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es el 21-09-2016
FORMACIN CONTINUADA
42.233
aMdico
bMdico
cSecretario
dDirector
de la revista SEMERGEN.
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LECTURA RPIDA
El caso clnico es la
presentacin comentada de
un paciente, o grupo de
pacientes, que se convierte
en caso, en un ejemplo o
modelo que ilustra algn
componente clnico
peculiar.
Correspondencia:
Juan Grvas Camacho.
Travesa de la Playa, 3.
28730 Buitrago de Lozoya. Madrid. Espaa.
Introduccin
El conocimiento mdico aspira a ser cientfico, pero la ciencia es una asignatura
pendiente en medicina, entre otras muchas
y diversas, como la antropologa, por ejemplo. Adems, los mdicos manejan en sus
decisiones ms conocimiento del que cabe
en ningn algoritmo o protocolo; son decisiones fundadas, muchas veces, en su experiencia personal y colectiva, bien lejos de lo
cientfico1.
El contacto con el paciente empieza en el
hospital, siguiendo un modelo clsico, y
hasta cierto punto obsoleto, de enseanza
clnica2, donde el estudiante asiste a sesiones y rondas clnicas que le acercan al enfermar visto desde la institucin sanitaria;
incluso en este modelo est disminuyendo
el nmero de horas que el estudiante pasa
al lado del paciente, que son sustituidas por
el tiempo de ordenador y de valoracin de
resultados analticos y de pruebas complementarias3. El contacto directo con el paciente permite la transferencia de actitudes
y conocimientos, tcnicos y humanos, en
una mezcla permanente de experiencia
personal y colectiva que hace que el estudiante se sienta al mismo tiempo descubridor y heredero de una tradicin centenaria.
Lamentablemente, el estudiante tarda en
exponerse al ambiente ms natural del enfermar, en medicina general, en la consulta
o en la cabecera de la cama del paciente, a
domicilio. Por ejemplo, se considera temprano el contacto con el paciente de aten-
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LECTURA RPIDA
La encrucijada clnica es la
presentacin consecutiva
de un caso, primero por el
propio paciente, en forma
de relato de un caso breve,
y despus por su mdico
de cabecera, en forma
similar al caso clnico
clsico.
La resolucin de un
problema clnico es la
presentacin, paso a paso,
del cuadro clnico ya
resuelto de un paciente.
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LECTURA RPIDA
Las posibilidades docentes de la presentacin de un caso clnico en medicina general se pierden por completo cuando se pretende copiar el modelo de caso clnico
clsico, el tpico de los hospitales. Por supuesto, la generacin de hiptesis y el
diagnstico diferencial son esenciales en
medicina general, pero los mdicos de cabecera tenemos una visin de enfermar de
la que carecen los especialistas. La informacin que se presenta en el caso clnico
hospitalario es parcial, ceida a lo estrictamente clnico y cientfico. Por ejemplo,
raramente se habla del simple estado civil,
de la ocupacin y nivel socioeconmico del
paciente, de su rol familiar o acerca de las
condiciones de su vivienda; por supuesto,
es imposible saber nada acerca de los problemas de accesibilidad o del coste indirecto de la atencin (los costes que debe soportar el paciente y su familia, como
tiempo para ir a consulta y a pruebas complementarias); tampoco se dice nada acerca de los costes directos de la atencin, y de
los costes de las distintas alternativas diagnsticas y teraputicas; por supuesto, se
suele ignorar el impacto del enfermar en la
actividad laboral del paciente o en sus actividades de la vida diaria. El paciente es
cosificado, y su caso se presenta como
una simple extensin de los textos clnicos
mdicos, como una visin idealizada del
enfermar que no existe en el mundo real.
Por supuesto, el relato, la encrucijada y la
resolucin de problemas clnicos intentan
acercarse al mundo real, a la forma en que
suceden las cosas en la prctica clnica diaria, en el entorno del paciente y del mdico. En medicina general la presentacin de
casos clnicos debera incluir elementos de
todos estos modelos7,10. En concreto, proponemos que el caso clnico en medicina
general incluya informacin, al menos,
acerca de:
del mdico que se ha enfrentado al problema clnico; suele ser un comentario que va
mucho ms all del caso clnico concreto y
que incluye consideraciones acerca de la
atencin clnica y del proceso diagnstico,
con datos de anlisis de decisin, o acerca
de la formacin y educacin de los mdicos. Se publica con cierta regularidad en el
New England Journal of Medicine.
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LECTURA RPIDA
El proceso diagnstico
El proceso diagnstico
incluye la generacin de
hiptesis y su modificacin
segn la evolucin del
paciente y el resultado de
las pruebas
complementarias. hay que
poner el proceso
diagnstico en su sitio,
segn sucede en nuestro
sistema sanitario, con los
xitos y fracasos de la
coordinacin de la
atencin, de los tiempos de
espera y de su coste.
El proceso teraputico
Los aspectos personales de
los profesionales relevantes en
el proceso de atencin del
caso
Lo lgico es que la
presentacin del caso
clnico en medicina general
acabe con las
consideraciones
pertinentes subjetivas y
personales del mdico que
atendi el caso.
