ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa

: Yuliani

NIM

: 2012.C.04a.0405

Ruang Praktek

: Hemodialisa

Tanggal Praktek

: 21 Desember 2015

Tanggal & Jam Praktik : 21 Desember 2015 jam 14.25 Wib

3.1 Pengkajian
3.1.1 Identitas Pasien
Nama
Umur
Jenis kelamin
Suku/Bangsa
Agama
Pekerjaan
Status Perkawinan
Alamat
Tgl MRS
Diagnosa Medis

: Tn.H
: 56 Tahun
: Laki-laki
: Dayak/Indonesia
: Islam
: PNS
: Kawin
: Jl. SET.ADJI
: 21 Desember 2015
: CRF

3.1.2 Riwayat Kesehatan/Perawatan HD

3.1.2.1 Keluhan Utama/Alasan HD:
Pasien mengatakan bengkak pada perut dan kaki

3.1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengatakan pada tahun 2013 di diagnosa CRF dan harus di lakukan
Hemodialisis yang sudah terjadwal pada hari senin dan kamis siang, Jadwal pasien
HD dalam 1 minggu 2 kali. Tn.H mendapat terapi Hemodialisa dengan durasi selama
240 menit (4 jam), terpasang akses vaskular AV vistula pada brakialis sinistra.
Dengan pemberian heparin 5000 Ui/ml (Continue 3000 Ui).
3.1.2.3 Riwayat Penyakit Sebelumnya ( Riwayat Penyakit Dan Riwayat Operasi) :

Pasien mengatakan sebelumnya pernah dirawat di rumah sakit BLUD RS dr.

Doris Sylvanus karena pasien menderita penyakit Batu Ginjal dan penyakit
hipertensi. Pernah dilakukan operasi Batu Ginjal selama 4 kali yaitu pada tahun 1992
di RSUP Cipto lakukan operasi pertama, pada tahun 2007 dilakukan operasi di Rs.
Cikini Jakarta, pada tahun 2010 dilakukan operasi di Rs. Suaka Insan dan terakhir di
lakukan operasi ditahun 2013 dengan diagnosa penyakit yang sama. Sehingga, pasien
dianjurkan dokter untuk melakukan cuci darah. Pasien mulai melakukan Hemodialisa
sejak tahun 2013 sampai sekarang yang dijadwalkan 2x/minggu.
3.1.3.4 Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan bahwa di dalam keluarganya tidak ada yang menderita
penyakit seperti yang di alaminya. Tidak ada yang menderita penyakit seperti TB
Paru, Hepatitis, jantung, Diabetes militus.

3.1.3.5 Genogram Keluarga :

Keterangan :
= Laki-laki
= Perempuan
= Meninggal

= Pasien
= Tinggal Serumah

3.1.3 Pemeriksaan Fisik

3.1.3.1 Keadaan Umum :
Pasien tampak lemah, asites pada abdomen dan ekstermitas bawah,kesadaran
compos menthis, penampilan cukup rapi, pasien akses vaskular AV fistula pada
brakialis sinistra, Dengan durasi selama 4 jam.
3.1.3.1 Kepala :
Ekspresi pasien tampak tenang, distribusi rambut merata di kulit kepala, tekstur
rambut kasar, tidak ada benjolan, pityriasis capitis pada kulit kepala.
3.1.3.2 Mata :
Fungsi mata normal, sklera berwarna putih, pupil dapat berkontraksi terhadap
cahaya, pupil pasien isokor, konjungtiva berwarna merah muda.
3.1.3.3 Leher :
Mobilitas leher normal, bergerak bebas, tidak ada masa, tidak ada jaringan
parut, tidak ada pembesaran jaringan limfa, tidak ada tiroid, tidak ada peningkatan
vena jugularis

3.1.3.4 Paru :
Bentuk dada pasien simetris, tipe pernafasan dada perut, irama pernapasan
teratur dengan frekuensi 21x/menit, tidak ada nyeri dada, tidak ada sesak napas dan
tidak ada suara napas tambahan.
3.1.3.5 Abdomen :
Terdapat asites pada abdomen
3.1.3.6 Ekstermitas :

Kemampuan pergerakan sendi bebas, pasien terlihat lemah, terlihat edema pada
kaki kiri dan kanan pasien, pitting oedem positif(+),derajat I, kekuatan otot
ekstrermitas atas 5/5, ekstermitas bawah 5/5.
3.1.3.7 Integument :
Tidak ada peradangan dan perlukaan, tekstur kulit kasar, akral hangat, turgor
kurang baik, warna kulit hitam, bentuk kuku simetris.
3.1.4 Pola Kebutuhan Dasar
3.1.4.1 Pola makan/minum
Pasien mengatakan dia makan 3 (tiga) kali sehari, mampu menghabiskan
makanan

