Intervensi Keperawatan

Nama
Usia
Ruang Rawat
No.

STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

: Ny. S
: 73 tahun
: ICU RS Jogja

Diagnosa Keperawatan
Penurunan

curah

jantung b/d gangguan

frekuensi
jantung

irama

No. RM
: 530.610
Diagnosa Medis : CHF
Alamat
: Sewon

Tujuan dan Kriteria Hasil

Setelah dilakukan tindakan 1.

Intervensi
Kaji dan

Rasionalisasi
catat 1. Perubahan
tekanan

keperawatan selama 1 X 24

tekanan

darah,

darah menggambarkan

jam diharapkan tidak terjadi

sianosis, irama dan

KU klien, serta fungsi

penurunan curah jantung,

dengan kriteria hasil:
1. TTV

dalam

rentang

denyut jantung.
paru dan jantung.
2. Palpasi nadi perifer 2. Untuk
mengetahui
dan

catat

bunyi

menurunnya

kerja

jantung.
pompa jantung.
normal :
3. Instruksikan
untuk 3. Menjaga
TD : 120-130 / 80-90
menjaga
keseimbangan
input
mmHg
keseimbangan input
dan
output
untuk
Nadi : 60-100 x/mnt
RR : 16-24 x/mnt
dan output.
jantung.
2. EKG dan foto dada 4. Pantau seri EKG dan 4. Dapat
menunjukkan
menunjukan

hasil

dan

kesan yang normal

3. BUN
dan
kreatinin
dalam batas normal.
4. Tidak ada bunyi jantung
tambahan.

perubahan foto dada.

pembesaran jantung.
5. Peningkatan BUN dan

5. Pantau
LAB

pemeriksaan
(BUN

kreatinin)
6. Kolaborasi

dan
dalam

kreatinin menunjukan
adanya gagal ginjal.
6. Membantu mengurangi

Nama/TTD

pemberian

terapi

antibiotik.
Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tingkat toleransi

2.
Intoleransi aktivitas b/d
ketidakseimbangan
antara

suplai

kebutuhan oksigen.

keperawatan selama 1 X 24
jam

dan

diharapkan

terjadi

peningkatan pada toleransi

aktivitas

klien,

dengan

kriteria hasil:

klien terhadap
aktivitas.
2. Kaji TTV klien

pemenuhan ADL sesuai

kemampuan.
2. Berpartisipasi dalam
aktivitas fisik yang
dibutuhkan dengan
peningkatan normal
denyut jantung,

kebutuhan oksigen dan

keterbatasan energy.
4. Hemoglobin dan hematokrit
dalam batas normal.

ketergantungan pasien.
2. Perubahan TTV

aktivitas.

tentang kondisi jantung

3. Berikan bantuan
sesuai tingkat
ketergantungan klien

YULI

menentukan tingkat

memberikan gambaran
dan paru.
3. Meningkatkan
kepercayaan diri dan
kemandirian klien.

dalam pemenuhan
ADL.
4. Berikan klien posisi

4. Posisi semi fowler

nyaman setengah

dapat membantu

duduk/ semi fowler .

merelaksasikan napas.

frekuensi pernafasan dan

TD.
3. Klien mengerti tentang

curah jantung.
1. Data awal untuk

sebelum dan sesudah

1. Klien mampu
berpartisipasi dalam

cairan dan penurunan

5. Peran serta keluarga

5. Libatkan keluarga
dalam pemenuhan
ADL klien.
6. Kolaborasi dalam
pemasangan O2 dan
pemberian nutrisi

efektif dalam mencapai

tujuan.
6. O2 mengurangi sesak.
Nutrisi membantu
dalam penambahan
YULI

yang adekuat pada

energy untuk tubuh

klien.
klien.
Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau eliminasi urin 1. Data

3.
Gangguan eliminasi
urin

b/d

infeksi

saluran kemih

keperawatan selama 1 X 24

meliputi:

jam

konsistensi,

diharapkan

saluran

kemih

infeksi
membaik,

dengan kriteria hasil:

1. Hasil

Lab

urinalisis

(protein darah, leukosit,

eritrosit)
normal.
2. Eliminasi

dalam

batas

urin

tidak

frekuensi,
bau,

pasien

warna, dalam rentang

tentang

normal).

gejala infeksi saluran

secara

mandiri

tanpa

bantuan kateter.
4. Balance cairan seimbang
antara input dan output.

mengetahui

untuk
infeksi

pada saluran kemih.

volume dan warna.

2. Hasil LAB urinalisis
2. Pantau hasil LAB
yang tidak normal
urinalisis
(protein
menunjukkan
ada
darah,
leukosit,
infeksi yang actual.
eritrosit).
3. Menjaga keseimbangan
3. Mempertahankan
volume cairan.
pola eliminasi urin.
4. Menambah informasi

terganggu (bau, jumlah, 4. Ajarkan

3. Klien mampu eliminasi

awal

tanda

dan

kemih.
5. Ajarkan pasien untuk
minum 200 ml cairan
pada

saat

diantara

yang lebih akurat untuk

pasien dan keluarga.
5. Menjaga keseimbangan
input dan output agar
tidak terjadi kelebihan
volume cairan.

makan,
waktu 6. Membantu

makan dan diawal

petang.
6. Kolaborasi

dengan

dokter

dalam

untuk

mengurangi penurunan
curah jantung.
YULI

pemberian diuretic.

Implementasi Keperawatan
STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

Nama

: Ny. S

No. RM

: 530.610

Usia

: 73 Tahun

Diagnosa Medis

: CHF

Ruang Rawat

: ICU

CATATAN PERKEMBANGAN

Alamat

: Sewon

NO.

Tanggal

Jam

Implementasi

Evaluasi

Nama/

DX

TTD
1. 10/04/2014

08.10

Kaji dan catat tekanan darah, sianosis, irama dan JAM : 13.00 WIB
denyut jantung.
S : klien mengatakan masih sesak

S : klien mengatakan masih

O : TD 140/90 mmHg, tidak ada sianosis

sesak.
O:

08.20

Palpasi nadi perifer dan catat bunyi jantung.

TD 140/90 mmHg,

tidak ada sianosis

Bunyi jantung S1-S2

S: O: Bunyj jantung S1-S2 murni, ada suara

murni, ada suara

tambahan gallop, bising maupun murmur.

08.30

tambahan gallop,

Instruksikan untuk menjaga keseimbangan input

bising maupun

dan output.
S: -

murmur
EKG menunjukan

nstemi
kreatinin 1,6. Asam

urat 6,0
Inj. Furosemid 1A /

O: input dan output seimbang.

08.40

Pantau seri EKG dan perubahan foto dada.

S: O: EKG menunjukan nstemi

09.00

Pantau pemeriksaan LAB (BUN dan kreatinin)

S: -

24 jam
A: Tujuan belum tercapai
P : lanjutkan intervensi

O: kreatinin 1,6. Asam urat 6,0

08.00

Kolaborasi dalam pemberian terapi antibiotik.

S: Inj. Furosemid 1A / 24 jam

2.

10/04/2014

09. 10

Kaji tingkat toleransi klien terhadap aktivitas.

YULI
JAM : 13.00 WIB

S: klien mengatakan makin sesak saat

09.20

beraktivitas.

S : klien mengatakan makin

O: klien tampak menyuapi makanan sendiri.

sesak saat beraktivitas.

Kaji TTV klien sebelum dan sesudah aktivitas.

O:

S: -

RR

33x/mnt,