada con una concentracin de
HCG mayor de 1500 mUI/mL tiene una sensibilidad de 97%, una especificidad de 99%
y unos valores predictivos positivo y negativo de 98% para diagnosticar embarazo
ectpico.
Los hallazgos ultrasonogrficos mas especficos son:
Masa anexial extraovrica de consistencia qustica o slido-qustica, presente en
89 100 % de los casos.
Embrin vivo en la trompa.
Anillo tubrico parecido aun saco gestacional pero en posicin

extrauterina. (40-68% de los casos)
Masas mixtas o slidas en las trompas.
Pseudosaco gestacional, la cual corresponde a una reaccin decidual

del endometrio que est presente en el 20 a 30 % de los EE.
Lquido libre intraperitoneal presente en el 25 % de los casos. No hay que

olvidar que un 30% de mujeres normales tienen lquido libre en la cavidad
peritoneal.
Una cantidad de lquido abundante y ecorrefringente a ecografa en una
mujer con dolor abdominal agudo o una mujer con pruebas de embarazo
positiva que sangra es altamente sospechosa de un EE complicado, con
una sensibilidad y especificidad de 100% (Wachsberg,1998; Dart,2002).
Endometrio: De bajo valor predictivo positivo, generalmente engrosado,
sobre 8 mm. En un porcentaje no despreciable de pacientes con EE puede
estar delgado.
Todos estos hallazgos son inespecficos, excepto la observacin de un
saco gestacional en posicin extrauterina con embrin con actividad
cardiaca 1 a 3 % de los casos.
Culdocentesis: Es la introduccin de una aguja (por detrs del cuello uterino) hacia el
fondo de saco posterior (Douglas), es til para identificar la presencia de hemorragia
intraperitoneal. Se realiza montando una aguja raqudea de calibre 18 en una jeringa de
10 ml. Luego, mediante traccin suave sobre el cuello uterino, se hace pasar la aguja
hacia el fondo de saco y se aspira. El procedimiento es simple y seguro, y slo
requiere anestesia local.
Los resultados de la culdocentesis pueden clasificarse en negativo, positivo y no
diagnstico.
Culdocentesis negativa: si el fluido obtenido es claro.
Culdocentesis positiva: se refiere a la obtencin de sangre que no coagula.
Culdocentesis no diagnstica: si no se obtiene fluido.
Legrado Uterino: Se procede a realizar un legrado, si las anteriores exploraciones no
son concluyentes. Permite el estudio histolgico intraoperatorio del material extrado, y
diferenciar entre restos abortivos y endometrio atpico con signos de Arias Stella. Si se
confirma la atipia, se puede proceder a realizar la Laparoscopia.
Laparoscopia: Si la puncin del Douglas resulta negativa o no concluyente, la
laparoscopia se considera el procedimiento ideal para diagnstico definitivo del
ectpico, y en ocasiones permite tambin su tratamiento quirrgico. Ya no solo es el
mtodo diagnstico por excelencia y su seguridad sino tambin es la forma ideal de
tratar la mayora de embarazos tubricos.
6.4 MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA:
En casos complicados:
Va perifrica con abocath 16-18, pasar solucin salina al 9x1000 a goteo
rpido. Si hay shock se preferir una va central para fluidoterapia y medicin
de la PVC, en cuyo caso, adems, se colocar una sonda vesical.
Preguntar a la paciente sobre deseos de futura fertilidad, siempre que el
sensorio no est comprometido.
6.4.2 Teraputica
Embarazo ectpico complicado
Laparotoma o laparoscopia de urgencia, apenas se hayan completado las medidas de
urgencia. El tratamiento de eleccin es la salpinguectoma; siempre se debe tratar de
conservar el ovario. La ooforectoma parcial o total solo est indicada si el ovario est
comprometido. Si no hay deseo de la paciente de preservar fertilidad (firma informada
de consentimiento): salpinguectoma total con bloqueo de trompa contra lateral.
Embarazo ectpico ovrico
Ooforectoma parcial o total del ovario afectado. Si hay compromiso de la trompa;
Salpingooforectoma.
Embarazo ectpico cervical

Puede confundirse con un aborto. Si hay compromiso hemodinmico hay
compromiso grande de crvix: histerectoma abdominal. Tambin se ha utilizado
tratamiento mdico con metotrexate.
Embarazo ectpico en asta uterina ciega
Metrectoma cuneiforme del cuerpo uterino afectado; a veces es necesario practicar
histerectoma.
Embarazo ectpico abdominal
El tratamiento es laparotoma y extraccin del feto. Cuando la placenta se encuentra
insertada en un rgano no vital (epipln, trompa), se debe proceder a extirpar el rgano
con la placenta in situ. Cuando la placenta est implantada en el colon, el intestino
delgado u otro rgano vital, se debe seccionar el cordn umbilical lo ms prximo a la
placenta y dejarla en el sitio de implantacin. Posteriormente se hace seguimiento con
determinaciones seriadas semanales de HCG, ante la evidencia de persistencia de
tejido trofoblstico activo se debe iniciar tratamiento con metotrexate.
Embarazo ectpico intersticial o cornual
Reseccin y reparacin del defecto + salpinguectoma del lado afectado. Si la magnitud
del dao es considerable se preferir una histerectoma + salpinguectoma.
Con trompa contralateral sana y con paridad satisfecha: salpinguectoma, conservando

el ovario.Con ausencia o patologa de la trompa contralateral y deseo de preservar
fertilidad se deber intentar ciruga conservadora de la trompa, empleando:
1. Embarazo ampular: salpingostoma lineal para evacuacin y hemostasia.
2. Embarazo infundibular: expresin de la trompa o preservar la porcin sana de
la trompa con miras a plastia posterior.
3. Embarazo stmico: reseccin segmentaria y anastomosis primaria o,
evacuacin por salpingostoma lineal y posponer anastomosis.
4. Embarazo intersticial: requiere extirpacin quirrgica con seccin en cua de
una porcin del miometrio ms salpinguectoma, conservando el ovario.
MANEJO MEDICO DEL EMBARAZO ECTOPICO
La paciente debe encontrarse hospitalizada.
Se usa metrotexate en dosis nica si valores de BHCG de menos de 5000.
Criterios para recibir metrotexate:
Hemodinamicamente estable sin signos de sangrado activo
hemoperitoneo.
Paciente con deseos de fertilidad futura.
Paciente con posibilidad de adherencia al tratamiento y seguimiento.
Posibles riesgos por uso de anestesia general.
Paciente sin contraindicaciones al metrotexate.
Contraindicaciones absolutas
Lactancia materna
Inmunodeficiencias
Creatinina anormal (>1,3)
Alcoholismo o enfermedad heptica
Antecedentes de discrasias sanguneas
Ulcera pptica
Enfermedad pulmonar activa
Sensibilidad al metrotexate
Contraindicaciones relativas
Saco gestacional mayor de 3,5 mm
Actividad cardiaca fetal
Protocolo de tratamiento con Metrotexate
1.- Dosis simple de metrotexate de 50 mg/m2 IM el primer da.
2.- Medir niveles de BHCG luego del tratamiento el 4 al 7 da
ni
de
3.- Verificar que BHCG desciende en 15% entre los das 4 7

4.- Medir niveles de BHCG nuevamente hasta obtener resultados negativos.
5.- Si el descenso de BHCG es de menos del 15% readministrar metrotexate 50 mg/m2
IM y repetir mediciones de BHCG en los das 4 7 despus de la segunda dosis. Esto
puede repetirse en caso de ser necesario.
6.- Si durante los seguimientos los niveles de BHCG se mantienen o se incrementan se
proceder a laparoscopa o laparotoma.
- Extirpacin de trompa uterina y/o ovario
- Histerectoma
- Hemorraga
Al tratamiento con metrotexate: molestias digestivas (pesadez de estmago, nuseas,
vmitos, prdida de apetito, diarrea o lceras de la boca). En algunas personas tratadas
con metotrexato puede existir un dficit de cido flico, lo que explica que la administracin
de cido flico o de cido folnico a dosis bajas y siempre bajo prescripcin facultativa
pueda evitar algunos de los efectos adversos asociados al tratamiento con metotrexato,
como lceras orales, molestias gastrointestinales, diarreas y alteracin de las clulas de la
sangre. Una forma cmoda de tomar el cido flico (o folnico) es un comprimido de 5
miligramos a la semana y suele ingerirse con agua y estmago vaco separado al menos
un da de la administracin del metotrexato.
La toxicidad grave del metotrexato sobre la mdula sea es poco comn, pero debe
descartarse en casos de fiebre o infeccin, pues la causa de sta puede ser una
disminucin de los leucocitos, que son las clulas encargadas de la defensa contra las
infecciones. En la misma lnea, tambin debe consultarse al mdico en caso de aparicin
de hematomas, sangrado anormal de cualquier localizacin o cansancio intenso, pues
habra que descartar toxicidad sobre las plaquetas o sobre los glbulos rojos.
Otra posible complicacin del tratamiento con metotrexato es la toxicidad pulmonar. Es
infrecuente y puede presentarse tanto en el inicio del tratamiento, como tras la
administracin prolongada. Debe descartarse inmediatamente cuando se presente fiebre
asociada a tos seca y sensacin de falta de aire progresiva.
- Sangrado vaginal
- Dolor plvico y abdominal
- Distencin abdominal
- Palidez marcada
- Desmayos o prdida de conocimiento, en especial en la posicin erguida o al
cambiar de posicin.
6.4.5 CRITERIOS DE ALTA
En promedio, la prescripcin del alta es a las 48-72 horas post intervencin quirrgica:
cuando se haya estabilizado sus funciones vitales, se haya restablecido la alimentacin
oral y la deambulacin, se haya superado el sndrome anmico y recibido consejo
nutricional y antianmicos, se haya descartado IRA, compromiso neurolgico e infeccin
intrahospitalaria, haya recibido informacin sobre su operacin, futuro reproductivo y
riesgos, haya recibido consejera y suministro de mtodo anticonceptivo, consejera sobre
reinicio de actividad sexual, haya recibido informacin sobre signos de alarma que
obligaran a retorno antes de la cita (signos de infeccin intraplvica, urinaria, respiratoria;
alteracin del sensorio, oliguria, sndrome anmico).
6.4.6 PRONOSTICO
Entre el 10 y el 20% de los embarazos tubarios presentan recurrencia. Adems, el
antecedente de embarazo ectpico involucra un elevado riesgo de esterilidad. Alrededor
del 50-60% queda con la trompa restante daada, resultando difcil dilucidar si se
encontraba lesionada antes de la gestacin ectpica o se daa como consecuencia de ella.
La confirmacin de permeabilidad tubaria mediante histerosalpingografa es un buen

indicador pronstico de gestacin normotpica subsecuente.
6.5 COMPLICACIONES
Rotura tubaria
Infertilidad
Sndrome adherencial
Hemoperitoneo y shock hipovolmico
Embarazo ectpico persistente
Muerte
6.6 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
En caso que se prevea que la paciente pueda requerir una histerectoma (ejem.
Embarazo cervical), se referir a la paciente de no contar con unidades de sangre
disponible para la intervencin quirrgica.
Deseo de la paciente de recibir tratamiento mdico, siempre que cumpla los criterios
para tal.
6.7 FLUJOGRAMA
Sospecha Clnica
Clnica y Exploracin
Fsica
ECOGRAFIA
Confirma Embarazo
Intrauterino
Alta
DUDOSA
Confirma Embarazo
Ectpico
Determinacin
B-HCG
Tto Quirrgico:
Laparotoma
POSITIVO
NEGATIVO
Ecografa
Confirma EE
Seguimiento
Ecogrfico
Dudosa
Hemodinamia
Tratamiento
Quirrgico
Inestable
Estable
BHCG seriada
Disminuyendo
Aumentando
LEGRADO
Ecografa
Obtencin
trofoblasto
Confirma ABORTO
Obtencin
Decidua
Confirma E. E
E. Ectpico
E. Intrautero
VII.
ANEXOS
No aplica
VIII.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS O BIBLIOGRAFA

1. Liberato Mukul. Current Management of Ectopic Pregnancy. Obstetrics and
Gynecology Clinics of North America.2007. 403-419.
2. Togas Tulandi. Diagnosis and Treatment of Ectopic Pregnancy. CMAJ. 2005. 905911.
3. Condous. Prediction of Ectopic Pregnancy in Women with a Pregnancy of unknown
location. Ultrasound Obstetric and Gynecology. 2007. 680-687.
4. Farquhar. Ectopic Pregnancy. The Lancet. 2005. 583-590.
5. Paul D. Chan. New ACOG Guidelines. 2006. 33-36.
6. Lipscomb. Comparison of multidose and single dose Methotrexate protocols for the
Treatment of Ectopic Pregnancy. American Journal of Obstetrics and Gynecology.
2005. 1844-1848.
7. Kirk. The non surgical Management of Ectopic Pregnancy. Ultrasound Obstetric and
Gynecology. 2006. 91-100.
8. Buster. Current issues in Medical Management of Ectopic Pregnancy. Current
Opinion in Obstetrics and Gynecology. 2000. 525-527.
Gua Tcnica:
Embarazo Prolongado
I.
FINALIDAD
Contribuir a la reduccin de la morbimortalidad por embarazo prolongado.
II.
OBJETIVO
la prevencin, diagnstico, tratamiento y control del embarazo prolongado.
III.
MBITO DE APLICACIN
IV.
GUIA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMEINTO DEL EMBARAZO