1/5 porsi (kadang habis) dengan menu makanan (nasi,lauk,tempe)

pasien tidak mengkonsumsi sayur-sayuran. Jenis minuman yang di konsumsi setiap

hari (air putih 330cc/hari, air teh). Nafsu makan kurang.
3.1.4.2 Pola Istirahat
Saat dirumah pasien tidur 1-2 jam untuk tidur siang, 6-7 jam untuk tidur malam,
saat pasien sakit dan dilakukan hemodialisis pasien tidur siang kurang lebih 1 jam ,
dan pada malam hari 6 jam (sering terbangun pada malam hari).
3.1.4.3 Pola Aktivitas
Pasien mengatakan sebelum sakit, pasien bekerja di Dinas Pariwisata. Saat sakit
pasien hanya beristirahat dan melakukan pekerjaan yang mampu dilakukan.

3.1.4.4 Pola Eliminasi Uri atau Bowel

Pasien mengatakan Produksi urin yang di keluarkan sedikit-sedikit
150cc/hari. frekuensi

3x sehari, dengan warna kuning pekat dan berbau khas

amoniak. BAB 1x/hari, konsistensi lembek warna kuning bercampur hitam. Bibir
tampak kering, gigi lengkap, gigi dan gusi tidak ada caries maupun peradangan.

3.1.4.5 Personal Hygiene

Pasien mengatakan mampu melakukan tindakan personal hygiene secara
mandiri dan rutin 2x/hari.
3.1.4.6 Tanda-tanda Vital
a) Suhu/T

: 36,5

b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)

: 85 x/menit
: 21 x/menit
: 140/80 mmHg
: 76 kg
: 4.00 l
: 1.00 l/jam
: 4 jam

Nadi/ HR
Pernapasan /RR
Tekanan Darah / BP
BB pre HD
UF Goal
UF Rate
Time

Intra HD
a) Suhu/T

: 36,8

b) Nadi/ HR
c) Pernapasan /RR
d) Tekanan Darah / BP
e) Keluhan selama HD
f) Nutrisi selama HD
a. Jenis makanan
Jumlah
b. Jenis minuman

: 90 x/menit
: 20 x/menit
: 170/90 mmHg
: badan terasa lemas
:
: makanan ringan (Kue kering)
: 1/5 porsi
: air mineral
: 150 cc (air mineral Cleo 330cc)

Jumlah

Tabel 3.1 Catatan observasi selama Proses Hemodialisa

Jam
13.30
15.30
17.00

UF Removed
1.86
1,29
3,41

Qb
300
200
180

Vital sign
140/80
170/90
160/90

Seting mesin
TIME
: 4 jam
UF GOAL : 4.00
UF RATE : 1.00
Heparin
:5000 iu
(continue
: 3000 iu/m )

3.1.4.7 Post HD
1) Keadaan Umum :
Pasien mengatakan badannya terasa lemas, kesadaran compos menthis, posisi
semi powler, tampak asites pada abdomen dan pada ekstermitas bawah masih edema.
2) Tanda-Tanda Vital :

a. Suhu/T
: 36,5 C
b. Nadi/HR
: 100x/Menit
c. Pernafasan
: 20x/Menit
d. Tekanan Darah
: 160/90 mmHg
e. BB Post HD
: 72 Kg
f. Jumlah Cairan yang dikeluarkan :
3.1.4.8 Perencanaan Pulang ( Discharge Planning ) :
1) Obat-Obatan Yang Disarankan/Dibawa Pulang/Obat Rutin :
Pasien pulang dengan membawa obat Anti Hipertensi yaitu Amlodipine 10 mg,
dan furosemid 2x1/hari, alergine 10 mg, omeprazole 20 mg, PCT 500 mg,
analsik 500 mg.
2) Makanan/minuman yang dianjurkan ( Jumlah) :
Pasien dianjurkan minum 500 cc/ hari yang didapatkan dari makanan dan
minuman sesuai dari masukan dan pengeluaran. Diet yang dianjurkan (tinggi kalori,
rendah garam, rendah kalium, tinggi protein).
3) Rencana HD/Kontrol Selanjutnya
Rencana terapi HD kembali adalah hari kamis 24 Desember 2015.
4) Catatan lain :
Anjurkan untuk selalu hemodialis sesuai dengan jadwal yang telah di tentukan.
5) Data penunjang :

