Professional Documents
Culture Documents
ASUHAN KEPERAWATAN
1.
PENGKAJIAN
1.Primery Survey
A. Air way
Kemungkinan ada sumbatan jalan nafas, terjadi karena adanya penurunan
kesadaran/koma sebagai akibat dari gangguan transport oksigen ke otak.
B. Breathing
Tachypnea, sebagai upaya untuk memenuhi kebutuhan oksigen.
C. Circulation
Sebagai akibat diuresis osmotik, akan terjadi dehidrasi. Visikositas darah
juga akan mengalami peningkatan, yang berdampak pada resiko terbentuknya
trombus.Sehingga akan menyebabkan tidak adekuatnya perfusi organ.
D. Disability
2.Sekunder Survey
Bilamana managemen ABC menghasilkan kondisi yang stabil, perlu
pengkajian dengan menggunakan pendekatan head to toe.
Dari pemeriksaan fisik ditemukan pasien dalam keadaan apatis sampai koma,
tanda-tanda dehidrasi seperti turgor turun disertai tanda kelainan neurologist,
hipotensi postural, bibir dan lidah kering, tidak ada bau aseton yang tercium dari
pernapasan, dan tidak ada pernapasan Kussmaul.
1.
Pemeriksaan fisik
1.
tidak ada.
2.
Pulmonary (Tachypnae, dyspnae, Nafas tidak bau acetone, Tidak ada nafas
kusmaul.
3.
5.
Integumentary (Membran mukosa dan kulit kering, Turgor kulit tidak elastis, Mata
1.
Riwayat Keperawatan
1.
Persepsi-managemen kesehatan
Riwayat DM tipe II
Riwayat keluarga DM
Nutrisi metabolik
Anorexia
Eliminasi
Poliuria, nocturia.
Aktivitas exercise
lelah, lemah.
5.
Kognitif
Penglihatan kabur.
Gangguan sensorik.
2.
Pemeriksaan Diagnostik
1.
2.
3.
5.
6.
pH > 7,3.
7.
8.
9.
2.
Prioritas Masalah.
1.
2.
3.
4.
Intoleransi aktivitas
osmotik
Intervensi :
1.
Rasional :
Hipovolemia dapat dimanisfestasikan oleh hipotensi dan takikardia. Perkiraan berat
ringannya hipovolemia, dapat dibuat ketika tekanan darah sistolik pasien turun lebih
dari 10 mm Hg dari posisi berbaring ke posisi duduk atau berdiri.
3.
Pantau pola nafas seperti adanya pernapasan Kussmaul atau pernapasan yang
berbau keton.
Rasional :
Paru-paru mengeluarkan asam karbonat melalui pernapasan yang menghasilkan
kompensasi alkalosis respiratoris terhadap keadaan ketoasidosis. Pernapasan yang
berbau aseton berhubungan dengan pemecahan asam aseto-asetat dan harus
berkurang bila ketosis harus terkoreksi.
4.
Pantau frekuensi dan kualitas pernapasan, penggunaan otot bantu napas, dan
Rasional :
Meskipun demam, menggigil dan diaforesis merupakan hal umum terjadi pada proses
infeksi, demam dengan kulit kemerahan, kering mungkin sebagai cerminan dari
dehidrasi.
6.
Rasional :
Memberikan perkiraan kebutuhan akan cairan pengganti, fungsi ginjal, dan keefektifan
dari terapi yang diberikan.
7.
Berikan cairan sesuai dengan indikasi : normal salin atau setengah normal salin
Berikan kalium atau elektrolit yang lain melalui IV dan atau melalui oral sesuai
indikasi.
Rasional :
Kalium harus ditambahkan pada IV untuk mencegah hipokalemia.
9.
Rasional :
Mungkin menurun yang dapat mencerminkan perpindahan cairan dari intrasel (diuresis
osmotik). Kadar natrium yang tinggi mencerminkan kehilangan cairan atau dehidrasi
berat atau reabsorpsi natrium dalam berespon terhadap sekresi aldosteron.
2.
transport O2
Intervensi :
1.
Pertahankan tirah baring dengan posisi kepala datar dan pantau tanda vital
sesuai indikasi.
Rasional :
Perubahan tekanan CSS mungkin merupakan potensi adanya resiko herniasi batang
otak yang memerlukan tindakan medis dengan segera.
2.
Rasional :
Perubahan pada frekuensi (tersering adalah bradikardia) dan disritmia dapat terjadi,
mencerminkan trauma atau tekanan batang otak.
