ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

NY. E UMUR 28 TAHUN G2P1A0 HAMIL 39 MINGGU 4 HARI

INPARTU KALA I FASE AKTIF DENGAN KPD
DI BPS BIDAN YULIAH
No. RM

: 10

Tanggal Pengkajian

: 22 Juni 2011

Tempat Pengkajian

: BPS Bidan Yuliah

Waktu Pengkajian

: 07.00 WIB

Pengkaji

NIM

A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas Ibu dan Suami
Nama
: Ny. E
Tn. A
Umur
: 28 tahun
32 tahun
Agama
: Islam
Islam
Suku Bangsa : Sunda
Sunda
Pendidikan
: SMA
D-III
Pekerjaan
: IRT
Karyawan Swasta
Gol. Darah
: A
O
Alamat
: Jl. Sukamulya rt 01 rw 21 Ciamis
2. Keluhan Utama
Ibu mengeluh keluar cairan sejak jam 01.00 WIB pada tanggal 22 Juni 2011 dan ibu merasa
mules sejak jam 02.00 WIB, keluar lendir bercampur darah jam 05.00 WIB pada tanggal 22
Juni 2011.
3. Riwayat Menstruasi
Ibu mengatakan menarche pada umur 14 tahun, siklus 28 hari, teratur, lamanya 6-7 hari,
konsistensi darah cair, dysmenorhoe: ya, bau: khas, ganti pembalut 3x dalam sehari.
4. Riwayat Pernikahan
Ibu mengatakan ini adalah pernikahan yang pertama, usia pada saat menikah 24 tahun dan
suami 28 tahun, lama pernikahan 4 tahun.
5. Riwayat Kehamilan Sekarang
HPHT : 18 September 2010
TP
: 25 Juni 2011
Umur kehamilan 39 minggu 4 hari. ANC teratur pada trimester I 1 kali, trimester II 1 kali dan
trimester III 2 kali di bidan. Pergerakan janin pertama kali dirasakan pada saat usia kehamilan
4 bulan dengan frekuensi 15x dalam 24 jam. Imunisasi TT 2 kali pada usia kehamilan 4
bulan dan pada usia kehamilan 6 bulan.
Antropometri

BB sekarang
: 56 kg
BB sebelum hamil
: 46 kg
Kenaikan BB
: 10 kg
Obat-obatan yang diminum : Ibu mengatakan tidak mengkonsumsi obat-obatan kecuali obatobatan dari bidan seperti obat penambah darah.
Jamu yang diminum : Ibu mengatakan tidak pernah minum jamu.
6. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang Lalu
Ibu mengatakan anak pertama lahir pada tanggal 14 September 2008 di BPS, spontan, pada
usia kehamilan 9 bulan, dengan ditolong oleh bidan, tidak ada penyulit. Anak pertama dengan
jenis kelamin perempuan, berat badan 3000gram, panjang badan 50 cm, keadaan baik. Nifas
normal.
7. Riwayat Ginekologi
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang berhubungan dengan organ reproduksi
seperti kista ovarium, kanker serviks, myoma, dll.
8. Riwayat Penyakit
Ibu mengatakan tidak pernah mempunyai penyakit yang memperberat/diperberatkan oleh
kehamilannya seperti DM, asma, hipertensi, jantung, dll.
9. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan keluarga tidak mempunyai penyakit keturunan maupun penyakit menular.
10. Riwayat Seksual
Ibu mengatakan biasa melakukan hubungan seksual 3-4 kali dalam seminggu, dan tidak ada
keluhan.
11. Riwayat Kontrasepsi
Ibu mengatakan pernah menggunakan alat kontrasepsi berupa suntik KB 3 bulan pada tanggal
02 November 2008 oleh bidan di BPS tanpa keluhan apapun. Ibu berhenti menggunakan alat
kontrasepsi pada tanggal 02 Agustus 2010 dengan alasan ingin mempunyai anak lagi.
12. Riwayat Psikososial
Ibu, suami, dan keluarga merasa senang dan bahagia terhadap kehamilan dan persalinan
sekarang. Jika ada kegawatdaruratan, suami dan keluarga yang mengambil keputusan.
Rencana persalinan ditolong oleh Bidan Yuliah di BPS.
13. Riwayat Nutrisi
a. Makan
Ibu mengatakan bahwa frekuensi makan dalam sehari sebanyak 3 kali dengan berbagai
macam makanan yang memenuhi gizi seimbang dan dengan jumlah yang cukup serta tidak
ada pantangan ataupun keluhan terhadap makanan.
b. Minum
Ibu mengatakan bahwa frekuensi minum dalam sehari sebanyak 8 gelas dengan berbagai
minuman mulai dari air putih, jus, dan susu dengan jumlah cukup, tidak ada pantangan serta
keluhan apapun.
14. Riwayat Aktivitas
Ibu mengatakan bahwa kegiatan sehari-harinya sebagai ibu rumah tangga, pekerjaan rumah
terkadang dibantu oleh suaminya.