PRONGADO
048.X Embarazo prolongado
V.
5.1 DEFINICIN
El Embarazo prolongado (EP), post-termino o post-datismo, es aquel embarazo de 42
semanas o mas, es decir, 294 das o mas a partir del primer da de la ultima
menstruacin.
5.2 ETIOLOGIA
La etiologa del embarazo prolongado no ha sido dilucidada .factores hormonales,
mecnicos y fetales han sido relacionados con su gnesis:
Factor hormonal: Disminucin de la produccin de estrgenos y progesterona.
Factor mecnico: disminucin de la presin intrauterina al trmino del embarazo que
impide o retrasa el inicio del trabajo de parto.
Factor fetal: En casos raros se acompaa de anencefalia, hipoplasia suprarrenal fetal,
deficiencia de sulfactasa placentaria y embarazo extrauterino .casi todos los casos se
presentan en gestaciones perfectamente sanas y normales.
5.3 FISIOPATOLOGIA
De los problemas perinatales en el post maduro. Se derivan de la existencia o no de las
tres complicaciones asociadas:
Disfuncin placentaria. El feto ser pequeo para la EG, a los problemas
relacionados con la desnutricin se aaden la mayor incidencia de hipoxia y acidosis e
hipoxia fetal.
Macrosomia fetal. Los problemas fetales estarn relacionados con el trauma del parto
Malformacin fetal. Anenceflia, Sndrome de Shekel y cromosomopatas (trisomas
16 y 18) son las ms frecuentes. Se necesita la integridad del eje hipofiso-suprarenal
para el inicio normal del parto.
La incidencia vara entre el 5 y 8% de los partos, y es considerado de alto riesgo por
condicionar una mayor morbimortalidad perinatal.
Incidencia mayor de fallecimiento fetal tan alta como 3-5 % al completarlas 43
semanas.
Primigesta o grandes multparas
Hipotiroidismo materno
Mujeres que trabajan en turnos nocturnos
Bajo nivel socio econmico y menor grado de instruccin
5.5.3 Factores Hereditarios
Antecedente de embarazos prolongados previos
Antecedente paterno o materno de embarazo prolongado.
Fetos anenceflicos
Hipoplasia adrenal bilateral.
Deficiencia de sulfatasa placentaria
VI.
6.1 CUADRO CLINICO
Duracin prolongada de embarazo, sin evidencia de inicio de trabajo de parto.
No aplica
6.1.3 Grficos diagramas y fotografas
No aplica
6.2 DIAGNOSTICO
6.2.1 Criterios Diagnsticos
Establecer la edad gestacional de acuerdo a la fecha de ultima menstruacin segura y
ecografa precoz (en lo posible menor de 12 semanas no mayor de 24).
Si hay dudas en la fecha de ltima menstruacin: considerar elementos clnicos y
descartar rgimen catamenial irregular y uso de anticonceptivos en los tres meses
previos al embarazo.
La ecografa otorga un margen de error, el cual es aproximadamente 1 semana para
ecografas del primer trimestre, 2 semanas para ecografas del 2do trimestre y 3
semanas para las del tercer trimenstre.
6.2.2 Diagnstico Diferencial
Error en fecha de ltima menstruacin, sin ecografa del 1 trimestre para constatar
tiempo de embarazo.
6.3.1 De Pataloga clnica
Hemograma, verificar que exmenes de control prenatal se encuentren actualizados, si
hay sospecha que pueda concluir en cesrea solicitar exmenes prequirrgicos
completos.
6.3.2 De Imgenes
Ecografa (perfil biofsico, volumen del lquido amnitico)
Eco Doppler
Monitoreo fetal
Monitoreo electrnico intra parto
Evaluacin Mdica a las 41 semanas en consultorio externo:
Hospitalizacin: Deteccin de embarazos que presenten patologa materna, patologa
fetal o no tienen condiciones para manejo expectante. Solicitar:
Ecografa para estimacin del peso fetal y volumen del lquido
amnitico.
NST / ST.
Evaluacin de condiciones obsttricas.
Todo embarazo mayor de 41 semanas debera inducirse en institucin de segundo o
tercer nivel.
Interrupcin del embarazo va vaginal o cesrea segn condiciones obsttricas,
evaluar condiciones cervicales:
Favorable: Pose-Induccin.
Desfavorable: Maduracin-Induccin-cesrea.
Si la paciente acude a las 41 semanas ser hospitalizada aunque no se
encuentre en trabajo de parto.
6.4.2 Teraputica
Bsicamente es la culminacin de la gestacin, si hay condiciones para un parto
vaginal se realizar la induccin o maduracin de cuello uterino respectiva previa
evaluacin del estado de salud fetal, este proceso se lleva a cabo bajo estricto
monitoreo materno fetal. Si las condiciones para un parto vaginal no son las
adecuadas, se culminar la gestacin por cesrea.
6.4.3. Efectos adversos o colaterales con el tratamiento
Sndrome de hiperestimulacin uterina
Sufrimiento fetal
Desprendimiento de placenta

Perfil biofsico fetal inadecuado
Monitoreo fetal con hipoactividad o hiporreactividad
Test estresante positivo
Purpera sin complicaciones
6.4.7 Pronstico
Si no se presentan complicaciones es favorable.
6.5 COMPLICACIONES:
La mortalidad fetal aumenta despus de las 42 semanas y se duplica a las 43
semanas. Aproximadamente un tercio de las muertes se deben a:
*Asfixia intrauterina por insuficiencia placentaria, por compresin del cordn umbilical
y el sndrome de aspiracin meconial.
*Oligohidramnios: El volumen del lquido amnitico disminuye. Con el mtodo
semicuantitativo de Manning (bolsillo menor de 2 de LA)
Liquido meconial: Se puede asociar a sndrome de aspiracin del RN.
*Macrosoma: Peso al nacer > o igual a 4000gr.la Macrosoma constituye factor de
riesgo para traumatismo obsttrico (fractura de clavcula, parlisis braquial, cefalo
hematoma).
*Sufrimiento fetal: alcanzan la tercera parte de los embarazos prolongados .hacen
hipoxia fetal por una insuficiencia placentaria. Que se manifiesta clnicamente por
oligohidramnios, meconio y alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal.
6.6 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA:
Paciente que requiera exmenes de laboratorio y manejo que no corresponde a
nuestro nivel deber ser referida.
6.6
FLUXOGRAMA DE ATENCIN EN EMBARAZO POS-TERMINO
VII.
ANEXOS
No aplica
VIII.
BIBLIOGRAFA
1. Schwarcz, Ricardo - Libro de obstetricia 20 ava edicin Barcelona - Espaa
2004.
2. MINSA, Guas Nacionales en Salud Reproductiva, Lima Per, 2004.
3. http://escuela.med.puc.cl/paginas/Departamentos/Obstetricia/AltoRiesgo/embar
azo_prolongado.html
Gua Tcnica:
Gua de Prctica Clnica para Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad Hipertensiva del
Embarazo
I.
FINALIDAD
Contribuir a la reduccin de la morbimortalidad por enfermedad hipertetnsiva del
embarazo.
II.
OBJETIVO
la prevencin, diagnstico, tratamiento y control de la enfermedad hipertensiva del
embarazo.
III.
MBITO DE APLICACIN
IV.
GUIA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMEINTO DE LA ENFERMEDAD

HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO
O13 Hipertensin gestacional (inducida por el embarazo) sin proteinuria significativa
O14 Hipertensin gestacional (inducida por el embarazo) con proteinuria significativa
O14.0 Preeclampsia moderada
O14.1 Preeclampsia severa
O14.9 Preeclampsia, no especificada
O15 Eclampsia
O15.0 Eclampsia en el embarazo
O15.1 Eclampsia durante el trabajo de parto
O15.2 Eclampsia en el puerperio
O15.9 Eclampsia en periodo no especificado
O16 Hipertensin materna no especificada
V.
5.1 DEFINICIN
Gestante hipertensa: Gestante a quien se haya encontrado PA sistlica 140 mm Hg
PA diastlica 90 mm Hg , tomada en por lo menos 2 oportunidades con un intervalo
1,2,5
mnimo de 4 horas, sentada y en reposo
. En casos que la PA diastlica sea 110
mm Hg no sera necesario repetir la toma para confirmar el diagnstico.
Proteinuria: Es definida como dosaje de protenas en orina de 24 horas de 300 mg o
ms.
Sospecha de Proteinuria: Presencia de protenas en 1 + al usar tira reactiva o cido
sulfosaliclico (ASS) en orina tomada al azar.
Clasificacin de los Trastornos Hipertensivos en el Embarazo:
Hipertensin Gestacional (O13): Elevacin de la presin arterial, en ausencia de
proteinuria, encontrados en una gestante despus de las 22 semanas de gestacin,
o diagnosticada por primera vez en el puerperio.
Preeclampsia (O14.9): Trastorno de la gestacin que se presenta despus de las 22
semanas, caracterizado por la aparicin de hipertensin arterial, asociada a
proteinuria. Esta se puede subclasificar en:
Preeclampsia leve (O14.0): Es aquella que presenta una presin arterial
sistlica < 160 mm Hg y diastlica < 110 mm Hg, con ausencia de dao de
2
rgano blanco (criterios de severidad) . Proteinuria cualitativa desde trazas a 1 +
(test de cido sulfosaliclico).
Preeclampsia severa (O14.1): Es aquella Preeclampsia asociada a presin
arterial sistlica 160 mm Hg diastlica 110 mm Hg, a evidencias de dao
2
en rganos blanco . Proteinuria cualitativa de 2 a 3 + (test de cido
sulfosaliclico). Compromiso de rganos que se manifiestan por oliguria,
elevacin de creatinina srica, edema pulmonar, disfuncin heptica, trastorno
de coagulacin, ascitis.
Hipertensin Crnica (O16): Cuando la presencia de hipertensin arterial es

diagnosticada previa al embarazo o antes de las 22 semanas de gestacin. Tambin
se la considera en pacientes que no tuvieron control prenatal, cuando los valores de
presin arterial no se controlan pasadas las 12 semanas del parto.
Hipertensin Crnica ms Preeclampsia sobreagregada (O11): Son pacientes
con hipertensin crnica, quienes luego de las 22 semanas de gestacin presentan
proteinuria, o elevacin marcada de la presin arterial en relacin a sus valores
basales, y/o compromiso de rgano blanco producido por Preeclampsia.
Complicaciones serias de la Preeclampsia:
Eclampsia (O15.9): Complicacin aguda de la preeclampsia en la que se presentan
convulsiones tnico - clnicas generalizadas.
Sndrome HELLP: Complicacin aguda de la preeclampsia severa. Caracterizada
por:
Anemia hemoltica microangioptica: Definida por alteraciones en el
frotis sanguneo (esquistocitos) o hiperbilirrubinemia mayor de 1,2
mg/dl a predominio indirecto.
Elevacin de enzimas hepticas: Aspartato Aminotransferasa (TGO)
70 UI, o LDH de 600 UI.
Plaquetopenia: Plaquetas menores de 100 000 por mm.
5.2 ETIOLOGIA
La preeclampsia es una complicacin seria del embarazo cuya causa es desconocida,
sin embargo se han propuesto teoras que tratan de explicar este fenmeno, tales
como:
Placentacin insuficiente, la cual estara mediada por
un trastorno
inmunolgico
Dao endotelial vascular, en el cual su principal causa seria el estrs oxidativo
celular
Alteracin del sistema de coagulacin, con elevacin de niveles de tromboxano
(vasoconstrictor) y disminucin de los niveles de prostaciclina (vasodilatador)
5.3 FISIOPATOLOGIA
La HIE es el cuadro hipertensivo ms importante por sus repercusiones en madre y feto.
Su etiologa es desconocida. Los cambios morfolgicos y la reactividad vascular son
detectados desde las 14 semanas, mucho antes que aparezcan la hipertensin, la
proteinuria y otros. Es posible el compromiso de mecanismos genticos e inmunes, pero
ms conocido al presente es la disfuncin y/o dao de la clula endotelial materna, que
resulta en vasoespasmo, edema, proteinuria, coagulopata y anormalidades renales y
hepticas, entre otros. Tambin aparecen anormalidades de los mecanismos de
coagulacin, en los que el incremento del inhibidor del activador de plasmingeno
puede jugar rol importante. Los efectos sobre madre y feto no se benefician con bajar la
presin arterial con medicamentos. Los cambios fisiopatolgicos maternos en la HIE
consisten en:
Aumento de la reactividad vascular perifrica: Contrariamente a la vasodilatacin
que ocurre en el embarazo normal por resistencia vasopresora y que se comprueba con
el descenso, de la presin arterial (PA) en la segunda mitad de la gestacin, en la HIE
aumenta la resistencia perifrica por la gran sensibilidad de la vasculatura a hormonas
endgenas presoras. La PA se mantiene sin variaciones a travs del embarazo y, mas
bien, hay una predisposicin a la hipertensin. Esto se comprueba clnicamente por un
menor requerimiento de angiotensina II para producir hipertensin en la gestante
predispuesta. As mismo, es el fundamento para realizar la prueba de rodamiento, la
que con frecuencia es positiva en la gestante con mayor reactividad vascular. Debido a
la vasoconstriccin, la capilaroscopia videofotomtrica del lecho ungueal puede
determinar la velocidad reducida de los hematies en la microcirculacin en casos de
HIE.
Normalmente, la clula endotelial vascular libera sustancias relajantes y factores
contrctiles. Las sustancias relajantes son la prostaciclina, el factor relajante derivado
del endotelio (EDRF) u xido ntrico derivado de la L-arginina, y el factor
hiperpolarizante derivado del endotelio (EDHF), que probablemente viene del
metabolismo del cido araquidnico. Las sustancias contractivas son los aniones
superxidos, el tromboxano A-2 y el pptido endotelial.
La liberacin a la circulacin perifrica de aminas vasoactivas de plaquetas activadas

