Manejo de Las Benzodiazepinas

Manejo de las Benzodiazepinas
Dependencia de benzodiazepinas
INTRODUCCION
Las benzodiazepinas constituyen uno de los medicamentos ms prescritos en
la prctica mdica. La prevalencia del consumo de benzodiazepinas estimada
en la poblacin general presenta grandes variaciones entre los pases y en
funcin de la pauta, pero en general se mantiene en tasas elevadas. Entre el
10 y el 20% de la poblacin de los pases occidentales reconoce el consumo de
benzodiazepinas en el ltimo ao, y entre el 1 y el 3% las ha consumido
diariamente durante ms de un ao. En general se observa un mayor consumo
en mujeres, en personas de 50 a 65 aos y una utilizacin de benzodiazepinas
hipnticas ms elevada que la de las ansiolticas. En Espaa, el 4.2% de la
poblacin mayor de 16 aos ha consumido sedantes e hipnticos en alguna
ocasin.
Las indicaciones principales de estos medicamentos son el tratamiento de la
ansiedad y del insomnio. Tambin son los medicamentos de eleccin en el
tratamiento del sndrome de abstinencia del alcohol y, cuando se administran
de forma intravenosa, se emplean en el control del estado epilptico y como
sedantes preoperatorios.
En general las benzodiazepinas suelen presentar pocas interacciones con otros
frmacos y los efectos secundarios son poco frecuentes, generalmente leves y
pueden
corregirse fcilmente ajustando la dosis. Sin embargo, se ha demostrado que
las benzodiazepinas pueden dar lugar a problemas de abuso y dependencia.
ASPECTOS FARMACOLOGICOS DE LAS BENZODIAZEPINAS:
Mecanismo de accin
Las benzodiazepinas ejercen sus efectos fisiolgicos mediante su unin a una
subunidad del receptor GABA. El receptor GABA consta de un canal inico y
varias subunidades que se fijan a diferentes sustancias: una subunidad se fija
al alcohol, otra a las benzodiazepinas y otra a los barbitricos.
La subunidad que se fija a las benzodiazepinas se ha denominado: receptor
benzodiazepnico. Las benzodiazepinas que aumentan el efecto del GABA se
denominan agonistas .
El GABA es el neurotransmisor inhibidor mayor del SNC, y las sinapsis GABA,
distribuidas a travs del cerebro y la medula espinal, constituyen alrededor del
40% de todas las sinpsis. La funcin fisiolgica de las sinapsis gabrgicas es
modular la polarizacin de las neuronas. El receptor GABA lo consigue
mediante la apertura o el cierre de los canales de cloro. La apertura de los
canales de cloro permite que entren ms iones cloro al interior de la clula. El
flujo de iones cloro cargados negativamente aumenta el gradiente elctrico a
travs de la membrana celular y convierte a la neurona en menos excitable. El
cierre de los canales disminuye la polarizacin elctrica y convierte a la clula
en ms excitable.
La unin de un agonista al receptor benzodiazepnico facilita el efecto del GABA

(abre el canal de cloro). Los efectos clnicos son la reduccin de la ansiedad, la
sedacin y el aumento del umbral anticonvulsivante.
Las sustancias que se unen al receptor y cierran el canal del cloro producen un
efecto opuesto: son ansiognicas y disminuyen el umbral anticonvulsivante.
Algunos componentes como las betacarbolinas, que producen los efectos
opuestos a los de los agonistas benzodiazepnicos se denominan agonistas
inversos
Algunos componentes se unen al receptor benzodiazepnico pero no aumentan
ni disminuyen el efecto del GABA. En ausencia de agonistas benzodiazepnicos
o agonistas inversos, son ligandos neutros (se unen al receptor y bloquean los
efectos tanto de los agonistas como de los agonistas inversos). En
consecuencia, los agonistas neutros se suelen denominar antagonistas
Si el receptor es ocupado a continuacion por un agonista o un agonista inverso,
el agonista neutro desplazar al agonista o agonista inverso. El desplazamiento
del agonista benzodiazepnico tiene utilidad clnica. Por ejemplo, el antagonista
benzodiazepnico flumazenil revierte la sedacin producida por la sobredosis de
benzodiazepinas.
La interaccin de los receptores benzodiazepnicos con sus ligandos son muy
complejas. La unin de los ligandos pueden alterar la farmacologa del receptor
(por ejemplo alterar el nmero de receptores o cambiar la afinidad del ligando
por el receptor).
ABUSO Y DEPENDENCIA DE LAS BENZODIAZEPINAS
La mayora de los individuos que no son ansiosos no encuentran que los
efectos de las benzodiazepinas sean reforzadores o placenteros y por
consiguiente, las benzodiazepinas no suelen utilizarse con fines recreativos.
Las investigaciones sobre la dependencia de las benzodiazepinas pueden
diferenciarse entre las que se focalizan en el abuso de dosis altas y las que se
focalizan en el desarrollo de dependencia tras el uso crnico a dosis
teraputicas.
En general podemos clasificar los pacientes que desarrollan dependencia de
benzodiazepinas en:
1. Politoxicmanos que tambin consumen benzodiazepinas.
2. Alcohlicos y pacientes que abusan de las benzodiazepinas que se les ha
prescrito para el tratamiento de la ansiedad crnica o el insomnio.
3. Pacientes con depresin o trastornos de pnico a los que se les ha
prescrito dosis altas de benzodiazepinas durante perodos de tiempo
prolongados.
1) Los politoxicmanos pueden tomar benzodiazepinas para mejorar los
efectos adversos de la cocana, como automedicacin del sndrome de
abstinencia de la herona o del alcohol, para aumentar los efectos de la
metadona, para "colocarse" cuando no disponen de otras drogas. Rara