3.
lingkungan yang tenang, suara yang halus dan sentuhan yang lembut.
Rasional :
Pantau status neurologis secara teratur dan bandingkan dengan nilai standart
Catat ada atau tidaknya refleks-refleks tertentu seperti refleks menelan, batuk dan
Babinski.
Rasional :
Penurunan refleks menandakan adanya kerusakan pada tingkat otak tengah atau
batang otak dan sangat berpengaruh langsung terhadap keamanan pasien. Kehilangan
refleks berkedip mengisyaratkan adanya kerusakan pada daerah pons dan medulla.
Tidak adanya refleks batuk meninjukkan adanya kerusakan pada medulla. Refleks
Babinski positif mengindikasikan adanya trauma sepanjang jalur pyramidal pada otak.
6.
Tinggikan kepala tempat tidur sekitar 15-45 derajat sesuai toleransi atau
Berikan cairan IV dengan alat control khusus. Batasi pemasukan cairan dan
Rasional:
Menurunkan hipoksemia, yang mana dapat meningkatkan vasodilatasi dan volume
darah serebral yang meningkatkan TIK.
3. Jalan napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran.
Intervensi:
1.
Rasional:
Berguna dalam evaluasi derajat distress pernapasan dan atau kronisnya proses
penyakit.
2.
Kaji atau awasi secara rutin kulit dan warna membrane mukosa.
Rasional:
Sianosis mungkin perifer (terlihat pada kuku) atau sentral (terlihat sekitar bibir atau
daun telinga). Keabu-abuan dan sianosis sentral mengindikasikan beratnya
hipoksemia.
3.
Auskultasi bunyi napas, catat area penurunan aliran udara dan atau bunyi
tambahan.
Rasional:
Bunyi napas mungkin redup karena penurunan aliran udara atau area konsolidasi.
Adanya mengi mengindikasikan spasme bronkus atau tertahannya secret. Krekels
basah menyebar menunjukkan cairan pada intestisial atau dekompensasi jantung.
4.
Palpasi fremitus.
Rasional:
Penurunan getaran vibrasi diduga ada pengumpulan cairan atau udara terjebak.
5.
Rasional:
Dapat menunjukkan peningkatan hipoksia atau komplikasi.
6.
Rasional:
Takikardia, disritmia, dan perubahan TD dapat menunjukkan efek hipoksemia sistemik
pada fungsi jantung.
7.
Berikan O2 tambahan melalui nasal kanul, masker parsial atau masker dengan
Awasi atau buat gambaran GDA, nasi oksimetri. Catat kadar Hb.
Rasional:
Penurunan PaO2 atau peningkatan PaCO2 dapat menunjukkan kebutuhan untuk
dukungan ventilasi. Kehilangan darah bermakna dapat mengakibatkan penurunan
kapasitas pembawa O2, menurunkan PaO2.
4.
Intervensi:
1.
Kaji atau diskusikan tingkat kelelahan pasien dan identifikasi aktivitas yang dapat
dilakukan pasien.
Rasional:
Pasien biasanya telah mengalami penurunan tenaga, kelelahan otot menjadi terus
memburuk setiap hari karena proses penyakit dan munculnya ketidakseimbangan
natrium dan kalium.
2.
Berikan aktivitas alternative dengan periode istirahat yang cukup atau tanpa
diganggu.
Rasional:
Mencegah kelelahan yang berlebihan.
4.
Pantau nadi, frekuensi pernapasan dan tekanan darah sebelum atau sesudah
melakukan aktivitas.
Rasional:
Mengindikasikan tingkat aktivitas yang dapat ditoleransi secara fisiologis.
5.
Rasional:
Pasien akan dapat melakukan lebih banyak kegiatan dengan penurunan kebutuhan
akan energi pada setiap kegiatan.
6.
DAFTAR PUSTAKA
Doenges, Marilynn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan: pedoman untuk
perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. Edisi 3. Jakarta: EGC.
Hudak dan Gallo. Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik, edisi VI, volume II. Jakarta:
EGC.
Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jakarta: Media Aesculapius.
Price, Sylvia Anderson. 1995. Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit. Edisi
4.. Jakarta: EGC.
Smeltzer, Suzanne C. 2001. Buku ajar keperawatan medika-bedah Brunner dan
Suddarth. Edisi 8.. Jakarta: EGC.
Asman. 1996. .Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ketiga. Jakarta: balai penerbit FKUI.