HOJA DE DERIVACIN

Alumna:

Fecha:

Edad:
..
Ao y seccin Fecha de Nacimiento:
/ /
Repitente ao
anterior ( )
Nombre del docente que deriva: Tutora ( )
Profesora ( )
MOTIVO
DE
LA
DERIVACIN:

1. Qu es lo que ms te preocupa de la alumna en este momento?

Su actitud y motivacin hacia las tareas escolares (atencin, inters, bajo rendimiento)
(
)
Problemas emocionales (ansiedad, depresin, agresividad)
)
Dificultades relativas al mbito familiar
(maltrato, abandono, abuso sexual)
(
)
Dificultades en sus relaciones sociales (de integracin, heterosexuales, etc)
)

2. Qu sealaras de la alumna como aspectos positivos?

3. Qu medidas has adoptado hasta ahora para intentar dar respuesta a las dificultades de la
alumna?

4. Citacin a los padres?, qu informacin relevante obtuviste?

5. OBSERVACIONES. (otros datos de inters)

Fecha recepcin de la derivacin:

Profesional que recepciona: __________________

Se deriva a (especialista )

DESCRIPCIN DE LA ATENCIN:
)

TOE (

Psicologa (

Asistencia Social (

Entrevistas con la
alumna: ..........................................................................................................................
Evaluacin individual (si el caso lo
requiere): ..............................................................................................
Pruebas aplicadas:

Entrevista inicial con la familia: Sr/Sra.

Citacin al Padre/madre de familia: ............................................................. si asisti ( )

No asisti ( )
Se recomienda al P.F. la necesidad de atencin psicolgica externa . Si
( )
No
( )
Entrevista de devolucin a la tutora fecha
__________________

firma

Conclusiones/Recomendaciones:

..

..

..
Seguimiento:
..
Concepto de HOJA DE DERIVACIN
Qu es la Hoja de Derivacin?
Es un instrumento a travs del cual el tutor solicita la intervencin del Equipo en relacin a las
necesidades educativas de un alumno concreto. Constituye pues, un marco claro y formal para
pedir dicha intervencin.
Por su estructura, es un breve cuestionario abierto, que permite al tutor concretar y centrar el
problema sobre el que solicita la colaboracin del Equipo.
Cul es su finalidad?
La HOJA DE DERIVACIN marca el inicio de un proceso de trabajo en colaboracin entre el
tutor, el Equipo y el resto de los profesores que trabajan con el alumno.
Representa para el tutor dejar constancia documental de solicitud de ayuda al equipo y para el
propio Equipo, el compromiso de intervencin.
Aporta informacin de gran utilidad al Equipo para iniciar el proceso de Evaluacin
Psicopedaggica, clarifica y formaliza la peticin de ayuda y facilita al Equipo enfocar ms

acertadamente la intervencin posterior.

Quin debe utilizarla?
El tutor
Cundo se ha de cumplimentar?
Cuando el tutor ha agotado todas las medidas ordinarias a su alcance para dar respuesta a las
necesidades educativas de un alumno concreto.