Ibu beristirahat 8 jam pada malam hari dan 2 jam pada siang hari.
15. Riwayat Eliminasi
a. BAB
Ibu mengatakan bahwa frekuensi BAB dalam sehari sebanyak 1 kali, berwarna kuning dan
berbau khas, dengan konsistensi padat dalam jumlah cukup banyak.
b. BAK
Ibu mengatakan bahwa frekuensi BAK 6 kali dalam sehari, berwarna kuning dan berbau
khas, dengan konsistensi cair dalam jumlah banyak.
B. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan Umum
: Baik
Kesadaran
: Composmentis
Keadaan emosional : Stabil
2. Tanda-tanda Vital
T : 120/80 mmHg
R : 23x/menit
P : 78x/menit
S : 37,5C
3. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
: tidak ada benjolan, rambut bersih, tidak rontok, tidak ada ketombe.
b. Muka : tidak oedema, tidak ada cloasma gravidarum.
c. Mata : conjungtiva merah muda, sclera putih.
d. Hidung
: simetris, tidak ada benjolan, tidak ada pengeluaran sekret.
e. Mulut : tidak ada stomatitis, bersih, bibir tidak pucat, tidak ada caries dentis,
gusi merah muda
f. Telinga
: simetris, pendengaran baik +/+, tidak ada pengeluaran sekret -/-.
g. Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid, kelenjar getah bening, dan
vena jugularis.
h. Dada : simetris, tidak ada tarikan dinding dada.
i. Payudara
: simetris, putting menonjol +/+, colostrums +/+ (sedikit), areola
menghitam, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan.
j.

Abdomen
: membesar sesuai kehamilan, ada striae gravidarum, tidak ada luka
bekas operasi.
TFU
: 33 cm
Leopold I
: bagian atas teraba bulat, lunak, tidak melenting (bokong).
Leopold II : bagian kiri teraba memanjang seperti papan (puki).
bagian kanan teraba bagian-bagian kecil (ekstremitas).
Leopold III : bagian bawah teraba bulat, keras, melenting (kepala), sudah
masuk PAP.
Leopold IV : divergen, penurunan kepala 3/5
DJJ
: 150x/menit
HIS
: 4x dalam 10 menit lamanya 45 detik (4x10x45)
TBJ
: 3410 gram
k. Punggung
: tidak ada kelainan, tidak ada spina bifisa
l. Genetalia
: tidak ada avarices, tidak oedema, tidak ada kelainan, tidak ada luka,
tidak ada pembengkakan kelenjar bartholini.
m. Pemeriksaan Dalam
Vagina/Uretra : tidak ada kelainan
Portio
: tebal, lunak

Pembukaan : 7cm
Ketuban
: (+)
Presentasi
: belakang kepala
Penurunan kepala
: Hodge 1
n. Anus : tidak haemorroid
o. Ekstremitas
Atas : tidak ada oedema, gerak bebas, tidak ada kekakuan sendi
Bawah
: tidak ada oedema, gerak bebas, tidak ada kelainan otot sendi, refleks patella
+/+
4. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang
C. ANALISA DATA
Ny. E umur 28 tahun G2P1A0 hamil 39 minggu 4 hari inpartu kala I fase aktif presentasi
belakang kepala, janin hidup tunggal intrauterine dengan KPD.
D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarganya mengenai kondisinya saat ini.
T : 120/80 mmHg
R : 23x/menit
P : 78x/menit
S : 37,5C
Ketuban
: positif
Pembukaan : 7cm
Presentasi
: belakang kepala
DJJ
: 150x/menit
2. Memberitahukan ibu dan keluarga untuk segera mempersiapkan keperluan persalinan seperti
3.
4.
5.
6.
7.
8.

perlengkapan bayi, dll.

Menganjurkan ibu untuk tidak menahan BAB dan BAK.
Memotivasi ibu agar miring kiri.
Memberitahu ibu agar tidak mengedan sebelum pembukaan lengkap.
Memberikan motivasi pada ibu.
Mengikutsertakan keluarga untuk mendampingi ibu dan memberikan dukungan pada ibu.
Mengobservasi kemajuan persalinan.

PENGKAJIAN KALA II
Tanggal Pengkajian

: 22 Juni 2011

Waktu Pengkajian

: 07.30 WIB

A. DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan mulesnya semakin sering dan merasa ingin BAB.
B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum
: Baik
Kesadaran
: Composmentis
T : 120/80 mmHg
R : 24x/menit
P : 80x/menit
S : 37C
2. Pemeriksaan Fisik

