16/12/2011

Transtornos
da
Personalidade

Terapia
Cognitiva
Tradicional

Vincius Guimares Dornelles

TCC: Objetivos Gerais

Terapia Cognitiva Tradicional

Mesmos princpios / tcnicas

utilizadas para os transtornos de eixo I

O processo de terapia buscar reenergizar os

esquemas mais adaptativos

Energizar esquemas adaptativos

Reduzir as tendenciosidades no
processamento de informaes

Diminuio da tendenciosidade no
processamento de informaes

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Estratgias Teraputicas

Estratgias Teraputicas

Descobrimento Guiado

Empirismo Colaborativo

Estratgias Teraputicas

Estratgias Teraputicas

Reatribuio

Descatastrofizao

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Terapia Comportamental Dialtica

Terapia Comportamental
Dialtica

Desenvolvida por Marsha M. Linehan

Considerada como a nica abordagem
psicoterpica provavelmente eficaz para o
Transtorno da Personalidade Borderline
(Fora Tarefa 12 da APA, 1998)

Combina sistemas psicodinmicos,

interpessoais, filosofia oriental e as
abordagens cognitivo-comportamentais

Padres de Desregulao
Emocional

Comportamental
Cognitiva
Interpessoal

Ambientes Invalidantes
Ambientes Invalidantes

Foto obra de arte

Incapacidade para classificar e regular a

excitabilidade emocional
Dvidas sobre
os estados
Internos

Sonda o ambiente
por indcios sobre
como agir, pensar ou
sentir

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Ambientes Invalidantes

Modelo Cognitivo do TPB

INFNCIA

Busca de controle sobre os afetos

intensamente negativos

ESQUEMAS

Abuso Sexual

SELF = mau, vulnervel, desamparado, inaceitvel

Abuso Fsico

OUTROS = malvolos, abusadores, rejeitadores

Abuso Emocional

EMOES = perigosas
RELAES = precisa de ajuda (clings)
x
Expectativa de abuso/abandono (repulsa)

Comportamentos
Disfuncionais

Soluo Desadaptativa

Panorama Geral do Tratamento

Estgio

Objetivos

Hipervigilncia
(vis atencional)

PENSAMENTO
DICOTMICO

TP
BORDERLINE

As Estratgias Teraputicas: Transtorno

Borderline - Hierarquia da Teraputica
Pr-tratamento (compromisso):
Orientao do tratamento e concordncia qto aos objetivos

Pr-Tratamento

Compromisso

Primeiro Estgio

Estabilidade, segurana e
relacionamento

Segundo Estgio

Exposio e processamento
emocional do passado

Terceiro Estgio

Sntese

1 Estgio (estabilidade, relacionamento e

segurana):

Reduzir comportamentos suicidas

Reduzir comportamentos que interferem na terapia
Reduzir comportamentos que interferem na qualidade de vida
Aumentar habilidades comportamentais
Habilidades intelectuais essenciais
Eficincia Interpessoal
Regulao emocional
Tolerncia ao sofrimento
Automanejo

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As Estratgias Teraputicas: Transtorno

Borderline - Hierarquia da Teraputica

Terapia Comportamental Dialtica

2 Estgio (exposio e proc. Emocional do passado):

Dialticas

Reduzir o estresse ps-traumtico PERSUASO DIALTICA

Conjuntos de
estratgias
teraputicas

3 Estgio ( sntese):
Aumentar o respeito pelo self
Alcanar objetivos individuais

Centrais

Ncleo do
tratamento

Estilsticas
Manejo de Caso
Integradas

Estratgias Dialticas

Ensinando o Comportamento Dialtico

Estratgias Dialticas

Modo como o
terapeuta
estrutura as
interaes

Modo como o
terapeuta define
comportamentos
habilidosos

Estratgias Dialticas

Estratgias
dialticas
especficas

O terapeuta ajuda o paciente a buscar o Caminho do

Meio Termo (Budismo)

Ou isso
ou aquilo

O que mais
alm disso
pode ser?