Informacin sobre la
evolucin del paciente
Tras el diagnstico y el
tratamiento hay una vida,
una persona y su entorno,
que debe adaptarse a una
realidad cambiante. Para el
mdico general hay un
episodio de enfermedad en
la biografa mdica de una
persona. Para el paciente, la
enfermedad representa una
experiencia vital que, a
veces, modifica cosas
profundas.
cutan en el hecho de enfermar, pues los pacientes (y los profesionales) tienen una
conducta que depende bsicamente de dichas creencias. Por ejemplo, en un caso de
metrorragia incoercible, la paciente haba
acudido 2 meses antes a su mdico de cabecera para solicitar a pldora del da siguiente, quien se la haba negado, aduciendo razones de conciencia; la enferma,
catlica convencida, no consider la posibilidad de abortar hasta que su madre le
hizo notar que haba observado que llevaba dos meses sin reglar.
Los problemas de la accesibilidad
Los pacientes acceden a los servicios sanitarios con demandas que pueden ser anecdticas, sin relevancia en el proceso de la
atencin o pueden solicitar atencin en lugar o momento inapropiado, o verse obligados a superar barreras temporales, geogrficas, econmicas y/o culturales. En la
exposicin del caso clnico debera comentarse lo ms relevante al respecto. Por
ejemplo, en un caso de tuberculosis, la paciente, dada su condicin de inmigrante
ilegal, slo asista a la consulta de urgencias
en el centro de salud y su razn de consulta gir en todos los contactos, cinco antes
de la sospecha diagnstica, en torno a las
dificultades que provocaba la tos en el descanso nocturno de su marido; adicionalmente, habla muy mal espaol, y sola venir acompaada por su esposo, quien
insista de manera exagerada en lo poco
que dorma por culpa de la tos de su mujer.
El proceso diagnstico
El proceso diagnstico incluye la generacin de hiptesis y su modificacin segn
la evolucin del paciente y el resultado de
las pruebas complementarias. Lo importante es que se relate el proceso diagnstico con honradez, se tenga en cuenta la
participacin y coordinacin de los distintos profesionales (incluyendo los de las
medicinas alternativas), se valoren los
costes de las distintas alternativas diagnsticas, tanto directos como indirectos
(para el paciente y su familia, por ejemplo), se personalice el diagnstico diferencial, de forma que se valore la repercusin de la frecuente polipatologa en
atencin primaria y se expongan las difi-
Los aspectos personales de los profesionales relevantes en el proceso de atencin del caso
El medio hospitalario despersonaliza a
profesionales y pacientes, como reflejan los
casos clnicos clsicos. Sin embargo, el trabajo clnico es una interaccin personal, un
encuentro entre seres humanos, unos con
cierto grado de formacin especfica y
otros con sufrimientos que buscan consuelo. Lo lgico es que la presentacin del caso clnico en medicina general acabe con
las consideraciones pertinentes subjetivas y
personales del mdico que atendi el caso.
Ello requiere honradez y franqueza, pues
no hay otra forma de ser humano. Por
ejemplo, en un caso de escabiosis, el paciente acuda siempre mal aseado y sucio,
apestando a tabaco y alcohol, y exhibiendo
su conducta promiscua, tanto con prostitutas como con compaeras de trabajo, lo
que provocaba mi rechazo, por identificacin femenina con su esposa, una buena
mujer, y por su descarada forma de mirarme, lo que retras el diagnstico, al no proceder a la exploracin genital en la primera consulta por los sntomas comentados.
No se trata de hacer un psicodrama y de
desnudar nuestra alma sino de abandonar
esta corriente de falsedad e hipocresa que
presenta la actividad mdica como angelical, pura y neutra, en la que a fuerza de
ignorar nuestros sentimientos y valores
creemos que no existen o que no nos influyen.
Informacin sobre la evolucin del paciente
Tras el diagnstico y el tratamiento hay
una vida, una persona y su entorno, que
debe adaptarse a una realidad cambiante.
Para el mdico hospitalario todo acaba con
el alta, aunque cite al paciente al ao, para
revisin. Para el mdico general hay un
episodio de enfermedad en la biografa
mdica de una persona. Para el paciente, la
enfermedad representa una experiencia vital que, a veces, modifica cosas profundas.
Por ejemplo, tras la mastectoma y la quimioterapia subsiguiente, la paciente adquiri una prtesis mamaria, para recuperar la imagen externa; respecto a su vida
sexual, la reinici al cabo de un mes del al163
Conclusin
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LECTURA RPIDA
Conclusin
Addendum
En junio de 2002, la revista estadounidense Annals of Internal Medicine ha introducido un nuevo modelo de caso clnico, el caso clnico con
error13,14. Es la presentacin de un caso clnico
en el que se aprovecha la existencia de un error,
| Aten Primaria 2002. 15 de octubre. 30 (6): 405-410 | 409
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Bibliografa
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