a. Abdomen
: kandung kemih kosong, tidak ada luka bekas operasi
b. Anogenital
: dorongan meneran kuat, ada tekanan anus, perineum
menonjol, vulva membuka. Bloodslym bertambah banyak.
Terlihat kepala di introitus vagina.
c. Vagina Toucher
Vulva/vagina : tidak ada kelainan
Portio
: tidak teraba
Pembukaan : lengkap
Ketuban
: (+)
Presentasi
: kepala
Penurunan kepala
: H-3
Sisa cairan ketuban: jernih
C. ANALISA DATA
Ny. E umur 28 tahun G2P1A0 hamil 39 minggu 4 hari inpartu kala II fisiologis.
D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga
T : 120/80 mmHg
R : 24x/menit
P : 80x/menit
S : 37C
Pembukaan lengkap.
2. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa pembukaan sudah lengkap dan ibu sudah boleh
mengedan.
3. Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan pada saat proses persalinan berlangsung.
4. Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang nyaman untuk melahirkan dan ibu memilih
posisi litotomi.
5. Mempersiapkan alat-alat persalinan dan memakai alat perlindungan diri.
6. Persiapan penolong dengan melakukan pertolongan sesuai dengan asuhan persalinan normal.
7. Saat kepala membuka vulva 5-6 cm, lakukan penahanan perineum dengan tangan kanan dan
tangan kiri menahan kepala bayi secara perlahan-lahan.
8. Setelah kepala lahir, tunggu putaran paksi luar.
9. Lakukan biparietal pada saat kepala sudah lahir.
10. Lakukan sanggah susur.
11. Jam 08.22 WIB bayi lahir spontan hidup, bayi langsung menangis kuat, kulit kemerahan,
jenis kelamin perempuan, BB:3400gram, PB:50cm, LK:33cm, LD:32cm.
12. Meletakkan bayi di perut ibu, bersihkan badan bayi, jalan nafas dengan suction.
PENGKAJIAN KALA III
Tanggal Pengkajian

: 22 Juni 2011

Waktu Pengkajian

: 08.27 WIB

A. DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan merasa lemas dan masih sedikit mules.
B. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan Umum
: lemas
Kesadaran
: composmentis
2. Tanda-tanda Vital

3.
a.

b.

C.
D.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

T : 110/70 mmHg
R : 25x/menit
P : 76x/menit
S : 37C
Pemeriksaan Fisik
Abdomen
Kontraksi uterus baik, fundus teraba keras dan bulat
Kandung kemih kosong
Tidak ada janin kedua
Anogenital
Tampak tali pusat di vulva
Perdarahan pervaginam 50cc
ANALISA DATA
Ny. E umur 28 tahun P2A0 kala III fisiologis
PENATALAKSANAAN
Memberitahu ibu dan keluarga bahwa bayinya dalam keadaan baik.
Memeriksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan tunggal.
Memberitahu ibu agar tidak mengedan.
Menyuntikkan oxytosin 10 IV di paha kanan.
Melakukan penegangan tali pusat terkendali dan penekanan dorso cranial.
Tunggu adanya tanda-tanda pelepasan plasenta seperti adanya semburan darah tiba-tiba, tali

pusat memanjang, fundus membundar.

7. Pukul 08.40 WIB plasenta lahir spontan, lengkap, tidak ada sisa plasenta yang tertinggal.
8. Melakukan massase uterus 15 kali selama 15 detik.
9. Mengajarkan ibu cara melakukan massase uterus dan menjelaskan tujuan serta manfaatnya.
PENGKAJIAN KALA IV
Tanggal Pengkajian

: 22 Juni 2011

Waktu Pengkajian

: 08.42 WIB

A. DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan masih merasa sedikit mules.
B. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan Umum
: lemas
Kesadaran
: composmentis
2. Tanda-tanda Vital
T : 110/80 mmHg
R : 25x/menit
P : 76x/menit
S : 37C
3. Pemeriksaan Fisik
a. Abdomen
: kandung kemih kosong, kontraksi uterus baik, TFU 2 jari dibawah pusat.
b. Anogenital : v/v.t.a.k perdarahan pervaginam 40cc.
C. ANALISA DATA
Ny. E 28 tahun P2A0 kala IV fisiologis
D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan :
T : 110/80 mmHg
R : 25x/menit
P : 76x/menit
S : 37C
TFU : jari dibawah pusat

2.
3.
4.
5.

Kontraksi : uterus baik

Memberitahu ibu dan keluarga bahwa keadaan ibu dan bayi baik.
Memberikan rasa aman dan nyaman pada ibu.
Dekontaminasi alat-alat dengan cara merendam di larutan klorin 0,5% selama 10 menit.
Memberitahu ibu tanda-tanda bahaya postpartum seperti: perdarahan banyak, bendungan

6.
7.
8.
9.

ASI, demam/febris, dan infeksi masa nifas.

Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir.
Mengobservasi TTV, kontraksi dan lochea pada 2 jam postpartum.
Menganjurkan ibu untuk beristirahat guna memulihkan kembali kondisinya.
Membuat pendokumentasian dalam bentuk SOAP.

Ciamis, 22 Juni 2011

Pembimbing Lahan Praktik

Pengkaji

Mengetahui
Pembimbing PKK I