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Estratgias Dialticas

Estratgias Centrais

Paradoxo

Validao
(aceitao)

Metfora

Estratgias
Dialticas
Especficas

Avaliar dialeticamente
Advogado do Diabo
Alongar-se
Juzo Sbio
Fazer dos limes uma limonada

Busca de
Equilbrio
Soluo de Problemas
(mudana)

Introduo

Terapia
Focada em Esquemas

Formulada por Jeffrey Young

direcionada para tratar transtornos de
personalidade
Pressupe a existncia de esquemas ou crenas
disfuncionais crnicos que se formam na infncia
Baseada na noo de Esquemas Primitivos
Desadaptativos (EPD)

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Introduo
Possui influncia do movimento construtivista
de Mahoney
Maior nfase na relao teraputica, no
funcionamento interpessoal e nas emoes
Maior importncia aos acontecimentos da
infncia

Dimenses dos esquemas:

Desconexo e rejeio:
Expectativa de que as necessidades de
segurana, estabilidade, aceitao, empatia
no sero satisfeitas
Famlia de origem geralmente fria, rejeitante,
isoladora, imprevisvel ou abusadora.

Caractersticas dos EPD

So incondicionais, verdades a priori
So autoperpetuadores, resistentes mudana,
confortveis e familiares
So significativamente disfuncionais
So ativados por eventos ambientais relevantes para
o esquema especfico
Quando ativados, esto associados a altos nveis de
afeto
So precocemente desenvolvidos

Desconexo e rejeio
1- Abandono/instabilidade:
Percepo de instabilidade ou indisponibilidade das outras
pessoas
As pessoas significativas podem a qualquer momento
abandonar, e no estarem presentes quando se precisa
delas

2- Desconfiana/abuso:
Expectativa de que os outros iro magoar, abusar humilhar,
etc.
O mal sempre intencional ou resultado de uma negligncia
extrema

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Desconexo e rejeio
3- Privao emocional:
Expectativas de que no se satisfaro em grau normal
os desejos de suporte emocional
A) Privao de apoio e cuidados
B) Privao de empatia
C) Privao de proteo

4- Defectibilidade/vergonha:

Desconexo e rejeio
5- Isolamento social/alienao:
Sentimento de que se est isolado do
mundo, de que se diferente dos outros e
de que no faz parte de nenhum grupo

Sentimento de que se mau, indesejado, inferior

Expectativa de que no seria amado pelos
significativos se se expusesse.

Dimenses dos esquemas:

Autonomia e Desempenho Prejudicados:
Expectativas de pouca capacidade de
sobreviver, funcionar independentemente e
agir com sucesso
A famlia de origem geralmente
superprotetora, emaranhada e destruidora
da confiana da criana

Autonomia e desempenho
prejudicados
1- Dependncia/Incompetncia:
Crena de que se incapaz de exercer as
responsabilidades do dia a dia de uma
maneira competente

2- Vulnerabilidade:
Medo exagerado de que uma catstrofe
inevitvel acontea

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Autonomia e desempenho
prejudicados
3- Emaranhamento/Self sub-desenvolvido:
Envolvimento emocional excessivo com
pessoas significativas comprometendo uma
individualizao
Crena de que pelo menos uma das pessoas
emaranhadas no pode viver ou ser feliz sem o
constante apoio dos outros
Sentimentos de vazio e de desorientao

Dimenses dos esquemas:

Limites Prejudicados:
Deficincia nos limites internos
Dificuldades em respeitar os direitos dos
outros
A famlia de origem se caracteriza pela
permissividade e falta de orientao

Autonomia e desempenho
prejudicados
4- Fracasso:
Crena de que se fracassou, se ir
inevitavelmente fracassar ou se
fundamentalmente inadequado face aos seus
pares, em reas de realizao pessoal
Envolve a crena de que se estpido, sem
talento, ignorante, menos bem sucedido, etc.