puede ser la responsable del sndrome clnico de la hipertensin y proteinuria de la preeclampsia y del retardo de crecimiento intrauterino.
Por otro lado, la actividad mitognica est aumentada debido a sustancias circulantes
citotxicas y mitognicas que aumentan la transcripcin y produccin de factores de
crecimiento y que han sido identificadas en las clulas endoteliales tanto cultivadas
como daadas; estas sustancias estn presentes desde antes que la enfermedad se
vuelva evidente. El aumento de la actividad mitognica permite la formacin de trombos
en vasos daados, as como fibrosis y calcificacin.
El sistema renina-angiotensina-aldosterona se activa en el embarazo normal; dicha
actividad est suprimida en la HIE, a pesar que los receptores de angiotensina estn
regulados positivamente y los niveles de angiotensina pueden ser excesivos en relacin
a la gran sensibilidad vascular. El ritmo circadiano de la presin arterial eso invertido,
presentndose la hipertensin en la noche.
No hay acuerdo sobre si el output cardiaco es normal, menor o mayor al inicio de la
preeclampsia. Pero, una vez que se establece la HIE severa, el output cardiaco est
disminuido.
Por ltimo, y de probable importancia futura, las proteasas placentadas dipeptidil
peptidasa IV y angiotensinasa A (producidas en el citotrofablasto) y la alanil
aminopeptidasa microsomal (del sinciciotrofoblasto) estn presentes en la placenta
humana tanto a trmino como en el primer trimestre y estaran involucradas en la
modulacin local de la presin sangunea placentaria.
Contraccin del volumen plasmtico circulante: El volumen plasmtico se
incrementa desde la concepcin, gradual y cada vez ms rpidamente hasta las 34 a 36
semanas, despus de lo cual no se expande mayormente. El incremento total del
volumen plasmtico es 1350 mL sobre los 2600 mL basales, es decir, alrededor del 50
por ciento. En la HIE, el incremento es menor al 50 por ciento, y es menos cuanto ms
severa es la HIE, lo que se correlaciona directamente con la alteracin del bienestar
fetal. As, a mayor contraccin del volumen plasmtico, progresivamente hay mayor
incidencia de partos prematuros, de retardo de crecimiento intrauterino y de muerte
fetal. Hoy se reconoce el rol de factores natriurticos en la homeostasis circulatoria
materna. El pptido natriurtico atrial tiene propiedades natriurticas, diurticas y
vasodilatadoras. Su concentracin plasmtica en gestantes hipertensas y no gestantes
normotensas es igual, mientras es menor en gestantes normotensas. En la HIE
aumenta tres veces ms que en el embarazo normal. El pptido natriurtico cerebral no
vara en el embarazo normal de la no gestante, pero aumenta 8 veces en la HIE. Se ha
observado que la deformabilidad del eritrocito en el embarazo normal disminuye
significativamente en el primer trimestre comparado con controles no gestantes; dicha
disminucin contina en forma leve conforme el embarazo progresa. En la HIE severa,
la deformabilidad del eritrocito es significativamente menor que la del tercer trimestre del
embarazo normal. As mismo, el hematcrito necesario para que los eritrocitos exhiban
gran deformabilidad es menor durante el embarazo. Lo que sugiere que la hemodilucin
del embarazo normal o hidremia compensa la disminucin de la deformabilidad de los
eritrocitos. Por otro lado, si los eritrocitos son menos deformables en la condicin de
hemoconcentracin de la HIE severa, puede ocurrir un trastorno microcirculatorio de
varios rganos, incluyendo la unidad uteroplacentaria. La disminucin de la
deformabilidad del eritrocito es considerada como una de las caractersticas patolgicas
importantes de la HIE.
Se ha informado correlaciones positivas entre los niveles de prostaglandinas y la
actividad antioxidante (marcador indirecto de las especies oxigenoreactivas). Los
niveles de buffers antioxidantes, tanto extracelulares como intracelulares, estn
disminuidos en pacientes con HIE, especialmente en aquellas con proteinuria. Dicha
disminucin podra explicar varias caractersticas fisiopatolgicas importantes de la HIE,
tales como la elevacin del calcio intracelular, la disminucin de la deformabilidad del
eritrocito y el dao endotelial.
Estudios desde hace unos 30 aos han demostrado que la dieta baja de sal no tiene
efecto favorable sobre la retencin de sodio de la HIE, pues, ms bien, la ciula tiene
avidez de sal y la dieta hiposdica acelera la deplecin del volumen plasmtico en la
pre-eclampsia.
Placentacin defectuosa En el embarazo normal, observamos que la arteria espiral del

miometrio tiene amplia luz, su endotelio nuestra invasin por clulas trofoblsticas y el
tejido muscular arterial es reemplazado por tejido fibrinoide. En la HIE, la arteria espiral
no pierde su estructura msculo esqueltica y no muestra invasin por clulas
trofoblsticas. Se requiere la expresin apropiada del antgeno de histocompatibilidad
HLA-G para que exista una invasin apropiada y la remodelacin de las arterias
espirales uterinas; la falla de dicha invasin resulta en isquemia placentaria parcial y la
enfermedad gestacional. Dicho nivel de expresin del HLA-G en el tejido placentario
est reducido en la preeclampsia, lo que se relaciona a un nmero reducido de
trofoblastos en el tejido placentario a trmino de pacientes con preeclampsia. Hay,
adems, aterosis aguda del segmento miometrial de la arteria espiral. Estos fenmenos
han sido asociados a una respuesta inmunolgica materno-trofoblstica alterada.
Consecuentemente, la perfusin placentaria eso disminuida hasta en un 50%, lo que
resulta en retardo del crecimiento fetal intrauterino, prematuridad, muerte fetal tarda.
Tambin, se observa maduracin precoz de la placenta, la que ha sido asociada a un
incremento, del antgeno Ca del sinciciotrofoblasto.
Otros hallazgos fisiopatolgicos relacionados a la HIE
a. Resistencia a la insulina, la que ha sido asociada como causante de
hipertensin esencial, mientras su relacin con la hipertensin que aparece de
novo en el embarazo an no es clara; las mujeres que desarrollan hipertensin
en el embarazo tienen niveles de glucosa ms elevados con la prueba
postingesta de 50 g de glucosa oral y mayor frecuencia de pruebas de
tolerancia oral anormales que las gestantes normotensas; esta intolerancia a la
glucosa relativa aparece desde el segundo trimestre y parece ser comn en
mujeres que luego desarrollan hipertensin sin proteinuria; tambin se nota una
tendencia en las mujeres que se vuelven hipertensas a tener niveles ms altos
de insulina; la resistencia a la insulina ha sido relacionada al retardo de
crecimiento fetal intrauterino.
b. Metabolismo anormal de calcio libre intracelular desde el segundo trimestre e
hipocalciuria en la preeclampsia.
c. Elevacin de la fibronectina plasmtica y del antgeno del factor VIII.
d. Incremento de la produccin de plaquetas que, en el embarazo normal no
ocurre y ms bien disminuye por efecto dilucional.
e. Filtracin glomerular disminuida, 25% por debajo del promedio para el
embarazo normal; niveles de creatinina srica de 88 micromoles por litro (1 mg
por A) pueden sealar compromiso renal importante; la hiperuricemia puede ser
un indicador precoz de preeclampsia; la habilidad para excretar sodio tambin
est disminuida, pero debido a que el grado de compromiso vara, algunas
madres con preeclampsia severa no tienen edema; en un 25% de casos hay
evidencia de lesin renal previa; podra ser que el incremento de la
concentracin urinaria de creatinina pudiera, predecir la paciente que luego
desarrollar HIE.
5.4
ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS
La preeclampsia y sus complicaciones son la primera causa de muerte materna
en pases en desarrollo como el nuestro. La incidencia de preeclampsia en los
pases desarrollados es del 5-8 %, y la de eclampsia del 0,2% del total de
embarazos, y es ms frecuente en primparas o en pacientes con
enfermedades vasculares (hipertensin arterial, alteraciones renales o diabetes
mellitus). En conjunto, representan el 17% de la mortalidad materna durante el
embarazo.
La mortalidad perinatal es del 15%, aumenta con la multiparidad, la gravedad
de la preeclampsia y la menor edad gestacional, y generalmente es debida a
abruptio placentae, asfi xia fetal o complicaciones de la prematuridad.
Aproximadamente mueren 600.000 mujeres por ao debido a eclampsia en el
mundo, de las cuales el 99% pertenecen a pases en desarrollo.
5.5
FACTORES DE RIESGOS ASOCIADOS
Edades Extremas: < 20 y >35 aos
Nulpara: 75% corresponden a primigestas
Antecedentes de Preeclampsia / Eclampsia
Historia familiar de Preeclampsia / Eclampsia: madres, hermanas, hijas

Diabetes Mellitus
Embarazo Mltiple: incidencia 5 veces mayor
Enfermedad renal
Embarazo Molar
Hidrops fetal
HTA crnica preexistente
Polihidramnios
5.5.2 Estilo de vida
Desnutricin
Obesidad
Enfermedad autoinmunes
VI.
6.1
CUADRO CLINICO
PREECLAMPSIA: Hipertensin y proteinuria con o sin edemas que ocurre despus de
la 20 ss. de gestacin.
Preeclampsia Leve:
Aumento de PD > 90 mmHg y PS > 140 mmHg.
Aumento de PD: 15 mmHg y PS: 30 mmHg.
PAM > 106 126 mm Hg.
Proteinuria 0.3 -2 gr./24 hrs.
Edema (-) aumento de peso 500 gr. por semana
Diuresis > 500 cc. 24 horas
- Preeclampsia severa:
Aumento de PD> 110 mmHg y PS> 160 mmHg.
Aumento de PD: 30 mm Hg. y PS: 60 mmHg.
PAM > 126 mmHg
Proteinuria >2gr. en 24 horas
Edema supra rotuliano, anasarca, aumento de peso > 1 Kg. por semana.
Oliguria < 500 cc. En 24 horas
Transtornos visuales y cerebrales, escotomas, hiperreflexia cefalea.
ECLAMPSIA: Sndrome gestacional con componentes de Preeclampsia Severa ms
convulsiones tnico clnicas, prdida del conocimiento y/o coma.
SNDROME DE HELLP
Hemlisis, bilirrubina > 1.2 mg/dl. , DHL > 600 UI/lt. TGO > 70 U
Plaquetopenia < 150,000/ml.
Dolor en epigastrio o cuadrante superior derecho, nuseas, vmitos, aumento de peso,
edema generalizado, ictericia, hematuria, hemorragia gastrointestinal, anemia
gingivorragia y anemia.
HIPERTENSIN CRNICA: Cuando la PA> 140/90 antes de las 20 semanas de
gestacin.
HIPERTENSIN CRNICA CON PRECLAMPSIA SUPERPUESTA: Aumento de la PA
previa de 30 mmHg la Sistlica de 15 mmHg la Diastlica 20 mmHg la PAM, junto
con proteinuria y/o edema.
(Proteinuria > de 300 mg/litro
HIPERTENSIN TRANSITORIA O TARDIA: Hipertensin que se desarrolla en el 3er.
Trimestre del embarazo y se caracteriza por elevaciones leves de PA durante el
embarazo o las primeras 24 horas del puerperio sin otros signos de Preeclampsia o
hipertensin preexistente, que se normaliza en los primeros 10 das post parto.
La triada clsica de la preeclampsia es: hipertensin arterial sistmica, proteinuria y
edema. La hipertensin debe ser confi rmada por dos tomas separadas por al menos 6
horas, siempre que la urgencia lo permite. Aparece sobre todo despus de la 20
semana de gestacin. Las convulsiones, tipo gran mal, son las que marcan la
diferencia entre la preeclampsia y la eclampsia.
El criterio para hacer el diagnstico de eclampsia es la aparicin de convulsiones en

una embarazada que muestre preeclampsia despus de la vigsima semana de la
gestacin o durante las primeras 48 horas despus del parto. Se describieron casos
hasta 10 das post parto. La evolucin de la eclampsia puede ser gradual, pero el inicio
real de las convulsiones generalizadas puede ser repentino y constituir una urgencia
gravsima de tipo mdico. Se debe estar atento a la aparicin de cefalea, visin
borrosa, fotofobia, dolor epigstrico o en el cuadrante superior derecho del abdomen e
hiperreflexia.
La preeclampsia grave requiere monitorizacin hemodinmica estricta, la que debe
mantenerse 24 a 48 horas despus del parto, ya que la mayora de las complicaciones
aparecen en este periodo. Pueden requerirse TAC o RM para confi rmar el edema
cerebral u otras alteraciones.
No aplica
6.2 DIAGNOSTICO
Para hacer el diagnstico de Preeclampsia debe haberse encontrado por lo menos 2
medidas de presin arterial elevadas en reposo y con por lo menos 6 horas de
diferencia entre las tomas, y la evidencia de proteinuria
Debe realizarse con disfunciones renales, puede confundirse si cursa sola o
principalmente con proteinuria; hipertensin crnica, aquella que empieza antes del
embarazo o la hipertensin del embarazo que no present signos de preeclampsia o
persiste despus de 12 semanas post parto; enfermedades neurolgicas asociadas con
edema cerebral; patologas cardiopulmonares, y ms especficamente con otras causas
de alteraciones enzimticas como el hgado graso del embarazo, hepatitis viral y
colelitiasis; trombocitopenia debida a purpura trombocitopnica trombtica (PTT), la
que se caracteriza por presentar fiebre, hemlisis intravascular, falla renal,
trombocitopenia y alteraciones neurolgicas; lupus eritematoso sistmico, que se
diferencia por marcadores serolgicos.
6.3
EXAMENES AUXILIARES
Hemograma
Perfil de coagulacin: Plaquetas, fibringeno, tiempo de protrombina (TP),

tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTA).
Examen de orina con tira reactiva o con Acido sulfosaliclico (ASS) para
deteccin cualitativa de protenas.
Examen de orina de 24 horas para deteccin cuantitativa de protenas.
Pruebas de funcin heptica: Transaminasa glutmico pirvica (TGP),

transaminasa glutmico oxalactico (TGO), bilirrubinas totales y fraccionadas,
dehidrogenasa lctica.
Pruebas de funcin renal: Creatinina, cido rico.