vez las benzodiazepinas son sus drogas preferidas. Incluso aunque el uso
que realizan de las benzodiazepinas no pueda calificarse como "abuso"
desde el punto de vista de los criterios del DSM-IV, suele
decirse que estos individuos abusan de las benzodiazepinas puesto que
su consumo se realiza fuera del contexto del tratamiento mdico y es
parte del patrn de policonsumo de drogas. Adems, las benzodiazepinas
suelen obtenerse en el mercado ilegal.
2) Los alcohlicos y los pacientes abusadores que reciben tratamiento por
ansiedad crnica o por insomnio, son los candidatos ms importantes a
desarrollar dependencia de benzodiazepinas. Pueden recibir benzodiazepinas
por perodos de tiempo prolongados y pueden estar biolgicamente
predispuestos a desarrollar dependencia de las benzodiazepinas, puesto que
en estos sujetos los efectos subjetivos de las benzodiazepinas pueden ser
diferentes.
3) Los pacientes con depresin o trastornos de pnico pueden seguir
tratamiento con benzodiazepinas a dosis altas durante perodos de tiempo
prolongados.
Algunos de estos pacientes desarrollaran dependencia de las benzodiazepinas
que, en este contexto, no es exactamente lo mismo que el trastorno por
abuso/dependencia de benzodiazepinas.
SINDROMES DE ABSTINENCIA DE BENZODIAZEPINAS
Los primeros trabajos sobre los sndromes de abstinencia de las
benzodiazepinas sugeran que estos efectos ocurran a dosis altas, y que estos
sndromes eran muy poco frecuentes en los pacientes que estaban recibiendo
dosis tearapeticas. Sin embargo estudios posteriores indicaron que tambin
podan ocurrir en pacientes que estaban
recibiendo dosis terapeticas de algunas benzodiazepinas y que la incidencia
de stos vara entre el 5% y el 35% en pacientes en tratamiento con
benzodiazepinas por lo menos durante un mes. As pues actualmente se acepta
que el consumo crnico de benzodiazepinas puede producir dependencia fsica
y aparicin de un sndrome de abstinencia, tanto tras el uso a dosis superiores
a las terapeticas, como tras el uso a dosis terapeticas durante un tiempo
prolongado.
1. Sndrome de abstinencia de las benzodiazepinas a dosis altas
Las dosis altas de clordiazepxido y diazepam tomadas durante un mes o ms
producen un sndrome de abstinencia clnicamente similar al sndrome de
abstinencia producido por las dosis altas de barbitricos.
Los signos y sntomas de la abstinencia de benzodiazepinas incluyen: ansiedad,
temblores, insomnio, pesadillas, anorexia, nauseas, vmitos, hipotensin
postural, convulsiones, sndrome confusional, hiperpirexia y muerte. El cuadro
suele aparecer a las 24-48 horas del cese de administracin de una
benzodiazepina de vida media corta o a los 3-8 das de una de vida media
larga.
2. Sndrome de abstinencia de las benzodiazepinas a dosis bajas

