NEUROLOGIE

Curs nr. 10

Epilepsia
Def:
Criza epileptica apare prin activarea brusca necontrolata a unei populatii neuronale si se
manifesta clinic prin functia acestia (motorie, senzitiva, senzoriala) si/sau pierdere de cunostinta si
tulburari de comportament
Este consecinta unei epilepsii daca se repeta de cel putin 2 ori la intervale de 2 saptamani si nu
este consecinta unei factiuni generale. Pot sa apara si crize epileptice pe tumori, edem cerebral, AVC
Cum stabilim diagnosticul de criza:
circumstantele de aparitie: unde, cum, si starea de activitate
modul de debut si semnele premergatoare
semnele si simptomele specifice crizei
durata totala a crizei
modul de incetare a crizei
starea clinica reziduala
Diagnostic diferential:
accidente ischemice tranzitorii
migrena neurologica
distonii, diskinezii
bolile psihiatrice
boli cerebrale secundare de tipul: sincopei
dezechilibre metabolice: hipoglicemia
dezechilibrele hidroelectrolitice
Exista crize partiale si crize generalizate.

Crizele partiale
Caracteristici:
sunt simple care au debut si sfarsit brusc
dureaza cateva secunde sau minute
sunt constienti pe toata durata crizei
se poate continua cu o criza generalizata

1. Crize partiale simple:

motorii:
--> crizele motorii focarul este localizat in lobul frontal contro-lateral
--> crizele motorii gexoniene- care sunt contractii cronice, urmate de comvulsii ce apar la niv unui
segment si apoi dispar in mod invers
--> crizele versive- devierea gl oculari si a capului de partea opusa focarului
--> crizele posturale- torsiunea trunchiului spre partea opusa leziunii, ridicarea membrului sup controlateral focarului
- extensia membrului inferior
--> crize operculare- hipersalivatie si masticatie
--> crize fonatorii- oprirea vorbirii sau repetarea de cuvinte sau silabe
senzitive:
--> crize senzitive gexoniene- parestezii la nivelul hemicorpului opus focarului cu extensie progresiva
--> crize senzoriale
vizuale: iluzionale

halucinatorii
agnozice- incapacitatea de a recunoaste img obiectelor si pers
auditive: iluzionare, halucinatorii, agnozice
olfactive si gustative: iluzionare, halucinatorii
vestibulare- senz de plutire, halucinatorii senz de rostogolire rotire

--> crize vegetative

crize de hiperhidroza, hipertensiune arteriala, hipertermie
--> crize cu simptome psihice
Crizele simple pot sa se termine brusc
Diagnostic secundar:
tulb din cadrul somnului: bruxismul, somnilobia (vb in somn), sdr picioarelor nelinistite, la
copii se face cu: torticolis paroxistic benign

2. Crizele complexe:

debutul este brusc

dureaza de la cateva s la 2-3 min
apare modificarea st de constienta, inabilitatea de a raspunde adecvat la stimuli externi
apar comportamente stereotipe motorii- fie repeta activitatea, sau apar miscari simple de tipul:
frecatul mainii,inghititului
apar tulburari stereotipe gestuale: miscari de imbracare, dezbracare, de cautare, de aranjare a
hainelor
stereotipii verbale de repetare a ultimului cuvant
stereotipii ambulatorii de tipul- dromomaniei (tendinta de a merge)
sfarsitul crizei este brusc cu normalizarea st de constienta, dar cu amnezie partiala sau totala a
crizei
pe EEG ap focar temporo-insular

Diagnostic diferential:
criza generalizata tip absenta
amnezia globala tranzitorie
afectiuni psihiatrice de tipul: schizofreniei, at de panica
somnambulismul
teama nocturna

Crizele generalizate
Criza tip absenta:

absentele tipice:
pierderea brusca si completa a cunostintei
dureaza 10-20s
intrerupe orice activitate care o realiz
nu este af tonusul muscular- pozitii fixe, ochii deschisi
se poate asocia cu automatisme simple- clipit, mestecat
poate asocia incontinenta urinara
se sf brusc cu revenirea rapida a constientei
prezinta amnezia completa a episodului
pot fi declansate crizele de hiperventilatie sau fotostimulare

Diagnostic diferential:
cu alte tipuri de epilepsie
tulburari psihiatrice
atari confunzionale secundare

absentele atipice:
debut si sfarsit mai lent
poate fi pierderi ce constiinta si daca este incompleta pierderea cunostintei
se poate asocia cu pierderi de tonus, caderea capului pe piept sau hipertonie (retopulsia capuluicapul dat pe spate)
asociaza fenom vegetative: hipersalivatie, hiperenuretic
poate sa ap si dupa varsta de 20 de ani

Diagnostic diferential:
absentele tipice
crizele partiale
distonia
accidentul ischemic tranzitor
aceste crize de absenta sunt precipitate de intreruperea brusca a tratamentului, traumatime,
infectii, intoxicatii

Crizele mioclonice:

debut brusc cu pierderea st de cunostiinta

dureaza cateva s pana la cateva min
se caracterizeaza prin mioclonii generalizate: capul, gatul la tineri, membrele la adulti
pot fi precipitate de trezirea din somn
revenirea este lenta a st de constienta
pot evolua catre st de rau epileptic tip mioclonic (sunt urgente majore)