6.3.2 De imgenes
Ecografa obsttrica convencional
Perfil Biofsico
Ecografa Doppler
6.3.3 De exmenes especializados complementarios
Monitoreo electrnico fetal:
Test estresante
Test no estresante
El nico tratamiento definitivo de la preeclampsia grave es la extraccin fetal y
placentaria, la que resuelve los sntomas en 48 a 72 horas, a excepcin de las
complicaciones graves como la hemorragia cerebral, la necrosis renal cortical y el fallo
cardiaco.
La extraccin fetal est recomendada ante el empeoramiento materno con desarrollo

de algn criterio de preeclampsia grave. Slo excepcionalmente se tratar de forma
conservadora para ganar maduracin fetal. La extraccin fetal tambin est
recomendada en casos de sufrimiento fetal.
Si el feto es muy inmaduro, la estabilizacin de la paciente y la observacin, si
es posible, son los mejores abordajes.
El reposo en cama y un tratamiento con soluciones por va parenteral deben
ser iniciados.
La presin arterial debe controlarse con vasodilatadores.
En ausencia de edema pulmonar, los diurticos deben evitarse, ya que pueden
disminuir ms el volumen sanguneo circulante y el fl ujo sanguneo al tero.
El tratamiento estndar como profi laxis de la actividad convulsiva es el sulfato
de magnesio.
Deben mantenerse registros detallados de los lquidos administrados y
eliminados. Dado que la funcin renal suele afectarse, un aumento del agua
corporal total puede causar edema pulmonar. En casos poco frecuentes, si se
permite el desarrollo de hiponatremia puede producirse edema cerebral.
Debe mantenerse de forma constante el equilibrio hidroelectroltico post parto
para prevenir la hipovolemia y la hipoperfusin renal.
Cabe sealar que incluso en la preeclampsia leve, la diplopa puede indicar el
desarrollo de edema cerebral. Puede utilizarse en esta situacin el tratamiento
estndar con monitol, con o sin furosemida.
Los pacientes con preeclampsia grave pueden desarrollar edema pulmonar y
SDRA como en cualquier otro paciente crtico. Las indicaciones para el soporte
ventilatorio mecnico son las mismas en estos pacientes.
La coagulacin intravascular diseminada (CID), especialmente la asociada al
Sndrome HELLP, puede requerir un gran volumen de transfusin de productos
sanguneos. En la preeclampsia, debido a la vasoconstriccin y al aumento del
riesgo de edema pulmonar, a menudo se prefi eren los crioprecipitados al
plasma fresco congelado (PFC). Esto reduce el volumen de productos
sanguneos infundidos.
El tratamiento del Sndrome HELLP es parecido al dado para la eclampsia
severa. Debe estabilizarse a los pacientes, comprobar y corregir los perfi les de
la coagulacin y evaluar el bienestar y la madurez fetal. Los fetos mayores de
35 semanas o con pulmones maduros deben ser preparados para el parto, que
puede llevarse a cabo por va vaginal en la mayora de los casos. La inmadurez
fetal se asocia al riesgo de CID, insufi ciencia renal aguda o rotura heptica y
hematoma subcapsular cuyo manejo puede ser expectante. El reposo en
cama, los lquidos va intravenosa y los antihipertensivos son esenciales.
6.4.2 Teraputica
Manejo de Hipertensin Gestacional:
En toda paciente con hipertensin arterial se debe realizar examen de orina con
tira reactiva o con cido sulfosaliclico (ASS). Este procedimiento debe
efectuarse en Consultorios Externos, Servicio de Emergencia y en
Hospitalizacin.
Solicitar exmenes de laboratorio para descartar compromiso de rganos

blanco, y evaluacin de bienestar fetal, los cuales deben ser repetidos
2
semanalmente o ms seguido segn la evolucin de la paciente .
Considerar hospitalizacin en los siguientes casos:
Gestacin 37 semanas
PA sistlica es 160 mm Hg si la PA diastlica es 110 mm Hg.
Si se encuentra sintomtica: cefalea, escotomas, tinnitus, nuseas,

vmitos, epigastralgia
2,12
Si refiere disminucin de movimientos fetales
Criterios de alta:
PA con tendencia a normalizarse
ausencia de proteinuria en orina de 24 horas
exmenes de laboratorio y bienestar fetal adecuados
paciente asintomtica

En caso de no hospitalizarse, el control ambulatorio debe realizarse en 1 semana
Manejo de Preeclampsia
Objetivos Teraputicos.
a. Controlar la hipertensin arterial.
b. Prevenir la ocurrencia de convulsiones o su repeticin.
c. Optimizar el volumen intravascular.
d. Mantener una oxigenacin arterial adecuada.
e. Diagnosticar y tratar precozmente las complicaciones.
f.
Culminar la gestacin.
Medidas Generales:
1. Hospitalizacin
2. Monitoreo de PA y pulso c/4 horas
3. Control de peso y diuresis diarios
4. Monitoreo de los exmenes de laboratorio (perfil de coagulacin, perfil renal,
perfil heptico, proteinuria en orina de 24 horas) diario o ms seguido de ser
necesario.
5. Evaluacin de bienestar fetal por lo menos c/72 horas
a. Medidas Generales en preeclampsia severa
Abrir una va venosa perifrica con un catter N 18 e iniciar hidratacin
con Solucin salina 9 o/oo a 45 gotas por minuto.
Colocar sonda de Foley e iniciar control de diuresis horaria.
Administrar Oxgeno por catter nasal (3 litros por minuto), y en casos de
eclampsia Oxigeno por mascara Venturi al 50%.
Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos.
En caso de Preeclampsia severa o con alguna complicacin asociada
hacer nterconsulta a Trauma shock.
b. Medidas Especficas.
Hidratacin.- Debe recordarse que en estos sndromes hay una
contraccin del intra-vascular, a diferencia de la hipervolemia usual de la
gestante; por lo tanto hay tendencia a oliguria por falta de fluidos, a pesar
del edema.
Deber asegurarse una expansin adecuada del intravascular con
Solucin salina al 9 o/oo a razn de 50 a 60 gotas por minuto el primer
litro, y en casos de persistir la oliguria iniciar coloides 500 cc (Solucin de
poligelina) a goteo rpido, seguido de Furosemida 10 mg e.v. Administrar
por lo menos tres litros de cristaloides durante las primeras 24 horas.
Anti-convulsivantes. Se recomienda el uso de sulfato de magnesio en
todas las pacientes con Preeclampsia severa o Eclampsia, con el fin de
prevenir convulsiones.
Iniciar por otra va venosa una infusin de Sulfato de Magnesio a ser
administrado por volutrol, con la siguiente solucin: Sulfato de Mg 20 %
50 cc + Solucin salina 9 o/oo 50 cc, proporciona: 1 g de Sulfato de Mg.
por cada 10 cc, administrar 4 gramos (40 cc) como dosis inicial de ataque
en 15 minutos. Seguidos de una infusin de 1 gr. por hora (10 cc por hora)
y mantener la infusin por 24 horas.
Si se detecta arreflexia tendinosa suspender la administracin de Sulfato
de Mg. Si adems hay depresin del estado de conciencia o tendencia a
ventilacin superficial o lenta, debe administrarse Gluconato de Calcio una
ampolla e.v. Administrar en forma prudente el sulfato de Mg en casos de
insuficiencia renal aguda.
Anti Hipertensivos. Deben ser utilizados slo si la PA sistlica es 160
mm Hg si la PA diastlica es 110 mm Hg. Metildopa en dosis de 500
a 1000 mg por va oral cada 12 horas, para mantener la presin arterial
sistlica entre 120 y 150 mm Hg., vigilando de no producir hipotensin
arterial. Nifedipino a dosis de 10 mg vo si la PA es 160/110 mm Hg. Si
con las medidas anteriores no se mantienes la PA sistlica entre 120 y
150 mm Hg, entonces se puede administrar nifedipino 10 mg va oral y
repetir c/30 hasta lograr el control de PA requerido, y como
mantenimiento 10 20 mg c/4-6 h, hasta mximo 120 mg/da. La
medicacin para controlar la hipertensin arterial deber disminuirse

segn evolucin, sobretodo despus de producido el parto. El tratamiento
debe continuarse durante 7 das.
Culminacin de la Gestacin. Si se trata de una gestacin 34
semanas o se tiene la seguridad de madurez pulmonar fetal, se debe
concluir el embarazo por la va de parto ms adecuada en ese momento.
La va de parto debe ser evaluada en forma individualizada, siendo
preferible el parto vaginal en casos de hipertensin gestacional o en
Preeclampsia leve. En los casos de Preeclampsia severa con compromiso
de rgano blanco, Eclampsia o sndrome HELLP, debe procederse a
terminar la gestacin de inmediato por la va de parto ms rpida,
independientemente de la edad gestacional. Solo debe permitirse el parto
vaginal si se encuentra en trabajo de parto y se considera que el parto
puede ocurrir en tiempo no mayor a 1 hora. En caso de gestaciones < 34
semanas con preeclampsia severa sin dao de rgano blanco, se
proceder a administrar corticoides para maduracin pulmonar fetal
(Dexametasona 6 mg. e.v. c/12 horas en 4 dosis Betametasona 12 mg.
e.v. cada 24 horas en 2 dosis). En estos casos el momento del trmino de
gestacin estar determinado por el grado de compromiso materno, grado
de compromiso fetal, y depender de que se tengan las condiciones
adecuadas para la atencin de un RN pretrmino (personal capacitado,
ventilacin mecnica, incubadoras) segn lo que amerite el caso.
En los recin nacidos de madres tratadas con sulfato de magnesio, se han detectado
depresin respiratoria e hiporreflexia. Es preferible la administracin IV por facilidad
manejo y tiempo corto teraputico. El sulfato de magnesio no es un frmaco inocuo, por
lo que es necesario monitorizar a las pacientes que lo reciben para evitar sus efectos
colaterales. Las variables clnicas que hay que monitorizar son el volumen urinario, el
reflejo rotuliano y la funcin respiratoria, dado que el magnesio se elimina por va renal,
es muy importante monitorizar el volumen urinario el cual suele estar disminuido en las
pacientes con PEE grave. Ello puede hacer que sus niveles sean elevados y se
produzca paro respiratorio. La desaparicin del reflejo rotuliano es un signo muy
importante, ya que constituye el primer aviso de que se est produciendo toxicidad. El
reflejo rotuliano suele desaparecer cuando la concentracin plasmtica de magnesio
alcanza los 8-10 mEq/l. Cuando se llega a esta situacin, el frmaco debe seguir
administrndose de forma discontinua hasta que se recupere el reflejo. En estas
condiciones , los niveles plasmticos pueden seguir aumentndose hasta alcanzar las
concentraciones, generalmente por encima de los 12 mEq/l, por encima de las cuales
puede producirse depresin o parlisis respiratoria. La cardiotoxicidad con prolongacin
de los intervalos PR y ensanchamiento del complejo QRS as como del QT, pueden
observarse con concentraciones sricas de magnesio mayores de 10 mEq/l. El exceso
de calcio aumenta la cantidad de acetilcolina liberada en respuesta a los potenciales de
accin neuromuscular. Por ello cuando existen signos de hipermagnesemia, el antdoto
ms lgico es el gluconato clcico, que administraremos a dosis de 10 ml de solucin al
10% e inyectado durante 3 min.
La induccin de hipotensin en el tratamiento, puede provocar insuficiencia placentaria
aguda por el dficit de flujo sanguneo, por lo que deberemos mantener la TAD
alrededor de 90 mm Hg. Cuando se utiliza metildopa en esta patologa, hay efectos
secundarios como adormecimiento, depresin, hipotensin postural. Su uso en la
preeclampsia es inadecuado por la lentitud de accin y su larga vida media. Las dosis
utilizadas son de 250-500 mg IV, repitiendo dosis cada 6-12 horas. El retraso de
crecimiento intrauterino, y la hipoglucemia neonatal son complicaciones que pueden
estar presentes, y aunque es comn la bradicardia, raramente se necesita apoyo
farmacolgico. Esta bradicardia asintomtica est en relacin con la disminucin de
crecimiento intrauterino, y el posible distress fetal. El Atenolol no obstante, dado a largo
plazo, tiene una incidencia del 25% de retraso de crecimiento fetal, posiblemente este
hecho est relacionado, con la bajada de la tensin arterial por disminucin del gasto
cardiaco, pero las RVS permanecen elevadas, por lo que habra una disminucin del
flujo uteroplacentario, por lo cual no debe darse como droga de 1 lnea en el
tratamiento. Estas drogas pueden disminuir an ms el bajo gasto cardiaco a la que
est sometida la enferma. El labetalol es un bloqueante alfa y beta, es eficaz para el

tratamiento de la hipertensin grave y puede administrarse mediante infusin
intravenosa o intermitente. El Nifedipino es un bloqueante de los canales del calcio, por
tanto vasodilatador perifrico y un buen tocoltico, no debemos olvidar que el sulfato de
magnesio puede potenciar el efecto de los bloqueantes de los canales de calcio
ocasionando una hipotensin brusca e intensa, utilizado conjuntamente con Sulfato
magnsico, provoca severos cuadros hipotensivos, sin que se conozca la causa,
tambien se han visto casos de bloqueo neuromuscular en esta asociacin, se ha
demostrado por doppler que el Nifedipino no afecta adversamente sobre la
hemodinmica feto-placenta, por lo que mantiene el flujo a este nivel, aunque produzca
disminucin de la tensin arterial, esto es un punto importante a la hora de indicar un
buen antihipertensivo en esta patologa, a diferencia de otros antihipertensivos, no
alteran la frecuencia cardiaca fetal. Otras acciones del nifedipina seran: Incrementan el
flujo renal, y natriuresis, disminuyen los niveles de Tromboxano, por lo que incrementa
la ratio entre Prostaciclina/Tromboxano, se sabe que la nifedipina parece revertir la
trombocitopenia causada por la preeclampsia, con lo cual sera beneficiosa en el
"Sndrome HELLP".
6.4.4. Signos de alarma
Elevacin de la PA sistlica a 30 mm Hg, o de la PA diastlica a 15 mmHg,