Tambin se le denomina sndrome de abstinencia a dosis terapeticas,
sndrome de abstinencia a dosis normales o sndrome de retirada de las
benzodiazepinas.
2.1.- Factores de riesgo:
Benzodiazepinas:
En terapetica disponemos de ms de 40 benzodiazepinas diferentes. De las
15 de mayor utilizacin (alprazolam, bromazepam, clordiazepxido, clobazam,
clonazepam, diazepam, flunitrazepam - que ha sido objeto de trfico ilcito para
ser utilizado por los toxicmanos en asociacin con el alcohol - , flurazepam,
lorazepam, lormetazepam, midazolam, nitrazepam, oxazepam, temazepam,
triazolam), se han descrito efectos tras la retirada de su uso crnico en todas
ellas, excepto con el midazolam que suele usarse slo de forma aguda o
subaguda. En la actualidad no est claro cuales son los componentes
individuales que se asocian ms con los efectos de retirada. Probablemente las
benzodiazepinas de vida media corta se asocian ms con estos efectos debido
a sus caractersticas farmacocinticas: en una pauta de una dosis diaria, los
niveles de estos componentes es ms probable que disminuyan hasta
concentraciones indetectables. Por el contrario las benzodiazepinas de vida
media larga como el diazepam y el flurazepam se asocian con menos
probabilidad con efectos de retirada debido a sus niveles prolongados del
frmaco primario o sus metabolitos activos. El alprazolam es la benzodiazepina
que presenta ms sndromes de retirada, aunque tales efectos se deben ms a
la dosis y la duracin que a efectos especficos del alprazolam. Por otra parte
algunos investigadores han sugerido que las benzodiazepinas de elevada
potencia se asocian con mayor probabilidad con efectos de retirada
probablemente debido a una elevada afinidad del receptor, aunque las
evidencias neuroqumicas no apoyan esta hiptesis.
Dosis. Aunque en general se asume que la probabilidad de aparicin de los
efectos de retirada aumentan con la dosis, las evidencias que apoyan esta
asociacin son limitadas.
Los estudios recientes de los pacientes recibiendo tratamiento crnico con
alprazolam indican que los efectos de retirada aumentan a dosis altas y
adems sugieren que hay un umbral a partir del cual los efectos de retirada
son mucho menos probables.
Duracin. La mayor duracin del tratamiento con benzodiazepinas predispone
a la aparicin de efectos de retirada.
Personalidad. No est clara la existencia de factores de personalidad
predisponentes a la aparicin de sndrome de abstinencia de las
benzodiazepinas a dosis bajas.
2.2.- Clnica
El sndrome de retirada o abstinencia tras el uso de benzodiazepinas es
variable segn su naturaleza, gravedad y duracin. En general tras la retirada

de benzodiazepinas pueden ocurrir cuatro situaciones:
-
ausencia de efectos
sntomas de rebote,
sntomas de abstinencia
recada
Sntomas de rebote. Generalmente caracterizado por sntomas parecidos a los

sntomas premrbidos pero ms intensos.
Suelen aparecer 1-2 das despus el cese de la administracin de una
benzodiazepina de vida media corta o 3-8 das despus del de una de vida
media larga.
Presenta una duracin de 7-14 das.
Sntomas de abstinencia. Generalmente caracterizados por sntomas de
descarga simptica y sntomas premrbidos asociados: ansiedad, agitacin,
taquicardia, palpitaciones, anorexia, visin borrosa, calambres musculares,
insomnio, pesadillas, confusin, espasmos musculares, psicosis,
hipersensibilidad a la luz y los rudos y parestesias.
Los signos y sntomas suelen aparecer 1-7 das tras la ultima administracin de
la benzodiazepina o tras la reduccin importante de la dosis.
Recada. Implica la reaparicin de los sntomas premrbidos. Los sntomas
emergen cuando cesa la administracin de la benzodiazepina y no mejoran con
el tiempo.
ASPECTOS NEUROBIOLOGICOS DEL SINDROME DE ABSTINENCIA DE LAS
BENZODIAZEPINAS
1.- Farmacologa conductual
Los sndromes de retirada de benzodiazepinas probablemente: 1)- se
relacionan con el desarrollo de tolerancia y probablemente ocurren slo cuando
hay un cierto grado de tolerancia; 2)- dependen de la configuracin del
receptor benzodiazepina/GABAa; 3) implican a multiples sistemas de
neurotransmisin ms all del sistema GABAa.
2.- Efectos neuroqumicos
La tolerancia a las benzodiazepinas y los efectos de retirada se correlacionan
con alteraciones en la funcin del receptor benzodiazepnico y del receptor
GABAa, aunque las bases moleculares de estos cambios permanecen por
definir.
TRATAMIENTO
6.1.- Desintoxicacin
Las situaciones clnicas en las que est indicada la desintoxicacin pueden
agruparse en tres categoras:
- pacientes que han seguido mantenimiento a dosis terapeticas durante

