LEMBAR ISIAN

BIDANG PENDIDIKAN PROGRAM PENINGKATAN PRASARANA SD / SDLB KOTA PEMATANGSIANTAR 2011

1 . Nama Sekolah

2 . NPSN

3 . Alamat Sekolah
- Jalan

Kelurahan : Kecamatan : Siantar

4 . Kepala Sekolah
- Nama

- NIP

No. HP

5 . Isilah keadaaan murid disekolah saudara pada tabel berikut setelah penerimaan murid baru
JUMLAH MURID PER KELAS
MURID
TOTAL
1
2
3
4
5
6
Laki - Laki
Perempuan
Total
6 . Kondisi Sarana dan Prasarana Sekolah
A. RUANG KEPALA SEKOLAH, RUANG GURU DAN MEUBELAIR
KONDISI
APABILA BELUM MEMILIKI
Ketersediaan
Lahan
NO
NAMA RUANG
Kondisi Lahan
BAIK
RUSAK SEDANG RUSAK BERAT
Ukuran Lahan
ADA
TIDAK
RATA
TIDAK
1

Ruang Kepala Sekolah

Ruang Guru

KEBUTUHAN
MEUBELAIR
Kursi
Meja
Lemari

B. RUANG PERPUSTAKAAN DAN MEUBELAIR

APABILA SUDAH MEMILIKI
APABILA BELUM MEMILIKI
Kondisi Lahan
KONDISI
Ketersediaan Lahan
NO
NAMA RUANG
Ukuran Lahan
Kursi
BAIK
RUSAK SEDANGRUSAK BERAT ADA
TIDAK
RATA TIDAK
Baca
1

Ruang Perpustakaan

KEBUTUHAN MEUBELA
Meja
Baca

Lemari
Rak

C. RUANG KELAS, MEUBELAIR DAN PERMINTAAN RKB

NO

NAMA RUANG

JUMLAH RUANG KELAS DENGAN KONDISI

PLAFOND
DINDING
BATA / PLESTERAN
TIANG TERAS / SELASAR
ATAP SENG GELOMBANG
JUMLAH
BER- RUSAK
RUSAK RUSAK
RUSAK RUSAK
RUSAK RUSAK
BAIK
BAIK
BAIK
BAIK
BAIK
KARAT BERAT
SEDANG BERAT
SEDANG BERAT
SEDANG BERAT

PINTU PANIL KA
RUSAK
SEDANG

Ruang Kelas
JENDELA PANIL KAYU JENDELA PANIL KACA
RUSAK RUSAK
RUSAK RUSAK
BAIK
BAIK
SEDANG BERAT
SEDANG BERAT

JUMLAH RUANG KELAS DENGAN KONDISI

JENDELA NAKO
JERAJAK JENDELAKAWAT ANYAM
RUSAK RUSAK
BAIK
ADA
TIDAK
ADA
TIDAK
SEDANG BERAT

JUMLAH RUANG KELAS DENGAN KONDISI

LANTAI BETON TUMBUK DINDING PAPAN
INSTALASI LISTRIK
RUSAK RUSAK
RUSAK RUSAK
RUSAK RUSAK
BAIK
BAIK
BAIK
SEDANG BERAT
SEDANG BERAT
SEDANG BERAT

LANTAI KE
BAIK

KEBUTUHAN MEUBELAIR
Meja
Guru

Kursi
Guru

Lemari

Papan
Tulis

Meja
Murid

D. KM / TOILET & PAGAR

NO

NAMA RUANG

JUMLAH
BLOCK KAMAR

KM / TOILET
PAGAR
PERMINTAAN PEMBANGUNAN KM/TOILET
SUDAH ADA / DGN KONDISI
KONDISI
RUSAK RUSAK
JUMLAH
Rusak Sedang
Rusak Berat
BAIK
BAIK
Ukuran Lahan Yg Tersedia
SEDANG BERAT BLOCK KAMAR
Dgn Panjang
Dgn Panjang
Dgn Panjang

KM / TOILET & PAGAR

7 . Kelengkapan Buku
Pengayaan Fiksi
Judul

NAMA BUKU
Pengayaan Non Fiksi
Buku Refrensi
Buku Panduan Pendidik
_________Judul
_________Judul
_________Judul

8 . Alat Peraga
NAMA

ALAT
PERAGA
ALAT
PERAGA IPA PERAGA MATEMATIKA PERAGA IPS
BHS INDONESIA OLAH RAGA
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK

ALAT
KESENIAN
YA
TIDAK

Pematangsiantar,
Kepala Sekolah

Nip.
( cantumkan nama, t.tangan dan cap sekolah )

11

KETERANGAN LAIN

BUTUHAN MEUBELAIR
Meja
Kmptr

Meja
Kerja

Kursi
Kerja

PINTU PANIL KAYU

RUSAK JERAJAK PINTU
BERAT
ADA
TIDAK

LANTAI KERAMIK
RUSAK
RUSAK
SEDANG
BERAT

PERMINTAAN
RKB
Jumlah

ELAIR
Kursi
Murid

Uk. Lahan Tersedia

GAR
ONDISI
BELUM ADA
Rusak Berat Dengan Panjang
Dgn Panjang
Rencana

ar,

..

tangan dan cap sekolah )

2011

DATA TEKNIS SEKOLAH TAHUN 2011

SD / SDLB
Nama Sekolah

: ___________________________________________

Alamat

: ___________________________________________

Nama Kepala Sekolah

: ___________________________________________

Nomor Kontak

: ___________________________________________

JUMLAH SISWA
KLS

JUMLAH JUMLAH

RUANG KELAS
BAIK

PERPUSTAKAAN

RUSAK

RUSAK

SEDANG

BERAT

BAIK

RUSAK

RUSAK

SEDANG

BERAT

KANTOR KEPSEK
BAIK

RUSAK

RUSAK

SEDANG

BERAT

KANTOR GURU
BAIK

RUSAK

RUSAK

SEDANG

BERAT

KAMAR MANDI
JUMLAH

BAIK

RUSAK

RUSAK

SEDANG

BERAT

1
2
3
4
5
6
TOT

Pematangsiantar,
KEPALA SEKOLAH

..
NIP.

UKS
BAIK

RUSAK

RUSAK

SEDANG

BERAT

siantar,

..

2011

DATA TEKNIS PENDIDIKAN TAHUN 2011

SD / SDLB
Kecamatan

:
JUMLAH RUANG KELAS

NO

KECAMATAN

APM SD

RUSAK SEDANG

1
2
3
4
5
6
7
8
TOT

JUMLAH SEKOLAH

JUMLAH SEKOLAH
RUSAK BERAT

MEMILIKI PERPUSTAKAAN