con respecto a las presiones basales encontradas en su control prenatal.
Edema de miembros inferiores o generalizado
Cefalea
Nuseas y vmitos
Escotomas o alteraciones visuales
Acfenos
Epigastralgia
6.4.5. Criterios de alta (post parto)
PA con tendencia a normalizarse.
Exmenes de laboratorio con tendencia a normalizarse.
Paciente asintomtica
6.4.6. Pronstico
Las pacientes con hipertensin crnicatienen 25% de riesgo de presentar preclampsia,
si la hipertensin tiene ms de 4 aos o est asociada a insuficiencia renal, la
probabilidad es mayor.
Las mujeres que presentan hipertensin gestacional antes de la semana 34 de
gestacin tienen 35% de riesgo de desarrollar preeclampsia.
Las complicaciones maternas de la preeclampsia severa son ms frecuentes en las
pacientes con preeclampsia sobreagregada; se incrementa la frecuencia de
insuficiencia renal aguda e insuficiencia cardiaca con edema pulmonar.Tambin existe
mayor riesgo de restriccin del crecimiento intrauterino, oligohidramnios, hemorragia
obsttrica masiva, y desprendimiento de placenta entre otras.
El pronstico para las pacientes que han desarrollado preeclampsia, est determinado
por varios factores como: la edad gestacional al momento del diagnstico, la severidad
de la enfermedad hipertensiva y el antecedentes de enfermedades preexistentes.
6.5 COMPLICACIONES
Complicaciones neurolgicas: Eclampsia, amaurosis, desprendimiento de

retina
Sndrome de HELLP
Desprendimiento prematuro de placenta
Retardo de crecimiento intrauterino
bito fetal
Complicaciones hematolgicas: Coagulacin Intravascular diseminada, plaquetopenia
Complicaciones renales: insuficiencia renal, disfuncin renal
Mortalidad materna
En el primer nivel (Postas, Centros de Salud, Hospitales nivel I) debe realizarse el
control prenatal de las pacientes de bajo riesgo; si se encontrase una gestante con
presin arterial elevada, esta debe ser referida al nivel inmediato superior para el
manejo respectivo.
Si la paciente llega en trabajo de parto a un Centro Materno u Hospital Nivel I, y se le
detecta Hipertensin arterial, se debe proceder a la atencin del parto y al mismo
tiempo establecer si se trata de un caso de Preeclampsia y si presenta criterios de
severidad. De ser catalogada como Preeclampsia severa, entonces la paciente ser
transferida a un Hospital Nivel II o al INMP.
Las pacientes atendidas en los Hospitales Nivel II sern referidas al INMP en caso
sean catalogadas como Preeclampsia severa y adems presenten prematurez que no
pueda ser atendida en ese momento, o en los casos en los que amerite de
hospitalizacin en UCI Materna.
6.7 FLUXOGRAMA DE ATENCION EN HIE:
VII.
VIII.
ANEXOS
No aplica
BIBLIOGRAFIA
1. National High Blood Pressure Education Program. Working group report on high
blood pressure in pregnancy. National Institutes of Health Publication No. 00-3029.
1990. Revisin julio del 2000.
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(sTNFp55) and risk of preeclampsia in Peruvian women. Journal of Reproductive
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7. Martin Muy-Rivera, Sixto E. Sanchez, Surab Vadachkoria, Chunfang Qiu, Victor
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Is Associated With Preeclampsia Risk in Peruvian Women With Systemic
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8. Fiona Milne, Chris Redman, James Walker, et al. The pre-eclampsia community
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Nesheim, Anne Eskild. Recurrence risk of preeclampsia in twin and singleton
pregnancies. American Journal of Medical GeneticsPart A. Abril 2004. Vol 126. N 1.
Gua Tcnica:
Manejo de la Ruptura
Prematura de Membranas
I.
FINALIDAD
Contribuir a la reduccin de la morbimortalidad por ruptura prematura de membranas.
II.
OBJETIVO
la prevencin, diagnstico, tratamiento y control de la ruptura prematura de
membranas.
III.
MBITO DE APLICACIN
IV.
GUIA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMEINTO DE LA RUPTURA

PREMATURA DE MEMBRANAS
I. NOMBRE Y CODIGO
042 Ruptura prematura de membranas
O42.0 Ruptura prematura de membranas, e inicio de trabajo de parto dentro de las 24
hrs.
O42.1 Ruptura prematura de membranas, e inicio de trabajo de parto despus de las
24 hrs.
O42.2 Ruptura prematura de membranas, trabajo de parto retrasado por la teraputica.
O42.9 Ruptura prematura de membranas sin otra especificacin
5.1 DEFINICIN
Es la salida de liquido amnitico a travs de una solucin de continuidad de las
membranas ovulares por el conducto crvico-vaginal en gestaciones mayores de 20
semanas, 2 o ms horas antes del inicio del trabajo de parto. Su incidencia en
gestantes a trmino es de 2% a 14% y en prematuros es de 5% a 15%
V.
5.2 ETIOLOGA
No determinada. La infecciosa es la de mayor aceptacin.
5.3 FISIOPATOLOGA
Las membranas ovulares que cubren el orificio cervical interno presentan extremas
alteraciones morfolgicas, caracterizadas por dilatacin y desorganizacin entre las
diferentes capas del amnios. Si esta situacin es debida a una alteracin primaria en la
formacin de estas membranas (*probablemente debida a una alteracin primaria en la
sntesis del colgeno), la relacin tensin estiramiento se incrementa favoreciendo su
rompimiento.
Otros factores adicionales podran sumarse para favorecer aun ms la rotura de
membranas, disminuyendo la resistencia de las membranas y/o aumentando la presin
intrauterina, como son: el deficiente y menor desarrollo de las membranas ovulares
(como consecuencia de su conformacin alterada); contacto directo con el moco
cervical contaminado con elementos patgenos; amnionitis o corioamnionitis, el
polihidramnios.
Los estudios indican que la integridad de las membranas ovulares es mantenida a
travs de un delicado balance entre la sntesis y degradacin de diferentes tipos de
colgeno durante toda la gestacin. Parece que un trastorno del colgeno extracelular
de la matriz es requerido para facilitar la rotura espontnea antes del parto.
5.4. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
La incidencia de la RPM es muy variable. La RPM se observa entre 21 y 22% del total
de embarazos. Recientemente, se muestran cifras de 14-17%. La diferencia entre estos
datos, tal vez, es producto de la diversidad de los grupos y contribucin de factores de
riesgo maternos y fetales.
En pases desarrollados se informan incidencias de 4% a 8%. En nuestro medio se

reportan incidencias entre 15% y 22%.
La RPM complica de 1% a 4% de todos los embarazos y se relaciona con 30% de
todos los recin nacidos pretrmino.
Traumatismos
Tabaquismo
Control prenatal deficiente; estado socio-econmico bajo
Antecedente de RPM y parto pretrmino
Antecedente de ciruga cervical, con cuello corto o no.
Defecto local de Membranas; Dficit de Cu, Zinc y vitamina C
Polihidramnios; Embarazo mltiple; Hipercontractibilidad uterina
Incompetencia cervical.
Infeccin: crvico vaginal, Vaginosis bacteriana; urinaria o Intraamnitica
Placenta previa; Desprendimiento Prematuro de Placenta
Feto en podlico o transversa
Anomala congnita fetal
Coito a partir del segundo trimestre del embarazo
Tacto vaginal a repeticin
Pruebas auxiliares invasivas:
- Biopsia de vellosidad corial
- Amniocentesis
- Amnioscopa
- Catter intramnitico
5.5.3. Factores hereditarios
No aplica
VI.
6.1 CUADRO CLINICO
Ruptura prematura de membranas sin infeccin intraamnitica:
- Prdida de lquido por cuello uterino, antes de iniciarse trabajo de parto
- Funciones vitales estables
Ruptura prematura de membranas con infeccin intraamnitica:
- Prdida de lquido turbio, purulento o ftido
- Temperatura mayor de 38 C
- Taquicardia materna: Frecuencia cardiaca mayor de 90 lat. / min.
- Taquicardia fetal: Frecuencia cardiaca fetal mayor de 160 lat. / min
- Abdomen doloroso: tero doloroso, irritabilidad uterina
- Sintomatologa de sepsis o Shock sptico.
Se evidencia la perdida de liquido amnitico que la mayora de las veces es
abundante.
6.1.3 Grficos, diagramas, fotografas
No aplica
6.2 DIAGNOSTICO
Por anamnesis (80%). La paciente refiere la salida de un lquido de sus genitales. Se
debe precisar: color, olor, cantidad, fecha y hora de inicio de la prdida del lquido
amnitico.
Visualizacin vulvar:
a. Se evidencia la salida de lquido amnitico por los genitales con un espculo
a travs del orificio externo del cervix.
b. Si hubieran dudas se puede presionar suavemente el fondo uterino o con la
maniobra de Valsalva.
c.
El tacto vaginal est contraindicado, ante la sospecha de ruptura prematura de

membranas, excepto haya trabajo de parto o sufrimiento fetal.
Criterios de Infeccin:
Funciones vitales: T > 38 C.
Taquicardia materna
Disociacin de pulso (taquicardia) y T (normal) materna.
Taquicardia fetal.
Aumento de la sensibilidad a la palpacin uterina-abdominal.
Fiebre materna.
Liquido amnitico de olor ftido y purulento.
Variacin patolgica del hemograma y protena C reactiva diaria.
Taquicardia fetal> 160 x minuto.
Sensibilidad uterina.
Liquido amnitico con mal olor
Hemograma seria do: Leucocitosis, + Desviacin izquierda
6.2.2 Diagnostico diferencial
Hidrorrea.
Emisin involuntaria de Orina.
Flujo vaginal abundante.
Secrecin seminal retenida.
Clasificacin
De acuerdo al momento en que se produce:
RPM a las 37 semanas o ms: feto y pulmn maduro
RPM a las 32- 34-36 semanas: corroborar feto y pulmn maduro
RPM a las 25-32-33 semanas: Maduracin pulmonar
- Con feto y pulmn maduro
- Con feto y pulmn inmaduro
RPM hasta las 24 semanas
De acuerdo a su evolucin:
RPM sin infeccin intraamnitica o corioamnionitis
RPM con infeccin intraamnitica o corioamnionitis.
Anlisis de Laboratorio
Hemograma seriado: Leucocitosis + Desviacin izquierda.
Grupo sanguneo y factor Rh.
Protena C reactiva:
Si PCR 1.5mg/dl sospechar en infeccin.
o Si PCR 2.0mg/dl infeccin probable.
Cultivo de lquido amnitico y Gram.
Velocidad de sedimentacin.
Glucosa.
VDRL.
Examen de orina completa cateterizada.
6.3.2. De Imgenes
Ecografa Obsttrica: Evaluar edad gestacional, cantidad de lquido amnitico,
ubicacin de placenta, D/C anomalas fetales y perfil biofsico. Comprobada la ruptura
prematura de membranas se debe sospechar y descartar un RCIU.
Cristalografa de sales de CINa de liquido amnitico positivo (+) observacin
microscpica de cristales en forma de helecho (96% exactitud).
Test de Nitracida: Determina el PH Alcalino del liquido Amnitico (7.0 - 7.5). Positivo
(+) si vira de amarillo-azul (95% exactitud), falso positivo si el papel de Nitarcina se
pone en contacto con orina, sangre, semen, soluciones antispticas, etc.
6.4. MANEJO SEGN NIVELES DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
Hospitalizacin, previamente colocar un apsito vulvar estril.
Canalizacin Va: Cloruro de sodio 9% y/o Dextrosa al 5%.
Reposo en cama en Trendelenburg y/o cubito lateral izquierdo si la gestacin no es a

trmino.
Funciones vitales cada 4 horas, hemograma, numeracin y frmula seriados,
sedimento urinario al ingreso.
Iniciar maduracin pulmonar si el feto est entre las semanas 24- 34 de gestacin.
El uso de oxitcicos debe ser, mnimo, por 3 das, post parto.
Legrado uterino puerperal en partos menores de 32 semanas, si el caso lo amerita.
Medidas higinicas necesarias: lavado vulvar c/12 horas con solucin antisptica.
Diferir el tacto vaginal en gestantes con RPM, siempre que no se encuentre en trabajo
de parto, cuando lo est el tacto vaginal es restringido.
6.4.2 Teraputica
Terapia especfica segn edad gestacional
Gestacin < de 28 semanas
La paciente ser derivada a un establecimiento de mayor nivel de complejidad.
El riesgo de infeccin es muy grande, lo que se debe explicar a la pareja para su
consentimiento antes de la interrupcin, si sta se decide en junta mdica.
Gestacin < de 34 semanas > 28 semanas
Si las pruebas demuestran inmadurez pulmonar fetal, se iniciar uso de corticoides
siempre que no exista evidencia de infeccin:
Betametasona: 12 mg cada 24 horas por 2 das
Dexametasona: 6 mg cada 12 horas por un total de 4 dosis.
La toclisis ser permitida para dar tiempo a la accin de los corticoides (48 horas).
Si existe madurez espontnea o inducida, se provocar el parto a partir de semana 32.
Antibioticoterapia: RPM > 6 horas
Monitoreo Materno fetal para descartar Corioamnionitis, vigilar rigurosamente
diariamente signos de alarma de infeccin.
Interrupcin del embarazo a la menor sospecha de Corioamnionitis y agregar GTM
80mg. 1 amp. E.V. c /8 hr.
Realizar legrado si es menor de 28 semanas.
Gestacin > 34 semanas < de 37 semanas.
Si la ecografa muestra que el feto es compatible con las semanas de gestacin, se
esperar de 12 a 24 horas para inicio espontneo, de lo contrario, induccin con
oxitocina o prostaglandinas.
Si no hay condiciones o no responde : CESREA
Si no hay madurez pulmonar conducta expectante y se iniciar uso de corticoides
siempre que no exista evidencia de infeccin:
Betametasona: 12 mg (cada 24 horas por 2 das)
Dexametasona: 6 mg cada 12 horas: total 4 dosis.
La toclisis ser permitida para dar tiempo a la accin de los corticoides (48 horas).
Si hubiera signos de infeccin, se terminar de inmediato el embarazo y se indicarn
antibiticos.
Si la conducta es expectante: En la evaluacin diaria vigilar rigurosamente los signos
de alarma que indiquen infeccin.
En lo posible se debe preferir parto por va vaginal.
Si no hay trabajo de parto culminar gestacin de acuerdo a condicin obsttrica si es ceflico
caso contrario cesrea.
Considerar condicin obsttrica previa evaluacin plvica-fetal, con ndice de bishop favorable
realizar induccin a las 12 horas de la RPM.
Una primera induccin fallida es indicativa para cesrea en RPM.
Es responsabilidad del Mdico hacer en la indicacin, la cantidad correcta de oxitocina que se
agrega al frasco de venoclisis y la administracin de dosis especficas en 1000 unidades (mu) x
minuto.
El cuidado de la gestante en induccin requiere personal calificado, de preferencia Mdico.
Con Bishop desfavorable.
En primigestas y nulparas: cesrea.
En multparas: Maduracin cervical o Induccin.