largos periodos de tiempo.
- pacientes que toman dosis suprateraputicas
- pacientes politoxicmanos que entre otras drogas toman tambin
benzodiazepinas.
Dosis terapeticas. Los pacientes pueden seguir tratamiento a largo plazo de
benzodiazepinas por un problema agudo y que una vez resuelto no se ha
retirado el tratamiento de benzodiazepinas, por razones de enfermedad, o por
diagnstico de trastorno de ansiedad. En este grupo los pacientes han recibido
benzodiazepinas a dosis terapeticas, de forma estable, las han obtenido de
forma legal y pueden estar todava bajo los beneficios clnicos de la
medicacin. La determinacin de si continan siendo beneficiosas puede ser
difcil y puede requerir la disminucin peridica o la supresin del tratamiento.
Si al disminuir la dosis reaparecen sntomas puede justificar el que se siga con
el tratamiento, pero tambin debe considerarse la posibilidad de que se trate
de un sndrome de retirada.
La desintoxicacin suele realizarse utilizando la misma benzodiazepina que el
paciente est tomando. El cambio de una benzodiazepina de vida media corta
a una de vida media larga no es necesario si el programa de disminucin de
dosis es suficientemente largo. Si hay dificultades en seguir disminuyendo la
misma benzodiazepina, entonces puede sustituirse por otra de vida media
larga (tabla 1).
Tabla 1.- Equivalencia de dosis de benzodiazepinas aproximadas.
Nombre genrico dosis (mg)
Clordiazepxido 25
Diazepam 10
Lorazepam 2
Alprazolam 1
Triazolam 0.25
Clonazepam 0.5
Oxazepam 30
Temazepam 20
Clorazepato 15
Flurazepam 30
Prazepam 10
En general la dosis debe disminuirse de la siguiente forma, el primer 50% de
forma relativamente rpida, el siguiente 25% de forma ms lenta y el ltimo
25% de forma muy lenta. Esta pauta debe ajustarse de forma individual.
Cuando es difcil suprimir las dosis muy bajas, pueden utilizarse otras
benzodiazepinas diferentes (ejemplo el alprazolam a 1 mg puede ser difcil de
suprimir y puede cambiarse por clonazepam o carbamazepina).
Dosis altas. Los pacientes que requieren desintoxicacin de benzodiazepinas a
dosis elevadas o suprateraputicas constituyen un grupo pequeo de
pacientes, pero tienen un riesgo elevado de sufrir sntomas de retirada que
pueden ser graves como convulsiones, cuadro confusional y psicosis.
Habitualmente la desintoxicacin debe realizarse en rgimen de ingreso y slo

en condiciones de gran garanta de soporte externo y contencin puede
intentarse en rgimen ambulatorio y en este caso no debe disminuirse ms del
5% de la dosis semanalmente.
Habitualmente se sustituye la dosis de la benzodiazepina de abuso por dosis
equivalentes de una benzodiazepina de vida media larga (diazepam es la ms
utilizada)administrada en dosis fraccionadas durante el primer da.
Posteriormente el segundo da la dosis total administrada se disminuye en un
30% y posteriormente un 5% en los siguientes das. Si durante la disminucin
de dosis aparece sudoracin, temblor o aumento de los signos vitales, deber
enlentecerse la disminucin.
Benzodiazepinas en politoxicomana. El consumo espordico de
benzodiazepinas (como inductores del sueo tras el uso de estimulantes), no
requiere el tratamiento. Sin embargo, cuando el consumo es continuo e
importante, debe tratarse como en los dos supuestos previos pero con ms
precaucin.
Uso de otros medicamentos. Tambin se han utilizado otros frmacos no
benzodiazepnicos para tratar el sndrome de abstinencia con resultados
variables en cuanto a eficacia. Entre estos frmacos destacan: buspirona,
carbamazepina, clonidina, imipramina, luminal, propanolol.
Tratamientos psicolgicos. Se han descrito varias tcnicas que facilitan que el
individuo pueda reducir sus niveles de ansiedad utilizando sus propios recursos
y que son especialmente interesantes en el caso de dependencia de
benzodiazepinas. Estas tcnicas incluyen la relajacin muscular progresiva, la
meditacin, el entrenamiento autgeno, el biofeedback y la relajacin inducida
hipnticamente. Sin embargo, los resultados obtenidos hasta la actualidad han
sido poco esperanzadores.
2- Prevencin de recadas
Es un problema difcil de evaluar debido a que no existen datos fiables sobre
las tasas de recada en estos pacientes. En general la tasa de pacientes que
permanecen abstinentes despus de un ao es aproximadamente del 50%,
mientras que el 15% usan benzodiazepinas a dosis terapeticas y slo cuando
es necesario.
Hay que resaltar que los pacientes que han sido dependientes de una
benzodiazepina es difcil que se recuperen sin usar otros medicamentos. En
general se observa que la benzodiazepina se sustituye por otro medicamento
con actividad ansioltica muchas veces menos efectiva o con ms efectos
txicos como el hidrato de cloral, neurolpticos o antidepresivos.
La utilizacin de tcnicas cognitivas conductuales o estrategias conductuales
especialmente diseadas para prevenir la recada pueden ayudar al paciente a
evitar su reinicio en el consumo de benzodiazepinas.
3.- Prevencin del abuso
La prevencin del abuso de benzodiazepinas exige el control estricto de la
prescripcin de estos frmacos as como el diseo de un plan terapetico que
incluya los objetivos a corto plazo, y la evaluacin peridica de la eficacia y la