Tabel 3.2 ANALISA DATA

DATA SUBJEKTIF DAN
OBJEKTIF
Pasien mengatakan

DS:

KEMUNGKINAN
PENYEBAB
GGK

bengkak pada perut dan

kaki

cairan
Fungsi renal menurun

DO:
- Pasien tampak lemah.
- Kesadaran
compos
metis
- Tampak asites pada
abdomen
- Tampak edema pada
ekstermitas

bawah,

derajat pitting edema

1
BB Pre HD : 76 kg
BB kering : 72 kg
TTV: Pre HD
TD : 140/80 mmHg
N :85x/menit
RR : 21x/menit
S : 36,5 C
TTV: Intra HD
TD :170/90 mmHg
N: 90x/m
RR: 20x/m
- S: 36,8

- Minum:
-

330cc/hari

MASALAH
Kelebihan volume

Retensi natrium
Tekanan kapiler
meningkat
Vol. Interstisial
meningkat
Kelebihan vol. cairan

- BAK: 150cc/hari

DS:

Pasien

mengatakan

kurang nafsu makan

DO:
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak kurus
- Frekuensi
makan
3x/hari
- Porsi makan
habis

tidak

(mampu

menghabiskan

1/5

porsi dari 1 porsi)

- Makan dan minum
selama

HD

(kue

kering,

air

putih

150 cc (air
mineral Cleo 330cc)
- BB pre HD: 76 kg
- TB : 167 cm
- IMT: BB/TB2
IMT: 76 kg/2,7= 28,,
<18-20 kurus
>20 ideal

penurunan fungsi ginjal

GFR menurun
sisa metabolisme
meningkat
iritasi saluran cerna
terasa penuh pada
lambung
mual muntah
intake nutrisi tidak
adekuat

Resiko nutrisi

Tabel 3.3 PRIORITAS MASALAH

1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan

Kelebihan Cairan Dalam

Tubuh
2. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake
nutrisi tidak adekuat

Tabel 3.4 RENCANA KEPERAWATAN

Nama pasien: Tn.H
Ruang Hd

: HD

Diagnosa Keperawatan
Kelebihan volume cairan
berhubungan
dengan
Kelebihan Cairan Dalam
Tubuh

Tujuan (Kriteria Hasil)

Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x4
jam
diharapkan:
mempertahankan BB tubuh
tanpa kelebihan cairan.
KH:
1) Asites pada abdomen
berkurang
2) Edema
berkurang/tidak ada
edema
3) Keseimbangan antara
intake dan output
4) Cairan keluar setelah
HD (dilihat dari BB
menurun)

1.
2.
3.
4.
5.

6.
7.

8.

Intervensi
Rasional
Observasi TTV
1. Mengetahui
keadaan
Kaji keadaan edema
umum pasien dan salah
Pantau intake dan output per
satu
cara
untuk
24 jam
mengetahui peningkatan
Timbang BB post HD
jumlah
cairan
yang
Beritahu pada pasien dan
meningkatkan beban kerja
keluarga agar pasien dapat
jantung.
membatasi minum
2. Edema
menunjukan
Anjurkan
pasien
untuk
perpindahan cairan karena
membatasi cairan
peningkatan permeabilitas
Kolaborasi pemberian diet
sehingga mudah ditensi
yang tepat/dianjurkan dan
oleh akumulasi cairan
berikan
penkes
kepada
walaupun minimal.
keluarga dan pasien
3.
Untuk mengetahui fungsi
Programkan
HD
sesuai
ginjal,
kebutuhan
indikasi/kebutuhan
pergantian cairan dan
penurunan
kelebihan
resiko cairan.
4. Untuk mengetahui BB dan
jumlah cairan yang keluar
setelah HD

5. Manajemen ciran di ukur

untuk
mengganti
pengeluaran dari semua
sumber
di
tambah
perkiraan
yang
tidak
nampak pasien dengan
kelebihan
cairan,
pembatasan cairan dan
diuretik
membutuhkan
dialisis.
6. Supaya tidak kelebihan
cairan dalam tubuh
7. Untuk
mencegah
peningkatan
volume
cairan
memberitahukan
informati tentang GGK
supaya
keluarga
dan
pasien mengerti tentang
GGK, serta diet yang
dianjurkan
8. Membantu
mengurangi
volume
cairan
yang
berlebihan.