Con evidencia de infeccin uso de antibioticos segn esquema
Induccin: 1 era Induccin fallida = Cesrea.
Antibiticos: Esquema de 7 das
Slo usar antibiticos, si la paciente con R.P.M. tiene signos de corioamnionitis o va a

ser operada de cesrea.
Tambin se debe usar en pacientes con alto riesgo de infeccin (anemia, desnutrida,
inmunosuprimida, con otra patologa concomitante, con leucorrea patolgica).
Se debe iniciar antibiticos luego de 6 hrs de RPM con ampicilina 1 2 gr. EV cada 6
hrs y/o eritromicina 500 mg. vo cada 8 hrs. y/o Gentamicina 160 mg IM cada 24 hrs.
Como alternativa y en caso de coriamnionitis se puede usar Cefalosporinas: 1gr cada 6
horas E.V. (cafazolina) o ceftriaxona gr. EV cada 12 hrs. y/o Gentamicina: 1.5 mg/kg
cada 8 horas E.V., y/o Cloranfenicol: 1 gr cada 8 horas E.V. Otro esquema puede ser
con Clindamicina 600 mg cada 6-8 horas E.V. y/o Metronidazol 500 mg cada 8 horas
E.V.
El uso de oxitcicos debe ser, mnimo, por 3 das, post parto.
Legrado uterino puerperal en partos menores de 32 semanas, si el caso lo amerita.
Va de parto
Ruptura Prematura de Membranas A Trmino (RPM AT): Parto vaginal, de preferencia.
Ruptura Prematura de Membranas Pre-Trmino(RPM PT):
Cualquier semana con feto en podlico: Cesrea.
< 34 semanas menos de 2000 gr. En ceflica: Cesarea.
> 34 semanas ms de 2000 gr. Con feto en ceflica: oportunidad Parto
vaginal
Escala de BISHOP para evaluacin de la induccin
Consist
Cervical
Posicin
Cervicales
-3
Firme
Posterior
-2
Medio
Intermedio
PUNTOS
1> Cm
1%
A.P
Cerrado
0- 30
1-2
40 - 50
2
3
3-4
>5
60 - 70
> 80
+1, + 2
-1. O
---
Blando
---
Anterior
** Induccin exitosa con Bishop > 9

Segn sea el tratamiento que se instaur, pueden haber complicaciones propias de la
induccin de trabajo de parto: hirpetona uterina, perdida de bienestar fetal,
desprendimiento prematuro de placenta.
Dentro de las infecciosas esta la corioamnionitis
Fiebre, leucocitosis, perdida del bienestar fetal.
La paciente ser dada de alta luego del parto, no debiendo presentar ningn signo o
sntoma sospechoso de infeccin.
Las pacientes con rotura prolongada de membranas y que hubieren sido sometidas a
cesrea debern ser observadas por lo menos 3 das segn criterio clnico.
Puede ocurrir una interrupcin de la prdida del lquido amnitico por un
resellado de las membranas. Si el volumen del lquido retorna a lmites normales y
cesa la prdida se puede considerar el alta.
6.4.6 Pronstico
Favorable mientras no se presenten complicaciones
6.5 COMPLICACIONES
Coriamnionitis, Endomiometritis, Pelviperitonitis.
Sepsis
Infeccin puerperal: Endometritis, infeccin de episiorrafia o de pared.
Infeccin neonatal, sepsis
Asfixia perinatal, Apgar bajo
Bajo peso al nacer por prematuridad
Hipoplasia pulmonar
Sndrome de dificultad respiratoria.
Hemorragia Intraventricular
Deformidades ortopdicas.

Toda gestante con RPM menor de 36 semanas ser manejada en un Hospital de alta
complejidad
Toda gestante con RPM mayor de 36 semanas ser manejada en un Hospital de baja
complejidad.
La paciente que inicia tratamiento antibitico, segn el criterio mdico, lo continuar en
el post parto, hasta completar los 7 das.
6.7 FLUJOGRAMA
FLUJOGRAMA DE LA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
Comunidad
Gestante de 20 sem
Refiere prdida de lquido
Centro de
Salud
NO
NO
Emergencia
Espemloscopa
Pruebas de laborat.
y ecografa
Consejera
Signos de alarma
Medico G.O
Obstetriz
Enfermera
Laboratorista
SI
SI
> 37 sem
Centro
Quirrgico
25 - 36 sem
Induccin
del parto
< 25 sem
Medico G.O
Medico
Pediatra
Obstetriz
Enfermera
Interrupcin
del embarazo
Medico G.O
Obstetriz
Laboratorista
Referencia a
Mayor nivel de
complejidad
Servicio
Medico
Pediatra
Enfermeras
Consultorio
seguimiento
Consultorio
Pre-natal
seguimiento
Medico
Pediatra
Enfermeras
VII.
VIII.
ANEXOS
No aplica
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS O BIBLIOGRAFA
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Congreso Peruano de Obstetricia y Ginecologa. Resmenes de Temas Libres.
Febrero 2009
8. Moiss Huaman G, Lorena Campodnico, Moiss Huaman J., Narda Garca, Luis
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pulmonar fetal. Instituto Latinoamericano de salud reproductiva: 2007-2008. XVII
Congreso Peruano de Obstetricia y Ginecologa. Resmenes de Temas Libres. Febrero
2009
Gua Tcnica:
Gua de Prctica Clnica para Diagnstico y Tratamiento de Masa Anexial
I.
FINALIDAD
Contribuir a la reduccin de la morbimortalidad por masa anexial.
II.
OBJETIVO
la prevencin, diagnstico, tratamiento y control de las masas anexiales.
III.
MBITO DE APLICACIN
IV.
GUIA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMEINTO DE LAS MASAS

ANEXIALES
4.1 NOMBRE Y CODIGO
D27 Tumor benigno de ovario
D28.2 Tumor benigno de la trompa de Falopio y los ligamentos uterinos
V.
5.1 DEFINICIN
El diagnstico de una masa anexial es uno de los hallazgos ms frecuentes en la
prctica clnica de un gineclogo. Dada la gran variedad histolgica de estas
tumoraciones y su aparicin en cualquier edad de la vida, es difcil hacer un pronstico
preoperatorio de benignidad o malignidad. Es fundamental un correcto estudio y
orientacin de la lesin para ofrecer a la paciente la mejor opcin teraputica con la
mnima morbilidad posible.
Estas tumoraciones pueden aparecer cuando el ovario es funcionante o bien durante la
menopausia. Dentro del primero deberan aadirse los cambios que conlleva el ciclo
ovrico (tumoraciones funcionales).
Los tumores de anexos plantean un difcil problema diagnstico, los ms frecuentes
son de origen fisiolgico y producen sntomas agudos, mientras que los malignos son
asintomticos hasta ser intratables. Todo tumor ovrico debe considerarse
potencialmente maligno hasta no tener la confirmacin histopatolgica.
Las masas pueden ser de origen ginecolgico o desarrollarse en la va urinaria,
intestino, etc. Las causas ginecolgicas de masas plvicas pueden ser uterinas y
anexiales (ms especficamente ovricas)
Consideraciones a tener en cuenta:
Aparecen sobre todo en edad reproductiva (20-45) aos.
Los tumores ms frecuentes durante la edad frtil son los funcionales.
Suelen ser asintomticos.
La anticoncepcin hormonal reduce su aparicin.
En pacientes premenrquicas y menopusicas debe ser objeto de estudio
inmediato. El trmino masa anexial es bastante inespecfico y con frecuencia
se atribuye a la tumoracin o quiste de ovario debido a que la patologa
tubrica es poco frecuente o bien est asociada al proceso ovrico.
Principales dificultades de una masa anexial:
Localizacin: es importante aclarar si la masa corresponde a una tumoracin
genital o de otro rgano. Luego distinguir si se trata de una masa uterina,
ovrica o anexial (trompas, ligamento ancho)
Variedad histolgica: el ovario es un rgano que origina neoplasias con gran
diversidad histolgica. Adems los tumores ovricos primarios rara vez
guardan semejanza histolgica con el tejido original. Por otra parte, el ovario
puede ser blanco de metstasis de tumores en otros rganos. En muchos
casos el tumor primario ya es conocido en el momento de la metstasis, pero
en una minora no existe evidencia y la masa anexial constituye la forma de
presentacin clnica.
Potencialidad endocrina: pueden segregar hormonas biolgicamente activas
que desencadenen sndromes clnicos (de hiperestrogenismo, hipertiroidismo).
Clnica tarda: importante sobre todo en los tumores malignos
Edad de aparicin: los tumores de ovario pueden aparecer a cualquier edad.

Cada variedad histolgica tiene una edad distinta de mxima aparicin. En
general los tumores benignos tienen mxima incidencia entre los 20 y los 44
aos mientras que los malignos son ms frecuentes de 45 a 60 aos.
5.2 ETIOLOGIA (segn su clasificacin histolgica)
Los tumores ovricos se clasifican en: epiteliales, de las clulas germinales, de los
cordones sexuales y metastticos. Los epiteliales son los ms frecuentes (85%)
predominando el de tipo seroso. Los tumores metastticos representan un 15%
aproximadamente siendo los sitios primarios de origen: mama, colon, estmago y
linfoma.
Tumores epiteliales:
Suponen el 85% de todos los tumores de ovario, incluyendo benignos y malignos.
Derivan del epitelio de revestimiento del ovario.
Serosos: (cistoadenoma, cistoadenocarcinoma): son los ms frecuentes. Contienen
quistes llenos de lquido seroso. La mayora son bilaterales y uniloculados. La
presencia de cuerpos de psamoma (calcificaciones intraqusticas) suele ser un signo de
buen pronstico en el cistoadenoma seroso papilar.
Mucinosos: (cistoadenoma, cistoadenocarcinoma): la mayora son benignos y
contienen mucina. Suelen ser unilaterales y multiloculados con una pared fina y sin
papilas.
Endometrioides: la mayora son malignos y pueden asociarse a adenocarcinoma
primario de endometrio.
De clulas claras: son los tumores malignos ms frecuentes en casos de
endometriosis. Tambin est relacionado con el dietiestilbestrol.
Tumor de Brenner: es el de mejor pronstico. Poseen un epitelio semejante al
transicional de la vejiga.
Tumores Borderline: son aquellos con caractersticas biolgicas e histolgicas
intermedias. Presenta papilas y en el doppler color hay un IR bajo.
Tumores germinales:
Suponen el 25% del total y aparecen ms frecuentemente en mujeres jvenes.
Teratoma qustico benigno: es el ms frecuente en mujeres jvenes. Deriva de
clulas germinales. Puede producir -fetoprotena.
Disgerminoma: es el tumor maligno ms frecuente en pacientes menores de 30 aos.
Teratoma inmaduro
Tumor del seno endodrmico: produce -fetoprotena.
Carcinoma embrionario: produce -fetoprotena y/o -HCG.
Coriocarcinoma: produce -HCG.
Estruma ovrico: es un tipo de teratoma que produce hormonas tiroideas.
Gonadoblastoma
Tumores de los cordones sexuales-estroma:
Derivan de los cordones sexuales (mesenquima sexualmente diferenciado). Producen
hormonas sexuales dando clnica, esto facilita su deteccin precoz.
De la granulosa: producen estrgenos.
De la tecafibroma: suelen ser benignos y producen estrgenosandrgenos.
Androblastoma: producen andrgenos y constituyen la primera causa de virilizacin
de origen ovrico.
Tumores secundarios
Suponen el 10% de los tumores ovricos. Los tumores metastticos representan un
15% aproximadamente, siendo los sitios primarios de origen: mama, colon, estmago,
linfoma y ovario contralateral. La metstasis de un tumor digestivo se denomina Tumor
de Krukenberg.
5.3 FISIOPATOLOGIA
1. El agrandamiento qustico fisiolgico del ovario pude ocurri como:
Secuela de la falla de la ruptura folicular
Secuela de la falla de la regresin del cuerpo lteo (Sndrome de Halban),
tambin asociado al sndrome de folculo luteinizado no roto, en el cual se
piensa puede ocurrir ovulacin intraovrica.
2. En general, los quistes funcionales del ovario regresionan espontneamente.
3. Pueden persistir y llegar a ser sintomticos, alcanzando diemnciones tan grandes
como 10 cm de dimetro.