toxicidad asociada
con el tratamiento farmacolgico.
No hay evidencias de que el uso ocasional y espordico de benzodiazepinas
conduzca a su abuso y dependencia. Sin embargo el uso continuado debe ser
el mnimo posible y con la dosis menor posible, aunque balanceando siempre
con el resultado terapetico esperado.
Se debe, en la medida de lo posible, evitar la prescripcin de benzodiazepinas
a los pacientes que tengan historias de abuso o dependencia de otros
medicamentos.
Alprazolam
USO EN ANCIANOS
ACCIN Y MECANISMO. Ansioltico benzodiazepnico de accin corta. Acta
incrementando la actividad del cido gamma-aminobutrico (GABA),
un neurotransmisor inhibidor que se encuentra en el cerebro, al facilitar su
unin con el receptor GABA-rgico. Posee
actividad hipntica, anticonvulsivante, sedante, relajante muscular y amnsica,
con actividad especfica en las crisis de angustia; adems tiene
actividadantidepresiva.
FARMACOCINTICA
Va oral:
- Absorcin: Su biodisponibilidad es al menos del 80% (tiempo empleado en
alcanzar la concentracin mxima (Tmax) = 1-2 h). Las concentraciones en
estado de equilibrio son de 18.3 a 100 ng/ml con dosis de 1.5 a 10 mg/da.
- Distribucin: El grado de unin a protenas plasmticas es del 70-80%.
- Eliminacin: Como otras benzodiacepinas parece que atraviesa la placenta y
se excreta con la leche materna. Es metabolizado en el hgado, dando lugar a
alfa-hidroxialprazolam (con actividad pero con contribucin escasa en la accin
farmacolgica) y benzofenona (inactivo). La concentracin plasmtica de
ambos metabolitos es muy baja y su semivida similar a la del alprazolam. El
alprazolam se elimina con la orina, el 80% en forma metabolizada. Su semivida
de eliminacin es de 12-15 h, en alcohlicos con insuficiencia heptica 19,7 h,
en obesos (21.8 h).
INDICACIONES
- [ANSIEDAD]: tratamiento de trastornos de ansiedad generalizada.
- [ANGUSTIA CON AGORAFOBIA] o [ANGUSTIA SIN AGORAFOBIA]: tratamiento.
Las benzodiacepinas slo estn indicadas para el tratamiento de un trastorno
intenso, que limita la activadad del paciente o le somete a una situacin de
estrs importante.
POSOLOGA
Adultos, oral (40 gotas=1 mg de alprazolam):
- [Ansiedad]: Dosis inicial, 1 mg/da en una, dos o tres dosis. pudiendo
incrementarse la dosis diaria en 1 mg cada 3-4 das, en funcin de la respuesta
clnica, hasta 4 mg/da (rango de dosis 0,5-4 mg, en una o dos dosis).
- Ancianos, pacientes debilitados o en insuficiencia renal o heptica: dosis
inicial, 0.5 a 1 mg/da en una o dos dosis (rango de dosis, 0.5 a 1 mg/da. Puede
incrementarse gradualmente la dosis segn necesidad y tolerancia).
- [Angustia con agorafobia], [angustia sin agorafobia]: inicialmente, 0,5-1 mg al
acostarse 0,5mg/12 h; mantenimiento: 5-6 mg, en una o dos dosis. Los
incrementos de dosis no sern superiores a 1 mg al da cada 3-4 das.
Excepcionalmente se han administrado hasta 10 mg/da.
- Duracin del tratamiento: el tratamiento deber ser lo ms corto posible,
generalmente, no debe ser superior a 8-12 semanas, incluyendo el periodo de
supresin del medicamento. En algunos casos puede necesitarse una extensin
del tratamiento previa evaluacin del estado del paciente. El tratamiento de
trastornos por angustia tiene una duracin global de 6 meses.
- Suspensin del tratamiento: En pacientes tratados durante dos o ms
semanas de forma ininterrumpida, la suspensin del tratamiento deber
realizarse de forma gradual. Se recomienda que las disminuciones diarias de la
dosis no excedan de 0,5 mg cada 3 das. Sin embargo, algunos pacientes
pueden precisar una reduccin ms lenta. Observar que, a menudo, cuando se
suprime la terapia en trastornos por angustia, los sntomas asociados con la
recurrencia de la crisis de angustia se asemejan a los de la supresin.
CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES
- [ALERGIA A benzodiacepinaS].
- [MIASTENIA GRAVE]: la actividad relajante muscular de las benzodiacepinas
puede producir un empeoramiento de la enfermedad, con aumento de la fatiga
muscular.
- [INSUFICIENCIA RESPIRATORIA] severa: su efecto relajante muscular puede
potenciar la depresin respiratoria.
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- [GLAUCOMA EN ANGULO ESTRECHO]: el posible efecto anticolinrgico de la