Limites prejudicados
1- Merecimento/Grandiosidade:
Crena de que se superior aos outros, e de
que no se est subjugado s regras de
reciprocidade que governam a interao
social normal
Insistncia em se ter o que quer
independente do que isto custe aos outros

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Limites prejudicados

Dimenses dos esquemas:

Orientao para o outro:

2- Auto-disciplina/Auto-controle insuficientes:
Dificuldade ou recusa em exercer auto-controle e
tolerncia a frustrao
Dificuldade de refrear a expresso de suas
prprias emoes e impulsos
nfase no desconforto-evitamento

Orientao para o outro

1- Subjugao:
Rendio ao controle dos outros para evitar
retaliao ou abandono
A) subjugao de necessidades
B) subjugao de emoes

2- Auto-sacrifcio:
Satisfao voluntria das necessidades dos
outros
Para evitar causar dor aos outros ou evitar a culpa
de se sentir egosta

Foco excessivo nos desejos, sentimentos dos

outros, comprometendo s suas prprias
necessidades
A famlia de origem geralmente baseada na
aceitao condicional, onde as crianas
devem suprimir aspectos importantes de si
prprio para obterem amor, aceitao social
ou status

Orientao para o outro

3- Busca de aprovao/reconhecimento:
nfase excessiva na obteno de aprovao,
reconhecimento ou ateno por parte dos
outros
O sentido de auto-estima esta mais ligado a
aprovao dos outros ou de suas prprias
inclinaes naturais

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Dimenses dos esquemas:

Supervigilncia e inibio:

Super-vigilncia e inibio
1- Negativismo/Pessimismo:

nfase excessiva no controle dos impulsos,

diminuio da espontaneidade
A famlia de origem geralmente punitiva,
perfeccionista, e tende a evitar os erros
decorrentes de atividades prazerosas
H uma preocupao de que as coisas iro
desabar se houver falha na vigilncia

Um foco intenso nos aspectos negativos da

vida (dor, morte, decepo, traio...)
Foco minimizado nos aspectos positivos
Expectativa de que as coisas iro ocorrer
seriamente mal, mesmo que todas as
evidncias demonstrem o contrrio

Super-vigilncia e inibio

Super-vigilncia e inibio

2- Inibio emocional:
Inibio excessiva da ao espontnea,
sentimentos ou comunicao para criar um
sentido de segurana e de predicabilidade
Inibio da raiva e agresso, organizao e
planejamento compulsivos, inibio de
sentimentos positivos, rotinas e rituais,
dificuldade de expressar vulnerabilidade,
nfase excessiva na racionalidade

3- Padres inflexveis/Crtica exagerada:

A crena subjacente de que a pessoa deve
esforar-se para atingir padres internalizados
de comportamento e desempenho muito
elevados (habitualmente para evitar crticas)
Se caracteriza por perfeccionismo, regras
rgidas (moral, tica...), e preocupao com
tempo e eficincia

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Super-vigilncia e inibio
4- Carter punitivo:
A crena de que as pessoas deveriam ser
severamente punidas por cometerem erros
tendncia a ser agressivo, intolerante,
punitivo e impaciente com as outras pessoas

Desconexo e rejeio
Caractersticas tpicas da famlia de
origem:
Desligada
Rejeitadora
Refreadora
Solitria
Explosiva
Imprevisvel
Abusiva

Autonomia e desempenho
prejudicados
Caractersticas tpicas da famlia de
origem:

Emaranhada
Abala a confiana da criana em si mesma
Superprotetora
No consegue reforar a criana a ter um
desempenho competente fora da famlia

Limites Prejudicados
Caractersticas tpicas da famlia de
origem:

Permissividade
Excesso de indulgncia
falta de direo
Senso de permissividade

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Orientao para o Outro

Caractersticas tpicas da famlia de
origem:
Aceitao condicional para o recebimento de
amor e aprovao
As vontades dos pais so mais importantes
que os desejos e necessidades das crianas