Los tumores benignos de ovario representan el 75% del total de tumoraciones ovricas,
apareciendo en una de cada 200 mujeres en edad frtil. El intervalo de edad con mayor
incidencia es entre 20 y 40 aos, y son ms frecuentes en nulparas. Habitualmente
son asintomticos y su crecimiento es lento, por lo que suelen diagnosticarse
tardamente en forma de hallazgo casual durante el curso de una exploracin
ginecolgica.
El riesgo de padecer cncer de ovario a lo largo de toda la vida se calcula en el 1,7%.
La incidencia media de padecer cncer de ovario se estima en 10/100.000 ao. El
cncer de ovario representa el 5% de los cnceres en la mujer, ocupando el 3er. lugar
de los cnceres ginecolgicos. Ocupa el tercer lugar de los tumores ginecolgicos de la
mujer despus de mama y endometrio. Sin embargo es la primera causa de muerte por
cncer ginecolgico (excluyendo el cncer de mama), de ah su importancia en la
deteccin precoz. Casi el 85% de los cnceres son de origen epitelial y su incidencia
aumenta con la edad.
Factores protectores
Anovulacin: teora de la produccin incesante: parece que los microtraumas
producidos durante la rotura de la cpsula ovrica en cada ovulacin, seran un
estmulo para el cncer de ovario. Por lo tanto, las mujeres en tratamiento con
ACO o con SOP, al no ovular estaran ms protegidas.
Multiparidad: la gestacin es un periodo de reposo ovulatorio.
Histerectoma (disminucin de la ovulacin por defecto en la irrigacin
vascular).
Ooforectoma.
Desconocido
Desconocido
Desconocido
VI.
6.1 CUADRO CLINICO
6.1.1. Signos y sntomas
Sntomas: Menstruacin irregular, miccin frecuente o estreimiento, dolor en
hipogastrio tipo presin, dispareunia
Sntomas en etapa avanzada: Sensacin de distensin abdominal, flatulencia,
estreimiento, nauseas, anorexia o saciedad temprana. En postmenopausia se
presenta hemorragia vaginal.
Signos: el signo ms importante es la presencia de tumoracin plvica.
6.1.2 Intercaccin cronolgica
La gran mayora de pacientes son asintomticos, detectados en algn chequeo. Puede
presentarse dolor plvico, abdominal o lumbar. Los quistes sin embargo pueden dar
dolor plvico repetitivo, o pueden adherirse a la hoja posterior del ligamento ancho,
originando sntomas persistentes.
Mas de la mitad de los quistes se resolvern de forma espontnea en 60 das. En
algunos casos se puede evidenciar aumento del tamao abdominal: sensacin de bulto
que inicio en el hemiabdomen inferior y que luego ocupa todo el abdomen, se puede
presentar una frecuencia urinaria aumentada por presin plvica.
No aplica
6.2 DIAGNSTICO
No existe prueba o serie de pruebas que puedan diferenciar en forma absoluta si la
masa anexial es benigna o maligna.
Debe de considerarse muchos factores que pueden influir en ello, entre los cuales se
pueden mencionar:
Edad de la paciente: en la pre menopausia mayor probabilidad de benignidad

en la post menopausia mayor probabilidad de malignidad.
Sintomatologa
Historia clnica
Hallazgos al examen fsico
Estudios por imgenes
Existen numerosas patologas de los rganos vecinos que pueden entrar en el
diagnstico de una masa anexial:
Embarazo ectpico, embarazo cornual.
Anexitis, absceso tuboovrico, hidroslpinx.
tero bicorne, mioma uterino, cncer de endometrio.
Patologa gastrointestinal: colon sigmoideo protuyente, fecaloma, cncer
intestinal, diverticulitis, apendicitis, absceso retroperitoneal.
Patologa
genitourinaria:
vejiga
distendida,
hidronefrosis.
Quistes
extragenitales: mesentrico, hidatdico.
6.3.1 De patologa clnica
Se puede solicitar un perfil pre operatorio bsico (hemograma completo, grupo
sanguineo y factor RH, VIH, RPR, Tiempo de coagulacin, tiempo de sangra , examen
completo de orina, Glucosa), pero adems debemos de solicitar marcadores tumorales:
Un marcador tumoral es aquella sustancias de carcter bioqumico que se asocia a la
presencia del tumor y que puede identificarse y ser cuantificada en los diferentes
fluidos biolgicos.
Ca 125 es til en pacientes post menopusicas, esta elevado (> de 95 U/ml) en
el 80% de pacientes con cncer de ovario epitelial. Est elevado en solo 50%
de pacientes con cncer de ovario en estadio I. Se trata de una glicoprotena
de alto peso molecular que se expresa en los tumores epiteliales de ovario,
sobre todo los de tipo seroso. Tambin lo expresan otros tejidos de origen
mleriano.
Es un marcador que ha demostrado su utilidad en:
Diagnstico inicial del cncer de ovario: puede ser medidor de la agresividad
del tumor y del pronstico de la enfermedad, ya que la concentracin srica de
este marcador se incrementa con la progresin tumoral y alcanza sus niveles
ms altos cuando el tumor es metasttico.
Respuesta al tratamiento: es un buen indicador de enfermedad residual tras la
ciruga y de la evaluacin de la respuesta a la quimioterapia.
Diagnstico precoz de recidivas: el aumento de los valores sricos de Ca 125
precede al diagnstico de la recidiva clnica en el 90% de los casos con un
tiempo de adelanto de hasta 5 meses.
Por el contrario tiene una baja sensibilidad en estados tempranos (no tiene
utilidad en el cribado de neoplasias ovricas) y son numerosas las causas de
falsos positivos:
Elevacin fisiolgica de Ca 125: Embarazo, menstruacin.
Elevacin de Ca 125 en enfermedades de carcter benigno: Endometriosis,
enfermedad inflamatoria plvica, fallo heptico.
Elevacin de Ca 125 en procesos malignos: Cncer de endometrio, mama,
pulmn y colon.
Valoracin de una determinacin alta de Ca 125
Este hallazgo en una paciente premenopusica tiene un valor limitado por la
alta prevalencia de situaciones fisiolgicas y patologa benigna que origina la
elevacin de sus niveles. Por el contrario, se trata de una determinacin
obligatoria en una paciente postmenopusica con hallazgo de una masa
anexial. En este caso, la asociacin de una masa anexial detectada por
ecografa y elevacin de Ca 125 por encima de 65 U/ml tiene una sensibilidad
del 97% y una especificidad del 78% en el diagnstico de malignidad. Si
consideramos una elevacin mayor de 35 U/ml, la sensibilidad se acercara al
100% pero la especificidad descendera al 50%. Adems, la determinacin
seriada de Ca 125 en un intervalo de 2-4 semanas puede ser til para decidir si
una masa ovrica confirmada por ecografa puede seguirse mediante

expectacin o si por el contrario debe ser intervenida.
Sensibilidad
61 90%
Especificidad 71 93%
V.P. Positivo 35 91%
V.P. Negativo 67 90%
Bhcg y AFP La -coriogodotropina humana y la -fetoprotena pueden ser
tiles en pacientes menores de 30 aos por la mayor incidencia de tumores de
estirpe germinal. La -fetoprotena es el marcador ideal del tumor del seno
endodrmico y tambin se encuentra aumentado en los teratomas y los
disgerminomas. La -coriogodotropina humana est elevada en los carcinomas
embrionarios y el coriocarcinoma.
CA 19.9 Este marcador se encuentra elevado (>40 U/ml) en el 83% de las
pacientes con tumores de tipo mucinoso. La elevada sensibilidad de este
marcador lo hace ideal para determinarlo conjuntamente con el Ca 125
alcanzando una sensibilidad del 93% en mujeres mayores de 50 aos con una
masa anexial.
DHL elevado en algunos tumores de clulas germinales.
AFP elevado en algunos tumores de clulas germinales.
INHIBINA A y B elevado en algunos tumores de cluas de la granulosa
6.3.2 De imgenes
Ecografa: La ecografa es una prueba inocua e indolora que es de fcil aplicacin y
disponibilidad general. Tiene una sensibilidad mayor del 95% y una especificidad del
85% en la deteccin del cncer de ovario. Juega un papel fundamental en:
Identificar o confirma la presencia de masas anexiales.
Detectarlas lo ms precozmente posible.
Permite un diagnstico de presuncin de benignidad o malignidad.
Evita intervenciones innecesarias o precipitadas.
Por estas caractersticas es la prueba de eleccin para la caracterizacin de una masa
anexial. Signos ecogrficos de riesgo de malignidad:
Ecogenicidad heterognea (con reas slidas y qusticas).
Vegetaciones intraqusticas, septos o ecos internos.
Lmites de la masa irregulares, mal definidos. Paredes engrosadas.
Multilocularidad.
Volumen tumoral mayor de 10 cm.
Bilateralidad.
Presencia de ascitis.
Descartar sospecha de benignidad como por ejemplo un tumor dermoide.
En mujeres premenopusicas la exploracin debe realizarse preferentemente
en los das 1 a 8 del ciclo para excluir los fenmenos de angiognesis
fisiolgica (ovulacin).
La presencia de una masa multilocular slida o slido-qustica que adems es
bilateral puede corresponder a un tumor secundario o metasttico.
Eco-doppler: Su aplicacin sistemtica est en debate. Puede ayudar a la eco
transvaginal a aumentar la especificidad del diagnstico pero no se recomienda su uso
rutinario. Su uso se basa en la diferencia observada en la resistencia al flujo entre los
vasos que irrigan el tejido ovrico normal y el tumoral. En la angiognesis tumoral
aparece un aumento en el nmero y la tortuosidad de los vasos. Signos de malignidad
en ECO-DOPPLER:
Vascularizacin moderada o elevada.
Vascularizacin de predominio central.
IR (ndice de resistencia) disminuido: los vasos tumorales no tienen una capa
muscular que ponga resistencia al paso de la sangre.
IP (ndice de pulsatilidad) disminuido.
PVS (Velocidad sistlica) elevado.
TAC: La tomografa computarizada no ha demostrado mejorar la sensibilidad ni la
especificidad de la eco transvaginal. Se considera la tcnica de imagen de eleccin en
el estadiaje inicial del carcinoma de ovario. Tambin lo es en la valoracin del
carcinoma recurrente. No est indicado en el screening del carcinoma de ovario
porque: no detecta lesiones pequeas, tiene escasa capacidad para discriminar tejidos
blandos, tiene alto coste y necesita la administracin de contraste intravenoso.
RNM: La Resonancia Magntica (RM) es una tcnica diagnstica que utiliza las
propiedades magnticas del organismo para crear imgenes de un rgano.
Ventajas de la RNM:
Permite la caracterizacin de los tejidos como la grasa, el lquido, la
hemorragia, el msculo liso, la fibrosis, los tejidos slidos malignos o la
hidratacin de tejidos blandos, ya que cada uno presenta unas caractersticas
especficas.
Es ms sensible que la ecografa para detectar lesiones y para realizar el
diagnstico diferencial entre lesiones benignas y malignas.
Permite una mejor identificacin del origen anexial de la masa plvica.
Se recomienda como tcnica de segunda eleccin cuando la ecografa es
dudosa. Adems presenta alta precisin en el diagnstico de lesiones benignas
como endometriomas, teratomas qusticos maduros, fibromas o leiomiomas.
6.3.3 Exmenes especializados complemntarios
Biopsia por congelacin.
6.4 MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJODAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
Un abordaje correcto de los tumores de ovario comprende una etapa diagnstica y otra
teraputica. La primera es de gran importancia, ya que tiene como objetivo confirmar el
carcter orgnico de la tumoracin a fin de evitar intervenciones innecesarias en los
quistes funcionales. Adems se debe descartarla malignidad del quiste, ya que su
tratamiento es distinto. En la etapa teraputica, se elige el tratamiento a seguir
(expectante, mdico o quirrgico), en funcin de la paciente y las caractersticas de la
tumoracin. En caso de ciruga, se escoge la va de abordaje (laparotoma o
laparoscopia) ms adecuada, que menor riesgo tenga para la paciente y que suponga
menor coste.
6.4.2 Teraputica
Anamnesis Una buena anamnesis puede orientarnos para enfocar si se trata de un
problema infeccioso, funcional, endocrino o bien si corresponde a patologa
extragenital, sobre todo digestiva y genitourinaria.
Antecedentes familiares: Es importante preguntar por los antecedentes familiares, ya
que el 5% de los cnceres epiteliales de ovario son hereditarios. Sospechar cuando
son de aparicin precoz y se asocian con canceres como el de mama, endometrio o
colorrectal.
Existen tres tipos diferentes de sndrome hereditario:
Cncer de ovario con localizacin especfica.
Cncer de ovario asociado a cncer de mama.
Forma hereditaria de cncer de ovario, mama, endometrio, colon, estmago y
tracto urinario (sndrome de Lynch II).
La clnica depende de una serie de factores, como puede ser el tamao tumoral, la
localizacin, naturaleza histolgica del tumor, el grado de extensin, si tiene funcin
endocrina o la aparicin de complicaciones (rotura, torsin, hemorragia)
En general los sntomas en las neoplasias anexiales o no aparecen o son inespecficos,
salvo que aparezcan complicaciones. No existen sntomas que puedan orientarnos
para el diagnstico temprano. Esto explica que el diagnstico de malignidad se haga en
estados avanzados en los que los sntomas ms comunes son la distensin abdominal
y sensacin de pesadez abdominal. Tambin refieren aumento del permetro abdominal
y prdida de peso. Pueden comprimir estructuras vecinas produciendo sintomatologa
como polaquiuria, miccin imperiosa o tenesmo rectal.
Exploracin La exploracin fsica general, palpacin abdominal, tacto vaginal y rectal
pueden ser vitales.
Caractersticas de malignidad de una masa anexial:
Masa dura, de bordes irregulares, fija.
Bilateralidad (el 70 % de los cnceres son bilaterales frente al 5% que son
lesiones benignas).
Dimetro > 7 cm.
Ocupacin del fondo de saco de Douglas.
Insensibilidad relativa del bloque tumoral.
Fijacin a estructuras vecinas.