benzodiacepina puede aumentar la presin intraocular y agravar la
enfermedad.
- [APNEA DEL SUEO] : existe peligro de exacerbacin.
- [INSUFICIENCIA HEPATICA] severa, debido al riesgo asociado de encefalopata.
- [INTOXICACION ETILICA AGUDA], [COMA] o [SINCOPE]: debido a la depresin
aditiva sobre el sistema nervioso central.
- Historial de [DROGODEPENDENCIA]: el uso prolongado o dosis elevadas de
benzodiacepinas puede producir dependencia psquica o fsica.
- [INSUFICIENCIA RENAL]: dado que se elimina mayoritariamente por va renal,
debe ajustarse la dosis al grado de incapacidad funcional renal.
- [PORFIRIA]: su metabolizacin heptica puede potenciar la sntesis de
determinadas enzimas como la ALA (cido delta-aminolevulnico) sintetasa,
que puede dar lugar a aumento de porfirinas, lo que provoca la exacerbacin
de la enfermedad.
- [REACCIONES DE FOTOSENSIBILIDAD]: no es recomendable una exposicin
prolongada al sol ante el riesgo de que puedan producirse manifestaciones de
fotosensibilidad.
- Tolerancia: Despus de un uso continuado durante algunas semanas, puede
detectarse un cierto grado de prdida de eficacia con respecto a los efectos
hipnticos.
- [DEPENDENCIA]: El tratamiento con benzodiacepinas puede provocar el
desarrollo de dependencia fsica y psquica. El riesgo de dependencia se
incrementa con la dosis y duracin del tratamiento y es tambin mayor en
pacientes con antecedentes de consumo de drogas de abuso o alcohol. Una
vez que se ha desarrollado la dependencia fsica, la finalizacin brusca del
tratamiento puede acompaarse de sntomas de retirada, tales como cefaleas,
dolores musculares, ansiedad acusada, tensin, intranquilidad, confusin e
irritabilidad. En los casos graves, se han descrito los siguientes sntomas:
despersonalizacin, hiperacusia, hormigueo y calambres en las extremidades,
intolerancia a la luz, sonidos y contacto fsico, alucinaciones o convulsiones.
- [Insomnio] de rebote y ansiedad: Dado que la probabilidad de aparicin de un
fenmeno de retirada/rebote es mayor despus de finalizar el tratamiento
bruscamente, se recomienda disminuir la dosis de forma gradual hasta la
supresin definitiva.
- [AMNESIA]: Las benzodiacepinas pueden inducir una amnesia antergrada.
Este hecho ocurre ms frecuentemente transcurridas varias horas tras la
administracin del medicamento, por lo que, para disminuir el riesgo asociado,
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los pacientes deberan asegurarse de que van a poder dormir de forma