Crizele tonice:

debut brusc cu pierderea cunstintei

contractie tonica bilaterala simetrica
apare un expir prelungit si zgomotos
capul poate fi in opistotonus
se asociaza cu manif vegetative: tahicardie, hipertensiune, hipersudoratie, midriaza
dureaza intre 20s si 1 min
sfarsit brusc cu st comatoasa
este precipitata de intreruperea tratamentului, infectii, traumatisme

Crizele generalizate tip clonic

debut brusc cu pierderea st de cunostinta

atonie sau contractie tonica- duce la cadere cu contractie a muschilor fetei, membrelor
asociaza menif vegetative
dureaza 1-2 min
sf brusc cu revenirea lenta sau mai putin lenta a st de cunost

Crizele tonico-clonice (Grand Mal)

debut brusc cu pierderea st de cunostinta

faza tonica 10-20 s -> contractie in flexia m. Trunchilor si membrelor superioare, abductia lor,
urmata de extensia trunchiului si a membrelor inferioare
realizeaza inchiderea fortata a gurii
expir fortat zgomotos
se insoteste de manif vegetative
faza clonica dureaza pana la 1 minut
presupune contractii clonice generalizate si incep manif vegetative sa regreseze
faza de coma--> 20s si 5 min
tahicardie
midriaza
polipnee
relaxare sfinteriana
ROT exagerate
moderata contractie tonica a musculaturii fetei, membrelor
faza post critica- dureaza pana la 15 min cu hipotonia musculaturii generale, cu reflex plantar in
extensie, inceteaza tulb vegetative
faza de somn post critic- e incostanta, poate dura de la cateva minute pana la ore

La trezirea din criza prezinta: cefalee, astenie, mialgii si amnezia completa a episodului
Diagnosticul diferential:
sincopa
migrena bazilara
cataplexia
dezechilibre metabolice: glicemie sau electrolitice

Crizele atone

debut brusc cu cadere pt ca este abolit tonusul muscular

ochii deschisi, gl oculari deviati in sus

Diagnosticul diferential:
sincopa
migrena bazilara
cataplexia
dezechilibre metabolice: glicemie sau electrolitice
Tr sa avem in vedere ca poate sa fie o criza dealungul vietii (criza unica pe hipoglicemie, etc...).
Daca la acesta criza unica nu apar modifcari la 2 sptamani de la criza pe EEG nu necesita tratament si
nici monitorizare. Tr diferentiata cu criza unica si acuta care poate sa apare in eclampsie, insuf renala,
insuf hepatica, accident ischemic tranzitor, procese infectioase
Tratamentul crizelor de epilepsie:
pt primele tipuri de crize (partiale): asiguram permeabilitatea c a superioare, punem pipa
luam masuri sa prevenim accidentele sau lezarea
il pozitionam in DL
nu blocam contractiile
in criza i.v diazepam

Tratamentul crizei Grand Mal:

in primele 10 minute asiguram permeabilitatea c aeriene prin intubatie orotraheala
adm oxigen
ne asiguram ca realizzam monitoriz f vitale
montam linie venoasa
facem electorcardiograma
combatem febra cu algocalmin, paracetamol, mijloace fizice
adm tiamina (B1)
tratament anticomvulsivant
adm midazolan (dormicul)
in urmatoarele 20 min continuam monitorizarea
facem CT, punctie lombara
corectam deficitele metabolice
continuam tratamentul anticomvulsivant
daca chiar nu trece dupa 30 min: il transferam la ATI, unde ii facem anestezie generala:
pentobarbital, tiopental etc
se sustin functiile vitale
se asigura ventilatia sustinuta mecanic
anestezia generala se mentine atata timp cat exista modificari pe EEG maxim 24h -> ca se face
monitorizare encefalografica continua
Tratamentul st de rau epileptic tip absenta:
se monitorizeaza si se sustin functiile
vitale
se combat factorii care pot sa declanseze:
febra cu antipiretice... etc
se adm diazemap i.v. sau intrarectal

Tratamentul epilepsiei pe termen lung:

tratament medicamentos
tratament cauzelor epilepsiei
tratament chirurgical

Tratamentul medicamentos:
terapie monodrop
se creste pana la maxim 3
anticomvulsivante
tr sa stim sa alegem anticomvulsivantul,
tinand cont de tipul de criza cu
comorbiditatile pe care le are

Mecanismele de actiune ale

anticomvulsivantelor:
modulator al canalelor de Ca
modulator al canalelor de Sodiu
crestere a inhibitiei mediate de gaba

Monitorizam tratamentul prin examen clinic si encefalograma la 6 luni in primul an, apoi anual
pana la 5 ani
Facem control biologic la 3 luni in primul an, apoi anual
Se intrerupe tratamentul dupa 3-5 ani daca evolutia e favorabila
Intrerupem doza cu 25%
Monitorizare clinica si encefalografica
Tratament chirurgical:
Epilepsia si sarcina:
- nu tr sa ramana insarcinate
lobectomie temporala anterioara
- poate sa apara epilepsia de sarcina, eclampsia
rezectie selectiva amigdalo-hipocampala
- tratament: carbamazepina si lamotricina
ablatia focarului epileptic in tumori
acid folic 0,5-1 mg pe zi
malformatii
- vitamina K 20 mg pe zi 1 luna antepartum
(inainte de a naste)
- ii recomandam sa alapteze normal- nu ii
intrerupem alaptarea