Signos de afectacin extratumoral: Ascitis, hepatomegalia nodular, masa epiploica
indurada, derrame pleural.
La exploracin fsica tiene limitaciones, como puede ser el caso de tumoraciones
pequeas o pacientes obesas, adems ofrece una sensibilidad muy baja.
Conducta a seguir con una masa anexial Es difcil establecer una conducta global
ante una masa anexial, ya que son muchos los factores a tener en cuenta:
Edad de la paciente y estado menstrual.
Antecedentes personales y familiares.
Sintomatologa.
Hallazgos clnicos y de las pruebas diagnsticas complementarias: Se deben de
solicitar pruebas de laboratorio Bsico (citologa hemtica, qumica sangunea, examen
general de orina y pruebas de coagulacin) para determinar condiciones generales de
la paciente. Si el caso lo amerita tambin podemos solicitar: Radiografas de abdomen
y de pelvis, urografa excretora
Manejo de una masa anexial durante la edad reproductiva:
La mayora van a ser quistes funcionales que representan una respuesta fisiolgica
exagerada del ovario (quistes del cuerpo lteo, foliculares y tecalutenicos). En la
ecografa aparecen como quistes uniloculares de caractersticas benignas que no
sobrepasan los 7-8 cm. La mayora regresan espontneamente, as que se recomienda
expectacin si no existen signos sospechosos de malignidad.
Es importante el diagnstico diferencial con ovarios poliqusticos, endometriomas,
embarazo ectpico, abscesos plvicos y miomas, que son patologas frecuentes en
estas edades. Los endometriomas son ecogrficamente hipoecoicos y con una
estructura homognea, habitualmente sin tabiques.
Manejo de una masa anexial en la paciente postmenopusica:
La presencia de una imagen ovrica unilocular menor de 5 cm de dimetro de
caractersticas benignas con niveles normales de Ca 125 en la paciente
postmenopasica tiene bajo riesgo de malignidad. La actuacin a seguir es expectacin
y a los 6 meses repetir Eco TV y Ca 125. La mitad de estas lesiones se resuelven
espontneamente en 60 das.
Las mujeres con imagen ovrica menor de 5 cm pero con signos ecogrficos de
malignidad dudosos y niveles normales de Ca 125 deben repetirse ambas pruebas a
las 4 semanas. Si el tumor aumenta de complejidad morfolgica o de tamao, o si
aumentan los niveles sricos de Ca 125, se recomienda ciruga. Mientras que si por el
contrario el tumor disminuye su tamao o su complejidad morfolgica y los niveles de
Ca 125 permanecen normales, la paciente puede ser seguida de manera conservadora
durante intervalos de 3-6 meses.
La presencia de una tumoracin de menos de 5 cm con caractersticas morfolgicas de
malignidad y valores elevados de Ca 125 debe ser intervenida quirrgicamente (segn
el nivel de complejidad correspondiente de cada establecimiento de salud), as como
aquellos tumores mayores de 5 cm con caractersticas de malignidad.
En nuestro medio la conducta a seguir ante una mujer postmenopusica con quiste
simple de ovario asintomtico es la siguiente:
Quiste simple unilocular <5 cm y doppler negativo: Repetir ecografa a los 3 y 6 meses.
La mayora desaparecen. En caso de persistir, se realiza unan determinacin de CA125 y, si esta es normal (<35 UI/ml), revisin a los 6 meses y luego anual.
Pacientes con historia familiar de cncer de ovario, mama o colon y signos ecogrficos
dudosos: anexectoma bilateral por laparoscopia.
Pacientes con antecedentes de patologa ovrica benigna, sangrado o dolor ipsilateral:
Anexectoma bilateral por laparoscopia.
En el resto de pacientes menopusicas que no cumplen los criterios anteriores, el
abordaje quirrgico es la norma y la laparoscopia, con anexectoma bilateral, la tcnica
de eleccin.
Masas anexiales en pacientes embarazadas
Los tumores anexiales en paciente embarazadas son poco frecuentes, pero cuando
aparecen su evolucin y tratamiento se convierten en una decisin quirrgica difcil.
Alrededor de un 1% de las embarazadas son diagnosticadas de una tumoracin anexial
por ecografa. La mayora de estas se encuentran relacionadas con el embarazo
(cuerpo lteo), no sobrepasan los 6 cm y se resuelven antes de la 16 semana de
gestacin. Hay que tener en cuenta que entre el 6 y el 13% de las tumoraciones que se
diagnostican durante el embarazo van a ser malignas, fundamentalmente tumores de
bajo potencial maligno.
Manejo teraputico: El tratamiento de una tumoracin anexial diagnosticada en el
embarazo es individualizado y depende de la edad gestacional, los sntomas de la
paciente y las caractersticas de la tumoracin. Pacientes con tumoracin menor de 6
cm unilateral, con signos ecogrficos de benignidad se recomienda observacin y
seguimiento ecogrfico. Debe repetirse la ecografa alrededor de la semana 14 para
visualizar la posible resolucin espontnea de un quiste fisiolgico. La presencia de
una tumoracin anexial mayor de 6 cm, especialmente si tiene signos ecogrficos
sugerentes de malignidad (componente slido, papilas, adheridos a estructuras
vecinas, bilaterales, que se acompaan de ascitis o persisten en el segundo trimestre
del embarazo) debe ser intervenida quirrgicamente. Se recomienda realizar la ciruga
entre las semanas 16 y 18, ya que en el primer trimestre son ms altas las tasas de
aborto espontneo y en el tercero hay riesgo de parto prematuro. La sospecha de una
torsin ovrica, rotura o infarto requieren una intervencin quirrgica de urgencia sin
importar la edad gestacional.
La laparoscopia puede ser utilizada como mtodo diagnstico y teraputico en estas
pacientes. Se ha demostrado que la cistectoma o la ooforectoma laparoscpica puede
realizarse de forma segura en el segundo trimestre, pero se requiere gran habilidad
tcnica ya que el campo operatorio es limitado, su visualizacin es ms dificultosa
debido a la posicin del tero gestante y el temor a lesionar este ltimo, por lo que para
la insercin del trcar se recomienda utilizar la tcnica de laparoscopia abierta para
disminuir el riesgo de lesionar el tero.
Laparoscopia en el estudio de masas anexiales
La aplicacin de la laparoscopia en el manejo de las tumoraciones anexiales est
justificada siempre y cuando no comprometa al proceso oncolgico en caso de
diagnstico de malignidad. En todo acto laparoscpico sobre una masa anexial que se
presupone benigna, debe hacerse una valoracin intraoperatoria de la misma, ya que
en un pequeo porcentaje (0,4-13%), pueden aparecer tumores con potencial maligno
que requieran un abordaje por laparotoma. Existe una alta capacidad de diagnosticar
correctamente la naturaleza de la lesin durante la laparoscopia. Se recomienda
examinar la cavidad peritoneal y recoger lquido libre previamente a la manipulacin
quirrgica de la lesin y por supuesto la no ruptura de la lesin a la cavidad peritoneal.
As nos aseguramos una actitud quirrgica correcta en caso de hallazgos
anatomopatolgicos no esperados.
Tambin se recomienda que el abordaje quirrgico de las tumoraciones anexiales
sugerentes de malignidad se hagan en centros que dispongan de la posibilidad de
estudio anatomopatolgico intraoperatorio para valorar el abordaje quirrgico en caso
de confirmarse malignidad.
El tratamiento de los tumores ovricos siempre ser quirrgico realizando extirpacin
del tumor con estudio transoperatorio y en caso de ser maligno, la rutina de ovario
realizada en esta primera ciruga es de suma importancia dado que permite una
estadificacin de la paciente para as valorar posteriormente en la unidad de Oncologa
si requerir tratamiento adyuvante con QT.
En caso de tumor que no abarque la totalidad del ovario o que no sea dependiente de
ovario y que de acuerdo al resultado de la biopsia transoperatoria sea benigna se
puede realizar nicamente tumorectoma, siempre y cuando se desee reproduccin
posterior en mujeres jvenes.
En mujeres con paridad satisfecha y en mujeres mayores de 40 aos se deber realizar
oforectoma con o sin salpingectoma.
Dependern del tipo de manejo que se tenga para determinada masa anexial, pero son
mayormente los relacionados con la ciruga, es decir, la lesin de algn rgano vecino,
el sangrado o las complicaciones por el procedso de la anestesia.
Masa irregular, nodular
Consistencia slida
Masa fija
Masa bilateral
Masa grande
Ascitis
Con el diagnstico definitivo y/o resulta la patologa anexial que presentaba la paciente.
6.4.6 Pronstico
Depender del diagnstico definitivo que tuvo la paciente.
6.5 COMPLICACIONES
En lo referente a los tumores de ovario las complicaciones ms frecuentes son el
sangrado y torsin del tumor ovrico con datos de abdomen agudo. En caso de ser
tumor maligno adems de las anteriores se presenta con frecuencia la oclusin
intestinal debido a los implantes del mismo que pueden ocasionar adherencias.
6.6 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
El gineclogo obstetra debe referir a la paciente a un hospital con unidad de
ginecologa oncolgica una paciente con masa anexial con criterios que sugieren
patologa no benigna.
6.7 FLUJOGRAMA
Masa anexial
Tamao < 10 cm masa solida, fija

bilateral con presencia de ascitis
Tamao < 10 cm
Quiste mvil unilateral, sin
evidencia de ascitis
Observar 4 a 6 semanas
mientras se va intentando la
supresin con anticonceptivos
orales
Si masa desaparece o
comienza a crecer
Seguimiento clinico
Persistencia de
masa o incremento
de tamao
Laparotomia
VII.
VIII.
ANEXOS
No aplica
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. CurtinJP. Management of the adnexal mass. Gynecol Oncol1994;55(3 Pt2):S42-6.
2. RussellDJ. The female pelvic mass. Diagnosis and management. Med Clin North
Am1995;79:1481-93.
3. KooningsPP, CampbellK, MishellDR Jr, GrimesDA. Relative frequency of primary
ovarian neoplasms: a 10-year review. Obstet Gynecol1989; 74:921-6.
4. Postmenopausal women. Am Fam Physician1996;53:2065-72.
5. GoldsteinSR. Conservative management of small postmenopausal cystic masses. Clin
Obstet Gynecol1993;36:395-401.

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MINISTERIO DE SALUD

HOSPITAL VIT ARTE

- Ley del Procedimiento

Que, mediante Informe N 472-2013-J/GIN-OBST.HV,

Que, el Artculo 11 del Reglamento de Organizacin y Funciones del Hospital Vitarte,

De conformidad con lo dispuesto en las normas establecidas en la Resolucin Ministerial N

Artculo 3._ Encargar al rea de Comunicaciones

GUIA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMEINTO DEL ABORTO

Implantacin anormal del cordn

aborto la tasa sube entre 19 y 24%, despus de 2 abortos la tasa de aborto es de

Formacin anormal de la placenta

Localizacin anormal del embrin

Causas emocionales y psquicas

Falta de control prenatal

tero ocupado por embrin o feto vivo

Dolor clico manifiesto

Restos en cavidad uterina o canal endocervical

6.1.3. Grficos, diagramas y fotografas.

al tiempo de amenorrea, el diagnstico se debera diferir por una semana, citando a la

6.4. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

Expulsin mediante Misoprostol 200 mcg vaginal c/6 hrs. Hasta un

tetnico si la gestante no ha sido previamente inmunizada.

mismo. Si la paciente es menor de edad, deber de firmar el familiar o acompaante

6.4.3 Efectos adversos o colaterales con el tratamiento

Orientacin y consejera en salud sexual y reproductiva.

Eleccin de un mtodo anticonceptivo de ser el caso.

Equipo de resucitacin: Amb, oxgeno, tubos de mayo, aspirador de

III. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

GUIA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMEINTO DEL SUFRIMIENTO

5.4 ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS:

hidrgeno, agregndose a la acidosis metablica primaria, acidosis respiratoria, es

Grupo sanguneo, Rh.

El tacto adicionalmente servir para toma de decisin si el parto se prevee a corto

6.6 CRTITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

Control prenatal adecuado.

Identificacin de Factores de Riesgo

Uso de oxitcicos en forma controlada.

Manejo adecuado de la analgesia y anestesia en el trabajo de parto.

Disminucin de movimientos fetales

GUIA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMEINTO DE LA INFECCION

Linftica: muy rara; debido a la existencia de conexiones linfticas entre la

6.3 EXMENES AUXILIARES

Examen de orina a las 48 horas de haber suspendido la

375 mg cada 8 horas VO

La Antibitico terapia se puede cambiar a las 48 horas si no hay mejora o si el cuadro se

Si el Urocultivo es negativo: repetirlo a las 4 semanas.

VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS O BIBLIOGRAFA

GUIA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMEINTO DE LA HIPEREMESIS

es resultado de la oxidacin imperfecta de las grasas, secundaria a una falta de

Hija de madre vomitadora

Grupos tnicos con frecuencia similar

Deficit de receptor a la glicoprotena

Ecografa abdominal: descartar enfermedades hepatobiliares.

Ecografa obsttrica: valorar vitalidad fetal, nmero de embriones y descartar

Fondo de ojo: hipertensin intracraneal.

ECG cuando las alteraciones electrolticas o la sintomatologa lo requieran.

6.4 MANEJO SEGN NIVELES DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

Sueroterapia: 20003000 cc/24h segn estado clnico y peso corporal (30-40

En estas situaciones ms severas que requieren varios ingresos, o en casos en

En situaciones graves como la deshidratacin severa o en caso de ser necesaria la

Evaluar estado general

Descartar otras causas de los vmitos

Corregir la deshidratacin y mejorar

XI. REFERENCIAS BLIOGRAFICAS