Nama Pasien : Tn.H

Ruang Rawat : HD
Diagnosa Keperawatan

Tujuan (Kriteria Hasil)

Intervensi

Rasional

Resiko Nutrisi Kurang Dari

Kebutuhan
Tubuh
berhubungan dengan Intake
Makanan kurang Adekuat
(mual,muntah)

Setelah
dilakukan
tindakann
keperawatan
selama 1x4 jam diharapkan
mempertahankan
nutrisi
yang adelkuat
KH:
1) Nafsu
makan
meningkat
secara
perlahan
2) Menunjukkan
BB
stabil/ideal
(tanpa
cairan dalam tubuh)
3) Tidak ada mual dan
muntah

1. Pantau intake makan dan

cairan
2. Observasi status klien dan
keefektifan diet
3. Anjurkan hygiene oral
yang baik sebelum dan
setelah makan
4. Anjurkan pasien makan
sedikit tapi sering
5. Berikan penkes tentang
GGK serta diet yang
dianjurkan (tinggi protein,
rendah garam)
6. Kolaborasi
pemberian
obat anti metik

1. Mengetahui makanan/cairan
yang masuk tanpa kelebihan
2. Membentu
dalam
mengidentifikasi
dan
kebutuhan diet, kondisi fisik
umum, gejala uremik, dan
pemberian
diet
mempengaruhi asupan makan
3. Hygiene oral yang tepat
mencegah bau mulut dan rasa
tidak
enak
akibat
mikrooganisme, membantu
mencegah stomatitis
4. Lemak dan protein tidak
digunakan sebagai sumber
protein utama, sehingga tidak
terjadi penumpukan yang
bersifat asam, serta diet
rendah garam memungkinkan
retensi
air
ke
dalam
intravaskular
5. Untuk mengetahui apa saja
diet makanan yang boleh dan
tidak boleh di konsumsi
6. Antimetik

dapat

38

menghilangkan mual, muntah

dan dapat meningkatkan
pemasukan oral

Tabel 3.5 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal
Jam
Senin, 21 Desember
2015
Pukul 16.50 Wib

Implementasi
1) Mengobservasi TTV
2) Mengkaji keadaan edema
3) Memanantau intake dan
output per 24 jam
4) Menimbang BB post HD
5) Memberitahu pada pasien
dan keluarga agar pasien
dapat membatasi minum
6) Menganjurkan
pasien
untuk membatasi cairan
( intake cairan sesuai
dengan output)
7) Berkolaborasi pemberian
diet yang tepat/dianjurkan
dan memberikan penkes
kepada
keluarga
dan
pasien
8) Memprogramkan
HD
dengan UF GOAL
:
4.00, selama 4 jam

Evaluasi

Tanda tangan dan

(SOAP)
S: Pasien mengatakan masih bengkak
pada perut dan kaki (namun badan
terasa ringan)
O:
Pasien masih tampak lemah
Pasien tampak tenang
- tampak asites pada abdomen
- Tampak masih edema pada kaki
- BB Post HD : 72 kg
- TTV Post HD :
- TD : 160/90 mmHg
- N : 98x/menit
- RR : 20x/menit S : 36,5 C
A : Masalah belum teratasi
P = Lanjutkan intervensi
1. Observasi TTV
2. Pantau intake dan output cairan
3. Anjurkan pasien batasi minum
4. Kolaborasi pemberian diet yang
tepat

Nama perawat

Yuliani

Hari/Tanggal
Jam
Senin, 21 Desember
2015
Pukul 17.05

Implementasi

Evaluasi

1) Memantau intake makan S :

dan cairan
2) Mengobservasi
status O:
klien dan keefektifan diet
3) Menganjurkan
hygiene
oral yang baik sebelum
dan setelah makan
4) Menganjurkan
pasien
makan sedikit tapi sering
5) Memberikan
penkes
tentang GGK serta diet
yang dianjurkan (tinggi
protein, rendah garam)
6) Berkolaborasi pemberian
obat anti metik

(SOAP)
Pasien mengatakan nafsu makan
mulai meningkat (sedikit-sedikit)

Tanda tangan dan

Nama perawat

- Pasien tampak lemah

- Makan pasien selama terapi HD:
kue kering dan minum air putih
150 cc (air mineral Cleo

330cc)
- Pasien
mengerti
setelah
diberikan penkes
- BB Post HD: 72 Kg
- TTV Post HD :
- TD : 160/90 mmHg
- N : 98x/menit
- RR : 20x/menit
- S : 36,5 C
A : Masalah Terastasi sebagian
P : Pertahankan intervensi
1) Pantau intake makan dan cairan
2) Observasi
status
klien
dan
keefektifan diet
3) Anjurkan pasien makan sedikit tapi
sering

Yuliani