PROCESSOS DOS
ESQUEMAS
Manuteno do Esquema
Evitao do Esquema
Compensao do esquema

Supervigilncia e Inibio
Caractersticas tpicas da famlia de
origem:

Severa
Exigente
Punitiva
nfase em desempenho, dever,
perfeccionismo, esconder emoes e evitar
erros
Propenso ao pessimismo e a preocupaes
de que as coisas no vo dar certo

Manuteno do Esquema
Processo que pelos quais os EPD so
reforados
Trazem desesperana quanto
mudana do esquema
Em nvel cognitivo: distores
cognitivas condizentes com os
esquemas
Em nvel comportamental: Padres de
comportamentos autoderrotistas

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Evitao do esquema
Processo voluntrio para evitar a ativao
do esquema os afetos a ele relacionados
Evitao cognitiva: bloqueio de
pensamentos e imagens / comportamento
compulsivo
Evitao afetiva: bloqueio de sentimentos
desencadeados pelos esquemas
Evitao comportamental: Evitar
situaes que possam ativar esquemas

Avaliao
Diagnstico segundo o DSM-IV e o CID-10:
Transtorno de personalidade evitativa.

Identificar padres caractersticos do

desenvolvimento evolutivo infantil
Conceitualizao clnica:
Problemas atuais, histria de vida, temperamento,
disposio emocional, disfuno global atual,
dimenses dos esquemas, esquemas
desadaptativos.

Compensao do Esquema
Padres cognitivos e comportamentais
que vo na direo oposta ao esquema
formao reativa
A tentativa de supercompensao
acabar por reforar o esquema

Avaliao
A primeira fase do tratamento
composta de avaliao e educao no
sentido de identificar os EDT
Identificar os estilos que se usa para
manejar os EDT

Situaes disparadoras das seqncias

de manuteno, evitao e
compensao

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Avaliao do caso
Dados da histria:
Tema recorrente: dificuldades de
relacionamento interpessoal associado ao
perigo de ser humilhada e rechaada se
descobrirem sua inadequao e incapacidade
Estilo padro de enfrentamento:
distanciamento e evitao

Avaliao do caso
Imperfeio/vergonha:
5 Nenhum homem que eu deseje poderia me
amar, uma vez que visse meus defeitos

Avaliao do caso
Inventrio de esquemas de J. Young:
Abandono:
6 Me preocupo que as pessoas prximas me
deixem ou abandonem
6 Quando sinto que algum que gosto est se
afastando de mim me desespero
5 s vezes estou to preocupado que as pessoas
me abandonem, que fao com que me deixem

Avaliao do caso
Inibio emocional

6 Ningum que eu deseje ir querer ficar junto

comigo, se realmente me conhecer

5 Sinto que tenho que controlar minhas emoes

e impulsos ou alguma coisa ruim vai acontecer

6 No mereo o amor, o respeito e a ateno dos

outros

5 Me envergonha expressar meus sentimentos

para os outros

6 Sinto que no sou querida

5 Sou basicamente muito inadequada para me
mostrar aos demais

6 Me custa ser afetuoso e espontneo

6 As pessoas me vem como rgida ou distante

6 Um de meus maiores temores que meus

defeitos fiquem expostos

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Avaliao do caso
Normas inalcanveis/hipercriticismo
6 Tento sempre fazer o melhor, no me conformo
com bastante bom.
6 Devo estar a altura de minhas
responsabilidades
6 Sinto que h uma presso constante sobre mim
para fazer coisas e realizar objetivos
5 No me conformo facilmente nem perdo os
meus erros

Avaliao do caso
Inventrio multimodal de histria de vida (Lazarus
& Lazarus, 1991)
Questionrio de esquemas YSQ-SI ou YSQ-L2
Inventrio parental de Young
Inventrio de compensao de Young