ininterrumpida durante 7-8 horas.
- Reacciones psiquitricas y paradjicas: Las benzodiacepinas pueden producir
reacciones tales como, intranquilidad, agitacin, irritabilidad, agresividad,
delirios, ataques de ira, pesadillas, alucinaciones, psicosis, comportamiento
inadecuado y otros efectos adversos sobre la conducta. En caso de que esto
ocurriera, se deber suspender el tratamiento. Estas reacciones son ms
frecuentes en nios y ancianos.
- [PSICOSIS]: Las benzodiacepinas no estn recomendadas para el tratamiento
de primera lnea de la enfermedad psictica. Adems existe el peligro de
aparicin de reacciones paradjicas.
- Ansieda asociada a [DEPRESION]: Las benzodiacepinas no deben usarse solas
para el tratamiento de la ansiedad asociada a depresin, se han observado
episodios de mana e hipomana con riesgo de suicidio.
- Efectos sobre la capacidad para conducir y manejar maquinaria: La capacidad
para conducir vehculos o utilizar maquinaria puede verse negativamente
afectada por la sedacin, amnesia, dificultad en la concentracin y deterioro de
la funcin muscular que pueden aparecer como consecuencia del tratamiento.
Adems, los periodos de sueo insuficientes pueden incrementar el deterioro
del estado de alerta.
INTERACCIONES E INTERFERENCIAS ANALTICAS
El alprazolam es metabolizado ampliamente en el hgado, por lo que puede
interaccionar con frmacos que utilicen sus mismos sistemas enzimticos. As,
los frmacos que sean capaces de inhibir el metabolismo heptico de
alprazolam, pueden ocasionar un aumento de los niveles plasmticos de la
benzodiacepina, con posible potenciacin de su accin y/o toxicidad. Existen
datos clnicos de esta interaccin con los siguientes frmacos:
- Anticonceptivos orales, cimetidina, dextropropoxifeno, eritromicina,
fluoxetina, fluvoxamina, ketoconazol, nefazodona, ritonavir. Existen datos
clnicos de interacciones con otros mecanismos:
- Carbamazepina: disminucin de los niveles plasmticos (80%) de alprazolam,
con inhibicin de su efecto, por posible induccin de su metabolismo heptico.
- Digoxina: disminucin del aclaramiento de digoxina, con posible potenciacin
de su accin y/o toxicidad, por posible aumento de su unin a protenas
plasmticas.
- Sales de litio (carbonato de litio): disminucin del aclaramiento (12%) y
aumento del rea bajo la curva de la sal de litio, con posible potenciacin de su
toxicidad, debido a su estrecho margen teraputico, por posible aumento de la
absorcin oral del litio.
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- Tabaco: hay algn estudio en el que se ha registrado aumento del

aclaramiento de alprazolam, por posible induccin de su metabolismo heptico,
debido a los hidrocarburos policclicos presentes en el tabaco, pudiendo ser
necesario un ajuste de la posologa en fumadores.
- Teofilina: disminucin de los niveles plasmticos de alprazolam, con posible
inhibicin de su efecto, por posible induccin de su metabolismo heptico.
- Valproico, cido: hay estudios con otras benzodiacepinas (clobazam,
clonazepam, lorazepam) en los que se ha registrado potenciacin de la
toxicidad de la benzodiacepina, por potenciacin de la depresin del sistema
nervioso central y posible inhibicin de su metabolismo.
El alprazolam puede alterar los valores de las siguientes determinaciones
analticas:
- Sangre: reduccin (biolgica) de adrenalina.
EFECTOS ADVERSOS
Los efectos adversos de alprazolam son, en general, frecuentes y
moderadamente importantes. El perfil toxicolgico de este frmaco es similar
al del resto de benzodiacepinas ansiolticas. En la mayor parte de los casos, las
reacciones adversas son una prolongacin de la accin farmacolgica y afectan
principalmente al sistema nervioso central. El 50% de los pacientes
experimenta somnolencia transitoria, durante los primeros das de tratamiento.
Raramente los pacientes tratados con este medicamento se ven obligados a
suspender el tratamiento. Las reacciones adversas ms caractersticas son:
-Frecuentemente: somnolencia, confusin y ataxia, especialmente en ancianos
y debilitados; si persisten estos sntomas se debe reducir la dosis.
-Ocasionalemente: mareos, sedacin, cefalea, depresin, desorientacin,
disfasia o disartria, reduccin de la concentracin, temblor, cambios en la
lbido, incontinencia urinaria, retencin urinaria, nuseas, vmitos, diarrea,
estreimiento, sequedad de boca, hipersalivacin, dolor epigstrico.
-Excepcionalmente: hepatitis, ictericia, dermatitis, urticaria, prurito, leucopenia,
agranulocitosis, anemia, trombocitopenia, eosinofilia, alteraciones del
comportamiento, amnesia antergrada, excitacin paradjica, psicosis,
alteraciones de la visin, diplopia, nistagmo, alteraciones de la audicin.
-Raramente: depresin respiratoria, hipotensin, hipertensin, bradicardia,
taquicardia, palpitaciones, episodios de mana e hipomana.
ADVERTENCIAS ESPECIALES
Con el uso prolongado se desarrolla dependencia. La interrupcin brusca de un
tratamiento a dosis usuales puede ocasionar un sndrome de abstinencia
(ansiedad, agitacin, agresividad, insomnio, temblor, espasmo muscular). Si el
tratamiento es con dosis elevadas, el sndrome de abstinencia puede ser grave
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(delirio y convulsiones). No se interrumpir el tratamiento bruscamente, ni se