Durante vrias sesses estes dados so

reunidos e avaliados por terapeuta e paciente

Avaliao do caso
Leitura de livros, contos, filmes que
ajudem na identificao do esquema
Filmes: El oso (urso), do National
Geographic, El pas de las sombras e
Vestgios do dia (Anthony Hopkins),
Contos: La casa tomada (Julio Cortazar)
Poemas: Instantes (Jorge Lus Borges)

Tratamento
Hierarquia de problemas:
Evitao e retraimento social e interpessoal devido
ao esquema imperfeio/vergonha
Inibio da espontaneidade na manifestao dos
sentimentos positivos: esquema inibio
emocional/supercontrole
Dificuldades laborais relacionadas ao esquema
regras implacveis/hipercriticismo e
imperfeio/vergonha
Inibio no desenvolvimento de relacionamentos
devidos ao efeito do esquema
abandono/estabilidade

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Tratamento
Seqncia bsica do tratamento:
Avaliao e educao
Mudana de esquemas e de estilos de
enfrentamento dos esquemas, abordando
primeiramente os mais severos e com maior
risco de descompensao no cotidiano

Tratamento
Cronologia:
1 ano e trs meses, 1 sesso semanal,
tratou-se os trs primeiros problemas
Intervalo de 5 meses
Tratou-se o quarto problema da hierarquia de
problemas (relacionamentos)

Tratamento

Tratamento

Formato tpico de uma sesso do primeiro

segmento do tratamento (avaliao e
educao):

15-30 min - Busca regressiva na infncia

de recordaes e experincias vividas
como semelhantes quanto ao afeto e
pensamento

0-10 min - Reviso das situaes ocorridas

desde a ltima sesso
10-15 min - Classificao da temtica e do
contedo das situaes (identificar o ED
vinculado s situaes emocionalmente mais
significativas)

Na primeira vez, regride-se pouco a pouco:

semana anterior, ms passado, ano passado,
aos 20 anos, na adolescncia, quando
criana... At se identificar uma situao
especialmente sofrida com algum dos padres
nesta etapa.

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Tratamento

Tratamento

30-45 min - Ativao do ED mediante a

tcnica de imaginao

45-60 min - Conceitualizao da situao

como uma provvel origem de seu ED

Estabelecer dilogo com o pai em questo, lhe

dizendo o que sente e o que necessita
O terapeuta a ajuda a expressar os
sentimentos e pensamentos que no pode
expressar, e depois ela repete o mesmo com o
pai

Tratamento
Formato tpico de uma sesso da fase
intermediria do tratamento:
0-15 min - Reviso do registro semanal de
situaes, resultado do uso de lembretes
Identificar as situaes mais fceis e mais
difceis de lidar e o que pensou e sentiu em
cada uma
Recordar situao de origem do ED

Comparao com suas respostas atuais em

situaes que despertam emoes
semelhantes nessas situaes eu me sinto
como se ainda fosse pequeninha
Tarefa de casa: RD de situaes problemticas
que o ED dispara, registrando o que sente,
pensa e faz em cada situao

Tratamento
15-30 min - Tcnica experiencial corretiva
do ED, onde conversa como se fosse uma
criana com os pais, dizendo o que sente
e o que necessita deles
30-45 min - Tcnica experiencial de jogo
de papis, com dilogo atual com pais,
onde o paciente, com a ajuda do
terapeuta, se porta de forma assertiva

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Tratamento
45-55 min - Ruptura do padro
comportamental

55-60 min - Resumo e encerramento

Trmino do tratamento
Prever situaes que podem reativar um
ED (usar tudo que sabe para vence-los)
Reforar a mudana realizada e ensaiar
alternativas de resoluo possveis
Lembretes de auto-ajuda
1 entrevista depois de um ms e duas
com intervalos de 6 meses
Ela foi instruda a ligar se tivesse alguma
dvida ou problema

Vincius Guimares Dornelles

vinicius.dornelles@gmail.com

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