modificarn las dosis, sin consultar con el mdico (la interrupcin se har
gradualmente). Advertir al paciente de la posibilidad de amnesia antergrada
(olvido de acontecimientos prximos).
SOBREDOSIS
- Sntomas: Al igual que ocurre con otras benzodiacepinas, la sobredosis no
representa una amenaza vital a no ser que su administracin se combine con
otros depresores centrales (incluyendo alcohol). La sobredosificacin con
benzodiacepinas se manifiesta generalmente por distintos grados de depresin
del sistema nervioso central, que pueden ir desde somnolencia hasta coma. En
casos moderados, los sntomas incluyen somnolencia, confusin y letargia. En
casos ms serios, pueden aparecer ataxia, hipotona, hipotensin, depresin
respiratoria, raramente coma y muy raramente muerte. - Tratamiento: Tener en
cuenta la posibilidad de que el paciente haya ingerido mltiples productos.
Debe inducirse el vmito (antes de una hora) si el paciente conserva la
consciencia o realizarse un lavado gstrico con conservacin de la va area si
est inconsciente. Si el vaciado gstrico no aporta ninguna ventaja, deber
administrarse carbn activado para reducir la absorcin. Deber prestarse
especial atencin a las funciones respiratoria y cardiovascular si el paciente
requiere ingreso en una unidad de cuidados intensivos. - Antdoto: Puede
usarse el flumazenilo.
EMBARAZO
Categora D de la Food and Drug Administration (FDA). Los estudios sobre ratas
han registrado anomalas de las vrtebras torcicas y muerte fetal. Otras
benzodiacepinas atraviesan la placenta. No se han realizado estudios
adecuados y bien controlados en humanos. Algunos estudios han sugerido un
riesgo incrementado de malformaciones congnitas con el uso de
benzodiacepinas (clordiazepxido, diazepam) durante el 1er trimestre. Se ha
atribuido sndrome de abstinencia neonatal (temblores e irritabilidad) as como
flaccidez neonatal y problemas respiratorios con el uso crnico de
benzodiacepinas durante el embarazo. El uso de benzodiacepinas justo antes o
durante el parto puede dar lugar a un sndrome en el neonato caracterizado
por hipotona, letargia y dificultades en la lactacin. Aunque no parece que el
uso ocasional y con dosis moderadas comporte riesgos especiales, rara vez es
urgente el uso de benzodiacepinas durante el embarazo, por lo que se debera
evitar su uso. La posibilidad de que una mujer en tratamiento pueda quedarse
embarazada y de interrumpir el tratamiento en el caso de que se haya
producido el embarazo debe considerarse.
MADRES LACTANTES
El alprazolam se excreta con la leche materna (proporcin leche/plasma, 0,36).
Se ha descrito un caso de sndrome de abstinencia (irritabilidad, lloro y
alteraciones del sueo) en un caso de un lactante cuya madre estaba en
tratamiento con alprazolam. Los neonatos metabolizan ms lentamente las
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benzodiacepinas, por lo que es posible la acumulacin de estos frmacos y sus

metabolitos alcanzando niveles txicos (sedacin, dificultades en la
alimentacin y prdida de peso). Se recomienda suspender la lactancia
materna o evitar la administracin de este medicamento.
USO EN NIOS
La seguridad y eficacia del uso de alprazolam en nios no han sido
establecidas. Uso no recomendado en menores de 18 aos.
USO EN ANCIANOS
Los pacientes geritricos pueden mostrar mayor sensibilidad a los efectos
adversos de las benzodiacepinas sobre el Sistema Nervioso Central (SNC). Un
estudio retrospectivo de control de casos ha mostrado que los ancianos en
tratamiento con benzodiacepinas de accin corta tienen menor propensin a
sufrir cadas y fracturas que aquellos en tratamientos con benzodiacepinas de
accin larga. Se recomienda limitar la dosificacin a la mnima eficaz y
aumentarla gradualmente, si es necesario, para disminuir la posibilidad de
desarrollo de ataxia, mareos y sedacin excesiva.

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